СУЛЬФАТ МАГНИЯ В АКУШЕРСТВЕ: СТАРАЯ ПРОБЛЕМА – НОВЫЕ ПОДХОДЫ

Суть вопроса

Сульфат магния — довольно хорошо известный и часто используемый в мировой акушерской практике фармацевтический препарат. За прошлое столетие показания к его использованию в акушерстве значительно эволюционировали и на сегодняшний день включают: 1) профилактику судорог при преэклампсии и лечение эклампсии; 2) токолиз; 3) как «антенатальное нейропротекторное средство», предотвращающее детский церебральный паралич у преждевременно родившихся детей.

ДИСКОРДАНТНАЯ ДВОЙНЯ: диагностика, оценка и ведение

Определение

Темпы роста плодов и их размеры при многоплодной беременности, как правило, не отличаются друг от друга примерно до 30–32 недели. После этого срока в большинстве случаев удаётся увидеть, как один из плодов начинает опережать другого в скорости прироста биометрических показателей. На момент рождения (досрочного или в срок) одинаковая масса тела у близнецов определяется довольно редко. В подавляющем большинстве случаев один из них больше, а второй меньше.

МЕРТВОРОЖДЕНИЕ: в поисках причины

Несмотря на успехи современной медицины, случаи антенатальной и интранатальной гибели плода были, есть и будут периодически возникать в каждом акушерском стационаре в любой стране мира.

При разборе каждого отдельного случая мертворождения перед семьёй, потерявшей ребёнка, врачами, рецензентами, руководителями, а иногда и адвокатами, встаёт целый ряд вопросов. Наиболее стандартными будут, пожалуй, два из них: «Какова причина гибели плода?» и  «Кто виноват?» В данном обзоре литературе мне бы хотелось поразмышлять над первым вопросом, поскольку ему, на мой субъективный взгляд, в Украине уделяется гораздо меньше внимания, нежели второму. И на то есть вполне объективные причины.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ ВУЛЬВЫ ГРУППЫ РИСКА VIN

Проблема диагностики и лечения патологии вульвы, безусловно, актуальна и связана как с высокой частотой распространённости, многообразием клинических форм, зачастую универсальностью симптомов, так и с высоким риском реализации неопластического процесса (VIN, vulvar intraepithelial neoplasia).

Рекомендации, представленные в данной статье, явились результатом обобщения многолетнего опыта ведения больных данного профиля. Кроме того, в статье представлены базовые рекомендации клинического руководства Британской королевской коллегии акушеров-гинекологов, посвящённого лечению патологии вульвы (The Management of Vulval Skin Disorders. Green-top Guideline №58. February 2011).

КАВАЛЕР ОРДЕНА ПОЧЕТНОГО ЛЕГИОНА — ПРОФФЕСОР МАРК БРИНКАТ

Первое знакомство с профессором Марком Бринкатом (Mark Brincat)было заочным. В переписке с членами Совета EBCOG обсуждался вопрос устройства системы последипломного образования врачей акушеров-гинекологов в разных европейских странах, и Марк очень активно высказывал свои соображения и предлагал механизмы стандартизации подготовки врачей в Европе, ссылаясь на имеющийся на Мальте опыт сотрудничества и аккредитации акушеров-гинекологов из разных стран. Я поинтересовался, возможно ли наладить контакты в сфере последипломного медицинского образования между Мальтой и Украиной, и он ответил утвердительно, заметив, что на Мальте уже работают доктора из Украины, и он очень доволен уровнем их теоретической подготовки и практических навыков. Наша встреча с ним состоялась в Одессе, куда профессор Бринкат прибыл по приглашению руководства ААГУ для участия в Съезде акушеров-гинекологов Украины.

С первого взгляда на этого энергичного и очень эмоционального человека никогда бы не подумал, что передо мной не просто профессор медицинского факультета Университета Мальты, не просто руководитель кафедры и клиники акушерства и гинекологии одного из крупнейших на Мальте госпиталей — Божьей Матери (Mater Dei Hospital), но и директор Департамента национального здравоохранения Мальтийских островов (по-нашему — министр здравоохранения), и президент Мальтийской коллегии акушеров-гинекологов по совместительству. Профессор Бринкат оказался сравнительно невысокого роста, с очень живыми реакциями и добрыми глазами, в которых не было ни тени снобизма, пафоса или превосходства. Он искренне радовался возможности посетить Украину, о которой был наслышан, но никогда ранее не бывал, и лично пообщаться с украинскими коллегами и профессорами. Причём его кипучая энергия, темперамент холерика и свойственное настоящим учёным любопытство позволяли ему не только самостоятельно передвигаться по Одессе, осваивая многочисленные достопримечательности «жемчужины у моря», но и находить контакты и новые знакомства среди украинских акушеров-гинекологов без помощи ассистентов и переводчиков…

Улучив момент, когда Марк Бринкат, пребывающий как всегда в прекрасном расположении духа, пил чай в лобби отеля, я подсел к нему, чтобы поинтересоваться его впечатлениями об увиденном и услышанном в Украине, а также задать несколько вопросов, ответы на которые возможно заинтересуют и наших читателей.

Андрей Ткаченко: Уважаемый профессор, дорогой Марк, мы благодарны Вам за то, что несмотря на свою чрезвычайную занятость, Вы нашли время и возможность приехать в Украину и выступить с докладом перед украинскими коллегами.

Марк Бринкат: Спасибо президенту ААГУ за приглашение. Мне тоже чрезвычайно приятно побывать в вашей стране и лично познакомиться с украинскими профессорами и коллегами. Вы вероятно знаете, что у нас на Мальте работает достаточно много врачей из Украины. Надо заметить, что в большинстве своём они имеют хорошую теоретическую подготовку и быстро адаптируются в клинических учреждениях моей страны. Я много слышал от них об Украине, и вот наконец мне удалось самому сюда приехать. Мне очень нравится всё то, что я здесь вижу, и все те, с кем доводится общаться.

А.Т.: Не могли бы Вы немного рассказать нашим читателям о своём жизненном пути и о том, где обучались медицине?

М.Б.: Среднее образование я получил на Мальте, закончив школу с одиннадцатью баллами по программе стандартного оксфордского и кембриджского уровня. Затем я продолжил углублённое изучение физики и биологии в Лондоне и снова вернулся на Мальту, чтобы учиться химии и философии в Королевском университете, где с октября 1974 года приступил к освоению медицинской специальности. В 1979 году я сдал квалификационный врачебный экзамен в медицинской школе Королевского колледжа Мальты. Так как моё обучение биомедицинским наукам в Лондоне было лишь частичным, я не имел формального права претендовать на получение степени бакалавра в Великобритании, поэтому декан медицинского факультета рекомендовал меня для сдачи соответствующих тестов Объединённому экзаменационному совету в Лондоне. Таким образом, в октябре 1985 года я смог представить на рассмотрение, а в январе 1986 года — успешно защитить в Лондонском университете (факультет медицины) диссертационную работу «Содержание и структура коллагеновых волокон в коже у женщин менопаузального возраста, получавших и не получавших заместительную терапию эстрогенами».

А.Т.:  А каким образом у Вас возникло желание стать именно акушером-гинекологом? И есть ли конкретные люди, повлиявшие на такой профессиональный выбор?

М.Б.: Много лет назад я решил, что меня привлекает специальность акушера-гинеколога. Это желание сформировалось, когда я был студентом второго курса и раздумывал о том, чем буду заниматься в дальнейшем. По правде говоря, я никогда и не думал, что смогу заниматься чем-нибудь другим. У меня случился кратковременный роман с анестезиологией и один, ещё более короткий, с патологической физиологией и общей патологией… (улыбается) — в основном потому, что мне нравятся фундаментальные дисциплины. Но, откровенно говоря, акушерство и гинекология также обеспечивают доступ к фундаментальным наукам. А ещё, эта специальность даёт возможность заниматься клинической работой, уникальным образом объединяя в себе хирургию и консервативную медицину. Моё последипломное обучение акушерству и гинекологии проходило в клинике Королевского колледжа в Лондоне, где я успешно сдал экзамены и стал членом Королевской коллегии акушеров-гинекологов (MRCOG), а затем продолжил работать и учиться в Клинике Святого Георга. В феврале 1990 года я снова вернулся на Мальту, где поначалу работал консультантом и преподавателем в Больнице Святого Луки (медицинская школа Мальтийского университета), а с 1991 по 2007 годы — там же, но уже профессором и руководителем кафедры акушерства и гинекологии. С 2007 года и по настоящее время выполняю обязанности директора и профессора клиники и кафедры акушерства и гинекологии Больницы Божьей Матери (Mater Dei Hospital) Мальтийского университета.

А.Т.: В чём заключается Ваша ежедневная работа в клинике?

М.Б.: В настоящее время я по-прежнему сочетаю клиническую работу и административную деятельность. Мне ежедневно приходится решать множество административных и организационных вопросов, но после более чем двадцатилетнего опыта руководящей и чиновничьей работы, я наконец-то вздохнул свободно и на сегодняшний день могу уделять больше времени моим пациенткам и научным исследованиям… (снова улыбается).

А.Т.: Не могли бы Вы подробней остановиться на своих исследованиях и клинических приоритетах?

М.Б.: Основным направлением моих научных и практических изысканий была и есть репродуктивная медицина, особенно в разделе вспомогательных репродуктивных технологий и проблем менопаузы. Как я уже говорил, моя диссертационная работа посвящалась изучению влияния менопаузы и заместительной гормональной терапии на кожу, систему коллагеногенеза и соединительную ткань. Я продолжаю заниматься этим и поныне. Меня также интересует неотложное акушерство и ведение беременности высокого риска. Основная клиническая деятельность сосредоточена в области соприкосновения проблем бесплодия, вспомогательных репродуктивных технологий и ранних сроков беременности. Я считаю, что это очень важный раздел медицинской науки и бесконечное поле для исследователя, потому что женщины с бесплодием в анамнезе в последующем имеют гораздо более высокий риск невынашивания и прочих осложнений в течение беременности. Я также с интересом занимаюсь пациентками с синдромом поликистозных яичников и эндометриозом.

А.Т.: Насколько я знаю, Вы некоторое время являлись деканом медицинского факультета Мальтийского университета и руководили Департаментом здравоохранения Мальты… Что Вам удалось сделать на этом посту? Что это дало Вам лично и как повлияло на развитие акушерства и гинекологии в Вашей стране?

М.Б.: Я руковожу акушерско-гинекологической службой на Мальтийских островах с 1991 года и за это время мне довелось принять участие и возглавить множество программ, направленных на реформирование и улучшение системы родовспоможения и подготовки кадров для национального здравоохранения Мальты. Мы создали систему обучения акушерок с возможностью получения высшего образования, внедрили и расширили обучающие программы по подготовке будущих родителей к беременности и родам, инициировали пропаганду и поддержку грудного вскармливания. Реформа службы родовспоможения сопровождалась внедрением клинических стандартов и протоколов с доказанной эффективностью, появилась возможность дополнительных услуг и высокоспециализированной медицинской помощи населению. Были созданы специализированные отделения для наблюдения и лечения беременных с гестационным диабетом и талассемией, значительное развитие претерпела медицина плода, что подразумевает использование новейшего диагностического оборудования и подготовку квалифицированных кадров, в том числе с привлечением медицинских сестёр для рутинного ультразвукового обследования и кардиотокографического мониторинга у пациенток с неосложнённым течением беременности. Более тесное взаимодействие акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов и среднего медицинского персонала, а также распределение объёмов медицинских услуг в зависимости от уровня их оказания (от простых амбулаторий до высокоспециализированных и многопрофильных центров) привели к улучшению качества оказываемой медицинской помощи и положительной динамике статистических показателей на Мальте. Я также способствовал реорганизации служб онкологической и урогинекологической помощи населению. Большое внимание уделялось оптимизации хирургической помощи и уменьшению сроков ожидания плановых операций, которые ранее превышали 3 месяца. В настоящее время на Мальте активно развивается малоинвазивная и эндоскопическая хирургия, существует ряд обучающих программ, и многие наши врачи прошли и проходят соответствующую подготовку. Большую работу пришлось провести на этапе подготовки Мальты к вступлению в ЕС. Мною была создана Аккредитационная комиссия для приведения наших нормативных документов, учебных планов и уровня подготовки специалистов к существующим европейским стандартам. Это была большая и трудоёмкая работа, но благодаря этому мы стали значительно опытнее и организованнее, что является, без сомнения, положительным результатом всех предпринятых усилий и проведенных реформ. В настоящий момент на Мальте действуют принципы подготовки врачебных кадров и стандарты качества оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями Королевской коллегии акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG).

А.Т.: Марк, Вами действительно была проделана огромная работа, но насколько я понимаю, кто-то должен был взять ответственность на себя, спланировать и провести все необходимые для вступления в Евросоюз реформы. И Вы с успехом с этим справились. Каковы на сегодняшний день преимущества системы здравоохранения на Мальте по сравнению с другими европейскими странами и над чем ещё необходимо работать?

М.Б.: Одним из несомненных преимуществ Мальтийской системы здравоохранения, с моей точки зрения, является то, что даже будучи руководителем клиники и кафедры, полным профессором и т.д., вы можете продолжать заниматься клинической работой и не терять непосредственных контактов с пациентами, потому что это именно то, для чего мы учились, и чему, по большому счёту, посвящаем всю свою жизнь. К недостаткам следует отнести консервативность старых традиций. Так, например, когда мы начали развивать репродуктивную медицину, то столкнулись с целым рядом законодательных и моральных ограничений, что чрезвычайно затрудняло дальнейший прогресс в этой области. На Мальте поныне действуют многие старые традиции, законодательные и религиозные нормы, и нам всё время приходится балансировать и находить компромиссы между ними и достижениями современной науки, приемлемые для мальтийского общества. Каждое общество имеет свои особенности и традиции, которые должны быть учтены. Наша медицинская школа была основана Орденом рыцарей-крестоносцев имени Святого Иоанна (Crusader Knights Order of St John’s), которые являлись воинами и госпитальерами одновременно. Не правда ли, уникальное сочетание монахов, воинов и госпитальеров! (загадочно улыбается). После более чем 250-летнего их господства, Мальта стала частью Британской империи, что способствовало установлению и сохранению наивысших стандартов подготовки врачей и качества медицины в целом.

А.Т.: Тесная взаимосвязь с английской системой здравоохранения как-то повлияла на то, что Вы стали профессором Ноттингемского университета? И насколько полезным подобный опыт оказался для Вас лично?

М.Б.: В 1997 году в Университете Ноттингема появилась вакансия профессора отдела репродуктивной медицины, включавшего в себя и вспомогательные репродуктивные технологии, которые в то время находились уже на достаточно высоком уровне. Я работал деканом медицинского факультета на Мальте, но тем не менее был приглашён в Ноттингем, где мне было предложено возглавить создание этого отдела и, соответственно, — должность профессора. Следующий год я провёл фактически в бесконечных разъездах между Ноттингемом и Мальтой, а затем ещё три года продолжал бывать в Ноттингеме, но уже реже, так как отдел был создан и успешно справлялся со своей работой. Надо ли говорить, что в тогда у меня практически не было свободного времени, и я даже и не думал устраивать себе какие-либо выходные, потому что был чрезвычайно увлечён новой работой. Этот опыт оказался очень полезным, так как в то время как раз происходило реформирование отдела и кафедры репродуктивной медицины, в котором я принял непосредственное участие, что потом, безусловно, помогло мне провести подобные изменения на Мальте. Я уже говорил, что окончил медицинскую школу Королевского колледжа в Лондоне и там же защитил свою диссертацию, прежде чем снова вернулся на Мальту, таким образом, у меня оставалось много друзей и деловых контактов в Соединённом Королевстве. Поэтому независимо от моего местоположения — в Ноттингеме или на Мальте, мы сохраняли наши деловые и дружеские контакты, работая над совместными проектами в наших общих интересах. Моя кафедра и клиника на сегодняшний день является практически частью британской системы медицинского образования и здравоохранения, несмотря на то, что став членом Европейского союза, Мальта ввела собственные программы последипломного медицинского обучения. Мы по-прежнему поощряем наших врачей сдавать экзамены для получения членства в Королевской коллегии акушеров и гинекологов.

А.Т.: А в каких европейских странах, по Вашему мнению, существует наиболее оптимальная модель подготовки врачей и их непрерывного последипломного образования?

М.Б.: Мой ответ — Великобритания (благодаря кропотливой работе и проверенным временем традициям Королевской коллегии акушеров и гинекологов), Бельгия и Нидерланды (в которых, на мой взгляд, удачно сочетаются теоретическая подготовка с клиническими тренингами). С глубоким уважением я также отношусь к скандинавской и немецкой моделям последипломного обучения, которые дают этим странам не только возможность готовить высококлассных специалистов, но и поддерживать их высокий профессиональный и практический уровень после завершения полного медицинского образования. Должен заметить, что большинство европейских стран в настоящий момент находятся примерно на одном уровне, если говорить о последипломном образовании врачей, поэтому всё вышесказанное отражает всего лишь мой собственный опыт и темперамент, никоим образом не являясь критикой в их адрес. Каждая страна знает свои потребности, возможности и недостатки, поэтому должна разрабатывать и внедрять собственные модели и подходы. EBCOG, в свою очередь, пытается помочь им преодолеть своего рода «бесплодие» в данном вопросе.

А.Т.: Это, наверное, большая честь быть кавалером Ордена Почётного легиона Франции! Не могли бы Вы поделиться с нашими читателями тем, как это произошло?

М.Б.: В мае 2002 года мне позвонил посол Франции на Мальте и сообщил, что президент Французской Республики — Жак Ширак оказывает мне честь и присваивает звание кавалера Почётного легиона с вручением соответствующего ордена. Предпосылкой к этому послужило моё многолетнее сотрудничество с французской фармацевтической промышленностью, с которой я был связан более двадцати лет. Я был вовлечён в очень интересный проект в области молекулярной биологии и принимал участие в создании новых препаратов для одной из ведущих фармацевтических компаний Франции, штаб-квартира которой находится в Лионе, а у нас на Мальте действует один из её технопарков. Эта компания успешно работает в области инновационных технологий и по сей день, регулярно совершая множество захватывающих открытий. И конечно, для меня была огромная честь получить в числе прочих номинантов столь высокую награду из рук президента Франции.

А.Т.: Марк,  Вы непосредственно участвовали в реформировании системы здравоохранения на Мальте перед вступлением страны в ЕС. Могли бы Вы поделиться своими соображениями, какие шаги следует предпринять Украине для интеграции в европейские профессиональные медицинские сообщества?

М.Б.: У меня нет ни малейших сомнений, что в будущем Украина будет частью Европейского содружества. И, по моему мнению, чем скорее это произойдёт — тем лучше. В то же время те позитивные изменения, которые мы имеем сегодня на Мальте, свидетельствуют о том, что реформы в области здравоохранения в Украине должны быть тщательно спланированы и проведены таким образом, чтобы ваша великая страна заняла достойное место в Европейском союзе и в полной мере реализовала имеющийся у вас потенциал. Накопленный нами опыт подсказывает, что подобный переход можно осуществить гораздо проще и безболезненнее, не допустив организационных промахов и экономических проблем, от которых до сих пор страдают Греция и Испания, например. Особое внимание следует уделить подготовке будущих врачей и обучению имеющихся кадров, прозрачности проводимых реформ и меритократии в хорошем смысле этого слова, что означает выдвижение на руководящие должности наиболее способных и инициативных людей, обладающих достаточными знаниями, умственным потенциалом и желанием помочь своей стране. Все необходимые для этого ресурсы вы уже имеете. Таким образом, осталось лишь определиться с реформами, сроками, конкретными людьми и заручиться поддержкой европейских организаций.

А.Т.: Спасибо за столь оптимистичные прогнозы и готовность к сотрудничеству с украинскими коллегами! Скажите, профессор, а сейчас у Вас бывают выходные? Как и где Вы предпочитаете их проводить?

М.Б.: Обычно на выходных я пытаюсь привести в порядок свои мысли и бумаги (улыбается). Этому я обычно посвящаю день и вечер субботы. Я стараюсь регулярно проведывать моих родителей в воскресенье, а утром в субботу посещать мессу. Так что полноценный отдых возможен лишь в воскресенье, даже тогда, когда на него запланированы встречи с иностранными гостями, регулярно приезжающими на Мальту. Выходные для меня начинаются в субботу вечером, потому что днём я приезжаю в клинику и занимаюсь необходимой административной работой. Мальта — очень небольшая, но чрезвычайно оживлённая и насыщенная событиями и людьми страна, поэтому благодаря её размерам и концентрации можно сделать много различных дел за один день (снова улыбается). Тем не менее, воскресенье — день отдыха и покоя. У меня есть, как вы это называете, дача на севере острова, всего в 20 минутах езды от моего дома, но на берегу моря. И хотя это совсем близко от делового центра, там удивительно спокойная и умиротворяющая природа и обстановка, совсем не похожая на ту, в которой я нахожусь в течение рабочей недели.

А.Т.:  А у Вас есть семья, дети?

М.Б.: О, да, конечно! Я католик, семьянин и многодетный отец — у меня есть жена и четверо детей: две дочери и два сына (Марк улыбнулся и в его глазах зажглись жизнерадостные тёплые искорки). Так что, как видите, у меня нет проблем с бесплодием ни в биологическом, ни в научном смысле (смеется).

А.Т.: В завершение нашего разговора, хотелось бы услышать Ваши пожелания украинским коллегам?

М.Б.: Я желаю моим украинским коллегам удачи и всего самого наилучшего! Я желаю всем учащимся медицине и акушерству мужества побороть свою собственную лень и терпения на этом непростом и долгом пути, напряжённой учёбы и не менее интенсивной практической работы в дальнейшем. Насколько я могу судить, они довольно хорошо образованы, и нет нужды напоминать о том, что хорошее воспитание, умение себя вести и общая эрудиция также очень важны. При этом персональные контакты с коллегами за рубежом являются, по моему мнению, очень важной и неотъемлемой частью медицинского образования и подготовки. И так же как латынь ранее использовалась в качестве основного языка общения между медиками всех стран, так в настоящий момент это место занял английский язык. Поэтому я призываю всех студентов-медиков, интернов и молодых докторов стремиться к свободному владению английским языком и использовать любую возможность, чтобы учиться, читать и говорить на нём. Это откроет им огромные перспективы в будущем! Что же касается моих коллег, пригласивших меня приехать в вашу страну, то я им очень признателен за этот визит и хочу выразить своё восхищение всем увиденным здесь.

Я желаю им не останавливаться на достигнутом, и я просто уверен, что вашу страну ждёт большое будущее и многие прекрасные открытия и инициативы европейского и мирового уровня. Спасибо, Вам, Андрей, за это интервью. И до скорых встреч и совместных проектов!

СХЕМИ ЛІКУВАННЯ: «комбінаторність» та поміркованість

Найголовніший обов’язок лікаря —

навчити людей не приймати ліки.

Вільям Ослер

Люди кажуть, що в медицині найголовнішим лікувальним засобом є сам лікар. Про це, на жаль, мої колеги досить часто забувають і маскують свої лікувальні здібності за ширмою, яка має назву «лист лікарських призначень». Саме в цьому документі для багатьох лікарів (і пацієнтів!) – суть зцілення. І, як казала славнозвісна секретарка, найважливішим в цих призначеннях є «комбінаторність». Провідна причина підвищення частоти медикаментозних ускладнень – нераціональне використання лікарських засобів, необґрунтоване використання їх там, де можливо обійтись без медикаментозної терапії.

Про те, що часто можна було б зменшити об’єм використаних лікарських засобів, свідчать наступні спостереження з використанням плацебо — тільки внаслідок психологічного ефекту прийому «ліків», тобто плацебо, у 60% хворих проходить головний біль, у 40% можливо зняти приступ бронхіальної астми.

Про нераціональне використання лікарських засобів свідчить дослідження фармацевтичного коледжу в Огайо, яке було проведено ще в 1976 році. Під час ретроспективного дослідження було виявлено, що лише в 13% випадків використання медикаментів було обґрунтованим, в 22% випадків — сумнівним, а в 65% — невиправданим.

У попередніх статтях нашої рубрики ми вже наводили реальні та дещо парадоксальні схеми лікування. І отримували ваші відгуки, шановні читачі. Всі ми згодні, що безконтрольне та нераціональне використання лікарських засобів несе шкоду пацієнту, ганьбу лікарю, а країні — економічні втрати. За далеко не повними даними, приблизно у 10–20% людей, що отримують медикаментозне лікування, спостерігають ускладнення від терапії. З кожним роком збільшується кількість людей, що мають стійку непереносимість одного або декількох лікарських засобів.

Про проблеми фармаконагляду в нашій країні писати не має сенсу. Бо як галузі сучасної української медицини його не існує. Одне з найбільших досягнень доказової медицини в нашій країні — це спроба формування доказових рекомендацій. Сьогодні вже неможливо собі уявити, що лише 20 років тому рекомендації щодо терапії вигадувались поважними спеціалістами згідно з їхньою уявою про «відповідність». Тобто вони, звичайно, спиралися на наукові дослідження, але ці знання не були систематизовані, тому подібні клінічні рекомендації були лише описом поглядів одного або декількох авторів. Вони могли бути рекомендаціями учбового закладу або затверджені Мінздравом СРСР — неважливо! Вони були, насамперед, приватними уявленнями окремих більш-менш освічених осіб. Кожен з нас, хто починав свою практичну діяльність наприкінці ХХ сторіччя, вчився за схемами лікування більш досвідчених колег. Особисто я їх колекціонувала, доповнювала та пишалась можливістю погратися в «комбінаторність». Сьогодні в світі існують надійні технології складання клінічних рекомендацій, тобто документів, розроблених на основі доказової методології. Провідною метою таких рекомендацій є висвітлення якомога більше питань щодо діагностики, лікування та профілактики певних захворювань. Але, коли випадково в руки потрапляє абсурдна схема лікування (табл. 1), розумієш, що ті, хто створює клінічні та доказові рекомендації в нашій країні, щось важливе забули. А саме — як ознайомити лікарів на робочому місті  зі своїми рекомендаціями, і, більше того, щоб ознайомившись з рекомендаціями, лікарі почали думати про те, що вони призначають.

Політерапія (призначення одночасно декількох препаратів, в тому ж числі й у вигляді одного комплексного лікарського засобу) особливо часто використовувалась у минулому. Прикладом того може бути опис терапії в Британії вікторіанського періоду, зроблений лікарем Кліффордом Олбаттом в 1913: «Коли я розпочинав свою практику, зазвичай перед прийомом готувався письмовий стіл, пера, чорнило для виписки рецептів — цих монументальних витворів. Для кожного симптому призначали особливий медикамент та декілька додаткових для захворювання в цілому. Припис урочисто затверджувався і підписувався двома лікарями або більшою кількістю спеціалістів. Чим більше слів та приписів містив рецепт, тим більше поваги викликав він у родичів та друзів хворого, які сприймали рецепт як інструмент одужання. Якщо ліки не давали очікуваного результату, це означало, що лікар-консультант та лікар-куратор не знайшли необхідного складу, якщо ж, навпаки, успіх був наявним, рецепт оголошували найціннішим документом, як банківський квиток».

Коли читаєш ці рядки, чітко розумієш, що лікарі, які виписують подібні схеми (схема 1), через 200 років продовжують керуватися ти ми ж засадами в професійній діяльності.

Коли починаєш заглиблюватись у вивчення різноманітних схем лікування, виписаних пацієнтам під час прийому, все більше звертаєш увагу на відсутність у більшості лікарів поваги до цього документу:

• Папір, на якому виписується схема лікування доволі часто має характер «клаптику» без офіційних даних медичного закладу та особистих даних лікаря.
• Лише 10% проаналізованих схем лікування (загальна кількість схем, що були розглянуті, — 156) містили особисті дані пацієнта (прізвище, рік народження) та інформацію про діагноз.
• У більшості схем (72%) були відсутні примітки про початок лікування, особливості прийому препаратів (до чи після їжі, на ніч) та обмеження по режиму життя та харчування.
• Лікарі у 47% не лишають на листах призначення навіть прізвища та підпису, щодо зворотного зв’язку з лікарем (у разі настання непередбачуваних ускладнень під час лікування), то 89% листків призначень не мали подібної інформації.

Відверто кажучи, більшість проаналізованих «схем лікування» взагалі не мають юридичного права бути лікарськими приписами. Безумовно, неможна стверджувати, що лікар під час консультації взагалі нічого не сказав про режим прийому препарату та особливості харчування під час лікування, але цієї інформації не було в самій схемі лікування.

Склад їжі має різноманітний вплив на перистальтику та секреторну функцію харчового тракту. Це впливає на швидкість та об’єм всмоктування лікарських засобів. Так, під впливом їжі, що має великий вміст жирів, значно знижується терапевтична активність антигельмінтних препаратів, фурадоніну, сульфаніламідів. Фруктові та овочеві соки можуть нейтралізувати фармакологічний ефект деяких антибіотиків (еритроміцину, ампіциліну, циклосерину) та, навпаки, підсилити ефект саліцилатів, барбітуратів, нитрофуранів. Не рекомендують запивати молоком лікарські засоби з кислотостійким покриттям, наприклад панкреатин, бо препарат не досягне місця всмоктування. Доречно запивати молоком ті лікарські засоби, які можуть подразнити слизову шлунку, не зв’язуються з білком та кальцієм цього продукту, а також не змінюють свою активність при рН молока. Більшість таблетованих засобів необхідно запивати 100 мл кип’яченої води. Деякі зелені овочі містять вітамін К, тому не рекомендується їх застосовувати при лікуванні антитромботичними засобами.

Але, і це не так небезпечно, як та кількість засобів, яку виписують пацієнтам для амбулаторного лікування. В проаналізованих мною особисто схемах середня кількість виписаних препаратів – 8. Тобто людина отримує на руки припис лікаря, іде до аптеки (де частину ліків можуть запропонувати замінити) і приймає ліки самостійно в залежності від особистого складу характеру та способу життя: педантичність у дотриманні інтервалів, кратність введення препарату. Більшість амбулаторних гінекологічних хворих не отримують при цьому лікарняного листа. Більшість жінок працюють, ведуть активне життя і не орієнтовані на прийом препарату кожні 4–6 годин, тому ефект від такого лікування буде зовсім неочікуваним. А вже щодо взаємодії між собою 8-ми різноманітних лікарських засобів, то не існує доказової бази про їх безпечність та дієвість.

Пропоную розглянути декілька клінічних випадків.

Випадок 1 (діагноз і назва препаратів не змінені редактором)

Пацієнтка Х, 24 роки, вперше звернулась до лікаря на профілактичний огляд, не маючи жодної скарги. Після отримання результатів лабораторних досліджень визначено діагноз: бактеріальний вагіноз, ерозія шийки матки. Призначено лікування (табл. 1), до складу якого було залучено наступну комбінацію медикаментів:

1. Офлоксин по 1 таблетці х 2 рази на день 8 діб.
2. Мікомакс 150 мг на 3-й, 9-й та 15-й день лікування.
3. Хофітол по 1 капсулі х 3 рази на день 20 діб.
4. Ацидофіл по 1 капсулі х 2 рази на день 20 діб.
5. Протефлазід за схемою 1 місяць.
6. Поліоксидоній, вагінальні свічки 10 діб.
7. Вагінальні зрошення з ектерицидом, хлорофіліптом та перекисом водню [одночасно! — прим. автора] — 10 діб.
8. Обробка цервікального каналу розчином протефлазіду — 10 діб.
9. Тампони з еритроміциновою маззю 10 діб.

У схемі 11 лікарських засобів. Як вони взаємодіють між собою — не знає жоден із фахівців-фармакологів. Відповідність призначень встановленому діагнозу не обговорюється. Хотілося б звернути увагу на наступні речі: відсутність показань для призначення антибактеріального лікування, недоречна сумарна доза флуконазолу, масивний вплив на слизову піхви, що тільки погіршує стан біоценозу і не лікує бактеріальний вагіноз.

Щодо флуконазолу, під час спостережень за призначеннями колег було виявлено приблизно 5 різноманітних комбінацій розташування препарату по листку призначень, а також його сумарну дозу. Невідомо, за якими рекомендаціями та при яких «страшних» діагнозах лікарі призначають по 150 мг у 1-й, 3-й та 10-й день лікування. Або по 150 мг один раз на тиждень 6 тижнів поспіль. Або по 150 мг 2 дня підряд, а потім повторити 150 мг через тиждень. І це далеко не весь перелік фантазійних комбінацій.

Доказова медицина дала чітку відповідь на запитання про дозу флуконазолу та кратність введення препарату при простих та ускладнених формах кандидозного вульвовагініту.

Отже, при неускладненому вагініті (що зустрічається у 90% пацієнток) доречно призначити короткий курс перорального або місцевого лікування за наступною схемою, що може містити режими однократної дози (А-1): місцеві засоби лікування терміном 1–7 діб (клотрімазол, бутоконазол, терконазол, ністатин та інші) або флуконазол 150 мг однократно.

При ускладненому перебігу вагініту (це лише 10% жінок, що звертаються за гінекологічною допомогою), пацієнтки потребують місцевого лікування терміном 7 діб або більше та приєднання системної протигрибкової терапії. Рекомендації, засновані на доказовій базі (А-1), вимагають призначення місцевої терапії не менше 7 діб та флуконазол 150 мг двічі з інтервалом у 72 години.

Отже, шановні колеги, ніяких комбінацій використання флуконазолу в різні дні терапії не зустрічається в світовій літературі та доказових рекомендаціях.

До речі, щодо поєднання системної та місцевої терапії препаратами однієї групи (для прикладу: місцево гінезол та мікомакс) не існує даних контрольованих клінічних досліджень. Тобто ми не маємо інформації про фармакодинаміку та дію цих препаратів.

Випадок 2

Ще одна схема, яку б мені хотілося обговорити, стосується лікування вагітної жінки в стаціонарі.

Діагноз клінічний: вагітність ІІ, 17–18 тижнів, загроза переривання вагітності (за даними УЗД виявлений локальний гіпертонус міометрія, довжина шийки 42 мм, внутрішнє вічко закрито — зауваження автора), гіпоплазія правої нирки вагітної.

Знову пропоную не акцентуватися на правомірності діагнозу та показаннях для госпіталізації, а звернути увагу на кількість медикаментів, що отримувала вагітна жінка в стаціонарі. Загальна кількість – 14. Внутрішньовенно: еуфілін, платифілін, аналгін, магнію сульфат; внутрішньом’язово: папаверин, прогестерон; прийом per os: вітамін Е, но-шпа, канефрон, елевіт, фолієва кислота, валеріана, персен; і, нарешті, ректально — диклоберл.

У світовій літературі до сьогодні немає єдиного підходу до патогенетичної суті медикаментозних ускладнень, не існує загальноприйнятного визначення виду патології. Ускладнення описують під назвами «медикаментозна хвороба», «побічна дія ліків», «медикаментозна алергія», «ідіосинкразія» тощо. Але кожна з цих назв не може передати всієї повноти патогенезу медикаментозних ускладнень, вказуючи лише на алергічну, токсичну, індивідуальну реакцію людини на лікарські засоби.

За даними J. Lazarou і співавторів (1998), побічні ефекти медикаментозної терапії в США та Канаді сягають 5–6-ї сходинки в структурі смертності. Частота розвитку побічних ефектів сягає 17% у госпіталізованих хворих та 4–6% у амбулаторних пацієнтів. 25–30% всіх побічних явищ зумовлені антибіотиками.

Небажані реакції медикаментозних засобів розподіляються наступним чином:

1. Токсичні реакції. Сюди відносять передозування ліків; токсичні реакції на терапевтичну дозу препарату, пов’язані з генетично зумовленим сповільненим метаболізмом препарату. Токсичні реакції, пов’язані з функціональною недостатністю нирок та печінки. Ятрогенні причини, найчастіше поліпрагмазія. Віддалені токсичні ефекти — тератогенний, канцерогенний, ортотоксичний.
2. Небажана дія, що зумовлена фармакологічною дією препарату (для прикладу — лейкопенія при дії цитостатиків).
3. Парадоксальні ефекти.
4. Реакції, що пов’язані з порушенням чутливості рецепторів клітин при нейроендокринних порушеннях.
5. Суперінфекції та дисбактеріози. Реакції, що пов’язані з масивним бактеріолізом.
6. Психогенні реакції.
7. Реакції, що виникають при неправильному введені препаратів.
8. Незвичайні реакції, зумовлені ензимопатіями та псевдоалергіями.
9. Справжні алергічні реакції.
10. Синдром відміни або звикання до препарату.

Токсичні ефекти лікарських засобів пов’язані із взаємодією препаратів між собою. Частота медикаментозних ускладнень при комплексному лікуванні росте прямо пропорційно кількості одночасно використаних лікарських засобів. Тож, малюючи та підбираючи «комбінаторність» нової схеми лікування, пам’ятайте, що «є хворі, яким неможливо допомогти, але не існує хворих, яким не можна нашкодити!» (E. C. Lambert).