ОСОБЕННОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ АДАПТАЦИИ У МАЛОВЕСНЫХ ДЕТЕЙ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Постнатальное преобразование жизненно важных систем у новорожденных с малой массой тела при рождении имеет существенные особенности, причем не только в длительности процесса адаптации, но и в самих механизмах этого процесса. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, постнатальные повреждения, в том числе и перинатальное поражение центральной нервной системы, как правило, нарушают процессы становления механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы в неонатальном периоде. Основным водителем сердечного ритма является синусовый узел, который контролируется двумя вегетативными нервами, и тип взаимодействия между ними носит название функциональной синергии, то есть при различной степени активности одного из отделов эффект от другого будет противоположным. В связи с этим можно предположить, что любой дисбаланс вегетативной регуляции может оказывать воздействие на функцию проводящей системы сердца, но при этом влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на ритм сердца является модулирующим, а не управляющим.

Цель работы

Выявление дизритмий, оценка состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности по результатам вариабельности ритма сердца и анализ паттернов дыхания у маловесных детей с перинатальным поражением ЦНС.

Материал и методы исследования

Обследовано 75 маловесных новорожденных, которые находились на лечении в отделении для недоношенных детей неонатального центра г. Луганска. Гестационный возраст больных составил от 25 недель до 36 недель. Из них: 25–28 недель — 7 детей, 29–31 неделя — 18 детей, 32–34 недели — 33 ребенка, 35-36 недель — 17 детей. Масса тела при рождении колебалась от 800 до 2300 граммов, с низкой массой тела (менее 2500 г) родились 58 новорожденных, очень низкую (менее 1500 г) имели 13 младенцев, экстремально низкую массу тела при рождении — 4 детей. Из всех новорожденных мальчиков было 45, девочек — 30.

У большинства матерей новорожденных беременность протекала на фоне соматической патологии и имела осложненное течение. Из патологических состояний, способствующих хронической гипоксии плода, наиболее часто у женщин встречались: угроза прерывания беременности на различных сроках — в 51% случаев, гестозы — 25%, анемия второй половины беременности — 42%, ОРВИ в середине или конце беременности — 19%. Никотиновая зависимость выявлена у 22% матерей. Десять детей родились путем операции кесарева сечения. Критерием отбора служило отсутствие у детей врожденных пороков развития, исключались также дети, которые на момент проведения холтеровского мониторирования ЭКГ страдали инфекционными заболеваниями в острой стадии, а также с наличием множественных артефактов записи длительного мониторирования ЭКГ.

Дети были разделены на две группы. В первую группу были включены 48 новорожденных от матерей с перинатальным риском по хронической внутриутробной гипоксии плода и с наличием гипоксически-ишемического поражения ЦНС либо неонатальной энцефалопатии.

Вторую группу составили 27 недоношенных детей с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС, из которых у 15 детей имело место одностороннее внутрижелудочковое кровоизлияние І-ІІ степени, а у 10 детей — двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние І-ІІ степени, у 1 ребенка — двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние І-ІІ степени слева и ІІІ-ІV степени справа, и у 1 — двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние ІІІ-ІV степени справа и ІІІ степени слева. При обследовании новорожденных использовались клинико-анамнестический и инструментальные методы диагностики (нейросонография, доплерэхокардиография). Для изучения нарушений ритма сердца, а также вариабельности сердечного ритма, применялось суточное мониторирование по Холтеру, которое проводили на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника-04-8М» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург, Россия). Регистрировали 3 канала ЭКГ с системой отведений — V4M, Y, V6M, а также канал реопневмограммы (РПГ) в одном отведении. Мы записывали интегральную реопневмограмму с нижних отделов обоих легких у детей в течение суток и оценивали показатели во время сна. Для этих целей индифферентный электрод перемещали в область 5-го межреберья по среднеподмышечной линии справа, а электрод модифицированного отведения V6 выступал в роли активного (5-е межреберье по среднеподмышечной линии слева). Длительность записи 22 ч. 53 мин. ± 3 ч 51 мин. Расшифровка осуществлялась автоматически с помощью компьютерного анализа, под визуальным контролем. Во время проведения холтеровского мониторирования каждая мать вела дневник наблюдения, где фиксировались время сна, кормления, выраженного беспокойства, медицинских манипуляций (инъекции, введение назогастрального зонда), осмотр врачом. Проводилось 4-кратное измерение температуры тела ребенка. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного обеспечения «КТ Result 2».

Анализ данных клинического состояния при рождении с учетом оценки по шкале Апгар показал, что среди детей первой группы 27 младенцев родилось без признаков асфиксии с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов, 19 новорожденных — с умеренной асфиксией (4–6 баллов по шкале Апгар), а 2 ребенка — с тяжелой асфиксией (менее 4 баллов по шкале Апгар). У 25 детей из второй группы при рождении диагностирована асфиксия (4 ребенка — тяжелая асфиксия при рождении (менее 4 баллов по шкале Апгар) и у 21 новорожденного — умеренная (4–6 баллов по шкале Апгар)). Только у  младенцев второй группы при рождении асфиксии не было, общее состояние оценено как удовлетворительное. Тяжесть состояния при рождении была обратно пропорциональна степени зрелости при рождении. В невростатусе у детей обеих групп преобладал синдром церебральной депрессии, мышечная гипотония, гипорефлексия.

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы выявило клинические симптомы, которые были неспецифичны и проявлялись бледностью кожных покровов с «мраморным» рисунком, периоральным и акроцианозом при физической нагрузке. Смещение границ относительной сердечной тупости у обследованных детей обеих групп не было. У новорожденных отмечалась тахи- и брадикардия, ослабление тонов сердца, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Признаков недостаточности кровообращения у детей обеих групп выявлено не было. По данным доплерэхокардиографии у обследованных детей были обнаружены малые аномалии развития сердца — открытое овальное окно у 31,25% новорожденных І группы и у 59,25% детей ІІ группы, аневризма межпредсердной перегородки у 12,5% и 7,4% соответственно.

Для изучения сердечного ритма у обследованных новорожденных детей проводили суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Среди ЭКГ-феноменов преобладали гетеротопные нарушения ритма сердца. Наиболее часто регистрировались суправентрикулярные экстрасистолы в 78,26% у детей І группы и в 69,56% новорожденных ІІ группы. Однако по количественным характеристикам достоверно (р<0,05) большее число наджелудочковых экстрасистол в течение суток выявлено у детей с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС в сравнении с новорожденными І группы. Желудочковая эктопическая активность в виде одиночных экстрасистол также преобладала у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (31,25%) в сравнении с детьми, имеющих гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС (14,81%), с дневным типом распределения в обеих группах. В количественном соотношении достоверно (р<0,05) большее количество желудочковых экстрасистол регистрировалось у новорожденных ІІ группы в сравнении с детьми І группы. Номотопные нарушения образования импульса (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, миграция суправентрикулярного водителя ритма) чаще выявлены у детей ІІ группы — 23 младенцев (85,18%), в сравнении с новорожденными І группы — у 22 детей (45,83%) (табл 1).

Нарушения проводимости, выявленные во время 24-часовой регистрации ЭКГ, такие как синоатриальная блокада ІІ степени и ІІІ степени с образованием пауз ритма, обнаружены у детей обеих групп, в І группе в 14,58% и 16,65% и во ІІ группе новорожденных в 14,81% и 21,91% соответственно. Атриовентрикулярная блокада І степени определялась одинаково часто у детей  гипоксически-ишемическим поражением ЦНС — 25,0%, в сравнении с новорожденными с гипоксически-геморрагическим поражением  — 25,9%, однако максимальная продолжительность атриовентрикулярной блокады І степени (17 часов 31 минута) зарегистрирована у новорожденных ІІ группы. Прогрессирования и смены степени атриовентрикулярной блокады в течение времени наблюдения не выявлено ни у одного из обследованных детей. Согласно литературным данным, длительными, клинически значимыми у новорожденных являются паузы ритма более 1000 мс (Школьникова М.А., Макаров Л.М., 2000). У детей І группы клинически значимые паузы ритма регистрировались в 22,92% (11 детей), максимальный RR-интервал до 1156 мс, а во ІІ группе новорожденных паузы более 1000 мс встречались в 1,5 раза чаще — 37,03% (10 детей), с максимальным RR-интервалом до 1735 мс. Следует отметить, что данные паузы у обследованных недоношенных детей имели бессимптомный характер. Однако наличие длительных пауз ритма повышает риск развития жизнеугрожающих аритмий у маловесных новорожденных.

Сердечный ритм отражает фундаментальные соотношения в функционировании не только сердечно-сосудистой системы, но и всего организма в целом, так как является основным маркером функционирования вегетативной нервной системы. Одним из информативных методов, позволяющим выявить преобладающее влияние того или иного отдела ВНС на ритм сердца, является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. Нами использовались графические методы анализа ВСР (скатерограммы и гистограммы). Эти методы дают субъективную оценку выраженности взаимодействия влияний двух систем сегментарного отдела ВНС на сердечный ритм.

Скатерограмма (lorenz plot) — графический метод анализа ВСР во временной области. Основа метода корреляционной ритмографии заключается в графическом отображении последовательных пар кардиоинтервалов в двумерной координатной плоскости. При построении скатерограммы формируется совокупность точек, центр которых располагается на биссектрисе. Длина основного «облака» соответствует вариационному размаху. По физиологическому содержанию этот показатель отображает суммарный эффект регуляции ВСР, указывает на максимальную амплитуду колебаний продолжительности RR-интервалов. Скатерограмма особенно информативна в тех случаях, когда на фоне монотонности ритма встречаются редкие и внезапные нарушения (эктопические сокращения и (или) «выпадения» отдельных сердечных сокращений).

В качестве примера приводим скатерограммы (рис. 1, 2) двух маловесных новорожденных.

На рисунке 1 представлены скатерограммы новорожденного мальчика Д., масса при рождении 1750 граммов, 31 неделя гестации, клинический диагноз «гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, нетравматическое двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние 1–2 степени слева и 3–4 степени справа». По точкам, которые значительно отдалены от основной совокупности «облака», можно сделать вывод о наличии нарушений ритма (в данном случае экстрасистолия) в течение суток у новорожденного Д.

На рисунке 2 изображены скатерограммы новорожденной девочки Р., масса при рождении 1140 граммов, 29 недель гестации, клинический диагноз «гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром церебральной депрессии». Скатерограммы позволяют субъективно оценить выраженность симпатических влияний у новорожденного ребенка Р. Корреляционные ритмограммы компактные в течение суток, поэтому можно сделать заключение, что у этого ребенка более активный симпатичный отдел вегетативной нервной системы.

Гистограмма (вариационная пульсограмма) — график сгруппированных значений RR-интервалов, где по оси абсцисс откладывается их продолжительность, по оси ординат — количество или процент от общего числа. Стандарты определяют построение гистограмм в дискретном масштабе по оси абсцисс с шагом 1/128 секунды (7,8125 мс). Используют следующие показатели для оценки гистограмм. Moda (мс) — значение среди всех RR-интервалов, который наиболее часто встречается. АМ (амплитуда моды), (%), — часть кардиоинтервалов, которая отвечает значению моды. TINN (триангулярная интерполяция гистограммы RR-интервалов), (мс), — ширина основания треугольника гистограммы распределения RR-интервалов. Величина основания гистограммы косвенно отображает вариабельность ритма: чем шире основа, тем большая вариабельность ритма, и напротив, если она узкая, тогда ритм регулярный.

На рисунке 3 изображены гистограммы новорожденного мальчика Д., масса при рождении 1750 граммов, 31 неделя гестации, клинический диагноз «гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, нетравматическое двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние 1–2 степени слева и 3–4 степени справа, синдром церебральной депрессии».

Анализируя числовые характеристики гистограммы ребенка Д., установлено, что Моda составляет при бодрствовании — 343 мс, во сне — 390 мс, амплитуда моды (АМ) — 8,5% и 8,1% соответственно. TINN — 230 мс, основание гистограммы широкое, что указывает на нарушение регулярности ритма с наличием экстрасистолии.

На рисунке 4 изображены гистограммы новорожденной девочки Р., масса при рождении 1140 граммов, 29 недель гестации, клинический диагноз «гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром церебральной депрессии».

Гистограмма новорожденной Р. имела следующие числовые характеристики: Моda — 366 мс, без значимых колебаний в течение суток, амплитуда моды (АМ) при бодрствовании — 9,6%, во сне — 16,7%, TINN — 140 мс, основание гистограммы не такое широкое, как у малыша Д., что указывает на более регулярный ритм у новорожденной Р. и соответствует данным скатерограмм.

Характер реопневмографической кривой у обследованных новорожденных в целом отличался выраженным полиморфизмом, а в каждом конкретном случае был сугубо индивидуальным. Последнее замечание в большей степени относится к объемно-временным показателям дыхательного цикла и основному ритму дыхательных движений.

У новорожденных обеих групп мы регистрировали периодический ритм дыхания с наличием респираторных пауз у 68 детей (90,66%) и хаотический ритм — у 7 детей в 9,34% случаях.

Хаотическому дыханию присущи неравномерные по амплитуде и нерегулярные по частоте дыхательные движения, обусловленные нарушениями координации дыхательных мышц, так называемые дыхательные фибрилляции (Боголепов Н.К., Бреслав И.С., 1984). Периодическое дыхание — вариант патологического дыхания, объединяющий формы нарушения автоматической регуляции дыхания, характеризующийся чередованием фаз диспноэ (дыхательный интервал) и апноэ (дыхательная пауза). При этом происхождение дыхательной паузы объясняется истощением нервных клеток бульбарных структур, а возобновление дыхания — «отдыхом» и восстановлением работоспособности нейронных пулов во время паузы, повышением их возбудимости. У всех обследованных новорожденных периодическое дыхание характеризовалось наличием во сне респираторных пауз продолжительностью от 3 до 12 секунд у детей І группы и от 3 до 17 секунд у новорожденных ІІ группы. На рисунке 5 представлен фрагмент реопневмограммы новорожденной С., масса при рождении 2000 граммов, 33 недели гестации, наличие периодического дыхания во сне с респираторными паузами от 3 до 7 секунд и самостоятельным восстановлением дыхания.

Выводы

1. Влияние перинатальной гипоксии на сердечно-сосудистую систему маловесного новорожденного проявляется прямым негативным воздействием на клетки миокарда и проводящей системы сердца и опосредованным влиянием через нарушение нейровегетативной регуляции сердечного ритма.
2. Дисбаланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце у новорожденных с малой массой тела при рождении, перенесших асфиксию, является одним из аритмогенных факторов.
3. В структуре всех вариантов дизритмий преобладали гетеротопные нарушения ритма сердца. При этом эктопические нарушения ритма достоверно чаще встречались у новорожденных с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС (р<0,05), что свидетельствует об электрической нестабильности миокарда.
4. Нарушения проводимости импульса (синоаурикулярная блокада ІІ и ІІІ степени, атриовентрикулярная блокада І степени) одинаково часто встречались у детей обеих групп.
5. Выявленные нарушения ритма и проводимости у маловесных новорожденных в неонатальном периоде являются основанием для формирования группы риска по заболеваниям сердечно-сосудистой системы с последующим диспансерным наблюдением.
6. Периодическое дыхание и апноэ во сне являются характерными респираторными паттернами у маловесных новорожденных. Их следует рассматривать как транзиторное явление, отражающее незрелость дыхательного центра.

ХРОНІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК І ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ

У 2003 році в Україні для цілої низки хронічних уражень нирок стали використовувати термін «хронічне захворювання нирок». Хронічне захворювання нирок (ХЗН) — інтегральний діагноз, що характеризується будь-якими ознаками ураження нирок тривалістю понад 3 місяці; або швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м². Розповсюдженість ХЗН складає від 1,5 до 3,0 на мільйон дитячого населення у віці до 16 років.

Наявність ХЗН має встановлюватись незалежно від первинного діагнозу, ґрунтуючись на наявності пошкодження нирок або швидкості клубочкової фільтрації. При цьому ХЗН може само розглядатися як діагноз.

Критерії визначення ХЗН наведені в табл. 1.

ХЗН може бути виявлена без відомої її причини, тому що визначення причини може потребувати специфічних знань та проведення діагностичних процедур, не доступних широкому колу лікарів.

Результати аналізу сечового осаду, візуалізаційні дослідження нирки та деякі клінічні симптоми можуть виявити різні типи ХЗН. Несприятливі наслідки ХЗН часто можуть бути попереджені або відстрочені шляхом ранньої діагностики та лікування. Перші стадії ХЗН можуть бути виявлені рутинними лабораторними дослідженнями. У пацієнтів із ХЗН стадія захворювання має встановлюватись базуючись на швидкості клубочкової фільтрації (табл. 2).

При можливості визначення причинного фактору ХЗН діагноз може бути сформульований, наприклад, таким чином: «ХЗН 4 стадія: аутосомнодомінантний полікістоз нирок, артеріальна гіпертензія 2 ст., де-фіцитна анемія 1 ст.».

Виявлення причинного чинника ХЗН дозволяє призначити специфічну терапію та значно відстрочити розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН). Сам термін «ХЗН» передбачає, що захворювання прогресує із втратою функції нирок, на жаль, в більшості випадків незворотно.

У дітей визначений свій перелік захворювань, що призводять до розвитку ХЗН (табл. 3).

У дитячий нефрології також виділяють 4 групи ризик-факторів розвитку ХЗН (табл. 4).

Слід додати, що дозрівання нормальної кількості нефронів спостерігається на 38 тижні гестації за наявності нормальної маси плода. Тому всі недоношені або новонароджені з малою вагою тіла мають меншу за нормальну кількість нефронів. Це є ризиком розвитку ХЗН, ранньої гіпертензії та більш важкого перебігу набутих захворювань нирок.

Стадії ХЗН визначаються згідно з ШКФ, а не креатиніну крові. Це пов’язано з тим, що креатинін крові починає збільшуватись, коли ШКФ зменшується наполовину від нормальної. Тобто гіперкреатинінемія спостерігається за наявності понад 50% непрацюючих нефронів.

Для розрахунку ШКФ за рівнем кліренсу креатиніну у пацієнтів дитячого віку найчастіше використовується формула Schwartz:

ШКФ=  0,413 х  pict (в см) х 113 /  креатин крові (мкмоль/л)

Де 0,413 — значення коефіцієнту, що введено у 2009 році (http://en.wikipedia.org/wiki/Renal_function); для дітей віком до 5 років використовують коефіцієнт 0,313, для хлопчиків віком понад 13 років використовують коефіцієнт 0,616.

Відповідно до наказу МОЗ України №365 від 20.07.05, нормальними значеннями ШКФ у дітей визначені наступні (табл. 5).

У дитячому віці рекомендуються нижченаведені показники співвідношення ШКФ та креатиніну крові згідно з вищезгаданим наказом МОЗ України, що визначають стадії ХЗН та, відповідно, стадії хронічної ниркової недостатності (ХНН) (табл. 6).

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) — порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше місяців, виникає в результаті прогресуючої загибелі нефронів. Вважається, що найчастішими причинами розвитку ХНН у дітей є урологічні аномалії — 30–33% (обструктивні нефропатії, міхуровий рефлюкс та диспластичні нирки) та гломерулопатії — 25–27%. Клінічні прояви ХЗН і ХНН неспецифічні ХЗН і включають слабкість, зниження концентрації уваги, проблеми зі сном, синдром втоми ніг, зниження апетиту, епізоди безпричинного підвищення температури тіла, інтоксикацію, відставання в рості і анемію. При цьому початок ХЗН чи ХНН частіше поступовий і характеризується переважанням клініки основного ниркового захворювання на ранніх стадіях ХНН (I-II), а в подальшому — однотиповим уремічним пошкодженням органів та систем з варіаціями поєд-нання клінічних симптомів та їх виразності.

Найчастіше ХЗН діагностується за наявності протеїнурії і гіпертензії, в тому числі на тлі цукрового діабету і кардіоваскулярних захворювань та у пацієнтів з обтяженим сімейним анамнезом ХЗН. Підвищена екскреція альбуміну є чутливим маркером ХЗН, викликаних цукровим діабетом, гломерулярними хворобами та гіпертензією. Підвищена екскреція низькомолекулярних глобулінів є чутливим маркером деяких типів тубулоінтерстиціальних хвороб. У цьому контексті термін «протеїнурія» означає підвищену екскрецію з сечею альбуміну, інших специфічних білків або загального білку; «альбумінурія» означає специфічно підвищену екскрецію альбуміну. «Мікроальбумінурія» означає екскрецію альбуміну, вищу за нормальну але нижчу за рівень, до якого чутливі індикаторні папірці для визначення загального білка.

У більшості випадків для виявлення та контролю протеїнурії слід використовувати випадкові разові порції сечі. Як правило, для цих досліджень немає необхідності у зборі сечі тривалий час (нічні чи добові порції). Бажаною є перша ранішня порція, але випадкові порції прийнятні, якщо ранішня порція не зібрана. В більшості випадків скринінг з допомогою індикаторних папірців є прийнятним для виявлення протеїнурії:

1. Стандартний індикаторний папірець для сечі прийнятний для виявлення підвищеного загального білка (може використовуватись амбулаторно лікарем).
2. Альбумін-специфічні індикаторні папірці прийнятні для виявлення альбумінурії.
3. У пацієнтів з позитивними тестами з допомогою індикаторних папірців (1+ чи більше) протеїнурія має бути підтверджена за допомогою кількісних методів (відношення білок/креатинін чи альбумін/креатинін) протягом 3 місяців.

Основні можливі клінічні прояви ХНН у дітей:

• симптоми інтоксикації (в’ялість, втомлюваність, нудота)
• симптоми зміни об'єму рідини (набряки)
• скелетні аномалії (біль в кістках, скелетні деформації, остеопороз)
• ендокринні порушення (затримка росту і статевого розвитку, гіпотиреоз, зменшення ваги тіла)
• порушення з боку серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, аритмія, серцево-судинна недостатність)
• гематологічні порушення (дефіцитна анемія, геморагічний синдром)
• неврологічні симптоми (загальмованість, астенія, психози, слабкість рухів, судоми, тремор, порушення пам’яті, зниження уваги)
• шлунково-кишкові розлади (відсутність апетиту, нудота, блювота, метеоризм)
• сухість та десквамація шкіри, свербіж
• порушення зору (зниження гостроти зору)

Лабораторні критерії визначення діагнозу ХНН:

• анемія
• підвищення креатиніну і сечовини крові

Лікування пацієнтів із ХЗН чи ХНН вимагає аналізу діагнозу, супутніх станів, гостроти хвороби, її ускладнень і ризику втрати функції нирок та серцево-судинних хвороб.

На основі стадії ХЗН для кожного пацієнта має бути розроблений план клінічних дій. При цьому при кожному візиті пацієнта має здійснюватись перегляд засобів лікування, що має на меті:

1. Підбір доз на основі рівня функції нирок.
2. Виявлення потенційних несприятливих наслідків щодо функції нирок або ускладнень ХЗН.
3. Визначення взаємодії лікарських засобів.
4. При можливості моніторинг вмісту ліків в організмі.

Лікування причинного захворювання ХЗН чи ХНН проводиться згідно з відповідними протоколами за умов активності патологічного процесу з відповідною корекцією доз препаратів в залежності від стадії ХНН.

Ренопротекція як метод лікування є ефективною за умов наявності залиш-кової функції нирок, імовірно, при рівні ШКФ понад 45–60 мл/хв. Ренопротекція проводиться з метою максимально тривалого збереження залишкової функції нирок на етапі до діалізу.

При ХЗН чи ХНН рекомендується дієта без зниження вмісту білку. Для підлітків можливе помірне зниженням білку до 0,8 г/кг/добу при обов’язковому застосуванні кетостерилу із розрахунку 1 капсула на 5 кг маси на добу — табл. 7.

Цільові значення показників, що забезпечують ренопротекцію при ХЗН наведені в табл. 8.

Нирково-замісна терапія передбачає проведення додіалізної трансплантації або перитонеального чи гемодіалізу. У дітей молодшого віку (як правило, <10 років) перевага надається перитонеальному діалізу в зв`язку з обмеженістю адекватного судинного доступу. Трансплантація нирки проводиться в IІІ-ІV стадії ХНН, при можливості — в максимально ранні строки (в тому числі — до діалізу).

Дезінтоксикація та зменшення проявів метаболічного ацидозу передбачає виведення уремічних токсинів шляхом:

• забезпечення щоденного стулу (наприклад дуфалак, нормазе)
• збільшення навантаження per os цитратними сумішами (цитрат кальцію) та бікарбонатом натрію (содою)
• призначення оральних сорбентів (наприклад поліфепан, ентеросгель), ліпіну, стімолу
• застосування незамінних амінокислот (наприклад аміностерил, кетостерил)
• використання рослинних препаратів (наприклад хофітолу у розчині і таблетках, канефрону Н у краплях і таблетках, леспефрилу)

Затримка росту понад двох сигм від норми потребує призначення рекомбінантного гормону росту 0,6–1 ОД/кг на тиждень підшкірно (рекомендація А).

Корекція гіпертензії та протеїнурії потребує призначення ІАПФ (за наявності ШКФ понад 60 мл/хв в можливій комбінації із БРА). Окрім того, застосовуються режимні заходи — зниження зайвої ваги, зменшення солі в харчовому раціоні тощо.

Для лікування анемії, що має еритропоетиндефіцитний характер, застосовуються еритропоетини, наприклад рекормон. Оцінка ефективності терапії еритропоетином проводиться щомісячно.

Перед призначенням еритропоетину доцільна корекція вмісту заліза (до цільового рівня), яка досягається:

• комбінованими двовалентними препаратами (краще всмоктуються);
• препаратами тривалентного заліза;
• препаратами заліза у поєднанні з вітамінами (глобірон, фенюльс, фенотек, фефол, ранферон-12, гемоферон, сорбіфер-дурулес, фефолвіт).

Терапія вважається ефективною, якщо приріст гемоглобіну становить 10–20 г/л/місяць. Гемотрансфузії, довенне введення одногрупної біосумісної еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів застосовується при еритропоетин-резистентності при Нв <60 г/л, масивних кровотечах.

Існують і більш специфічні розлади, наприклад гіперпаратиреоз, порушення згортання крові, лікування яких потребує професійних знань.

Критерії ефективності лікування ХЗН/ХНН включають:

• рівень КФ
• швидкість наростання азотемії
• швидкість наростання анемії
• тривалість додіалізного періоду
• толерантність до фізичного навантаження
• збереженість нейроконгітивної функції (пам`яті, здатності до концентрування, аналізу)
• частота госпіталізацій
• тривалість життя
• якість життя

Реабілітаційні заходи, диспансеризація

Діти, хворі на ХНН, вважаються дітьми-інвалідами. Їм протипоказано прове-дення окремих профілактичних щеплень. У зв`язку з гіпоімунним станом та швидкою втомлюваністю відвідування дитячих колективів обмежується. Рекомендовано організувати навчальний процес в домашніх умовах або відвідувати школу за індивідуальним розкладом, зі звільненням від фізкультури, додатковими 1–2 вихідними днями.

За необхідності медикаментозної терапії інтеркурентних захворювань обов`язково враховується нефротоксичність препаратів і зменшується лікувальна добова доза.

Планово дитина обстежується в умовах нефрологічного стаціонару 1 раз на 3–6 місяців, амбулаторно — оглядається педіатром або лікарем загальної практики (сімейним лікарем) 1–2 рази на місяць, нефрологом не рідше 1 разу на 3 місяці. Під час огляду слід звернути увагу на:

• дотримання рекомендацій стаціонару,
• функціональний стан нирок,
• артеріальний тиск,
• наявність анемії,
• стабільність сечового синдрому,
• загальний стан та фізичний розвиток,
• адекватність питного режиму,
• дотримання дієти,
• виникнення побічних ефектів і ускладнень ХНН та лікування,
• регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, окуліста, інших спеціалістів,
• усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляція, ГРВІ, стреси, переохолодження),
• профілактику прогресування ХНН,
• психологічну реабілітацію та соціальну адаптацію.

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним міні-мумом медикаментів.

Пацієнти мають бути щеплені проти гепатиту В (у подвійній дозі — 40 мкг в/м для дітей старше 10 років, 20 мкг — для дітей до 10 років — 0, 1, 2, 6 місяців). Під час діалізних процедур показані щеплення проти грипу щорічно та планові — проти дифтерії та правця, а також проти бактеріальних респіраторних інфекцій (бронхомунал, рибомуніл).

Література

1. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Na-tional Kidney Foundation)
2. www.nephrology.kiev.ua (Перший Український нефрологічний сайт)
3. www.niddk.nih.gov (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases)
4. www.circ.ahajornals.org/cgi/content/full/109/5/672
5. www.InfoPOEMs.com
6. www.niddk.nih.gov (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases)
7. http://www.nature.com/nrneph/focus/ckd-children/index.html

ПЕЛЕНОЧНЫЙ ДЕРМАТИТ - ОБЫЧНОЕ ЯВЛЕНИЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА?

Как это ни странно прозвучит, но даже у современных мам, не говоря уже о бабушках, существует мнение, что пеленочный дерматит (или опрелости) — это неизбежное зло, с которым сталкиваются практически все малыши. Многие также уверены в том, что в принципе трудно что-либо сделать для предупреждения его возникновения. Однако, на самом деле ситуация выглядит совсем иначе. В этой статье мы поговорим о том, что не только можно, но и нужно предпринять родителям, чтобы у их малыша не возник пеленочный дерматит.

Пеленочный дерматит

К сожалению, и вправду по поводу пеленочного дерматита родители довольно часто обращаются к педиатру. По мнению некоторых специалистов, распространенность этого состояния у детей на первом году жизни может составлять до 60%.

Воспаленные участки кожи, называемые пеленочным дерматитом, возникают при воздействии на кожу ребенка различных внешних факторов: механических (ткань пеленок, подгузник), физических (влажность и повышенная температура), химических (аммиак, ферменты) и микробных. Все эти неблагоприятные факторы могут оказывать не только раздражающее, но и токсическое действие на чувствительную кожу малыша. Важно заметить, что анатомо-физиологические особенности кожи детей раннего возраста предрасполагают к развитию воспалительных элементов. Тонкий слой эпидермиса, его повышенная влажность, слабая соединительнотканная связь эпидермиса и дермы, обильное кровоснабжение кожных покровов определяют у детей раннего возраста легкую ранимость кожи и способствуют очень быстрому развитию в ней воспалительных изменений.

Наиболее частыми причинами пеленочного дерматита являются нарушения гигиенического ухода за кожей, такие как редкая смена подгузников, нерациональное использование косметических средств и отказ от купания. Нередко провоцирует возникновение опрелостей диарейный синдром.

В своем развитии пеленочный дерматит проходит три стадии. Первая стадия — это первоначальное повреждение кожи. На этом этапе при длительном контакте кожи ребенка с мокрыми пеленками, под воздействием таких раздражающих факторов, как моча и кал, происходит снижение защитной функции рогового слоя эпидермиса здоровой кожи и ее повреждение. Влажная кожа, как известно, легко повреждается под воздействием трения, что, в свою очередь, способствует проникновению раздражающих веществ. В развитие патологического процесса особую лепту вносят пищеварительные ферменты, содержащиеся в кале. Протеаза и липаза, присутствующие в фекалиях, оказывают раздражающее действие на кожу, увеличивая ее проницаемость. Кроме того, уреаза, вырабатываемая бактериями фекалий, взаимодействует с мочевиной мочи, при этом выделяется аммиак. Аммиак повышает рН среды, в результате чего увеличивается активность основных раздражающих факторов (протеазы и липазы кала).

Вторая стадия — это собственно пеленочный дерматит. На этой стадии в результате механического раздражения при трении участков кожи друг о друга или о подгузник происходит образование потертостей. Химические раздражители, такие как протеаза, липаза кала, аммиак и соли желчных кислот, усиливают мацерацию кожи. На этом этапе особую роль в развитии воспаления могут играть микроорганизмы, содержащиеся в кале, особенно Candida albicans, которые способны инфицировать поврежденные участки кожи. Именно воздействием микроорганизмов вызван наиболее продолжительный и тяжелый по течению пеленочный дерматит.

Третья стадия — выздоровление, или нормализация состояния кожных покровов. Как правило, при неосложненном течении и правильном уходе за ребенком пеленочный дерматит ликвидируется в течение двух-трех дней.

Наиболее частыми причинами пеленочного дерматита являются нарушения гигиенического ухода за кожей, такие как редкая смена подгузников, нерациональное использование косметических средств и отказ от купания

Различают также 3 степени тяжести течения пеленочного дерматита (Germozo F., 1984). Легкая степень проявляется покраснением, невыраженной папулезной сыпью и шелушением эпидермиса. Воспалительные изменения при этом носят ограниченный характер и локализованы преимущественно в области промежности (вокруг естественных отверстий), а также в области ягодиц и верхней трети бедер. Если воздействие раздражающих факторов не устранено, на коже возникают папулы, пустулы, эрозии, в кожных складках могут образовываться инфильтраты, возможно инфицирование бактериями и Candida albicans. Доминирующее кандидозное воспаление характеризуется яркой гиперемией кожи в области паховых складок, ягодиц, бедер, живота и гениталий. Появляются папулы, везикулы, которые быстро распространяются, образуя обширные области поражения. Следует отметить, что при этом возможно развитие эрозий и изъязвлений. Эти симптомы характерны для средней степени тяжести. При продолжительном течении заболевания увеличивается область и глубина поражения, образуются обширные инфильтраты, папулы, пузырьки, мокнутие, глубокие эрозии, изъязвления, и процесс приобретает тяжелое течение. Следует отметить, что признаки инфильтративного, гранулематозного, а также глубокого эрозивно-язвенного воспаления кожи считаются инфекционными осложнениями пеленочного дерматита.

Вероятность возникновения пеленочного дерматита наиболее велика у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, диарейным синдромом, грибковой инфекцией, а также у пациентов с аллергическим дерматитом

Опасность трансформации легкой в среднетяжелую и тяжелую формы пеленочного дерматита наиболее велика у детей с неблагоприятным преморбидным фоном (диарейный синдром, грибковая инфекция, дефицит витаминов — особенно группы В, микроэлементов — цинк), а также у пациентов с аллергическим дерматитом.

Важно отметить, что степень тяжести и характер течения пеленочного дерматита во многом зависят от конституциональных особенностей и состояния иммунитета ребенка. Так, детям с экссудативным типом конституции свойственна предрасположенность к длительному и рецидивирующему течению пеленочного дерматита. Тяжелые и осложненные его формы чаще встречаются у детей с лимфатическим типом конституции и транзиторной недостаточностью клеточного иммунитета. В то же время в патогенезе дерматита у детей с нервно-артритическим типом конституции доминируют, как известно, нарушения метаболизма, что также может быть причиной длительного воспаления, сопровождающегося зудом, экскориациями и присоединением вторичной инфекции.

Профилактика пеленочного дерматита

Поскольку целью ухода за кожей ребенка раннего возраста является предотвращение раздражения и повреждения эпидермиса, именно рациональный уход за кожей ребенка является основой профилактики возникновения опрелостей. Это достигается путем своевременного и правильного очищения кожи и защиты ее от неблагоприятных воздействий, в частности контакта с мочой и калом.

Своевременный туалет кожи в зоне подгузников очень важен, поскольку даже кратковременный контакт кожи ребенка с мочой или калом может стать причиной появления воспаления

Своевременный туалет кожи, в частности в зоне подгузников, очень важен в виду того, что даже кратковременный контакт кожи ребенка с продуктами жизнедеятельности может стать причиной появления воспаления. Обычно для подмывания малыша достаточно использовать проточную воду. При подмывании, особенно когда имеется сильное загрязнение кожи каловыми массами, можно использовать детское мыло. При этом следует использовать такие виды детского мыла, которые содержат «смягчающие» компоненты (оливковое, миндальное масло, масло какао или каритэ) и травяные экстракты (календула, ромашка, тысячелистник и другие). Сушат кожу с помощью полотенец или пеленок из мягкой хлопчатобумажной ткани промокательными движениями. В условиях когда подмыть ребенка не представляется возможным (поликлиника, магазин, прогулка на улице), можно смочить сухую салфетку маслом для младенцев или, что гораздо практичнее, использовать очищающие влажные или промасленные салфетки. Они мягко очистят кожу ребенка от выделений и одновременно обогатят кожу питательными компонентами.

После подмывания или очищения кожи гигиеническими салфетками рекомендуется обработать кожу малыша увлажняющим маслом или «кремом под подгузники», обладающим защитным и укрепляющим местный кожный иммунитет действием.

В тех случаях когда на коже ребенка появляется раздражение, необходимо использовать «специальный защитный крем». Входящие в его состав экстракт ромашки, пантенол, витамин Е и рыбий жир обеспечивают выраженный регенерирующий и противовоспалительный эффект.

Для предотвращения контакта кожи с выделениями (мочой и калом) целесообразно использовать современные одноразовые подгузники, внутренний целлюлозный слой которых содержит гелеобразующий материал, обладающий высокой влагопоглощающей способностью.

При появлении первых клинических симптомов пеленочного дерматита рекомендуется отказаться от применения многоразовых матерчатых подгузников и перейти на одноразовые подгузники, которые следует обязательно менять через каждые 3–4 часа, даже ночью. Преимущество этих подгузников состоит в том, что моча впитывается и удерживается во внутреннем слое, и кожа ребенка не соприкасается с влагой. Кроме того, кал не смешивается с мочой; каловые массы удерживаются подгузником. При этом устраняется один из основных патогенетических механизмов развития пеленочного дерматита. Помимо этого, рекомендуется не перегревать ребенка и не пеленать, а с самых первых дней одевать в распашонки и ползунки, которые обеспечивают свободу движений и доступ воздуха к коже.

Таким образом, в основе эффективной профилактики пеленочного дерматита лежит рациональный уход за кожей. Он включает применение одноразовых подгузников, регулярную и своевременную их смену, тщательное подмывание ребенка, регулярное купание, проведение воздушных ванн, применение защитных косметических средств (крем, масло). Учитывая это, предупреждение пеленочного дерматита во многом зависит от уровня гигиенической культуры родителей и других лиц, ухаживающих за ребенком.

ГЛИБОКА НЕДОНОШЕНІСТЬ ТА ДУЖЕ МАЛА МАСА ТІЛА ПРИ НАРОДЖЕННІ: особливості диспансерного спостереження

Реформування первинної ланки закладів охорони здоров’я ставить нові завдання перед лікарями загальної практики — сімейної медицини щодо забезпечення якісного спостереження за дітьми з групи перинатального ризику, особливо глибоконедоношеними або з дуже малою масою тіла при народженні.

Ще в дореформенний період це нелегке завдання стояло перед дільничними педіатрами і вимагало особливих знань, зусиль та відповідальності. Особливості фізичного та психомоторного розвитку, незрілість імунної системи, високий рівень захворюваності, наявність специфічних, властивих лише цим дітям патологічних станів потребують особливо відповідальної і кваліфікованої допомоги. Не є таємницею, що існує певний розрив між високотехнологічними та високовартісними методами невідкладної допомоги і виходжування новонароджених з терміном гестації менше 32 тижнів чи масою тіла менше 1500 г у неонатальному періоді та подальшим амбулаторним спостереженням. Результатом цього можуть бути втрачені можливості ранньої діагностики несприятливих віддалених наслідків та своєчасної реабілітації таких дітей.

Недоношені діти, народжені до 32 тижня вагітності, вважаються глибоконедоношеними. В переважній більшості вони мають масу тіла менше 1500 г і належать до категорії дітей з дуже малою масою тіла при народженні (ДММТ). Особливо вразливими серед таких дітей є немовлята, що народилися з масою тіла від 500 до 999 г, їх, за класифікацією ВООЗ (2003), називають новонародженими з надзвичайно малою масою тіла (НММТ).

Кількість глибоконедоношених та дітей з ДММТ постійно зростає як у світі, так і в Україні, внаслідок погіршення репродуктивного здоров’я, несприятливої екології, збільшення частоти багатоплідних вагітностей при застосуванні репродуктивних технологій тощо. І хоча ці діти становлять невеликий відсоток від усіх новонароджених (1,0–1,5%), вони потребують особливих зусиль на всіх етапах надання медичної допомоги.

Важливо, щоб оцінка розвитку таких дітей відбувалася відносно їх скорегованого віку, який визначають як різницю між хронологічним віком та терміном, на який дитина народилася раніше. Такий підхід дозволяє врахувати фізіологічне відставання у фізичному та психомоторному розвитку дитини до досягнення нею 40 тижнів скорегованого віку (власне доношеності) і уникнути надмірного втручання, в тому числі медикаментозного. Розрахунок скорегованого віку варто проводити до того часу, поки дитина наздожене показники своїх доношених ровесників, щонайменше до 24 місяців життя.

Діти з ДММТ від народження мають високу частоту проблем з вигодовуванням та зростанням. Більшість з них тривалий час вигодовуються через зонд у зв’язку з відсутністю смоктального та ковтального рефлексів. Це призводить до затримки розвитку ротової моторики і складнощів орального харчування в майбутньому. У деяких дітей формується відраза до харчування за допомогою соски чи ложки.

Грудне вигодовування вдається зберегти лише незначній частині глибоконедоношених немовлят, ще менше дітей успішно прикладаються до грудей і продовжують грудне вигодовування до року. Причини неуспіху полягають у тому, що тривалий час відсутня фізіологічна стимуляція соска, зціджування не сприяє лактації. Суттєве значення має і психологічний компонент — тривога і постійне переживання матері за життя і здоров’я свого передчасно народженого малюка. Тому для забезпечення високих потреб у нутрієнтах та енергії діти тривалий час отримують часткове парентеральне харчування або посилене ентеральне харчування. Справа в тому, що грудне молоко жінки, яка народила передчасно, уже з 3 тижня життя не задовольняє високі потреби глибоконедоношених дітей у білку, натрії, фосфорі, кальції. Так, потреба у білках складає у середньому 3,5–4,5 г/кг/добу або 3,2–4,1 г/100 ккал; в жирах — 4,8–6,6 г/кг/добу або 4,4–6,0 г/100 ккал; у вуглеводах — 11,5–16 г/кг/добу або 10,5–12,0 г/100 ккал. При відсутності грудного молока недоношеним дітям призначають спеціальні суміші для маловагових дітей, склад яких адаптований до їх підвищених потреб. При порушенні толерування грудного молока чи суміші вигодовування проводять спеціальними продуктами харчування, зокрема з гідролізованим білком (табл. 1).

 У неонатальному періоді для вигодовування глибоконедоношених та дуже маловагових дітей застосовують технологію фортифікації (посилення) грудного вигодовування, додаючи до грудного молока підсилювачі грудного молока, які містять гідролізати білку, вуглеводи, мікроелементи та вітаміни. Як підсилювач можна використовувати також спеціальну суміш для недоношених, якою заміщають частину добового об’єму (1/4–1/3). Потреба в збагаченні виникає, як правило, після 5–14 дня життя, коли дитина починає отримувати повний об'єм (як мінімум 80%) ентерального годування.

Рекомендації щодо того, до якого часу глибоконедоношений малюк потребує вигодовування спеціальною сумішшю для передчасно народжених дітей чи збагачення грудного молока фортифікаторами, відрізняються. На нашу думку, потрібен індивідуальний підхід, який ґрунтується на ретельній оцінці зростання дитини (динаміка маси тіла, зросту, окружності голови) за допомогою стандартних кривих з урахуванням скоригованого віку. Діти, ріст яких відповідає віковим закономірностям (>10 перцентиля паралельно нормальній кривій), переводяться на стандартну формулу після виписки зі стаціонару. У випадку відставання фізичного розвитку (на рівні 5 перцентиля, пласка крива) збагачення харчування чи вигодовування спеціальною сумішшю може тривати і до 12 місяців, адже потенційні наслідки недостатнього харчування надто небезпечні (табл. 2). Разом з тим кожний такий випадок потребує ретельного аналізу, розрахунку калоражу та забезпеченості макро- і мікронутрієнтами, а також обстеження дитини з метою своєчасної діагностики патологічних станів, відповідальних за затримку розвитку. Введення прикорму глибоконедоношеним та дітям з ДММТ слід проводити відповідно загальним рекомендаціям у віці 4–5 місяців.

Спостереження за розумовим та моторним розвитком проводять разом з дитячим неврологом, звертаючи особливу увагу на дітей, які перенесли в неонатальному періоді внутрішньочерепні крововиливи або перивентрикулярну лейкомаляцію (ПВЛ).

Наслідки перенесених внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК) різняться в залежності від їх важкості. Результати наукових досліджень свідчать, що розвиток дітей з ВШК 1–2 ступеня має такий самий ризик несприятливих наслідків, як у дітей без ВШК (спастичний парапарез у 10%). Разом з тим такі діти мають підвищений ризик проблем з навчанням. При ВШК 3 ступеня вірогідність інвалідизації сягає 40%, а при ВШК 4 ступеня — 100%. Несприятливим є прогноз дітей з ДММТ, які в неонатальному періоді мали ураження мозку, що при нейросонографічному дослідженні проявлялося ПВЛ, поренцефалією, ВШК вище 1 ступеня: 88% таких дітей у віці 18 місяців мали погані нейросенсорні наслідки, такі як дитячий церебральний параліч (ДЦП), пізнавальний дефект, втрата слуху чи зору.

Частота ДЦП серед дітей з ДММТ становить 7–12% і 11–15% серед дітей з НММТ. Нейрорухові проблеми потребують ранньої діагностики і раннього (до досягнення 1 року) втручання. Такі діти перебувають на обліку у дитячого невролога та ортопеда, які визначають програму реабілітації. Доведена ефективність раннього застосування методу Войта-діагностики та проведення Войта-терапії, лікувальної фізкультури та масажу, фізіотерапії, зоотерапії, фаунотерапії. Разом з тим на даний час відсутня доказова база щодо ефективності медикаментозної нейропротекції та медикаментозної відновної терапії у даної категорії дітей. Необхідну допомогу повинні надати медичний психолог, логопед, педагог-дефектолог.

Крім затримки розумового та рухового розвитку, діти з ДММТ мають високий ризик порушення зору (косоокість, порушення рефракції, амбліопія, дефекти полів зору). Однак найбільш грізним офтальмологічним захворюванням є ретинопатія недоношених, яка може закінчитись відшаруванням сітківки і сліпотою. Тому глибоконедоношені та діти з ДММТ потребують ретельного офтальмологічного диспансерного спостереження: перші огляди проводять на 4–6 тижні після народження дитини в залежності від гестації (32 тиждень скорегованого віку). Їх метою є своєчасна діагностика ретинопатії та обрання вірної лікувальної тактики, в тому числі проведення лазерної корекції сітківки. Подальше диспансерне спостереження офтальмологом дітей після виписки зі стаціонару триває щонайменше 12 місяців.

Спостереження дітей з ДММТ повинно обов’язково включати сурдологічне обстеження. Близько 2–11% таких немовлят мають ризик втрати слуху як за рахунок самої недоношеності, так і внаслідок перенесених гіпербілірубінемії, менінгіту, дії ототоксичних препаратів. Скринінг повинен бути розпочатий ще в неонатальному періоді і продовжуватися щонайменше 1 раз на 6 місяців до досягнення дитиною 3-х років. Можливості ранньої корекції слуху (слухові апарати з 3–6-місячного віку) значно покращують можливості мовлення та когнітивного розвитку дітей.

Когнітивний розвиток глибоконедоношених та дітей з ДММТ також має свої особливості. Його оцінюють за спеціальними шкалами. У грудному віці найбільш поширеною в світі є оцінка за шкалою Бейлі, що включає окремі тести, диференційовані щомісячно. У старших дітей оцінюють коефіцієнт інтелекту (IQ). Опубліковані результати досліджень свідчать, що когнітивний розвиток глибоконедоношених дітей, які не мали важких уражень мозку в неонатальному періоді, суттєво не відрізняється від розвитку доношених дітей. Знижений рівень інтелекту матимуть близько 20% дітей, що народилися з ДММТ, та від 15 до 40% дітей з НММТ. Для того щоб покращити пізнавальні можливості та здатність до навчання, таких дітей слід спрямовувати в програми раннього втручання, які сприяють розвитку інтелектуальних здібностей дитини, а також консультувати у педагога та логопеда. Таких консультацій потребуватимуть і діти з проблемами поведінки, а саме з гіперактивністю та дефіцитом уваги. 

Діти з ДММТ від народження мають високу частоту проблем з вигодовуванням та зростанням

Бронхолегенева дисплазія (БЛД) виникає приблизно у 23% новонароджених з ДММТ, частота її у малюків з НММТ вища і складає 35–46%. БЛД діагностують як потребу у кисневій підтримці у віці 36 тижнів скорегованого віку. У нашій країні пацієнтів, залежних від кисню, лікують в стаціонарних умовах. За кордоном таких дітей виписують додому і забезпечують їм кисневу підтримку, а також лікування в амбулаторних умовах. У будь-якому разі такі пацієнти мають високий ризик повторних госпіталізацій внаслідок захворювань бронхів (епізоди бронхообструкції, бронхіти, пневмонії, бронхіальна астма). Вони частіше мають проблеми з вигодовуванням, гастро-езофагальний рефлюкс, затримку фізичного та пізнавального розвитку. Такі діти повинні диспансерно спостерігатися у дитячого пульмонолога й алерголога.

Діти, хворі на БЛД, мають високий ризик реалізації респіраторно-синцитіального вірусу (RSV), який зумовлює випадки бронхіоліту і пневмонії на першому році життя у дітей з ДММТ. Для профілактики захворюваності, пов’язаної з RSV, Американська академія педіатрії рекомендує профілактичне лікування моноклональними антитілами.

Значна частина глибоконедоношених та дуже маловагових дітей страждають на анемію ще в неонатальному періоді внаслідок забору крові для лабораторних досліджень і малого загального об'єму крові. Сприяють анемії інтенсивний ріст в перші місяці життя на тлі меншої тривалості життя еритроцитів, знижений синтез еритропоетинів та низька чутливість до них кісткового мозку. Частота анемії залежить від маси тіла при народженні та гестаційного віку — чим вони менші, тим більша частота (від 20% у 34 тижні до 90% у дітей менше 28 тижнів). Диспансерне спостереження передбачає щомісячний контроль показників червоної крові та додаткове призначення препаратів заліза з метою профілактики залізодефіцитної анемії, починаючи з 1 місяця впродовж 12 місяців життя в дозі 2–3 мг. Слід враховувати залізо, яке є в складі спеціальних сумішей для вигодовування передчасно народжених дітей.

Діти з ДММТ мають підвищений ризик рахіту, спричинений харчовим дефіцитом надходження кальцію, фосфору або вітаміну Д. Діагноз рахіту, як правило, ставиться ще під час перебування дитини у відділенні для недоношених, і призначається відповідне лікування. Профілактику рахіту мають отримувати всі глибоконедоношені діти, які перебувають на грудному вигодовуванні (400–1000 МО), оскільки спеціальні і стандартні адаптовані молочні суміші містять в своєму складі профілактичну дозу вітаміну Д.

Серйозною проблемою є остеопенія глибоконедоношених дітей, яка зустрічається у близько 50% таких немовлят і характеризується зниженим вмістом кальцію і фосфору в кістках. Внаслідок недостатнього анте- і постнатального надходження мінералів та Д-гіповітамінозу порушується процес окостеніння, кістки стають тонкими, деформуються і легко ламаються.

Недоношені діти мають високу частоту хірургічних проблем, таких як крипторхізм, пахова та пупочна кила, гідроцелє, гемангіоми. У більшості випадків вони потребують спостереження дитячого хірурга і очікувальної тактики. При необхідності проводиться планове втручання, термін якого визначається індивідуально.

Особливою проблемою для дільничних лікарів є імунізація глибоконедоношених та дітей з ДММТ. Незважаючи на те що ці діти мають отримати звичайну дитячу вакцинацію за такою ж схемою, як і доношені діти, на практиці високий рівень захворюваності як під час стаціонарного етапу лікування, так і на амбулаторному рівні, не дозволяє вчасно провести щеплення згідно з календарем. Разом з тим стабільні діти з нормальними показниками зростання (маса тіла більше 2000 г) не мають протипоказань до проведення вакцинації. Дослідження формування імунної відповіді показали, що діти з ДММТ, які отримали щеплення в звичайні терміни, мають достатній терапевтичний рівень антитіл, який захищає їх від контрольованих інфекцій.

У країнах з високим економічним ресурсом завдання диспансерного спостереження за розвитком дітей з ДММТ, та особливо НММТ, покладено на фахівців спеціально створених центрів. Автор цих рядків під час навчання у Літньому міжнародному інституті в Університеті штату Алабама (Бірмінгем, США) мала можливість ознайомитись з практикою роботи такого центру. Отриманий досвід показує, що профілактика та своєчасна корекція несприятливих віддалених наслідків у дітей, що народилися з ДММТ та НММТ, найбільш ефективні за умови концентрації таких дітей у спеціально створених центрах, які мають фахівців-педіатрів, нутриціологів, дитячих неврологів, психологів, відновлювальних та розвиткових терапевтів та досвід здійснення диспансерного спостереження за такими дітьми.

У Вінницькій обласній дитячій клінічній лікарні було створено Центр контролю та корекції розвитку дітей з групи високого перинатального ризику, зокрема з ДММТ, на базі обласної консультативної поліклініки. Перед випискою з відділення для недоношених новонароджених такі діти ставилися на облік, під час відвідування вони оглядалися педіатром-неонатологом та отримували консультацію вузьких фахівців відповідно до виявлених проблем, а також додаткове лабораторне й інструментальне обстеження. Результати спостереження за станом здоров’я 299 недоношених дітей з ДММТ (Яблонь О. С., 2008) показали, що у віці 3 років 51% цих дітей були практично здоровими, 19% мали інвалідність (переважно дитячий церебральний параліч), 14% мали затримку розвитку, 7% померли після виписки з неонатологічного стаціонару, долю 9% дітей не вдалося простежити.

Як клінічний приклад диспансерного спостереження за дитиною з НММТ в умовах нашого центру дозвольте навести історію розвитку дитини К., яка народилася з трійні внаслідок ЕКЗ з масою тіла 740 г в терміні гестації 25–26 тижнів. Двоє дітей, які мали масу тіла 900 г, померли в перші дні після пологів від важких ВШК. Перші 3 тижні життя дитина потребувала штучної вентиляції легень внаслідок важких дихальних розладів. Проводилося мінімальне трофічне харчування і парентеральне харчування з включенням амінокислот з першої доби життя, в подальшому грудне вигодовування з спеціальною формулою для недоношених у співвідношенні 1:1. Динаміка маси тіла характеризувалася первинною втратою 9,3%, яка відновилася до 14 дня життя. Прибавка за 1 місяць склала 290 г, за другий місяць життя — 870 г, за 3 місяць — 860 г. У хронологічному віці 2,5 місяці з масою тіла 2300 г дитину виписали додому з діагнозом «гіпоксично-ішемічне ушкодження ЦНС, синдром м’язової гіпотонії у недоношеного 25–26 тижнів з НММТ». Динаміка зростання маси тіла відповідно до скорегованого віку зображена на малюнку, довжина тіла у рік 67 см, маса тіла — 7200 г.

Стабільні недоношені діти з нормальними показниками зростання (маса тіла більше 2000 г) не мають протипоказань до проведення вакцинації

Спостереження за психомоторним розвитком відповідно до скорегованого віку: утримувала голівку вертикально в 1 місяць, переверталася в 3 місяці, самостійно сиділа в 6 місяців, стояла в 9 місяців, ходила сама в 11 місяців. Перші зуби з’явилися в 6 місяців. За перший рік життя дитина перенесла 1 раз ГРВІ.

На нашу думку, сьогодні в Україні диспансерне спостереження за глибоконедоношеними та дітьми з ДММТ має відбуватися одночасно як за місцем проживання у сімейного лікаря, так і у відповідних центрах медичних закладів третинного рівня (перинатальних та неонатальних). При цьому на лікаря загальної практики — сімейної медицини має бути покладений контроль за фізичним та психомоторним розвитком таких дітей, контроль вигодовування, вакцинація, діагностика та лікування гострих захворювань.

Фахівці центрів третинного рівня на чолі з педіатром (неонатологом) здійснюють корекцію порушень фізичного та психомоторного розвитку, консультують з питань вигодовування, спрямовують до відповідних вузьких спеціалістів, проводять додаткове спеціальне обстеження (біохімія крові, НСГ, МРТ) та формують на підставі аналізу всієї отриманої інформації індивідуальний план диспансерного спостереження та реабілітації.

Обов’язковими складовими такого плану є тривалість спостереження як мінімум до 3 років; кратність спостереження щомісячно до 12 місяців, 1 раз на квартал до 36 місяців, скорочений аналіз крові щомісячно до 12 місяців, щоденна дотація заліза та вітаміну D до 12 місяців.

Важливу роль у подоланні проблем, зумовлених глибокою недоношеністю, відіграють батьки дитини. Тривога за здоров’я та подальшу долю дитини, що передчасно прийшла у світ, страх мати важкохвору дитину супроводжують батьків від моменту пологів. Зазвичай найбільший тягар випадає на долю матері, яка у випадку серйозних проблем з неврологічним та соматичним здоров’ям дитини ризикує залишитися сама і ростити дитину в неповній сім’ї. Разом з тим, якщо прогноз здоров’я глибоконедоношеної дитини у неонатальному періоді більшою мірою залежить від якості медичної допомоги, то після виписки з неонатологічного стаціонару — від бажання і настирності батьків у досягненні кращого результату. Водночас батьки такої дитини потребуватимуть постійного підтримуючого консультування та допомоги в оцінці проблем та їх вирішенні.

На думку відомого норвезького неонатолога Ола Дідрика Заугстадта, який має більш ніж 30-річний досвід надання допомоги недоношеним дітям, сьогодні глибоконедоношені та народжені з ДММТ немовлята мають значно кращі перспективи, ніж 10 років тому. Це пов’язано зі значним збільшенням виживання та зменшенням кількості ускладнень. І не лише інтенсивні медичні технології, а й любов і солідарність нададуть шанс передчасно народженій дитині прожити повноцінне життя. Такі діти мають прийматися з любов’ю, оптимізмом і отримувати в періоді новонародженості та в подальшому сучасне лікування, яке дозволить їм почати і прожити життя якнайліпше.

ПОЧЕМУ УКРАИНА - НЕ ШВЕЦИЯ?

Прошло уже более 15 лет с тех пор, как Украиной была ратифицирована и поддержана Глобальная стратегия питания грудных младенцев и детей раннего возраста и начато внедрение программы поддержки грудного вскармливания. Безусловно, достигнуты значительные успехи в этой области. Во многом этому способствовало развитие инициативы ВОЗ-ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку». По данным мониторингового центра НДСБ «Охматдет», в 2010 году среди детей раннего возраста на грудном вскармливании (ГВ) находилось 68% детей в возрасте 3 месяцев, 58,7% детей в возрасте 6 месяцев и 21,4% детей старше 1 года, что существенно больше, чем раньше. Но в то же время приведенные цифры показывают, насколько все еще далека действительная ситуация от желаемой. Ведь если сравнить нашу официальную статистику с данными той же Швеции, где 98% детей в возрасте до 3-х месяцев находятся на исключительно грудном вскармливании, то сразу становится понятным, что мы еще не всё сделали для наших детей, что могли бы.

Причины, препятствующие повсеместному распространению ГВ, в целом известны. Это:

1) недостаточный уровень осведомленности матерей о преимуществах и правилах ГВ, а также о рисках, связанных с искусственным вскармливанием и ранним введением прикорма;

2) отсутствие достаточного уровня знаний и практических навыков по вопросам ГВ у медицинских работников;

3) не способствующие ГВ традиции и практики, существовавшие в нашей стране в течение последнего столетия;

4) доступность искусственных смесей, их агрессивная реклама и маркетинг;

5) неуверенность матерей в своей способности кормить грудью при отсутствии должной поддержки со стороны медицинских работников и семьи;

6) нежелание матерей кормить грудью.

В данной статье мы хотели бы обсудить, насколько существенной является роль медицинских работников, прежде всего первичного звена, в том, что ситуация с ГВ в нашей стране все еще оставляет желать лучшего. В настоящее время сложилась совершенно парадоксальная ситуация. С одной стороны, нет, наверное, ни одного врача, который бы не осознавал важности грудного вскармливания для ребенка, и который не был бы горячим его сторонником. А с другой стороны, именно на медицинских работниках лежит ответственность за большинство случаев раннего перевода детей на искусственное вскармливание. Исследование, проведенное в Мексике еще в 80-е годы, показало, что до 80% матерей прекращали кормить грудью раньше времени по совету врача. Судя по проведенным нами в последнее время опросам матерей и медицинских работников, а также собственному опыту консультирования по вопросам ГВ, у нас роль медиков в ограничении срока ГВ не меньшая.

Реализуется это «противодействие ГВ» двумя путями:

1) неприятие основных правил и техники кормления грудью: именно неприятие, так как за 15 лет информации на эту тему было более чем достаточно, и говорить о незнании как-то странно;

2) незнание принципов помощи кормящим матерям, испытывающим затруднения с ГВ, которые чаще всего возникают при нарушении правил и техники ГВ.

Несмотря на широкое обнародование основных принципов и правил ГВ, закрепление их в приказе МЗ Украины (приказ МОЗУ № 149 20.03.2008 «Про затвердження клінічного Протоколу догляду за здоровою дитиною до 3-х років») значительная часть педиатров эти правила либо игнорирует, либо соблюдает выборочно. В данной статье мы попробуем развенчать наиболее устойчивые мифы о ГВ, циркулирующие в медицинской среде.

Миф №1. «Вскармливание по расписанию лучше для ребенка, чем свободный режим». Чтобы оправдать такой подход, приводится масса доводов: «свободное вскармливание дезорганизует ребенка»; «если ребенок часто ест, молоко не успевает перевариться и возникают различные расстройства пищеварения»; «длительное сосание груди способствует травмированию сосков»; «если мама все время кормит, когда же она будет заниматься семьей?» и т.д. На наш взгляд, все эти давно опровергнутые жизнью и целым рядом научных исследований воззрения так устойчивы в медицинской среде из-за того, что большинство медработников просто не знают, как в действительности выглядит вскармливание по требованию. Нас этому не учили. Проще отдать маме команду кормить с такой-то частотой и такой-то длительностью, чем в каждом конкретном случае вникать в ситуацию и потребности ребенка, оценивать, правильно ли организовано вскармливание и т.д. А если мама сопротивляется — припугнуть («пугалки» приведены выше).

На самом деле ничего страшного и опасного в кормлении по требованию нет. Термин «по требованию» лишь подразумевает, что ребенок должен получать грудь при первых признаках желания этого (так называемом поисковом поведении), а не тогда, когда уже зашелся в крике; и сосать так долго, сколько пожелает. Потребность в еде и потребность в сосании — базовые потребности грудного младенца. Если они своевременно удовлетворяются, то ребенок спокоен и настроен позитивно. Ни о какой дезорганизации, манипулировании родителями, капризах ребенка в данной ситуации речь не идет. Не стоит забывать, что ребенок прикладывается к груди не только для того, чтобы поесть или попить, но и для психоэмоционального комфорта. Поэтому частота кормлений может варьироваться, особенно в первые недели жизни, в периоде адаптации.

На медицинских работниках лежит ответственность за большинство случаев раннего перевода детей на искусственное вскармливание

Ограничение времени пребывания ребенка у груди чревато тем, что он может недополучить заднего, богатого жирами молока. Именно жир является регулятором насыщения у младенцев. Желудочно-кишечный тракт новорожденного ребенка, как и любого млекопитающего, эволюционно приспособлен к непрерывному поступлению молока. Грудное молоко не задерживается надолго в желудке (в отличие от смеси) и может усваиваться в кишечнике в неограниченных количествах благодаря наличию ферментов для собственной переработки. Так что перекормить грудью ребенка просто невозможно.

Что же касается трещин сосков, то многочисленными исследованиями доказано, что увеличение длительности сосания ребенком груди (если он правильно приложен) не сопровождается увеличением частоты травм сосков (De Carvalho M., Robertson S., Klaus M.H., 1984; L'Esperance C., Frantz K., 1985; The optimal duration of exclusive breastfeeding. A Systematic Review, WHO, 2001).

Насколько вскармливание по требованию ограничивает повседневную жизнедеятельность семьи? Действительно, в первые 1–2 месяца жизни дети могут прикладываться к груди хаотично. Но это вовсе не означает, что ребенок будет «висеть на груди» 24 часа в сутки. Хаотичность в данном случае подразумевает различные интервалы между прикладываниями и разную длительность кормлений. Естественно, это в определенной степени ограничивает кормящую мать во времени и передвижениях. Но это ненадолго, и, имея поддержку семьи и близких, мама вполне может с этим справиться. Тем более что родителей в данной ситуации чаще всего беспокоят не столько их собственные неудобства, сколько подозрения, что с ребенком что-то не так (раз он ведет себя не так, как описано в книжках, или не так, как они себе представили, в том числе и после консультации с медицинским работником). Обычно достаточно лишь объяснить, что у ребенка совершенно нормальный ритм кормления, и все успокаиваются. В любом случае, поиск компромиссов между потребностями семьи и ребенка всегда предпочтительней, чем прямое игнорирование интересов младшего члена семьи.

Несмотря на название, «свободное вскармливание» поддается достаточно четкому описанию и имеет свои закономерности. Во всех возрастных периодах кормления грудью происходят «вокруг снов», то есть при засыпании и пробуждении; а также всегда присутствуют ночные кормления (особенно предутренние). У ребенка первых 1,5–2 месяцев жизни в течение суток бывает 12–20 кормлений, то есть примерно каждые 1–1,5 часа днем и 3–4 раза ночью. После 1,5–2 месяцев устанавливается какое-то подобие режима, интервал между кормлениями днем возрастает до 1,5–2 часов, ночной ритм остается прежним, постепенно уменьшается продолжительность кормлений. С началом введения прикорма увеличиваются интервалы между кормлениями, но при этом параллельно с расширением двигательной активности к 1 году возрастает число непродолжительных прикладываний, «не для еды, а для удовольствия». Конечно, это лишь общая схема, всегда найдутся дети, которые в нее не вписываются. В таких случаях нужно убедиться, что ребенок правильно приложен к груди и высасывает достаточное количество молока (тест на мокрые пеленки и нормальные кривые массы тела).

Миф № 2. «Сосать пустышку полезно». Приверженность пустышкам среди медиков — дань общественным традициям. Пустышки уже давно стали неизменными атрибутами в уходе за грудными детьми. Мысль о том, что младенец и соска неразделимы, закладывается в наше подсознание еще в детстве: в книжках малыши почти всегда изображаются с сосками; особо «крутые» куклы для девочек имеют соски и бутылочки; нам постоянно показывают, как главные положительные героини в фильмах и звезды кино и телевидения любовно кормят своих малышей из бутылочек и укладывают спать с пустышками во рту.

Поэтому неудивительно, что многие родители и врачи даже не представляют, что ребенок может вырасти без соски. И это несмотря на то, что уже многократно доказано, что сосание пустышек на любой стадии лактации четко ассоциировано с менее продолжительным ГВ и более высокой частотой проблем при ГВ. Особенно обидно слышать, как врач пеняет маме, что у нее нет пустышки и «невозможно нормально послушать ребенка», а расхожая фраза «Он (ребенок) использует вас (маму) вместо пустышки!» просто убивает своей абсурдностью.

Серьезный довод сторонников пустышек — результаты мета-анализа, показавшего, что сосание пустышки является одним из факторов, предупреждающих синдром внезапной детской смерти (СВДС). Но здесь нужно уточнить, что в ходе исследований, изучавших использование пустышки во время сна у детей для предотвращения СВДС, было подсчитано, что на каждых 2733 младенца, которые спят с пустышкой, можно предотвратить только один случай СВДС, что крайне мало. Поэтому ни в одно из международных руководств по профилактике СВДС не включен пункт об обязательном использовании пустышки, а вот протекторный эффект грудного вскармливания в них отражен. Что и логично: предупреждению СВДС способствует не сосание во сне пустышки, а сосание вообще. Если ребенок полностью удовлетворяет свою потребность в сосании у материнской груди, то он просто не нуждается в пустышке.

На наш взгляд, давно пора вернуть пустышкам их изначальное предназначение: они нужны, если ребенок вскармливается искусственно или мать по каким-то причинам ограничивает время сосания ребенком груди, или ей нужно отлучиться. Нет никакой необходимости приучать детей с младенчества удовлетворять свои потребности суррогатным способом. Хотя опыт показывает, что большинство детей на свободном грудном вскармливании и сами отказываются от пустышки, предпочитая ей грудь.

Миф № 3. «Допаивание водой необходимо». Жесткие сторонники допаивания считают, что грудное молоко в принципе не может обеспечить потребности ребенка в жидкости. Менее категорично настроенные педиатры рекомендуют поить детей, если жарко. Есть еще одно «показание» к допаиванию — запоры.

Большинство детей на свободном грудном вскармливании сами отказываются от пустышки, предпочитая ей грудь 

То, что ребенок, получающий грудь по требованию, не нуждается в дополнительном введении жидкости, доказано в многочисленных исследованиях, целая серия которых проводилась в тропических странах (Almroth S.G., Bidinger P., 1990; Ashraf R.N. et al., 1993; Sachdev H.P., Krishna J., Puri R.K., 1992; Sachdev H.P.S. et al., 1991; Senanayake M.P. et al., 1999; Armelini P.A., Gonzalez C.F., 1999), где климат намного жарче, чем в Украине.

Кроме того, доказано, что допаивание водой сопряжено с повышением риска развития кишечных инфекций в 2–3 раза и увеличением смертности от кишечных инфекций на 42% (Popkin B.M. et al., 1990; Brown K. et al., 1989; Victora C. et al., 1989), а для новорожденных — с более существенной потерей массы тела и увеличением длительности пребывания в роддоме (Glover J., Sandilands M., 1990).

Что же касается запоров, то для ребенка на исключительно грудном вскармливании нормальным может быть стул 1 раз в 3–4 дня, а иногда и реже при условии удовлетворительного самочувствия и показателей физического развития, отсутствии проблем с дефекацией, нормальной консистенции и объема кала. Детей с такой частотой стула на ГВ немало. С началом введения прикорма стул у них становится чаще. Поэтому попытки корректировать частоту стула у детей на исключительно грудном вскармливании в первые месяцы жизни с помощью допаиваний так же необоснованны и небезопасны, как и «любимые» многими газоотводные трубочки, клизмы и другие методы анальной стимуляции.

Мы наблюдали множество детей, которые не получали регулярно никакой другой жидкости, кроме грудного молока. Ни у одного из них никогда не было обезвоживания (даже в жару, а также на фоне гипертермии и умеренной диареи).

Миф № 4. «Грудное молоко может не подходить ребенку». Казалось бы, разговоры о том, что грудное молоко может быть недостаточно жирным или вызывать у ребенка расстройства пищеварения, или просто ему не нравится, — удел обывателей, находящихся в плену предрассудков. Но оказывается и среди медиков существует ряд предубеждений относительно грудного молока.

В течение нескольких последних лет на тренингах по грудному вскармливанию мы всегда задаем такой вопрос: «У ребенка в возрасте 3–4 недель появилась сыпь на лице, напоминающая угри. Какой в этой ситуации должна быть тактика врача?». Более чем 99% медработников отвечают, что причина сыпи — это погрешности в диете матери, и рекомендуют антигистаминные препараты для ребенка и жесткие диетические ограничения для матери. И лишь всего несколько врачей сказали, что это, скорее всего, акне новорожденных, то есть сыпь, никак не связанная с питанием матери и не требующая никакого лечения.

Вообще, так часто и настойчиво рекомендуемые ограничения в диете кормящих матерей являются довольно серьезным фактором, снижающим мотивацию к ГВ: сколько сможет продержаться молодая мама, если почти ничего нельзя есть? Согласно руководствам по питанию кормящих матерей, изданных ВОЗ, диета матери не должна существенно отличаться от ее питания во время беременности. Исключения составляют лишь не так часто встречающиеся случаи непереносимости белка коровьего молока у ребенка.

Считается, что кормящая мать не должна употреблять продукты, которые могут вызвать усиление газообразования у ребенка и колики (капуста, бобовые, огурцы и другие), а также продукты, которые могут изменить вкус молока (лук, чеснок, пряности). Хотя бывают случаи, когда у ребенка отмечается метеоризм и беспокойство после употребления матерью определенных продуктов (как правило, их немного — один-два), не имеет смысла заранее исключать все «подозрительные» продукты из рациона — это может значительно обеднить питание матери. Более рациональным в этом случае будет метод наблюдения и ведения пищевого дневника. Что же касается продуктов, которые могут изменить вкус молока, то недавнее масштабное исследование, проведенное в Великобритании, показало, что единственным продуктом из рациона матери, «пришедшимся не по вкусу» ребенку, оказался алкоголь.

Другая проблема — гипердиагностика лактазной недостаточности. Вот типичный пример. Мама, беспокоясь о том, чтобы ребенку хватило молока, дает в одно кормление обе груди. Она не ждет, пока ребенок полностью опорожнит первую, и быстро перекладывает его к другой груди. В этом случае ребенок получает преимущественно переднее, богатое лактозой, молоко, то есть возникает перегрузка ЖКТ лактозой. Клинически это проявляется метеоризмом и пенистым жидким стулом. Многие педиатры в такой ситуации диагностируют лактазную недостаточность и рекомендуют перевести ребенка на безлактозную смесь, хотя простая мера — обучение матери правильному чередованию молочных желез при кормлении — разрешит эту проблему в течение нескольких дней.

Другой типичный случай «лактазной недостаточности» — острая кишечная инфекция у ребенка. Несмотря на то, что во всех международных руководствах и в приказе МЗ Украины указывается, что ни во время, ни после ОКИ грудное вскармливание не должно прерываться, во многих клиниках существует варварская практика перевода детей с ГВ на искусственные безлактозные смеси. Мало того, что в период болезни ребенка начинают кормить иной пищей, к которой его желудочно-кишечный тракт не приспособлен, так еще и возникает целый ряд проблем с ГВ. Матерям приходится тратить время на сцеживание, а не на уход за ребенком; а если мать не сцеживается, может развиться лактостаз, а затем и мастит, не говоря уж о том, что снижается выработка молока. Детей кормят смесью из бутылочки, после чего может отмечаться путаница сосков и даже отказ от груди (а как вернуться к ГВ в такой ситуации, мало кто знает). Ребенок не имеет возможности полностью удовлетворить свою потребность в сосании в условиях стресса, неизбежно возникающего при пребывании в лечебном учреждении. И все это при том, что многократно доказано, что грудное молоко — не только оптимальное питание для ребенка во время и после кишечных инфекций, но и наилучший «раствор для пероральной регидратации»!

Одним из существенных факторов, сдерживающих распространенность и длительность ГВ в Украине, является приверженность давно сложившимся стереотипам

И наконец, нельзя не упомянуть о такой «проблеме» как «стафилококк в грудном молоке». Еще пару лет назад в серьезном педиатрическом издании поднималась дискуссия: «А надо ли кормить ребенка грудью, если в молоке у матери — обильный рост стафилококка?». На наш взгляд, ответ на этот вопрос совершенно однозначен. Надо! Если с молоком действительно выделяется так много стафилококка, что это приводит к желудочно-кишечным или другим проблемам у ребенка, достаточно просто назначить курс антибиотиков и маме, и ребенку. В течение недели проблема разрешится.

Миф № 5. «Кормить после года — вредно». Под «вредом» обычно подразумевают проблемы со здоровьем у матери, а также то, что у ребенка сформируется «нехорошая привычка» сосать грудь, и он вообще не захочет от нее отказываться. Если по поводу последнего пункта даже и сказать-то нечего (ни разу не встречали детей, которые бы рано или поздно не перестали сосать грудь), то насчет первого есть масса возражений.

В последние годы появляется все больше доказательств того, что ГВ предохраняет женщин от многих заболеваний. Далее мы просто перечислим, для каких болезней доказан протективный эффект не только самого факта ГВ, но и длительности ГВ более 1–2 лет. Итак, это:

1) рак молочной железы (Beral V. et al., 2002; Zheng T. et al., 2001; Chang-Claude J. et al., 2000; Newcomb P. et al., 1994; Clarke C.A.; Purdie D.M.; Glaser S.L., 2006; Chang-Claude J., 2003);

2) рак яичников (Danforth K.N. et al., 2007; Zhang M. et al., 2004; Tung K.H. et al., 2003; Greggi S. et al., 2000);

3) рак эндометрия (Newcomb P.A., Trentham-Dietz A., 2000; Salazar-Martinez E. et al., 1999; Okamura C. et al., 2006);

4) рак щитовидной железы (Mack W.J. et al., 1999);

5) рак пищевода (Cheng K.K. et al., 2000);

6) ревматоидный артрит (Karlson E.W. et al., 2004);

7) сахарный диабет 2-го типа (Stuebe A.M. et al., 2005; Villegas R. et al., 2008);

8) перелом шейки бедра (Melton L. et al., 1993; Huo D.Z. et al., 2003).

Среди других распространенных «привычек» медработников, препятствующих ГВ, стоит назвать использование контрольных взвешиваний и устаревших методов контроля за прибавкой массы тела ребенка. Контрольные взвешивания не дают объективной информации о количестве молока, которое высасывает ребенок (если только эти взвешивания не проводятся круглосуточно). Намного проще и удобней оценивать адекватность объема питания по частоте мочеиспусканий. Привычка вычислять месячную прибавку массы тела вместо использования графиков физического развития часто приводит к тому, что маме нормального ребенка на исключительно ГВ, набравшего за месяц килограмм или более, говорят, что она перекармливает малыша, и рекомендуют ограничивать время кормлений.

Таким образом, одним из существенных факторов, сдерживающих распространенность и длительность ГВ в нашей стране, является приверженность давно сложившимся стереотипам. Учитывая, что медицинские работники у нас все еще остаются наиболее авторитетным источником информации для родителей, именно они могут помочь сломать эти стереотипы. Но для этого многим придется изменить свои представления о ГВ. И тогда, возможно, в не очень далеком будущем мы сможем гордиться своими достижениями не меньше, чем шведские педиатры.

О помощи матерям, испытывающим трудности с ГВ, читайте в следующем номере.

ВПЛИВ ВРОДЖЕНИХ НЕЗРОЩЕНЬ ГУБИ І ПІДНЕБІННЯ НА РОЗВИТОК ДИТИНИ ТА ПРОФІЛАКТИКА ПОРУШЕНЬ МОВЛЕННЯ

Останнім часом все частіше до Сумського обласного центру соціальної реабілітації дітей-інвалідів поступають діти з розщілинами твердого та м’якого піднебіння або губи.

Розщілини — це складні порушення розвитку, які проявляються у незрощенні твердого чи м’якого піднебіння або губи (раніше такі порушення називалися «вовча паща» та «заяча губа»). Часто розщілини пов’язані з генетичною патологією та вадами внутрішньоутробного розвитку. Частіше розщілини виявляються одразу після народження дитини у пологовому будинку. У складніших випадках — значно пізніше, коли розщілини є незначними або прихованими (незрощення твердого піднебіння, вкрите зовні слизовою оболонкою).

Передусім розщілини призводять до порушень дихання та ковтання. Під час годування рідка їжа виливається через ніс, дитина часто захлинається. Інфекції з носової порожнини легко потрапляють у дихальні шляхи, а тому дитина часто хворіє. Це значно ускладнює не лише мовленнєвий, а й загальний розвиток дитини.

Для ліквідації розщелини губи проводять операцію, що називається хейлопластика. Її здійснюють у віці від 10 днів до 1 року, залежно від величини розщелини та стану дитини.

Операцію на піднебінні, яка називається уранопластика, проводять до 6 років. Однак цілковите усунення наслідків розщілини піднебіння може продовжуватися до 7–14 років. Це зумовлене тим, що протягом усього цього часу піднебіння дитини змінюється, бо дитина фізіологічно розвивається.

Серед мовних розладів ринолалію вважають тяжкою вадою, подолання якої потребує тривалого часу, ранньої діагностики порушень розвитку, своєчасного корекційного впливу. Але не можна недооцінювати роль профілактики мовленнєвих порушень і запобігання вторинним вадам у дітей з природженими вадами губи і піднебіння.

Слід наголосити на значенні первинної профілактики, реалізацію якої слід розпочинати ще до народження дитини. Система профілактичних заходів передбачає підвищення рівня медичної і педагогічної освіченості майбутніх батьків, урахування біологічних і соціальних чинників ризику, які можуть спровокувати відхилення в розвитку дитини, забезпечення своєчасного генетичного консультування, врахування і, за можливості, виключення чинників ризику мовленнєвих порушень. Бажано, щоб усі члени сім’ї були поінформовані про розвиток мовлення в нормі і, спираючись на ці знання, активно і систематично займалися розвитком мовлення дитини. Якщо в сім’ї народилася дитина з розщілиною губи, піднебіння, вона одразу має опинитися в полі зору логопеда. Саме логопед повинен пояснити батькам механізми компенсації вади і залучити їх до спільної корекційної роботи якомога раніше.

З точки зору профілактики основну увагу потрібно звернути на:

1. Запобігання появі астенічного синдрому. З цією метою доцільно використовувати водні процедури, повітряні ванни. Стимуляції фізичного розвитку досягають переважно завдяки масажу, фізичним вправам. Забезпечення достатньої фізичної витривалості є надзвичайно важливим для успішної майбутньої операції, яку часто відкладають на тривалий строк через астенізацію дитини.
2. Запобігання фіксації язика в неправильному положенні. З цією метою вже з перших днів життя дитину не треба класти на спину, що провокує западання язика назад. Рекомендовано вкладати її в положення, що стимулює утримання кінчика язика ближче до альвеол: лежачи на животі чи на боці.
3. Запобігання порушенням дихальної функції. Основне завдання — сформувати достатньо довгий, економний, стійкий ротовий видих. За допомогою спеціальної дихальної гімнастики та ігрових моментів дитину слід вчити диференціювати ротове і носове дихання. Потрібно застосовувати: «ігри на дихання», «ігри на звуконаслідування», придумати низку інших вправ, які привчатимуть дитину видихати ротом, переміщуючи кінчик язика вперед.

Від простих ігор-вправ поступово слід переходити до відпрацювання видиху через рот з включенням голосу на артикуляцію голосних і приголосних звуків.

4. Активізація діяльності м’язів піднебінно-глоткового кільця. З цією метою дитині можна запропонувати вправи на зразок легкого позіхання, покашлювання, ковтання (починаючи з краплі, потім маленькими ковточками, відкинувши голову назад). Добре зарекомендував себе пальцевий масаж м’якого піднебіння. Після операції м’яке піднебіння добре стимулюють вправи на полоскання горла. Добрі результати дають фізіотерапевтичні заходи. Вся ця робота має сприяти змиканню м’якого піднебіння із задньою стінкою глотки, що, в свою чергу, є профілактикою мовленнєвих ускладнень. Вправи пропонують, враховуючи вік і можливості дитини.
5. Розвиток рухомості артикуляційних м’язів як передумова формування правильної звуковимови. Турботою про це треба перейматися з раннього віку. Спочатку застосовувати пасивні рухи (дитина повинна зібрати губи в трубочку, розтягнути їх у посмішку). За допомогою шпателя або пальців руки «працювати» з кінчиком язика (притискати до дна рота, піднімати до верхньої губи, опускати на нижню губу).

Одразу після зняття швів потрібно включати в роботу різні пасивні артикуляційні вправи (поступово-пасивно-активної вправи, пізніше — комплекс артикуляційної гімнастики), які потрібно проводити з дитиною щодня.

Якщо м’язи обличчя напружені, можна розслабити їх за допомогою спеціально підібраних масажних рухів (погладжування, вібрація, слабкий «пальцевий душ»).

6. Розвиток сили і гучності голосу. У дитини з розщелинами голос звучить тихо і глухо. З перших місяців у дитини слід розвивати вміння прислухатися до різних звуків, до мовлення дорослого. На 3-му місяці життя у дитини з’являються перші короткі звуки: а-а-а, а-гу, бу та інші. Це період гуління, успішний перебіг якого потребує від оточення дитини підвищеної уваги до звучання й артикулювання дорослого. В цей період треба допомогти дитині «відчути» артикуляцію звука і слова. Ще до року з дитиною можна гратися, імітуючи різні голоси тварин, наспівуючи улюблені мелодії. Корисною грою для розвитку голосових можливостей є укладання ляльки спати з характерним чергуванням більш високого і низького звучання звука «а». Для мимовільного підвищення сили голосу корисно відходити від дитини на більшу відстань, гратися в піжмурки, кликати когось до себе.

Усі напрямки корекційно-профілактичної роботи закладають основу для повноцінного мовленнєвого розвитку. У період двох-трьох років потрібно підготувати м’яке піднебіння до піднебінно-глоткового змикання, прагнути до переміщення язика вперед, опускання його кореня й укріплення кінчика, активізувати рухи губ і щік, відпрацювати діафрагмальне дихання, запобігти змішуванню звуків у мовленні.

Переміщення язика вперед значною мірою визначає ефект всієї роботи, створює умови для постановки правильних звуків, пониження носового відтінку.

Профілактично-підготовча робота є базисною для формування правильного мовлення в післяопераційний період. Не менш важливою умовою є рання ортопедична та фотодонтична допомога, лор-лікування в перші роки життя дитини, використання лікувальних фізкультурних комплексів в умовах центру реабілітації, забезпечення психологічної допомоги в різному віці з метою запобігання вторинним відхиленням у розвитку.

Тільки комплексний медичний і психолого-педагогічний вплив на розвиток дитини з природженими незрощеннями губи і піднебіння забезпечать можливість успішної інтеграції її у сучасне суспільство.