Всі публікації

Акушерское кровотечение является весомым фактором материнской заболеваемости и смертности во всем мире1,2. Согласно статистическим данным последних трех лет, в Австралии и Великобритании послеродовое кровотечение (ПРК) является одной из четырех наиболее частых причин материнской смерти3,4. Рекомендации по оказанию помощи при ПРК включают пошаговый подход, в том числе исключение задержки частей последа и травм родовых путей. При атонии матки, являющейся наиболее распространенной причиной ПРК5, применяются массаж матки и различные утеротоники, такие как окситоцин, эргометрин, мизопростол и простагландин F2a (PGF2a)3, 6-8.

Детальніше
Всі публікації

Учасники конференції «Кровотечі в акушерстві: від міфів до сучасної практики» (24–25 квітня 2012 року, Київ) напевно пам’ятають «кровавий кут», в який вони потрапили під час майстер-класів. За короткі 30 хвилин кожен з учасників міг переконатися на власні очі, що візуальна оцінка об’єму крововтрати є неточною і може супроводжуватися як переоцінкою, так й істотною недооцінкою об’єму втраченої крові, особливо у випадку значної крововтрати. В цьому огляді літератури ми б хотіли ще раз обговорити це питання та представити світові наукові дані.

Детальніше
Всі публікації

Що відрізняє гарного українського лікаря, — це тяга до знань, начитаність, бажання отримувати інформацію з будь-яких доступних джерел.

Саме для таких лікарів, які прагнуть збагатити свої вміння, у Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Кровотечі в акушерстві: від міфів до сучасної практики»

Теплого і весняного квітневого ранку в Києві у приміщенні Українського дому розпочалась науково-практична конференція з міжнародною участю «Кровотечі в акушерстві: від міфів до сучасної практики». Вона тривала два дні – 24 та 25 квітня, і передбачала доповіді видатних науковців зі Сполучених Штатів Америки і Великобританії, спеціалістів з України та проведення майстер-класів.

Цей науковий захід був організований Міністерством охорони здоров’я України, Національною академією медичних наук України, Національним проектом «Нове життя: нова якість охорони материнства та дитинства», Асоціацією акушерів-гінекологів України, Національною медичною академією післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика та Українським державним інститутом репродукції.

Конференцію відвідали близько 500 українських акушерів-гінекологів, серед них були фахівці з акушерства, гінекології та анестезіології, практичні лікарі, задіяні в наданні спеціалізованої медичної допомоги у випадках масивних акушерських кровотеч, представники профільних кафедр медичних університетів, академій та інститутів МОЗ та НАМН України.

Більше тисячі спеціалістів спостерігали за всім, що відбувалось під час цієї наукової події, он-лайн.

Конференцію відкрив віце-президент НАМН України, президент ААГУ, академік В. М. Запорожан. Він привітав аудиторію з цією знаменною, як для Асоціації акушерів-гінекологів, так і взагалі для нашої країни, подією. Валерій Миколайович зазначив, що сьогодні в Україні під час змін та реформ головне завдання – це зберегти життя людини.

І це підтверджується самовідданістю акушерів-гінекологів, яка проявляється у складних ситуаціях. Так, на питання Валерія Миколайовича, чи є в залі лікарі, які після екстирпації матки в боротьбі з ДВЗ-синдромом віддавали пацієнту свою кров, була піднята велика кількість рук.

Академік В. М. Запорожан підкреслив, що акушерам-гінекологам часто доводиться працювати в умовах стресу, адже трапляються випадки, коли до лікарні надходить здорова вагітна жінка, і раптово, протягом декількох хвилин розгортається трагедія. Уся відповідальність в такому випадку лягає на плечі лікаря, який має зробити все можливе, щоб врятувати життя.

Президент ААГУ висловив подяку всім гостям і зазначив, що їх візит в Україну — це ознака не тільки корпоративних відносин, а й безмежної відданості своїй справі та бажання поділитись своїми знаннями з колегами.

Він закликав учасників конференції до активного спілкування з іноземними колегами для створення умов подальшої творчої взаємодії.

Сер Сабаратнам Арулкумаран, незважаючи на свій день народження, ласкаво відгукнувся на прохання взяти участь у конференції. Напевно, читачі пам’ятають з наших попередніх публікацій, що він є президентом Міжнародної федерації акушерів-гінекологів (FIGO).

У своєму виступі сер Сабаратнам Арулкумаран щиро подякував організаторам конференції та українській спільноті за запрошення.

За його словами, FIGO останні 9 років приділяє пильну увагу проблемі післяпологових кровотеч. Так, в США загальний показник смертності внаслідок післяпологових кровотеч набагато знизився, а також зменшилася кількість гістеректомій з приводу післяпологових кровотеч.

Президент FIGO виділив два основних моменти вирішення проблеми: давати знання спеціалістам і застосовувати ці знання в клінічній практиці.

У своєму зверненні до українських лікарів він закликав активно впроваджувати здобуті на конференції знання і техніки у повсякденну практичну діяльність.

Учасників конференції привітав академік НАМН України, ректор НМАПО імені П. Л. Шупика, професор Юрій Васильович Вороненко. Він зазначив, що в декларації тисячоліття, яку підписали президенти і прем’єр-міністри більш ніж 100 країн в 2000 році, серед показників, які держави взялись забезпечити до 2015 року, був і показник материнської смертності, рівень якого за документом необхідно знизити на 3/4. Він повідомив, що в одній з недавніх аналітичних публікацій в The Lancet зазначалось, що показник материнської смертності в світі останніми роками знизився на 1%, і підкреслив, що материнська смертність – це надзвичайна проблема для систем охорони здоров’я різних країн світу.

Задача освітніх установ, за його словами, – це навчити лікарів сучасним технологіям попередження масивних кровотеч, щоб запобігти смерті від геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому та інших причин.

Він побажав успіху конференції і виразив припущення, що як конференція, так і майстер-класи будуть корисними у професійній діяльності лікарів.

Визнаний у всьому світі корифей у галузі акушерства і гінекології, автор підручника-бестселера «Післяпологові кровотечі», професор Луїс Кіт  розповів українським лікарям про свою роботу над книгою, краса якої полягає в тому, що вона є благодійним внеском авторів у вирішення проблеми післяродових кровотеч. Ця благодійність, яка йде з сердець авторів, спрямована на врятування життя жінок. Найбільшою винагородою для професора Луїса Кіта є свідомість того, що комусь з його колег ця книга допоможе врятувати життя пацієнтки.

До вітального слова долучився і академік НАМН України, директор ДУ ІПАГ АМНУ, професор Юрій Геннадійович Антипкін. Він підкреслив надзвичайну важливість тандему роботи акушерів-гінекологів і педіатрів. На Всесвітньому конгресі педіатрів в Афінах було наголошено, що вагітну жінку з моменту зачаття і до народження має вести не тільки акушер-гінеколог, але й педіатр. Юрій Геннадійович зазначив, що для ефективної роботи перинатальних центрів, які створюються в Україні, необхідно пам’ятати про важливу роль неонатологів.

Велику увагу лікарів привернув виступ автора та винахідника всесвітньо відомого шва на матку, що дозволив врятувати десятки тисяч життів жінок, – професора Б-Лінча.

Практично всі місця в аудиторії були зайняті українськими лікарями, до кінця робочого дня кількість вільних місць не збільшувалась, а навіть зменшувалась, що свідчить про справжній непідробний інтерес до конференції з боку акушерів та гінекологів. Під час майстер-класів іноземним колегам довелось відповідати на величезний потік запитань, що переводило цей науковий захід в площину професійного діалогу.

Успішна робота цього міжнародного форуму без сумніву підвищила рівень знань наших лікарів і буде гарантувати успіх в їх подальшій діяльності.

Матеріали конференції дали нам можливість в наступних номерах журналу детально познайомити вас з унікальними методиками і практиками боротьби з акушерськими кровотечами, які будуть висвітлюватись в рубриці «Акушерські практики».

Детальніше
Всі публікації

Лицо любой организации – это ее руководитель. В столичную клинику женского здоровья ISIDA больше года назад пришел новый инвестор, им стал международный глобальный фонд Advent International. А в конце 2011 года клинику возглавил новый генеральный директор. Сегодня мы представляем читателям журнала Самвела Аганова – новое лицо клиники ISIDA и человека, который определяет ее развитие 

 

Елена Черненко: Самвел, расскажите о Вашем опыте в сфере медицины.

Самвел Аганов: Моя первая профессия — психолог, причем высшее образование я получил в Киевском национальном университете им. Т. Г. Шевченко (поэтому считаю себя отчасти киевлянином). Далее, переехав в США, я прошел специализацию по клинической психологии, защитил диссертацию по нейропсихологии. Уже имея опыт работы в организации здравоохранения, получил степень МВА. В сфере здравоохранения я работаю с 1995 года, а административные должности занимаю с 2002 года.

 

Е. Ч.: Вы осознанно стремились к смене направления деятельности?

С. А.: С момента получения диплома я решил, что не хочу делать свою профессию (признаюсь — любимую профессию!) основным источником своих доходов. И мне это удалось: более полутора десятков лет я поддерживаю частную практику, но не завишу при этом от того, сколько у меня пациентов в тот или иной период времени. Такой подход обеспечивает большую этичность и профессиональную честность. Я отдам пациенту все, что у меня есть, выложусь полностью, поскольку совершенно не заинтересован финансово в том, придет ли он ко мне повторно или нет.

 

Е. Ч.: Какие качества важны для организатора здравоохранения?

С. А.: Позвольте, я не буду говорить такие банальности, как профессиональный опыт и соответствующее образование. Вместо этого хочу выделить умение сопереживать, то есть эмпатию. Человек, который обращается к врачу, испытывает дискомфорт на уровне базовых жизненных потребностей — страдает его физическое состояние, здоровье. В сфере родовспоможения своя специфика: пациентка приходит к нам в период ключевых жизненных процессов и, соответственно, острых переживаний. В целом, в любой области медицины для специалиста — как рядового врача, так и руководителя — важно умение сопереживать пациенту.

 

Е. Ч.: Встречается мнение, что руководитель бизнес-процессов в медицине должен обязательно иметь медицинское образование.

С. А.: Это один из самых обсуждаемых вопросов на профессиональных европейских мероприятиях, посвященных организации здравоохранения. За последний год я посетил несколько таких конференций, где общался со своими коллегами из многих стран мира. Поверьте, в мировой медицине есть много примеров успешных бизнес-моделей, возглавляемых менеджерами без клинического опыта и медицинского образования. Разумеется, есть и обратные примеры.

 

Е. Ч.: Если это миф, является ли Ваш профессиональный путь убедительным опровержением?

С. А.: Мой пример — не самое удачное опровержение, поскольку я не так уж далек от клинической медицины. Я долгое время практиковал частным образом, работал в клинической сфере в нескольких американских госпиталях. Хочу отметить, что в США давно устоялась практика, предусматривающая профессиональное психологическое сопровождение всех лечебных процессов. В любой области медицины пациента сопровождает не только лечащий врач, но и специалист по психическому здоровью, а в ряде случаев и социальный работник.

Последним моим местом работы в США была должность управляющего крупным госпиталем Silver Lake Medical Center в Лос-Анджелесе, штат Калифорния. В состав госпиталя помимо прочего входили родильное отделение, интенсивная терапия для новорожденных, семейная медицина с педиатрией. Но все это составляло лишь часть подконтрольных мне процессов. Когда я приехал в Киев и познакомился с клиникой ISIDA, то понял: то, что там было частью, здесь является целым, с соответствующей спецификой и глубиной. И здесь важно иметь широкое мышление, чтобы получить обратную связь от клиницистов. Я создал команду людей, обладающих компетенцией и опытом, которым доверяю, которых я проверил в работе…

 

Е. Ч.: Что Вы больше всего цените в своих сотрудниках?

С. А.: Что я применяю к себе, того ожидаю и от коллег. Помимо профессиональной компетентности это человечность, умение сопереживать. Главное, чтобы желание зарабатывать и карьерный рост не были единственными мотивами.

 

Е. Ч.: Необходимо иметь некий особый импульс к работе?

С. А.: Да, пожалуй. Известный немецкий социолог, историк, экономист Макс Вебер глубинно изучал вопросы профессионального самоопределения. Он писал, что существует два разных, казалось бы, понятия: ремесло — работа, позволяющая зарабатывать себе на хлеб, и призвание, отражающее суть личности человека. Однако в немецком языке есть понятие Beruf, объединяющее профессию и предназначение человека в единое целое. К сожалению, ни в русском, ни в английском языках нет точного эквивалента этого слова. И, читая Вебера, я понял, что немцы счастливый народ, если у них существует готовое понятие, обладающее столь глубоким смыслом.

У людей, которые работают или будут работать вместе со мной, я хочу видеть хотя бы зачатки такого восприятия своей профессии. Возвращаясь к специфике медицинского бизнеса, пациент должен получать в стенах вверенной мне клиники не только медицинскую помощь, но также эмоциональную поддержку, простое человеческое отношение и внимание.

 

Е. Ч.: Можно ли сказать, что beruf — это желание развиваться?

С. А.: Думаю, что потребность развиваться — это неотъемлемая часть данного понятия. Здесь, в Украине, я иногда встречаю врачей, которые, даже обладая несомненным профессионализмом, на собеседованиях произносят: я работаю так-то. И никак иначе. Вспоминается известное высказывание Абрахама Маслоу: «Если у вас есть только молоток, любая проблема покажется вам гвоздем». Врач, не обладающий гибкостью и способностью учиться новому, будет действовать одинаково во всех клинических ситуациях — вне зависимости от того, какой пришел пациент, в каком состоянии он пребывает, каковы его потребности и конкретные запросы.

 

Е. Ч.: Самвел, каковы, на Ваш взгляд, основные сложности на рынке частных медицинских услуг в Украине — по сравнению с зарубежными странами.

С. А.: Это, безусловно, внешние угрозы, и прежде всего — нестабильность бизнес-рынка в целом. В Украине тяжело предсказать законодательную динамику, она во многом завязана на политических мотивах. Насколько мне известно, в последние годы часто менялись министры здравоохранения — о  какой стабильности можно говорить в таких условиях? В США все по-другому: любое изменение осуществляется как длительный процесс, в котором посредством лобби участвуют непосредственно организаторы здравоохранения.

 

Е. Ч.: Чем различается подход к оценке качества медицинских услуг в Украине и США?

С. А.: Американские системы оценки качества Joint Commission были созданы специально для медицины. Оценка каждого процесса, вплоть до самых мелких, осуществляется подготовленным специалистом, досконально владеющим темой, согласно подробнейшим протоколам. В этом плане ISO, которая используется в клинике ISIDA и является признанной системой оценки качества, отличается от Joint Commission International (JCI), поскольку она универсальна, применима к любым отраслям и процессам. Однако удивляет то, что в Украине множество медицинских организаций — как государственных, так и частных — вовсе не утруждают себя получением серьезной аккредитации. Получается, что оценка качества — это вопрос доброй воли, а не необходимости, как это принято в других странах. На сегодняшний день мы подтверждаем качество своих услуг аккредитацией ISO, а со временем, думаю, придем и к JСI.

 

Е. Ч.: Ваше профессиональное становление происходило в США — стране с развитой системой страховой медицины. Каковы ее подводные камни?

С. А.: Основная проблема — смещение основного фокуса в плоскость выгод, причем нередки случаи, когда для клиники и страховой компании выгоды диаметрально противоположны. Клинике важно привлечь и удержать пациента, страховая компания стремится свести расходы к минимуму. Поле, на котором разворачивается борьба — собственно пациент с его реальными потребностями. Я не желаю Украине того сценария развития, который реализуется в США, поскольку не вызывает сомнений, что эта система нехороша, сама ее модель неудачна. Но из того, что я вижу, украинская система здравоохранения не учится на чужих ошибках — скорее всего, здесь мы движемся в ту же сторону.

 

Е. Ч.: Понятие конфликта «врач — пациент» существует в медицине любой страны, но неизбежно окрашено в соответствии с локальными особенностями. Каковы предпосылки данного конфликта в украинской частной медицине, что есть отличного от США?

С. А.: Главная подоплека конфликта «врач — пациент», на мой взгляд, едина: это стремление превратить пациента в клиента. Согласитесь, что в логике развития любого бизнеса есть ключевая идея: «привязать» к себе клиента, возвращать его многократно. Но в медицине следует придерживаться иной философии: главным фокусом должно быть оказание пациенту адекватной помощи.

Что касается отличий… В США очень высока активность в смысле судебных исков. В Украине есть возможность решать большинство конфликтов напрямую — и это, на мой взгляд, более здоровый вариант, при котором сохраняется возможность поддерживать человеческие отношения. Общение сторон через адвокатов такой возможности не дает.

 

Е. Ч.: Украинские врачи — какие они?

С. А.: Профессионализм украинских врачей достаточно высок. Страдает материально-техническое обеспечение. Также подводит ментальность: пришел на работу с 9 до 5, хочу рассчитывать на такую-то зарплату… Именно поэтому мы считаем, что предоставляя врачам клиники ISIDA возможность работать на самом современном оборудовании, посещать международные образовательные мероприятия, совершенствоваться профессионально, мы не только гарантируем качество медуслуг пациентам, но также выступаем как социально ответственный бизнес. Практически в любой момент кто-то из персонала клиники присутствует на конференции, симпозиуме, другом научном мероприятии. Кроме того, мы запустили несколько серьезных программ внутреннего обучения (кстати, на некоторые мы планируем приглашать всех желающих медиков).

 

Е. Ч.: С развитием доказательной медицины в клинической практике многое меняется. Пересматриваются казавшиеся незыблемыми стандарты оказания медицинской помощи, диагностики и лечения. Как воспринимаются такие изменения в Украине и в США?

С. А.: Ценность четко прописанных протоколов, основанных на доказательствах, не вызывает сомнений. Однако невозможно вписать в схемы всю деятельность врача; неизбежны внештатные ситуации, которые выходят за рамки любых стандартов. Сейчас на Западе много говорят о кризисе доказательной медицины, — подразумевая ситуацию, когда врачи чрезмерно полагаются на алгоритмы, утрачивая искусство клинического мышления. С другой стороны, в Украине налицо другая проблема: недоверие новому, нежелание воспринимать даже доказанные практики. Я бы даже сказал, что здесь врачи склонны полагаться не столько на личный опыт, сколько на врачебную традицию.

Мудрость состоит в том, чтобы найти баланс между двумя крайностями — уверен, что в клинике ISIDA мы достигнем этого.

 

Е. Ч.: Насколько сложно вести за собой людей, особенно если приходится что-то коренным образом менять в работе медицинского учреждения?

С. А.: За собой вести сложно только тогда, когда сам не веришь в идею. Теоретическая схема внедрения изменений известна — информирование о планируемых изменениях, возможность опробовать их на практике, осознание персоналом преимуществ новых подходов, введение их в рутинную практику, достижение экспертного уровня и обучение других. Подчеркну, что важно найти золотую середину между авторитарным подходом и методами рационального убеждения. Привлечь к процессам изменения ключевых фигур, руководителей подразделений, образно говоря — взять их себе в союзники. А уж дальше в силу вступает принцип достижения критической массы. Это отработанный и надежный алгоритм. Кроме того, важно постоянное внутрикорпоративное обучение, оценка деятельности, другими словами — поддержание персонала «в тонусе». Опыт показывает, что без такого планомерного подхода успешное внедрение изменений маловероятно.

 

Е. Ч.: Мы говорили о медицинской системе Украины, об украинских врачах. А что Вы можете сказать о наших пациентах?

С. А.: О, уровень их осведомленности несопоставим с американским! Я столкнулся с тем, что женщины, выбирая клинику для сопровождения беременности, роддом или пакет педиатрического наблюдения для своего ребенка, проводят настоящие исследования. Они изучают медицинскую информацию, сравнивают несколько клиник, наводят справки в интернете, у знакомых, встречаются с врачами, скрупулезно оценивают преимущества и недостатки каждого из вариантов. Удивительно, что такой тактики придерживаются женщины совершенно разного возраста, достатка, социального статуса.

 

Е. Ч.: Осложняет ли осведомленность пациентов ведение бизнеса?

С. А.: Скорее, дает новые возможности. Если мы, тщательно изучив запрос пациента, вникнув в его логику и поняв его потребности, организуем свою работу соответствующим образом, внесем недостающие опции, а также донесем свое предложение до пациента, то он гарантированно придет к нам.

 

Е. Ч.: Сложно ли Вам было принять решение возглавить клинику ISIDA?

С. А.: Достаточно сложно. В качестве управляющего госпиталем Silver Lake Medical Center я прошел длительный путь. Вместе с моей командой мы не просто пережили серьезные перемены, такие как смена владельца, ряд кризисов, но также непосредственно формировали новую политику, новую культуру внутри госпиталя. И в начале 2011 года ситуация была стабильной. Я планировал дальнейшее развитие согласно предсказуемому, эволюционному сценарию. Кроме того, семейная жизнь была налаженной и упорядоченной, моя дочь пошла в школу, и мыслей о глобальных жизненных изменениях не возникало.

Хорошо помню тот день, когда я снял трубку телефона и услышал русскую речь — это было настолько неожиданно, что я не сразу включился в разговор. Потом я приехал в Киев и увидел клинику, которая имеет потенциал намного больший, нежели реализует на сегодняшний день. Именно мне как управляющему предстояло провести компанию через существенные изменения, причем, в достаточно короткие сроки. Для меня лично, в контексте профессионального развития, новые возможности представляли собой вызов, личностное испытание. Я не мог не принять этот вызов.

 

Е. Ч.: Можно ли сказать, что возможность возглавить клинику пришла в соответствие с Вашим личным призванием — beruf?

С. А.: Да, однозначно!

 

Е. Ч.:  Какие основные цели Вы ставили перед собой, когда пришли в клинику, и что уже изменилось за период Вашего руководства?

С. А.: Отталкиваясь от целей, заданных инвесторами, мы разработали стратегический план развития и сформировали оперативные цели: оптимизация бизнес-процессов, создание инфраструктуры для развития и роста, адекватное позиционирование и т. д. Уже на первых фокус-группах я отметил, что восприятие клиники ISIDA в глазах потенциальных пациентов весьма раздроблено. Одни воспринимают клинику как медицинский центр по лечению бесплодия, другие видят в ней исключительно роддом. Но по фактическим мощностям и потенциальным возможностям, ISIDA — комплексная клиника женского здоровья. И я поставил задачу утвердить это положение. Мы активно работаем как с потенциальными пациентами, так и с персоналом. Необходимо, чтобы каждый сотрудник ощущал себя не просто врачом того или иного отделения, а частью полифункциональной команды. И позволю себе утверждать, что по обоим векторам за полгода уже достигнуто немало.

 

Е. Ч.: Планируется ли территориальное развитие клиники?

С. А.: Уже существует донецкое подразделение. В июне открывается очередной киевский филиал. Но дальнейшие планы включают региональное развитие.

 

Е. Ч.: Сегодня в медицине популярна концепция клиенториентированности. Насколько она реализована в ISIDA?

С. А.: У нас уже стартовала система всестороннего анкетирования пациентов. С недавнего времени внедрена должность личного медицинского координатора. Мы намерены анализировать всю поступающую информацию, выяснять, каковы потребности пациентов, какие возникали сложности, что нам следует изменить. Разумеется, одно и то же блюдо для кого-то может быть пересолено, а для кого-то недосолено, однако, как показывает опыт, за каждой жалобой, за каждым конфликтом стоит рациональная подоплека.

 

Е. Ч.: Бывают ли ситуации, когда спрос необходимо формировать?

С. А.: Да, особенно если услуга инновационная или просто необычная для данного региона. Приведу пример: если я в США посещаю дантиста, то через полгода мне по e-mail приходит напоминание об очередном визите. Аналогично с гинекологическими профосмотрами. Мне возражали: в этой стране нет традиции регулярного посещения гинеколога, а значит, соответствующие услуги не будут востребованными. А я считаю, что если такой культуры нет, ее надо формировать! Надо информировать женщин, показывать им ценность своевременного обследования. А уже потом можно обосновывать преимущества услуг нашей клиники.

 

Е. Ч.: Но услуги клиники ISIDA довольно дорогостоящие, она ориентирована на людей не бедных…

С. А.: Вы знаете, я говорю своим сотрудникам, что мы должны оставаться клиникой премиум-класса. Но пусть это понятие касается не стоимости, а качества и целесообразности предоставляемых услуг. Разложите наполнение пакета наблюдения беременности или родов на составляющие — вы увидите, что если заплатив единожды, больше не платишь никому и ни за что, ни разу, то стоимость вполне обоснованна и разумна, и не является завышенной даже для представителя украинского среднего класса.

 

Е. Ч.:  Как вы относитесь к конкуренции?

С. А.: Это один из ключевых, движущих факторов инноваций в бизнесе. Я готов позитивно воспринимать успех конкурента, поскольку это моя «зона ближайшего развития», моя возможность роста.

Скажу больше: сейчас мы налаживаем контакты с другими частными клиниками — лидерами на рынке медицинских услуг. Мы говорим о том, что должны быть комплементарными: если приходит пациент не совсем нашего профиля, мы должны направлять его туда, где ему будет оказана наилучшая из возможных медицинская помощь. Потому что в фокусе медицинского бизнеса должен быть не собственно бизнес, а пациент. В связи со сказанным, предпочитаю заменять понятие конкуренции понятием партнерства.

 

Е. Ч.:  Самвел, давайте отвлечемся от вопросов о работе. Каковы Ваши главные жизненные ценности?

С. А.: Моя семья. Личностный и профессиональный рост. В полной мере реализовывать свой beruf… Да, от работы отвлечься не получается (смеется).

 

Е. Ч.:  Вы жили в нескольких странах. А где вы чувствуете себя дома?

С. А.: Везде! Я объездил много стран и ощущаю себя «гражданином мира». Но произнося «у меня дома…», чаще подразумеваю Калифорнию, где я жил и работал. Может быть, если я вернусь в США, то фраза «у меня дома» будет означать «в Киеве».

 

Е. Ч.:  Каковы Ваши пожелания читателям нашего журнала — украинским врачам?

С. А.: Помнить, что несмотря на огромное количество условий, заданных социумом, локальной системой здравоохранения, политикой отдельного медучреждения, врачебной традицией и мнениями коллег, очень многое в профессиональной деятельности врача зависит от него самого. Надеюсь, что со многими из ваших читателей в будущем мы будем сотрудничать — как коллеги, единомышленники, партнеры.

Детальніше
Всі публікації

Причини виникнення звичного невиношування вагітності (ЗНВ) різноманітні (хромосомні та генні мутації, анатомічні дефекти, тромбофілії, ауто- та аллоімунні порушення), так само, як і причини інфертильності. І якщо їх поширеність у популяції та серед пацієнток зі звичними викиднями та безпліддям відома, то визначити значення цих факторів саме в генезі порушень репродукції (ПР), тим паче в конкретної пари, буває важко. Однак наполегливий пошук в обстеженні пацієнтів, послідовність і здоровий глузд із високою ймовірністю сприятимуть виявленню основної причини розладів фертильності, а відповідне лікування значно підвищить шанс виносити вагітність.

  Незважаючи на певні досягнення в розвитку допоміжних репродуктивних технологій, частота невдалої імплантації після ембріотрансферу залишається досить високою, а саме успішна імплантація відрізняє вдалу спробу ЕКЗ від невдалої. Вона може бути пов’язана як з аномаліями ембріона, так і зі змінами стану ендометрія різного походження.

  Імплантація та розвиток ембріона потребує відповідного місця (ендометрій із нормальною циклічною біотрансформацією та рецептивністю) та адекватного кровопостачання матки. Матковий фактор у генезі порушень репродукції становить 24-62% (Корнєєва І.Є., 2005, Sanders B., 2006) і містить такі патофізіологічні групи:

  1. Порушення можливості стінок матки пристосовуватися до розтягування м’язових волокон унаслідок аномалій маткової будови (мюллерові аномалії, порушення розмірів або кровоплину через міому, поліпи, злуки; порушення функції шийки матки, вроджені аномалії розвитку геніталій під впливом діетилстильбестролу).
  2. Морфофункціональні зміни стану ендометрія внаслідок ушкодження його персистуючим інфекційним агентом (хронічний ендометрит).
  3. Позанозологічні структурно-функціональні зміни в ендометрії, які можуть бути самостійною причиною неплідності та переривань вагітності: порушення субендометріального кровоплину, невідповідність структури ендометрія дню менструального циклу, склеротичні та імунологічні зміни в ендометрії.
  4. Останній фактор доцільно винести в самостійну підгрупу, незважаючи на те, що імунологічний генез інфертильності виділяється зазвичай як окремий патофізіологічний механізм. Це відокремлення пов’язане з тим, що в разі наявності аутоімунного процесу мішенню агресії імунної системи стають материнські тканини, тому плідне яйце ушкоджується через тромбоз судин трофобласта та обмеження його інвазії. На відміну від цього механізму при аллоімунних реакціях материнська антитільна відповідь спрямована на антигени ембріона, отримані від батька, внаслідок чого насамперед має місце пряме ушкодження. Крім того, формування адекватної захисної реакції в ендометрії в такому випадку теж порушується.

  Отже, порушення ланки механізмів, що регулюють захисну функцію імунної системи у вигляді зниження кількості природних кілерів і продукції блокуючих антитіл, так само, як і інші чинники, призводить до порушення імплантації з клінічними проявами у вигляді неплідності та ранніх репродуктивних втрат.

  Маткові аномалії як основну причину ЗНВ мають у середньому 15% жінок. Популяційна частота вроджених вад злиття мюллерових проток точно невідома. Так, літературні дані (1/200-1/600) відрізняються від популяційних, оскільки відповідне обстеження (УЗД, гістеросальпінгографію, діагностичну гістероскопію) проходять лише пацієнтки за певними показаннями (неплідність, втрати вагітності, невдалі спроби ЕКЗ). Однак у середньому 25% жінок із порушенням злиття мюллерових проток мають проблеми з репродуктивною функцією. Дещо рідше зустрічаються поліпи ендометрія (12-32%). Частка жінок із внутрішньоматковими синехіями становить від 3% до 13%, з міомою матки при субмукозній локалізації вузла – від 4% до 20%.

  Діагностичний пошук для підтвердження або виключення значення маткового фактора в генезі порушень репродукції розпочинається із сонографічного дослідження, бажано 3D-трансвагінального сканування, для кращої диференційної діагностики дворогої матки та маткової перетинки. Рекомендовано використання кольорового допплерівського дослідження для визначення типу перетинки (наявність або відсутність васкуляризації), а також показників кровоплину маткових артерій, що може стати допоміжним механізмом визначення основного фактора порушення репродукції. Так, зауважено, що підвищення судинного опору, яке виражається у збільшенні пульсаційного індексу, знижує ймовірність настання вагітності в циклі ЕКЗ. Крім того, незадовільні показники кровоплину отримано в пацієнток із раннім невиношуванням вагітності після використання допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Визначення швидкості кровоплину в маткових артеріях, за даними R. Goswamy и P. Steptoe, дає змогу не лише визначити його характеристику, а й отримати критерії підготовленості ендометрія до імплантації. Крім того, це дає можливість у разі недостатності кровоплину здійснити його своєчасну корекцію для вдалого завершення циклів ДРТ.

  Обов’язковість подальшого проведення допоміжних лікувально-діагностичних інвазивних досліджень дискутабельна. Так, Weiss et al (2005) використав гістероскопію в 165 пацієнток із ЗНВ та виявив наявність аномалій у 32% жінок із трьома та у 28% – двома викиднями в анамнезі, у зв’язку з чим рекомендував обов’язкове проведення цього дослідження у разі двох і більше спонтанних втрат вагітності.

  Ретроспективний аналіз Zuppi et al (2007) показав асоціацію між гістероскопічними знахідками у 344 жінок із ЗНВ та великими й малими матковими аномаліями.

  Від первинної діагностичної гістероскопії, доцільність якої є неоднозначною при одно- та дворогій матці, лише один крок до необхідної гістероскопічної хірургічної інтервенції за показаннями.

  Доцільність лікувальних гістероскопічних маніпуляцій залежить від типу аномалії та визначається кількома параметрами: технічна складність, імовірність покращення, післяопераційні ускладнення та вартість.

  Результати сучасних досліджень продемонстрували значний рівень фертильності з діапазоном частоти настання вагітності від 32% до 87% після проведеного під час гістероскопії адгезіолізису. Декілька серій досліджень показали зменшення кількості спонтанних викиднів після гістероскопічної метропластики з 91% до 17%. Частота настання вагітності в пацієнток із неплідністю після проведення такого втручання сягає 47%. Однак проспективних контрольованих досліджень, що підтвердили би покращення перебігу вагітності після корекції маткових аномалій, немає.

  Метааналіз ретроспективних досліджень щодо порівняння наслідків вагітностей до та після септопластики показав значне покращення після операції, однак значущість цього метааналізу обмежується методологією без рандомізації. Так, Grimbizis et al (2001) підсумували результати обстеження та лікування великої кількості пацієнток із ЗНВ та наявністю маткової перетинки. Після гістероскопічної септопластики рівень термінових пологів сягнув 75%. Однак гістероскопічна метро- та септопластика може асоціюватися з підвищеним ризиком виникнення після операції маткових злук, а також перфорації.

  Отже, гістероскопічна поліпектомія, адгезіолізиз і септопластика при порівняній технічній нескладності та невеликій кількості ускладнень значно підвищують імовірність майбутнього успіху в пацієнток з порушеннями репродукції. Прогноз після метропластики (особливо при звуженій порожнині) залишається дискутабельним, а міомектомія при позитивному прогнозі є технічно складною та небезпечною щодо виникнення ускладнень. У випадку однорогої матки проведення гістероскопії недоцільне, а при дворогій матці вона має поєднуватися з абдомінальною метропластикою – процедурою Strassman (одна з авторських гістероскопічних методик).

  Цінним і значущим для визначення подальшої тактики ведення пацієнтки є морфологічне, імуногістохімічне, бактеріо- та вірусологічне дослідження отриманих під час гістероскопії проб ендометрія. За допомогою зазначених вище досліджень визначається, чи належить пацієнтка до групи пролікованих і переходить до планування вагітності або розпочинає лікування залежно від типу морфофункціональних змін ендометрія. Найчастішими патологічними ознаками, отриманими в результаті обстеження, є хронічні запальні зміни.

  Хронічний ендометрит (ХЕ) зумовлює порушення репродуктивної функції та є причиною неплідності, невдалих спроб ЕКЗ, невиношування вагітності, обтяженого перебігу вагітності та пологів. Його частка є найвищою (17,2-67%) серед пацієнток із трубно-перитонеальним безпліддям і невдалими спробами ЕКЗ. (Сидельникова В. М., 2000; Sharkey A., 2003). Частота ХЕ від загальної кількості біопсій ендометрія коливається від 2,3% до 19,2% (Buckley C.H., 2002, Feghali J., 2003), а при звичному невиношуванні – 34-73,1% (Сидельникова В. М., 2002; Серова О. Ф., 2005).

  Хронічний перебіг запалення із персистуванням інфекції в тканинах є джерелом постійного антигенного подразнення, що, з одного боку, підтримує запалення, а з іншого – поглиблює імунологічні зміни. Як наслідок, порушується гомеостаз і формується каскад вторинних ушкоджень.

  Усі численні морфофункціональні зміни ендометрія при хронічному ендометриті перешкоджають нормальній імплантації та плацентації і формують патологічну відповідь на вагітність, що зумовлює ранні репродуктивні втрати.

  Отже, вся низка патофізіологічних механізмів, кінцевим результатом яких стає порушення імплантації з подальшою неплідністю або репродуктивними втратами, потребує такої ретельної деталізації саме для пошуку оптимального підходу до передгестаційної підготовки з урахуванням впливу певного чинника. І якщо протокол діагностичного пошуку у визначенні цих чинників буде загальним, то подальша тактика може суттєво відрізнятися: від хірургічного виправлення маткових аномалій до впливу на гемостаз, протизапальної терапії та імунологічної корекції.

 

Посилання

  1. Агаджанова А. А., Тетруашвили Н. К., Сидельникова В. М. Ведение беременности, наступившей после ЭКО у женщин с привычным невынашиванием, обусловленным иммунологическими нарушениями // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 5. – с. 25-29.
  2. Краснопольский В. И., Серова О. Ф. Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с привычным невынашиванием беременности. – Москва, 2007.
  3. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности. – Москва, 2006.
  4. Силантьєва Е. С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции. Автореферат. – Москва, 2008.
  5. Christiansen O.B. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18 (3): 304–12.
  6. Devi Wold AS/Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. Semin Repord Med 2006; 25-32
  7. Ghazeeri GS, Kutteh WH. Immunological testing and treatment in reproduction: frequency assessment of practice patterns at assisted reproduction clinics in the USA and Australia. Hum Reprod 2001; 16 (10): 2130–5.
  8. Halbmayer W. M., Feichtinger W., Kindermann C. et al. Recurrent miscarriage or failed in-vitro fertilization: antibodies against annexin V, cardiolipin, beta-2-glycoprotein-1 and APC-resistance. Hamostaseologie 2005; 25 (4): 391–3.
  9. Howard JA Carp Recurrent pregnancyloss. Causes, controversies and treatment. Informa UK ltd 2007.
  10. Laird SM, Tuckerman EM, Li TC. Cytokine expression in the endometrium of women with implantation failure and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online 2006; 13 (1): 13–23.
  11. Ludwing M Pregnancy and Birth after assisted reproductive technologies/ Berlin 2002.
  12. Raga F, Bauset G, Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies/ Hum reprod 1997;12;77-81.
  13. Sanders B.Uterine factors and infertility.

J Report Med 2006, 5:169-76).

Детальніше
Всі публікації

Шановні колеги! З радістю повідомляю гарну новину про відновлення доброї традиції публікації репортажів із засідань Клубу Перинатальних П’ятниць (КПП).

38 засідання традиційно відбулося у київській кнайпі «Купідон» 25 травня і було присвячене за проханням самих лікарів материнсько-плодовому кровоплину, його дослідженню за допомогою допплерометрії, допплерівському «лікнепу»*.

 

* Загальновідоме скорочення «ліквідація неписьменності».

** Світова федерація рекомендує отримувати інформовану згоду від кожної вагітної пацієнтки, на якій демонструють допплер, здійснюють наукові дослідження з використанням допплера чи лікарі навчаються здійснювати допплерівські дослідження.

Крім присутніх наживо, у засіданні брали участь і підключені через Інтернет лікарі з різних куточків України. Цього разу було 18 підключень, і варто відзначити стале вдосконалення якості засідань через Інтернет. Натхненний організатор КПП Олексій Соловйов, перш ніж розпочати запланований допплерівський «лікнеп», звернув увагу колег на все ще досить поширені помилки лікарів, які з періодичністю, вартою кращого призначення, трапляються у висновках УЗД, що приносять із собою пацієнтки.

  Наприклад, «ембріон 12 тижнів, КТР — 53 мм …», хоча який це вже ембріон у такому терміні і при таких розмірах? Або «ТКП (товщина комірцевого простору) — 2,5 мм — верхня межа норми», але ж немає поняття норми для цього показника при розрахунках ризику можливих хромосомних аномалій. Розрахунок ризиків здійснюється на основі цілої низки показників, в тому числі й цього; ризики можуть виявитися високими при товщині комірцевого простору менше 2,5 мм або низькими при товщині більше 2,5 мм. Також пан Олексій закликав колег не користуватися терміном «скринінг 1 триместру», оскільки серед лікарів та пацієнтів існують непорозуміння щодо сенсу та змісту цього терміну; натомість радив користуватися більш зрозумілими словосполученнями «розрахунок ризиків», «ультразвукові дослідження», «біохімічні дослідження». Вкотре звертав увагу лікарів, що визначати ступінь зрілості плаценти наприкінці 1-го триместру вагітності не є доцільним, а описувати тонус матки на підставі даних УЗД є хибним та шкідливим, оскільки при дійсному напруженні міометрія це буде видно оком через передню стінку живота пацієнтки, відчуватиметься самою пацієнткою, але саме це й не помічається за допомогою УЗД, оскільки напруження міометрія відбувається ізотонічно. А те, що радянські лікарі визнають під час УЗД за «локальний гіпертонус» матки, насправді є звичайним явищем пошарового пристосування міометрія до швидко зростаючого об’єму матки, і до підвищеної загрози викидня або передчасних пологів не має жодного стосунку.

  За словами пана Олексія, ці зауваження він багаторазово озвучує впродовж засідань КПП задля впровадження у практику подібних, спільних поглядів лікарів щодо УЗД у вагітних жінок з метою зменшення шкоди від так званої гіпердіагностики та для об’єктивізації одержаних шляхом дослідження даних.

  Далі відбувся екскурс у фізику допплера, починаючи з історичних аспектів спостережень австрійського фізика Християна Допплера (чиїм іменем названий відомий ефект), про забарвлення зірок в залежності від напрямків руху світлових хвиль відносно спостерігача. Пізніше ці властивості були підтверджені для звуку і взагалі для будь-яких хвиль. Сутність ефекту полягає в тому, що частота хвиль міняється пропорційно швидкості, і це явище називають допплерівським зсувом. А напрямок змін частоти (у бік зменшення чи збільшення) залежить від напрямків руху («до» чи «від») або джерела хвиль, або спостерігача, або проміжного об’єкту між джерелом та спостерігачем, що може відбивати ці хвилі. Відповідно, якщо рух клітин крові у досліджуваній судині направлено в бік ультразвукового датчика, то частота збільшується, якщо від датчика — зменшується. Зрештою, ефект Допплера використовується у багатьох галузях науки і техніки: і в радарах даішників, і в дослідженні кровоплину в судинах людського організму.

  Пропоную вашій увазі «Поради Комітету з безпеки міжнародного товариства ультразвуку в положництві та гінекології (ISUOG)», на яких зупинився у своїй доповіді Олексій.

1) Використовуйте принцип ALARA (As Low As Reasonably Achievable) — принцип за можливістю найменш тривалого дослідження для одержання виважено необхідної інформації.

2) Звертайте увагу на інформацію сканера щодо впливу УЗ на тканини, особливо при зміні режимів та вмиканні спектрального допплера.

3) Будьте особливо обережними, якщо ТІ (термальний індекс)>1, не працюйте з ТІ >3).

4) Слідкуйте за часом дослідження.

5) Не рекомендовані рутинні дослідження з допплером впродовж ембріонального періоду.

  Тобто, у 6–7 тижнів вагітності УЗ-дослідження варто проводити лише в В- та М-режимах, не варто задля задоволення цікавості вагітної вмикати кольоровий чи імпульсний режими, аби «почути, як серденько б’ється», оскільки саме від цього слід очікувати найбільш вірогідний шкідливий вплив ультразвуку на дитину.

Про це йдеться також у «Заяві Федерації ультразвуку в медицині та біології (WFUMB)» щодо використання допплера в 11–12 тижнів вагітності»:

1) Імпульсний допплер (спектральний, енергетичний чи кольоровий) не слід використовувати повсякчасно.

2) Імпульсний допплер може бути застосованим за наявності клінічних показань, наприклад для підвищення точності розрахунків ризику трисомій.

3) Під час допплерівських досліджень показник температури УЗ-сканера має бути меншим за 1 або дорівнювати їй, а час дії — якомога найкоротшим, і не повинен перевищувати 60 хвилин.

4)  У разі використання допплера для дослідницької роботи або навчання показник температури УЗ-сканера має бути меншим за 1 або дорівнювати, а час дії — якомога найкоротшим, і не повинен перевищувати 60 хвилин. При цьому слід одержати інформовану згоду**.

5) При навчанні обговорення роботи зі спектральним чи кольоровим допплером у 1 триместрі слід супроводжувати даними щодо безпеки та біологічного впливу (наприклад стосовно ТІ, часу дії, способів зменшення вихідної потужності сканера).

6) Дослідження маткових артерій у 1 триместрі навряд чи якось можуть зашкодити плоду, оскільки зародок/плід міститься за межами дії УЗ допплерівських хвиль.

  Наступні дві доповіді були за мотивами лекцій відомого професора Джанкарло Марі (Giancarlo Mari), завідувача відділом акушерства та гінекології Університету наукового центру здоров’я (Мемфіс, Теннессі, США). Леся Красій, гінеколог жіночої консультації поліклініки №3 Святошинського району (Київ), зупинилася на допплерівській оцінці венозного кровоплину плода (пупкової вени, печінкових вен, жильної протоки [ductus venosus], нижньої порожнистої вени). У цих питаннях залишається ще багато такого, що може бути хибно трактовано лікарями без достатньої підготовки або у відриві від клінічної ситуації. Наприклад, пульсація пупкової вени традиційно вважається наслідком порушення скоротливої здатності міокарду і разом зі зворотним током у жильній протоці пов’язана із підвищеним ризиком смерті. Але у деяких випадках пульсація пупкової вени може бути нормою, наприклад при рухах плода чи гикавці, а також може зустрічатися:

  • у 1 триместрі вагітності,
  • у 5% плодів у терміні >23 тижнів,
  • при дихальних рухах плода,
  • при вимірюванні у печінці,
  • у анемічних плодів,
  • при ЗРП.

  Але 98% плодів з подвійною пульсацією пупкової вени мають зворотний кровоплин у жильній протоці.

  Пані Леся дала практичні поради щодо місця дослідження судин: наприклад, для дослідження нижньої порожнистої вени контрольний об’єм необхідно встановити перед її впадінням у праве передсердя, а для оцінки жильної протоки контрольний об’єм має бути розташований у місці продовження пупкової вени у жильну протоку.

  Скорочену лекцію того ж Giancarlo Mari «Затримка розвитку плода: діагностика та ведення» переповів Олег Поліщук, гінеколог, завідувач жіночоюї консультації поліклініки №3 Шевченківського району (Київ). Олег Леонідович зупинився на визначенні синдрому ЗРП, допплерівських змінах, власній класифікації Giancarlo Mari щодо ЗРП у сукупності з допплерівськими даними та кількістю оплідної рідини, визначенні часу розродження та особливостях біофізичного профілю плода при тяжких випадках ЗРП, звернув увагу аудиторії, що сигнали маткової артерії при допплерометрії однієї і тієї ж пацієнтки можуть мати різний вигляд при використанні різної розгортки швидкості. Неоднозначність питання про необхідність передчасного розродження при появі реверсного кровоплину продемонстрував один із включених до доповіді слайдів, на якому зображений реверсний кровоплин при нормальному стані плода за 9 днів до пологів.

  Отримавши таку поживну «їжу для роздумів», учасники засідання з цікавістю намагалися використати почуту інформацію в обговоренні випадків з практики. Дискусія розгорнулася щодо питань передчасного розродження, розгляду усіх «за» та «проти» у випадку дистресу плода, реверсного кровоплину, ЗР плода. Серед інших прозвучали досить цинічні, проте наближені до реалій сьогодення гінекологів висновки, що в умовах постійного жорсткого пресингу, в якому перебувають лікарі жіночих консультацій та пологових будинків з боку так званих організаторів охорони здоров’я щодо показників перинатальної смертності, коли на перше місце ставиться саме показник замість людини, «краще» з погляду наслідків для лікаря дочекатися антенатальної загибелі плода у стані дистресу, ніж наражатися на наслідки можливої інтранатальної чи ранньої неонатальної смерті дитини. Адже ні для кого не таємниця, що наша все ще радянська система «охорони здоров’я» у таких випадках завжди спрямована на пошуки винних та покарання (чого варті лише 4 доповідних у різні інстанції протягом 12 годин), а не на об’єктивне з’ясування обставин та оцінки правильності дій в тому чи іншому випадку з метою пошуку шляхів виправлення існуючого стану речей. Слід скеровувати усі наші знання, майстерність та зусилля задля порятунку дітей, натомість серйозною перешкодою в цьому стає часта відсутність взаєморозуміння між гінекологами і лікарями УЗД.

  Засідання Клубу якраз і намагаються втілювати у життя шляхетну мету сприяти налагодженню співпраці, взаєморозуміння й наступництва у роботі суміжних фахівців, які мають стосунок до перинатології й медицини плода як невід’ємної її складової.

Детальніше