ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ПЕРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ДАУНА

Синдром Дауна (СД) — самая известная и наиболее распространенная хромосомная аномалия, приводящая к выраженной умственной отсталости, имеющая характерные фенотипические проявления с нарушением соматического и психофизического развития. ОМIM-190685; МКБ-Х — Q.90. Синоним: трисомия 21, ранее употреблялся термин «монголизм».

Историческая справка

В 1846 году Сегуин (Seguin) описал детей с умственной отсталостью, которые имели монголоидные черты лица. Но он расценил эту патологию как разновидность кретинизма, вызванную снижением функции щитовидной железы. В 1866 году лондонский врач Джон Лэнгдон Хэйдон Даун (John Langdon Haydon Down) опубликовал небольшую статью, в которой настолько детально описал клиническую картину болезни, что она до сих пор считается эталоном. Он также организовал для этих больных специальный приют, которым руководил длительное время, имел большой опыт в их лечении и приобщении к полезной жизни в семье и обществе. Его идеи и нововведения были практичными и новаторскими и изменили отношение к тяжело больным детям. Доктор Даун первым стал различать умственно отсталых детей от детей с кретинизмом (вследствие гипотиреоза) и так называемых монголоидов (детей с СД). Термин «монголоиды» просуществовал в научной медицинской литературе почти 100 лет. В 70-х годах ХХ века специальная комиссия США по медицинской терминологии приняла решение о присвоении этой патологии официального названия — «синдром Дауна», в честь человека, впервые диагностировавшего и описавшего его. Примечательно, что у самого Д. Дауна родился внук с этим синдромом.

Этиология

Спустя почти 100 лет после описания СД, в 1959 году два независимых исследования Жерома Лежена (Lejeune) и Патриции Джейкобс (Jacobs) установили, что причиной нарушения является трисомия 21 хромосомы, хотя еще в 1932 году Ваарденбург (Waardendurg) и Блеер (Bleyer) выдвинули гипотезу о хромосомном происхождении этого синдрома. В 1987 году идентифицированы гены (Olig 1 и Olig 2), индуцирующие его развитие, расположенные на длинном плече 21 хромосомы дистальнее критической области бэнда q22.1, между сегментами 21q22.1–21q22.3 (максимальный размер этого фрагмента 2000–3000 кб, содержит последовательность генов, определяющих активность ферментов SOD1, ETS2, CBS, нарушение продукции которых отмечается при синдроме Дауна), трипликация которого определяет фенотип СД.

94% случаев СД представляют собой регулярные трисомии 21 хромосомы, обусловленные нерасхождением хромосом, чаще в I (76%) или реже во II (24%) мейотическом делении гамет, преимущественно материнского происхождения (80%). В пользу существования генного контроля свидетельствуют случаи повторного рождения в некоторых семьях детей с регулярной формой трисомии 21, что может объясняться генетически обусловленной тенденцией к нерасхождению хромосом либо как невыявленный мозаицизм (возможно, с вовлечением гонад), а также более высокой частотой кровнородственных браков между родителями таких детей.

4% СД представляют собой варианты робертсоновских транслокаций, обусловленных почти в половине случаев сегрегацией семейных сбалансированных хромосомных аберраций у родителей, преимущественно материнского происхождения — 39%, отцовского —  3%, имеющего в свою очередь более высокий рекуррентный риск (9–10%) СД для потомства, чем при реципрокных транслокациях отцовского происхождения — 2%. Чаще всего встречаются транслокационные варианты 14/21 хромосом (58–70%), реже 15/21 (22%) и 13/21 (5–10%) хромосом и летальные варианты 21/21. В большинстве случаев транслокационные варианты СД встречаются у молодых родителей в отличие от регулярной формы трисомии, которая чаще наблюдается у женщин старше 30 лет. Половина наблюдений транслокационного СД возникает de novo вследствие мутаций. Мозаичная форма СД составляет 2% от всех наблюдений и обладает значительным клиническим полиморфизмом фенотипических проявлений.

Распространенность

Средняя популяционная частота СД составляет 1:700–800 новорожденных. Высокая распространенность СД обусловлена довольно низким уровнем внутриутробной гибели плодов и относительно высокой жизнеспособностью больных по сравнению с другими хромосомными синдромами, что объясняется аномалией самой маленькой аутосомы в кариотипе человека. Частота среди новорожденных составляет 0,15%, среди абортусов 3%, среди умерших в перинатальном периоде 1%.

Прогноз

Развитие около 30% плодов с СД спонтанно прерывается в первую половину беременности, преимущественно в ранние сроки. Дети в основном погибают от пороков сердца и врожденного иммунодефицита (около 31% детей с трисомией 21 хромосомы умирают до конца 1-го года жизни, 40% — в конце 3-го года жизни), взрослые — из-за неврологических и злокачественных заболеваний, преждевременного старения организма. Максимальная продолжительность их жизни 50–60 лет. Ежегодно во всем мире рождается свыше 150 тысяч детей с синдромом Дауна: в США — около 5 тысяч, в Украине  около 500; в России — более 2500, в бывшем СССР — около 8 тысяч больных с СД. Благодаря упорству, совместным усилиям родителей, психологов, педагогов, медиков, социальных работников удается достичь определенных успехов в социальной реабилитации больных с СД.

Факторы риска

Материнский возраст

Первым обратил внимание на взаимосвязь возраста матери и частотой рождения детей с СД Шатлворт (Shuttleworth) в 1909 году. В 1938 году Блеер (Bleyer), сравнив возраст матерей 2822 детей с СД и 2 000 000 здоровых новорожденных, определил, что средний возраст первых составил 41 год, а вторых — 24 года соответственно. Многочисленные дальнейшие исследования подтвердили это. Установлено, что с увеличением возраста матери с 20 до 45 лет резко возрастает частота рождения ребенка с СД (с 0,5 до 4,3 на 1000) (табл. 1) и некоторыми другими хромосомными анеуплоидиями. В это же время еще в 1954 году Пенроуз (Penrose) доказал, что возраст отца не влияет на частоту СД.

Факторами, повышающими риск нерасхождения хромосом, является наличие мозаицизма или сбалансированных транслокаций у родителей, рождение детей с трисомией. В последние годы отмечено увеличение частоты рождения детей с СД у молодых матерей. Причины, способствующие возникновению трисомии 21, разнообразны. Кроме возраста матери и в значительно меньшей степени возраста отца (перезревание сперматозоидов при нерегулярной, редкой половой жизни в пожилом возрасте) нерасхождению хромосом в мейозе способствует эндокринная незрелость молодых беременных, гормональные контрацептивы, транзиторные периоды периовуляторного перезревания яйцеклетки, гипериндукция овуляции, длительность интергенетического интервала, частота половых сношений, сезонная динамика зачатий в инфекционный и постинфекционный период, а также вредные профессиональные и экологические факторы. Отмечена взаимосвязь увеличения частоты СД от числа предшествующих спонтанных абортов и даже от возраста бабушки по материнской линии.

Фенотипический портрет синдрома Дауна

Синдром Дауна является одной из форм олигофрений, при которой умственная отсталость и задержка развития сочетается со своеобразным соматическим синдромом и специфическим обликом больного. Благодаря самой высокой распространенности среди всех форм умственной отсталости и легкости распознавания, обусловленной характерным фенотипом, дети и взрослые с СД хорошо знакомы не только специалистам. Фенотипически эти больные настолько похожи, что их часто называют «дети одной матери». Однажды увидев такого ребенка или взрослого, его можно с уверенностью выделить из окружающих. Поэтому говорят не о диагностике, а об «узнавании» СД. Действительно, вид больного имеет характерные проявления, которые запоминаются без труда. При этом большая часть симптомов обнаруживается у ребенка сразу же при рождении (табл. 2). И довольно часто присутствует внутриутробно у плода, что дает возможность визуализации некоторых из них при пренатальном ультразвуковом исследовании.

Пренатальная диагностика

До настоящего времени СД — самый сложный и загадочный объект для пренатальной диагностики (ПД), если не сопровождается грубыми ВПР или обнаружением характерных эхографических и биохимических маркеров.

Согласно современной концепции пренатальной профилактики пороков развития и распространенных хромосомных анеуплоидий, важнейшим является формирование групп высокого риска с учетом возраста, анамнеза и результатов ультразвукового и биохимического скрининга, на основе чего беременным избирательно проводятся инвазивные методы пренатальной диагностики (биопсия ворсин хориона [11–14 недель], плацентоцентез [с 15 недель], амниоцентез [17–22 недели], кордоцентез [20–26 недель]) с последующим цитогенетическим исследованием соответственно полученному образцу трофобласта, культуры клеток амниотической жидкости и лимфоцитов крови плода.

Эффективность пренатальной диагностики СД является маркером качества проведения пренатального скрининга в целом.

Скрининг является лишь начальным, предварительным этапом обследования популяции, а лица с положительными результатами скрининга нуждаются в последующем диагностическом обследовании для установления или исключения факта наличия патологического процесса. Говорить об эффективном скрининге можно, если он является массовым, то есть охватывает больше 80% обследуемой части населения. В противном случае скрининг является выборочным (селективным) и не выполняет все возложенные на него задачи.

В 1970-х годах основной метод скрининга хромосомных анеуплоидий (ХА) основывался на возрасте матери, так как из числа всех беременных около 5% женщин были в возрасте 35 лет или старше, и в этой группе рождалось около 30% плодов от общего количества с трисомией 21. Таким образом, скрининг на основе возраста матери, с границей по возрасту 35 лет для определения группы высокого риска, был связан с 5% уровнем скрининг-позитивных значений (также называемые ложноположительными, так как большинство плодов в этой группе нормальные) и 30% вероятностью обнаружения трисомии 21 хромосомы.

В последующие годы в развитых странах появилась тенденция среди женщин беременеть в более позднем возрасте, так что сейчас в общей популяции беременных около 20% женщин в возрасте 35 лет или старше, и эта группа содержит около 50% от общего числа плодов с трисомией 21. В 1980-х годах скрининг основывался на биохимии крови матери и детальном ультразвуковом исследовании во II триместре. В 1990-х годах акцент переместился на I триместр, когда стало ясно, что большинство плодов с основными ХА можно идентифицировать путем комбинированного сочетания возраста матери, толщины воротникового пространства (ТВП) у плода, БХ-маркеров крови беременной в I триместре.

В последние 10 лет было описано несколько дополнительных ультразвуковых маркеров I триместра, оцениваемых при безвыборочном пренатальном скрининге, которые улучшают частоту выявления анеуплоидий до 95% и уменьшают уровень ложноположительных результатов до 3%.

21 БЕРЕЗНЯ - МІЖНАРОДНИЙ ДЕНЬ ЛЮДИНИ З СИНДРОМОМ ДАУНА

В Україні цей день став дитячим святом, організованим Всеукраїнською благодійною організацією «Даун Синдром». Ця організація заснована батьками дітей із синдромом Дауна, які намагаються реалізувати право на повноцінне життя людей з генетичними особливостями. На сьогодні ця організація об'єднує понад 520 сімей з усіх куточків України. Одним з найбільших досягнень організації стало відкриття 2 вересня 2010 року безкоштовного Центру раннього розвитку для дітей з синдромом Дауна.

У рамках свята була організована прес-конференція, приурочена Міжнародному дню людини з синдромом Дауна, метою якої стало привернення уваги суспільства до проблем людей з таким генетичним станом.

Сергій Кур’янов, президент ВБО «Даун Синдром», та Тетяна Михайленко, директор з програм Центру раннього розвитку для дітей з синдромом Дауна, повідомили про те, що інклюзивна (сумісна зі звичайними дітьми) освіта існує лише на папері, вона не має практичної підтримки і не реалізується в Україні. Тільки завдяки благодійним програмам вдається зібрати кошти на друк навчальних посібників та проведення освітніх програм у Центрі раннього розвитку, в той час як держава формально декларує дотримання права на освіту.

Виступаючи на конференції, Оксана Музиченко, мама першокласника інклюзивної школи, розповіла журналістам про потребу в програмах розвитку, які б враховували можливості дитини, та в спеціалістах, які б були вмотивовані включати дітей у загальноосвітній процес.

Про українських дітей з синдромом Дауна піклуються, на жаль, не наші чиновники, а голландські добровольці. Група волонтерів The Charity Chicken Foundation з Нідерландів — це дорослі чоловіки, які, одягаючи костюми яскравих курчат, проводять в різних країнах акції для привернення уваги суспільства і збору грошей, які йдуть на потребу дітей із синдромом Дауна.

Слід зазначити, що у Нідерландах дітям з синдромом Дауна приділяють особливу увагу і досягли в цій сфері значних результатів. У країні працюють театри та творчі майстерні для дітей з цим синдромом, проводять фотовиставки, які створюють резонанс у суспільстві.

Поява на українському святі веселих «курчат» була сприйнята дітьми з великим задоволенням — вони танцювали, грались з волонтерами, які пригощали їх солодощами, брали участь у конкурсах, слухали веселого клоуна, захоплювались різнокольоровими шарами.

Акція мала продовження 23 березня, коли була проведена пішохідна екскурсія, під час якої голландські «курчата» запрошували киян на благодійну вечірку. На ній був проведений розіграш лотереї, кошти від якої The Charity Chicken Foundation передала на потреби українських дітей із синдромом Дауна.

У нашій країні теж є небайдужі люди. Серед них і учасники благодійного проекту «Срібна монетка», мета якого — збір коштів, що будуть направлені на програми раннього розвитку дітей із синдромом Дауна. Цей проект реалізовується у всіх відділеннях УкрСіббанку BNP Paribas Group, у яких відвідувачам пропонують залишати свою здачу у благодійних скриньках. Уже три роки поспіль проводяться подібні акції, працівники банку бачать реальні результати попередніх акцій, отримують багато теплих відгуків та подяк. І тому в черговий раз запрошують внести свій вклад у скарбничку добрих справ.

До Всесвітнього дня людини з синдромом Дауна Міжнародна асоціація «Даун Синдром» випустила відеоролик «Впустіть нас — Я хочу навчитися» за участі 68 країн. У ньому зображено, як дітки з усього світу займаються з вчителями, вирішують елементарні приклади, малюють і радіють життю. Метою цієї глобальної акції є привернення уваги до проблеми інклюзивної освіти дітей з синдромом Дауна.

На жаль, у суспільстві існує багато міфів щодо цього синдрому. Організатори прес-конференції представили факти, які змусять людей змінити своє бачення синдрому Дауна.

Міф 1. Коротка тривалість життя людей із синдромом Дауна

Сьогодні люди з синдромом Дауна можуть розраховувати на довгу тривалість життя.

Міф 2. Тільки жінки старшого віку народжують дітей із синдромом Дауна

Незважаючи на те, що доросліші матері мають більш високий індивідуальний шанс народити дитину з синдромом Дауна, більшість цих дітей народжується молодими матерями, відображаючи більш високий рівень народжуваності в цій віковій групі.

Міф 3. Всі люди з синдромом Дауна однакові на вигляд

Синдрому Дауна притаманні певні фізичні особливості. У людини з синдромом Дауна ці особливості можуть проявитися повністю або бути відсутніми взагалі. Людина з синдромом Дауна завжди буде більше схожа на свого близького родича, ніж на іншу людину з такими особливостями.

Міф 4. Люди з синдромом Дауна завжди виглядають щасливими

Ми всі індивідуальні, і люди із синдромом Дауна не є винятком. У кожного свої риси характеру і різний настрій.

За офіційною статистикою, у світі нараховується понад 3 мільйони людей з синдромом Дауна, в українських сім’ях щороку народжується понад 420 таких дітей. Імовірність народження такої дитини не залежить від здоров'я або способу життя її батьків. Всі малюки можуть стати повноцінними членами суспільства за наявності необхідної психолого-педагогічної та медичної підтримки. У світі вже давно існує добре розроблена модель супроводу таких дітей та їх сімей.

В Україні поки відсутня будь-яка системна модель підтримки та професійної допомоги людям з синдромом Дауна та їх сім'ям. Це призводить до відмов від дітей у пологових будинках (у 2008 році в будинках дитини зареєстровано 263, а в 2009 році 253 дитини з синдромом Дауна).

Медики і педагоги найчастіше керуються застарілими і поверхневими відомостями.

Люди з синдромом Дауна можуть працювати, заробляти, отримувати вищу освіту, насолоджуватись мистецтвом і бути щасливими. Синдром Добра — так називають синдром Дауна люди, які знають, про що говорять.

Бути байдужим і не помічати проблему суспільства – це те, що ми робимо постійно. Можливо, варто змінити своє ставлення?

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ СЫПИ: случай из практики

Лекарственно-индуцированные поражения кожи (лекарственная сыпь) достаточно часто встречаются в практике врача любой специальности. По данным статистики, высыпания на коже, вызванные лекарственными веществами, наблюдаются у 2–5% стационарных больных и около 1% пациентов амбулатории.

Медикаментозные сыпи сходны со множеством дерматозов. Морфология их может быть самой разнообразной: пятна и папулы, уртикарии, папулосквамозные элементы, пустулы, пузыри, пурпура и т.д. Кроме того, лекарственные вещества могут вызывать зуд и дизестезию без видимых высыпаний. Безусловно, врачу общей практики может быть сложно отличить различные варианты лекарственной сыпи. Тем не менее, точный диагноз в этой ситуации важен, так как он определяет дальнейшую тактику ведения больного, а именно — дает ответы на следующие вопросы:

• Является ли данная реакция на препарат потенциально опасной для жизни?
• Следует ли отменить препарат, вызвавший реакцию, или можно продолжить лечение им?
• Требуется ли лечение самой лекарственной сыпи и, если — да, то какое?

К сожалению, представления большинства из нас о лекарственной сыпи сводятся к понятиям «крапивница» и «токсикодермия». Кроме того, в детском возрасте существует еще и проблема гипердиагностики лекарственной аллергии. Зачастую лекарственные препараты «оказываются виновниками» сыпи при вирусных инфекционных заболеваниях (инфекционной эритеме, инфекционной розеоле, энтеровирусной инфекции и других). В руководстве Британского общества аллергологов и клинических иммунологов по медикаментозной аллергии говорится, что среди детей, в анамнезе которых были зафиксированы случаи аллергии на лекарственные препараты, у 94%, по данным кожных прик-тестов, внутрикожных и пероральных провокационных проб, переносимость этих препаратов оказалась удовлетворительной.

С другой стороны, недостаток знаний о механизмах развития и разновидностях кожных проявлений лекарственной аллергии может привести к недооценке тяжести реакции и неадекватному лечению.

В качестве иллюстрации подобной ситуации приводим следующий клинический случай.

Ребенок Д., 14 лет, поступил в педиатрическое отделение стационара с жалобами на повышение температуры тела до фебрильных цифр, генерализованную зудящую сыпь на коже и отек лица.

Анамнез заболевания: впервые сыпь на коже появилась около 2 недель назад. В тот период ребенок переносил ОРВИ, по поводу которой родители давали ему арбидол и нурофен. Когда появилась крупнопятнистая сыпь на коже, сопровождающаяся зудом, это было расценено как реакция на сироп нурофена. Ребенку назначили антигистаминные средства (супрастин), и через 2 дня сыпь прошла. Однако еще через 3 дня высыпания возобновились. На этот раз сыпь вначале была мелкоточечной, зудящей, появилась одновременно на теле и конечностях. В дальнейшем папулезные элементы сыпи стали укрупняться, сыпь приобрела сливной характер, появился отек лица, повысилась температура тела. Повторное появление сыпи участковый врач связал с погрешностью в диете, поставил диагноз «Крапивница. Отек Квинке», назначил дексаметазон и супрастин внутримышечно. В течение 6 дней ребенок лечился амбулаторно, но, несмотря на терапию глюкокортикоидами и антигистаминными препаратами, сыпь оставалась прежней интенсивности и распространенности, сохранялся отек лица и фебрильная лихорадка, что и послужило поводом для госпитализации.

Анамнез жизни: ребенок от І беременности,  І родов. Беременность протекала с гестозом и угрозой прерывания в первой половине. Роды в срок, затяжные, с медикаментозной стимуляцией. Масса тела при рождении — 3500 г. До 2-х лет ребенок наблюдался неврологом по поводу перинатального гипоксически-травматического поражения ЦНС. На грудном вскармливании — до 1 года 8 месяцев. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю в полном объеме.

Около 3-х месяцев назад родители заметили у ребенка приступ судорог во сне. После обследования неврологом был поставлен диагноз «Криптогенная фокальная эпилепсия с вторично-генерализованными припадками, связанными со сном», назначен карбамазепин. На фоне приема карбамазепина (последние 7 недель) припадков во сне не было.

Аллергологический анамнез: до настоящего времени проявлений аллергии у ребенка не было. У отца — поллиноз (аллергия на пыльцу амброзии).

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха. Туберкулезный контакт, контакт с инфекционными больными родители отрицают.

Объективно при поступлении: ребенок в сознании, на осмотр реагирует адекватно. Температура тела 38,7°С. Несколько вял, аппетит снижен. Рвоты нет. Менингеальные симптомы отрицательны.

На коже туловища и конечностей сливная пятнисто-папулезная сыпь, не затрагивающая ладони и подошвы, умеренный зуд кожи (фото 1). Кожа лица гиперемирована. Лицо одутловато, отмечается отек век и губ. Кожа губ сухая, растрескавшаяся, ребенку сложно открыть рот (из-за отека и трещин на коже губ). Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая оболочка полости рта и конъюнктивы чистые. Катаральных явлений нет. Миндалины в дужках, чистые.

Над легкими аускультативно — везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 за 1 мин.

АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС — 92 уд/мин. Тоны сердца громкие, ритм правильный, короткий систолический шум над верхушкой и в 5-й точке.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка — на 1 см.

Диурез не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Стул 1 раз в сутки, кал оформленный, без патологических примесей.

При поступлении ребенок был осмотрен детским инфекционистом: данных о наличии кори и других воздушно-капельных инфекций с высокой контагиозностью нет.

Дежурный врач, принимавший ребенка, поставил предварительный диагноз «Острая крапивница. Отек Квинке», назначил инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, дексаметазон внутривенно, супрастин в/м, атоксил внутрь.

Результаты дополнительных методов обследования

В общем анализе крови: невысокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В общем анализе мочи — незначительная протеинурия.

В биохимическом анализе крови — повышение уровня трансаминаз в 3 раза, С-реактивного белка — в 2,5 раза, показатели функции почек в норме.

Ультрасонография органов брюшной полости: умеренное увеличение печени и селезенки.

ЭКГ: эктопический правопредсердный ритм, миграция водителя ритма в пределах предсердий, замедление проведения в зоне наджелудочкового гребешка, повышение электрической активности левого желудочка.

ЭхоКГ: регургитация до створок митрального клапана, умеренная недостаточность створок трикуспидального клапана: регургитация до 1/2 правого предсердия, фальш-хорда в левом желудочке. Полости сердца не увеличены. Эндо- и перикард без особенностей. Сократительная функция в норме. Кровоток в брюшном отделе аорты пульсирующий. Нарушений диастолической функции сердца не выявлено.

К утру, после проведенной терапии, состояние ребенка прежнее, сыпь, отек лица и лихорадка сохраняются.

Дифференциальный диагноз. В данном случае, после исключения инфекционных болезней, передающихся воздушно-капельным путем, в качестве наиболее вероятного диагноза рассматривалась лекарственная аллергия, а именно аллергия на карбамазепин. Альтернативные диагнозы: системное заболевание соединительной ткани, энтеровирусная инфекция, EBV-инфекция, псевдотуберкулез.

Литературная справка

Лекарственная сыпь может иметь иммунологическую и неиммунологическую природу.

Как известно, существует 4 типа иммунологических реакций (по Coombs и Gell):

I тип — иммуноглобулин E (IgE)-зависимые реакции, в результате которых развиваются крапивница, ангионевротический отек и анафилаксия.

II тип — цитотоксические (IgG/M-опосредованные) реакции, которые приводят к развитию пузырчатки и буллезного пемфигоида.

III тип — иммунокомплексные (IgG/M-опосредованные) реакции, лежащие в основе развития васкулитов, сывороточной болезни и крапивницы.

IV тип — реакции замедленного типа с Т-клеточно-опосредованной гиперчувствительностью, способствующие развитию контактного дерматита, экзантематозных и фотоаллергических реакций.

Наиболее часто медикаментозная сыпь обусловлена IV типом иммунологических реакций. На долю кожных проявлений медикаментозной аллергии, опосредованной иммуноглобулинами, приходится не более чем 5% случаев (поэтому в большинстве случаев при медикаментозной сыпи не имеет смысла назначать антигистаминные препараты). Реакции IV типа не зависят от дозы препарата, клинически проявляются через 7–20 дней от начала медикаментозной терапии, могут сопровождаться повышением уровня эозинофилов в крови и тканях, могут рецидивировать при назначении препарата той же химической группы, что и причинно-значимый.

Неиммунологические механизмы медикаментозных реакций можно классифицировать следующим образом: аккумуляция, побочные эффекты, прямое высвобождение медиаторов тучных клеток, идиосинкразия, непереносимость, феномен Яриша-Герксгеймера, передозировка, фототоксичность.

В большинстве случаев медикаментозные кожные реакции протекают нетяжело и обычно проходят после отмены препарата. Серьезные и потенциально опасные для жизни реакции встречаются приблизительно у 1 из 1000 пациентов больницы. При синдроме Стивенса-Джонсона летальность достигает 5%, а при токсическом эпидермальном некролизе — около 20–30%.

У любого пациента с внезапно появившейся симметричной кожной сыпью следует исключить реакцию на медикаменты, если он получает какое-либо лечение. Наиболее часто кожные реакции вызывают антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, цитокины, химиотерапевтические агенты, антиконвульсанты и психотропные препараты.

В каждом случае лекарственной сыпи важно оценить, имеются ли признаки серьезных, потенциально опасных для жизни реакций на препарат. К этим признакам относятся:

• Эрозии на слизистых оболочках
• Пузыри на коже
• Положительный симптом Никольского
• Сливная эритема
• Ангионевротический отек,

   отек языка

• Возвышающаяся над поверхностью кожи пурпура (пальпируемая пурпура)
• Кожные некрозы
• Увеличение лимфатических узлов
• Высокая лихорадка, одышка или гипотензия

Далее мы коротко перечислим основные клинические варианты поражений кожи, вызванных лекарственными веществами.

Крапивница. Уртикарии обычно появляются вскоре после начала терапии причинно-значимым препаратом, могут менять размер и форму, полностью проходят в течение 12–24 часов.

Пузырчатка и буллезный пемфигоид. Большинство причинно-значимых препаратов содержат тиоловую группу, дисульфидные связи или серосодержащие кольца, метаболизирующиеся как тиолы. Индуцированная тиолами пузырчатка клинически напоминает pemphigus foliaceus или pemphigus erythematosus; нетиоловая сыпь может быть похожа на pemphigus vulgaris или pemphigus vegetans. Поражение слизистых оболочек более характерно для воздействия нетиоловых препаратов. Высыпания обычно проходят после отмены препарата, но при пузырчатке, вызванной D-пеницилламином, регресс симптомов очень медленный (несколько месяцев), поэтому часто необходимо лечение кортикостероидами.

Васкулит. Среди серьезных реакций на медикаментозные препараты эта — наиболее частая. Характеризуется появлением эритематозных пятен, быстро превращающихся в пальпируемую пурпуру. Может сопровождаться лихорадкой, миалгиями, артритом, болью в животе. Наиболее часто васкулит развивается через 7–21 день после начала терапии.

Сывороточная болезнь. В основе ее развития — иммунологические реакции ІІІ типа. Кожные проявления обычно начинаются с эритемы пальцев рук и ног с распространением сыпи в дальнейшем на все тело (чаще всего сыпь пятнисто-папулезная или уртикарная). Также характерны лихорадка, артралгии, артриты, а также поражение внутренних органов. Развивается после введения препаратов, содержащих компоненты сыворотки (человеческой или лошадиной).

Многоформная эритема характеризуется мишеневидными элементами, располагающимися преимущественно на конечностях (фото 2, 3). Слизистые оболочки также могут поражаться, но не серьезно. Общее состояние пациентов обычно не нарушено. Как правило, высыпания полностью проходят, но нередко рецидивируют. Рецидивирующее течение часто ассоциировано с герпетической инфекцией. Лечение и профилактика ацикловиром дают положительный клинический эффект.

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) характеризуется распространенным поражением кожи с большими и атипичными мишеневидными элементами, повреждением слизистых оболочек не менее чем 2-х органов, отслойкой 10% эпидермиса, нарушением общего состояния (лихорадка, артралгии, миалгии). ССД может быть вызван как лекарственными препаратами, так и инфекциями (например Mycoplasma pneumoniae).

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) или синдром Лайела — это тяжелое поражение кожи, основными критериями диагностики которого являются: генерализованная буллезная эритема с отслойкой эпидермиса 30% и более кожного покрова; резкая болезненность поврежденных и неповрежденных участков кожи, положительные симптомы Никольского и «смоченного белья», поражение слизистых оболочек, тяжелое общее состояние. В крови эозинофилия, как правило, отсутствует, более характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Основной причиной смерти пациентов с ТЭН является присоединение вторичной инфекции и развитие сепсиса. Большинство случаев ТЭН обусловлено лекарственными препаратами. У пациентов с ВИЧ-инфекцией риск развития ТЭН в 1000 раз выше, чем в общей популяции.

При отслойке эпидермиса на 10–30% поверхности тела говорят о промежуточной форме ССД/TЭН.

Многоформная эритема, ССД и ТЭН в настоящее время рассматриваются как единый патологический процесс.

Эритродермия — универсальное генерализованное воспалительное поражение кожи, развивающееся при целом ряде кожных болезней, лекарственных воздействиях, злокачественных заболеваниях и иммунодефицитах. Характеризуется обширным покраснением, шелушением и инфильтрацией всего кожного покрова (небольшие очаги могут оставаться непораженными). Часто может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией, лихорадкой, лейкоцитозом, эозинофилией и анемией.

Острая генерализованная пустулезная экзантема (AGEP — аcute generalized exanthematous pustulosis). Данная медикаментозная реакция характеризуется острым началом с лихорадкой, генерализованной скарлатиноподобной эритемой и множественными мелкими стерильными нефолликулярными пустулами. В крови: гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом и эозинофилией. В большинстве случаев AGEP вызвана лекарственными веществами (прежде всего антибиотиками) и развивается в течение нескольких первых дней от начала приема. Реже причинами AGEP могут быть вирусные инфекции, воздействие ртути или ультрафиолетовых лучей. AGEP разрешается спонтанно и быстро: лихорадка и сыпь проходят в течение 7–10 дней, при угасании сыпи может отмечаться шелушение.

DRESS-синдром (DRESS — drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, медикаментозная реакция с эозинофилией и системными симптомами), известный также как синдром медикаментозной гиперчувствительности (DIHS — drug-induced hypersensitivity syndrome). Характеризуется триадой признаков: лихорадка, сыпь, поражение внутренних органов. Наиболее часто связан с приемом антиконвульсантов. Развивается через несколько недель от начала приема препарата (в среднем через 1–8 недель, иногда через 3 месяца). Это потенциально опасная для жизни медикаментозная реакция. Сыпь — распространенная, папулезная, яркая, сливная. Элементы сыпи могут трансформироваться в везикулы, пузыри или пурпуру, может развиться токсический эпидермальный некролиз. Возможно поражение слизистых оболочек. Характерен отек лица, особенно периорбитальной области и губ. Часто наблюдается шейная лимфаденопатия. Из системных проявлений наиболее характерен гепатит, реже развиваются нефрит, миокардит и пневмонит. Может отмечаться лейкоцитоз с эозинофилией.

Пятнисто-папулезная (кореподобная) сыпь — наиболее частый вариант лекарственной сыпи. Сыпь обычно симметричная, со сливающимися эритематозными пятнами и папулами, не затрагивает ладони и подошвы. Развивается в течение 2 недель после начала терапии. Не требует отмены причинно-значимого препарата.

Реакции, подобные сывороточной болезни, имеют клинические симптомы сывороточной болезни, однако не являются реакциями ІІІ типа. Почки поражаются редко. Причиной реакций, подобных сывороточной болезни, чаще всего является лечение антибиотиками, особенно цефаклором.

Акнеподобная сыпь характеризуется папулами или пустулами фолликулярного типа. Отмечается преимущественно на верхней половине туловища. В отличие от вульгарных угрей отсутствуют комедоны (фото 4).

Акральная эритема (эритродизестезия). Это относительно частая реакция на химиотерапию, характеризующаяся симметричным поражением ладоней и подошв с отеком, эритемой и болезненностью. Предполагается, что это — следствие прямого токсического воздействия на кожу. Акральная эритема обычно проходит спустя 2–4 недели после прекращения химиотерапии.

Фиксированная лекарственная эритема. Рецидивирующие высыпания на ограниченном участке коже, появляющиеся всякий раз при употреблении причинно-значимого препарата, представляющие собой округлые синюшные отечные папулы. Сыпь появляется через 30 минут — 8 часов после приема препарата. При угасании сыпи длительно сохраняются гиперпигментированные пятна. Наиболее частая локализация — руки, ноги и гениталии, реже — вокруг рта и глаз.

Лихеноидная лекарственная сыпь подобна плоскому лишаю и может быть сильно зудящей. Могут отмечаться экзематозные или псориазоформные папулы.

Дерматомиозитоподобная сыпь. Кожные проявления напоминают симптомы дерматомиозита (например папулы Готтрона), но отсутствует поражение мышц, общие симптомы и антиядерные антитела в крови. После отмены препарата симптомы регрессируют.

Лекарственная волчанка имеет симптомы, подобные СКВ.

При применении карбамазепина, согласно литературным данным, возможно развитие пятнисто-папулезной сыпи, фиксированной лекарственной эритемы, эритродермии, синдрома медикаментозной гиперчувствительности (или DRESS-синдрома), ССД, ТЭН, линейного IgA-дерматоза, псориазоподобной сыпи.

У пациента имели место симптомы потенциально опасной для жизни аллергической реакции: сливная сыпь и лихорадка. Учитывая наличие в клинике сливной пятнисто-папулезной сыпи, отека лица, лихорадки, гепатита, возникших на 7-й неделе лечения карбамазепином, был поставлен диагноз «Синдром медикаментозной гиперчувствительности». Карбамазепин был немедленно отменен, назначен преднизолон перорально в дозе 0,5 мг/кг. Карбамазепин заменен на топирамат.

Через неделю сыпь полностью регрессировала, через 2 недели у пациента нормализовались уровни печеночных трансаминаз. Через 3 недели начато снижение дозы преднизолона вплоть до полной его отмены. За время лечения и после отмены преднизолона проявлений лекарственной аллергии не наблюдалось.

Заключение

В данной ситуации недооценка совокупности клинических симптомов, а также недостаточная осведомленность врачей о вариантах течения аллергических поражений кожи, в том числе лекарственно-индуцированных, привели к неправильному диагнозу (крапивница), в результате чего ребенок целую неделю получал неадекватное лечение (супрастин, сорбенты), а главное, причинно-значимый препарат не был вовремя отменен.

Надеемся, что представленный в данной статье разбор клинического случая лекарственной сыпи был интересен нашим читателям и окажется полезным в их повседневной практике.

Источники

1. Детская дерматология. Справочник / Под ред. П. Кроучука, А. Дж. Манчини / Пер. с англ. — М.: Практическая медицина, 2010. — С. 551-570.
2. Blume J. E. Drug Eruptions. Режим доступа: http://emedicine.medscape.com/article/1049474.

КАЧЕСТВО ПРЕВЫШЕ ВСЕГО

Пожалуй, мало кто из современных родителей станет утверждать, что кожа маленького ребенка не нуждается в специальных косметических средствах. Нередко можно услышать мнение, что по сути своей все косметические средства одинаковы с точки зрения безопасности и эффективности. Поэтому нет никакой разницы, косметику какого производителя использовать при уходе за кожей ребенка. Однако, в жизни оказывается не все так просто. В этой статье мы продолжим разговор о детской косметике и развенчаем миф о том, что нет существенных различий между косметическими средствами разных производителей.

Кожа детей первых лет жизни особенно нежная и ранимая, на ней легко возникают воспалительные элементы, микротравмы и раздражения. Главная задача косметических продуктов для детей — это предотвратить повреждение кожи ребенка, не нарушив ее здоровое развитие. Таким образом, от правильного выбора косметических средств зависит ни много ни мало, здоровье ребенка. Поскольку родителям важно знать основные ориентиры, которые помогут им разобраться в огромном ассортименте косметических средств по уходу за детской кожей, представленном на полках магазинов и аптек, врач или медицинская сестра должны грамотно проконсультировать родителей по этому вопросу.

Напомним, прежде всего, что косметические средства должны быть разработаны специально для детей. Использование у детей косметических средств, которые предназначены для взрослых, может быть чревато серьезными проблемами.

Как правило, косметические линии для детей наиболее популярных у родителей брендов содержат весь спектр необходимых для ухода за детской кожей средств, начиная от туалетного мыла и заканчивая влажными гигиеническими салфетками. Поэтому при уходе за ребенком рационально использовать средства одной косметической линии, так как они, как правило, дополняют и усиливают полезные свойства друг друга.

Но главное требование к детской косметике — это безопасность. Для ее обеспечения в первую очередь требуется проведение тщательного подбора составляющих ингредиентов.

Критерии качества детской косметики:

• гипоаллергенность
• безопасность
• натуральность
• отсутствие искусственных красителей и ароматизаторов

Даже если раньше родители не читали мелкий шрифт на упаковке крема или шампуня, выбирая первую косметику для своего малыша, им необходимо внимательно изучить ее состав. Критическим ингредиентам нет места в детской косметике!

Состав косметических средств для детей

Выбирая косметику для своего ребенка, родителям следует обращать внимание на компоненты, входящие в ее состав. К ним могут относиться следующие ингредиенты.

Экстракты различных растений: календулы, ромашки, авокадо, жожоба, миндаля, липы и др. Эти природные компоненты хорошо переносятся кожей детей раннего возраста. К примеру, широко используемая в медицине ромашка аптечная высоко ценится как в традиционной, так и в народной медицине. Из всех известных сортов именно ромашка аптечная больше всего подходит для ухода за кожей детей раннего возраста, так как она практически никогда не вызывает аллергических реакций. Экстракт ромашки способствует заживлению ран, содержащиеся в нем азулен и бисаболол оказывают противовоспалительное и успокаивающее действие на кожу.

Или, к примеру, календула, которая используется как лекарственное средство еще с античных времен. Экстракт календулы стимулирует образование новых клеток, очень хорошо переносится кожей, успокаивает чувствительную и воспаленную кожу. Поэтому он является одним из самых любимых экстрактов, входящих в состав косметических средств для детей.

Натуральные растительные масла: подсолнечника, жожоба, пшеничных зерен, миндаля. Растительные масла богаты витаминами, минеральными веществами и ценными жирными кислотами, они легко впитываются, увлажняют и питают кожу. Однако стоит отметить, что для производства косметических средств по уходу за детской кожей используются далеко не все растительные масла, а только те, которые не обладают высокой биологической активностью. Это связано с тем, что детская кожа очень чувствительна к влиянию различных факторов, поэтому нуждается в мягком воздействии и защите. Идеально подходит для ухода за кожей ребенка масло миндаля. Это нежное, легкое и мягкое масло очень ласково ухаживает за кожей малыша, снимает раздражения и воспаления. Масло миндаля делает кожу младенца мягкой и шелковистой и повышает ее эластичность.

Масло каритэ, которое получают из плодов дерева Ши, оказывает на кожу противовоспалительное, увлажняющее и успокаивающее действие. Поэтому его включают в состав средств по уходу за сухой, чувствительной и шелушащейся кожей. Витамины и фитостеролы, содержащиеся в масле, помогают предотвратить возникновение дерматитов и оказывают ранозаживляющий эффект.

Кожа ребенка очень чувствительна к воздействию низких температур, мороза и ветра. Поэтому в состав защитных кремов некоторые производители включают масло жожоба, которое по своим свойствам напоминает жидкий воск. При его нанесении на кожу образуется пленка, которая способствует сохранению влаги и хорошо защищает нежную кожу от обветривания и перепадов температур.

Масло ростков пшеницы великолепно увлажняет кожу, поэтому входит в состав средств для ухода за кожей детей и новорожденных, а также средств для лечения экземы и кожных заболеваний, поскольку в нем отмечено высокое содержание витаминов E, А, D, а также лецитина.

Биоактивные вещества: витамины (А, С); аллантоин (вытяжка из растения окопника, оказывающая увлажняющее, регенерирующее, противовоспалительное действие); ланолин (сохраняет защитный кислотно-жировой слой); токоферол (провитамин Е, способствует регенерации клеток); пантенол (провитамин В5, оказывает заживляющее, противовоспалительное действие); бисаболол (компонент вытяжки из ромашки аптечной с антисептическим, успокаивающим действием).

Детская косметика должна  отвечать следующим требованиям:

• быть сертифицирована;
• произведена только из качественного сырья;
• содержать ингредиенты, разрешенные к применению у детей раннего возраста;
• на упаковке должен быть указан производитель, а также перечень всех составляющих, включая консерванты, ароматизаторы, эмульгаторы и т. д.

Каждый компонент, входящий в состав косметических средств по уходу за кожей детей, выполняет определенную функцию. Но далеко не всем производителям по силам создать такие средства, в которых был бы баланс между надежной защитой и мягким ежедневным уходом за детской кожей. Так, например, идеальное соотношение и взаимодействие масла каритэ с пантенолом и глицерином — веществ, чье благотворное увлажняющее действие на кожу известно уже давно, помогает коже хорошо сохранять свои защитные свойства. Как результат комбинации натуральных активных компонентов, существенно улучшается снабжение кожи липидами, усиливается ее увлажнение и вместе с тем выстраивается надежный защитный барьер против агрессивных факторов окружающей среды, препятствующий развитию воспалительных процессов.

Нежелательные компоненты в детской косметике

Ряд ингредиентов детской косметики считаются потенциально токсичными и вредными, причем как для кожи (вызывают раздражение), так и для организма в целом (становятся причиной интоксикации). В этот перечень входят следующие компоненты.

Искусственные ароматизаторы (отдушки): к ним относятся вещества, придающие косметическим средствам приятный запах. Именно отдушки чаще всего вызывают у детей аллергическую реакцию кожи. Для производства детской косметики производители должны использовать специальные гипоаллергенные ароматизаторы, роль которых чаще всего играют натуральные эфирные масла.

В состав детских косметических средств не должны входить спиртосодержащие вещества (alcohol).

Минеральные парафиновые масла (mineral оil) — это масла, получаемые из нефти, которые образуют на коже водонепроницаемую пленку и способствуют возникновению парникового эффекта. Пленка из минерального масла задерживает не только воду, но и растворенные в ней токсины и продукты жизнедеятельности, а также углекислый газ, которые выводятся через кожу. Как следствие, у ребенка возникает сухость кожи, появляется сыпь, и кожа теряет защитную, барьерную функцию. Поэтому при производстве косметических средств для детей допускается добавление минерального масла только в незначительном количестве к натуральным маслам, и только в косметические средства, предназначенные для очищения кожи, например в очищающее масло. Это вызвано тем, что минеральные масла хорошо растворяют органические загрязнения и предотвращают их быстрое впитывание. После обработки кожи таким очищающим маслом необходимо его излишки промокнуть с кожи сухой косметической салфеткой.

В косметических средствах также не должны содержаться красители на основе каменноугольной смолы (производные анилина), поскольку они могут спровоцировать возникновение опухолей.

BHA (butylated hydroxyanisole) и BHT (butylated hydroxytoluene) — эти химические антиоксиданты могут находиться в различных косметических продуктах: от детских кремов до губной помады. Они оказывают токсичное действие на иммунную систему, органы дыхания и печени, угнетают нервную систему.

Не все косметические средства, производимые для детей, безопасны. Родителям всегда нужно внимательно и осторожно относиться к выбору детской косметики. Чтобы сделать правильный выбор, необходимо внимательно читать все, что написано на этикетке косметического средства

Кроме того что производитель косметики для детей должен тщательно подобрать составляющие косметических средств, он также должен проверить и доказать их безопасность. Взаимодействие различных субстанций в готовом продукте должно быть проверено путем различных тестов на переносимость кожей. Другими словами, косметическое средство должно пройти клинические испытания и быть одобрено дерматологами, подтверждением чего является наличие соответствующего сертификата.

В заключение подчеркнем, что мир косметики для детей очень разнообразен. Но только средства, в производстве которых используется качественное сырье и современные технологии, могут быть рекомендованы профессионалами. Желательно приобретать детскую косметику, проверенную и одобренную дерматологами и аллергологами.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ

При нормальной беременности продукция кортизола плодом остается на низком уровне примерно до 30–32 недель, когда плод начинает увеличивать производство кортизола в рамках подготовки к внеутробной жизни [1-6, 32, 46]. Материнский, плацентарный и плодовый факторы работают совместно, чтобы создать защитный барьер для сохранения низкого уровня циркулирующего кортизола у плода в течение большей части беременности [22, 45, 46].

• Во-первых, пассивный перенос материнского кортизола подавляет производство кортизола плодом. Материнский кортизол передается через плаценту к плоду, подавляя гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую (ГГН) систему плода до второй половины беременности. Пересекая плаценту, некоторое количество материнского кортизола метаболизируется до биологически неактивного кортизона с помощью фермента 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа (11-бета-ГСД2). Во время поздней беременности ГГН-система плода освобождается от ингибирования материнского кортизола, что приводит к увеличению производства АКТГ (адренокортикотропного гормона) и, наконец, стимуляции коры надпочечников плода.
• Во-вторых, на ранних сроках беременности плацента производит небольшое количество кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), дополнительно ограничивающего стимуляцию ГГН-оси. Производство КРГ плаценты увеличивается в течение второй половины беременности. Интересно, что хотя производство КРГ гипоталамусом тормозится кортизолом, КРГ-производство плаценты стимулируется кортизолом. Вместе повышение концентрации плацентарного 11-бета-ГСД2 и КРГ создают «опережающую петлю», которая стимулирует созревание ГГН-оси плода к концу беременности.
• В-третьих, фетальная зона коры надпочечников не содержит фермент 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназу (3-бета-ГСД), которая необходима для синтеза кортизола из холестерина. Опыт показывает, что «кора надпочечников плода не производит кортизол заново примерно до 30-й недели беременности». Ближе к концу беременности увеличивается концентрация 3-бета-ГСД и повышается концентрация кортизола плода [14, 22, 45, 46].

Таким образом, особенности функции фетальных надпочечников являются предпосылками развития гипофункции надпочечников у новорожденных с гестационным возрастом до 30–32 недель.

Плод может подвергаться воздействию избытка кортизола пассивно из-за повышенной передачи материнского кортизола через плаценту или активно из-за увеличения собственного производства кортизола.

• Пассивное увеличение воздействия кортизола происходит либо из-за возрастания уровня циркулирующего кортизола у матери, или потому, что в плаценте снизилась активность фермента 11-бета-ГСД2, что может увеличить долю материнского кортизола, достигающего плода. Пассивное увеличение концентрации кортизола в эксперименте на животных приводит к снижению массы тела, снижению веса надпочечников, снижению плазменного уровня кортикостерона, снижению концентрации глюкозы в плазме крови новорожденных. Низкая масса тела у доношенных детей — фактор риска развития метаболического синдрома, гиперактивности ГГН-оси у взрослых [22, 29, 38, 46]. Низкая активность плацентарной 11-бета-ГСД2 (активность этого фермента обычно резко возрастает в течение последнего триместра) приводит к увеличению концентрации материнского кортизола у плода, формированию внутриматочного ограничения роста, более низкому весу при рождении, снижению уровня АКТГ плода вследствие подавления ГГН-оси, снижению выброса кортизола у недоношенных детей в ответ на стимуляцию АКТГ после рождения [22, 29, 38].
• Механизм увеличения плодом выработки кортизола — системный воспалительный ответ при хориоамнионите — хорошо изучен. При этом производство плодом кортизола стимулируется, скорее всего, посредством воздействия провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1-бета и интерлейкин-6. В группе младенцев, подвергавшихся воздействию хориоамнионита, недоношенные с БЛД (бронхолегочной дисплазией) имели более низкий уровень кортизола в ответ на АКТГ в сравнении с детьми без БЛД [27, 30, 31, 43, 48].

Как уже упоминалось, при нормальном течении беременности плод до 30–32 недель не подвергается воздействию высоких концентраций глюкокортикоидов, ГГН-ось плода подавляется пассивной передачей небольшого количества материнского кортизола.

Активация ГГН-системы имеет решающее значение для поддержания гомеостаза и реагирования на стресс новорожденного ребенка. После рождения отмечается повышение уровня катехоламинов. Содержание их в пуповинной крови в 2–3 раза выше, чем в крови матери, и такой уровень держится в течение 12 часов. Высокий уровень катехоламинов в первые часы жизни связывают с родовым стрессом, перепадами температур внешней и внутренней среды, гипоксией, гипогликемией [17, 23, 39, 45, 47].

В родах новорожденный получает от матери большое количество глюкокортикоидов, что ведёт к подавлению синтеза собственной АКТГ в гипофизе. В этой связи в постнатальном периоде отмечают существенное снижение экскреции и продукции глюкокортикоидов, что может привести к появлению у ребёнка клинических признаков надпочечниковой недостаточности. К 10-му дню жизни синтез глюкокортикоидов вновь активируется [1-6, 32, 46]. Если новорожденный здоров, этот краткий рефрактерный период хорошо переносится, однако, если ребенок серьезно болен, развивается состояние относительной надпочечниковой недостаточности [2, 8, 13].

Неадекватный выброс кортизола на сильный стресс у взрослых и детей, приводящий к относительной надпочечниковой недостаточности, проявляется в виде гипотензии и сердечно-сосудистой нестабильности с повышенным риском смерти [7].

Незрелость коры надпочечников у недоношенных с ОНМТ (очень низкой массой тела) также может привести к относительной надпочечниковой недостаточности, проявляющейся гипотензией и плохой перфузией. Терапия гидрокортизоном приводит к повышению давления у младенцев, имеющих гипотонию и низкие значения кортизола.

Особенности функции фетальных надпочечников являются предпосылками развития их гипофункции у новорожденных с гестационным возрастом до 30–32 недель

Дети с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела) имеют худший прогноз при более низких значениях кортизола и сниженной реакции на АКТГ. Один из возможных подходов к снижению такого риска у экстремально недоношенных новорожденных — уменьшение воздействия стресса в отделении интенсивной терапии. Согласно данным проведенного рандомизированного исследования, использование схем оптимизации окружающей среды и снижения уровня стресса может улучшить результаты выживания детей с ЭНМТ [9].

Не известно, какой уровень кортизола у недоношенных новорожденных является диагностически и терапевтически значимым для развития относительной надпочечниковой недостаточности. Гипотония как признак ОНН у младенцев с ЭНМТ в большей степени связана с низким гестационным возрастом, чем с концентрацией кортизола.

Некоторые глубоко недоношенные новорождённые с неблагоприятными результатами могут иметь низкие концентрации кортизола, однако этот критерий сам по себе недостаточен для прогнозирования развития у них неблагоприятных исходов, например БЛД.

Для обеспечения выживания недоношенных детей с ЭНМТ необходимы высокие концентрации собственного кортизола, намного выше внутриутробного уровня. Однако высокие концентрации кортизола у данного контингента связаны с тяжёлыми ВЖК, а чрезвычайно высокие — с большей заболеваемостью и смертностью. То есть повышенный уровень кортизола тоже может служить маркером для выявления младенцев с ЭНМТ, наиболее уязвимых по неблагоприятным исходам. Устойчиво высокие концентрации кортизола у недоношенных детей с ОНМТ могут способствовать нарушению альвеолярного развития, что является отличительной чертой «нового БЛД» (клинически легкие начальные проявления РДС с последующим развитием БЛД). Этот эффект соответствует роли глюкокортикоидов в подавлении клеточного роста и пролиферации и содействии дифференциации. Устойчиво высокий уровень кортизола может быть одним из факторов риска снижения объема мозга у недоношенных детей с ЭНМТ в последующем [14, 15, 22, 45, 46].

Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального времени контроля концентраций кортизола и выяснения их взаимосвязей с осложнениями.

Хотя уровни концентрации кортизола, наблюдавшиеся у экстремально недоношенных детей, гораздо выше, чем у плода в том же сроке беременности, они все же намного ниже значений тяжелобольных детей и взрослых. Концентрация сывороточного кортизола может варьировать в широких пределах в течение периода новорожденности. Существенное влияние на уровень циркулирующего кортизола оказывают: степень зрелости; физиологический спад концентрации кортизола в сыворотке крови в раннем послеродовом периоде; влияние дородового введения кортикостероидов (степень подавления ГГН-оси прямо пропорциональна суммарной дозе дородового дексаметазона и обратно пропорциональна времени между последней дозой кортикостероидов и родами); события, связанные со стрессом во время родов; низкие оценки по шкале Апгар; респираторный дистресс-синдром; необходимость проведения искусственной вентиляции легких; гипогликемия, инфекции и т. д. Таким образом, при интерпретации «нормального» или «адекватного» ответа кортизола следует принимать во внимание клинические обстоятельства и наличие или отсутствие признаков, указывающих на недостаточность коры надпочечников.

Дети с рефрактерной гипотензией и подлинной недостаточностью надпочечников имеют низкие концентрации сывороточного кортизола. Низкие концентрации сывороточного кортизола могут означать недостаточность коры надпочечников у тяжелобольных недоношенных детей, но в то же время быть свидетельством благополучия у относительно здоровых пациентов (сохранение высоких сывороточных концентраций кортизола, предположительно, знак продолжающегося стресса) [3, 5, 34, 35].

Наибольшие трудности имеются при определении «нормального» диапазона кортизола у недоношенных детей непосредственно в послеродовом периоде. У детей с ЭНМТ при рождении уровень кортизола довольно низкий (9,2–9,8 мкг/мл) и типичного его повышения рано утром не наблюдается (забор крови для обследования у глубоко недоношенных новорожденных можно осуществлять в любое время суток, так как у них отсутствует суточный ритм секреции кортизола).

Относительная недостаточность надпочечников определяется как концентрация кортизола, чрезмерно низкая для обеспечения реакции на стресс, в сочетании с клиническими признаками надпочечниковой недостаточности (снижение артериального давления, метаболический ацидоз, повышение потребности в жидкости и нарушение функции левого желудочка) [7, 10, 36]. Как уже упоминалось, у глубоко недоношенных детей подавление ГГН-оси материнским кортизолом, вероятно, способствует развитию относительной недостаточности надпочечников в условиях стресса с клинической манифестацией гипотензии, олигурии и гиперкалиемии [7, 20, 22, 44].

Ответы на вопрос об уровне кортизола, при котором может развиться надпочечниковая недостаточность, неоднозначны.

У критически больных взрослых случайное значение кортизола <15 мкг на 100 мл (414 нмоль/л) — явное свидетельство надпочечниковой недостаточности. Концентрации от 15 до 34 мкг на 100 мл являются неопределенными, и должен быть выполнен тест со стимуляцией АКТГ. Повышение кортизола в сыворотке крови <9 мкг на 100 мл после АКТГ-стимуляции считается проявлением относительной надпочечниковой недостаточности [7, 11, 12, 16].

Существует мало достоверной и однозначной информации о диагностических критериях относительной надпочечниковой недостаточности у недоношенных и доношенных новорожденных. Хотя несколько исследований сообщили о высокой частоте снижения уровня кортизола у больных доношенных новорожденных, нет общепринятого определения относительной надпочечниковой недостаточности у этих младенцев [22].

Согласно данным исследований, у 6 из 7 тяжелобольных доношенных новорожденных с рефрактерной гипотензией уровень кортизола был <15 мкг на 100 мл, у 5 детей из них — <10 мкг на 100 мл. Эти новорожденные ответили на введение глюкортикоидов стабилизацией гемодинамики. У 11 из 30 септических доношенных новорожденных базальный уровень кортизола был <15 мкг на 100 мл [40, 42].

Устойчиво высокий уровень кортизола может быть одним из факторов риска снижения объема мозга у недоношенных детей с ЭНМТ в последующем

У 74% доношенных и относительно зрелых недоношенных новорожденных, требующих проведения вентиляционной и инотропной поддержки, регистрировался базальный уровень кортизола <15 мкг на 100 мл (25–75-й процентиль — 3,0–16,2 мкг на 100 мл). Уровень не возрастал с увеличением тяжести заболевания. Однако реакция на экзогенный АКТГ была нормальной, доказывая отсутствие первичной дисфункции надпочечников. АКТГ-стимулированный уровень кортизола у таких детей достигал в среднем 41 мкг на 100 мл (30,3–51,8) [21, 41].

В настоящее время нет достаточных доказательств в поддержку рутинного использования глюкокортикоидов у новорожденных с возможными проявлениями относительной надпочечниковой недостаточности. Коррекция гипотензии прежде всего состоит в симптоматическом использовании волюмокорректоров и вазопрессоров. Однако при наличии возможных проявлений относительной надпочечниковой недостаточности (вазопрессор-резистентная гипотензия) применение гидрокортизона определяется конкретными обстоятельствами [2, 5, 22, 36, 33, 49]:

А. При наличии рефрактерной гипотензии у глубоко недоношенных новорожденных до начала заместительной гормональной терапии необходимо получить образец крови для исследования уровня кортизола. До получения результата можно использовать пробную дозу гидрокортизона 1 мг/кг. Если артериальное давление улучшается в течение 2–6 часов на фоне проводимого лечения, можно перейти на введение 0,5 мг/кг 1 раз в 12 часов (8–10 мг на м² в день). Интервалы между введениями более длительны из-за более длительного периода полувыведения препарата у незрелых младенцев. Подобная стратегия дозирования приводит к повышению сывороточных концентраций кортизола в среднем на 5 мкг на 100 мл. Если определяется начальный уровень кортизола >15–20 мкг на 100 мл и при стабильных гемодинамических показателях, врач может рассмотреть вопрос прекращения введения препарата (риск развития спонтанной кишечной перфорации при высоких уровнях кортизола).

Б. У доношенных новорожденных с рефрактерной гипотензией после получения образца крови вводится пробная доза гидрокортизона 1 мг/кг. Если артериальное давление улучшается в течение 2–6 часов, дальнейшие дозы 0,5 мг/кг вводятся с интервалами в 6–8 часов (более короткий период полураспада для гидрокортизона у доношенных младенцев).

В. Для доношенных и недоношенных новорожденных идеальная длительность терапии не известна. У доношенных детей, у которых относительная недостаточность надпочечников может быть транзиторной из-за перехода к внеутробной жизни, введение препарата должно быть относительно кратким. Гидрокортизон отменяется после 48–72 часов на фоне стабильной гемодинамики. У экстремально недоношенных детей надпочечниковая недостаточность может быть более длительной. Однако продолжительность терапии при этом должна быть минимальной (3–5 дней на фоне мониторинга сердечно-сосудистой функции).

Характеристика препаратов гормонов коры надпочечников 

Гидрокортизон – препарат выбора из-за наличия у него глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности и возможности внутривенного введения. Дозировки гидрокортизона согласно различным рекомендациям:

1. Согласно рекомендациям П. Клоэрти и соавторов (2010), порядок назначения гидрокортизона должен быть следующим. Начальную дозу можно ввести медленно болюсно в течение не менее 3–5 минут.

Последующие дозы вводятся на протяжении не менее 30 минут с помощью шприцевого насоса.

Если артериальное давление улучшается и другие прессорные препараты отменены, можно прекратить введение через 24 часа.

2. Согласно рекомендациям NeoFax (Neofax 2010/ Edition 23 by Thomas E. Young, Barry Magnum. Publisher: PDR Network, 2010), способ применения и дозы гидрокортизона (солу-кортефа):

• Лечение гипотензии, резистентной к увеличению объема циркулирующей крови и вазопрессорам (стрессорная доза): 20–30 мг/м² в сутки внутривенно в 2 или 3 введения или 1 мг/кг массы тела на дозу каждые 8 часов.
• Лечение новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении, родившихся в условиях хориоамнионита для уменьшения риска хронической легочной патологии: начальная доза — 0,5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 12 часов в течение 12 суток, с последующей дозой 0,25 мг/кг массы тела внутривенно каждые 12 часов в течение 3 суток.

Преднизолон не является препаратом выбора из-за отсутствия минералокортикоидной активности.

Почти рутинное применение дексаметазона у новорождённых детей продолжалось до 1998 года, когда были опубликованы результаты большого многоцентрового исследования, показавшего заметное увеличение частоты неврологической дисфункции у новорожденных, получавших дексаметазон, в сравнении с контрольной группой. Еще более тревожным фактом стали публикации о долгосрочных негативных эффектах дексаметазона [7, 18, 25,26, 28, 37]. В мозге дексаметазон связывается преимущественно с глюкокортикоидными рецепторами, а гидрокортизон связывается преимущественно с минералокортикоидными рецепторами. Исследования на животных показали, что активация глюкокортикоидных рецепторов приводит к неблагоприятным нейронным эффектам (способствует апоптозу клеток), а стимуляция рецепторов минералокортикоидов (малые дозы гидрокортизона) защищает от апоптоза [7, 18, 25,26, 28, 37].

Кроме того, биологический период полураспада дексаметазона 36–72 часа в отличие от 8–12 часов для гидрокортизона (меньше риск накопления у гидрокортизона).

Дети с рефрактерной гипотензией и подлинной недостаточностью надпочечников имеют низкие концентрации сывороточного кортизола

По рекомендациям NeoFax (Neofax 2010/ Edition 23by Thomas E. Young, Barry Magnum. Publisher: PDR Network, 2010): «Способ применения и дозы дексаметазона, согласно DART-протоколу (международное мультицентровое рандомизированное контролированное исследование, проведенное в 2000–2007 годах): 0,075 мг/кг на дозу каждые 12 часов в течение 3 дней, 0,05 мг/кг на дозу каждые 12 часов в течение 3 дней, 0,025 мг/кг на дозу каждые 12 часов в течение 2 дней и 0,01 мг/кг на дозу каждые 12 часов в течение 1 дня. Может вводиться внутривенно медленно или перорально. Показание — облегчение экстубации и улучшения легочной функции у новорожденных с высоким риском развития хронической легочной патологии. В феврале 2002 года Американская ассоциация педиатров строго рекомендовала избегать рутинного использования дексаметазона».

Некоторые результаты клинических исследований использования глюкокортикоидов у новорождённых [9-49]:

• При использовании глюкокортикоидной терапии (гидрокортизона) для лечения гипотонии у недоношенных детей наблюдалось улучшение показателей артериального давления, уменьшение потребности в применении вазопрессоров (уменьшение дозы и длительности использования), уменьшение потребности в использовании волюмокорректоров.
• Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование было проведено с целью оценки эффективности применения гидрокортизона (1 мг/кг каждые 8 часов в течение 5 дней) для лечения рефрактерной гипотензии и недостаточности коры надпочечников у недоношенных с ОНМТ (дети нуждались во введении допамина в дозе ³10 мкг/кг/мин).
• В проспективном исследовании недоношенные и доношенные новорождённые, которые нуждались во введении допамина в дозе ³15 мкг/кг/мин для поддержания минимально приемлемого артериального давления, получали внутривенно гидрокортизон в дозе 2 мг/кг, затем 4 дозы по 1 мг/кг каждые 12 часов.
• Гидрокортизон может усиливать сосудосуживающие эффекты допамина и адреналина, возможно, уменьшая тканевую перфузию. Долгосрочные эффекты гидрокортизона на неврологический исход неизвестны. Снижение кровотока может быть одним из механизмов неблагоприятного влияния на развитие мозга. Хотя рутинное и профилактическое использование системных кортикостероидов не может быть рекомендовано из-за их потенциально отрицательного влияния, относительно низкие дозы гидрокортизона, вероятно, будут предпочтительнее высоких доз дексаметазона для лечения рефрактерной гипотензии в опасных для жизни ситуациях.
• Исследования профилактического назначения гидрокортизона были остановлены из-за увеличения числа случаев спонтанной желудочно-кишечной перфорации при комбинированном лечении гидрокортизоном и индометацином у недоношенных с ЭНМТ. Другие возможные осложнения — артериальная гипертензия, гипергликемия, желудочные кровотечения, повышенный риск инфекции (кандидозной).
• Дети, у которых развивалась спонтанная желудочно-кишечная перфорация, имели более высокие изначальные уровни эндогенного кортизола (необходимость контроля исходного уровня кортизола крови!).
• Несмотря на недостаток доказательств безопасности и различные подходы к методике назначения, применение гидрокортизона у новорождённых с ОНМТ после рождения стало обычной практикой во многих центрах. В настоящее время ведутся дискуссии о плюсах и минусах послеродового использования кортикостероидов у недоношенных новорождённых младенцев.

Список литературы находится в редакции

ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Первые три года жизни являются критическими в плане развития ребенка. В этот период закладывается фундамент будущей личности, формируются основы физического и психического здоровья. Поэтому информированность родителей о закономерностях развития ребенка является предпосылкой их сознательного отношения к формированию его личности, ответственности за его благополучие и полноценную реализацию потенциальных возможностей.

Эффективность этого развития в значительной мере зависит от умения родителей. Мать и другие члены семьи в большинстве случаев имеют желание способствовать развитию ребенка, но, к сожалению, зачастую они не знают как. Поэтому ответственность за обучение матери и консультирование с целью развития возложена на медицинских работников.

Первые три года жизни ребенка характеризуются совершенно уникальными процессами, которые проявляются в приобретении ребенком множества психических и моторных навыков. К ним относятся целенаправленность действий, ходьба, формирование абстрактного мышления, ассоциаций, игровой деятельности и социального контакта, речи, установление контроля над мочеиспусканием и дефекацией и многое другое. За столь короткий промежуток жизни малыш знакомится со своим телом, осваивает окружающее пространство, учится общению с другими людьми и из абсолютно беззащитного новорожденного превращается в очаровательного, активного, подвижного и любознательного человечка. Все это происходит в результате реализации сложнейших процессов формирования внутриполушарных и межполушарных связей головного мозга, связи с периферическими центрами, нервно-мышечной передачи сигнала, слаженной работы нервной и эндокринной систем и многого другого, чего мы, к сожалению, не знаем и что является великим таинством развития.

Закономерности развития мозга и созревания функциональных систем определяют преемственность этапов нервно-психического развития ребенка. Чрезвычайно важно, чтобы ребенок проходил этапы развития в определенной последовательности. Например, малыш не может овладеть ползанием раньше, чем переворачиваться со спины на живот. Поэтому последовательность овладения теми или иными навыками, пожалуй, не менее важна, чем сроки, в которые малыш приобретает эти умения.

Скорость освоения двигательными навыками у разных детей значительно отличается. Например, переворот со спины на живот один ребенок может освоить в 2,5 месяца, а другой в — 4 месяца. Однако в наших силах контролировать процесс развития и направлять его в правильное русло. И основная роль в этом принадлежит родителям, и главным образом матери.

Психомоторное развитие ребенка отражает становление разных отделов его нервной системы в определенные периоды жизни, а соответствие возрастным нормативам приобретения навыков служит главным критерием здоровья любого малыша первых трех лет жизни.

В соответствии с «Клиническим протоколом медицинского ухода за здоровым ребенком до 3-х лет» №149 от 20.03.2008 оценку психомоторного развития детей в настоящее время проводит врач-педиатр, а не невролог, как это было ранее. Эта оценка является неотъемлемой частью ежемесячного профилактического медицинского осмотра. Ее цель — это определение соответствия развития ребенка его возрастному периоду. В настоящее время оценка проводится с использованием специальных таблиц, которые рекомендованы протоколом. В них представлены возрастные особенности психомоторного развития ребенка. Для примера приведем критерии оценки психомоторного развития ребенка в 6 месяцев (табл. 1).

Методика и критерии оценки

Из приведенной таблицы видно, что для определения психомоторного развития необходимо оценить следующие критерии:

• Моторику — целенаправленную, манипулятивную деятельность ребенка.
• Статику — фиксацию и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.
• Сенсорные реакции — формирование определенных реакций на свет, боль, прикосновения.
• Речь — экспрессивную речь и понимание речи.
• Психическое развитие — положительные и негативные эмоции, становление социального возраста.

Критерии оценки психомоторного развития ребенка зависят от его возраста. На первом году жизни интенсивность развития и изменения в двигательной, психической, сенсорной сферах наиболее выражены. С этим связаны более частые осмотры врача-педиатра в этот период.

Возрастные особенности оценки психомоторного развития

1. Психомоторное развитие новорожденного определяется:

• соотношениями между периодами сна и бодрствования
• характером крика
• мышечным тонусом
• наличием симметричных безусловных рефлексов
• сенсорными реакциями на свет и звук

2. Первый год жизни оценивается по уровню развития:

• зрительных и слуховых реакций
• эмоциональной сферы
• моторики
• сенсорной речи

3. Второй-третий год жизни:

• продолжение становления психомоторного развития
• игровая деятельность (появление сюжетных игр)
• формирование навыков самообслуживания

Чтобы эффективно провести оценку психомоторного развития, медицинские работники должны хорошо знать особенности нормального психомоторного развития ребенка. Также важно, чтобы после выполненной оценки должным образом было проведено консультирование семьи, так как это дает возможность как матери, так и другим членам семьи, активно участвовать в развитии ребенка, понимать его возможности и потребности, его сильные и слабые стороны. При этом очень важно, чтобы медицинские работники не сосредотачивались только на поиске отставаний, а больше времени уделяли поиску возможностей, которые позволят ребенку, используя те навыки, которые он уже получил, повлиять на развитие недостающих навыков.

При оценке психомоторного развития необходимо учитывать, что результаты осмотра у новорожденных и грудных детей зависят не только от истинного уровня психомоторного развития, но и от ряда факторов, таких как настроение ребенка, степень его комфорта, обстановки, в которой проводится осмотр, и других причин. Чтобы убедиться в отсутствии функции или ее снижении, необходимо провести повторный осмотр.

Как уже говорилось выше, для оценки психомоторного развития ребенка используют таблицы, приведенные в «Клиническом протоколе медицинского ухода за здоровым ребенком до 3-х лет» №149. В каждой таблице указан возраст ребенка. Необходимо оценить все критерии развития, указанные в таблице, в соответствии с возрастом ребенка. После определения психомоторного развития ребенка, необходимо провести оценку полученных результатов и определить дальнейшую тактику наблюдения.

При оценке психомоторного развития ребенка первого месяца жизни, периода новорожденности обязательно оцениваются безусловные рефлексы, их наличие, симметричность, выраженность. Остановимся на методике проверки основных из них.

Методика проверки безусловных рефлексов

Поисковый рефлекс: при поглаживании угла рта ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает рот и пытается языком коснуться места раздражения. Хорошо выражен перед кормлением и наблюдается у детей до 3–4 месяцев.

Хоботковый рефлекс: легкий удар пальцами вызывает сокращение круговой мышцы рта, губы вытягиваются в хоботок. Физиологический, сохраняется до 2–3 месяцев.

Хватательный рефлекс верхний: при надавливании на ладонную поверхность кисти пальцы ребенка рефлекторно сжимаются. Физиологический, наблюдается до 3–4 месяцев.

Рефлекс ползания (Бауэра): положение на животе, голова по средней линии. В таком положении ребенок совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошве приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами. Физиологический рефлекс, сохраняется до 4 месяцев.

Рефлекс Моро (положение на спине). Рефлекс вызывается различными приемами — ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, звуковым или вибрационным раздражителем. Ответной реакцией ребенка является отведение рук в стороны, выпрямление ножек, предварительно согнутых и прижатых к животу — 1 фаза рефлекса Моро. Сведение рук с тенденцией к охвату туловища — 2 фаза рефлекса Моро. Рефлекс хорошо выражен до 4 месяцев, затем начинает угасать.

Оценка функции зрительного и слухового анализатора

При оценке психомоторного развития малыша также необходимо оценить функцию зрительного и слухового анализатора.

Зрительная функция у новорожденного определяется общей реакцией на световой раздражитель. Если к глазам спящего новорожденного поднести фонарик, у него усиливается смыкание век. При открытых глазах ребенок щурится и пытается увернуться от света.

При оценке на 2-м месяце жизни проводят ярким предметом из одной стороны в другую на высоте 30 см над глазами лежащего на спине малыша — при развитом зрении ребенок следит за движущимся предметом.

Слуховая функция у новорожденного определяется реакцией на звук. Ребенок в ответ на голос, звук игрушки, удар по металлическому предмету закрывает глаза, морщит лоб, появляется гримаса плача, малыш пытается повернуть голову на звук. Реакция на громкий звук может сопровождаться также подергиванием глаз, сужением, а затем расширением зрачков.

Методика оценки слухового анализатора: легко хлопнуть ладонями на расстоянии 30–40 см от ушей ребенка. При этом малыш, который слышит, моргает или закрывает глаза. На втором-третьем месяцах жизни слуховые реакции начинают приобретать доминантный характер, ребенок поворачивает голову в сторону звукового раздражителя, который он не видит (на звук игрушки).

Вот как приблизительно может выглядеть методика проведения оценки психомоторного развития 3-месячного ребенка (табл. 2).

Педиатр должен оценить все перечисленные критерии развития. Нужно отметить, как ребенок держит голову и поднимается, лежа на животе, как он двигается и укрепляет мышцы рук, ног, головы и шеи, туловища, которые помогут ему через некоторое время перевернуться и сесть. Может ли ребенок поднять голову и руки, когда лежит на животе? Гулит ли ребенок? Улыбается? Что ребенок может делать ручками? Когда малыш видит какие-то предметы, тянется ли он к ним, хватает ли их ручками? Необходимо проконсультировать мать и рассказать ей, чему ребенок должен научиться в следующем месяце и как она может играть с ребенком, чтобы помочь малышу в этом.

Маленькие дети очень чувствительны к изменению настроения своих родителей, поэтому, прежде всего, необходимо объяснить родителям, что будет происходить при осмотре и с какой целью. При оценке навыков маленького пациента необходимо попросить маму предложить ребенку выполнить соответствующие действия. Очень важно, чтобы малыш не боялся, — это поможет исключить неправильную интерпретацию результатов оценки того или иного навыка.

В кабинете медицинского работника не должно быть много игрушек, чтобы не отвлекать ребенка. При оценке способностей малыша желательно предлагать ему игрушки, соответствующие его возрасту. Простые, безопасные и «понятные» игрушки являются наиболее приемлемыми, потому что ребенок привык к этим предметам и оценка может быть адекватно проведена. Например, для ребенка 2–4 месяцев наиболее подходящими будут шелестящая ткань, яркие погремушки одного цвета с тонкой ручкой. Яркие и большие игрушки необходимы только для стимуляции переворачивания ребенка на живот. Погремушка может быть сделана из цветных прищепок, которые помещены в пластиковую емкость. Ребенок в возрасте 8–12 месяцев может брать эти прищепки из емкости и класть их обратно.

Интерпретация результатов оценки психомоторного развития и последующий план действий

Необходимая информация изложена в протоколе, в таблице «Тактика врача относительно результатов оценки психомоторного развития ребенка» (табл. 3).

При оценке психомоторного развития ребенка важно учитывать, что не все дети имеют одинаковые темпы развития по всем критериям. Впервые выявленное отставание появления определенных навыков на первом году жизни на 1 месяц, на втором — на 3 месяца, на третьем — на 6 месяцев не является причиной для постановки диагноза и консультирования детским врачом-невропатологом. В этом случае необходимо провести консультирование матери по уходу с целью развития и назначить ребенку осмотр в динамике с повторной оценкой психомоторного развития. Срок повторного осмотра педиатр определяет самостоятельно. Только при отсутствии позитивной динамики при повторной оценке психомоторного развития назначается обследование ребенка, включающее консультацию детского врача-невропатолога.

Границы появления основных навыков

Ниже приведенный график, разработанный ВОЗ, показывает «окна приобретения навыков» — возраст, в котором ребенок обычно достигает определенных этапов развития: сидит без поддержки, стоит с поддержкой, ползает, опираясь на ладони и колени, ходит с поддержкой, ходит самостоятельно. Возраст приобретения навыков, приведенный на графике, — это средние значения. Большинство абсолютно нормальных детей приобретают некоторые навыки раньше среднего значения, а некоторые — наоборот, позже. Протокол №149 дает информацию о среднем возрасте, в котором большинство детей приобретают те или иные навыки (табл. 4).

Консультирование матери и семьи с целью развития ребенка

После проведения оценки психомоторного развития необходимо проконсультировать и обучить мать и семью уходу с целью развития ребенка. Для этого в приказе предложены рекомендации для родителей, следуя которым они смогут развивать психомоторное развитие своего ребенка в зависимости от его возраста. Действия родителей должны быть направлены на стимуляцию развития крупной и мелкой моторики, зрительного и слухового восприятия, развитие речи и интеллекта, а также эмоций и социализации. Например, для занятий по уходу в целях развития ребенка возрастом до 6 месяцев рекомендуется использовать колокольчики из различных материалов, погремушки, удобные для отработки навыка захвата предметов, звуковые игрушки, музыкальные игрушки, металлические чашки, деревянные ложки, яркие контрастные игрушки.

Если ребенок не может выполнить предложенные ему действия или есть задержка в появлении навыков, необходимо показать матери, как проводить занятия с ребенком с целью развития и использовать дополнительные стимулы по развитию навыков, которые отстают.

Конечной целью консультирования по уходу в целях развития является помощь матери в обучении тому, как надо заниматься с ребенком, каким образом стимулировать его развитие и как адекватно реагировать на его потребности. Рекомендации могут помочь установить контакт между матерью и ребенком, помогая тем самым малышу обучаться новым навыкам. Даже один успешный положительный пример на практике будет стимулировать как мать, так и ребенка, продолжить подобные действия дома.

Очень важно иметь в поликлинике предметы, с помощью которых можно продемонстрировать игру или пример общения. Во время визита матери с ребенком врач может сделать это в следующей последовательности. Начать обучение и рекомендации необходимо с похвалы матери. Нужно похвалить её за то, что она улыбается малышу, смотрит на него, держит близко к себе, разговаривает и играет с ним, то есть даже за самую малость, которую она делает правильно.

Затем необходимо привлечь внимание ребенка. Сначала нужно помочь матери привлечь внимание ребенка к ней самой. Она может смотреть на малыша, улыбаться ему, говорить с ним до тех пор, пока ребенок не отреагирует. Она также может перемещать предметы перед ребенком, пока он не потянется к ним.

В этот момент очень важна реакция на действия ребенка. Возможно, матери понадобиться в этом помощь врача. Она может копировать звуки ребенка или реагировать на движения его рук и ног. Часто малыш будет повторять эти движения и звуки, чтобы мать отреагировала на них снова. Это усилит попытки ребенка производить звуки и движения, а также будет приятно матери. И то и другое важно для развития малыша.

Когда мать и ребенок реагируют друг на друга, легче вводить новые игры. Например, нужно дать матери 14-месячного ребенка кубики и пластиковую емкость и предложить научить малыша складывать кубики в эту емкость. Можно помочь ей начать игру, если необходимо. Врачу важно отмечать любую успешную попытку матери и помочь ей показать ребенку, что ей это очень нравится. Важно также обратить внимание матери, что ребенку должна нравиться игра с ней. Часто так происходит, что как только дети научились играть во что-либо, они хотят повторять это несколько раз. Мать может начать игру снова.

Затем нужно закрепить рекомендации по игре или общению: «Дайте вашему ребенку предметы, которые можно сложить в контейнер или друг на друга, а также вынимать оттуда. Это обучит ребенка новым навыкам, которые помогут ему правильно развиваться». И посоветовать продолжить эту игру дома, тогда ребенок запомнит её.

Если ребенок почти перешел в другую возрастную группу или легко справляется с задачей, можно обсудить рекомендации для следующей возрастной группы.

Как и в любом консультировании, в завершение беседы необходимо проверить, поняла ли мать данные ей рекомендации. До того  как мать с ребенком покинут кабинет, врачу обязательно необходимо увидеть, как они их выполняют. Это поможет врачу понять, что мать сможет выполнять их дома.

Вот пример того, что можно порекомендовать матери, чтобы поддержать уход с целью развития ребенка 9 месяцев.

Моторика и статика:

• Играйте с ребенком безопасными чистыми предметами домашнего обихода, такими как небьющиеся тарелки, чашки, ложки, покажите, как стучать по кастрюлям и горшочками, научите ребенка открывать и закрывать крышки, сортировать объекты и собирать из них башню, а также позволяйте ребенку есть руками, это поможет сделать его руки более ловкими.

Эмоциональное развитие:

• Ребенок может бояться расставаться с вами. Если вам нужно на некоторое время оставить ребенка, помогите ему справиться со страхом разлуки: мягко расскажите ему, собираясь уходить, что вы вернетесь и поиграете с ним в его любимую игру, делайте акцент не на том, что вы уходите, а на том, что будет после того, как вы вернетесь. Игра в прятки — известная игра, которая поможет ребенку понять, что вы не исчезли навсегда в тот момент, когда ребенок вас не видит.
• Ребенок хорошо чувствует, когда люди сердятся и выражают свой гнев, он может расстраиваться из-за этого. Не подвергайте ребенка такой эмоциональной нагрузке.
• Ваша любовь и то время, которое вы посвящаете малышу, ваша заинтересованность в том, что делает ребенок, и ваша поддержка его интереса помогут ему расти уверенным в себе.

Общение:

• Отвечайте на звуки, которые издает ребенок, реагируйте на то, что его заинтересовало. Разговаривайте с ним, пойте ему, вторя его гулению, замечайте и отвечайте, когда ребенок хочет вам что-то сказать. Если рассказывать ребенку что-то интересное, читать ему, объяснять названия предметов, имена людей, это поможет ему научиться говорить и общаться.

В конце приема нужно еще раз объяснить матери важность ухода в целях развития. Матери необходимо осознать, что игры и общение, так же как и хорошее питание, помогут ее ребенку вырасти здоровым. Это особенно важно в первые годы жизни.

При написании статьи были использованы материалы тренинга «Основы ухода, наблюдения и профилактика заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста», разработанного проектом «Здоровье матери и ребенка», USAID.