НАЙВАЖЧЕ - ЗМІНИТИ СТАВЛЕННЯ ДО ДІТЕЙ-АУТИСТІВ

В інтерв'ю нашому журналу доктор Вірджинія Бассі, професор Університету Сан-Франциско, експерт зі світовим ім'ям у галузі клінічної психології та психофармакології, поділилась досвідом створення і впровадження програм лікування дітей-аутистів

— Як Ви можете охарактеризувати феномен аутизму?

— Аутизм — специфічний діагноз, для кого характерний симптомокомплекс: відхилення у мовленні та соціалізації, стереотипні рухи.

— Наскільки актуальною є проблема аутизму в світі, США, Україні?

— 67 мільйонів людей в усьому світі страждають на аутизм. Це велика економічна і соціальна проблема, адже хвороба важка. Потрібно звернути увагу громадськості та влади на проблему аутизму в Україні і на повну відсутність інфраструктури для нормальної соціальної адаптації та життя особливих дітей.

— Яке ставлення суспільства до дітей-аутистів?

— Ставлення залежить від країни, у якій ви мешкаєте. У нас, у США, держава гарантує навчання всіх дітей-аутистів. Суспільство підтримує такі сім’ї, адже батькам болісно, коли дитині встановлюють такий діагноз. Важливо, щоб у цих родинах не соромились цієї проблеми.

— Аутизм це хвороба чи психічна організація?

— Це розлад нормального функціонування. Коли говорять про хворобу, то, як правило, мають на увазі етіологію. Причини аутизму невідомі, тому ми лікуємо симптоми.

— Чим відрізняється мислення аутиста?

— Замкнутістю, що викликає проблеми зі спілкуванням. Діти-аутисти не мають таких характеристик свідомості і поведінки, які б регулювали їх взаємини з суспільством, їх рухи відрізняються стереотипністю та повторюваністю.

— Чим поведінкова логіка дітей-аутистів відрізняється від поведінкової логіки інших дітей?

— Залежно від виду аутизму спостерігають різну поведінкову логіку дітей.

У дітей з синдромом Аспергера логіка розвинена непогано, вони важко концентруються на якомусь завданні, але із завзяттям можуть добиватися свого, якщо їх щось зацікавить. При цьому порушенні діти володіють мовою, але мають відсутній погляд та доволі бідну жестикуляцію; дорожать своїм житлом, але абсолютно байдужі до родини.

При синдромі Ретта дитина перестає цікавитися оточенням, може почати забувати все, чому вона навчилася раніше. З часом у неї погіршується здатність до руху і мислення.

Основним у поведінковій логіці дітей з синдромом Каннера є те, що вони не звертають уваги на зовнішні подразники і живуть у своєму світі. Хворі на таку форму аутизму не надто активно використовують мовлення, не дивляться в очі при розмові, часто повторюють фрази за співрозмовником і для них характерна стереотипна поведінка. Але я б хотіла наголосити на тому, що якщо дитину навчати, займатись її поведінкою, встановлювати для неї правила, то швидше за все можна буде спостерігати розвиток.

— Яка роль батьків у розвитку такої дитини?

— Батьки стають першими вчителями будь-якої дитини. Їх роль дуже важлива, особливо в цій ситуації. Найголовніше, щоб вони змогли повірити в те, що їх дитина може навчатись.

— Куди звертаються в першу чергу матері дітей, яким поставили діагноз «аутизм»?

— Насамперед, до лікарні у своєму районі, де їм радять, куди можна відвести таку дитину. В Америці педіатри надають батькам списки груп підтримки батьків та різних організацій, до яких можна звернутись.

— Як ми можемо адаптувати таких дітей до життя у нашому непростому навіть для звичайних людей світі?

— В Америці розроблені спеціальні програми, за якими хворих дітей соціалізують — з дітьми граються, ходять з ними до спортзалу.

В Україні аутизм — це стигма, тому тут набагато важче соціалізувати дітей, але це роблять у дитячому садочку «Дитина з майбутнім». Цей садочок унікальний своїм впровадженням комплексної програми роботи з дітьми-аутистами, яка включає як приватні уроки, так і групові заняття. Дітей вчать спілкуватись з однолітками. У садочку ми бачимо прогрес дітей у порівнянні з тим, якими вони були при потраплянні у групи.

— Скажіть, будь-ласка, який саме розвиток можна спостерігати, які діти приходять і в якому напрямку розвиваються?

— Діти приходять абсолютно ізольовані, ніхто з ними не хоче гратись, тому що вони агресивні. До цього вони відвідували приватні заняття або проводили свій час вдома, але там їм дозволяли робити все, чого вони хотіли.

Діти приходять до дитячого садочку, і вихователі починають їх вчити. Тут є чіткі правила, які вони мають виконувати, встановлені певні межі для виховання їх поведінки, як і для будь-якої людини.

Діти-аутисти перед вступом до садочку проходять тестування, що дає змогу дізнатись про їхній емоційний, психологічний і фізіологічний потенціал. Завдяки цим параметрам визначають, на якому рівні перебуває дитина. Потім, базуючись на цих даних, розробляють різні цілі для кожної дитини, щоб всі вони могли досягти наступного рівня розвитку. Діти відвідують індивідуальні заняття, програма яких відповідає їхнім цілям розвитку. Після того як вони відпрацювали ці навички індивідуально, вони можуть застосувати їх у групах, серед усіх дітей.

Наприклад, коли діти всі разом їдять, вони використовують столові прибори, серветки, потім відносять свої тарілочки в раковину. Спочатку вони цього не робили, не підкорялись розпорядку, кричали і відмовлялись виконувати вказівки вихователів, вони хотіли додому. Спеціально навчений персонал працює з такими дітьми день у день, методично повторюючи одну й ту саму дію багато разів, щоб привчити до неї дитину. Через 6 місяців ви можете побачити, що така дитина починає гратись з іншою дитиною, тримає її за ручку, діти виходять парами на двір і спокійно граються разом. Ми спостерігаємо неймовірні зміни.

— Чи багато таких програм розвитку в США? Вони доповнюють одна одну чи існують незалежно?

— В Америці існують різні програми і, відповідно, різні підходи до вирішення цієї проблеми. Взяти під контроль поведінку — це перший і найголовніший підхід. Тільки тоді, коли поведінка контролюється, починається програма розвитку дитини. Найважливіша частина роботи — навчити дитину на індивідуальному занятті і практикувати це вміння в групі дітей. Не важливо, розумна дитина чи ні. Якщо ви живете у суспільстві, то вагомою є взаємодія з іншими людьми, адже без спілкування важко досягти успіху.

— А з чого складаються ці програми?

— Окрім зазначеного, програми в садочках включають академічне навчання — цифри, букви, письмо, — усе, що необхідно для підготовки до школи, покращення моторики, і все те, чого потребує конкретна дитина.

— Хто працює з такими дітьми у вашій країні? Якими якостями мають володіти люди і фахівці, що займаються цією проблемою?

— Ці люди повинні бути спокійними. Це ті люди, які готові присвятити себе покращенню дитячих життів. Усе залежить від взаємовідносин і готовності персоналу їх будувати, а ці люди спеціально навчались.

У вас в Україні я проводила майстер-клас для вихователів садочка «Дитина з майбутнім» — пояснювала, як займатись з дітьми-аутистами. Навіть перебуваючи в Америці, я продовжую спостерігати за розвитком дітей завдяки безперервному відеозв’язку.

— Якого медичного забезпечення потребує дитина хвора на аутизм?

— Немає таблетки, яка могла б вилікувати від аутизму. Препарати спрямовані на подолання певного симптому, наприклад, агресії. Поведінку хворої дитини можна виправити і без медикаментозного втручання, а якщо якісь ліки необхідні, то їх призначають.

— Кажуть, що діти-аутисти часто виявляють ознаки геніальності. Чи зустрічали Ви таких людей?

— Так. Серед аутистів зустрічаються талановиті люди. Я знаю одного чоловіка з Каліфорнії — він дуже розумний і добрий, проте дивний. Він одружений, але в його соціальній поведінці трапляються різні дивацтва. Цей чоловік скоріше виняток, ніж правило.

— А як виховували цього чоловіка-аутиста?

— Він ходив до школи, був просто дивною дитиною, в школі над ним насміхались, проте він жив у своєму світі, думав про те, чим він займався.

— Яким чином Ви почали займатись аутизмом? Що Вас привело до цієї проблеми? 

— 15 років тому я перестала працювати лише з дорослими і почала роботу з дітьми. Я створила літній табір, тому що на той час дітям, яких не брали в табори чи виключали зі шкіл, не було куди піти. Я брала дітей з абсолютно різними діагнозами, дітей з особливостями розвитку. З того часу я і працюю над проблемою аутизму, нами розроблялись програми, які ставали дуже успішними.

— Чи можуть хворі на аутизм жити самостійно?

— В Америці — так. Спеціальні програми пропонують підтримку цим людям, вони можуть жити частково незалежно — в групових будинках під наглядом і з зовнішньою підтримкою. У них є робота — вони можуть працювати в супермаркеті, ресторані, бути садівниками.

— Які саме заходи, на Вашу думку, необхідні в Україні?

— Відправну точку ви вже маєте — це дитячий садочок, але я знаю, що у вас є й інші програми. Я б хотіла, щоб вони всі взаємодіяли між собою. Найважче — змінити менталітет людини та її ставлення до хвороби — багато батьків соромляться і почувають себе винуватими.

Примітка

На сьогоднішній день в Україні створена низка центрів допомоги дітям-аутистам, серед них «Сонячне коло», «Сонячне подвір'я», «Сходинки», «Школа життя», «Дитина з майбутнім» та інші. На жаль, недостатнє фінансування цих закладів не дає можливості їм повноцінно працювати.

Ми відвідали садочок «Дитина з майбутнім», в якому професор Вірджинія Бассі впроваджує програми розвитку для дітей-аутистів. Заклад було відкрито в Києві 15 листопада 2010 року. Ініціатива її створення належала батькам хворих дітей. На жаль, усі центри, які існують в Києві та інших містах України, відкриті лише завдяки зусиллям батьків, а не завдяки державі. Коли батьки стикаються з цією проблемою, вони змушені самостійно створювати центри для таких дітей. Дитячий садочок «Дитина з майбутнім» не виняток, активну участь у його створенні взяла єврейська община та родина Марковичей.

У бесіді з нами директор садочку «Дитина з майбутнім» Наталія Віталіївна Стручек зазначила: «Наше суспільство не готове до вирішення проблем дітей з особливостями розвитку. Ми вже розуміємо, що батьки дітей-аутистів, які виростають з віку дитячого садочку, ставлять собі питання — до якого закладу вести цих дітей далі? Їх не можна віддавати у звичайну школу, бо вони вимагають інакших підходів до навчання. Потрібно розуміти вразливість душі дітей-аутистів — вони швидко закриваються в собі, більш чутливі до навколишнього світу. При навчанні дітей в спеціалізованих школах їхні батьки стикаються також із юридичною проблемою: діти не можуть отримати атестат про середню освіту, і це потребує рішень на рівні держави. Дуже хочеться, щоб держава доброзичливо ставилася до дітей, хворих на аутизм».

КРАСНУХА (ЧАСТИНА 2)

Патоморфологія

Стосовно патоморфологічних змін при набутій краснусі, існує відносно мало інформації, що пов’язано з незначною летальністю і, як наслідок, відсутністю достатньої кількості анатомо-гістологічних досліджень. У поодиноких літературних описаннях аутопсій летальних випадків набутої краснухи внаслідок виникнення менінгоенцефаліту визначаються виключно неспецифічні ознаки лімфо-макрофагального запалення у вигляді періваскулярної інфільтрації мозкової тканини, набряку тощо. Екзантема, як і при кору, є відбиттям імуно-опосередкованої реакції гіперчутливості на вірус краснухи, що потрапив у шкіру і викликав періваскулярну неспецифічну лімфо-моноцитарну інфільтрацію і вазоділятацію.

Морфологічні ознаки СПК, на противагу набутій краснусі, достатньо добре вивчені. Вважають, що чим раніше інфікується плід, тим вищий ризик і важчі наслідки фетальної інфекції. В основі фетальної інфекції краснухи лежить вірус-індукований прогресуючий загальний некротичний васкуліт, що призводить до паренхіматозної гіпоплазії, фокального запалення, набряку і гранульом. Затримка мітозу і хромосомні дефекти, що виникають при фетальній інфекції краснухи, призводять до порушеннь балансу між проліферацією та тканинною диференціацією клітин, і є ще одним з ключових патологічних механізмів формування СПК. Окрім того, існує припущення, що у хворих на СПК має місце порушення функції лімфоцитів, що призводить до виникнення з їх боку органо-специфічної аутоагресії.

Таким чином, патоморфогенез СПК є асоціацією патологічних ознак, яка складається з ангіопатії, геномних і хромосомних аномалій, та вірус-індукованих імунопатологічних реакцій на антигени власних тканин.

Класифікація

Краснуха поділяється на дві форми в залежності від механізму (шляху) зараження – набуту і природжену. Для обліку захворюваності на краснуху, як для усіх хвороб, використовується МКХ 10-го перегляду щодо статистичного обліку, а для клінічної практики застосовуються декілька класифікацій, які розроблені Н. І. Нісевичем та В. Ф. Учайкіним (1990), або Ю. В. Лобзиною (2000), але загальновживаної клінічної класифікації немає. Клінічні класифікації краснухи ґрунтуються на принципах типовості семіотики, важкості (експресії клінічних симптомів та ознак) та перебігу захворювання.

Семіотика типової форми набутої краснухи

Згідно з серологічними обстеженнями різних дослідників, набута краснуха від 25% до 50% випадків перебігає у субклінічній (асимптомній) формі. Інкубаційний період становить від 14 до 21 дня, але у середньому триває 16–18 днів. У типовому варіанті захворювання розпочинається з появи висипу, підвищення температури тіла зазвичай не вище 38^ОC і лімфаденопатії, але слід зауважити, що патогномонічних симптомів або ознак краснуха не має. Продромальний період при краснусі відсутній, але у підлітків, молоді та дорослих пацієнтів це може бути. Першою клінічною ознакою, яка може бути відсутня, є лімфаденопатія, що може виникати за тиждень до висипки. Найбільш характерним є збільшення потиличних лімфовузлів, також можуть збільшуватися завушні і задньошийні групи лімфовузлів, гиперплазія інших груп є нетиповою ознакою. Збільшені лімфовузли не нагноюються, але іноді можуть бути «чутливими» при пальпації. Лімфаденопатія може тривати декілька тижнів. Окрім того, можливо незначне збільшення селезінки.

Поява висипки вважається першим днем захворювання, типовою є цефалокаудальна спрямованість розповсюдження екзантеми. Висипка у вигляді дрібно-плямистих окремих елементів рожевого кольору, які протягом доби, розповсюджуються з обличчя на шию, тулуб і кінцівки, при чому на ногах висипка зазвичай найменш виразна.

Висипка тримається від одної до трьох діб і потім безслідно зникає. Суб’єктивних симптомів, пов’язаних з екзантемою, окрім відчуття «гарячості» шкіри, або легкої сверблячки, хворі не виказують.

Пропасниця при неускладненому перебігові краснухи зазвичай не перевищує 38^ОC і триває одну-дві доби від дня висипки.

У випадку захворювання на краснуху молоді та дорослих осіб може виникати тяжка форми хвороби, яка нагадує кір. Тяжка або «коро-подібна» форма краснухи повинна мати продромальну фаза в вигляді нежиті: пропасниця, головний біль, слабкість, зниження харчової домінанти, кашель, кон’юнктивіт, відчуття подразнення в горлі тощо. У цей час на твердому піднебінні можна виявити енантему у вигляді дрібних рожевих плям, яку у 1898 році вперше описав лікар Форшхеймер (Forschheimer). Плями Форшхеймера можуть зустрічатися при герпес-вірусній інфекції Епштейна–Барра, скарлатині, кору тощо. Ознаки нежиті і енантема зникають у перший день висипки. Продромальний період може тривати від одного до п'яти днів. Наступною відмінністю тяжкої форми краснухи є особливості експресії екзантеми. Так, на другу добу захворювання дрібно-плямиста висипка зазвичай трансформується в макуло-папульозну або папульозну екзантему, яка схильна до злиття. Екзантема при тяжкій формі краснухи може триматися до п'яти діб і потім, у разі рясної висипки, може виникнути дрібно-пластинчате лущення. Окрім того, у дорослих, на противагу дітям, у яких частіші взагалі відсутнє підвищення температури тіла, в окремих випадках пропасниця може досягати 39–39,5^ОC.

При субклінічному перебігові інфекції діагностувати наявність краснухи можна винятково за допомогою лабораторних (серологічних та молекулярно-біологічних) засобів діагностики.

Семіотика фетальної краснухи

Вплив набутої краснухи на вагітність має широкі і непередбачені наслідки. Серед іншого, можуть бути: викидень, мертвонародженість, численні або поодинокі вади розвитку, віддаленні наслідки у вигляді ретардації ментальних навичок, або ж народження здорової дитини. Велике значення має час зараження вагітної жінки відносно терміну гестації. Так, зараження вірусом краснухи до 8-го тижня гестації майже у 100% випадків призведе до вроджених вад очей, слуху і серця. Незважаючи на те, що на останніх тижнях гестації ризик фетальної інфекції знов підвищується майже до рівня 1-го триместру, важкість уражень значно менша, що обумовлено низкою умов: завершенням органогенезу, можливостями імунної системи плоду і більш ефективним трансфером через плаценту антитіл матері. Вади розвитку, які асоціюються з СПК, поділяються на три категорії: тимчасові (транзиторні), постійні (перманентні) та віддалені (таблиця 4). Подібна класифікація фетальної краснухи обумовлена часом виникнення і тривалістю уражень, що виникають у новонароджених або немовлят. Транзиторні ознаки фетальної краснухи визначаються у новонароджених або у ранньому неонатальному періоді і можуть підлягати відносній терапевтичній корекції. Ознаки перманентної форми СПК також можуть маніфестувати як при народженні, так і протягом першого року життя, але в більшості випадків не піддаються корекції. Віддалені форми фетальної краснухи, за даними статистики, виникають у 10–20% інфікованих in utero осіб на другій декаді життя, можливості корекції яких зазвичай також обмежені.

Найбільш типові ознаки наявності фетальної краснухи, які може визначити неонатолог при клінічному огляді новонародженого без додаткових інструментальних обстежень: катаракта, мікрофтальмія, вроджені вади серця в вигляді дефектів міжшлункової або міжпередсерцевої перегородок, та геморагічна висипка на шкірі за типом «млинців з чорницею», що обумовлено тромбоцитопенією. Цікаво, що у осіб з СПК, у яких виник інсулін-залежний цукровий діабет, відбувається ситуація, як у хворих зі «звичайним інсулін-залежним діабетом», тобто в структурі HLA присутній переважно пермісивний ген DRB1-03 і досить рідко зустрічається протективний алель DRB1-02.

Диференційний діагноз

Головною ознакою набутої краснухи є дрібно-плямиста або макуло-папульозна екзантема в поєднанні з лихоманкою. Таким чином, перелік захворювань, які треба відрізнити від набутої краснухи, достатньо великий і становить:

• вірусні інфекції: кір, ентеровіруси (ECHO, коксакі), група арбовірусних інфекцій, інфекційний мононуклеоз (цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барра), раптова екзантема (герпес-вірус 6-го типу), інфекційна ерітема (парвовірус B19);
• бактеріальні інфекції: скарлатина, черевний тиф, сифіліс, хвороба Лайма, лептоспіроз, рікетсіози;
• простійші: токсоплазмоз;
• інші: різного ґенезу ятрогенні реакції на лікарняні препарати, рожевий лишай, колагенози, ревматична лихоманка, алергія на побутову хімію, харчі та косметичні засоби.

При наявності ізольованої або тривалої лімфаденопатії набуту краснуху слід відокремити від: інфекційного мононуклеозу, токсоплазмозу, фелінозу, ВІЛ-інфекції, аденовірусної інфекції, лімфопроліферативних захворювань тощо.

Потреба в диференціальному діагнозі для визначення фетальної інфекції, яка обумовлена краснухою, виникає при «невиношуванні вагітності», наявності вад розвитку та тяжкого стану новонародженого, а також патології, що відносяться до «спадкових або вроджених» захворювань.

У Наказі МОЗ України № 624 (2008 р.) «Протокол з акушерської допомоги «Невиношування вагітності» вказується, що «причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів, та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті)... Будь-яка тяжка інфекція у матері... може бути чинником самовільного викидня, хоча роль інфекційного фактора в структурі чинників невиношування вагітності не зовсім з’ясована. Для того, щоб інфекційний агент був «прийнятий» як чинник саме звичного невиношування, він повинен мати здатність персистенції у генітальному тракті жінки без наявних ознак або спричинювати мінімальні прояви».

У таблиці 5 надана клінічна характеристика найбільш поширених інфекцій, що потенційно небезпечні для плода і відносяться до так званого «TORCH».

Лабораторна верифікація діагнозу

Діагноз набутої краснухи в умовах спорадичної захворюваності обов’язково повинен бути підтверджений специфічними лабораторними дослідженнями. З метою лабораторної верифікації згідно Наказу МОЗ України № 44 (2009 р.) «Про затвердження клінічного Протоколу з діагностики та лікування краснухи у дітей», рекомендуються:

1. загальний аналіз крові, де очікується лейкопенія, відносна нейтропенія, відносний лімфоцитоз, плазматичні клітини (клітини Тюрка), нормальна ШЗЕ, а також вірогідна різної ступені важкості тромбоцитопенія;
2. серологічні дослідження: реакція нейтралізації, реакція пригнічення гемаглютінації, реакція зв’язування комплементу, реакція імунофлюоресценції, методом «парних сироваток», де у разі захворювання повинно відбутися зростання титрів антитіл в 4 та більше разів від початкового рівня;
3. визначення у крові специфічних антитіл класу M у гострому періоді захворювання методом ІФА;
4. визначення сероконверсії – зникнення специфічних IgM і зростання антитіл проти краснухи класу G у динаміці, а також наявність низької авідності циркулюючих специфічних IgG;
5. молекулярно-біологічні дослідження крові, при необхідності –спиномозкової рідини, з метою визначення РНК вірусу краснухи за допомогою методу ПЛР.

Окрім того, до «рутинного» плану обстеження слід додати аналіз крові на: кількісний рівень С-реактивного протеїну, АлАТ, АсАТ та загальну креатинфосфоркіназу (КФК). Мета цих досліджень – визначити вірогідні ускладнення.

З метою лабораторної верифікації природженої краснухи у новонародженого та немовлят згідно Наказу МОЗ України № 44, необхідно виконати наступні дослідження:

1. виявлення в крові дитини специфічних антитіл класу M за допомогою метода ІФА;
2. моніторинг крові дитини на присутність специфічних IgG протягом 6–12 місяців, де у разі фетальної краснухи повинні зберігатися високі титри антитіл проти краснухи без падіння їх рівня;
3. виявлення РНК вірусу краснухи у крові, сечі, слині, калі, або спинномозковій рідині за допомогою методу ПЛР.

В загаданому Наказі наголошується, що виявлення в крові специфічних антитіл проти краснухи класу M у дитини без клінічних проявів захворювання вважається природженою краснухою.

У Сполучених Штатах, згідно з рекомендаціями CDC, існують наступні критерії визначення СПК (таблиця 6).

З метою антенатальної діагностики факту зараження плода Rubella virus можливе проведення амніоцентезу, що дозволяється Наказом МОЗ України №641/84 (2003 р.) «Про удосконалення медико-генетичної допомоги в Україні». У згаданому Наказі наголошується, що у терміні 16–22 тижнів вагітності можливе проведення операції амніоцентезу, діагностична ефективність якого оцінюється у 100%.

Принципи формулювання діагнозу краснухи

Щодо диференціальної діагностики СПК згідно Наказу №44 «Про затвердження клінічного Протоколу з діагностики та лікування краснухи у дітей» (2009 р.) існує два клінічні поняття: «підозрілий випадок» та «клінічний випадок».

«Підозрілий випадок» природженої краснухи у дитини 1 року життя –це випадок, коли в анамнезі у матері є підозра на перенесену краснуху під час вагітності чи у дитини наявні вроджені вади серця та/чи катаракта, звуження поля зору, ністагм, косоокість, мікрофтальм, вроджена глаукома, підозра на порушення слуху.

Клінічним випадком природженої краснухи у дитини 1 року життя є випадок, коли в наявності є два ускладнення із списку А, або одне ускладнення із списку А та одне ускладнення зі списку Б:

А) катаракта; глаукома; вроджена вада серця; порушення слуху (туговухість); пігментарна ретинопатія.

Б) пурпура; спленомегалія; мікроцефалія; відставання у психо-фізичному розвитку; менінгоенцефаліт; остеопороз (на рентгенограмі); жовтуха в перші 24 години після народження.

Всі діти, що відносяться до категорії «підозрілий» та «клінічний» випадок природженої краснухи, повинні обстежуватися на маркери активності краснушної інфекції.

Ускладнення

Найбільш поширеними ускладненнями, що виникають наприкінці захворювання, є артралгії і артрити, які виникають переважно у дорослих осіб. У разі виникнення арталгій хворі скаржаться на болі у проксимальних відділах дрібних суглобів пальців та зап’ястя. Ураження великих суглобів може призводити до виникнення артритів (припухлість, почервоніння, зменшення обсягу та болючість локомоцій, лихоманка), які переважно зустрічаються у жінок. У деяких випадках вірусний поліартрит, незважаючи на те, що він може тривати декілька тижнів або місяців і в своєму перебігу нагадувати ревматоїдний артрит, має сприятливий прогноз. Виникнення ураження суглобів має імуногенетичну підставу, оскільки у хворих на вірусний артрит в структурі HLA поширені гени DRB1-02 і DRB1-05, а також у синовіальній тканині визначаються аутоантигени Ro та La.

Найбільш загрозливим ускладненням краснухи є менігоенцефаліт або енцефаліт, який зазвичай виникає наприкінці висипки, іноді – за декілька днів до висипки. У разі спалаху краснухи ризик виникнення енцефаліту становить від 1 до 5 випадків на 10 тисяч захворілих, причому летальність складає приблизно 20–35%, ще третина хворих залишається інвалідами на все життя внаслідок стійкого «психоневрологічного дефіциту». Клініка енцефаліту мало відрізняється від інших «постекзантемних нейроінфекцій» і характеризується виникненням ментальних розладів, судомами, вогнищевими симтомами, ураженням черепно-мозкових нервів, блювотою, головним болем, лихоманкою. Гострий період менігоенцефаліту триває 3–4 тижні, після якого настає фаза реконвалесценції, що триває від двох до чотирьох місяців; на цьому етапі визначається обсяг резідуальних явищ і повнота одужання.

Наступним ускладненям, що може зустрічатися внаслідок захворювання на краснуху може бути тромбоцитопенія. Ризик виникнення тромбоцитопенії становить приблизно 1 на 3000 випадків захворювання на краснуху і переважно зустрічається у дітей та дівчат. Тромбоцитопенія зазвичай триває два тижні і маніфестує петехіями або екхімозами на шкірі та слизових оболонках, епістаксізом (носова кровотеча), кровотечею з боку шлунково-кишкового тракту та гематурією. У більшості випадків тромбоцитопенія завершується повним одужанням.

Внаслідок захворювання на краснуху може виникнути досить рідкісне ускладнення – прогресуючий краснушний енцефаліт (ПКЕ), який відносять до так званих «повільнопрогресуючих вірусних інфекцій центральної нервової системи». У патогенезі і клініці ПКЕ є багато рис, що нагадують підгострий склерозуючий паненцефаліт при кору. На відміну від постекзантемного енцефаліту, при ПКЕ з тканини мозку можливо виділити РНК вірусу краснухи методом ПЛР. Захворювання на ПКЕ також виникає на другій декаді життя внаслідок зараження краснухою у дитинстві або як віддаленна форма СПК. Захворювання на ПКЕ починається з розладів когнітивних функцій, виникнення мозочкової атаксії, «спастичності», іноді судом. Перебіг хвороби має прогресуючий характер і призводить до смерті через 2–5 років від виникнення перших ознак ПКЕ у людини.

Також є поодинокі повідомлення про виникнення внаслідок набутої краснухи гострого ідіопатічного поліневриту, який у клінічній неврології має епонім – синдром Гійєна-Барре (Guillain-Barre).

З боку внутрішніх органів ускладнень внаслідок захворювання набутої краснухи майже не виникає, окрім рідкісних повідомлень про міокардит, який мав сприятливий перебіг.

Лікування

Етіотропних засобів терапії хворих на краснуху не існує. Лікування хворих з неускладненим перебігом набутої краснухи проводять у домашніх умовах:

1. ліжковий режим протягом гострого періоду;
2. загально-гігієнічні заходи без суттєвих обмежень у харчуванні;
3. часте провітрювання приміщень;
4. симптоматична терапія, яка складається з жарознижуючих засобів при виникненні лихоманки (парацетамол, ібупрофен тощо). Не застосовувати у дітей ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) та німесулід внаслідок ризику виникнення синдрому Рейе (Reye).

Показанням до лікування краснухи в шпитальних умовах можуть бути клінічні, епідемічні та соціально-побутові умови. Так, за клінічними ознаками до шпиталю рекомендується направляти:

• дітей першого року життя;
• пацієнтів з тяжкими формами хвороби;
• за наявності ускладнень;
• якщо перебіг у вигляді мікст-інфекції;
• пацієнтів з наявністю ко-морбідних станів (імунодефіцит, системна терапія імунодепресантами тощо);
• при утрудненні визначення діагнозу.

До шпиталю за епідемічними показаннями направляються хворі, що мешкають у гуртожитках, перебувають на лікуванні у загальних соматичних відділеннях або перебувають на санаторному лікуванні тощо. За соціально-побутовими умовами при неможливості налагодити кваліфіковану медичну допомогу до шпиталю спрямовують пацієнтів з так званих «соціально маргінальних» родин або спільнот: наркомани, релігійні секти, безпритульні тощо.

Лікування дітей з природженою краснухою залежить від характеру основних клінічних синдромів. Діти з підозрою на природжену краснуху, клінічним випадком природженої краснухи, повинні госпіталізуватися у спеціальні медичні заклади, в яких організовані окремі палати (бокси) для подальшого обстеження та лікування. Окремі палати, бокси повинні створюватися на базі профільних стаціонарів, у яких надається медична допомога дітям з вродженими вадами (серцево-судинна хірургія, офтальмологія, неврологія, інтенсивна терапія новонароджених тощо).

Профілактика та протиепідемічні заходи

Згідно санітарно-епідеміологічних наказів, особу, що захворіла на набуту краснуху, ізолюють (вдома або у боксі) на 5 діб від початку виникнення висипки. Діти, хворі на СПК, повинні бути ізольовані в окремих палатах у спеціалізованих відділеннях протягом року. На контактних осіб, що не мають імунітету або імуний статус яких невідомий, накладають карантин з 8-го дня від моменту першої дати контакту до 21-го дня з моменту останньої дати контакту з хворою на краснуху людиною.

Краснуха відноситься до так званих «керованих інфекцій», оскільки проти Rubella virus існує високоефективна вакцина, що містить живий атенуйований вірус. Штам вірусу, якій містить вакцина, залежить від виробника: RA 27/3 (ВООЗ); Мацуба, DCRB-19, Такахаші, Мацуура та TO-336 (Японія); а також штам BRD-2 (Китай). Вакцини проти кору виробляються у вигляді моно- та асоційованих вакцин, наприклад: вірусів кору, епідемічного паротиту та краснухи (КПК). У більшості ліцензованих вакцин застосувується штам RA 27/3 вірусу краснухи, який вирощений на диплоїдних клітинах людини. Вакцина, що містить штам RA27/3, є високо ефективним і безпечним лікарським засобом. Багатоцентрові клінічні дослідження визначили, що у 95–100% дітей віком від 12 місяців та старших у крові виникають антитіла проти вірусу краснухи на 21–28 добу після щеплення. Отриманий імунітет від вакцини зберігається впродовж всього життя, незважаючи на те, що рівень антитіл в крові може бути вкрай низьким.

Особам, у яких спостерігались анафілактичні реакції на неоміцин або на попередню дозу вакцини, не слід проводити щеплення проти краснухи.

Вакцину проти краснухи не слід призначати особам з клініко-лабораторними ознаками важкого Т-клітинного імунодефіциту (ВІЛ-інфекція, пухлини, вроджений Т-клітинний імунодефіцит, а також імуносупресивна терапія). Але ВІЛ-позитивні особи без клінічних ознак імунодепресії можуть бути щеплені проти краснухи. Дітей, хворих на пухлини, слід вакцинувати не раніше 6-ти місяців після завершення імуносупресивної терапії або пересадки кісткового мозку. Хворі на активні форми туберкульозу можуть отримати щеплення проти краснухи тільки після завершення антибактеріальної хіміотерапії. Наявність в крові специфічних антитіл суттєво пригнічує формування специфічного імунітету після щеплення, тому особам, що отримують препарати крові (цільна кров, плазма, імуноглобуліни, кріопреципітати) потрібно відкласти щеплення як мінімум на три місяці (бажано до семи місяців). Окрім того, необхідно утриматися від застосування препаратів крові протягом двох тижнів у осіб, які отримали щеплення.

Організація імунопрофілактики інфекційних хвороб закріплена на державному рівні законом «Про захист населення від інфекційних хвороб». Безпосередня організація імунопрофілактики інфекційних хвороб в державі регламентується Наказом МОЗ України № 595 від 16.09.2011 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів». Згідно Наказу №595 усім дітям у віці від 12 місяців, які не мають протипоказань до отримання живих вакцин, призначається щеплення КПК. Ревакцинація КПК вакциною виконується усім дітям в 6 років напередодні вступу до школи.

Профілактика СПК грунтується на ретельному виконанні усіх правил імунопрофілактики інфекційних хвороб. Було доведено, що вакцинація проти краснухи дорослих осіб суттєво не впливає на епідемічний процес, але вакцинація дитячого населення, зроблена з порушеннями (насамперед, з низьким охопленням), призведе до збільшення неімунного до вірусу краснухи прошарку жінок фертильного віку і росту випадків СПК! Це обумовлено тим, що імунізація дітей збільшує інтервал між епідеміями за рахунок зниження циркуляції вірусу серед населення. Таким чином, вкрай важливо, щоб програма імунізації проти краснухи забезпечувала охопленням більше 80% дітей на території, яка підлягає контролю! Якщо вказаного рівня охоплення щепленням дітей неможливо досягнути, то ВООЗ не рекомендує проводити загальнонаціональну вакцинацію проти краснухи.

Слід утримуватися від щеплення проти краснухи під час вагітності внаслідок теоретичного ризику тератогенного ефекту вакцинального штаму краснухи на плід, але на практиці подібних випадків не було. Існує досвід проведення щеплення 1000 вагітних жінок на ранніх термінах гестації. У жодному випадку не було зареєстровано виникнення СПК внаслідок щеплення живою вакциною під час вагітності. Таким чином, немає потреби виконувати скринінг жінок на вагітність напередодні щеплення проти краснухи, а також робити аборт, якщо щеплення сталось під час вагітності. Якщо жінка отримала щеплення проти краснухи, то рекомендується утриматися від вагітності протягом одного місяця.

Диспансерне спостереження

Особи, які перехворіли на набуту краснуху без ускладнень, диспансерному контролю не підлягають.

Діти, що народилися від матерів, які у період вагітності хворіли на краснуху чи були в контакті з хворим на краснуху, діти з природженою краснушною інфекцією, підлягають диспансерному спостереженню не менше 7 років з обов’язковим регулярним оглядом педіатра, окуліста, оториноларинголога, невролога.

Прогноз

У переважній більшості випадків сприятливий. Летальність від набутої краснухи низька і обумовлена виникненням ускладнень: менінгоенцефалітом або тромбоцитопенією, які неможлово попередити в процесі лікування. Захворювання вагітної жінки набутою краснухою у першому триместрі призводить до ураження плоду в 80–100% випадків, після 16 тижнів вагітності цей ризик знижується до 10–20%, але з 30 тижня гестації ризик фетальної інфекції знову зростає до 60% і вище.

Перелік літератури знаходиться у редакції

4-ТОП ВОПРОСА, КОТОРЫЕ ЗАДАЮТ МАМЫ ОБ УХОДЕ ЗА КОЖЕЙ РЕБЕНКА

Кожа ребенка нежная и чувствительная, поэтому так важно, чтобы родители смогли обеспечить ей наилучший уход. Ведь известно, легче не допустить заболевание, чем его потом лечить. А лучшая профилактика – это правильный уход. Об уходе за кожей ребенка у мам к педиатру очень много вопросов. Одни мамы спрашивают о том, как избежать тех или иных проблем, другие обращаются за советом по поводу уже имеющихся заболеваний. К сожалению, очень часто проблемы на коже у ребенка возникают в результате ошибок, которые по разным причинам допускают родители. И нередко эти ошибки касаются неправильного использования косметических средств. В этой статье мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся вопросы и ошибки родителей.

Еще в ожидании малыша и в первые дни после родов практически все мамы задаются вопросом, а нужно ли в принципе использовать детскую косметику.

«Кожа моего малыша сейчас такая чистая и здоровая. Нужно ли вообще использовать какие-либо косметические средства? Ведь как-то наши бабушки обходились без всего этого разнообразия детской косметики, которое существует сейчас?»

Конечно, вопрос продиктован беспокойством родителей о том, чтобы у ребенка не возникли какие-либо нежелательные реакции в ответ на контакт с косметическим средством. Поэтому врачу необходимо объяснить родителям, что кожа малышей отличается от кожи взрослых: она тоньше, менее эластична, ее легче поранить. Кроме того, через нее свободно проникают токсины и возбудители инфекционных заболеваний. Любое повреждение кожи представляет для ребенка раннего возраста серьезную опасность. Потому так важно обеспечить ее эффективную защиту. Учитывая то, что нежная кожа ребенка легко впитывает все компоненты средств, предназначенных для ее защиты, чрезвычайно важно правильно подойти к выбору средств ухода. Предпочтение нужно отдавать современным косметическим средствам, включающим натуральные компоненты и разработанным специально для детей. Детская косметика – это особый вид косметической продукции, предназначенной для ежедневного ухода за чувствительной кожей детей, ее полноценной защиты. И целью ее применения является сохранение естественного защитного слоя кожи и профилактика ее заболеваний.

Первые проблемы на коже у ребенка возникают, как правило, в области подгузника. Вот типичный случай.

«Нашему мальчику 10 дней. Мы стали замечать раздражение в области попки. Перед каждой заменой подгузника мы обрабатываем места соприкосновения с влагой детским кремом и присыпкой. Причём присыпкой мы пользуемся всего второй день и сразу заметили покраснение в виде полоски. Не может же присыпка быть причиной раздражения и как избавится от последнего?»

К сожалению, именно неправильное использование присыпки является наиболее частой причиной появления раздражения на коже у детей.

Во-первых, нежелательно одновременно использовать присыпку с кремом, так как крем при этом приобретает  чрезмерно густое замазкообразное состояние, закупоривает поры на коже ребенка и она практически «не дышит».

Также проблемы не избежать, если родители не уделяют достаточное внимание качеству присыпки. Нередко производители добавляют в ее состав большое количество крахмала, который сомнительно борется с пеленочным дерматитом. Для лечения образовавшегося раздражения лучше использовать специальный защитный крем под подгузник. Этот крем благодаря своему составу быстро купирует появившееся воспаление и раздражение на коже у ребенка. Наносить его нужно во время каждой смены подгузников, после подмывания водой с добавлением бледно-розового раствора марганцовки.

Потница – еще одна из частых проблем у детей, особенно в жаркую погоду. Некоторые родители пропускают момент начала потницы и ничего не предпринимают, говоря при этом: «Пройдет жара, пройдет и потница». в чем-то они, конечно правы, но все-таки пускать эту ситуацию на самотек не стоит, так как потница может представлять серьезную опасность для малыша. Ведь потница выражается не только сыпью в кожных складках, она может инфицироваться и принести массу проблем маленькому человечку. Как же скорее избавить малыша от этих неприятностей? Готовя эту статью, мы встретили множество непрофессиональных советов, которые, в лучшем случае просто были бы не эффективны, а в худшем, могли бы и причинить вред ребенку. Вот наглядный пример: мама советуют регулярно натирать пораженные места лавровым листом. При этом не указывается, где в наших широтах взять свежий лавровый лист. Хотя, может быть, речь шла о сушеном лавровом листе? Некоторые советовали обработать кожу ребенка прокипяченным растительным маслом или кремом, чего в принципе при потнице делать нельзя, так как эти средства не пропускают влагу и не дают коже «дышать».

Известно, что развитие потницы провоцируется перегреванием. Как правило, причиной перегрева является высокая температура окружающей среды и излишнее укутывание ребенка. При перегревании рефлекторно усиливается потоотделение, а незрелые протоки и устья потовых желез не справляются с повышенной нагрузкой и выделением пота, травмируя и воспаляя их Помимо этого, пот раздражает тонкую кожу младенцев, а избыточная влага еще и способствует слущиванию поверхностного слоя кожи, закупоривая протоки потовых железы. Это и приводит к образованию потницы. Поэтому главным средством для ее устранения и профилактики будет нормализация температуры и влажности помещения, в котором находится ребенок. Кроме того, нужно дать коже возможность «дышать». То есть, чаще устраивать воздушные ванны с последующим легким припудриванием качественной присыпкой. При этом важно помнить, что это средство нельзя наносить непосредственно на кожу ребенка. Небольшое количество присыпки необходимо нанести на ватный тампон или пуховку, затем очень тонким слоем припудрить кожу ребенка, а излишек удалить. Если присыпка скатывается в комочки, это означает, что было нанесено избыточное ее количество. Эти комочки следует удалить, чтобы не спровоцировать образования потертостей. Не забываем также, что в жару вся одежда малыша, включая постельное белье, должна быть изготовлена из легких хлопковых и (или) бамбуксодержащих тканей.

Моему малышу 3 месяца. Я очень слежу за его гигиеной, поэтому купаю каждый день. В последнее время я стала замечать, что кожа у него стала сухой. Как влияет купание на кожу моего ребенка и как часто нужно его купать?

Безусловно, купание приносит много радости малышу. Оно очень полезно не только с точки зрения гигиены, но и для физического развития. Однако, нет никакой необходимости купать ребенка каждый день, это может привести к пересыханию кожи, особенно, если мама пользуется мылом. Детей первого года жизни достаточно купать не чаще, чем раз в два-три дня. Использовать при этом нужно специальные косметические средства для купания малышей.

К сожалению, несмотря на обилие информации о косметике для детей, некоторые родители не видят существенной разницы между обычным мылом и специальным средствами для купания малыша. Если мыло, которое мама использует для мытья ребенка, имеет щелочную рН, оно может вызвать раздражение и сухость кожи ребенка. Это связано с его свойством повреждать защитный гидролипидный слой кожи, который оберегает кожу малыша от потери влаги. Поэтому при уходе за ребенком родителям лучше отказаться от использования твердого мыла, а выбирать мягкие жидкие очищающие средства с рН 5,5. Специально разработанные для купания ребенка средства, как правило, содержат, растительные масла, которые эффективно удаляют с поверхности кожи малыша водо- и жирорастворимые загрязнения, сохраняя при этом гидролипидную мантию. Такое бережное очищение препятствует появлению раздражения и сухости, а также способствуют сохранению защитной функции детской кожи.

Для дополнительного увлажнения сухой кожи ребенка необходимо использовать увлажняющее молочко для тела, которое легко распределяется и быстро впитывается в кожу, доставляя малышу приятное ощущение свежести. Особенно ценными свойствами будет обладать молочко, если в его составе есть масло подсолнечника и витамин Е, так как эти компоненты способствуют восстановлению гидролипидного слоя кожи.

С приходом холодов родителей также может беспокоить проблема сухости кожи у ребенка, но несколько другой природы.

Вот очередной мамин вопрос: «Моей дочке 10 месяцев, у нее стала очень сухая кожа на ручках, щиколотках и лице, похоже на обветривание. Кожа шелушится. Что вы посоветуете? Детские кремы и масла не помогают».

Дело в том, что не все детские крема и масла предназначены для профилактики и устранения сухости кожи при обветривании. в зимний период кожа ребенка особенно подвержена воздействию негативных факторов (сухой воздух, низкие температуры, снижение питьевого режима и др.), что приводит к сухости и шелушению кожных покровов. Тонкая кожа малыша намного чувствительнее реагирует на перепады температуры внутри помещения и снаружи, которые зимой достигают 20–25 градусов. Поэтому кожа малыша нуждается в более интенсивной защите во время прогулок. Для этого идеально подходят косметические средства, специально разработанные для использования при ветре и непогоде. Как правило, такие крема содержат в своем составе больше натуральных растительных масел (миндальное, оливковое, жожоба и др.), которые хорошо впитываются, увлажняя кожу и защищая ее от высыхания. Важно, чтобы родители помнили о том, что крем нужно наносить на лицо и ручки малыша за 15–20 минут до выхода на улицу. По возвращении с улицы желательно с профилактической целью нанести на кожу ребенка в местах обветривания специальный защитный крем, который благодаря содержанию пантенола, рыбьего жира и витамина Е быстро и эффективно восстановит любое покраснение, шелушение и раздражение.

В заключение хотелось бы сказать, что здоровье кожи ребенка можно сохранить благодаря маминой заботе, правильному уходу и использованию современных косметических средств, при выборе которых родителям всегда нужно учитывать вопросы качества и безопасности. Не все производители детской косметики могут себе позволить выпуск качественных средств с соблюдением строжайших требований ко всей цепочке производства, начиная от выращивания и сбора растений и заканчивая упаковкой готового продукта. Поэтому родителям стоит отдавать предпочтение надежным и проверенным временем производителям.

НАРУШЕНИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ (ЧАСТЬ 2)

Проблемы выбора пола у новорожденных

Первоначальная неопределенность в отношении пола ребенка – тревожная и напряженная ситуация для всей семьи. Как только диагноз ясен, мужской или женский пол устанавливается у большинства детей. Однако у некоторых пациентов, особенно с синдромом частичной нечувствительности к андрогенам, вопрос о половой принадлежности может остаться открытым [16, 31, 34, 36, 38, 39, 40].

Первая беседа с родителями должна быть направлена на формирование уверенности в том, что их ребенок может рассчитывать на полноценную жизнь. Затем необходимо представить информацию о состоянии ребенка в объективной и реалистичной манере. Следует обратить внимание на неопределенность, обусловленную различными мнениями экспертов. Необходимо рассказать о сложности и количествах планируемых операций, о возможных исходах выбора конкретного пола. В конечном счете, родители должны нести ответственность за принятие решений, поэтому крайне важно, чтобы они были полностью информированы [16, 31, 34, 36, 38, 39, 40].

Факторы, влияющие на выбор будущего пола, многообразны и включают фенотипические проявления (генитальный внешний вид, строение внутренних половых органов), наличие пороков почек и мочевыводящих путей, длительность воздействия андрогенов на плод, наличие половых клеток в яичниках или ткани яичка, кариотип, вероятность гендерной идентификации во взрослом возрасте, необходимые хирургические методы лечения, риск развития злокачественных опухолей, необходимость гормональной индукции полового созревания и пожизненной заместительной терапии, анатомию половых органов в послеоперационном периоде, потенциал фертильности, мнение семьи, а иногда и обстоятельства, связанные с культурной практикой, учет социально-психологических факторов (табл. 2) [28, 29, 30, 32].

Сто лет назад основным фактором, определяющим выбор пола, был генитальный внешний вид; полвека назад кариотип стал самым важным фактором выбора. Эти идеи были вытеснены в 1960-х годах, когда в качестве способа улучшить результаты был предложен оптимальный гендерный подход.

Рекомендуемые правила «выбора пола» или «гендерного назначения» с конца 1960-х до 1990-х годов [1, 28, 29, 30, 32]:

• любому ребенку с XX, независимо от степени вирилизации, должен быть выбран женский пол, чтобы сохранить будущую фертильность. В детском возрасте может быть проведена хирургическая процедура клиторопластики, которая сохраняет нейрососудистый пучок и имеет преимущества перед клиторэктомией;
• любому ребенку с XY и признаками недостаточной вирилизации следует выбрать мужской пол при достаточных размерах полового члена. Если половой член слишком маленький или слишком изменен (например, экстрофия клоаки), рекомендовался выбор женского пола. Половые железы удалялись, хирургическим путем создавалось влагалище, назначались эстрогены в период полового созревания. Следует отметить, что с конца 1970-х годов, когда была показана возможность применения гормонов для лечения микропениса, взгляды на критерии выбора пола изменились;
• детям со смешанным хромосомным набором (например, смешанные дисгенезии гонад или истинный гермафродитизм) выбирают пол в зависимости от особенностей строения половых органов;
• гендерная идентичность устанавливается в возрасте 2-х лет.

В дальнейшем стали очевидны догматизм таких правил и многие проблемы [16, 20, 28, 29, 30, 32, 34, 36, 38, 39, 40,45]:

• примерно 60% пациентов с дефицитом 5a-редуктазы, которым был установлен женский пол в младенчестве, имели признаки вирилизации в период полового созревания и идентифицировали себя как мужчины;
• среди пациентов с синдромом частичной нечувствительности к андрогенам, дефектами синтеза андрогенов и неполной дисгенезией гонад неудовлетворенность выбранным полом отмечалась примерно у 25% лиц (и мужчин, и женщин);
• лица с экстрофией клоаки, воспитаные женщинами, демонстрировали изменчивость гендерной идентичности, но свыше 65% из них жили как женщины;
• неудовлетворенность выбранным полом была зарегистрирована у 25% 46, XY-пациентов с частичной вирилизацией (имеющиеся на сегодняшний день данные поддерживают выбор мужского пола у большинства XY-детей с наличием фаллической ткани, и у всех с микропенисом);
• имеется высокий риск наличия гендерной дисфории у пациентов с высокой степенью вирилизации и выбранным женским полом, независимо от кариотипа. Напротив, расстройства гендерной идентичности были редкими у 46,XX-пациентов с НПР с неустановленным диагнозом, которых считали мальчиками в младенчестве, и которым не был выбран женский пол.
• сообщается об несоответствии гендерной роли выбранному полу примерно у половины пациентов с дефицитом 17b-гидроксистероиддегидрогеназы-III, которые воспитывались как девочки;
• в отношении более 90% 46,ХХ-пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников и всех 46,XY-пациентов с синдром полной нечувствительности к андрогенам принималось решение о выборе женского пола в младенческом возрасте. Эти пациенты в дальнейшем идентифицировали себя как женщины.

Большое количество проблем было связано с отсутствием учета родительского мнения, а также с возможностью сохранения мужской гендерной идентификации при внутриутробном воздействии тестостерона.

Знания о внутриутробном влиянии андрогенов на развитие ЦНС человека недостаточны для представления четких руководящих принципов выбора пола. Но андроген-индуцированная маскулинизация мозга плода действительно важна у пациентов с НПР, в том числе у детей с 46, XX НПР и признаками вирилизации. Этот эффект андрогенов был зарегистрирован в детском возрасте в виде предпочтений в игровой деятельности, особенностей темперамента, характерных для мальчиков. Степень воздействия на плод тестостерона, вероятно, коррелирует с тяжестью врожденной дисфункции коры надпочечников. Последние данные свидетельствуют о том, что бисексуальная/гомосексуальная ориентация могут быть связаны с пренатальным воздействием андрогенов и маскулинизацией детского поведения [16, 28, 29, 30, 33, 34, 36, 38, 39, 40].

Высокий уровень андрогенов во внутриутробном периоде может быть аргументом для выбора мужского пола у 46,XY-ребенка с экстрофией клоаки.

Возможно подобным образом (поощрение выбора мужского пола) следует рассматривать и вопрос в отношении 46,XX-ребенка с врожденной дисфункцией коры надпочечников и наличием выраженной вирилизации (функционально мужские гениталии, существование которых предполагает высокую степень маскулинизации мозга). Хотя в заявлении консенсуса по врожденной дисфункции коры надпочечников указано, что «нет достаточных доказательств в поддержку выбора мужского пола у 46,XX ребенка со значительной степенью вирилизации, по Прадеру 5» [44]. Дополнительным преимуществом выбора мужского пола является то, что такой выбор не требует безвозвратной потери чувствительных тканей гениталий.

То есть, определение пола в случаях наиболее тяжелой вирилизации 46,ХХ-новорожденных с синдромом гиперплазии надпочечников является проблемой обсуждения. Меньшинство рекомендует определить пол как мужской и проводить гонадэктомию. Большинство генетиков и эндокринологов рекомендуют определить пол как женский, проводить феминизирующую генитопластику, чтобы сберечь функцию фертильности [28, 29, 30, 32].

Ребенок с 46,ХY, рожденный с минимальным объемом тканей полового члена без резистентности к андрогенам, на которого во время внутриутробного развития влияли нормальные концентрации тестостерона, может сохранить мужскую гендерную идентичность, несмотря на выбранный пол (ранее главный критерий выбора пола – размер полового члена, адекватный для половой функции, – сейчас подвергается сомнению) [28, 29, 30, 32].

Существующие рекомендации о отношениии выбора пола у детей с НПР представлены в таблице 3.

Одним из факторов выбора пола является риск развития опухолей. Злокачественное перерождение зародышевых клеток происходит только у пациентов с НПР, которые имеют Y-хромосомный материал. Самый высокий риск (до 60%) имеется у больных с НПР, дисгенезией гонад и наличием Y-хромосомного материала, а также у пациентов с частичной андрогенной нечувствительностью и наличием внутрибрюшных половых желез. Интраабдоминальные гонады у пациентов высокого риска должны быть удалены на момент постановки диагноза. Самый низкий риск (<5%) имеется при овотестикулярном НПР и генетически подтвержденном синдроме полной андрогенной нечувствительности [18, 19, 27, 30, 42]

В таблице 4 приводится краткая информация о риске развития опухолей гонад у детей с НПР.

Основные принципы, которыми следует руководствоваться при принятии решения – это попытка обеспечить фертильность с возможной минимизацией рисков для соматического и психологического здоровья [12, 13, 14, 20, 23, 24, 37, 41, 42].

Большинство родителей отдают предпочтение хирургическому лечению, чтобы половые органы их детей имели вид, соответствующий выбранному полу. Другая точка зрения – акцент на функциональные результаты, а не на строго косметический вид. Обоснование тактики ранней реконструкции включает в себя благотворное влияние эстрогенов на детские ткани, отсутствие осложнений от анатомических аномалий, минимизацию беспокойства семьи, уменьшение рисков стигматизации и путаницы гендерной идентичности из-за атипичного внешнего вида половых органов. Однако регистрация многочисленных неблагоприятных исходов привела появлению рекомендаций отложить операции до возраста пациента, когда он сам может дать информированное согласие [12, 13, 14, 20, 23, 24, 28, 29, 30, 37, 41, 42].

Проводить или не проводить в раннем детстве операцию на половых органах, особенно редукцию клитора при вирилизации женского пола – остается предметом обсуждения. Хирургическая коррекция клиторомегалии рассматривается только в случаях тяжелой маскулинизации (по Прадеру III-V) и проводится в сочетании (при необходимости) с коррекцией общего урогенитального синуса (практика раннего разделения влагалища и уретры для обеспечения положительного влияния эстрогенов в раннем детстве и предотвращения потенциальных осложнений из-за соединения между мочевыводящими путями и брюшной полостью). В детском возрасте может быть проведена хирургическая процедура клиторопластики, которая сохраняет нейрососудистый пучок и имеет преимущества перед клиторэктомией. Операции по реконструкции влагалища следует отложить до подросткового возраста. Некоторые дети женского пола с гиперплазией надпочечников имеют лишь незначительную степень вирилизации и не нуждаются в оперативном лечении. Возможно проведение адекватной медикаментозной терапии для предотвращения дальнейшей вирилизации [13, 28, 30,31].

В случаях гипоспадии применяются стандартные методы хирургического вмешательства, такие как коррекция искривления полового члена, реконструкция уретры, разумное использование тестостерона. У мальчиков фаллопластику проводят обычно в несколько этапов, что зависит от степени гипоспадии и степени искривления полового члена. При выборе пола ребенка должны быть приняты во внимание масштабы и сложность фаллопластики в зрелом возрасте. Пациентам не должны предоставляться нереалистичные ожидания относительно реконструктивных операций [13, 14, 20, 23, 24, 28, 30,31, 37, 41, 42].

Список литературы находится в редакции

ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ НЕСИНДРОМАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЛУХА

Введение

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 250 млн. человек с нарушениями слуха, что составляет 4,2% от всей популяции земного шара.

Приблизительно 1 из 1000 детей имеет тяжелую или полную потерю слуха при рождении или в раннем детстве, что определяется как прелингвальная глухота.

Считается, что примерно 50–60% всех этих случаев обусловлено наследственными причинами. Оставшаяся часть приходится на неблагоприятные внешнесредовые влияния, оказываемые на органы слуха эмбриона или уже родившегося человека.

Генетические формы нарушения слуха встречаются чаще, чем другие виды врожденной наследственной патологии, такие как фенилкетонурия, гипотиреоз и муковисцидоз.

Традиционно врожденная тугоухость/глухота не считается тяжелым заболеванием, поскольку дети в большинстве своем соматически здоровы. Тем не менее, тяжелая потеря слуха обуславливает грубое нарушение речевого, психоэмоционального и социального развития, и является основанием для получения инвалидности.

Результативность терапии зависит от раннего выявления изменений слуха. Во всех случаях неэффективности консервативного лечения проводится слухопротезирование с помощью слуховых аппаратов, а в случаях глухоты – кохлеарная имплантация.

 Прорыв в области молекулярно-генетических знаний об органе слуха выводит на качественно новый уровень подходы к установлению причин тугоухости и разработку эффективных способов лечения, а также открывает новые пути профилактики наследственных нарушений слуха.

Формы врожденных дефектов слуха

Врожденная и ранняя тугоухость проявляется двумя формами в зависимости от того, какой отдел органа слуха поврежден.

Различают три основных разновидности тугоухости: кондуктивную, нейросенсорную и смешанную.

Кондуктивная обусловлена поражением звукопроводящего аппарата внешнего и среднего уха. Такая форма поддается медикаментозному, или хирургическому лечению, или же легко исправляема с помощью несложного слухового аппарата, усиливающего звуки.

Причиной сенсоневральной тугоухости, или как ее еще называют, нейросенсорной, является нарушение преобразования механических колебаний в электрические импульсы, вызванная в большинстве случаев поражением волосковых клеток улитки уха, а также проводящих путей и коры головного мозга. Такая тугоухость необратима.

Смешанная форма сочетает в себе признаки двух вышеперечисленных, и представляет собой кондуктивную тугоухость с поражением внутреннего уха.

Тугоухость измеряется в децибеллах (dB). Слух считается нормальным, если слуховой порог данного индивидуума находится в пределах 0–15 dB от нормального порога слышимости. Степень тугоухости градуируется как: легкая (26–40 dB), умеренная (41–55 dB); умеренно тяжелая (56–70 dB), тяжелая (71–90 dB), глубокая (90 dB).

Наиболее частые негенетические причины врожденной и ранней глухоты

Основными негенетическими причинами развития дефектов слуха являются врожденные инфекции, токсическое воздействие лекарственных препаратов, гипоксически-асфиксические состояния во время беременности и родов.

Приобретенная потеря слуха у детей наиболее часто возникает в результате пренатальных TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес) или постнатальных инфекций, в частности, бактериальных менингитов, вызываемых Neisseria meningitidis, Haermophilus influenzae или Streptococcus pneumoniae.  Менингиты, вызванные многими другими организмами, включая Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae и Enterobacter cloacae, также могут повлечь за собой потерю слуха. Асимптомная врожденная цитомегаловирусная инфекция часто не распознается и может быть ассоциирована с вариабельной флюктуирующей сенсоневральной потерей слуха.

Наследственные причины врожденной потери слуха

В клинической практике большое значение имеет медико-генетическое консультирование (при врожденных пороках слуха в том числе). Это связано с тем, что наследственные заболевания этиологически связаны с различными типами мутаций (генные, геномные, хромосомные).

Врачу-генетику необходимо применить синдромологический подход, определить фенотип, с участием сурдолога оценить степень поражения слуха, а также установить тип наследования, реккурентный риск, дать индивидуальный прогноз с применением всех доступных методов обследования и диагностики. Поскольку специалист, который не использует в своей практике доказательные данные, теряет возможность действенной помощи пациенту и рискует навредить здоровью.

Синдромальные повреждения слуха

Описано более 400 генетических синдромов, включающих потерю слуха. Синдромальные повреждения слуха составляют до 30% предречевой глухоты, но их относительный вклад по отношению ко всем случаям глухоты относительно невелик, что отражает проявление и диагностику постречевой потери слуха.

Несиндромальные повреждения слуха

По механизму наследования различают следующие типы:

1. аутосомно-рецессивные (78%);
2. аутосомно-доминантные (20%);
3. х-сцепленные (1%);
4. митохондриальные (1%).

Более 70% случав наследственной потери слуха – несиндромальные. Различные генные локусы обозначаются как DFN (от deafness – глухота). Локусы генов, наследуемые как аутосомно-доминантные, обозначаются как DFNA; такие же гены, наследуемые аутосомно-рецессивно, обозначаются как DFNB; гены, наследуемые сцепленно с Х-хромосомой – как DFN. В настоящее время известно более 100 генов, мутации в которых ответственны за нарушения слуха.

Семейные исследования аутосомно-доминантной несиндромальной потери слуха предполагают, что мутации в одном гене не отвечают за большинство случаев данного заболевания. Однако, отмечено, что аудиопрофиль может быть различным и прогнозируемым. Например, мутации в гене VFS1 обнаружены у 75% семей, в которых наследуется аутосомно-доминантное несиндромальное повреждение слуха, которое первично повреждает область низких частот, в то время как «спаривание» мутаций приводит к повреждению у потомства и восприятия высоких частот.

Аутосомно-рецессивные формы обычно более тяжелые, чем другие и почти все ведут к дефектам улитки (нейросенсорная глухота). Список генов, мутации в которых ответственны за развитие рецессивной глухоты, пополняется очень быстро, но, по данным многочисленных исследований,  мутации гена GJB2 ответственны за более чем 50% случаев всей несиндромальной рецессивной патологии слуха во многих популяциях.

Х-сцепленное несиндромальное повреждение слуха.

Ген DFN3, картированный на Xq21.1, характеризуется кондуктивно-сенсоневральной потерей слуха, кондуктивный компонент которой вызывается неподвижностью стремечка. В противоположность другим типам кондуктивной потери слуха хирургическая коррекция противопоказана из-за аномальной коммуникации между цереброспинальной жидкостью и перилимфой, что приводит к просачиванию («перилимфатический фонтан») и полной потере слуха в случаях фенестрации овального окна или его удаления. Причиной болезни является ген POU3F4. Молекулярно-генетическое тестирование возможно на клиническом уровне.

Другие Х-сцепленные несиндромальные формы потери слуха включают глубокую прелингвальную потерю слуха, связанную с DFN2 и DFN4, начинающуюся также как DFN6, от 5 до 7 лет, двухстороннюю, высокочастотную, прогрессирующую вплоть до взрослого состояния, тяжелую вплоть до глубокой, на всех частотах. Глухота, связанная с DFN5, DFN7, DFN8 локусами, не описана.

Митохондриальное несиндромальное повреждение слуха.

Некоторые мутации митохондриальной ДНК вызывают несиндромальную потерю слуха. Описана гомоплазмическая мутация в nt1555 (A-G транзиция) в митохондриальном гене MTRNR1 в двух семьях. Эта же мутация была обнаружена у людей с аминогликозид-индуцированным ототоксическим повреждением слуха. В двух других семьях с наследуемой по материнской линией несиндромальной потерей слуха были идентифицирована гетероплазмия по A-G транзиции в nt7445 в гене MTTS1. Пенетрантность гена этой формы потери слуха, вызываемой митохондриальными мутациями, была очень низкой, что заставляет предполагать существование неидентифицированных генетических или средовых факторов, играющих роль в прогрессирующем повреждении слуха.

Большая часть случаев генетической глухоты исходит из мутаций, вовлекающих один ген. В то же время идентифицируются небольшое и растущее количество случаев, при которых потеря слуха происходит при мутациях в двух независимых генах. Среди браков глухих людей, имеющих в родословных глухоту в нескольких поколениях, собираются вместе редкие гены глухоты всех типов. В частности, причиной большого распространения глухоты от мутаций в GJB2 считают введение 400 лет тому назад в западных странах языка жестов. Наступившая при этом лингвистическая гомогамия, когда выбор брачных пар основан на способе общения, способствовали возникновению таких браков и удвоению частоты глухоты по GJB2 (диаграмма 1).

Мутации гена коннексина-26 (GJB2) – основная причина наследственной глухоты

Наиболее важный локус для несиндромальной аутосомно-рецессивной глухоты (DFNB1) первоначально был найден на хромосоме 13q11 путем анализа сцепления в двух крупных близкородственных тунисских семьях с доречевой, выраженной глухотой. Последующие исследования сцеплений в новозеландской/австралийской и итальянской/испанской семьях с глухотой показали, что этот локус является главным вкладчиком в доречевую глухоту. Мутации в гене GJB2, кодирующем белок щелевых соединений коннексин-26, который был картирован в 13q11-q12, затем были идентифицированы в трех родственных семьях в Пакистане с выраженной глухотой, генетически сцепленной с 13q11. Ген GJB2 – первый DFNB-ген – идентифицирован в 1997 году.

В настоящее время известно более 100 различных мутаций в гене GJB2, большинство из которых этнически специфичны. Наиболее распространенными из них являются рецессивные мутации: делеции 35delG, 167delT и 235delC, и замены R143W, W24X.

В то время как ген GJB2 является главным геном, ответственным за несиндромальную рецессивную глухоту во многих популяциях, имеются некоторые противоречия относительно роли GJB2 в доминантной глухоте. Некоторые мутации гена GJB2 в гетерозиготном состоянии, кодирующие определенный домен белка (первый внеклеточный домен), как установлено, сегрегируют с аутосомно-доминантной потерей слуха в небольшом количестве семей с разными фенотипами, с началом в позднем детском возрасте, от слабой до выраженной прогрессирующей.

Установлен эффект основателя для мутации 35delG у населения Ближнего Востока, Европы и Северной Америки (возраст мутации оценивается » в 10 000 лет). Эффект основателя также показан для мутаций 235delC в популяциях Восточной и Центральной Азии (Япония, Корея, Китай, Монголия, возраст мутации » 11 500 лет) и W24X – в Индии (возраст мутации » 7880 лет). Мутация 167delT зарегистрирована с высокой частотой среди евреев ашкенази.

Одна из специфических мутаций 35delG гена GJB2, выявляемых в популяциях европеоидной расы, представляет собой одну из наиболее частых мутаций, вызывающих болезнь. Частота носительства 35delG мутации составляет 3,5–4,0% в итальянской и греческой популяциях, это приводит к тому, что гомозиготность по этой мутации встречается с частотой 1 на 2500 новорожденных в этих этнических группах.

Фенотипические проявления мутации 35delG гена GJB2

Мутация 35delG представляет собой делецию гуанина (G) в положении 30–35-й последовательности гена, что приводит к сдвигу рамки считывания, образованию преждевременного стоп-кодона и синтезу аномального белка коннексина-26.

Последний представляет собой трансмембранный транспортный белок, шесть субъединиц которого формируют цилиндрические межклеточные щелевые контакты между соседними клетками, образуя каналы для пассивного транспорта молекул и электролитов.

Мутации гена GJB2 вызывают патологические изменения, приводящие к синтезу дефектного белка коннексина-26 и, в дальнейшем, к затруднению транспорта электролитов, АТФ и глюкозы между клетками. В результате этих изменений происходит нарушение рециркуляции ионов К+, которое приводит к гибели сначала поддерживающего, а затем волоскового нейроэпителия спирального органа.

Гомозиготное носительство этих мутаций проявляется глубокой двусторонней тугоухостью или полной глухотой, развивающейся в периоде до 1 года. Ребенок с такой патологией не имеет внешних дефектов слуховой системы, т. е. мутация клинически проявляется только симметричным и необратимым снижением слуха. Гетерозиготное носительство 35delG не приводит к снижению слуха.

Коннексин-26 обнаружен во всех органах и тканях, но его изменения в значительной степени отражаются только на органе слуха. Отсутствие поражения других органов объясняют тем, что во внутреннем ухе он не может быть замещен на другой вид коннексина, как это происходит во многих тканях.

Скрининг патологии слуха у новорожденных

Распространенность дефектов слуха у детей и поздняя их диагностика всегда препятствовали проведению ранних реабилитационных мероприятий, что требовало внедрения скринирующих программ среди новорожденных.

Внедрение скрининга произошло в 1989 году в США. А в 1993 году Национальный институт здоровья США пришел к выводу, что аудиологический скрининг должен быть применен для всех новорожденных в течение первых трех месяцев жизни ребенка. И в 2004 г. в странах, внедривших такой скрининг, регистрировался охват от 93 до 99% детей. Средний возраст, при котором диагностируется потеря слуха, снизился с 24–30 месяцев до 2–3 месяцев.

В настоящее время разработаны и используются в практической деятельности ряд объективных диагностических методов определения слуха у новорожденных: акустическая импедансометрия, аудиометрия с регистрацией различных классов слуховых вызванных потенциалов, вызванная отоакустическая эмиссия, задержанная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ).

Последний метод получил предпочтение в качестве метода скрининга новорожденных. Эффективность такой методики составляет 85% (имеет диагностическое знание лишь при тяжелых степенях тугоухости/глухоты).

ЗВОАЭ представляет собой ответный звуковой сигнал, возникающий на 8–12 мс после включения стимуляции и продолжающийся 10–30 мс. Для регистрации используют вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрный телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки с частотой повторения 20–50 с.

Второй этап скрининга – методика коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

Предполагается, что часть гомозиготных новорожденных носителей 35delG имеет клинически сохранный слух, проходя при этом аудиотест и имея незначительные изменения показателей амплитуды отоакустической эмиссии. В ряде европейских стран (Греция, Испания, Италия) и некоторых штатах США это послужило причиной для проведения обязательного молекулярно-генетического скрининга «мажорных» мутаций в гене коннексина-26 параллельно с аудиологическим скринингом новорожденных.

Проведение совместного аудиологического и молекулярно-генетического скрининга в этих странах показало, что часть из таких детей может быть не выявлена при проведении аудиологического скрининга, поскольку нарушение слуха у них на момент рождения не выражено или выражено незначительно.

Возможности проведения последовательного аудиологического и молекулярно-генетического скрининга патологии слуха в Украине

Учитывая вероятность высокой распространенности мутаций гена коннексина-26 и среди населения Украины, в Межобластном центре медицинской генетики и пренатальной диагностики (Кривой Рог) во втором полугодии 2011 года была предложена, апробирована (при сотрудничестве с сурдологами Днепропетровской, Черкасской, Кировоградской и Запорожской областей), введена в практику и запатентована модель обеспечения молекулярно-генетического обследования новорожденных после аудиологического скрининга.

По результатам аудиологического скрининга сурдологами в генетический центр подаются данные о детях, у которых обнаружены врожденные нарушения слуха. Эти дети обследуются на предмет моногенной этиологии тугоухости и глухоты (мутация 35delG гена GJB2). Материалом для исследований являются сухие пятна крови на тест-бланках, которые были присланы для неонатального скрининга на распространенные наследственные заболевания (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз и адреногенитальный синдром), проводимый в этом же учреждении. Все данные после исследований направляются к сурдологу для формирования группы с подтвержденной рецессивной нейросенсорной глухотой и подбора индивидуальной тактики коррекции слуха.

По результатам молекулярно-генетического исследования семьи, у которых выявлена моногенная природа заболевания, вызываются на консультацию к врачу-генетику для постановки на учет, обследования всех членов семьи и проведения ДНК-диагностики при последующих беременностях.

При применении вспомогательных репродуктивных технологий также возможно проведение пренатального исследования (в числе других) по наличию мутантных аллелей в гене коннексина-26 на стадии преэмбриона, подготовленного для трансфера.

Случаи из практики

1. Областным сурдологом Днепропетровской области в Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики (Кривой Рог) была подана информация о группе детей с врожденными дефектами слуха. Среди других случаев моногенная природа болезни была подтверждена у девочки А. Ребенок с родителями был направлен на консультацию к врачу-генетику и для обследования семьи. Помимо родителей ребенка, были обследованы также сестра отца ребенка и члены ее семьи на предмет носительства мутантного гена. В семье сестры носительство мутации не обнаружено. Родителям больного ребенка была рекомендована пренатальная диагностика на предмет глухоты в случае последующих беременностей. При наступлении беременности родители отказались от дородовой диагностики. Ими было принято решение провести обследование после рождения параллельно с неонатальным скринингом на наследственные заболевания. По результатам ДНК-диагностики родившийся ребенок оказался гетерозиготным носителем мутантного аллеля.
2. К врачу-генетику обратились родители ребенка С. (2 года), которому сурдологом был выставлен диагноз «нейросенсорная тугоухость III степени». При этом ребенок в роддоме прошел аудиологический скрининг и не было выявлено нарушения слуха. Основной причиной потери слуха считалась перенесенная ГРВИ. Этой семье было проведено исследование по выявлению мутации гена коннексина-26. Моногенная природа болезни подтверждена. Через полгода семья обратилась за консультацией по поводу проведения пренатальной диагностики. Для забора плодного материала применен амниоцентез в сроке 20 недель. Проведенное исследование показало, что плод также имеет гомозиготный генотип по мутации. Беременность закончилась родами в 40 недель рождением мальчика. После рождения семьей безотлагательно приняты меры по коррекции слуха.
3. К врачу-генетику обратилась семья Д. с двойней (возраст 2,5 года), причем мальчику поставлен диагноз нейросенсорная глухота, а девочка была здорова. После проведенной ДНК-диагностики у мальчика наследственная природа заболевания подтверждена, а девочка оказалась только носителем, что является редким явлением. При последующих беременностях семье рекомендована пренатальная диагностика.

Заключение

Учитывая современные методы реабилитации слабослышащих и глухих детей (слухопротезирование, кохлеарная имплантация), сегодня проблемой сурдологии является не столько сама патология слуха, сколько ранняя диагностика слуховых нарушений, так как позднее обнаружение становится причиной невосполнимого постнатального недоразвития слуховой коры. В этих случаях даже самые современные системы электроакустической стимуляции неспособны оказать свой реабилитационный эффект. Поэтому столь важной оказывается ранняя диагностика и своевременная реабилитация детей с доречевыми формами патологии слуховой системы. Также ставится вопрос о возможности  в раннем периоде новорожденности (учитывая молекулярно-генетические механизмы патологии слуха) приостановить или затормозить прогрессирующее снижение слуха и не допустить, или отсрочить развитие глубокой степени тугоухости у пациентов с генетическими мутациями.

Генная терапия могла бы решить все эти проблемы, однако она пока является перспективой далекого будущего. Решением ближайшего времени может стать разработка концепции геноспецифической слухосохраняющей фармакотерапии, исходя из современных представлений о молекулярно-генетическом патогенезе различных форм генетических нарушений слуха.

Предлагаем сотрудничество с другими регионами с возможностью дистанционного обследования пациентов, имеющих врожденные нарушения слуха.

ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики»

50000, г. Кривой Рог,

пл. Освобождения, 3-А, тел./факс:

(0564) 92-49-30; 92-42-73;

e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

лаборатория молекулярной генетики: тел. 0564 92-36-19;

e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ I-го ТИПУ В ДІТЕЙ - НЕ ВИРОК, А СПОСІБ ЖИТТЯ

Цукровий діабет вважають «неінфекційною пандемією», що охопила на початку ХХІ століття понад 170 млн. людей у всьому світі. За прогнозами експертів, до 2030 року загальна розповсюдженість діабету може сягнути 438 млн. хворих, що буде складати 6,6% населення земної кулі. На планеті щорічно реєструється біля 70000 нових випадків цукрового діабету 1 типу серед дітей і підлітків до 15 років.

На сьогодні цукровий діабет (ЦД) посідає одне з провідних місць у структурі ендокринної патології і відноситься до однієї з головних науково-медичних проблем. Перш за все, це пов’язано із ростом захворюваності на цукровий діабет, збільшенням кількості хворих з цією патологією та ранньою інвалідизацією хворих внаслідок тяжких діабетичних ускладнень. В останні роки звертає на себе увагу той факт, що вікова структура цукрового діабету 1 типу змінилася за рахунок його «помолодшання». Зокрема, в Україні, станом на 01.01.2012 року, згідно статистичних даних, нараховувалося біля 5 тис. дітей у віці від до 14 років табіля 4 тис. пацієнтів у віці 15–18 років, хворих на ЦД 1 типу.

Цукровий діабет 1 типу – аутоімунне захворювання у генетично схильних осіб, при якому селективне ураження b-клітин підшлункової залози з часом призводить до абсолютної інсулінової недостатності. Для початку аутоімунного процесу необхідний ініціюючий або провокуючий фактор, яким може бути вірусна інфекція, неврологічний стрес, дисгормональні стани, неправильне харчування тощо. Тому після перенесення незвичайних патологічних станів дитини рекомендовано обов’язкове визначення рівня цукру у крові, даний показник у здорової людини складає натщесерце 3,6–5,5 ммоль/л.

Діти і підлітки, що у більшості хворіють на цукровий діабет 1 типу (інсулінозалежний) – це особлива категорія хворих, яка потребує посиленої уваги з боку лікарів. Дітям важко зрозуміти, а дехто і не бажає, до яких негативних проявів та розвитку специфічних ускладнень, що спричиняють ранню інвалідизацію, може призвести стійка та довготривала декомпенсація захворювання. І за тих чи інших причин діти часто не дотримуються дієти. Перебіг цукрового діабету у дітей молодшого віку завжди вважався найважчим, що пов’язано з багатьма як ендогенними (незрілість та лабільність майже всіх систем організму, особливо імунної та нервової), так і екзогенними чинниками (страх перед ін’єкцією, відмова від їжі, труднощі у дотриманні потрібного режиму харчування тощо).

Початок цукрового діабету в дитячому віці, особливо у дітей до 5 років, має свої особливості. Всі відомі клінічні прояви, такі як полідипсія, поліурія, кетоацидоз та схуднення, наростають швидко, протягом кількох тижнів, це трактується як гострий початок з коротким продромальним періодом, і діагноз ЦД часто виставляється вже під час прекоматозного стану. Іноді маніфестація цукрового діабету 1 типу може проявлятися нетиповими скаргами у вигляді «гострого» живота, блювоти, симптомів мальабсорбції, емоційної лабільності, тому дітей часто помилково госпіталізують не в ендокринологічні, а в хірургічні чи інфекційні відділення.

Основними складовими лікування цукрового діабету 1 типу є введення інсуліну на тлі збалансованої дієти та дозованих фізичних навантажень з контролем глікемії.

При вперше виявленому ЦД 1 типу у дітей лікарськими засобами вибору є людські генно-інженерні інсуліни (табл. 1). Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільного перебігу ЦД зі схильністю до нічних гіпоглікемій. Не рекомендується переведення хворих з одних видів інсуліну на інші за умов досягнення стану компенсації цукрового діабету.

Після встановлення діагнозу ЦД 1 типу призначається інтенсифіковане введення інсуліну короткої дії 4–6 разів на добу, можлива комбінація з інсуліном тривалої дії двічі на добу. Доза інсуліну змінюється залежно від рівня глікемії. За умов нормалізації рівня цукру у крові переходять на комбіноване введення інсулінів продовженої (перед сніданком і на ніч) та короткої дії (перед основними прийомами їжі). Орієнтовний розподіл дози інсуліну може бути таким: перед сніданком і обідом – 2/3 добової дози; перед вечерею і сном – 1/3 добової дози. Найбільш раціональним варіантом інсулінотерапії вважається базисно-болюсна схема, тобто на тлі введення інсуліну продовженої дії проводять ін’єкції інсуліну ультракороткої або короткої дії перед кожним прийомом їжі, імітуючи фізіологічну секрецію інсуліну.

Добова потреба інсуліну залежно від стадії і стану компенсації може змінюватись і приблизно становить: під час маніфестації діабету – 0,5–0,6 ОД/кг, у період ремісії («медовий місяць») – <0,4 ОД/кг, тривалий діабет – 0,7–0,8 ОД/кг, а під час декомпенсації, або в пубертатний період може підвищуватись до 1,0–1,5 чи навіть до 2 ОД/кг. Корекцію дози інсуліну слід здійснювати щоденно на підставі даних самоконтролю глікемії впродовж доби.

Дієтотерапія відіграє ключову роль у компенсації цукрового діабету у дітей та підлітків. Дотримуючись дієти №9, з повсякденного раціону необхідно вилучити продукти з глікемічним індексом (ГІ) 70–100% (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої), а продукти з ГІ 70–65% слід обмежити (рис шліфований, хліб, картопля, банани). Добова калорійність повинна забезпечуватись вуглеводами на 55–60%, білками на 15–20%, жирами на 20–25%. Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10–12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), але продукти з високим глікемічним індексом повинні вилучатися з харчового раціону пацієнтів.

Фізичні навантаження теж повинні бути невід’ємною складовою у лікування ЦД, вони підвищують чутливість до інсуліну і знижують рівень глікемії. Але треба пам'ятати, що під час фізичних навантажень підвищується ризик гіпоглікемій в найближчі 12–40 годин після періоду тривалих і тяжких фізичних вправ. За умов легких і помірних фізичних навантажень тривалістю не більше однієї години необхідний додатковий прийом вуглеводів до і після занять спортом (15 г легкозасвоюваних вуглеводів на кожні 40 хвилин занять спортом). При помірних фізичних навантаженнях тривалістю понад одну годину та інтенсивних фізичних навантаженнях необхідно знизити дозу інсуліну на 20–30%, який діє під час фізичного навантаження і в наступні 6–12 годин. Рівень глюкози у крові слід вимірювати до, під час і після фізичного навантаження. При декомпенсації ЦД, особливо в стадії кетоацидозу, фізичні вправи протипоказані. Спортивні заняття повинні бути регулярними і відповідати ступеню фізичної підготовки пацієнта.

На даний час вже не викликає сумніву тезис, що для ефективного лікування діабету пацієнти повинні багато в чому взяти на себе відповідальність за стан свого здоров’я. Це можливо лише в тому випадку, якщо хворі навчені постійному контролю за своїм захворюванням. Досвід деяких країн (США, Канада, Німеччина) вказує на те, що навчання хворих є обов’язковою та інтегральною частиною лікування цукрового діабету. Статистичні дані говорять про те, що у випадках кваліфікованого навчання пацієнтів, різко (у кілька разів) падає частота госпіталізацій та важких ускладнень. На сьогодні є всі умови, щоб навчений хворий успішно досягнув компенсації захворювання: є інсуліни різних типів, індивідуальні глюкометри, інсулінові помпи, доступні джерела літератури.

ВООЗ офіційно визнала навчання повноправним методом лікування хронічних захворювань, за значенням рівним медикаментозному та хірургічному.

Необхідність створення центрів навчання, які у нашій країні отримали назву «шкіл діабету», визначається перш за все низьким рівнем знань пацієнта про своє захворювання, а також прагненням розширити уявлення про діабет. Важливим моментом є повноцінне функціонування таких шкіл, наявність у штаті не тільки дитячого ендокринолога, а й кваліфікованої медичної сестри та лікаря-психолога, а також відповідного обладнання.

Методологічна основа навчання – спеціально розроблені структуровані програми, що передбачають чітку регламентацію обсягу і певну послідовність викладу матеріалу. Для кожного розділу формулюється навчальна мета та обговорюється необхідний набір наочних матеріалів, а також педагогічних прийомів, спрямованих на засвоєння, повторення та закріплення знань та навичок. Програма повинна містити необхідний мінімум інформації, але при цьому передбачається можливість для кожної людини з діабетом отримати додаткові відомості, опанувати практичні навички (наприклад, користування глюкометром, інсуліновими шприц-ручками, помпами), навіть якщо вони не входять до структури програми.

Навчальні програми адресовані конкретному контингенту людей з діабетом, у нашому випадку – дітям та підліткам, хворим на цукровий діабет 1 типу.

Незважаючи на те, що процес навчання при діабеті часто називають «школою», не можна розуміти його в банальному сенсі цього слова. Навчання в «школі діабету» немає нічого спільного з простим читанням лекцій. Заняття мають форму бесіди, навчальний персонал знаходить до кожної дитини та її батьків в групі свій підхід. Дуже ефективно, коли в процесі навчання пацієнти задають спеціалісту будь-які запитання, беруть участь у дискусіях, вільно висловлюючи свої, нехай навіть нестандартні, думки.

Існує пряма залежність між компенсацією цукрового діабету, рівнем знань пацієнтів про своє захворювання і адекватним самоконтролем. Але на практиці, при навчанні пацієнтів, часто доводиться зустрічатися з тим, що пацієнт, отримавши весь набір необхідних знань про причини, симптоми та перебіг свого захворювання, а також про лікування та самоконтроль, не переносить отримані знання у своє життя. Можна сказати так: почув, але не зрозумів; зрозумів, але не запам’ятав; запам’ятав, але не застосував на практиці.

Під час навчання необхідно активізувати внутрішню мотивацію до самоконтролю у кожного пацієнта. Іншими словами, треба допомогти пацієнту усвідомити ті цілі, для досягнення яких йому необхідно зберегти здоров’я, а значить і виконати рекомендації. Компенсація цукрового діабету не може бути метою життя сама по собі. Збереження здоров'я необхідне для досягнення різних життєвих цілей: створення сім’ї, виховання дітей, успішна кар’єра, можливість займатися улюбленою справою.

Завдання медичних працівників полягає у тому, щоб не тільки дати пацієнту весь необхідний набір знань про ЦД, а й допомогти визначити ті життєві цілі, досягнення яких є важливим для пацієнта, але неможливим за відсутності належної компенсації захворювання. Хворий має зрозуміти, що ЦД – це спосіб життя, який за певних умов буде майже таким самим, як у людини без діабету.

ВООЗ визначає здоров’я як взаємозв’язок трьох складових: фізичного, психічного і соціального благополуччя. Треба розуміти, що будь-яке хронічне захворювання завдає пацієнту і його близьким сильну психосоціальну травму. Дійсно, через цукровий діабет пацієнти, батьки хворих дітей часто змушені залишити роботу, що в свою чергу може позначитися на фінансовому благополуччі сім’ї та її соціальному статусі. Тому, поряд з метаболічною компенсацією, дуже гостро стоїть питання психосоціальної адаптації пацієнтів з хронічними захворюваннями взагалі і з цукровим діабетом зокрема. Ефективне опрацювання цього питання можливе тільки при правильно створеній програмі для навчання пацієнтів. Вона повинна бути побудована таким чином, щоб кожен елемент кожного заняття мав психологічне опрацювання. Цьому сприяють малюнки, приклади з життя, порівняння, короткі історії, які наочно показують переваги, які отримує людина, що виконує всі рекомендації.

Ідеальною є ситуація, коли взаємозв’язок лікаря та пацієнта ґрунтується на принципі партнерства. При такому рівні взаємин пацієнт співпрацює зі своїм лікарем. Ця співпраця полягає у тому, що відповідальність за стан свого здоров’я пацієнт бере на себе, виконуючи всі рекомендації щодо інсулінотерапії, дієти, способу життя тощо. Такий пацієнт точно знає, на які питання він хоче отримати відповідь лікаря. Лікар, зі свого боку, може допомогти своєму пацієнту, ставлячи йому питання, які мають на меті не односкладові (так чи ні) відповіді. Використовуючи навчальну програму, треба навчити кожного пацієнта, а в ідеальному випадку – всіх членів його сім’ї, а також друзів-підлітків з цукровим діабетом, як поводитися у тих чи інших екстремальних ситуаціях, пов’язаних із захворюванням. Поважайте думку пацієнта. Йому краще зрозумілі процеси, які відбуваються з його організмом. Він знає ситуації, за яких у нього підвищується або знижується рівень цукру в крові. Але йому не вистачає знань, якими Ви володієте. Потрібно допомогти йому піднятися на більш високий рівень знань та вміння керувати цукровим діабетом.

Часто неможливо встановити партнерство, не використовуючи в процесі навчання ігрові методи. Ігри допомагають зав’язати особливі взаємини між учасниками гри. Часто важко подолати бар’єр відчуження і недовіри між пацієнтом і лікарем. А гра не тільки допоможе зламати цю перешкоду, але буде сприяти встановленню партнерських відносин між лікарем і пацієнтом. У процесі гри людина вчиться оцінювати вчинки інших людей і осмислювати свої дії. У будь-якого пацієнта можуть виникнути труднощі з розумінням того чи іншого матеріалу. в цьому випадку гра може стати єдиним помічником. Робота з образами організовує всю основну діяльність, стимулює процес мислення, інтуїцію, пам’ять, увагу. За допомогою ігрових методик легше вирішується проблема тиску однієї людини на іншу (лікаря на пацієнта, батька на дитину), тому що всі учасники гри знаходяться у рівних умовах. Навчальна гра – це змагання, в якому навіть той, хто програв, виграє. Гра дозволяє лікарю оцінити знання, отримані пацієнтами у процесі заняття, і виявити тих пацієнтів, які щось не зрозуміли, або ті теми, які необхідно буде повторити.

Крім теоретичних знань, у «школі діабету» в обов’язковому порядку виробляються практичні навички, що стосуються самоконтролю глюкози крові, техніки ін’єкцій інсуліну, правил догляду за ногами, вибору правильного харчування, фізичних навантажень і в цілому ведення більш вільного способу життя. Необхідним компонентом навчання є робота з «щоденниками діабету». Результати самоконтролю глюкози крові пацієнт з діабетом заносить у щоденник, що служить базисом для самостійного лікування і його подальшого обговорення з лікарем. Визначаючи рівень глюкози крові постійно в різний час протягом доби, хворий сам може змінювати дози інсуліну або коригувати своє харчування, домагаючись прийнятних значень, що дозволяють запобігти в майбутньому розвитку ускладнень. На основі «щоденників діабету», які ведуть пацієнти, проводиться розбір помилок і роз’яснюються питання, що залишилися нез’ясованими під час обговорення на занятті. Можна навіть сказати, що самоконтроль і навчання є одним поняттям.

При діабеті вміст глюкози в крові має бути максимально, наскільки це можливо, наближеним до нормальних показників глікемії (табл. 2). Це є основною умовою профілактики і лікування діабетичних ускладнень. Тому слід домагатися показників глюкози плазми перед їжею не вище 6 ммоль/л, а після їжі – до 8 ммоль/л. Покладатися на свої відчуття у спробах досягнення нормального рівня глюкози крові не можна. По-перше, більшість людей не відчувають різниці між рівнями глюкози крові в межах від 4 до 13 ммоль/л. Крім цього, пацієнти з діабетом, що погано компенсовані протягом тривалого часу, адаптуються до високого рівня глюкози крові і почувають себе задовільно, а зниження його до норми сприймають на перших етапах лікування як гіпоглікемію. Хороше самопочуття людини далеко не завжди відповідає гарній компенсації діабету. Саме тому так важливо постійно вимірювати рівень глюкози крові. При цукровому діабеті 1 типу проводити вимірювання глюкози крові необхідно щодня: щонайменше перед основними прийомами їжі, а також на ніч. Таким чином, мінімальна частота вимірювань – 4 рази на добу. Після того, як досягнута мета нормалізації рівня глюкози крові перед їжею, доцільно вимірювати його і через 2 години після їжі. Рівень глюкози крові вимірюють для того, щоб оцінити дію попередньої ін’єкції інсуліну і вирішити, якою має бути наступна доза. Також періодично необхідно вимірювати рівень глюкози крові в нічний час, щоб не пропустити гіпоглікемію.

Сьогодні завдяки розвитку ефективних методів діагностики і лікування, більшість хронічних захворювань, таких як цукровий діабет, хоча і не можна повністю вилікувати, можна надійно контролювати і забезпечувати профілактику ускладнень. Доказом цього є багато досліджень. Зокрема, багаторічне дослідження з профілактики ускладнень при цукровому діабеті 1 типу показало, що при відповідному навчанні, проведенні самоконтролю глюкози крові, адекватна інсулінотерапія дозволяє знизити рівень розвитку ускладнень діабету на 50–70%.

Головним завданням спеціалістів «шкіл ЦД» є ознайомлення хворих дітей та їх батьків з новими досягненнями сучасної діабетології, навчання правильно користуватися сучасними методами контролю та самоконтролю захворювання, орієнтуватися у правилах дозування і введення інсуліну, змінювати режим введення ліків та їх дозу відповідно до режиму харчування та фізичної активності, адекватно оцінювати свій фізичний і психологічний стан і таким чином контролювати захворювання. Повноцінне і своєчасне застосування цих заходів суттєво продовжує життя людей, а також підвищує його якість. Звичайно, це не така проста задача, але вона цілком здійсненна.

Велике значення у компенсації ЦД 1 типу в дітей та підлітків має необхідність обов’язкового диспансерного обстеження стану здоров’я пацієнта (табл. 3) для того, щоб вчасно впроваджувати профілактичні заходи ЦД і діагностувати нові ускладнення, проводити адекватне лікування та наблизитися до відтворення фізіологічної схеми інсуліну в організмі хворої дитини, щоб значно покращити показники метаболічного контролю, знизити рівень глікозильованого гемоглобіну і частоту гіпоглікемій.

Отже, компенсація цукрового діабету у дітей та підлітків є запорукою запобігання розвитку діабетичних ускладнень, нормальної психосоціальної та трудової адаптації дитини у суспільстві і сприяє підвищенню якості і тривалості життя наших дітей, які мають стати невід’ємною часткою майбутнього.

Література знаходиться у редакції