ПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СПІЛКУВАННЯ З РОДИНОЮ У ВИПАДКУ ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ВТРАТИ

До перинатальних психологів все частіше звертаються за консультацією не лише родини на етапі очікування дитини, а й фахівці, що працюють з цими родинами: гінекологи, УЗ-діагности, акушери-гінекологи, неонатологи, педіатри.

Розуміння деяких важливих аспектів перинатального періоду з точки зору психології допомагає у їхній щоденній роботі з вагітними, породіллями та родинами новонароджених.

Усі історії вагітності різні, кожна родина має свої запитання, прохання, проблеми. На жаль, трапляються сумні випадки, які потребують особливої делікатності й обережності у спілкуванні, а також подальшого супроводу. В першу чергу це стосується ситуацій, що пов’язані з патологіями розвитку, необхідністю переривання вагітності, смертю дитини-пренейта.

Одним із перших до мене звернувся Олексій Соловйов (завідувач відділом медицини плода клініки репродуктивної медицини «Надія») з проханням сформулювати умовний сценарій бесіди з вагітною жінкою, що прийшла на допологову ультразвукову діагностику, під час якої виявлені певні проблеми зі станом здоров’я малюка або смерть дитини.

На одному з форумів перинатальних психологів у 2010 році відбулась дискусія з обговоренням звернення лікарів, результати якої також висвітлені у даній статті.

Серед психологів є такі, що обрали своєю спеціалізацією допомогу й супровід сімей, які втратили дитину. Вони готові надати практичну допомогу лікарям, яким доводиться працювати з цими родинами.

У наступних статтях планую висвітлити особливості психологічного стану жінок з діагнозом безпліддя, проблемами у збереженні вагітності, психологію підготовки до вагітності та процедур ЕКЗ.

Для нашої слов’янської культури не характерні відкриті розмови про смерть та все, що з нею пов’язане. Ця тема належить до так званих табу — закритих тем. Тема життя й здоров’я набагато відвертіша й звична. Тож маємо знаходити власну золоту середину у питаннях життя та смерті.

У межах деяких професій неможливо уникнути питань, пов’язаних зі смертю. Лікар — одна з таких професій.

Чому людина йде до медичного закладу? Найчастіше у пошуках відповіді на запитання: «Чи я не хворий?», «Яка причина моїх недуг?», «Що допоможе мені жити довше?», «Як покращити якість мого життя?». Не кожен вміє йти до лікаря за підтвердженням здоров’я, за рекомендаціями стосовно профілактики, за радістю.

Не виняток і похід вагітних до жіночої консультації: з одного боку, віра в те, що з нею та її малюком все гаразд, а з іншого — багато хвилювань, страхів, неусвідомлюваних негативних очікувань.

Як формується психологічний стан пацієнтки?

Цілком природне бажання народити здорову дитину підкріплено сьогодні високим рівнем медичного супроводу вагітності та пологів. Одним з головних завдань родини, що очікує народження дитини, є пошук лікаря, якому можна довіряти й обговорювати з ним все, що турбує. Родина шукає не додаткові аналізи та обстеження, а своєчасне отримання потрібної інформації та підтримку професіонала. Жінка при надії, незалежно від терміну вагітності, починає хвилюватися ще задовго до спілкування з медиками. У першому триместрі, коли її психологічний стан близький до дитячого, вона чекає на оцінювання (так навчали з дитинства): «Якщо я все роблю «правильно», мене похвалять, дадуть цукерку, поставлять п’ятірку». Страх втратити дитину, навіть якщо він є, — не актуальний, він прихований. Після 35-го тижня вагітна все більше хвилюється за дитину, психологічно вона наближається до переходу до нової «дорослої», материнської ролі. В цей час її починають оточувати не лише власні страхи, родичі та знайомі активно діляться своїми хвилюваннями. Межі довіри до медичного персоналу різняться залежно від лікарні, особливостей характеру жінки, рекомендацій її оточення, лікаря акушера-гінеколога з жіночої консультації, терміну вагітності, перебігу та результату попередньої вагітності тощо. Кожна вагітна хоче відчувати індивідуальний підхід та визнання своєї унікальності, тому чекає на посмішку та приємну бесіду.

Часто разом із вагітною до кабінету входить безліч історій, почутих від знайомих, прочитаних у мережі Інтернет, навіяних тривожними фантазіями. Серед цих історій найбільшу увагу привертають ті, що стосуються помилок у діагнозі лікарів, сумних життєвих ситуацій, дитячих хвороб та дитячої смерті. Не прийнято зберігати таємниці медичного супроводу пацієнта, не прийнято писати й говорити про здорові, звичайні ситуації, але прийнято з найдрібнішими подробицями описувати «жахи» й «дива». Останні допомагають не втрачати довіру, сподіватися на краще.

Така специфіка соціального ставлення до лікарів та медицини не сприяє дружнім стосункам із будь-яким спеціалістом, більшість родин шукають «свого», знайомого, рекомендованого медика, щоб довірити йому найцінніше — життя й здоров’я.

І якщо зі здоров’ям складних питань не виникає, то у ситуаціях, пов’язаних з хворобами, їх багато, і вони не прості, особливо ті, що стосуються смерті.

Тема перинатальної втрати дуже складна.

До сьогодні не існує жодного рандомізованого дослідження стосовно необхідності професійної психологічної підтримки жінок, їхніх родин та медичних фахівців у ситуації перинатальної втрати. Але існує велика кількість досліджень, що описують та підтверджують переваги такого супроводу. Крім вивчення причин переривання вагітності, виникнення патологій розвитку та загибелі дитини-пренейта, необхідна спеціальна психологічна підготовка медичного персоналу, відкриття кабінетів психологів, побудова певних «ритуалів», алгоритмів у бесіді з пацієнтами, що переживають смерть дитини у перинатальному періоді.

Перинатальна втрата — смерть, загибель дитини у різних термінах вагітності, під час пологів, смерть після народження, завмирання вагітності, виникнення патологій розвитку, що не сумісні з життям, тощо.

Втрата дитини у будь-який термін вагітності, під час пологів чи після народження — це стрес для всієї родини. Не менший стрес може виникати й у спеціаліста, який супроводжує пацієнтку та має повідомити висновки обстеження або факт смерті.

Потрібно зазначити, що фахівців-медиків, які мають спеціальну підготовку в супроводженні перинатальних втрат, не багато. Смерть очікуваної дитини — це психічна травма, яка потребує професійної допомоги. І допомагати повинен кваліфікований психолог або психотерапевт, який має високий досвід у питаннях супроводу та терапії перинатальних втрат.

Лікар не повинен проводити терапію, але він є частиною процесу і має знати, як поводитися в певних ситуаціях, щоб не нашкодити ні собі, ні пацієнтам.

Звістка про смерть дитини занурює людину у стан шоку, заперечення та звинувачень. Навіть якщо факт очевидний, жінка (її родина) не вірить у те, що сталося. Це момент, коли активна реакція спостерігається не часто. Шок дає можливість «віднайти ресурс» для реакції, це ніби пауза, необхідна психіці для адаптації та можливості прийняти рішення про наступні дії.

Навіть якщо жінка, почувши діагноз, висновки, звістку про смерть, починає голосно плакати чи кричати — це не реакція розуму, а емоційний виплеск. Бурхливий прояв емоцій або завмирання є полюсами захисної реакції.

Після шокового стану з’являється злість, гнів та звинувачення. В такі моменти більшість пацієнтів шукають винного у тому, що сталося, можуть звинувачувати медичний персонал. Це природна реакція, до якої неможливо звикнути, але розуміння того, що відбувається, допоможе лікареві об’єктивно ставитись до пацієнтки та надати необхідні інформацію, допомогу, підтримку. Медичному персоналу в таких ситуаціях важливо не включатися в конфлікт на рівні емоцій, але не можна уникати спілкування з пацієнткою, її родиною.

Особливості індивідуальної реакції пацієнтів залежать від багатьох факторів: минулого життєвого досвіду, складності зачаття, мотиву збереження вагітності та її перебігу, типу переживання вагітності, наявності старших дітей, соціальних очікувань родини тощо. Існуючи в діаді, мати й дитина-пренейт впливають один на одного. Фізичний стан, настрій, емоції вони розділяють на двох. Дуже важливо розуміти, що кожна родина отримує свій власний досвід. Те, як жінка готується до появи малюка, як сприймає зміни, що відбуваються з нею на різних етапах вагітності (фізіологічні, психологічні, соціальні, духовні), як вона ставиться до народження дитини, — все це відбивається на її стані. Деякі жінки сприймають смерть дитини як власну. Під час вагітності відбувається трансформація — перехід від ролі дівчинки до ролі дорослої жінки, відповідальної за життя іншої людини. Загибель дитини перериває природні психологічні зміни, жінка втрачає себе. Більшість процесів проходять поза свідомістю, а тому важко виокремлювати межі психологічної трансформації.

До особливо важких відносять ситуації, пов’язані зі смертю одного з близнюків або необхідністю редукції ембріонів.

Незважаючи на те, що існує поняття поінформованої згоди батьків щодо можливості використання подібних операційних втручань, неможливо ставитись до них без остраху та уникнути емоційних та етичних хвилювань.

Родина, що пройшла складні випробування на етапі зачаття, в такій ситуації переживає одночасно протилежні емоційні стани: горе й сум у зв’язку зі смертю однієї дитини та радість і щастя від збереження життя іншої. У таких родинах часто відбувається приховування емоційної реакції, ігнорування втрати або відкладання проживання втрати. При цьому етап з проявами гніву й звинувачень може виникнути раніше, ніж етап шоку й заперечення. У класифікаціях, що стосуються змін психологічного стану людини, при переживаннях втрат зазначають 4 основних етапи, кожен з яких має свою індивідуальну швидкість перебігу:

• етап шоку, заперечення та протесту — від отримання звістки до 2-х тижнів;
• етап гніву, звинувачень себе й пошук винного серед лікарів — від 2-х тижнів до 3-х місяців;
• етап дезорієнтації, депресії — від 3-х до 10 місяців;
• етап прийняття та реорганізації — до 2-х років і більше.

Треба зазначити, що стан шоку може спостерігатися й у лікарів, незалежно від досвіду. Перебуваючи в ситуації, яка стосується смерті, спеціаліст може проявити власні психологічні травми, часом навіть не усвідомлювані раніше. Будь-яка подія може стати тригером — спровокувати невротичний стан та викликати різні неадекватні реакції: від сліз і жалю за своїми втратами до розпачу, гніву й активного самозахисту. Враховуючи специфіку роботи лікарів, яким доводиться часто працювати з родинами, що втратили дитину, важливо слідкувати за своїм емоційним станом, звертатися по допомогу до колег, отримувати підтримку колективу. У разі необхідності рекомендовано звернутися за супервізією та підтримкою до психолога, щоб не шукати суб’єктивні ознаки провини, не отримати професійне вигорання і розібратися з власними травматичними реакціями. Не рекомендовано уникати спілкування з пацієнтами, ігнорувати власні переживання у розмові з колегами, шукати медикаментозної «швидкої допомоги». Відкладання емоційного проживання «на потім» шкодить психологічному та психічному здоров’ю.

У випадках, пов’язаних зі смертю, потрібно вирішувати нелегке питання стосовно тіла померлої дитини. Психологи рекомендують надати родині право попрощатися та самостійно провести ритуал захоронення. Чому це важливо? Фізіологічно дитина мертва, але психіка жінки й чоловіка не може відпустити образ-уявлення про дитину, який формувався протягом вагітності. Захоронення — необхідна традиція заради проживання горя та переходу до періоду адаптації. Сам процес прощання дає можливість повірити у факт смерті, прийняти думку про необхідність жити далі у новому статусі — без дитини. Порушення на цьому етапі може призвести до виникнення фантомних відчуттів ворушіння плода, до важких і тривалих емоційних переживань втрати. В подальшому може призвести до розвитку тривалої і важкої депресії та формування безпліддя. Більшість психотерапевтичних методів пов’язані з наданням можливості прожити прощання з померлою дитиною, «відпустити» її, надати собі дозвіл жити за новим сценарієм, складати нові плани, не шукати винних, навчитися горювати та проживати втрату.

Незважаючи на різницю у культурних, релігійних, національних традиціях, що супроводжують смерть, існують універсальні рекомендації стосовно спілкування та підтримки родини, яка зазнала горя.

Інформуючи про результат огляду та висновки, рекомендовано замінити вираз «вада розвитку» на «особливість розвитку», «діагноз» на «є припущення», «результат УЗД» на «є вірогідність» — у тих випадках, коли дійсно потрібне додаткове обстеження.

Спеціалістам, що виконують діагностику, доводиться дуже ретельно підбирати слова, для того щоб уникнути помилок та не надати, з одного боку, зайвих приводів для хвилювання, а з іншого — не призвести до безнадійного сподівання. Психологи рекомендують у випадку виявлення особливостей розвитку у дитини-пренейта, використовувати такі фрази:

• «Є необхідність у проведенні додаткового обстеження»
• «Необхідна консультація головного лікаря/завідувача відділенням»
• «Мені важливо знати точку зору вашого лікаря/завідувача відділенням/ головного лікаря»

У разі необхідності бажано перейти до іншого кабінету — під яким немає черги, в якому є можливість пояснити припущення або виявлений факт, обсудити можливі варіанти, надати необхідну підтримку та допомогу. Або запросити, якщо є така можливість, до свого кабінету психолога.

Під час розмови НЕБАЖАНО:

• Використовувати медичну термінологію
• Сперечатися з вагітною/батьками
• Уникати запитань, відмовчуватися

Потрібно:

• Використовувати простий стиль мовлення
• Вислуховувати вагітну/батьків
• Відверто відповідати на запитання
• Не приховувати власних емоцій

Те, що не потрібно говорити:

• «Так буде краще», «Так на краще»
• «Могло бути гірше»
• «У вас ще будуть діти»
• «Час лікує»
• «Добре, що дитина померла, поки ви ще не звикли до неї»

Що бажано говорити:

• «Мені шкода»
• «Мені б хотілося, щоб все відбувалося інакше»
• «Я не знаю, що сказати»
• «Мені сумно»
• «Я вам співчуваю»
• «Чи є у вас запитання?»
• «Ми зможемо поговорити про це ще раз пізніше»
• «Це не ваша провина!»
• «Є підстави вважати, що…»
• «Результати сьогоднішнього дослідження показують вірогідність…»
• «Ми розраховуємо на ваше розуміння та погодження провести додаткове дослідження для того, щоб уникнути неправильного діагнозу»
• «Нам потрібна ваша згода для проведення додаткового обстеження для уникнення зайвих хвилювань та припущень»
• «Бувають випадки, коли недостатньо результатів УЗД, потрібна ваша згода на додатковий аналіз …»
• «За результатами УЗД є припущення, що…»
• «Якщо своєчасно прийняти лікувальні заходи, можна уникнути…»
• «Будемо сподіватися та спостерігати»
• «Ми разом з вами зробимо все можливе»
• «Виявилася необхідність госпіталізації до стаціонару для отримання консультації спеціалістів (суміжних фахівців)»
• «Я маю вам сказати, що це не вирок/не 100% …»
• «Мені сумно вам про це говорити, але дослідження показує особливості розвитку, незвичні для розуміння. Так сталося, але у вашої дитини відсутня… Сучасна медицина робить такі операції, які часом називають дивом. У вашої дитини все буде добре!»
• У випадку смерті дитини: «Ми разом з вами зробили все можливе, але ми виявилися безсилими»

Відповідь на додаткові запитання: «Це поза межами моєї компетенції».

Розуміючи особливості практичної роботи фахівців, психологи також пропонують ввести в практику використання інформерів — оголошень на дверях кабінетів. Якщо пацієнти знатимуть правила проведення діагностики, вони не заважатимуть роботі лікарів. Наприклад, кабінет УЗД — розмістити оголошення, в якому б було сформульовано інформацію про те, що спеціаліст УЗД:

• не ставить діагноз
• не повідомляє стать дитини
• не підбирає і не пропонує схему лікування
• результати УЗД не видаються/видаються після комплексного обстеження
• інше — за потребою спеціалістів

Сучасний рівень медицини, який дає змогу реанімувати тяжкохворих, дозволяє виконувати безліч надскладних операцій, створювати «диво-ліки», на жаль, не завжди дає зберегти життя. Цей факт викликає сум і обурення, створюючи внутрішній конфлікт, який закликає шукати неіснуючі відповіді на запитання. Як пише класик: у темах смерті дітей важко навіть мовчати, а говорити взагалі неможливо.

ПРОЛАКТИНОМЫ ГИПОФИЗА С ПОЗИЦИЙ ГИНЕКОЛОГА: на стыке специальностей (часть 1)

По классификации ВОЗ, среди причин, приводящих к патологической гиперпролактинемии, на первом месте находятся органические поражения гипофиза, морфологическим субстратом которых являются пролактинсинтезирующие опухоли гипофиза (макро- и микропролактиномы), по частоте занимающие третье место среди новообразований центральной нервной системы и составляющие, по данным разных авторов, от 4 до 17% всех опухолей головного мозга.

Наиболее часто встречающейся эндокринно активной опухолью гипофиза является пролактинома — опухоль, исходящая из клеток аденогипофиза (лактотрофов), секретирующих пролактин; она составляет примерно 40–50% гормонально активных аденом и около 30% всех аденом [Osborn A., 2004]. Аденомы гипофиза классифицируются по размеру: менее 10 мм в диаметре считаются микроаденомами, более 10 мм — макроаденомами.

Клинические проявления аденом гипофиза зависят от размеров опухоли, наличия или отсутствия гормональной активности, типа продуцируемого гормона и степени экстраселлярного распространения [Kovacs K., 2005].

Общепризнанно, что манифестирующим признаком пролактиномы гипофиза является повышение уровня гормона пролактина, приводящего к целому симтомокомплексу в виде нарушений овариально-менструального цикла с тенденцией к олигоопсоменорее вплоть до стойкой аменореи, бесплодия, галактореи, болезненности и нагрубания молочных желез, головных болей, нарушений зрения, обилия вегетативных жалоб и др.

Именно вышеуказанные жалобы приводят пациентку на прием к гинекологу, от которого зависит своевременность диагностики, адекватность и пролонгированность терапии, контроль эффективности проведенного лечения.

Однако в своей практической деятельности врач зачастую сталкивается с диссонансом между уровнем пролактина в сыворотке крови и выраженностью клинических проявлений данной патологии. Так, например, при диагностированных микро- и макроаденомах гипофиза, когда по всем литературным данным ожидаемый результат повышения уровня пролактина должен превысить 2000 мМЕ/л [Татарчук Т. Ф., Венцковская И. Б., Ефименко О. А. «Гиперпролактинемия в практике врача-гинеколога», 2007], наблюдаются невыраженные, «стертые» формы клинических проявлений гиперпролактинемий. При этом уровень пролактина колеблется от 800 до 1 600 мМЕ/л. И, наоборот, при высоких цифрах сывороточного пролактина свыше 3000–5000 мМЕ/л клиническая симптоматика может быть невыраженной: не диагностируется органическая патология гипофиза в виде пролактинсекретирующей опухоли, сохраняется менструальный цикл, отсутствуют явления галактореи и т.д.

Возможно, что общий высокий уровень пролактина сыворотки крови как биохимический маркер сбоя в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники» не всегда свидетельствует в пользу органической патологии гипофиза. Именно поэтому «нормальный и субнормальный» уровень пролактина при наличии симптоматики гиперпролактинемии не должен быть причиной снижения бдительности врача, поскольку за этим может быть завуалирована серьезная патология, требующая тщательного обследования и лечения больной.

Клиническая активность пролактина определяется общим его количеством, состоянием рецепторов в органах-мишенях, и что особенно важно — соотношением фракций в общем пуле пролактина.

По данным H. L. Fideleff и соавторов (2000), различают 4 фракции пролактина в зависимости от молекулярной массы (ММ):

• малый (little) ПРЛ обладает высокой биологической активностью (ММ 22000);
• большой (big) ПРЛ с ММ 50 000;
• большой-большой (big-big) ПРЛ с ММ 100000;
• гликозилированный ПРЛ с ММ 25 000.

В практической деятельности врача большое значение имеет определение в общем пуле «биологически агрессивного» низкомолекулярного пролактина (н-ПРЛ), вызывающего реализацию патологических проявлений даже при незначительном повышении его общего уровня. С другой стороны, длительно существующая гиперплазия и гиперактивность лактотрофов гипофиза являются провоцирующим фоном возникновения и роста опухоли гипофиза.

Обусловленная опухолью гипофиза хроническая гиперпролактинемия вызывает снижение чувствительности гипоталамуса к эстрогенам с подавлением синтеза гонадотропин-рилизинг-гормонов, вследствие этого нарушается цикличность выделения гипофизом ЛГ и ФСГ, уменьшаются частота и амплитуда пиков секреции ЛГ. Пролактин, конкурентно связываясь с рецепторами гонадотропинов в яичниках, тормозит влияние гонадотропинов на стероидогенез и снижает чувствительность яичников к экзогенным и эндогенным ГТ, что приводит к формированию синдрома гипогонадизма с нарушением менструальной и детородной функций женщины более чем в 25–30% случаев [Гилязутдинов И.А., 2006].

Гиперпролактинемия непосредственно снижает секрецию прогестерона желтым телом и индуцирует ранний лютеолиз [Niswander G.D., 2002]. По существу, результатом нарушений фолликулогенеза является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, проявляющаяся в гипофункции желтого тела вследствие недостаточности синтеза прогестерона, что вызывает нарушение секреторной трансформации эндометрия, в последующем приводящее к бесплодию и прерыванию беременности в раннем сроке.

Нами был проведен ретроспективный анализ эффективности консервативного лечения пролактином гипофиза у 40 нерожавших женщин репродуктивного возраста с учетом молекулярного полиморфизма пролактина и коррекцией НЛФ по принципу «трех L»:

• little fraction;
• little dosis;
• long time.

Принцип трех L означает:

• Первое L (little fraction) — при превалировании н-ПРЛ, составляющего по отношению к общему пулу пролактина 99–100%, наблюдается максимальная реализация и манифестация клинической симптоматики даже при невысоких и субнормальных показателях общего пролактина.
• Второе L (little dosis) — наиболее выраженный положительный клинический эффект лечения гиперпролактинемии органического генеза наблюдается при применении микродоз достинекса 0,125 мг 1–2 раза в неделю.
• Третье L (long time) — патогенетически обоснованная пролонгированная терапия пролактином гипофиза проводится до снижения «биологической агрессии» пролактина, а именно: до нормализации процентных показателей little-фракции пролактина, что подтверждается контролируемыми в динамике клиническими результатами в виде уменьшения в размерах или полного исчезновения пролактином гипофиза в ходе лечения. В среднем длительность терапии микродозами каберголина составила 2,5–3,5 года.

Это обусловило цель исследования — определение качественного и количественного состава пролактина, в первую очередь уровня little-фракции ПРЛ у пациенток с диагностированными пролактиномами гипофиза, установление взаимосвязи клинических проявлений и полученных данных гормонального обследования, обоснование дифференцированного подхода в лечении данных пациенток.

Материалы и методы

Для решения поставленной цели проведено комплексное обследование 40 нерожавших женщин в возрасте 18–32 лет с диагностированными у них пролактиномами гипофиза.

При этом 20 пациенткам (1 группа) проводилось лечение по общепринятой методике — терапия агонистами дофамина до нормализации уровня пролактина сыворотки крови и исчезновения клинической симптоматики гиперпролактинемии и 20 — по разработанной нами методике (2 группа) до нормализации уровня little-фракции ПРЛ с одновременной коррекцией НЛФ по принципу трех L.

Контрольную группу составили 20 нерожавших женщин аналогичной возрастной группы без соматической и эндокринной патологии.

Комплексное обследование пациенток включало: общеклиническое и гинекологическое обследования, гормональные исследования, ультразвуковые методы исследования (УЗИ) органов малого таза, щитовидной железы и молочных желез, исследование функции зрительного анализатора с проведением компьютерной периметрии c определением периферических полей зрения, для подтверждения органической патологии гипофиза проводилась компьютерная томография (КТ) головного мозга с внутривенным усилением или магниторезонансная терапия (МРТ).

Определение гормонального профиля пациенток включало:

• определение уровней гормонов ПРЛ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, Т3, Т4, АТ к ТПО, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола;
• фракционирование пролактина методом хемилюминесценции.

Предложенный нами комплекс лечебно-профилактических мероприятий был представлен лечением препаратами достинекс микродозами длительно (18–36 месяцев) в комбинации с утрожестаном.

Результаты и их обсуждение

Анализ особенностей клинической характеристики двух групп пациенток показал, что при распределении на группы был полностью соблюден принцип рандомизации.

Подробный сбор общего анамнеза предшествовал началу обследования с целью исключения факторов фармакологической гиперпролактинемии.

Структурный анализ основных проявлений данной патологии показал, что в 60% случаев имело место позднее наступление менархе (в среднем в 15 лет), что нехарактерно для девушек южного региона. В 40% случаев у данного контингента больных отмечалось своевременное наступление менархе, однако через 2–5 лет в этой группе больных возникали сначала периодические 1 раз в 3–6 месяцев «выпадения» менструальных циклов с последующим нарастанием степени тяжести процесса вплоть до стойкой вторичной аменореи.

Жалобы пациенток при обращении к врачу условно можно разделить на следующие подгруппы:

1) НОМЦ: превалирование симптомов нарушения овариально-менструального цикла по типу гипоменструального синдрома и аменореи-2 различной продолжительности и периодичности.

2) Патология молочных желез (МЖ) была представлена следующими изменениями: болезненностью и нагрубанием МЖ за 7–10–15 дней до начала менструации, явлениями галактореи, по частоте встречаемости не превысившей 10%. При аменорее-2 свыше 6 месяцев болезненность МЖ постепенно угасала.

3) Бесплодие первичное и невынашивание беременности были ведущей мотивацией обращения к врачу.

4) Головная боль, нарушения зрения, обилие вегетативных жалоб и др.

При проведении первичного гормонального обследования у 40 женщин с пролактиномами гипофиза выявлены следующие данные:

1) Колебания общего уровня ПРЛ составили 750–3800 мМЕ/л (норма – 300–500 мМЕ/л); в 70% случаев уровень ПРЛ колебался в интервале 750–1250 мМЕ/л.

2) Процентный состав н-ПРЛ по отношению к общему пулу ПРЛ был превалирующим, составив 95–100% (табл. 1).

3) При сохраненном менструальном цикле уровень прогестерона находился в интервале 5–18 нг/мл, определяемый в конце 2-й фазы менструального цикла, при аменорее-2 и гипоменструальном синдроме отмечается значительное снижение уровня прогестерона вплоть до нуля (0–8 нг/мл) у данного контингента больных.

4) Значительное снижение уровня сывороточного эстрадиола наблюдалось при длительной аменорее-2 более 6 месяцев, при сохраненном менструальном цикле показатели гормона эстрадиола имели широкий диапазон от 25 до 240 нг/мл в зависимости от фазы менструального цикла.

5) ТТГ, а также гормоны щитовидной железы — в пределах нормы.

Стоит отметить, что патология МЖ, подтвержденная методом УЗИ, отмечалась у 50% пациенток и была представлена следующими изменениями: умеренная и выраженная дуктэктазия в околососковой зоне или во всех квадрантах; наличие единичных или множественных кистозных образований в молочных железах с размерами 0,5–1,3 см.

Несмотря на многогранность патологии, в зависимости от жалоб обратившихся пациенток, результатов их гормонального обследования, а также результатов УЗИ органов малого таза и МЖ, были сформированы три клинические подгруппы.

В 45% (1-я подгруппа — 18 пациенток) наблюдается позднее менархе с последующим регулярным менструальным циклом в течение 1–3 лет, однако спустя это время происходила смена регулярного менструального цикла на эпизоды гипоменструального синдрома с постепенным нарастанием клиники вплоть до стойкой аменореи-2 продолжительностью 6–8 месяцев. На фоне НОМЦ отмечаются выраженные изменения в яичниках, диагностированные на УЗИ: значительное увеличение яичников в размерах с выраженной кистозной дегенерацией яичников и кистами последних. Следует отметить в данной подгруппе большой процент пациенток, которые в прошлом были прооперированы по поводу кист яичников (20%). На этапе сохраненного менструального цикла пациентки отмечают умеренную болезненность и нагрубание молочных желез за 5–7–10 дней до начала менструации. Однако по мере прогрессирования заболевания болезненность и нагрубание в МЖ постепенно исчезали, но симптом галактореи оставался.

Таким образом, в этой клинической подгруппе отмечается синергизм патологии яичников и молочных желез с преобладанием в симптоматике НОМЦ по типу гипоменструального синдрома или аменореи, а также имеют место незначительные вегето-неврологические изменения.

В 30% случаев (2-я подгруппа — 12 пациенток) доминирующим моносимптомокомплексом представлена проблема патологии МЖ.

У этих пациенток отмечается своевременное наступление менархе с последующим сбережением сохраненного менструального цикла или периодичностью смен регулярного менструального цикла на аменорею-2, однако с жалобами на выраженный болевой синдром, нагрубание и дискомфорт в МЖ за 7–14 дней до начала менструации, явления галактореи. При обследовании у больных выявлены дисгормональные заболевания молочных желез (ДЗМЖ):

1. Диффузные с преобладанием:

• железистого компонента (аденоз) — в 25% случаев (10 пациенток);
• фиброзного компонента — у 4-х пациенток;
• кистозного компонента— у 6-ти пациенток.

2. Смешанные формы ДЗМЖ — в 35% случаев.
3. Узловые формы ДЗМЖ (у 2-х пациенток — 5%).

Две пациентки из этой группы были прооперированы: у пациентки Д. операция секторальной резекции левой МЖ с окончательным гистологическим заключением «фиброзно-кистозная мастопатия с очаговой интрадуктальной и дольковой пролиферацией», второй пациентке проведена секторальная резекция по поводу узловой формы мастопатии с гистологическим заключением «фиброаденома МЖ».

Исходя из полученных клинических примеров, стоит отметить тот факт, что при пролонгировании заболевания без эффективного лечения субъективные симптомы масталгии и мастодинии постепенно угасают, особенно при развитии стойкой аменореи-2. Однако патология молочных желез затем имеет тенденцию к усугублению, проявляясь различными формами мастопатии, требующих в последующем консервативного и оперативного лечения.

В 25% (3-я подгруппа — 10 пациенток) позднее менархе сразу перешло в последующий гипоменструальный синдром со стойкой аменореей-2; в этой группе больных отмечается высокий процент гипоплазий гениталий и различной степени тяжести генитального инфантилизма.

Вегето-неврологические изменения равномерно представлены во всех подгруппах обилием вегетативных жалоб по совокупности формирующих астеновегетативный синдром, при этом у каждой второй больной отмечаются жалобы на головную боль, слабость, головокружения и т.д.

Общеизвестно, что макропролактиномы гипофиза с супраселлярным ростом приводят к вовлечению в патологический процесс оптико-хиазмальной области, и при этом классическим офтальмологическим признаком является битемпоральная верхнеквадрантная гемианопсия, реже — полная битемпоральная гемианопсия.

Наиболее серьезные изменения периферических полей зрения в виде битемпоральной гемианопсии превалировали в группе больных с преобладанием низкомолекулярных фракций ПРЛ по отношению к общему его уровню. В 20% случаев у больных с диагностированными микроаденомами гипофиза и превалированием высокомолекулярных фракций ПРЛ не наблюдались серьезные офтальмологические проблемы в виде нарушений полей зрения.

При обследовании функции зрительного анализатора методом компьютерной периметрии у данного контингента больных выявлены следующие изменения: синдром «сухого глаза» — в 40%, начальные застойные диски зрительных нервов — в 20%, расширение слепого пятна — в 35%, битемпоральная гемианопсия — в 60%, прогрессирующая осложненная миопия высокой степени в сочетании с начальными застойными дисками зрительных нервов обоих глаз — в 15%, субатрофия зрительных нервов — в 10% случаев. Полученные данные офтальмологического исследования согласуются с тем, что вследствие интракраниального расположения зрительных нервов центральное зрение обеспечивается центрально расположенными аксонами или папилломакулярным пучком зрительного нерва. Поэтому при патологии гипофиза центральное зрение страдает на поздних этапах развития заболевания. В первую очередь страдает периферическое зрение, чаще всего это зона перекреста медиальных волокон зрительных нервов. До сих пор традиционно мнение о том, что при аденомах значительных размеров, то есть при макроаденомах, возникает классический офтальмологический симптом битемпоральной гемианопсии вследствие сдавления хиазмы растущей экстраселлярной опухолью гипофиза. Однако полученные данные — выявление в 60% биназального снижения пороговой чувствительности сетчатки, то есть битемпоральной гемианопсии при проведении компьютерной статической периметрии Humphrey при микроаденомах гипофиза, где в силу небольших размеров опухоли гипофиза исключается механизм сдавления хиазмы. Именно это, возможно, позволит достигнуть ранней диагностики органической патологи гипофиза.

При обследовании пациенток методами КТ или МРТ с внутривенным усилением получены следующие данные:

• интраселлярно определялись изоденсивные образования с ровными контурами, округлой формы, диаметром в диапазоне 5–14 мм, умеренно накапливающие контрастное вещество;
• срединные структуры симметричны, не смещены; ширина передних рогов боковых желудочков, а также третьего желудочка в пределах нормы;
• костно-деструктивных изменений турецкого седла не наблюдалось;
• конвекситальные субарахноидальные ликворные пространства не расширены.

Для проведения диагностики пролактином на ранних этапах, а также с целью снижения частоты необоснованных методов исследований, таких как краниография, КТ или МРТ гипофиза, несущих значительную лучевую нагрузку, нами была предложена шкала оценки риска формирования пролактином как метода прогнозирования гиперпролактинемии органического генеза.

Шкала состоит из четырех разделов:

1. Анамнез, включающий следующие подпункты:

• материнский анамнез;
• анамнез становления менструальной функции с акцентом на возраст менархе;
• ОГА (отягощенный гинекологический анамнез).

2. Клинические данные.
3. Данные лабораторных методов исследования.
4. Инструментальные методы исследования.

Каждый из разделов оценивается по шкале в баллах по каждому пункту и суммарно. Окончательный подсчет баллов по всем четырем разделам определяет степень риска отнесения больной к группе пациентов с органическими изменениями гипофиза (табл. 2).

Нами предложено различать 3 степени риска по совокупности баллов:

• низкая — < 30 баллов;
• средняя — 31–60 баллов;
• высокая степень риска — 61–100 баллов.

При установлении высокой степени риска образования пролактиномы гипофиза для уточнения диагноза пациентка нуждается в проведении КТ с внутривенным усилением или МРТ головного мозга. Проведение КТ с внутривенным усилением или МРТ является золотым стандартом диагностики пролактином гипофиза. Однако скрининговая оценка по шкале прогноза позволит избегнуть излишней лучевой нагрузки.

Клинические аспекты современного алгоритма диагностики микропролактином гипофиза у женщин репродуктивного возраста

Учитывая высокую частоту встречаемости (от 17 до 47%) гиперпролактинемических состояний, необходима современная научно обоснованная система отбора пациенток группы риска по формированию пролактином гипофиза у женщин репродуктивного возраста на основе алгоритма диагностических мероприятий.

Началу обследования пациенток должен предшествовать сбор общего анамнеза с акцентом на факторах, способных вызвать:

• Фармакологическую гиперпролактинемию (прием нейролептиков, антидепрессантов, противорвотных средств, опиатов и других). Учитывая возраст пациенток(14–18 лет), у которых половой дебют в 60% случаев приходится на 15,8 лет, для которых прием гормональных контрацептивов, в частности КОК, возможно, создает фон к развитию медикаментозной гиперпролактинемии.
• Психогенную гиперпролактинемию в ответ на стрессовые ситуации, тем более что возрастной ценз пациенток определяет незавершенность формирования психоэмоциональной сферы.
• Вторичную гиперпролактинемию в ответ на соматическую экстрагенитальную патологию: гипотиреоз, почечная, печеночная недостаточность и др.
• Материнский анамнез с его наследственной генетически обусловленной предрасположенностью к гормональным нарушениям был подробно описан выше.

Особое внимание следует уделять вопросам нарушения становления менструальной функции в период полового созревания, особенно фактору позднего наступления менархе как фактору риска уже произошедшего сбоя в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники» на этапе формирования репродуктивной системы.

Традиционное определение уровня пролактина не должно ограничиваться абсолютными цифрами данного гормона, поскольку его биологическая активность определяется не только уровнем гормона в крови, сколько преобладанием его низкомолекулярной фракции по отношению к общему пулу пролактина как маркера «истинной гиперпролактинемии». Полный спектр гормональных исследований должен включать определение гормонов тиреоидной панели, стероидных гомонов, надпочечников, ФСГ, ЛГ и других. Для правильной постановки диагноза необходимо проведение полного клинического обследования, включая УЗИ органов малого таза, УЗИ МЖ и щитовидной железы.

Выводы

1. Между выраженностью клинических проявлений и общим уровнем ПРЛ не отмечается пропорциональной зависимости, однако отмечается прямая коррелятивная зависимость между тяжестью нарушений менструального цикла и процентным превосходством низкомолекулярного ПРЛ по отношению к высокомолекулярным фракциям.
2. Исследование функции зрительного анализатора в сочетании с определением качественного и количественного состояния ПРЛ должно стать базовым маркером неблагополучия в гипоталамо-гипофизарной области, прогнозом риска роста пролактиномы гипофиза, а также критерием эффективности проведенного лечения.
3. Использование шкалы для оценки риска формирования пролактиномы гипофиза поможет практическому врачу избежать ошибок в гипо- и гипердиагностике сложной и многогранной патологии гипофиза.
4. Применение алгоритма диагностики пролактином гипофиза позволит избежать излишней лучевой нагрузки при проведении дифференциальной диагностики генеза гиперпролактинемий.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ДАУНА: современный взгляд на извечную проблему (часть 1)

Синдром Дауна (СД) — самая известная и наиболее распространенная хромосомная аномалия, приводящая к выраженной умственной отсталости, имеющая характерные фенотипические проявления с нарушением соматического и психофизического развития. ОМIM-190685; МКБ-Х — Q.90. Синоним: трисомия 21, ранее употреблялся термин «монголизм».

Историческая справка

В 1846 году Сегуин (Seguin) описал детей с умственной отсталостью, которые имели монголоидные черты лица. Но он расценил эту патологию как разновидность кретинизма, вызванную снижением функции щитовидной железы. В 1866 году лондонский врач Джон Лэнгдон Хэйдон Даун (John Langdon Haydon Down) опубликовал небольшую статью, в которой настолько детально описал клиническую картину болезни, что она до сих пор считается эталоном. Он также организовал для этих больных специальный приют, которым руководил длительное время, имел большой опыт в их лечении и приобщении к полезной жизни в семье и обществе. Его идеи и нововведения были практичными и новаторскими и изменили отношение к тяжело больным детям. Доктор Даун первым стал различать умственно отсталых детей от детей с кретинизмом (вследствие гипотиреоза) и так называемых монголоидов (детей с СД). Термин «монголоиды» просуществовал в научной медицинской литературе почти 100 лет. В 70-х годах ХХ века специальная комиссия США по медицинской терминологии приняла решение о присвоении этой патологии официального названия — «синдром Дауна», в честь человека, впервые диагностировавшего и описавшего его. Примечательно, что у самого Д. Дауна родился внук с этим синдромом.

Этиология

Спустя почти 100 лет после описания СД, в 1959 году два независимых исследования Жерома Лежена (Lejeune) и Патриции Джейкобс (Jacobs) установили, что причиной нарушения является трисомия 21 хромосомы, хотя еще в 1932 году Ваарденбург (Waardendurg) и Блеер (Bleyer) выдвинули гипотезу о хромосомном происхождении этого синдрома. В 1987 году идентифицированы гены (Olig 1 и Olig 2), индуцирующие его развитие, расположенные на длинном плече 21 хромосомы дистальнее критической области бэнда q22.1, между сегментами 21q22.1–21q22.3 (максимальный размер этого фрагмента 2000–3000 кб, содержит последовательность генов, определяющих активность ферментов SOD1, ETS2, CBS, нарушение продукции которых отмечается при синдроме Дауна), трипликация которого определяет фенотип СД.

94% случаев СД представляют собой регулярные трисомии 21 хромосомы, обусловленные нерасхождением хромосом, чаще в I (76%) или реже во II (24%) мейотическом делении гамет, преимущественно материнского происхождения (80%). В пользу существования генного контроля свидетельствуют случаи повторного рождения в некоторых семьях детей с регулярной формой трисомии 21, что может объясняться генетически обусловленной тенденцией к нерасхождению хромосом либо как невыявленный мозаицизм (возможно, с вовлечением гонад), а также более высокой частотой кровнородственных браков между родителями таких детей.

4% СД представляют собой варианты робертсоновских транслокаций, обусловленных почти в половине случаев сегрегацией семейных сбалансированных хромосомных аберраций у родителей, преимущественно материнского происхождения — 39%, отцовского —  3%, имеющего в свою очередь более высокий рекуррентный риск (9–10%) СД для потомства, чем при реципрокных транслокациях отцовского происхождения  — 2%. Чаще всего встречаются транслокационные варианты 14/21 хромосом (58–70%), реже 15/21 (22%) и 13/21 (5–10%) хромосом и летальные варианты 21/21. В большинстве случаев транслокационные варианты СД встречаются у молодых родителей в отличие от регулярной формы трисомии, которые чаще наблюдаются у женщин старше 30 лет. Половина наблюдений транслокационного СД возникает de novo вследствие мутаций. Мозаичная форма СД составляет 2% от всех наблюдений и обладает значительным клиническим полиморфизмом фенотипических проявлений.

Распространенность

Средняя популяционная частота СД составляет 1:700–800 новорожденных. Высокая распространенность СД обусловлена довольно низким уровнем внутриутробной гибели плодов и относительно высокой жизнеспособностью больных по сравнению с другими хромосомными синдромами, что объясняется аномалией самой маленькой аутосомы в кариотипе человека. Частота среди новорожденных составляет 0,15%, среди абортусов 3%, среди умерших в перинатальном периоде 1%.

Прогноз

Развитие около 30% плодов с СД спонтанно прерывается в первую половину беременности, преимущественно в ранние сроки. Дети в основном погибают от пороков сердца и врожденного иммунодефицита (около 31% детей с трисомией 21 хромосомы умирают до конца 1-го года жизни, 40% — в конце 3-го года жизни), взрослые — из-за неврологических и злокачественных заболеваний, преждевременного старения организма. Максимальная продолжительность их жизни 50–60 лет. Ежегодно во всем мире рождается свыше 150 тысяч детей с синдромом Дауна: в США — около 5 тысяч, в Украине  около 500; в России — более 2500, в бывшем СССР — около 8 тысяч больных с СД. Благодаря упорству, совместным усилиям родителей, психологов, педагогов, медиков, социальных работников удается достичь определенных успехов в социальной реабилитации больных с СД.

Факторы риска

Материнский возраст

Первым обратил внимание на взаимосвязь возраста матери и частотой рождения детей с СД Шатлворт (Shuttleworth) в 1909 году. В 1938 году Блеер (Bleyer), сравнив возраст матерей 2822 детей с СД и 2000000 здоровых новорожденных, определил, что средний возраст первых составил 41 год, а вторых —  24 года соответственно. Многочисленные дальнейшие исследования подтвердили это. Установлено, что с увеличением возраста матери с 20 до 45 лет резко возрастает частота рождения ребенка с СД (с 0,5 до 4,3 на 1000) (табл. 1) и некоторыми другими хромосомными анеуплоидиями. В это же время еще в 1954 году Пенроуз (Penrose) доказал, что возраст отца не влияет на частоту СД.

Факторами, повышающими риск нерасхождения хромосом, является наличие мозаицизма или сбалансированных транслокаций у родителей, рождение детей с трисомией. В последние годы отмечено увеличение частоты рождения детей с СД у молодых матерей. Причины, способствующие возникновению трисомии 21, разнообразны. Кроме возраста матери и в значительно меньшей степени возраста отца (перезревание сперматозоидов при нерегулярной, редкой половой жизни в пожилом возрасте) нерасхождению хромосом в мейозе способствует эндокринная незрелость молодых беременных, гормональные контрацептивы, транзиторные периоды периовуляторного перезревания яйцеклетки, гипериндукция овуляции, длительность интергенетического интервала, частота половых сношений, сезонная динамика зачатий в инфекционный и постинфекционный период, а также вредные профессиональные и экологические факторы. Отмечена взаимосвязь увеличения частоты СД от числа предшествующих спонтанных абортов и даже от возраста бабушки по материнской линии.

Фенотипический портрет синдрома Дауна

Синдром Дауна является одной из форм олигофрений, при которой умственная отсталость и задержка развития сочетается со своеобразным соматическим синдромом и специфическим обликом больного. Благодаря самой высокой распространенности среди всех форм умственной отсталости и легкости распознавания, обусловленной характерным фенотипом, дети и взрослые с СД хорошо знакомы не только специалистам. Фенотипически эти больные настолько похожи, что их часто называют «дети одной матери». Однажды увидев такого ребенка или взрослого, его можно с уверенностью выделить из окружающих. Поэтому говорят не о диагностике, а об «узнавании» СД. Действительно, вид больного имеет характерные проявления, которые запоминаются без труда. При этом большая часть симптомов обнаруживается у ребенка сразу же при рождении (табл. 2). И довольно часто присутствует внутриутробно у плода, что дает возможность визуализации некоторых из них при пренатальном ультразвуковом исследовании.

Пренатальная диагностика

До настоящего времени СД — самый сложный и загадочный объект для пренатальной диагностики (ПД), если не сопровождается грубыми ВПР или обнаружением характерных эхографических и биохимических маркеров.

Согласно современной концепции пренатальной профилактики пороков развития и распространенных хромосомных анеуплоидий, важнейшим является формирование групп высокого риска с учетом возраста, анамнеза и результатов ультразвукового и биохимического скрининга, на основе чего беременным избирательно проводятся инвазивные методы пренатальной диагностики (биопсия ворсин хориона [11–14 недель], плацентоцентез [с 15 недель], амниоцентез [17–22 недели], кордоцентез [20–26 недель]) с последующим цитогенетическим исследованием соответственно полученному образцу трофобласта, культуры клеток амниотической жидкости и лимфоцитов крови плода.

Эффективность пренатальной диагностики СД является маркером качества проведения пренатального скрининга в целом.

Скрининг является лишь начальным, предварительным этапом обследования популяции, а лица с положительными результатами скрининга нуждаются в последующем диагностическом обследовании для установления или исключения факта наличия патологического процесса. Говорить об эффективном скрининге можно, если он является массовым, то есть охватывает больше 80% обследуемой части населения. В противном случае скрининг является выборочным (селективным) и не выполняет все возложенные на него задачи.

В 1970-х годах основной метод скрининга хромосомных анеуплоидий (ХА) основывался на возрасте матери, а в 1980-х годах – на биохимии крови матери и детальном ультразвуковом исследовании во II триместре. В 1990-х годах акцент переместился на I триместр, когда стало ясно, что большинство плодов с основными ХА можно идентифицировать путем комбинированного сочетания возраста матери, толщины воротникового пространства (ТВП) у плода, БХ-маркеров крови беременной в I триместре. В последние 10 лет было описано несколько дополнительных ультразвуковых маркеров I триместра, оцениваемых при безвыборочном пренатальном скрининге, которые улучшают частоту выявления анеуплоидий и уменьшают уровень ложноположительных результатов.

Скрининг по возрасту матери

В начале 1970-х годов из числа всех беременных около 5% женщин были в возрасте 35 лет или старше, и в этой группе рождалось около 30% плодов от общего количества с трисомией 21. Таким образом, скрининг на основе возраста матери, с границей по возрасту 35 лет для определения группы высокого риска, был связан с 5% уровнем скрининг-позитивных значений (также называемые ложноположительными, так как большинство плодов в этой группе нормальные) и 30% вероятностью обнаружения трисомии 21 хромосомы. В последующие годы в развитых странах появилась тенденция среди женщин беременеть в более позднем возрасте, так что сейчас в общей популяции беременных около 20% женщин в возрасте 35 лет или старше, и эта группа содержит около 50% от общего числа плодов с трисомией 21.

Биохимический скрининг хромосомных аномалий

II триместр беременности

Первые попытки включения материнских сывороточных маркеров в скрининг ХА были сосредоточены на II триместре беременности и продемонстрировали существенное улучшение уровня определения трисомии 21 по сравнению со скринингом по возрасту матери. При уровне ложноположительных результатов в 5% выявляемость плодов с трисомией 21 возросла с 30 до 60–65% при объединении материнского возраста, сывороточного АФП и fß-ХГЧ (двойной тест), до 65–70% — с дополнительным значением uЕ3 (тройной тест), и от 70 до 75% со значением ингибина А (четверной тест). Если используется интактный ХГЧ, а не fß-ХГЧ, то вероятность обнаружения снижается примерно на 5%.

I триместр беременности

В последние 10 лет биохимические исследования стали проводиться в I триместре, потому что в сочетании с ультразвуковым маркером ТВП плода информативность такого скрининга превосходит скрининг II триместра. Ранний комбинированный скрининг традиционно включает расчет базового риска рождения ребенка с трисомией 21 по возрасту матери с последующей корректировкой показателя риска в зависимости от уровня fß-ХГЧ и РАРР-А (ассоциированном с беременностью плазменного протеина А) в крови матери и величины TВП. При беременностях с трисомией 21 у плода концентрация fß-ХГЧ в сыворотке крови матери примерно в 2 раза выше, а РАРР-А снижен в половину в сравнении с эуплоидными беременностями.

На измеренную концентрацию этих плацентарных продуктов в сыворотке крови влияют такие характеристики матери, как расовое происхождение, вес, курение, способ зачатия, болезни матери и прием гормональных препаратов, а также приборы (биохимические анализаторы), технологические лабораторные методы и реагенты (лабораторные диагностические наборы), используемые для анализа. Следовательно, при расчете рисков анеуплоидий с использованием этих продуктов необходимо принимать во внимание факторы этих материнских переменных при определении МоМ перед сравнением аномальных и нормальных беременностей.

В скрининге на трисомию 21 по материнскому возрасту и сывороточным маркерам (fß-ХГЧ, РАРР-А) частота обнаружения составляет 65% при числе ложноположительных результатов 5%. Проводить анализ лучше с 9 по 10 неделю беременности, так как разница в РАРР-А при наличии трисомии у плода и эуплоидным плодом заметнее на более ранних сроках беременности.

Относительно новым биохимическим маркером анеуплоидий является ADAM 12 (A Disintegrin And Metalloproteinase  — дизинтегрин и металлопротеиназа). При беременностях с трисомией его уровень в сыворотке крови матери в I триместре ниже, чем в эуплоидных беременностях. Уровень  ADAM 12 при трисомии 21 — 0,96 МоМ (достоверно не отличается от эуплоидных плодов — 1,01 МоМ). Вместе с тем маловероятно, что использование этого маркера улучшит скрининг, так как понижение незначительное и существует значимая связь между ADAM 12 и традиционными биохимическими маркерами fß-ХГЧ и РАРР-А. Повышение уровня ADAM 12 связано с риском возникновения преэклампсии и HELLP-синдрома у беременной.

Еще одним относительно новым биохимическим маркером ХА в сроке беременности 11–13+6 является PIGF (плацентарный фактор роста, ПФР), в первую очередь являющийся общепризнанным ранним высокочувствительным предиктором преэклампсии, гипертензивных состояний и плацентарной дисфункции. Хотя первые исследования ПФР в скрининге синдрома Дауна, выполненные 10 лет назад, показали противоречивые результаты, публикации последних лет свидетельствует о достоверном снижении экскреции ПФР в сыворотке крови матери в 11–13 недель гестации в случае ХА у плода: при трисомии 21 — 0,707 МоМ. В то же время оценка ПФР в сочетании с возрастом матери, РАРР-А, fβ-ХГЧ и измерением ТВП повышает чувствительность скрининга всего на 0,5% при ложноположительном результате — 5%. В настоящее время признано целесообразным дополнительно включить в программу первого биохимического скрининга также определение АФП (в сочетании с РАРР-А, fβ-ХГЧ), снижение которого (0,707 МоМ), как и во II триместре беременности, характерно для трисомии 21.

В то же время определение нескольких маркеров является дорогостоящим и в последнее время критически оценивается рентабельность этих программ и их эффективность. В связи с этим, кроме представленных подходов, актуальным является поиск дополнительных путей пренатальной идентификации хромосомных анеуплоидий, и в этом определенную роль может сыграть эхография в качестве основного способа отбора беременных для пренатального кариотипирования плода на основе выявления при массовом УЗ-скрининге характерных аномалий и наиболее типичных ключевых УЗ-маркеров распространенных хромосомных синдромов, и в первую очередь СД. Организованный массовый УЗ-скрининг реально может охватить более 95% беременных, знание характерных, легко доступных обнаружению эхо-признаков и возможность проведения последующего пренатального кариотипирования плода может внести существенный вклад в диагностику ХА, особенно у молодых матерей.

Пренатальная эхография СД

Внутриутробная предварительная ультразвуковая ПД трисомии 21 основывается на обнаружении визуализированных при эхографии аномалий развития, характерных для СД, и различных УЗ-маркеров:

• Патогномоничных признаков, микроаномалий, являющихся одинаково ценными как при УЗИ, так и при оценке фенотипа (брахицефалия, плоский профиль, макроглоссия, утолщение шейной складки и прочее).
• Специфических эхо-признаков, имеющих диагностическую ценность преимущественно при УЗИ, а при оценке фенотипа, в том числе на аутопсии, или вовсе не учитывающихся, так как они не определяются вне эхографии (гиперэхогенный кишечник), или же имеющих второстепенное значение (кисты сосудистых сплетений, пограничная вентрикулодилатация, умеренная пиелоэктазия, гиперэхогенный фокус).
• Неспецифические фоновые эхо-признаки со стороны провизорных органов беременности, косвенно свидетельствующих о возможной патологии плода (многоводие, аплазия одной артерии пуповины).

С другой стороны, УЗ-маркеры СД могут быть разделены на описательные и биометрические, имеющие количественные критерии — абсолютные и относительные (индексы).

УЗ-маркеры СД, детектируемые в ранние сроки беременности, более универсальны и могут наблюдаться при разных синдромах ХА, в то время как большинство ключевых эхо-маркеров, выявляемых во II триместре беременности, более специфичны для трисомии 21 и других распространенных анеуплоидий.

I триместр беременности

Наиболее известным УЗ-маркером СД, выявляемым при проведении 1-го скринингового УЗИ, является расширение толщины воротникового пространства.

Этот маркер впервые был описан J. Szabo в 1990 году, а термин «воротниковое пространство» (дословно «воротниковая прозрачность» — nuchal translucency) был предложен K. Nickolaides в 1992 году.

Многочисленные исследования в последние 20 лет установили, что измерение ТВП плода обеспечивает ранний и эффективный скрининг трисомии 21 и других распространенных ХА. Кроме того, увеличение ТВП, в том числе у плодов с нормальным кариотипом, связано с врожденными пороками сердца и целым рядом других пороков развития плода и генетическими синдромами, а также неблагоприятными исходами беременности. Оптимальным гестационным сроком для оценки ТВП плода является интервал с 11 до 13/6 недель. Минимальный КТР плода должен быть 45 мм, а максимальный — 84 мм. Нижний предел выбран для того, чтобы обеспечить ультразвуковую диагностику многих основных аномалий плода, которые в противном случае были бы упущены (за исключением структур сердца), а верхний предел для того, чтобы предоставить женщинам с аномальными плодами возможность раннего и безопасного метода прерывания беременности. После 13 недель ТВП начинает уменьшаться, поэтому наиболее оптимальным сроком для оценки ТВП является период — 11/3–12/3 недель беременности.

В дополнение к ТВП, к другим высокочувствительным и специфическим ультразвуковым маркерам трисомии 21 относятся: отсутствие изображения носовой кости, фронтомаксиллярный угол более 88^O и гемодинамические (доплерометрические) критерии — реверсные значения кровотока в венозном протоке и трикуспидальная регургитация. Отсутствие изображения носовой кости, увеличение фронтомаксиллярного угла, реверсный кровоток в венозном протоке (a-волна) и недостаточность (регургитация) трехстворчатого клапана наблюдаются примерно у 60; 69; 66 и 55% плодов с трисомией 21 и в 2,5; 5; 3,0 и 1,0% случаев соответственно у плодов с нормальным кариотипом.

В последние два года появились новые эхографические маркеры ХА: интракраниальное пространство (ИП), ретроназальный треугольник (РТ), мандибулярная щель (МЩ), оцениваемые также в 11–13 недель беременности. ИП (расположенное между стволом мозга и хориоидальным сплетением и отражающее IV желудочек) легко визуализируется при стандартном сагиттальном сечении, используемом для оценки ТВП. Его оценка характеризуется высокой воспроизводимостью и не требует дополнительного времени. Размеры ИП не зависят от возраста матери и коррелируют со сроком беременности. Дилатация ИП более 2,5 мм при КТР 45–84 мм, по данным ретроспективного исследования, коррелирует с ХА, в то время как уменьшение ИП является проявлением открытых дефектов спинного мозга. Оценка РТ проводится с помощью объемной эхографии, но возможна и при двумерной оценке лицевых структур плода в коронарной плоскости сканирования. При оценке РТ возможна ранняя диагностика симметричной и асимметричной аплазии носовых костей, расщелины твердого неба и визуализация МЩ, расширение которой наблюдается при гипоплазии нижней челюсти, что характерно для трисомии 18 и ряда моногенных синдромов.

Недавно описанным доплеровским ультразвуковым маркером трисомии 21 в I триместре является увеличение пиковой систолической скорости в печеночной артерии плода. О наличии возможной ХА у плода свидетельствует показатель — более 14 см/с (>95 процентиль) в 11–13 недель беременности и снижение пульсационного индекса менее 2,0.

II триместр беременности

При ультразвуковом сканировании во втором триместре каждый хромосомный синдром имеет свою собственную фенотипическую особенность — характерный симптомокомплекс «эхопортрет» обнаруженных аномалий (табл. 3). Например, при трисомии 21 наблюдаются пороки сердца (предсердно-желудочковый канал, ДМЖП, правая аберрантная подключичная артерия), атрезия двенадцатиперстной кишки, гипоплазия носовых костей, плоский профиль, макроглоссия (высовывание языка), увеличение толщины шейной складки (отек воротниковой зоны) и кожи в области переносицы, увеличение префронтального пространства, гиперэхогенные включения (фокусы) в сердце, эхогенный кишечник, мегаколон, умеренная брахицефалия, пограничная вентрикулодилатация (вентрикуломегалия) боковых желудочков мозга, умеренный гидронефроз/пиелоэктазия, укорочение бедра и ещё большее укорочение плечевой кости, сандалевидная щель на стопе и гипоплазия средней фаланги V пальца (клинодактилия), расширение большого родничка, возможно отсутствие XII пары ребер, широкие крылья подвздошных костей. Каждый из которых имеет определенные четкие эхографические критерии (в том числе с расчетом и оценкой различных индексов), чувствительность, специфичность и прогностическую значимость, на основе чего коррелируется индивидуальный риск СД (базовый по фактору возраста, комбинированный по результатам I триместра или интегрированный по результатам скрининга в I и ІІ триместре беременности).

Было определено, что УЗ-сканирование во ІІ триместре беременности может на 6% повысить вероятность обнаружения трисомии 21, полученную в  триместре после проведения комбинированного скрининга, при дополнительном относительном числе ложнопозитивных результатов на 1,2%.

В следующем номере мы расскажем о расчете риска СД по УЗ-маркерам во ІІ триместре беременности, а также о современных моделях и стратегии пренатального скрининга XA.

НЕПНЕВМАТИЧНИЙ ПРОТИШОКОВЙ КОСТЮМ

Інформація для публікації надана професором Сьюлен Міллер (Кафедра акушерства та гінекології медичної школи репродуктології Каліфорнійського університету, Сан-Франциско, США. Директор програми «Безпечне материнство» Центру глобального репродуктивного здоров'я).

ДІАГНОСТИКА ДВЗ-СИНДРОМУ

Стадії ДВЗ-синдрому^{1, 2, 3}

І стадія – гіперкоагуляція

Характеризується внутрішньосудинним генералізованим згортанням крові з розвитком дисемінованого мікротромбозу та порушенням гемодинаміки. Ця фаза є короткочасною (триває кілька хвилин), і практично виявити її доволі складно.

КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ НА МАТКУ ПРИ ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ. Обзор литературы и собственный опыт

О том, что послеродовое кровотечение (ПРК) является одной из основных причин материнской смертности и заболеваемости во всем мире, упоминается практически в каждой публикации, посвящённой данной теме [1, 2]. При этом не всегда подчёркивается, что женщины умирают не от кровотечения как такового, а в результате массивной некомпенсированной кровопотери.

Известно, что ПРК может сопровождаться довольно большим объёмом кровопотери за короткий промежуток времени. В зарубежной литературе при описании ПРК часто используют термин «неконтролируемая кровопотеря». Этим термином описывают такое кровотечение, при котором не удаётся добиться окончательного гемостаза за короткий промежуток времени, вследствие чего кровопотерю не успевают восполнять количественно и качественно. При этом «контролированной» кровопотерю может сделать не только раннее выявление проблемы и начало лечения, но также своевременный переход от медикаментозных методов остановки кровотечения к хирургическому гемостазу.