Генетические риски и выявление семейной формы РМЖ (гены BRCA1 и BRCA2)

Рак молочной железы — во всем мире часто встречающееся заболевание. Одна из девяти женщин в течение репродуктивного периода жизни заболевает раком молочной железы (РМЖ). Поэтому вовсе не редки случаи, когда в одной семье наблюдаются одновременно две пациентки с этим диагнозом. Ежегодно в мире выявляется порядка 180 тысяч больных РМЖ, из них в Украине — 16–16,5 тысяч в год. В то же время погибает на разных стадиях заболевания до 8 тысяч украинок. При этом болезнь поражает женщин наиболее трудоспособного возраста — от 30 до 54 лет. По официальной статистике, в Украине на РМЖ приходится 20% общего количества больных с онкологической патологией.

  Эпидемиологами подсчитано, что среди женщин, родственники которых болели раком молочной железы, риск заболеть увеличивается в 2–3 раза по сравнению с женщинами, не имеющими такой наследственности. Риск увеличивается в 8 раз при наличии РМЖ у родной сестры. Различают «семейный» и «наследственный» рак молочной железы. Семейный рак представляет собой скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи, которое чаще бывает случайным благодаря влиянию общих внешних канцерогенных факторов, упомянутых выше, и проживанию в одинаковых условиях среды. В то же время около 10% случаев РМЖ имеют истинно наследственную природу, что подтверждается тщательным изучением родословной.

  В настоящее время во многих лабораториях мира идет поиск и изучение генетических биомаркеров, указывающих на большую предрасположенность к раку молочной железы определенных семей. Благодаря прогрессу молекулярной генетики был открыт ряд генов, вызывающих предрасположенность к раку молочной железы: BRCA1 и BRCA2 гены (от BReast CAncer — рак груди).

  Рак молочной железы — гетерогенное по этиологии заболевание. Наряду со спорадическими случаями, которые преобладают в общей структуре, от 5 до 18% случаев РМЖ представляются генетически детерминированными. По данным молекулярно-биологических исследований, высокопенетрантные герминальные мутации таких генов, как p53, BRCA1 и BRCA2, CHEK2, ATM, PTEN, MSH и др., связаны с высоким риском развития РМЖ.

  Поскольку 5–18% случаев рака молочной железы и рака яичников (РЯ) являются наследственными, их развитие связано с высокопенетрантными герминальными мутациями в генах, предрасполагающих к развитию рака (семейства генов BRCA1 и BRCA2).

  По данным Breast Cancer Linkage Consortium (BCLC, 2003), мутации в обеих группах генов увеличивают риск развития рака молочной железы у женщин к 80 годам на 85–90%. При этом риск заболеть раком яичников составляет около 40%. Мужчины, несущие в своем геноме мутантные формы генов BRCA1 или BRCA2, также могут иметь повышенный риск развития РМЖ или простаты.

  Было показано, что BRCA1-ассоциированный рак молочной железы, в отличие от спорадического, характеризуется более высокой степенью злокачественности, высокой частотой развития эстроген- и прогестеронотрицательных опухолей, частотой развития медуллярного рака, выраженной лимфоидной инфильтрацией, выраженным лечебным патоморфозом, вплоть до полной регрессии. У пациенток с BRCA2-ассоциированным раком молочной железы отмечаются в основном тубуло-дольковый морфологический тип опухоли, преобладание II-III степени злокачественности, выраженный лимфоцитарный инфильтрат вокруг опухоли, выраженный лечебный патоморфоз.

  Интенсивные исследования в экспериментальной онкологии и молекулярной биологии в последние десятилетия значительно расширили познания о генетических факторах, предрасполагающих к развитию злокачественных новообразований. С развитием генетической эпидемиологии, совершенствованием генетико-математического аппарата, цитогенетической техники и молекулярной биологии существенно расширились представления о генетических механизмах канцерогенеза и закономерностях наследования неоплазий у человека.

  К генетически детерминированным формам относятся случаи, при которых в семье выявляются две и более родственницы I-II степени родства, пораженные РМЖ; ранний возраст заболевания (моложе 40–45 лет); первично-множественные заболевания у пациентки или ее родственников; двусторонний РМЖ; специфические опухолевые ассоциации (генетически детерминированные формы, сочетающие РМЖ со злокачественными новообразованиями других органов).

  Ген BRCA1 был идентифицирован с помощью позиционного клонирования на длинном плече 17-й хромосомы (17q12–21). Он кодирует белок, состоящий из 1863 аминокислот. Ген BRCA2, картированный на 13-й хромосоме (13q12–13) в 1995 году, кодирует белок, который почти в 2 раза длиннее, чем белок, кодируемый геном BRCA1. BRCA1/2 — гены-супрессоры клеточной пролиферации, инактивация обоих аллелей которых приводит к неконтролируемому делению и, в итоге, возникновению злокачественной опухоли.

  Генетическая нестабильность вследствие инактивации гена BRCA1 может приводить к двум результатам: гибели клетки или ее злокачественной трансформации. Дефицит BRCA1, возникающий из-за мутаций, увеличивает скорость мутаций всех генов, включая также р53. Мутации, которые приводят к  потере функции р53, будут позволять мутантным клеткам, содержащим поврежденную ДНК, выживать и размножаться, приводя к образованию опухоли.

  Мутации генов BRCA1 встречаются в 1,5–2 раза чаще, чем BRCA2. Вероятность мутаций BRCA выше, если РМЖ выявляется в молодом возрасте, имеется двухстороннее поражение молочных желез или рак яичников был диагностирован у самой пациентки или ее ближайших родственников. Пациенты с синдромом Ашкенази и мужчины с диагнозом РМЖ, а также их родственники имеют высокую вероятность являться носителями дефектного гена BRCA1. Считается, что примерно 1 из 833 женщин и менее чем 5% больных РМЖ имеют мутацию гена BRCA1.

Основные мутации BRCA1/2

Описано около 15 мутаций в генах BRCA1/2, которые обуславливают возникновение РМЖ или РЯ.

BRCA1

Мутация 5382insC в гене BRCA1

Мутация является вставкой одного нуклеотида — цитозина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания, которая приводит к образованию стоп-кодона 1829, вызывая дефект (укорачивание) белка. Мутация 5382insC в гене BRCA1 составляет 80% спектра мутаций в гене BRCA1 и 60% от общего спектра мутаций в генах BRCA1/2.

Мутация 185delAG в гене BRCA1

Мутация является делецией двух нуклеотидов — аденина и гуанина во втором экзоне гена BRCA1. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания, которая приводит к образованию стоп-кодона 39, вызывая дефект (укорачивание) белка.

Мутация 4154delA в гене BRCA1

Мутация является делецией одного нуклеотида — аденина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

Мутация 2080delA в гене BRCA1

Мутация является делецией одного нуклеотида — аденина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

Мутация C61G в гене BRCA1

Мутация является заменой одного нуклеотида — цитозина на гуанин. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является миссенс-мутацией.

Мутация 3819del5 в гене BRCA1

Мутация является делецией пяти нуклеотидов. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

Мутация 3747insA в гене BRCA1

Мутация является вставкой одного нуклеотида — аденина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

Мутация 3411delCT в гене BRCA1

Мутация является делецией двух нуклеотидов — цитозина и тимина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

BRCA2

Мутация 6174delT в гене BRCA2

Мутация является делецией одного нуклеотида — тимина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

Мутация 886delGT в гене BRCA2

Мутация является делецией двух нуклеотидов — гуанина и тимина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

  Суммарно вышеперечисленные мутации составляют более 90% генетических отклонений в генах BRCA1/2, предопределяющих вероятное развитие процессов злокачественной трансформации. Таким образом, учитывая данные семейной истории, возможно с большой долей вероятности выявить пациентов с высоким генетически детерминированным риском развития заболевания. Такие пациенты должны быть занесены в группу риска и подвержены более тщательному и частому обследованию у соответствующего врача. Данные семейной истории и молекулярно-генетических исследований должны учитываться при обследованиях родственников пациента.

  Положительные результаты теста означают, что пациент имеет нежелательную мутацию гена BRCA1 или BRCA2 и, следовательно, имеет повышенный риск развития некоторых видов опухолей (РМЖ и РЯ). Однако, положительный тест свидетельствует только о генетически детерминированном риске развития опухоли. Он не говорит о том, что у пациента имеется или обязательно разовьется рак молочной железы или рак яичников. Не у всех женщин, которые имеют такую наследуемую мутацию генов BRCA1 или BRCA2, возникнет это заболевание.

  Положительные результаты теста могут иметь значение и для членов семьи пациента, в том числе и будущего поколения. В отличие от других медицинских тестов, генетические тесты могут давать информацию не только о человеке, который прошел этот тест, но также и информацию о его родственниках. Как мужчина, так и женщина, которые имеют описанные мутации, независимо от того, разовьется у них когда-либо опухоль или нет, могут передавать имеющуюся мутацию их сыновьям и дочерям. Однако вероятность такого наследования не 100% и не все дети обязательно будут иметь такую наследственную мутацию.

  Как интерпретировать отрицательный результат теста на мутацию BRCA1 или BRCA2 зависит от того, имеется ли такая мутация еще у кого-либо из родственников пациента. Если кто-то в семье имеет такую мутацию, то такое тестирование остальных родственников может дать достаточную информацию о риске развития рака молочной железы. Если пациент и его родственники не имеют каких-либо мутаций гена BRCA1 или BRCA2, то можно с достаточной уверенностью говорить об отсутствии у них и у пациента генетически детерминированного риска развития рака молочной железы. Результаты такого теста называются истинно отрицательными (true negative). Однако истинно отрицательный результат тестирования не означает, что у пациента никогда не разовьется рак молочной железы. Это означает, что риск развития у него рака молочной железы такой же, как в среднем среди популяции.

  В случае если кто-либо из родственников пациента имеет или имел рак молочной железы, но при этом не тестировался на носительство мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, отрицательные результаты теста являются неинформативными. При этом невозможно сказать, имеет ли пациент такую мутацию, которая встречается реже и не определяется используемыми методами, это так называемый ложноотрицательный результат (false negative) или действительно истинно отрицательные результаты тестирования.

  Кроме того, возможно, что пациент или его родственники имеют мутацию в других генах, которые также могут повышать риск развития рака молочной железы, и которые не определяются используемым тестом выявления мутаций генов семейств BRCA1 и BRCA2.

  В случае обнаружения генных полиморфизмов семейств BRCA1 и BRCA2, необходима особая тактика наблюдения пациентов. Женщины с такими мутациями требуют более частого и тщательного обследования у специалиста и дополнительных методов обследования — маммографии, магнитно-резонансной томографии и других.

  Для своевременной диагностики возможного развития рака яичников желательно регулярно проводить трансвагинальное ультразвуковое исследование и анализ крови на содержание опухолевых маркеров СА-125 и НЕ-4.

 Рекомендации по профилактике РМЖ у носителей BRCA-мутаций, разработанные в Национальном институте рака (США):

• Самообследование молочных желез — с 18–20 лет (ежемесячно)
• Клиническое обследование — молочных желез и яичников с 25–35 лет (1–2 раза в год)
• Маммография — с 25–35 лет (ежегодно)
• УЗИ — с 25–35 лет (1–2 раза в год)
• ЯМР-томография — с 25–35 лет (ежегодно)
• Мониторинг СА125, НЕ4, ROMA — с 25–35 лет по показаниям
• Профилактическая мастэктомия (с реконструкцией) — по показаниям
• Профилактическая овариэктомия (в постменопаузе) — по показаниям

  Обнаружение мутации позволяет предпринять целый ряд профилактических мероприятий, направленных на предотвращение заболевания. Из них главным является постоянное диспансерное наблюдение врача-онколога. Это наблюдение позволит диагностировать опухоль на ранних стадиях ее развития, когда сам пациент в силу бессимптомного течения заболевания не знает о его начале. Раннее выявление и удаление опухоли предотвращает образование метастазов, делает операцию менее травматичной для больного, позволяет начать эффективное лечение самыми современными препаратами. По данным статистики, почти 90% пациентов со своевременно выявленными опухолями молочной железы избегают тяжелых последствий и ведут полноценную жизнь.

  В случае обнаружения мутаций рекомендуется дополнительно обследовать родственников пациента с целью выявления носителей мутаций и предотвращения у них развития заболевания.

  Выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 у мужчин также свидетельствует о предрасположенности к некоторым злокачественным новообразованиям, поэтому мужчины с мутациями в этих генах также нуждаются в консультации и наблюдении у врача-онколога.

  Семейная форма рака молочной железы (гены BRCA1, BRCA2) может быть выявлена с помощью молекулярно-генетического анализа «ПЦР. Онкогенетика. BRCA».

Показания к назначению анализа:

• Наличие у родственниц I и II степени родства рака яичников, молочной железы, рака молочной железы и яичников
• Наличие у пациентки рака молочной железы или яичников
• Пациентам с впервые выявленными раком молочной железы и раком яичников в возрасте до 35 лет
• Родственникам пациентов с выявленными раком молочной железы или раком яичников и установленными мутациями в генах BRCA1 и BRCA2

  Поскольку рак молочной железы является мультифакториальным заболеванием, для профилактики и раннего выявления наряду с генетически детерминированным риском необходимо учитывать дополнительные факторы риска:

• курение;
• частое употребление алкоголя;
• позднее наступление менопаузы;
• бесплодие, поздние роды;
• пролиферативные заболевания молочной железы;
• ионизирующее облучение;
• наличие первичного рака яичников, эндометрия или толстого кишечника;
• дефекты генов фолатного цикла (выявление мутации MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктазы).

  Объективное информированное отношение к диагностике РМЖ путем формирования группы риска, куда будут включены пациентки с выявленными генетическими полиморфизмами семейств BRCA1 и BRCA2, поможет качественному скринингу и своевременному раннему выявлению рака молочной железы, а также рака яичников.

Обзорная статья подготовлена медицинским отделом лаборатории «Синэво»

Лактостаз і мастит: зберегти здоров’я жінки і грудне вигодовування

Численні дослідження засвідчують, що годування грудьми зменшує ризик багатьох захворювань як у дітей, так і в матерів. Всемірна організація охорони здоров’я рекомендує виключно грудне вигодовування (ГВ) протягом 6 місяців та продовження його водночас із введенням в раціон дитини немолочної їжі до 2–2,5 років і довше.

Однак у близько 50% жінок, які годують грудьми, з’являються асоційовані з грудним вигодовуванням проблеми і захворювання молочних залоз, що стають найчастішою причиною передчасного припинення грудного вигодовування. Приблизно одна з шести жінок у перші півроку ГВ має один або декілька епізодів лактостазу або маститу. Частина жінок отримують неправильні рекомендації від медичних працівників щодо лікування. Якщо жінка виконує такі поради, вона ризикує передчасно позбавити свою дитину харчових, імунологічних та інших переваг грудного молока, оскільки лактаційний мастит — болюче і виснажливе захворювання, яке негативно впливає на матерів у їхніх зусиллях годувати грудьми. Інколи жінка, яка потерпає від зумовленого маститом болю, припиняє годування грудьми за порадою лікарів, хоча у низці досліджень довели, що мастит асоціюється саме з передчасним припиненням ГВ. Отже, медичні працівники відповідальні за надання належних консультацій і підтримку жінок, необхідну для успішного продовження ГВ у цій складній ситуації. У цій статті ми зосередимо увагу на низці моментів, від яких залежить розуміння цього патологічного процесу, адекватна допомога при лактостазі та маститі, а також запобігання його тяжким ускладненням.

Класифікація та поширеність захворювання

За даними різних авторів, мастит трапляється у 2,6–33% (в середньому у 10%) жінок, які годують грудьми. Така розбіжність даних про поширеність захворювання пояснюється головним чином невизначеністю поняття, в яке вкладають симптоматику різної вираженості — від появи ущільнення та болю в залозі до гнійного маститу і сепсису. У деяких джерелах автори у поняття «мастит» вкладають всі ураження молочної залози періоду вагітності, лактації та відлучення від грудей, об’єднуючи їх терміном «пуерперальний». В Україні традиційно поділяють поняття «лактостаз», який може прогресувати або не прогресувати у мастит, та «лактаційний мастит», підкреслюючи домінування запального процесу в залозі. Однак немає критеріїв, за якими можна провести чітку межу між лактостазом і лактаційним маститом, оскільки немає маститу без лактостазу, так само як і не існує лактостазу без запального компоненту. Деякі автори вважають, що доцільно поділяти мастити на асептичні й інфіковані, що є раціональним з точки зору вибору лікувальної тактики, проте такий поділ дуже умовний, на чому ми детальніше зупинимося далі.

  Захворювання молочної залози, які виникають у період лактації, звичайно пов’язані з фізіологічними умовами перших тижнів післяпологового періоду, хоча можуть проявлятися у будь-який період годування грудьми. Це:

• травми сосків: садна, тріщини, виразки, «молочний пухирець» (закупорювання молочної протоки в ділянці соска) тощо;
• лактостаз;
• післяпологовий мастит;
• абсцес молочної залози.

  Травми сосків найчастіше спричинені неправильним прикладанням дитини до грудей, а їх поява може суттєво погіршити прогноз для успішного ГВ. Якщо у матері виникає біль під час годування грудьми, то ризик припинення грудного вигодовування зростає майже у 15 разів. Пошкодження шкіри соска або ареоли виявляють у 30% усіх матерів у перші післяпологові дні. Колонізація патогенними мікроорганізмами саден, тріщин і виразок може призвести до інфекційних ускладнень. У більшості випадків патогенні мікроорганізми передаються від медичного персоналу або родичів. Недостатня особиста гігієна, зокрема гігієна рук, призводить до інфікування соска або ротоглотки дитини і вторинного інфікування молочної залози. Треба зауважити, що мати рідко стає джерелом патогенів для дитини, оскільки її специфічні антитіла вже були передані дитині пренатально, крім того, вона сама виробляє антитіла проти власних патогенів і передає їх дитині через своє грудне молоко.

  Роль інфекції у розвитку маститу складно оцінити однозначно. Відомо, що умовно патогенні мікроорганізми, зокрема Staphylococcus aureus та стрептококи групи В, виявляють у молоці жінок, у яких розвивається або не розвивається мастит, хоча у тих жінок, в яких виникають запальні захворювання молочної залози, ці мікроби виявляють дещо частіше. З другого боку, не виявили значущої кореляції між рівнем колонізації мікроорганізмами та появою симптомів маститу (Kvist et al., 2008). Як це не дивно, багато жінок з наявністю потенційно патогенних мікроорганізмів у молоці, навіть при великій їх концентрації, або не мають жодних ознак маститу, або спонтанно без антибіотиків одужують від цього захворювання. Збільшення кількості бактерій також не впливає на клінічні прояви захворювання. Відомо також, що кількість бактерій в молоці жінок, які отримували антибіотики, не відрізняється від кількості бактерій в молоці жінок, які не отримували антибактерійної терапії.

  Отже, ця проблема потребує детального вивчення, зокрема, в дослідженні CASTLE (Amir et al., 2011), яке тепер триває, вивчають роль стафілококів і грибків роду Candida в інфекційних захворюваннях молочних залоз під час грудного вигодовування та динаміку трансмісії названих інфекцій між матір’ю і дитиною.

Патогенез

Патологічні процеси в молочній залозі розвиваються як каскад: перша маленька ерозія через травму під час годування спричинює набряк соска і біль. Біль перешкоджає спокійному ставленню жінки до грудного годування і призводить до недостатнього спорожнення залози дитиною. Інші причини лактостазу — помилки у техніці годування (недостатнє спорожнення всіх чотирьох квадрантів залози, занадто короткі або занадто рідкі сесії ГВ); зовнішнє механічне стискання залози (тісний бюстгальтер, ремінь безпеки автомобіля, спання на животі тощо), провисання молочної залози та перетискання під власною вагою її нижніх відділів, незручна позиція матері під час годування дитини, надто в’яле смоктання дитини; надмірна лактація. Інколи причину застою молока виявити не вдається. Недостатнє спорожнення молочної залози у свою чергу спричинює застій молока у молочних альвеолах. Застій молока посилює біль і відкриває міжклітинні сполучення між протоками молочної залози й епітеліальними клітинами, посилюючи зростання внутрішньопротокового тиску (лактостазу). Неадекватне виведення молока призводить до закупорювання протоки (у ній утворюється «вершковий згусток») та ще більшого утруднення спорожнення ураженої частки залози. Збільшення тиску у протоках закупореної часточки молочної залози сприяє виходу в інтерстиціальну тканину проінфламаторних складових молока, зокрема цитокінів, які викликають первинне асептичне запалення з набряком (мастит), що ще більше утруднює відтікання молока з запаленої часточки. Отже, утворюється порочне коло цього патологічного процесу. Треба зауважити, що молоко в ураженій часточці набуває інших властивостей: воно стає в’язким та густим за рахунок переходу рідини в інтерстицій, а вміст хлоридів та натрію в ньому збільшується. Неліквідований лактостаз закономірно прогресує в мастит. До первинного стерильного запалення може приєднатися бактерійна інфекція. У найгіршому випадку розвивається післяпологовий молочний абсцес, який вимагає хірургічного лікування.

Діагностика

На нашу думку, для визначення правильної лікувальної тактики слід орієнтуватися на клінічний перебіг захворювання, тому всі мастити слід розділити на неускладнені й ускладнені. Дуже часто практично неможливо диференціювати лактостаз від маститу або виявити вогнище нагноєння на фоні збільшеної, болючої, гіперемованої, ущільненої локально або суцільно, гарячої на дотик, зазвичай однієї, молочної залози, рідше — обох. Підвищення температури тіла та прояви загальної інтоксикації у більшості випадків супроводжують як лактостаз, так і запальний (серозний або гнійний) процес, і можуть передувати появі локальних симптомів. В обох випадках прояви хвороби з’являються раптово і розвиваються досить швидко. Загальний аналіз крові також суттєво не відрізняється на початку захворювання, і тільки згодом, за наявності нагнійних ускладнень, може свідчити про негативну динаміку процесу. Не викликає труднощів лише діагностика підшкірного абсцесу, коли наявна чітка флуктуація і відповідні зміни шкіри над вогнищем запалення. Усі інші випадки потребують додаткових методів обстеження з метою диференційної діагностики маститів, які можна лікувати консервативно, і випадків, де хірургічне лікування і антибактерійна терапія не мають альтернативи.

  Серед сучасних методів диференціальної діагностики післяпологових захворювань молочної залози ультрасонографія є тим методом, який за умови достатньої кваліфікації спеціаліста може бути визнаний золотим стандартом. Величезні технічні досягнення у цій галузі дали змогу суттєво поліпшити роздільну здатність ультразвукового зображення, що дозволяє побачити найдрібніші структури в молочній залозі, однак для цього необхідне добре знання анатомії і патології цього органу. Додатковою перевагою ультрасонографії є її неінвазивність. Ультрасонографія дозволяє диференціювати лактостаз від набрякового маститу і абсцедування молочної залози, мастопатії, бешихи та пухлин. Під контролем ультрасонографії можливе проведення не тільки пункційної діагностики, але й видалення невеликих скупчень гною у залозі пункційною голкою.

  Із лабораторних методів дослідження при гнійному маститі застосовують бактеріоскопічне дослідження молока, яке дає змогу виявити у молоці надмір лейкоцитів (гній): у таких випадках рекомендується тимчасово припинити годування дитини із хворої залози. Посів молока і визначення чутливості флори до антибіотиків доцільні лише за відсутності адекватної відповіді на антибактерійну терапію протягом двох днів, при рецидивах маститу, госпітальному маститі та за наявності в пацієнтки алергії на ті антибіотики, які звичайно застосовують для лікування маститу, або ж у тяжких і незрозумілих випадках захворювання.

Лікування

Знайомство з літературними джерелами, а також певний власний досвід дозволив нам запропонувати алгоритм ведення пацієнток з лактостазом (див. рис.). Успіх тут можливий лише за умови співпраці і взаєморозуміння медиків різних рівнів і різних спеціальностей — усіх, до кого може звернутися жінка з лактостазом. Це акушер-гінеколог; сімейний лікар; лактолог; акушерка і медсестра, які пройшли спеціальну підготовку; ультрасонографіст із досвідом роботи з запальними процесами у молочній залозі та хірург. Не вдаючись у деталі лікування, які, зрештою, детально описані в інших джерелах, зупинимося на тих моментах, які найчастіше зумовлюють труднощі у веденні таких пацієнток.

  Оскільки пусковим моментом тут є лактостаз, першим і найважливішим етапом лікування є часте й ефективне спорожнення молочної залози. Обов’язково не лише оглянути жінку, треба консультувати пару «мати — дитина». Жінка повинна погодувати дитину в присутності медичного працівника. Часто саме цей момент допомагає виявити причину лактостазу та адекватно скоригувати її (положення дитини біля грудей, поза матері тощо). Водночас це навчає жінку самостійно адекватно спорожнювати молочну залозу, адже робити це треба справді дуже часто — не рідше, ніж через кожні 2 години! На жаль, досить часто допомога при лактостазі обмежується лише «розціджуванням» грудей середнім медичним персоналом з більшою чи меншою періодичністю, що призводить до невміння жінки спорожнити молочну залозу самостійно, а отже й сповільнення одужання.

  Друге і найважливіше — це техніка спорожнення залози. Не можна забувати, що найменш травматичним способом спорожнення молочної залози є смоктання дитини, тому зціджувати молоко доцільно лише в тих випадках, коли дитина не може адекватно спорожнити залозу під час годування. Роблять це якомога менш травматично, починаючи звільнювати заблоковану часточку від периферії ущільнення, що запобігає тиску на запалені тканини, які легко травмуються. Треба пам’ятати, що зціджування молока, незалежно від того, хто його виконує — сама жінка чи медичний працівник, має бути безболісним, отже, якщо під час процедури виникає біль, то неминуче щось роблять неправильно. Процедуру повинен виконувати медичний персонал, який пройшов відповідне навчання, однак часто трапляється протилежне: невміле, травматичне зціджування молока не тільки завдає молодій матері фізичного болю і відбиває бажання годувати дитину, але й травмує молочну залозу й суттєво погіршує вислід захворювання. Крім того, необґрунтовані зціджування молока можуть призвести до гіперлактації, яка сама собою є фактором ризику лактостазу. На жаль, нерідко трапляється, що жінка з лактостазом перебуває тривалий час під опікою осіб без спеціальної підготовки чи й взагалі без медичної освіти (так званих масажисток), які безуспішно лікують лактостаз «масажами» упродовж кількох (!) тижнів, а далі молода мама потрапляє до хірурга з тяжким нагнійним процесом.

Своєчасне скерування на додаткові обстеження

Щоб не допустити до тяжких ускладнень лактостазу, треба пам’ятати, що цей процес має досить чіткі часові межі. Прогноз при неускладненому лактостазі цілком оптимістичний, і в переважної більшості пацієнток симптоматика повністю регресує через 3–4 дні. Отже, якщо протягом двох чи більше днів від початку захворювання немає суттєвого поліпшення, то це зобов’язує запідозрити можливість ускладнень і скерувати пацієнтку на додаткові обстеження, зокрема ультрасонографію. Ультрасонографічне дослідження молочних залоз має бути також першим кроком в тих випадках, коли жінка не може точно вказати давності захворювання. Це дає змогу виявити ускладнення лактостазу якомога раніше, лікувати їх вчасно і з найліпшим вислідом. Безперечно, що появу ускладнень при лактостазі у своєї пацієнтки кожен медик сприймає дуже болюче, однак важливо ставитися до них не як до власної помилки у лікуванні, а скоріше як до логічного наслідку патологічного процесу, який, на щастя, трапляється не так вже й часто. І головне своєчасно налаштувати жінку та її родину, що при ранньому виявленні і лікуванні таких ускладнень вдається швидко досягнути одужання і зберегти молочну залозу та її функцію.

Медикаментозна терапія

Застосування протизапальних засобів, антибіотиків, середників, що зменшують лактацію, слід призначати тільки після ультрасонографічного дослідження молочної залози і консультації хірурга. Як звичайно, думка про призначення таких медикаментів виникає не раніше 3–4 доби захворювання, коли стає зрозумілою нетиповість перебігу лактостазу. Треба пам’ятати, що раннє призначення антибіотиків практично не впливає на перебіг маститу, натомість може спричинити стерту симптоматику, що тільки утруднює своєчасну діагностику ускладнень. Із протизапальних засобів перевагу надають диклофенаку натрію завдяки вираженій протизапальній дії цього препарату та його безпечності для дитини. При вираженій гіперлактації доцільно застосувати бромокриптин у невеликих дозах (по 1,25–2,5 мг одноразово або декілька разів, залежно від клінічного ефекту).

  Не слід прикладати до молочної залози спиртові та зігріваючі компреси, димексид, мазь Вишневського, мазі з невідомим складом тощо (на жаль, ці засоби і надалі дуже популярні).

Чи безпечно годувати дитину при лактостазі та маститі?

Мабуть, таке питання задає кожна молода мама із цими захворюваннями. Треба зауважити, що годування дитини із хворої залози в таких ситуаціях не тільки безпечне, але й необхідне. Мікроорганізми, які потрапляють в травний канал дитини з грудним молоком, руйнуються під впливом ферментів, і тому не завдають малюку шкоди. Зокрема, у дослідженні Kvist і колег (2008) не було виявлено випадків зараження дитини, незважаючи на висівання бактерій із молока матері. По-друге, у молоці із запаленої молочної залози збільшується вміст антитіл, які захищають дитину. Крім того, продовження годування грудьми у цій ситуації сприяє швидшому одужанню матері.

  Єдиною ситуацією, коли треба тимчасово припинити годування дитини із хворої залози, є наявність гною в молоці (про це ми згадували раніше); у таких випадках треба тимчасово зціджувати молоко.

Запобігання

Важливо з першого дня після пологів навчити жінку правильно прикладати дитину до грудей в різних позиціях, щоб спорожнювати усі ділянки молочної залози, а також правильній техніці зціджування молока в ситуаціях, коли це потрібно. Не треба забувати про гігієну рук і оточення, а також про адекватну білизну, яка не перетискає молочні залози і водночас запобігає їх провисанню.

  Ще до пологів жінка та її родина повинні знати про можливість лактостазу, його перші прояви і способи допомоги у цій ситуації. Це дозволяє молодій матері не перелякатися і не сидіти склавши руки у перші години захворювання, натомість вчасно ліквідувати лактостаз на початкових стадіях, коли це зробити найлегше.

  Досвід засвідчує, що при достатній поінформованості жінки, довірі до медичного працівника і кваліфікованій фаховій допомозі ускладнення лактостазу трапляються рідко, а матері годують своїх дітей грудьми довго і успішно.

Перелік літератури

знаходиться у редакції

Ультразвуковая пренатальная диагностика аномалий мочевыделительной системы у плода

Введение

Аномалии мочевой системы относятся к наиболее распространенным и составляют около 40% врожденных пороков развития. В детских урологических клиниках больные с аномалиями мочеполовой системы (МПС) составляют 37%, 14% детей рождаются с пороками мочеполовой системы. Врожденные аномалии МПС очень разнообразны и могут быть единичными и множественными, легкими (без клинических проявлений) и тяжелыми, а также сочетанными. Чаще всего наблюдаются аномалии почек и верхних мочевых путей. Одним из основных резервов снижения перинатальной заболеваемости, смертности и детской инвалидности от врожденной и наследственной патологии является своевременная дородовая диагностика. Среди заболеваний у детей всех возрастных групп, распространенность которых значительно возросла в Украине за последние 10 лет, генетически обусловленные аномалии имеют значительный удельный вес. Наиболее существенные изменения претерпел показатель частоты патологии органов мочевой системы (уд. вес 25–27%), который увеличился в 3,6 раза (Р. А. Моисеенко, 2002). По данным клинико-эпидемиологических исследований, эти пороки развития встречаются у 12–17,5 среди 1000 новорожденных (Ю. И. Гаврилюк, 1995; И. П. Минков, 1997).

  Наряду с яркой манифестацией почечной патологии у младенцев возможно и скрытое ее течение, которое позднее может проявить себя как первично-хроническое заболевание почек или хроническая почечная недостаточность (Г. А. Маковецкая, 1996). Поэтому средний возраст диагностики врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей составляет 5 лет, что отражается на эффективности лечения и ухудшает прогноз (Н. А. Лопаткин, 1998; В. З. Москаленко и соавт., 2002).

  Наиболее эффективно эта патология может быть диагностирована в антенатальный период. Общепризнанным считается, что пороки МВС относятся к легко выявляемой патологии (точность пренатальной УЗ-диагностики составляет 89%). Врожденные пороки развития органов мочевой системы плода составляют наиболее многочисленную группу пренатального диспансерного наблюдения (И. Ю. Гордиенко, 1992, 2001). Среди них подавляющее большинство (50–87%) представлено обструктивными уропатиями (J.M. Gloor, MD, 1995; A. A. Shokeir, R. J. M. Nijman, 2000; C. V. Isaksen et al., 2000; L. V. Rodriguez et al., 2001). Но в их диагностике и лечении есть еще много проблемных вопросов. Так, степень расширения собирательной системы почки не всегда соответствует клинически значимой обструкции, а 56–70% пренатально диагностированных пиелоэктазий имеют преходящий характер (М. В. Медведев, Н. П. Веропотвелян, 1996; M. Woodward, D. Frank, 2002).

Классификация

Анатомо-морфологическое разнообразие аномалий, частота сочетанных пороков развития, вариации функциональных нарушений при сходной морфологической структуре, многообразие клинических проявлений объясняют множество классификаций аномалий почек и верхних мочевых путей. Большая часть классификаций пороков почек и мочеточников основана на патолого-анатомических проявлениях с учетом функциональных особенностей, эмбриогенеза почек и мочеточников.

  Врожденные аномалии мочевыводящих путей (МВП) можно разделить на три основные группы: 1 — связанные с аномальной закладкой эмбриональных систем (аномалии положения, количества, величины, формы); 2 — связанные с нарушением продукции мочи (аномалии структуры); 3 — связанные с нарушением пассажа мочи (обструктивные уропатии). Наиболее полной была классификация Э. И. Гимпельсона (1949). Ею долгое время пользовались в нашей и ряде зарубежных стран. Он различал 4 вида пороков развития почек: аномалии количества, положения, взаимоотношения и структуры почек. К аномалиям количества относятся аплазия, гипоплазия, третья добавочная и удвоенная почки. Удвоенная почка делится на два подвида в зависимости от состояния мочеточника: полное удвоение мочеточника и расщепленный мочеточник. Среди аномалий положения почек различают дистопию гомолатеральную (тазовую, подвздошную, поясничную) и гетеролатеральную (со сращением, без сращения). Аномалии взаимоотношения двух почек бывают симметричные (подковообразная, галетообразная почки) и асимметричные (L- и S-образные почки). К аномалии структуры почек относятся поликистозные почки, солитарные кисты почек (серозные, кровяные, дермоидные).

Аномалии мочевой системы составляют около 40% врожденных пороков развития

За рубежом широко распространена классификация R. Marton.

1. Аномалии количества:

а) двустороннее отсутствие почек, полная аплазия, агенезия;

б) одностороннее отсутствие почки, агенезия;

в) добавочные почки.

2. Аномалии величины: гиперплазия, гипоплазия.
3. Аномалии положения и формы почек:

а) дистопия (грудная, поясничная, брюшная, пояснично-крестцовая, крестцовая);

б) перекрестная дистопия;

в) сращения почек — двустороннее симметричное и асимметричное (подковообразная почка);

г) одностороннее поперечное или асимметричное сращение (удлиненная, L-образная, S-образная почки);

д) щитовидная, ногтевидная, бесформенные почки.

4. Аномалии лоханки и мочеточника: удвоенная лоханка, удвоенный или расщепленный мочеточник, уретероцеле.
5. Врожденные аномалии почечных сосудов: ненормальное отхождение, добавочные сосуды или неправильное их разветвление.
6. Врожденные аномалии в почечной паренхиме или непосредственно по соседству с ней:

а) небольшие кисты в корковом слое;

б) кисты (дермоиды) в окружности почки;

в) солитарные кисты почки;

г) поликистозные почки.

  Аномалии МВП, сопровождающиеся полным нарушением продукции и выделения мочи (агенезия/аплазия почек, гипоплазия с дисплазией, поликистозная болезнь инфантильного типа, окклюзия уретры и др.) приводят к формированию аномалада Поттера. (Аномалад или комплекс вторичных врожденных дефектов — секвенция Поттер (Potter sequence) — симптомокомплекс аномалий плода в виде необычного лица (лицо плода), множественных характерных контрактур и деформаций конечностей, вызванный каскадным эффектом абсолютного маловодия, компрессии плода с нарушением развития и созревания легких).

Ультразвуковая диагностика органов мочевыводящих путей

  При ультразвуковом обследовании длина почек измеряется в продольной проекции плода при изображении аорты на сканограмме. Толщина, ширина и длина окружности почек определяются при поперечном сканировании органа на уровне почечной лоханки, если она визуализируется, или в месте наибольшей толщины почечной паренхимы. Аналогично измеряются и соответствующие размеры почечных лоханок.

 При измерении толщины почечной паренхимы определяется максимальное ее значение при поперечном сканировании органа на уровне лоханки.

 Измерение поперечного размера мочеточника осуществляется при расширении, когда его диаметр достигает 0,5 см и более (В. М. Демидов, 1990).

 Биометрия мочевого пузыря плода включает в себя определение продольного и поперечного его размеров и, при гипертрофии, толщины стенок. Объем мочевого пузыря в 32 недели составляет в среднем 10 мл, в 40 недель — около 40 мл.

  В целях совершенствования критериев оценки пренатального течения обструктивных уропатий (Л. Л. Фащук, 2003) разработана методика оценки ее наличия и степени тяжести, суть которой заключается в определении лоханочно-почечного индекса, то есть соотношения длины окружности чашечно-лоханочного комплекса к длине окружности почки.

  Второй почечный индекс («почка-живот») определяется как процентное соотношение длины окружности почки к длине окружности живота плода. Оба почечных индекса исчисляются путем измерения длины каждого круга и определения их соотношения.

  Пренатальная диагностика аномалий мочевой системы плода в подавляющем большинстве представлена изолированной патологией, также аномалии мочевой системы встречаются в составе множественных врожденных пороков развития, в том числе при сопутствующей хромосомной патологии и в составе нехромосомных синдромов. Врожденные пороки развития мочевой системы плода преимущественно являются нелетальными, многие из них успешно корректируются хирургически, а часть вообще требует лишь наблюдения. При врожденных пороках развития мочевой системы, несовместимых с жизнью, проводится прерывание беременности по медицинским показаниям в сроке до 22 недель. Верификация пренатального диагноза в таких случаях осуществляется патолого-анатомическим исследованием абортных плодов.

  Наличие хронической патологии органов мочевой системы (прежде пиелонефрита) у беременных ограничивает их репродуктивную функцию и ведет к рождению детей, предрасположенных к заболеваниям почек, в основе которых лежит дизэмбриогенез мочевой системы (М. М. Шехтман, 2000).

  Угроза прерывания беременности является одним из ранних проявлений аномального развития плода (А. Я. Гречанина, 1990). Кроме того, применение прогестерона как составной части терапии, направленной на сохранение беременности, приводит к снижению кинетических возможностей и дилатации мочевых путей как у беременной, так и плода (М. В. Медведев, Н. П. Веропотвелян, 1996; М. М. Шехтман, 2000).

  При распределении обструктивных уропатий верхних мочевых путей по степени тяжести используется несколько вариантов классификаций фетального гидронефроза.

  Лоханочно-почечный индекс наиболее точно отражает соотношение изменений, происходящих в почке плода при разной степени тяжести обструктивных уропатий верхних мочевых путей, потому что, во-первых, при исчислении лоханочно-почечного индекса определяется длина окружности чашечно-лоханочного комплекса, которая учитывает как дилатацию почечной лоханки, так и расширение чашечек. Во-вторых, измерение индекса позволяет диагностировать обструктивные уропатии с учетом фактора роста плода, в частности органов мочевой системы в динамике внутриутробного развития. При начальном гидронефрозе — лоханочно-почечный индекс равен (37,1±1,17)%, при умеренно выраженном — (57,4±0, 97)%, при выраженном — (80,8±3,05)%. Снижение лоханочно-почечного индекса с (43,9±1,73)% в 19 недель до (31,3±2,0)% после 36 недель вследствие уменьшения пиелоэктазии, несмотря на увеличение передне-заднего диаметра лоханки, свидетельствует о доброкачественном течении начального гидронефроза, который составляет 65,8% от всех обструктивных уропатий.

  Изменения соотношения длины окружности почки к длине окружности живота плода происходит прямо пропорционально степени тяжести обструкции — минимальное при первоначальном гидронефрозе и значительное при выраженном гидронефрозе (среднее значение индекса «почка-живот» в норме — (23,6±0,44)%).

  Показатели толщины паренхимы отражают те процессы, которые имеют место в почках при обструктивных уропатиях. Так, при начальном гидронефрозе отмечается компенсаторная гипертрофия почечной ткани. При умеренно выраженном гидронефрозе толщина почечной паренхимы не меньше нормативных значений, а при выраженной гидронефротичной трансформации наблюдается значительное ее истончение.

  Оценка биометрических параметров мочеточников и мочевого пузыря плода является важным этапом в определении уровня возникновения обструктивного процесса.

  Факторами риска возникновения обструктивных уропатий верхних мочевых путей у плода являются возраст беременной от 35 лет и старше, хроническая патология органов мочевой системы, угроза прерывания беременности и инфекционно-воспалительные заболевания.

  При определении эхографических признаков дилатации чашечно-лоханочного комплекса проводится тщательный осмотр всех органов и систем плода для выявления других ультразвуковых маркеров хромосомной патологии. Для диагностики обструктивных уропатий верхних мочевых путей плода необходимо определить три размера каждой почки, передне-задний диаметр лоханок, индексы: лоханочно-почечный и «почка-живот», толщину паренхимы и два размера мочевого пузыря.

  Ультразвуковыми критериями пренатально диагностированных транзиторных (физиологических) пиелоэктазий являются: лоханочно-почечный индекс меньше 50% с тенденцией к снижению в динамике беременности; передне-задний диаметр лоханки до 19 недель беременности <5 мм, в сроке 20–30 недель — в пределах 5–7 мм, с 31 недели — <9 мм; размеры почки и ее паренхимы, мочевого пузыря, а также индекс «почка-живот» существенно не отличаются от нормативных значений.

Оценка биометрических параметров мочеточников и мочевого пузыря плода является важным этапом в определении уровня возникновения обструктивного процесса

Термин «обструктивные уропатии» определяет комплекс морфофункциональных изменений верхних мочевыводящих путей, которые развиваются вследствие нарушения пассажа мочи функционального или органического генеза. В патогенезе обструктивных уропатий у плода, помимо окклюзионных процессов мочевого тракта, важная роль принадлежит анатомо-функциональным нарушениям уродинамики в процессе внутриутробного развития. В связи с этим различают:

• Пороки развития пиелоуретрального сегмента (возникают при образовании ампуловидного расширения на краниальном конце протока метанефроса).

1) Врожденное сужение пиелоуретрального сегмента (стеноз, стриктура или клапан в зоне соустья).

2) Высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки.

3) Сдавление пиелоуретрального сегмента добавочным сосудом.

4) Сегментарная нейромышечная дисплазия пиелоуретрального сегмента.

• Пороки развития лоханочно-чашечной системы.

1) Внепочечное деление лоханки на чашечки.

2) Пороки развития мышечного слоя лоханки и чашечек.

3) Врожденная атония лоханочно-чашечной системы.

  Синдром задних уретральных клапанов (СЗУК) характеризуется нарушением проходимости уретры, что приводит к ретроградным изменениям мочевыделительной системы (38% всех обструктивных уропатий на низком уровне, и чаще у плодов мужского пола.

  При исследовании мочевого пузыря могут быть оценены выбросы мочи из мочеточников в их просвет. Изменение скорости выброса и направления струи являются косвенными признаками обструктивных уропатий.

  Многовариантность изменений в почках при различных видах врожденных обструктивных уропатий обусловлена совокупностью факторов, действующих как в период формирования органов мочевой системы, так и в постнатальной жизни, основными из которых являются такие цитокины и факторы роста/рецепторы, как TGFpi, VEGF, TNAa, C-met, и обструкция мочевых путей. В основе изменений почек при врожденных уропатиях лежит дисплазия почечной ткани разной степени выраженности — от гипопластической дисплазии до тяжелой кортико-медуллярной дисплазии и гипоплазии. Показателем участия VEGF, TNAa, C-met, и в наибольшей степени TGF01 и его рецепторов, в нарушении нефрогенеза является экспрессия этих цитокинов и факторов роста на диспластичных структурах почек. Повышенный уровень мочевого TGFP является показателем как диспластических, так и нефросклеротических изменений почек, что позволяет использовать определение уровня мочевого TGFP в качестве диагностического показателя морфологического статуса органов мочевой системы и прогностического критерия прогрессирования поражения почек. Положительная динамика снижения уровня мочевого TGFP после операционного устранения обструкции мочевых путей указывает на высокую степень резервных возможностей почек и благоприятный исход хирургического лечения.

Продолжение статьи читайте в следующем номере.

Досвід успішної фетальної гемотрансфузії при ранніх проявах гемолітичної хвороби плода

Пацієнтка Н., 31 рік, звернулася до жіночої консультації для взяття на облік з приводу ІІ вагітності (8–9 тижнів). Враховуючи обтяжений акушерський анамнез пацієнтки (резус-негативний тип крові при позитивному типі у батька, високий титр Rh-антитіл та передчасне оперативне розродження під час першої вагітності, три послідовних замінних переливання крові новонародженому, що мав важку гемолітичну анемію), під час першого візиту визначено антитіла до резус-фактору. Послідовний моніторинг за досить короткий час виявив приріст антитіл у титрах відповідно: 1:256 — 1:512 — 1:1024. Незважаючи на сумнівний прогноз, жінка наполягла на пролонгуванні вагітності.

  У терміні 22–23 тижні пацієнтка була скерована на консультацію до фахівців кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П. Л.  Шупика. Під час проведення доплерографії середньої мозкової артерії плода виявлено підвищення пікової систолічної швидкості кровоплину в трьох послідовних вимірюваннях до 62–65–63 см/сек відповідно, що перевищує 2 МоМ для даного гестаційного терміну і свідчить про високий ризик гемолітичної анемії важкого ступеня. Титр Rh-антитіл на момент обстеження складав 1:1024. Розміри плода відповідали гестаційному вікові. Матково-плацентарний та плодово-плацентарний кровоплини не порушені. Ознак водянки плода не виявлено.

  Пренатальним консиліумом визначено потребу в кордоцентезі для підтвердження діагнозу з можливістю подальшої внутрішньоутробної гемотрансфузії. Отримано інформовану письмову згоду пацієнтки та її партнера на проведення процедури. Заготовлено препарат свіжої відмитої резус-негативної еритроцитарної маси першої групи.

  В умовах операційної Київського міського центру репродуктивної і перинатальної медицини (05.06.12) під місцевим знеболенням на фоні антибіотикопрофілактики та токолітичної терапії виконано трансплацентаний кордоцентез. Відібрано 2 мл плодової крові для експрес-тестування. Дані гематологічного аналізу: гематокрит — 13%, гемоглобін — 42 г/л, Rh (+), A (II). Підтверджено діагноз важкої анемії. Проведено розрахунок об’єму крові, необхідного для досягнення бажаного гематокриту (45%). Під постійним УЗ-контролем через голку діаметром 20G виконано переливання відмитих еритроцитів (Ht препарату — 76%, 0(І), Rh(–)). Загальний об’єм трансфузії склав 78 мл (контроль гематологічних показників здійснювався через 40–20–10 мл). Кінцевий результат: Ht плода — 50%, Hb — 176 г/л. Тривалість процедури — 35 хвилин. Гематологічні показники виявилися дещо вищими від очікуваних, однак контрольна доплерографія не виявила ознак перевантаження об’ємом чи підвищення в’язкості крові. Пікова систолічна швидкість кровоплину в середній мозковій артерії через 30 хвилин складала 30–32–29 см/сек (гестаційна норма), частота серцевих скорочень 142 уд/хв. Стан жінки задовільний. Вагітна виписана додому на четверту добу. Призначене щотижневе амбулаторне спостереження за станом матері та плода.

  У 28–29 тижнів вагітності пікова систолічна швидкість кровоплину в середній мозковій артерії плода становила 77–79–81 см/сек (близько 2 МоМ гестаційної норми). Призначено повторну гемотрансфузію. Після діагностичного кордоцентезу отримано такі результати: гематокрит плода — 16%, гемоглобін — 49 г/л. Разом перелито 70 мл відмитих еритроцитів (Ht препарату — 82%). Кінцеві показники: Ht плода — 44%, Hb плода — 167 г/л. Пікова систолічна швидкість кровоплину в середній мозковій артерії через 30 хвилин по завершенню в трьох послідовних вимірюваннях: 40–39–38 см/сек (гестаційна норма), частота серцевих скорочень — 135 уд/хв. Жінка виписана додому на третю добу під ретельний амбулаторний контроль (моніторинг рухів плода, КТГ, БФП,  доплерографія).

  Протягом наступних 6 тижнів розширений моніторинг стану плода, що проводився на базах кафедри (Київському міському пологовому будинку №2 та Клініці генетики репродукції «Вікторія»), не виявляв суттєвих порушень. Титр Rh-антитіл коливався від 1:512 до 1:1024. На 35-му тижні вагітності пікова систолічна швидкість кровоплину в середній мозковій артерії досягла показників, що відповідають анемії плода середнього і навіть важкого ступеня. Прийняте рішення про термінове розродження шляхом операції кесарського розтину у Київському міському пологовому будинку №2.

  Маса новонародженого хлопчика  — 2570 г, довжина — 47 см, оцінка за шкалою Апгар: на 1-й хвилині — 7 балів, на 5-й хвилині — 8 балів. Оцінка за Сільверманом — 2 бали. Гемоглобін — 97 г/л; гематокрит — 29%, білірубін — 123,6 мколь/л, непрямий — 92,7 мколь/л, прямий — 30,9 мколь/л. Решта клініко-лабораторних показників у нормі.

  Протягом першої доби життя новонародженому проведено замінне переливання крові. Подальший добовий приріст білірубіну складав 6 мкмоль на годину. Інфузійна терапія та фототерапія проводилася протягом 4 діб. Сумісне перебування з матір’ю дозволено після 5-ї доби. Мати з хлопчиком виписані додому в задовільному стані на 8 добу після народження. Фізикальні, лабораторні та сонографічні параметри дитини на момент виписки відповідали нормі. Надано рекомендації щодо подальшого моніторингу стану новонародженого.

Висновки

Даний випадок дарує надію на те, що в найближчому майбутньому перинатальна смертність від внутрішньоутробних гемолітичних анемій імунного та інфекційного ґенезу різко зменшиться. Об’єднання зусиль фахівців на різних рівнях та етапах надання допомоги вагітним із групи ризику з розвитку гемолітичної хвороби є запорукою успіху, а саме: призначення анти-Rh-імуноглобуліну всім резус-негативним несенсибілізованим жінкам після переривання вагітності, інвазивних діагностичних процедур, у 28 тижнів гестації та протягом 72 годин після народження резус-позитивної дитини; вчасне визначення титру антитіл у вагітних із групи ризику; належне скерування до спеціалізованих закладів для визначення необхідності проведення внутрішньоутробних гемотрансфузій або для їхнього виконання.

  Кафедра акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П. Л. Шупика закликає до співпраці лікарів України і готова надати будь-яку консультативну й практичну допомогу з питань внутрішньоутробної патології.

МАЛА МАСА ТІЛА ПРИ НАРОДЖЕННІ - ПРОБЛЕМА ЛИШЕ РАННЬОГО ДИТИНСТВА?

Здоров’я дитини є відображенням процесів її розвитку під час внутрішньоутробного періоду, через що значення раннього онтогенезу у формуванні здоров’я важко переоцінити.

Розвиток дитини і здоров'я дорослої людини взаємозв'язані з патологією плода і новонародженого. Порушення, що виникають під час вагітності в системі «мати-плацента-плід», ускладнюють адаптацію дитини до позаутробного життя і можуть призвести до важких неврологічних розладів, а також підвищують ризик інтелектуальної неповноцінності, знижуючи якість подальшого життя (В. А. Шапкайц, 2001). Особливої уваги заслуговує проблема синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР), яка має не лише медичне, але й соціальне значення. ЗВУР посідає значне місце в структурі перинатальної захворюваності і смертності, є причиною інфекційної і соматичної захворюваності новонароджених, а також подальших порушень фізичного і статевого розвитку. В середньому кожне десяте немовля народжується з низькою масою тіла (Ільін А. Г., 2005).

Недоношені діти та доношені із ЗВУР можуть бути віднесені до всіх груп ризику, що виникають у період новонародженості (патологія ЦНС, сепсис, обмінні порушення, вроджені вади розвитку, наявність соціального ризику). Поєднання несприятливих факторів внутрішньоутробного періоду, що призводять до затримки внутрішньоутробного розвитку, значно збільшують вірогідність виникнення патологічних станів після народження. Ця патологія має аналоги в Міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду (МКХ-10): «Мала маса плода для гестаційного віку» (рубрика Р05,0), «Недостатнє харчування плода» (рубрика Р05,2).

Слід зазначити доволі високу частоту виявлення ЗВУР. За даними різних авторів, ЗВУР в акушерській практиці зустрічається з частотою від 12 до 36%. У США частота цієї патології коливається від 3 до 7%, у Швеції – від 1,6 до 6,3%. Частота ЗВУР у недоношених дітей, як правило, вища і складає від 15,7 до 22%. Це пояснюється тим, що причини та патогенетичні механізми патологічних станів, що призводять до передчасних пологів та ЗВУР, часто співпадають. Збільшення кількості дітей із ЗВУР особливо чітко спостерігається в останні 15 років. Виявлено, що на кожну тисячу обстежених дітей тільки 11 є здоровими. У середньому на одну дитину припадає 2,5 захворювань.

Відомо, що новонароджені із ЗВУР складають серед всіх новонароджених з низькою масою тіла при народженні (менше 2500 г) 30,1%, а у загальній популяції – 67,4 на 1000 народжених живими в строк, 179,5 на 1000 народжених передчасно (Дементьєва Т. М., 2004, Маркін Л. Б., 2004). Перинатальна смертність у дітей, що народилися з масою тіла менше 2500 г при доношеній вагітності, у 5–30 разів вища, ніж у дітей, що народилися з нормальною масою тіла.

Мала маса при народженні та фізичний розвиток

Народження дітей з малою масою тіла визначає в подальшому відхилення в нервово-психічному та фізичному розвитку. Дослідження цієї проблеми розрізнені, стосуються окремих характеристик стану здоров’я дітей і, як правило, обмежується невеликим віковим діапазоном. Найбільше вивчений ранній неонатальний період. Кількість робіт, що присвячені фізичному та нервово-психічному розвитку дітей раннього, дошкільного та старшого віку, є незначною, і всі вони розрізнені. На думку деяких авторів, швидкість відновлення фізичної форми після народження у більшості новонароджених залежить від виду та ступеня важкості ЗВУР. Так, немовлята із симетричною формою ЗВУР довше відстають у розвитку, а при асиметричній формі у більшості випадків впродовж перших 6 місяців життя фізичні параметри нормалізуються. Інші автори вважають, що особливості становлення фізичного розвитку кожної третьої дитини полягають у тривалому відставанні довжини тіла до восьмирічного віку.

У більшості малюків у перші 6–24 місяці спостерігається період бурхливого росту. У літературі цей феномен отримав назву «ранній стрибок росту». Проте 15–20% дітей із ЗВУР зберігають низькі темпи росту, що призводить до низькорослості. У третини дітей, що народилися з малою масою тіла, впродовж року зберігається відставання фізичного розвитку: від 500 до 2000 г у вазі та 2–7 см у зрості.

Вік 6–8 років також цікавий у плані прогнозування подальшого розвитку, оскільки належить до критичних, бо характеризується прискоренням росту, завершенням диференціації міжпівкулевих взаємодій головного мозку, наростанням сили та рухливості. Відхилення загального моторного розвитку та тонкої моторики кисті, що проявляється у відставанні швидкості руху, сповільнення розвитку статичної координації тіла та синхронності одночасних рухів, збільшення кількості співдружніх синкінезій частіше зустрічається у хлопчиків у шестирічному віці. У цьому ж віці виникають труднощі із засвоєнням навчальної програми, відставання в інтелектуальному розвитку.

Найбільш значущими факторами ризику порушень фізичного та нервово-психічного розвитку у дошкільний та  молодший шкільний періоди є: наявність у матері хронічної екстрагенітальної патології, загрози переривання вагітності, професійні шкідливості, наявність у дитини як поєднаної, так і окремо взятої фонової патології на першому році життя, дефіциту маси тіла у 1, 3 та 5 років (Качалова Л., 2005).

Сьогодні активно обговорюється питання статевого розвитку дітей, що народилися із ЗВУР. Особливості статевого розвитку визначаються зниженою масою тіла та доліхоморфним типом росту у дівчат, найбільш вираженим у семирічному віці, та зниженням довжини тіла у хлопчиків. За даними С. І. Елагіної (2004), у доношених новонароджених, що народилися з масою менше 3000 г та зростом менше 48 см, 35% дівчаток та 45% хлопчиків мали відхилення у стані здоров’я та недорозвиток статевих органів. У дівчат 5–15 років спостерігається затримка темпів та інтенсивність появи вторинних статевих ознак та становлення менструального циклу. У пізньому пубертаті у дівчаток відбувається виснаження резервних адаптаційних можливостей становлення гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи з наступним розвитком гіпофункції яєчників та порушенням менструальної функції. У дівчаток-підлітків, народжених з малою масою тіла, до 17 років затримка статевої функції спостерігається в 3 рази частіше.

Мала маса при народженні та нервово-психічний розвиток

У дітей із ЗВУР виявлена етапна затримка становлення окремих нервово-психічних функцій у певні вікові терміни: з періоду народження — сенсорного розвитку та функції уваги, з 4-х місяців — моторного розвитку, з річного віку — мовного розвитку, здатності розуміння та навчання, з дворічного віку — формування навичок. Періоди компенсації відставання ряду функцій (у 6 місяців — сенсорного розвитку, у 9 — моторного) короткочасні та в наступному змінюються тривалою затримкою.

Спостерігається відставання у розвитку як вербального, так і невербального інтелекту у віці 6–8 років (переважно у хлопчиків) паралельно із зниженням об’єму довгострокової пам’яті, здатності застосування знань у конкретній ситуації, здатності до аналогій та узагальнень, здатності до синтезу на предметному рівні.

Особливий інтерес має вплив ЗВУР на інтелект дитини в постнатальному періоді. Якщо затримка була діагностована до 26 тижня гестації, то у віці 5–9 років існує висока вірогідність появи труднощів у засвоєнні програми шкільної освіти (у хлопчиків вона більш виражена). Виявлено, що у дітей, які мали окружність голівки нижче 10-ї центилі, частота неврологічних порушень та відставання в інтелектуальному розвитку збільшувалася. ЗВУР може мати негативний вплив не тільки на розумовий потенціал, але й на ріст мозку. Ці діти потребують підвищеної уваги педіатрів, невропатологів, психоневрологів та інших спеціалістів не тільки при народженні, але й впродовж багатьох років. Це суттєва проблема для суспільства та сім’ї з немалими моральними та фінансовими затратами. Спостереження за дітьми із ЗВУР протягом року показало, що 83% з них перебували на обліку в невропатолога. Переважаючими клінічними проявами був синдром пірамідальної недостатності, рухових розладів, нервово-рефлекторної збудливості, гіпертензійний та астеноневротичний синдроми. При цьому 4 з 10 дітей продовжували залишатися під наглядом невропатолога на другому році життя з мінімальною церебральною патологією.

Основні неврологічні синдроми мають певну динаміку впродовж шкільного віку у вигляді збереження резидуальної неврологічної симптоматики в формі наслідків перинатальних уражень ЦНС (резидуальна енцефалопатія з гіпертензивно-гідроцефальним астеноневротичним та судомним синдромами, мінімальною дисфункцією мозку).

Виявлений зв'язок між ступенем неврологічних порушень у дітей та внутрішньоутробним відставанням розмірів окружності голівки плода. Було доведено, що симетрична форма ЗВУР має більш суттєвий вплив на зміну неврологічного статусу дитини. Якщо до 26 тижнів вагітності проходить відставання темпів росту голівки, прогноз для розвитку нервової системи стає суттєво гіршим у порівнянні з асиметричними формами синдрому, що виникають в останньому триместрі.

Стан серцево-судинної системи у дітей раннього шкільного віку характеризується більш низькими показниками гемодинаміки з переважно гіпокінетичним характером кровообігу, що часто поєднується з гіпертензивно-гідроцефальним синдромом, дискінезією жовчовивідних шляхів, хронічним гастродуоденітом, атопічним дерматитом, на що вказує прямий кореляційний зв'язок. Вік 6 років (життєвий період, що характеризується прискореним ростом, зростанням навантажень, пов’язаних з початком навчання в школі) частіше констатується високим ступенем напруження регуляторних механізмів. У семирічному віці більш вірогідне їх перенапруження та перехід у стан незадовільної адаптації з наступним її зривом до восьмирічного віку (дискординовані зміни статистичних показників кардіоінтервалографії, зменшення рівня функціонування системи) (Ласкарева Л. М., 2005). Діти частіше скаржаться на головний біль, мерзлякуватість, зниження апетиту, болі в животі, а також порушення сну (сповільнене засипання, неспокійний сон). Як результат дезадаптації у 45% обстежених дітей спостерігаються порушення мозкового кровообігу. Ці явища залежать від ступеня вираженості дефіциту маси та ускладнень під час вагітності.

За даними А. Н. Стрижанова і співавторів (2004), серед дітей із ЗВУР 2–3 ступеня, народжених шляхом цісарського розтину,  від матерів із важким гестозом у віці 3–4 років у більшої частини з них була відмічена в’ялість, незграбність та погана координація рухів або, навпаки, гіперактивність, агресивність, яка проявляється не тільки надлишковою руховою активністю, але й тривогою, сторонніми рухами при виконанні завдань. На другому місці (у 40%) спостерігалися порушення поведінки. У 6% обстежених дітей були виявлені емоційно-вольові порушення. На четвертому місці було порушення уваги, усної мови, агресивність.

Останніми роками широке визнання отримала теорія «фетального програмування», згідно з якою одним із механізмів розвитку численних хронічних захворювань у дорослих є порушення внутрішньоутробного розвитку. На даний час встановлено, що діти, які народилися з малою вагою для терміну гестації, у дорослому віці мають підвищений ризик розвитку кардіоваскулярних захворювань, діабету 2-го типу, метаболічного синдрому та остеопорозу.

Експериментальні дослідження на тваринах показали, що недостатнє внутрішньоутробне харчування плода може програмувати постійні зміни артеріального тиску, ліпідного обміну, секрецію інсуліну та інших метаболічних, ендокринних та імунних параметрів, які впливають на розвиток захворювань. Наприклад, гіпертензія у нащадків може бути результатом як перев’язування маткових артерій під час вагітності у морських свинок, так і низькобілкової дієти під час вагітності у щурів. Після детального аналізу експериментальних даних і результатів епідеміологічних досліджень, в яких показаний зв’язок між ЗВУР і наступним розвитком різних захворювань, була запропонована концепція їх «внутрішньоутробного програмування» на ранніх стадіях розвитку плода. Сутність цієї концепції проявляється в тому, що в процесі внутрішньоутробного росту та розвитку тканин організму в періоди інтенсивного поділу клітин формується порушення експресії генів плода, яка проявляється впродовж постнатального періоду. Цей феномен був названий «фетальне програмування».

У третини дітей, що народилися з малою масою тіла, впродовж року зберігається відставання фізичного розвитку

Відомо, що ріст плода залежить від надходження нутрієнтів та кисню. У разі їх дефіциту виникає обмеження швидкості поділу клітин, особливо тих, які перебувають у «критичних стадіях». Навіть короткочасне недостатнє надходження нутрієнтів призводить до редукції частини клітин окремих органів. Це може «програмувати» метаболічні, гормональні, структурні порушення у майбутньому дорослому житті людини. Останні дослідження показали, що внутрішньоутробна недостатність нутрієнтів трансформується у дорослому організмі в ту чи іншу патологію і детермінує деякі хвороби у зрілому віці. Гіпотеза про «фетальне походження» передбачає, що адаптація плода у відповідь на недостатнє харчування призводить до постійних змін метаболізму, які трансформуються у схильність до серцево-судинних, метаболічних та ендокринних захворювань.

Мала маса при народженні та серцево-судинні захворювання

Ішемічна хвороба серця (ІХС)

Зв’язок між низькою масою при народженні і серцево-судинною патологією у дорослому віці знайдений у кожній соціальній групі населення і демонструє «внутрішньоутробне програмування» цих хвороб, які, без сумніву, частіше розвиваються під впливом таких факторів ризику, як паління, зловживання алкоголем, ожиріння. Умови внутрішньоутробного розвитку можуть зумовити появу ІХС у дорослому організмі. Зв’язок між малою масою плода при народженні та ІХС був виявлений при численних епідеміологічних дослідженнях у різних країнах та групах населення: жінки в США, чоловіки у Південному Уельсі, чоловіки та жінки в Майсорі (Південна Індія). Тенденції та асоціації ЗВУР при народженні з ІХС співпадають з такою ж тенденцією з боку двох основних факторів ризику ІХС: підвищений артеріальний тиск та цукровий діабет 2-го типу.

Підвищений артеріальний тиск та гіпертензія

Виявлений тісний зв’язок малої маси плода при народженні та підвищеного артеріального тиску серед підлітків та дорослих у різних популяціях населення. Дослідження осіб, у яких при народженні проводилася більш детальна антропометрія, показало, що диспропорційність при народженні (худий або короткий) пов’язана з тенденцією до підвищення артеріального тиску і ризику гіпертонічної хвороби у дорослому віці.

Мала маса при народженні та метаболічні й ендокринні захворювання

Цукровий діабет другого типу  та інсулінорезистентність

На сьогоднішній день є достатньо катамнестичних даних про те, що у людей, які народилися зі ЗВУР, у дорослому віці розвиваються різноманітні гормонально-метаболічні порушення. Наприклад, знайдено тісний зв’язок між ЗВУР та порушеною толерантністю до глюкози, підвищеним ризиком розвитку синдрому Х (клініко-метаболічного синдрому, який включає ожиріння, артеріальну гіпертензію, цукровий діабет 2-го типу), ризик розвитку якого зростає із збільшенням індексу маси тіла у дорослої людини. Ще у 1993 році D. J. Barker показав зв’язок між розмірами тіла при народженні і наступним розвитком у дорослому віці метаболічного синдрому. Було обстежено більше 20 тисяч людей, які народилися в період з 1911 до 1930 року у декількох районах Великої Британії, і ретроспективно вивчено більше 80 тисяч історій хвороб осіб, що увійшли до цієї групи. Люди з малою масою при народженні або малою масою у віці одного року мали більшу схильність до розвитку метаболічного синдрому. Відносний ризик розвитку цукрового діабету 2-го типу у досліджуваній популяції зростав у 8,2 разу. Дуже важливим фактом було те, що у цій групі обстежуваних ризик розвитку синдрому Х у дорослому житті зростав у 13 разів.

При обстеженні однояйцевих близнюків виявлено, що цукровий діабет 2-го типу переважав у тих, хто мав малу масу при народженні. Зв’язок між малою масою при народженні та порушенням метаболізму глюкози показаний на дорослих в Європі, США та Австралії у 1994–1996 роках. Поширеність цукрового діабету 2-го типу значно розрізнялася між тими, хто був народжений з масою менше 2,54 кг (40%), і тими, хто при народженні мав масу більше 4,31 кг (14%). Як і при підвищеному артеріальному тиску, зв’язок між масою тіла при народженні та порушенням толерантності до глюкози у дорослих не залежав від способу життя обстежуваних. Цукровий діабет 2-го типу та порушена толерантність до глюкози значно переважали у тих, хто мав низьку масу при народженні та ожиріння у дорослому віці. Порушення метаболізму глюкози виявлялося у дітей, народжених з малою масою, вже в шкільному віці. Підвищений рівень глюкози на 30 хвилину при проведенні стандартного глюкозотолерантного тесту був виявлений у семирічних дітей, які народилися зі ЗВУР, у порівнянні з дітьми контрольної групи.

Метаболізм холестерину та згортання крові

Порушення ліпідного обміну, яке було пов’язане з атерогенним ризиком, також частіше виявлялося у тих дорослих, які в анамнезі мали ЗВУР. Дослідження в Шеффілді показали, що новонароджені з нормальними масово-зростовими показниками, але порушеними пропорціями тіла при народженні (мала окружність живота і коротке тіло у порівнянні з розмірами голови) мали персистуючі порушення обміну холестерину та згортання крові, які є важливими факторами ризику розвитку ІХС. Диспропорція між довжиною тіла і окружністю голови, напевно, є результатом внутрішньоутробного перерозподілу оксигенованої крові від тулуба до головного мозку і проявом адаптивного механізму. Епідеміологічні та експериментальні дослідження на тваринах підтверджують гіпотезу про те, що порушення росту печінки у плода асоціюється у подальшому з програмованим порушенням печінкового метаболізму. Якщо вагітні морські свинки знаходилися на обмеженій дієті, їх новонароджені мали порушені пропорції тіла із зменшеними розмірами тулуба у порівнянні з розмірами голови. У дорослому віці вони мали значне підвищення рівня холестерину у сироватці, якщо їм давали збагачену холестерином дієту. Експерименти на щурах показали, що недостатнє внутрішньоутробне харчування, низькокалорійна та низькобілкова дієта може призвести до перманентного порушення балансу печінкових ферментів, фосфоенолпіруваткарбокінази та глюкокінази, які беруть участь у метаболізмі глюкози. Подібна дієта не мала впливу на метаболізм глюкози в печінці у постнатальному періоді.

У дітей із ЗВУР виявлена етапна затримка становлення окремих нервово-психічних функцій у певні вікові терміни

З огляду на непросту демографічну ситуацію, що склалася на сучасному етапі, особливості економіки та соціальний стан у нашій країні, зниження народжуваності, ріст захворюваності у дітей потребує інтенсивного напрацювання технологій формування дитячого здоров’я. Найбільш сприятливий період для реалізації цієї мети – перший рік життя, оскільки морфологічні та фізіологічні параметри організму дитини в цей період найбільш пластичні. Для першого року життя характерні унікальні процеси, які лежать в основі появи різноманітних психомоторних навичок. Що стосується дітей, народжених з малою масою, то знання різноманітних факторів ризику реалізації несприятливого неврологічного наслідку у цієї категорії дітей ускладнює проведення індивідуальної оцінки ступеня розвитку та прогнозування подальшого розвитку. Практично відсутні критерії їх індивідуального здоров’я, за якими можна об’єктивно здійснити оцінку та контроль. Існує ризик гіпердіагностики патологічних станів, який тягне за собою необґрунтоване медикаментозне втручання. При використанні медикаментозної терапії та застосуванні методик фізичного впливу у дітей з низькою масою тіла при народженні спостерігається значна кількість побічних, парадоксальних реакцій та ускладнень, аж до появи судом. Тканини у цей період життя дитини незрілі, а функціональні системи характеризуються нестабільністю. Тому оцінювати формування здоров’я дитини необхідно з урахуванням можливих відхилень в їх розвитку, корекція яких повинна бути фізіологічною, без медикаментозних перевантажень.

Знаючи це, слід не підвищувати планку вимог до дитини, а враховувати індивідуальний тип її розвитку. Є шкали, що допомагають об’єктивно оцінити розвиток дитини: CAT/CLAMS (The Clinical Adaptive Test / Clinical Linquistic & Auditori Milestone Scale. Capute A.J., Accardo P.J. et al., 1996) и Гріффітса (Griffits R.F., 1954); які дозволяють визначити рівень психомоторного розвитку з поправкою на гестаційний вік. Це стосується не тільки дітей, народжених з малою масою тіла (недоношені діти, з внутрішньоутробною затримкою), а й тих малюків, що перенесли в неонатальному періоді тяжкі захворювання, а отже інтенсивну терапію. Термін захворювання варто виключити з біологічного віку дитини. Такий підхід дозволить оцінити відповідність рівня розвитку хронологічному віку з урахуванням можливостей дитячого організму (Алієва Х. М., 2005). Шкала CAT/CLAMS, напрацьована Американською академією педіатрії, максимально уніфікована та спрощена. Вона є унікальною для скринінгу та швидкої оцінки динаміки формування навичок у дитини та має високий ступінь достовірності.

У зв’язку із зростанням частоти народження дітей з малою масою тіла, що негативно впливає на їх здоров’я, необхідно спрямувати зусилля наукової та практичної медицини на пошук причин та виявлення складних патогенетичних механізмів порушень неонатальної адаптації, захворюваності новонароджених дітей та дітей раннього віку. Спроби вирішення цих завдань стимулюють створення нових діагностичних схем, пошук сучасних профілактичних заходів. З них на сьогоднішній день відомі наступні:

1. «Прогнозування відхилення фізичного та нервово-психічного розвитку у дітей 6–8-річного віку із ЗВУР в анамнезі» для лікарів-педіатрів та неврологів (Качанова Л., 2005).
2. «Спосіб прогнозування дефіциту маси тіла у дітей, народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку» (Качанова Л., 2005).
3. «Алгоритм прогнозування порушень вегетативної регуляції у дітей 6–8-річного віку, що народилися із затримкою внутрішньоутробного розвитку» (Ласкарева Л. М., 2005).
4. «Прогностичні алгоритми порушення здоров’я у дітей із ЗВУР» (Рябчикова Т. В., 1997).
5. «Спосіб прогнозування затримки внутрішньоутробного розвитку плода на різних термінах вагітності у жінок» (Маркевич В. Е., 2011).

З метою збереження, відновлення стану здоров’я та профілактики захворюваності та інвалідності при наданні консультативної, лікувально-діагностичної допомоги дітям необхідно враховувати масу тіла при народженні.

Таким чином, формуючи систему спостереження за дітьми, що народилися з малою масою тіла, слід вважати за необхідне:

• Дітей оглядати щомісячно, з оцінкою їх психомоторного розвитку і умінь, які були придбані за місяць, параметрів фізичного розвитку, соматичного стану, неврологічного статусу тощо, враховуючи індивідуальний тип їх розвиту.
• При виявленні відхилень оцінювати ймовірну причину неблагополуччя (це можуть бути не лише неврологічні захворювання, але й перенесені інфекції, порушення вигодовування, прорізування зубів і навіть несприятлива домашня обстановка), а терапевтичні зусилля спрямувати на її корекцію.
• При проведенні профілактичних оглядів діти, що народилися з малою масою тіла, повинні входити до групи ризику з формування відхилень у фізичному та нервово-психічному розвитку, а також патології нервової системи; перебувати на обліку у невролога, навіть при відсутності неврологічної симптоматики до 8-річного віку.
• При оцінці психоневрологічного розвитку дітей перших 4-х років враховувати 5 основних параметрів, що відображають клінічні еквіваленти функціонування мозку дитини на різних етапах постнатального онтогенезу (характер та спрямування адаптації, рівень розвитку та диференціація грубої моторики, поява та ступінь розвитку тонкої моторики, її зв’язок з іншою руховою діяльністю, рівень розвитку другої сигнальної системи — передмовного та мовного розвитку).
• Включити у програму оцінки підготовки до школи визначення інтелектуальних функцій — здатність до застосування знань у конкретній ситуації, до аналогій та узагальнень, до синтезу на предметному рівні; об’єм довгострокової пам’яті.
• У період підготовки до шкільних навантажень діти цієї групи потребують комплексного підходу в оцінці адаптаційних можливостей — проведення прогнозу можливих порушень за рік до вступу до школи за спеціальними таблицями, визначення висхідного рівня вегетативної активності та вегетативного забезпечення діяльності, а при виявленні порушень вегетативної діяльності — призначення індивідуальних оздоровчих заходів (рефлексотерапії, ігор психотерапевтичного спрямування, відвідування басейну). Щорічна реабілітація необхідна навіть при виявленні латентної дисфункції (масаж комірцевої зони, лікувальна фізкультура, аудіотерапія під контролем кардіоінтервалографії).

Література

1. Афанасьева Н. В., Игнатко И. В. Особенности неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни, рожденных с синдромом задержки роста плода. //Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2003; 2 (4): 15–9.
2. Алиева Х. М.. Особенности нервно-психического развития детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития. – Москва, 2005. РГБ ОД,
3. Бушуева Е. В. Состояние здоровья доношеных детей с задержкой внутриутробного развития и крупной массой тела при рождении в отдаленные периоды жизни. Автореф. дисс. к мед. наук. Казань, 2011 .
4. Гуркин Ю. А. Репродуктивное здоровье девочек-подростков – основа демографического возрождения России. Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии. Матер, и тез. докл. III Всероссийской науч.-практ. конф. СПб.: 1998; 6–9.
5. Дементьева Г. М., Рюмина И. И., Фролова М.И. Выхаживание глубоко недоношенных детей: современное состояние проблемы // Педиатрия. — 2004. — № 3. — C. 60-66.
6. Евсюкова И. И., Фоменко Б. А., Андреева А. А. и др. Осо бенности адаптации новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития. Журн. акуш. и жен. бол. 2003; Т LII (выпуск 4): 23–7.
7. Елгина С. И., Ушакова Г. А., Кочергина Ю. В. Физическое и половое развитие новорожденных. Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза (Москва 24–28 мая 2004). М., 2004; 71–3.
8. Качанова Л.В.. Физическое и нервно-психическое развитие детей младшего школьного возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития. Автореф. дисс... к мед. наук. Казань, 2003.
9. Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. Психомоторное развитие как критерий неврологического здоровья недоношеного ребенка. //Лечащий врач. №05, 2004.
10. Ласкарева Л. М. Функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей младшего школьного возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития. Автореф. дисс. к мед. наук. Москва, 2005.
11. Петерсон В. Д. Взаимосвязь патологии антенатального периода с состоянием здоровья детей и подростков. Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 2004.
12. Перфильева Н.А.. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста с задержкой внутриутробного развития Автореф. дисс. ... к. мед. наук. Иркутск, 2007.
13. Рябчикова T. B. Формирование здоровья у детей с задержкой внутриутробного развития (диагностика, прогнозирование и профилактика его нарушений): Дисс . д. м. н. Иваново, 1996. - 266 с.
14. Хохлова С. П. Оптимизация поликлинического этапа ведения детей с задержкой внутриутробного развития. Автореф. дисс. ... к мед. наук. Екатеринбург, 2007.
15. Уварова Е. В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XXI века. Акуш. и гин. 2006; Прилож.: 27–30.
16. Шабалов Н. П. Задержка внутриутробного роста и развития // Неонатология.— М.: МЕДпресс-инфо, 2006. — Т. 1. — С. 88-109.
17. Anderssen HW, Gotlieb SJ, Nelson KG. Home environment and cognitive abilities in infants born small-for-ges tational age. Acta Obstet Ginecol Scand 1997; 76: 82–6.
18. Anusha H. Hemachandra et al. Birth Weight, Postnatal Growth, and Risk for High Blood Pressure at 7 Years of Age: Results From the Collaborative Perinatal Project. Pediatrics. Pediatrics June 2007; 119; e1264-e1270.
19. Barkmann C. Parental; physical;illness as a risk for psychosocial maladjustment in children and' adolescents: epidemiological findings from a national survey in Germany. /С. Barkmann. et al.. //Psychosomatics. 2007 Nov-Dec;48(6):476-81.
20. Gherpelli JLD, Ferreira F, Costa HPF. Neurological follow-up of small for gestational age newborn infants. A study of risk factors related to prognosis at one year. Arq Neuropsiquatr 1993; 51: 50–8.
21. Karvonen S. Health risks in adolescents in Europe. /S.Karvonen//Soz Praventivmed. 2006;51(2):75-6.
22. Luckas, M.J. Fetal growth retardation and second trimester maternal serum human horionic gonadotrophin levels / M.J. Luckas, R. Sanland, J. Hawe // Placenta. 1998. - Vol. 19(2-3). P. 143-147.
23. Nomura Y. Low birth weight and risk of affective disorders and selected medical illness in offspring at high and low risk for depression. /Y. Nomura et al.. //Compr Psychiatry. 2007 Sep-Oct;48(5):470-8. Epub 2007 Jul 5.

24. Markestad T, Vik T, Ahlsten G et al. Small-for-gestational-age (SGA) infants born at term: growth and development during the first year of life. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1997; 165: 93–101.

АДЕНОЇДИТ: сучасний стан проблеми, підходи до лікування

«Моя дитина погано дихає носом, особливо вночі, часто кашляє вранці після того, як піднялась з ліжка, постійно є відчуття, що їй щось заважає у глибині носу», – з такими скаргами батьки досить часто звертаються до лікаря. Під час обстеження такого маленького пацієнта перш за все слід виключити запалення лімфоїдної тканини у склепінні носоглотки – аденоїдит.

Серед патологічних станів вуха, горла та носа у дітей дошкільного віку захворювання глоткового мигдалика посідають особливе місце. Це пов’язано із значною поширеністю вказаної патології, а також її впливом на розвиток захворювань верхніх дихальних шляхів, середнього вуха та інших систем та органів.

Глотковий мигдалик є одним з невід’ємних компонентів лімфоглоткового кільця, тому його функціонування має важливе значення у формуванні імунної відповіді дитини. В ньому виділяють Т-залежну зону, яка становить 2/3 лімфоїдної тканини, і В-залежну, що визначає можливість здійснення гуморального і клітинного захисту. В-лімфоцити, що формуються у глотковому мигдалику, є індукторами імунітету слизових оболонок носа і навколоносових синусів. Є данні про те, що глотковий мигдалик бере участь у контролі за місцевим імунітетом не тільки дихальних шляхів, а й шлунково-кишкового тракту [1, 2]. Він виконує функцію індуктивної зони, де відбувається контакт антигену із структурними елементами мигдалика [3], а також відіграє ключову роль в імунній реакції верхніх дихальних шляхів, будучи ефекторним органом мукозального та системного імунітету [4].

Відомо, що до 5 років лімфоїдний апарат глотки проходить період свого формування. Зокрема, повноцінне вироблення IgА розпочинається саме з цього віку. У молодших дітей фізіологічний дефіцит IgА компенсується за рахунок гіперпродукції IgЕ, чим пояснюється швидка мобілізація алергічних реакцій у дітей раннього віку. Активне знешкодження інфекційно-токсичних агентів у дітей молодшого віку призводить до стимуляції та збільшення кількості клітинних елементів глоткового мигдалика і розвитку його гіпертрофії. Після формування імунологічного захисту до більшості самих поширених інфекцій антигенна стимуляція глоткового мигдалика зменшується і відбувається його інволюція. Більшість дослідників схиляються до думки, що зворотний розвиток мигдалика відбувається в період статевого дозрівання [5, 6, 7].

Зважаючи на анатомічне розташування та імунологічну функцію, аденоїдні вегетації постійно зазнають впливу мікроорганізмів та алергенів, тому при недостатній вірусній та бактерицидній активності в їх лакунах можуть формуватись резервуари вірусів та бактерій [4]. Це пояснює високу поширеність хвороб власне аденоїдів (аденоїдитів), а також інших прилеглих відділів верхніх дихальних шляхів та середнього вуха.

Важливе значення для функціонування глоткового мигдалика має формування оптимального мікробіоцинозу, при цьому баланс мікроорганізмів змінюється по-різному при гострих та хронічних запальних захворюваннях носоглотки.

На поверхні глоткового мигдалика здорової дитини міститься значна кількість аеробних та анаеробних бактерій, частина з них належить до умовно патогенних, які формують нормальний мікробіоциноз носоглотки та заважають росту патогенної мікрофлори. В 1 грамі аденоїдної тканини міститься 10³–10⁶ мікроорганізмів. Причому кількість анаеробних бактерій перевищує кількість аеробних в 100 разів.

В організмі здорової дитини при мікробному заселенні шкіри та слизових оболонок відбувається взаємодія різних мікроорганізмів, в тому числі і патогенних. Бактеріальний антагонізм відіграє основну роль в збереженні нормальної мікрофлори та попередженні інвазії патогенних мікроорганізмів. Цей вплив реалізується різними механізмами — продукцією антагоністичних субстанцій, змінами оточуючого середовища та зменшенням кількості поживних речовин [8].

У носоглотці та глотковому мигдалику здорової дитини найбільш поширеними є наступні мікроорганізми: аеробні a-гемолітичні стрептококи (AHS, найбільше Streptococcus mitis, Streptococcus sunguis) та анаеробні стрептококи Prevotella melaninogenica. У дітей з рецидивуючими гострими середніми отитами та у дорослих під час респіраторної інфекції значно підвищується вміст Streptococcus pneumonia, Maroxella chatarrhalis та Haemophilus influenza.

При запаленні аденоїдів бактерії виявляються в концентрації більше 10⁵ мікроорганізмів на грам та представлені 2–5 видами бактерій. Найбільш поширені S.pyogenes, S.aureus, S. Pneumonia, H. influenza [8].

За перебігом та природою захворювання розрізняють гостру (первинну та вторинну), хронічну та рецидивуючу форму аденоїдиту.

У випадках первинного гострого аденоїдиту захворювання викликається переважно бактерійною інфекцією, що безпосередньо спричинила запалення мигдалика, при вторинному — (на фоні ГРВІ) етіологічними чинниками є респіраторні віруси. При рецидивуючому аденоїдиті, як правило, при посівах виявляється асоціація вірусів (аденовірусів, EBV, СМV) та бактерійної мікрофлори [8].

Первинний гострий аденоїдит перебігає у вигляді катаральної, гнійної або фолікулярної форми. У пацієнтів спостерігаються виражені загальнозапальні (підвищення температури тіла, загальна слабкість тощо) та місцеві симптоми. До останніх належить різке утруднення носового дихання, іноді біль в глибині носа, гугнявість та храп (пов’язано з різким збільшенням глоткового мигдалика за рахунок набряку та інфільтрації тканини), а також виділення з носа та кашель за рахунок постназального затікання, що посилюється в горизонтальному положенні. Характер виділень залежить від форми запалення (катаральна, гнійна). При об’єктивному обстеженні хворого відмічаються виділення з порожнини носа, стікання значної кількості патологічного вмісту по задній стінці глотки, гіперемія слизової оболонки задньої стінки глотки. Також спостерігається збільшення та чутливість задньошийних лімфовузлів, що є регіональними для глоткового мигдалика.

У більшості випадків захворювання триває 3–5 днів. Але слід зазначити, що досить швидко аденоїдні вегетації спричиняють інші захворювання верхніх дихальних шляхів та середнього вуха. Перш за все це гострий гнійний середній отит, гострий ларинготрахеїт, гострий бронхіт та синусит.

Лікування гострого первинного аденоїдиту в більшості випадків амбулаторне та проводиться педіатром. Рекомендується ліжковий режим, ощадлива дієта з посиленим питним режимом.

З метою етіотропного впливу на першому етапі застосовується місцева терапія антисептиками: препарати мірамістину, 2% протаргол, коларгол. При неефективності вказаного лікування та у більш важких випадках призначають антибіотики місцево (фраміцетин ізофра, біопарокс) або системну антибіотикотерапію у вікових дозах. Найчастіше призначаються препарати пеніцилінового (амоксиклав чи клавулонат, амоксацилін) та цефалоспоринового ряду, переважно ІІ покоління (цефуроксим, цефуроксиму аксетил). У більш важких випадках або при наявності даних про попередній прийом препаратів І–ІІ покоління призначаються антибіотики ІІІ та IV поколінь (цефтріаксон, цефотаксим, цефподоксим, цефіксим тощо). Також широко застосовуються антибіотики групи макролітів (азитроміцин, кларитроміцин) у зв’язку з їх вираженою здатністю накопичуватись у лімфоїдній тканині. Також слід мати на увазі, що препарати вказаної групи здатні впливати на біофільми, особливо при тривалому застосуванні.

Важливим компонентом схеми лікування аденоїдиту вважається елімінаційна терапія. Переважно застосовують ізотонічні розчини хлористого натрію або природної суміші солей 0,65–0,9%: хьюмер, салін, аква маріс, но-соль тощо. Також, при необхідності крім елімінаційного, додаткового портинабрякового, антисептичного впливу доцільно застосовувати гіпертонічні сольові розчини (хьюмер 050 або аквамаріс стронг).

Для полегшення носового дихання, покращення санації порожнин носа та з метою профілактики ускладнень призначаються протинабрякові препарати. Перш за все судинозвужуючі краплі на основі фенілефрину, ксилометазоліну, оксиметазоліну у вікових дозах курсом до 5 діб; а також системні протинабрякові засоби — препарати з фенілефрином або псевдоефедрином. У випадку наявності густого слизу або ексудату на аденоїдних вегетаціях доцільним є призначення муколітичних засобів. Серед них широкої популярності набули фітопрепарати (синупрет), препарати карбоцистеїну, ацетилцистеїну, амброксолу та інші.

Також доцільним є призначення протизапальних препаратів, особливо у випадку тривалого запального процесу або яскраво виражених симптомів. Серед найбільш вживаних є системні — фенспірид (ереспал), та місцеві — топічні кортикостероїди на основі мометазону, флутіказону пропіонату або фуорату тощо.

Крім того, у випадку гнійного запалення при необхідності видалення густого слизу та зрошення запаленої тканини глоткового мигдалика антибактерійним препаратом, доволі поширеною та результативною є процедура промивання за Проетцом («кукушка») із застосуванням різних антисептиків. Але проводиться вона при невираженому порушенні загального стану дитини і відсутності ускладнень з боку середнього вуха.

У випадку вторинного аденоїдиту, що є одним з проявів ГРВІ, зазвичай всі вищевказані симптоми проявлятимуться на фоні загальноінтоксикаційних проявів інфекції, більш вираженій закладеності носа та ринореї з чиханням. В такому випадку лікування проводиться за загальними принципами терапії гострого інфекційного вірусного захворювання. Але слід пам’ятати, що симптоми респіраторної інфекції, як правило, проходять за 5 діб, тому якщо прояви аденоїдиту тривають довше або з’являються гнійні виділення, то необхідно провести лікування запалення глоткового мигдалика як первинного захворювання (антибактерійна терапія — місцева чи загальна, протизапальна тощо) з подальшим контролем результату лікування.

Також слід розрізняти рецидивуючий та хронічний аденоїдит. Для рецидивуючого аденоїдиту характерні повторні епізоди запалення глоткового мигдалика 3 і більше разів на рік із досягненням повного одужання після кожного захворювання.

Хронічний аденоїдит встановлюється у випадках з тривалим перебігом захворювання та розвитком загострень протягом року при відсутності повного зникнення клінічних проявів захворювання в період ремісії.

Досить актуальним є питання мікрофлори при хронічному аденоїдиті, що підтверджується значною кількістю публікацій з цього приводу.

При дослідженні видалених аденоїдних вегетацій виявили [8, 9], що при хронічному аденоїдиті та гіпертрофії аденоїдних вегетацій спостерігається майже однаковий видовий склад мікроорганізмів (Neisseria spp, Diphtheroids, a- та g-гемолітичний стрептокок), проте концентрація останніх значно вища в першому випадку. Особливо відмічається значний ріст b-лактамазпродукуючих бактерій (у 83% при хронічному аденоїдиті і лише у 25% при гіпертрофії аденоїдних вегетацій). Такі саме дані були отримані при порівнянні мікрофлори видалених аденоїдів у пацієнтів з рецидивуючими гострими середніми отитами, аденоїдитами у порівнянні з пацієнтами, оперованими з приводу носової обструкції [8].

Гостре та хронічне запалення може бути проявом гострої або хронічної EBV-вірусної інфекції, оскільки остання при первинному інфікуванні або тривалій персистенції призводить до вторинного імунодефіциту через недостатню функцію лімфоїдного органу та ураження епітелію верхніх дихальних шляхів [10].

Але останніми роками дослідники схиляються до важливої ролі в розвитку хронічних гнійних захворювань верхніх дихальних шляхів бактерій, яким притаманна така форма спільного існування, як біофільми. Останні є скупченнями мікроорганізмів, покритих захисним шаром (позаклітинний матрикс). Саме цю форму існування бактерій вважають однією з головних причин складності ерадикації патогенних мікроорганізмів та хронізації процесу [11, 12]. Значно більшу частоту виявлення біофільмів спостерігають в аденоїдних вегетаціях дітей, що страждають на супутні гнійні захворювання середнього вуха. При цьому нема закономірності їх поширення в залежності від віку та тривалості захворювання [12], а також від розмірів аденоїдних вегетацій [13]. Крім того, C. D. Lin зі свівавторами (2012) відмічають, що до 35% випадків виявлених біофільмів складають S. aureus (MRSA), які самі по собі  проблемними для ерадикації.

Проблема розвитку хронічного запалення глоткового мигдалика комплексна і потребує всебічної оцінки стану організму хворої дитини. Крім резистентної мікрофлори, про що зазначалось вище, в розвитку хронічного аденоїдиту відіграють роль порушення місцевого та системного імунітету, алергічний фактор [15] та супутня хронічна патологія. Загалом, розвиток запалення глоткового мигдалика пов’язують із більш ніж 50 різними фоновими захворюваннями [16].

Клінічна картина хронічного аденоїдиту залежить від стадії захворювання. В стадії загострення перебіг захворювання нагадує гостре запалення, але, як правило, місцеві симптоми переважають над загальними. Відмічається загальна кволість, порушення апетиту, субфебрильна температура. Місцево спостерігається закладеність носа, густі слизово-гнійні або гнійні виділення, кашель. При пальпації шиї відмічається збільшення задньошийних лімфовузлів. Також характерними є симптоми збільшення глоткового мигдалика — утруднене носове дихання, хропіння, закрита гугнявість, порушення розвитку щелепно-лицьового апарату (аденоїдний тип обличчя) тощо. Але слід зазначити, що розмір аденоїдних вегетацій та вираженість запального процесу не пов’язані між собою. За даними G. D. Josephson і свівавторів (2011) [32], існує навіть чіткий зворотний зв’язок між гіпертрофією аденоїдів, що призвела до блоку хоан, та захворюваністю на хронічний чи рецидивуючий аденоїдит.

Лікування хронічного аденоїдиту залежить від стадії захворювання. В період загострення проводиться таке саме лікування, як при гострому аденоїдиті, але при цьому застосовуються більш тривалі курси протизапальної терапії.

Також широко застосовується фізіотерапевтичне лікування. Метою фізіотерапії при аденоїдиті в активній фазі захворювання є досягнення стабілізації і регресування процесу, в неактивній фазі — купірування синдрому назальної обструкції.

Застосовується світлотерапія ультрафіолетовим опроміненням (УФО, КУФ-терапія), вплив лазерним променем (лазеротерапія).

Внутрішньоназальне УФО доцільно застосовувати під час загострення аденоїдіту — ультрафіолетові промені мають бактерицидну дію і знижують активність ексудації — «підсушують» запалену слизову оболонку носа. З метою загальностимулюючого впливу застосовують УФО всього тіла, це сприяє відновленню імунітету, що є профілактикою захворювань носоглотки і, відповідно, подальшого розростання аденоїдів.

При аденоїдиті проводиться також лікування короткохвильовим ультрафіолетовим випромінюванням (КУФ-терапія), якому притаманний виражений протимікробний ефект.

Лазеротерапія сьогодні вважається доволі ефективним методом лікування аденоїдних вегетацій, її застосовують у період ремісії для редукції розмірів вегетацій. Найкраще лазерному впливу піддаються невеликі (I-II ступеня) аденоїди. Механізм впливу: активація захисних сил організму, покращення кровообігу в місці дії. Розроблено спеціальні методики лазеротерапії при аденоїдах, які дозволяють попередити подальше їх розростання, також застосовують лазерну акупунктуру [18].

При загостренні хронічного аденоїдиту застосовують також методи електролікування (електрофорез, УВЧ, магнітотерапія, КВЧ-терапія).

Шляхом електрофорезу слизову оболонку порожнини носу та носоглотки можна наситити лікарськими розчинами, зокрема застосовують димедрол, хлористий кальцій, йодистий калій, що сприяють зменшенню набряку і запального процесу.

Антифлогістичну дію має також УВЧ (магнітні поля ультрависокої частоти) та КВЧ-терапія (надвисокочастотна терапія).

Магнітотерапія — це вплив високо- і низькочастотним змінним або постійним магнітним полем. При цьому прискорюються обмінні процеси в тканинах, покращується нервова і судинна регуляція ділянки, що піддається впливу, а також місцевий імунітет.

Важливим фізіометодом, який застосовується при аденоїдитах, є інгаляції. Зокрема, цей метод в залежності від суміші, що використовується, може зменшити запальний набряк під час загострення аденоїдіту, чинити протимікробну, муколітичну дію.

При загостренні аденоїдиту можна робити інгаляції з димедролом, хлористим кальцієм, просто лужні інгаляції з мінеральною водою. Але робити їх краще в умовах фізіотерапевтичного кабінету, бо гарячі інгаляції (а саме такі можна зробити вдома) при аденоїдах протипоказані — вони викликатимуть ще більший набряк тканин і закладеність носа.

У стадії ремісії проводять всебічне обстеження дитини для виявлення ймовірної причини хронічного запалення глоткового мигдалика. Необхідно виключити або провести корекцію всіх зазначених вище факторів, що сприяють виникненню захворювання.

З метою профілактики рецидивів проводять санаторно-курортне лікування.

Вчасне виявлення та ефективне лікування аденоїдитів сприяє попередженню розвитку стійкої гіпертрофії аденоїдних вегетацій. При неефективності консервативного лікування виконується аденотомія з метою видалення гіпоімуногенної тканини, яка не виконує захисної функції, а, навпаки, є лише резервуаром для формування гнійно-запальних осередків. В такому випадку втручання виконується незалежно від розмірів аденоїдної тканини.

Література

1. Вавилова В.П., ГаращенкоТ.И. Эффективность биопарокса в лечении обострений хронического аденоидита у детей. Рациональная антибактериальная терапия инфекций верхних дыхательных путей. – М., 2002. – С.14–18.
2. Вышлова А. С., Вышлов А. Н., Сафронов И. Д., Климова И. И. Клинико-иммунологические особенности патологии носоглоточных миндалин у детей // Вестник оториноларингологии.–2006.–№5. – С.292–293.
3. Заболотный Д. И., Мельников О. Ф., Верес В. Н., Рильская О. Г. Иммунореабилитация после тонзиллэктомии // ЖВНХ. – 2001. – № 5. – С. 73–74.
4. Marseglia G.L., Caimmi D., Pagella F., Matti E., Labó E., Licari A., Salpietro A., Pelizzo G., Castellazzi A. M. Adenoids during childhood: the facts. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24(4 Suppl):1–5.
5. ЛайкоА. А., ЗаболотнийД. І., РауцкісП. А., КуликЯ. М., ЗаболотнаД. Д., ПлаксивийО. Г., ШухЛ. А. Гіпертрофіяглотковогомигдалика. – Київ, 2010. –168 с.
6. Козлов В. С., Михайлов М. Г., Ильинский С. Е. Возрастные аспекты гипертрофии глоточной миндалины // Российская ринология.– 2005.–№2.– 27 с.
7. Гаращенко Т. И., Ильенко Л. И., Гаращенко М.В. Элиминационная терапия в профилактических программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ. Русский медицинский журнал.–2005.– Т.13, №1.– С.52–55.
8. Brook I: Effects of antimicrobial therapy on the microbial flora of the adenoids / I. Brook // J. Antimicrobial Chemotherapy. – 2003. – Vol. 51 (6). – P. 1331-1337.
9. Mora R., Dellepiane M., Crippa B., Guastini L., Santomauro V., Salami A. Ribosomal therapy in the treatment of recurrent acute adenoiditis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010; 267(8):1313-8.
10. Савенко И. В., Субботина М. Д., Комарова Е. А. Эпштейн-Барр – вирусная инфекция как этиологический фактор экссудативного среднего отита у детей // Вестник отоларингологии, 2008 (4): 49-53.
11. Calò L., Passàli G.C., Galli J., Fadda G., Paludetti G. Role of biofilms in chronic inflammatory diseases of the upper airways. Adv Otorhinolaryngol. 2011; 72:93-6.
12. Еmma Hitt, PhD Adenoid Biofilm Formation Associated With Chronic Ear Infections Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136:550-555.
13. Saylam G., Tatar E. C., Tatar I., Ozdek A., Korkmaz H. Association of adenoid surface biofilm formation and chronic otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010 Jun; 136(6):550-5.
14. Lin C.D., Tsai M.H., Lin C.W., Ho M. W., Wang C. Y., Tsou Y. A., Kao M. C., Tsai M. H., Lai C.H. Association of adenoid hyperplasia and bacterial biofilm formation in children with adenoiditis in Taiwan. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269(2):503-11
15. Al-Salam S., Dhaheri S. A., Awwad A., Daoud S., Shams A., Ashari M. A. Prevalence of Epstein-Barr virus in tonsils and adenoids of United Arab Emirates nationals. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011 Sep; 75(9):1160-6.
16. ГуляеваЛ.В., Золотарева М. А., Гамова Н. А., Пудзикова С. М., Степанеко Н. И. Реалии развития и лечения хронического аденоидита у детей // ЖВНГХ, 2011, №3.
17. Gogeliia A. I., Chabashvili N. M., Matiashvili M.K., Kasradze P.A. Experience on treatment of children with otorhinolaryngological diseases by low intensity laser irradiation] Georgian Med News. 2006; (130):84-6.