Цукровий діабет вважають «неінфекційною пандемією», що охопила на початку ХХІ століття понад 170 млн. людей у всьому світі. За прогнозами експертів, до 2030 року загальна розповсюдженість діабету може сягнути 438 млн. хворих, що буде складати 6,6% населення земної кулі. На планеті щорічно реєструється біля 70000 нових випадків цукрового діабету 1 типу серед дітей і підлітків до 15 років.

На сьогодні цукровий діабет (ЦД) посідає одне з провідних місць у структурі ендокринної патології і відноситься до однієї з головних науково-медичних проблем. Перш за все, це пов’язано із ростом захворюваності на цукровий діабет, збільшенням кількості хворих з цією патологією та ранньою інвалідизацією хворих внаслідок тяжких діабетичних ускладнень. В останні роки звертає на себе увагу той факт, що вікова структура цукрового діабету 1 типу змінилася за рахунок його «помолодшання». Зокрема, в Україні, станом на 01.01.2012 року, згідно статистичних даних, нараховувалося біля 5 тис. дітей у віці від до 14 років табіля 4 тис. пацієнтів у віці 15–18 років, хворих на ЦД 1 типу.

Цукровий діабет 1 типу – аутоімунне захворювання у генетично схильних осіб, при якому селективне ураження b-клітин підшлункової залози з часом призводить до абсолютної інсулінової недостатності. Для початку аутоімунного процесу необхідний ініціюючий або провокуючий фактор, яким може бути вірусна інфекція, неврологічний стрес, дисгормональні стани, неправильне харчування тощо. Тому після перенесення незвичайних патологічних станів дитини рекомендовано обов’язкове визначення рівня цукру у крові, даний показник у здорової людини складає натщесерце 3,6–5,5 ммоль/л.

Діти і підлітки, що у більшості хворіють на цукровий діабет 1 типу (інсулінозалежний) – це особлива категорія хворих, яка потребує посиленої уваги з боку лікарів. Дітям важко зрозуміти, а дехто і не бажає, до яких негативних проявів та розвитку специфічних ускладнень, що спричиняють ранню інвалідизацію, може призвести стійка та довготривала декомпенсація захворювання. І за тих чи інших причин діти часто не дотримуються дієти. Перебіг цукрового діабету у дітей молодшого віку завжди вважався найважчим, що пов’язано з багатьма як ендогенними (незрілість та лабільність майже всіх систем організму, особливо імунної та нервової), так і екзогенними чинниками (страх перед ін’єкцією, відмова від їжі, труднощі у дотриманні потрібного режиму харчування тощо).

Початок цукрового діабету в дитячому віці, особливо у дітей до 5 років, має свої особливості. Всі відомі клінічні прояви, такі як полідипсія, поліурія, кетоацидоз та схуднення, наростають швидко, протягом кількох тижнів, це трактується як гострий початок з коротким продромальним періодом, і діагноз ЦД часто виставляється вже під час прекоматозного стану. Іноді маніфестація цукрового діабету 1 типу може проявлятися нетиповими скаргами у вигляді «гострого» живота, блювоти, симптомів мальабсорбції, емоційної лабільності, тому дітей часто помилково госпіталізують не в ендокринологічні, а в хірургічні чи інфекційні відділення.

Основними складовими лікування цукрового діабету 1 типу є введення інсуліну на тлі збалансованої дієти та дозованих фізичних навантажень з контролем глікемії.

При вперше виявленому ЦД 1 типу у дітей лікарськими засобами вибору є людські генно-інженерні інсуліни (табл. 1). Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільного перебігу ЦД зі схильністю до нічних гіпоглікемій. Не рекомендується переведення хворих з одних видів інсуліну на інші за умов досягнення стану компенсації цукрового діабету.

Після встановлення діагнозу ЦД 1 типу призначається інтенсифіковане введення інсуліну короткої дії 4–6 разів на добу, можлива комбінація з інсуліном тривалої дії двічі на добу. Доза інсуліну змінюється залежно від рівня глікемії. За умов нормалізації рівня цукру у крові переходять на комбіноване введення інсулінів продовженої (перед сніданком і на ніч) та короткої дії (перед основними прийомами їжі). Орієнтовний розподіл дози інсуліну може бути таким: перед сніданком і обідом – 2/3 добової дози; перед вечерею і сном – 1/3 добової дози. Найбільш раціональним варіантом інсулінотерапії вважається базисно-болюсна схема, тобто на тлі введення інсуліну продовженої дії проводять ін’єкції інсуліну ультракороткої або короткої дії перед кожним прийомом їжі, імітуючи фізіологічну секрецію інсуліну.

Добова потреба інсуліну залежно від стадії і стану компенсації може змінюватись і приблизно становить: під час маніфестації діабету – 0,5–0,6 ОД/кг, у період ремісії («медовий місяць») – <0,4 ОД/кг, тривалий діабет – 0,7–0,8 ОД/кг, а під час декомпенсації, або в пубертатний період може підвищуватись до 1,0–1,5 чи навіть до 2 ОД/кг. Корекцію дози інсуліну слід здійснювати щоденно на підставі даних самоконтролю глікемії впродовж доби.

Дієтотерапія відіграє ключову роль у компенсації цукрового діабету у дітей та підлітків. Дотримуючись дієти №9, з повсякденного раціону необхідно вилучити продукти з глікемічним індексом (ГІ) 70–100% (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої), а продукти з ГІ 70–65% слід обмежити (рис шліфований, хліб, картопля, банани). Добова калорійність повинна забезпечуватись вуглеводами на 55–60%, білками на 15–20%, жирами на 20–25%. Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10–12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), але продукти з високим глікемічним індексом повинні вилучатися з харчового раціону пацієнтів.

Фізичні навантаження теж повинні бути невід’ємною складовою у лікування ЦД, вони підвищують чутливість до інсуліну і знижують рівень глікемії. Але треба пам'ятати, що під час фізичних навантажень підвищується ризик гіпоглікемій в найближчі 12–40 годин після періоду тривалих і тяжких фізичних вправ. За умов легких і помірних фізичних навантажень тривалістю не більше однієї години необхідний додатковий прийом вуглеводів до і після занять спортом (15 г легкозасвоюваних вуглеводів на кожні 40 хвилин занять спортом). При помірних фізичних навантаженнях тривалістю понад одну годину та інтенсивних фізичних навантаженнях необхідно знизити дозу інсуліну на 20–30%, який діє під час фізичного навантаження і в наступні 6–12 годин. Рівень глюкози у крові слід вимірювати до, під час і після фізичного навантаження. При декомпенсації ЦД, особливо в стадії кетоацидозу, фізичні вправи протипоказані. Спортивні заняття повинні бути регулярними і відповідати ступеню фізичної підготовки пацієнта.

На даний час вже не викликає сумніву тезис, що для ефективного лікування діабету пацієнти повинні багато в чому взяти на себе відповідальність за стан свого здоров’я. Це можливо лише в тому випадку, якщо хворі навчені постійному контролю за своїм захворюванням. Досвід деяких країн (США, Канада, Німеччина) вказує на те, що навчання хворих є обов’язковою та інтегральною частиною лікування цукрового діабету. Статистичні дані говорять про те, що у випадках кваліфікованого навчання пацієнтів, різко (у кілька разів) падає частота госпіталізацій та важких ускладнень. На сьогодні є всі умови, щоб навчений хворий успішно досягнув компенсації захворювання: є інсуліни різних типів, індивідуальні глюкометри, інсулінові помпи, доступні джерела літератури.

ВООЗ офіційно визнала навчання повноправним методом лікування хронічних захворювань, за значенням рівним медикаментозному та хірургічному.

Необхідність створення центрів навчання, які у нашій країні отримали назву «шкіл діабету», визначається перш за все низьким рівнем знань пацієнта про своє захворювання, а також прагненням розширити уявлення про діабет. Важливим моментом є повноцінне функціонування таких шкіл, наявність у штаті не тільки дитячого ендокринолога, а й кваліфікованої медичної сестри та лікаря-психолога, а також відповідного обладнання.

Методологічна основа навчання – спеціально розроблені структуровані програми, що передбачають чітку регламентацію обсягу і певну послідовність викладу матеріалу. Для кожного розділу формулюється навчальна мета та обговорюється необхідний набір наочних матеріалів, а також педагогічних прийомів, спрямованих на засвоєння, повторення та закріплення знань та навичок. Програма повинна містити необхідний мінімум інформації, але при цьому передбачається можливість для кожної людини з діабетом отримати додаткові відомості, опанувати практичні навички (наприклад, користування глюкометром, інсуліновими шприц-ручками, помпами), навіть якщо вони не входять до структури програми.

Навчальні програми адресовані конкретному контингенту людей з діабетом, у нашому випадку – дітям та підліткам, хворим на цукровий діабет 1 типу.

Незважаючи на те, що процес навчання при діабеті часто називають «школою», не можна розуміти його в банальному сенсі цього слова. Навчання в «школі діабету» немає нічого спільного з простим читанням лекцій. Заняття мають форму бесіди, навчальний персонал знаходить до кожної дитини та її батьків в групі свій підхід. Дуже ефективно, коли в процесі навчання пацієнти задають спеціалісту будь-які запитання, беруть участь у дискусіях, вільно висловлюючи свої, нехай навіть нестандартні, думки.

Існує пряма залежність між компенсацією цукрового діабету, рівнем знань пацієнтів про своє захворювання і адекватним самоконтролем. Але на практиці, при навчанні пацієнтів, часто доводиться зустрічатися з тим, що пацієнт, отримавши весь набір необхідних знань про причини, симптоми та перебіг свого захворювання, а також про лікування та самоконтроль, не переносить отримані знання у своє життя. Можна сказати так: почув, але не зрозумів; зрозумів, але не запам’ятав; запам’ятав, але не застосував на практиці.

Під час навчання необхідно активізувати внутрішню мотивацію до самоконтролю у кожного пацієнта. Іншими словами, треба допомогти пацієнту усвідомити ті цілі, для досягнення яких йому необхідно зберегти здоров’я, а значить і виконати рекомендації. Компенсація цукрового діабету не може бути метою життя сама по собі. Збереження здоров'я необхідне для досягнення різних життєвих цілей: створення сім’ї, виховання дітей, успішна кар’єра, можливість займатися улюбленою справою.

Завдання медичних працівників полягає у тому, щоб не тільки дати пацієнту весь необхідний набір знань про ЦД, а й допомогти визначити ті життєві цілі, досягнення яких є важливим для пацієнта, але неможливим за відсутності належної компенсації захворювання. Хворий має зрозуміти, що ЦД – це спосіб життя, який за певних умов буде майже таким самим, як у людини без діабету.

ВООЗ визначає здоров’я як взаємозв’язок трьох складових: фізичного, психічного і соціального благополуччя. Треба розуміти, що будь-яке хронічне захворювання завдає пацієнту і його близьким сильну психосоціальну травму. Дійсно, через цукровий діабет пацієнти, батьки хворих дітей часто змушені залишити роботу, що в свою чергу може позначитися на фінансовому благополуччі сім’ї та її соціальному статусі. Тому, поряд з метаболічною компенсацією, дуже гостро стоїть питання психосоціальної адаптації пацієнтів з хронічними захворюваннями взагалі і з цукровим діабетом зокрема. Ефективне опрацювання цього питання можливе тільки при правильно створеній програмі для навчання пацієнтів. Вона повинна бути побудована таким чином, щоб кожен елемент кожного заняття мав психологічне опрацювання. Цьому сприяють малюнки, приклади з життя, порівняння, короткі історії, які наочно показують переваги, які отримує людина, що виконує всі рекомендації.

Ідеальною є ситуація, коли взаємозв’язок лікаря та пацієнта ґрунтується на принципі партнерства. При такому рівні взаємин пацієнт співпрацює зі своїм лікарем. Ця співпраця полягає у тому, що відповідальність за стан свого здоров’я пацієнт бере на себе, виконуючи всі рекомендації щодо інсулінотерапії, дієти, способу життя тощо. Такий пацієнт точно знає, на які питання він хоче отримати відповідь лікаря. Лікар, зі свого боку, може допомогти своєму пацієнту, ставлячи йому питання, які мають на меті не односкладові (так чи ні) відповіді. Використовуючи навчальну програму, треба навчити кожного пацієнта, а в ідеальному випадку – всіх членів його сім’ї, а також друзів-підлітків з цукровим діабетом, як поводитися у тих чи інших екстремальних ситуаціях, пов’язаних із захворюванням. Поважайте думку пацієнта. Йому краще зрозумілі процеси, які відбуваються з його організмом. Він знає ситуації, за яких у нього підвищується або знижується рівень цукру в крові. Але йому не вистачає знань, якими Ви володієте. Потрібно допомогти йому піднятися на більш високий рівень знань та вміння керувати цукровим діабетом.

Часто неможливо встановити партнерство, не використовуючи в процесі навчання ігрові методи. Ігри допомагають зав’язати особливі взаємини між учасниками гри. Часто важко подолати бар’єр відчуження і недовіри між пацієнтом і лікарем. А гра не тільки допоможе зламати цю перешкоду, але буде сприяти встановленню партнерських відносин між лікарем і пацієнтом. У процесі гри людина вчиться оцінювати вчинки інших людей і осмислювати свої дії. У будь-якого пацієнта можуть виникнути труднощі з розумінням того чи іншого матеріалу. в цьому випадку гра може стати єдиним помічником. Робота з образами організовує всю основну діяльність, стимулює процес мислення, інтуїцію, пам’ять, увагу. За допомогою ігрових методик легше вирішується проблема тиску однієї людини на іншу (лікаря на пацієнта, батька на дитину), тому що всі учасники гри знаходяться у рівних умовах. Навчальна гра – це змагання, в якому навіть той, хто програв, виграє. Гра дозволяє лікарю оцінити знання, отримані пацієнтами у процесі заняття, і виявити тих пацієнтів, які щось не зрозуміли, або ті теми, які необхідно буде повторити.

Крім теоретичних знань, у «школі діабету» в обов’язковому порядку виробляються практичні навички, що стосуються самоконтролю глюкози крові, техніки ін’єкцій інсуліну, правил догляду за ногами, вибору правильного харчування, фізичних навантажень і в цілому ведення більш вільного способу життя. Необхідним компонентом навчання є робота з «щоденниками діабету». Результати самоконтролю глюкози крові пацієнт з діабетом заносить у щоденник, що служить базисом для самостійного лікування і його подальшого обговорення з лікарем. Визначаючи рівень глюкози крові постійно в різний час протягом доби, хворий сам може змінювати дози інсуліну або коригувати своє харчування, домагаючись прийнятних значень, що дозволяють запобігти в майбутньому розвитку ускладнень. На основі «щоденників діабету», які ведуть пацієнти, проводиться розбір помилок і роз’яснюються питання, що залишилися нез’ясованими під час обговорення на занятті. Можна навіть сказати, що самоконтроль і навчання є одним поняттям.

При діабеті вміст глюкози в крові має бути максимально, наскільки це можливо, наближеним до нормальних показників глікемії (табл. 2). Це є основною умовою профілактики і лікування діабетичних ускладнень. Тому слід домагатися показників глюкози плазми перед їжею не вище 6 ммоль/л, а після їжі – до 8 ммоль/л. Покладатися на свої відчуття у спробах досягнення нормального рівня глюкози крові не можна. По-перше, більшість людей не відчувають різниці між рівнями глюкози крові в межах від 4 до 13 ммоль/л. Крім цього, пацієнти з діабетом, що погано компенсовані протягом тривалого часу, адаптуються до високого рівня глюкози крові і почувають себе задовільно, а зниження його до норми сприймають на перших етапах лікування як гіпоглікемію. Хороше самопочуття людини далеко не завжди відповідає гарній компенсації діабету. Саме тому так важливо постійно вимірювати рівень глюкози крові. При цукровому діабеті 1 типу проводити вимірювання глюкози крові необхідно щодня: щонайменше перед основними прийомами їжі, а також на ніч. Таким чином, мінімальна частота вимірювань – 4 рази на добу. Після того, як досягнута мета нормалізації рівня глюкози крові перед їжею, доцільно вимірювати його і через 2 години після їжі. Рівень глюкози крові вимірюють для того, щоб оцінити дію попередньої ін’єкції інсуліну і вирішити, якою має бути наступна доза. Також періодично необхідно вимірювати рівень глюкози крові в нічний час, щоб не пропустити гіпоглікемію.

Сьогодні завдяки розвитку ефективних методів діагностики і лікування, більшість хронічних захворювань, таких як цукровий діабет, хоча і не можна повністю вилікувати, можна надійно контролювати і забезпечувати профілактику ускладнень. Доказом цього є багато досліджень. Зокрема, багаторічне дослідження з профілактики ускладнень при цукровому діабеті 1 типу показало, що при відповідному навчанні, проведенні самоконтролю глюкози крові, адекватна інсулінотерапія дозволяє знизити рівень розвитку ускладнень діабету на 50–70%.

Головним завданням спеціалістів «шкіл ЦД» є ознайомлення хворих дітей та їх батьків з новими досягненнями сучасної діабетології, навчання правильно користуватися сучасними методами контролю та самоконтролю захворювання, орієнтуватися у правилах дозування і введення інсуліну, змінювати режим введення ліків та їх дозу відповідно до режиму харчування та фізичної активності, адекватно оцінювати свій фізичний і психологічний стан і таким чином контролювати захворювання. Повноцінне і своєчасне застосування цих заходів суттєво продовжує життя людей, а також підвищує його якість. Звичайно, це не така проста задача, але вона цілком здійсненна.

Велике значення у компенсації ЦД 1 типу в дітей та підлітків має необхідність обов’язкового диспансерного обстеження стану здоров’я пацієнта (табл. 3) для того, щоб вчасно впроваджувати профілактичні заходи ЦД і діагностувати нові ускладнення, проводити адекватне лікування та наблизитися до відтворення фізіологічної схеми інсуліну в організмі хворої дитини, щоб значно покращити показники метаболічного контролю, знизити рівень глікозильованого гемоглобіну і частоту гіпоглікемій.

Отже, компенсація цукрового діабету у дітей та підлітків є запорукою запобігання розвитку діабетичних ускладнень, нормальної психосоціальної та трудової адаптації дитини у суспільстві і сприяє підвищенню якості і тривалості життя наших дітей, які мають стати невід’ємною часткою майбутнього.

Література знаходиться у редакції