Чтения по маммологии

19 октября в рамках общегосударственной акции — Всеукраинского дня борьбы с заболеванием рака молочной железы (РМЖ) состоялась Вторая ежегодная междисциплинарная научно-практическая конференция «Чтения по маммологии». Организовал это научное мероприятие Благотворительный фонд «Здоровье женщины и планирование семьи».

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА ПРЕМІЯ ЗНАЙШЛА СВОЇХ ЛАУРЕАТІВ

19 жовтня 2012 року пройшла урочиста церемонія нагородження Національною Медичною Премією (НМП) – заключний акорд першого в історії незалежної України громадського конкурсу для медиків та закладів охорони здоров’я, що проводився під патронатом Міністерства охорони здоров’я України.

Лауреатами НМП стали 31 медик та 7 медичних установ, серед яких три вищі навчальні та чотири медично-профілактичні заклади. А загалом до участі у конкурсі було зареєстровано 223 номінанти, кандидатури яких протягом трьох років визначали 6500 лікарів-експертів за результатами відкритого незалежного всеукраїнського соціологічного дослідження «ТОП 100  у медицині».

Об’єктивність процесу відбору забезпечувалася незалежним формуванням реєстру номінантів, широким спектром номінацій, масштабністю конкурсу та високим рівнем його підтримки та організації.

Склад трьохрівневого журі, до якого ввійшли провідні фахівці, представники громадських організацій та керівники державних структур системи охорони здоров’я, засвідчив неупередженість та незаангажованість конкурсу. А велика кількість номінацій (7 основних та 7 спеціальних) зумовила всебічне охоплення спеціалізованих напрямків діяльності лікарів-номінантів.

Таким чином, лауреатами Національної Медичної Премії стали не лише кращі лікарі-практики та медсестри, а й адміністратори медичних закладів, державні та приватні клініки, а також навчальні заклади. Першу найвищу в Україні громадську відзнаку в сфері медицини та охорони здоров’я отримали хірурги, анестезіологи, педіатри, терапевти, гінекологи та лікарі багатьох інших спеціальностей.

Організатори НМП запевняють, що остаточний перелік кращих лікарів до останнього моменту тримався в таємниці, а чесність та прозорість вибору не може викликати жодних сумнівів, оскільки методика оцінювання продумана таким чином, що вплинути на підрахунок голосів після завершення процесу прийому анкет неможливо.

Лікарі, професіоналізм яких отримав найвищу оцінку та найбільшу підтримку серед колег, були відзначені преміями у номінації «Кращий лікар на думку колег». Нагороду отримали Валентина Кононенко, Жанна Ломака та Наталія Трифонова.

У підготовці студентів-медиків найбільш фаховими було визнано Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця (ректор – Віталій Москаленко), Національну медичну академію післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика та  Дніпропетровську медичну академію.

Відповідно, кращими ректорами медичних навчальних закладів стали Юрій Вороненко, Георгій Дзяк та Василь Мороз.

Кращими закладами охорони здоров’я названо Київську міську дитячу клінічну лікарню №1, Вінницьку обласну клінічну лікарню ім. М. І. Пирогова, а також Чернівецьку обласну клінічну лікарню.

У номінації «Кращі адміністратори закладів охорони здоров’я» перемогли Юрій Кожара та Микола Романюк.

Кращими практикуючими лікарями України було визнано Віктора Висоцького, Софію Галяс, Олександра Зубова, Володимира Лісового, Світлану Любушкіну, Ніну Медведчук, Петра Русака та Володимира Смоланку.

Кращими медиками столиці України стали Ілля Ємець, Юрій Кожара та Анатолій Пілецький.

Поруч із лікарями були відзначені й кращі медсестри України у номінації «Середній медичний персонал». Ними стали Лариса Абашкіна, Наталія Галапац та Наталія Ружило.

Географія Національної Медичної Премії охопила всю територію України. Кращим медиком на регіональному рівні стали: у Вінницькій області – Тетяна Антонець, в Івано-Франківській – Радислав Котурбаш, Волинській – Віктор Мороз та Петро Петерчук, Тернопільській – Василь Пришляк, у Запорізькій – Андрій Цурканенко. Кращим медиком Автономної Республіки Крим визнано Володимира Мітька.

Серед громадських та благодійних організацій особливо значущим для охорони здоров’я України був визнаний внесок Всеукраїнського благодійного фонду «Запорука». Як було зазначено на церемонії нагородження НМП, своєю щоденною діяльністю фонд «Запорука» дарує краплю надії сім’ям, яких спіткало горе і чиї діти лікуються в Інституті раку.

Окрім лікарів державних медично-профілактичних закладів охорони здоров’я України, членами журі у номінації «Кращий лікар приватного лікувального закладу» було відзначено Наталію Данкович.

Переможці отримали відзнаку із зображенням золотого бюсту Асклепія, почесні дипломи та сертифікати на отримання грошових винагород, залежно від статусу номінації, побажань спонсорів і партнерів.

Національна Медична Премія – найвища незалежна громадська відзнака серед працівників сфери охорони здоров’я України, отриманням якої пишаються 38 лауреатів. Щороку вона відкриватиме громадськості нові обличчя кращих лікарів, медсестер та медичних адміністраторів країни.

ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ: лечить нельзя подождать – где ставить запятую?

Частые респираторные инфекции – обычная проблема в раннем и дошкольном возрасте, чаще всего связанная с воздействием неблагоприятных средовых факторов, таких, например, как ранняя социализация в условиях незрелости иммунной системы (Dellepiante et al., 2009). Как известно, до пяти–шестилетнего возраста иммунная система ребенка все еще формируется, встречаясь с антигенами впервые, развивая иммунный ответ и приобретая память. Маленькие дети контактируют с другими детьми в семьях или детских организованных коллективах и потому часто сталкиваются с различными, новыми для них, болезнетворными микроорганизмами, что и обуславливает повторные эпизоды инфекций (Slatter, Gennery, 2008). У большинства детей повторные ОРИ – неотъемлемая часть нормального процесса взросления.

С другой стороны, частые эпизоды респираторных инфекций у детей могут быть следствием патологий иммунной системы (аллергия, первичные и вторичные иммунодефициты), а также различных хронических заболеваний, например, болезней легких, ЛОР-органов, ГЭРБ, врожденных пороков сердца, состояний, способствующих хронической аспирации и т. д. В этих ситуациях необходимо соответствующее лечение и его успех будет зависеть от своевременности диагностики. Таким образом, при наличии у ребенка повторных респираторных инфекций основная задача – отличить нормальных детей с высокой частотой ОРЗ, обусловленной неблагоприятным воздействием экзогенных (средовых) факторов, от детей, имеющих различные патологические состояния иммунной или неиммунной природы, предрасполагающие к повторным инфекциям дыхательных путей.

На деле же нередко бывает так, что ребенок с рецидивирующими респираторными инфекциями попадает в группу так называемых «часто болеющих детей» (ЧБД), никакая дифференциальная диагностика не проводится и усилия врача направлены лишь на выявление «проблем с иммунитетом» и на применение иммуномодулирующих средств. В этом плане весьма показательны результаты исследований, проведенных украинскими и российскими иммунологами. По данным Л. И. Чернышовой (2004 г.) среди детей, которые были направлены на консультацию к иммунологу как «часто болеющие», первичные и вторичные иммунодефициты были выявлены лишь в 9,5% случаев, тогда как у 50% детей имели место недиагностированные ранее аллергические заболевания, у 1,5% – серьезные нарушения неиммунного характера, а 40,5% детей были здоровы. Аналогичные данные приводятся и в российском исследовании (М. Н. Ярцев и др., 2006): первичные иммунодефицитные заболевания выявлены менее чем у 1,5% ЧБД, у почти 40% этих детей диагностированы бронхиальная астма и аллергический ринит, и около 60% оказались вполне здоровыми.

На наш взгляд, именно размытость критериев повышенной респираторной заболеваемости и сама возможность просто приклеить ярлык «ЧБД» вместо того, чтобы заниматься дифференциальной диагностикой, способствуют тому, что «часто болеющими» у нас считаются чуть не более половины детей дошкольного возраста (по различным данным – от 25 до 75%), и зачастую в эту группу попадают дети как имеющие различные заболевания, так и практически здоровые. При этом первые не получают должное лечение, а вторые подвергаются ненужным диагностическим процедурам и необоснованному назначению всевозможных «иммуномодулирующих» средств.

В данной статье мы попытались обобщить существующие диагностические и тактические подходы к ведению детей с рецидивирующими респираторными инфекциями (этот термин мы считаем более удачным, нежели «часто и длительно болеющие дети»).

Единого подхода к определению рецидивирующих респираторных инфекций (РРИ) у детей не существует. Но, тем не менее, большинство авторов, занимающихся данной проблемой, в качестве критериев РРИ используют не только частоту перенесенных ОРЗ в течение какого-то периода времени, но и их характер. Так, например, в обзоре ER Stiehm (2012) РРИ определяются как инфекции слишком частые, слишком продолжительные или слишком тяжелые для данного возраста. При этом критерии повышенной частоты респираторных инфекций все чаще привязываются к конкретным нозологическим формам. Так, в случае острого среднего отита (ОСО) наличие 3 эпизодов в течение 6 месяцев или 4 эпизодов в течение 12 месяцев позволяет говорить о рецидивирующем ОСО. Рецидивирующий инфекционный ринит обычно определяется при более шести эпизодах в год, а рецидивирующий тонзиллит и рецидивирующий бронхит – при свыше трех эпизодах в год (Bellanti, 1997; Graham, 1990; Teele et al., 1989). Даже в случае частых неосложненных инфекций верхних дыхательных путей в качестве дополнительного критерия указывается, имеют ли они сезонный характер (Gruppo di Studio di Immunologia della Societá Italiana di Pediatria, 1988).

Среди критериев неадекватной тяжести течения респираторных инфекций называют: наличие лихорадки длительностью более 1 недели; необходимость во внутривенном введении антибиотиков и/или госпитализации; выявление необычных возбудителей или необычных осложнений заболевания; а также наличие длительно сохраняющихся отклонений в лабораторных параметрах.

Таким образом, важно не то, сколько раз за год болеет ребенок, а каковы клинические особенности течения заболеваний, имеются ли какие-либо симптомы в интеркуррентном периоде, присутствуют ли признаки каких-либо хронических заболеваний, и есть ли клинические или анамнестические данные, позволяющие заподозрить наличие иммунной недостаточности (Don et al., 2007).

В большинстве случаев (50–60%) у детей с РРИ нет никакой патологии иммунной системы или заболеваний неиммунной природы, что позволяет говорить о частых ОРИ как о «физиологической» особенности детей раннего и дошкольного возраста (рис. 1). Дети в возрасте от 1 до 5 лет могут переносить 3–8 эпизодов ОРИ в течение осени и зимы, иногда число эпизодов инфекций может достигать 10–12 за год, но даже при такой частоте ОРИ, которая может серьезно беспокоить родителей или педиатров, у большинства детей не обнаруживаются какие-либо заболевания или иммунологические расстройства (de Vries, 2001). Частота инфекций зависит, прежде всего, от количества контактов и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

К таким факторам относятся (Ballow, 2008; Bellanti, 1997; Bloomberg, 2011; Bousquet & Fiocchi, 2007; de Martino & Ballotti, 2007, Don et al., 2007; Karmaus et al., 2008; Wheeler, 1996):

• посещение организованных детских коллективов;
• ранняя социализация;
• многодетные семьи, скученность в домах;
• наличие в семье старших детей, посещающих ДДУ и школу;
• курение матери во время беременности и пассивное курение в постнатальном периоде;
• раннее искусственное вскармливание;
• недоношенность;
• низкая масса тела;
• влажный холодный климат;
• неблагоприятные экологические факторы;
• сырость в доме;
• мужской пол;
• низкий социально-экономический уровень семьи, недоедание;
• интенсивное обучение и физические нагрузки;
• отсутствие вакцинации.

Клинические особенности, тяжесть течения и продолжительность респираторных инфекций у этой группы детей ничем не отличаются от таковых у детей с низкой частотой ОРЗ. Преобладают инфекции верхних дыхательных путей, хотя примерно в 10–30% случаев вовлекаются и нижние отделы респираторного тракта. Инфекции изначально имеют вирусную природу, но если симптомы инфекции верхних дыхательных путей продолжаются 10 дней и более – вероятность наличия бактериальной инфекции составляет не менее 60% (Kowalska et al., 2003; Salami et al., 2008). Так же, как и у эпизодически болеющих детей, у детей с РРИ отмечается сезонность заболеваний с пиком в холодное время года. Если ребенок летом продолжает болеть так же часто, как и зимой – скорее всего, он имеет какие-то более серьезные проблемы. Кроме того, ОРИ у «нормальных» детей с РРИ всякий раз вызваны разными возбудителями, а не одними и теми же (Jartti et al., 2008), хорошо поддаются стандартной терапии и заканчиваются полным выздоровлением. Также характерно отсутствие повторных инфекций других систем (ЖКТ, ЦНС, мочеполового тракта, кожи), физическое и психомоторное развитие не страдает, в интеркуррентном периоде дети производят впечатление вполне здоровых.

При проведении иммунологических исследований у «нормальных» детей с РРИ могут выявляться определенные отклонения в виде дисбаланса различных субпопуляций лимфоцитов, дисиммуноглобулинемии, снижения уровня некоторых изотипов иммуноглобулинов или показателей фагоцитоза, но значение таких иммунологических изменений сомнительно и они неубедительно связаны с повышенной восприимчивостью к респираторным инфекциям (Litzman et al., 1999). Выявляемые отклонения, скорее, являются следствием повторных вирусных инфекций, чем фактором, предрасполагающим к ним (Bossuyt et al., 2007). Это подтверждается и тем, что указанные изменения обычно невоспроизводимы: при повторных исследованиях они либо не выявляются, либо меняются на другие. Поэтому рассматривать подобные изменения в иммунограммах как проявления иммунодефицита, и тем более считать их показанием к проведению иммуностимулирующей терапии, абсолютно некорректно (М. Н. Ярцев, К. П. Яковлева, М. В. Плахтиенко, 2006).

У приблизительно 30–35% детей повторные эпизоды ОРИ связаны с аллергией. Проявления аллергического ринита нередко принимаются за рецидивирующие или хронические риносинуситы, а дети с бронхиальной астмой подолгу лечатся по поводу повторных обструктивных бронхитов и даже пневмоний.

Для детей с аллергией характерны воспалительные заболевания дыхательных путей одной и той же локализации (риниты, синуситы и ОСО при аллергическом рините, бронхиты – при бронхиальной астме, ларингиты), низкая эффективность применения антибиотиков и хороший эффект от противоаллергических средств. Как правило, выявляется отягощенный по аллергическим заболеваниям анамнез, могут отмечаться другие проявления аллергии (например, атопический дерматит, конъюнктивит). У пациентов с аллергическим ринитом нередко имеет место характерный внешний вид: бледность без анемии, «круги» под глазами, поперечная носовая складка, гнусавость, конъюнктивит. Физическое развитие детей обычно не страдает.

При наличии у детей с повторными ОРЗ повышенного уровня IgE, вероятность выявления аллергической патологии возрастает, хотя одного этого критерия недостаточно для диагностики. Следует также помнить, что у детей раннего возраста с аллергией тесты на сывороточный IgE могут быть ложно отрицательными.

Некоторые первичные иммунодефицитные заболевания (ПИДЗ) ассоциированы с аллергическими болезнями: селективный дефицит IgA, общий вариабельный иммуннодефицит, хроническая гранулематозная болезнь, синдром Ди-Джорджи. Кроме того, при некоторых ПИДЗ определяется высокий уровень IgE в крови – гипер IgE-синдром, синдромы Вискотта–Олдрича, Оменна, IPEX.

В 5–10% случаев рецидивирующие респираторные инфекции у детей обусловлены наличием хронического заболевания неиммунной природы. Как правило, у этих детей и в интеркуррентном периоде сохраняется симптоматика, обусловленная основным заболеванием, а также нередко отмечается задержка физического развития. Болезни в этой категории включают: хронические заболевания ЛОР-органов, муковисцидоз и другие врожденные и наследственные заболевания легких, ГЭРБ, врожденные пороки сердца, легких, дыхательных путей, хроническую аспирацию, инородные тела дыхательных путей.

Наиболее частым симптом – хронический кашель (при хронических синуситах, патологии легких), ночной кашель при ГЭРБ. При респираторных инфекциях часто поражается один и тот же орган; как правило, выявляются возбудители, характерные для хронических процессов (гемофильная палочка, стафилококки, энтеробактерии). При муковисцидозе отмечаются симптомы мальабсорбции, при хронической аспирации – неврологическая симптоматика, при заболеваниях сердца – симптомы застойной сердечной недостаточности.

И, наконец, менее чем в 10% случаев причиной повторных респираторных инфекций является иммунная недостаточность. Иммунодефициты могут быть первичными (врожденными) и вторичными. В раннем и дошкольном возрасте обычно проявляются первичные иммунодефицитные заболевания (ПИДЗ), тогда как вторичные иммунодефициты, развивающиеся вследствие ВИЧ-инфекции, злокачественных опухолей, химиотерапии, сахарного диабета, являются причиной РРИ в более старшем возрасте.

Характер и тяжесть течения респираторных инфекций при иммунодефицитах определяется типом дефекта в иммунной системе. Среди ПИДЗ примерно три четверти приходится на дефекты гуморального иммунитета и комбинированные. Изолированные дефекты Т-клеток, фагоцитоза и комплемента встречаются гораздо реже. Для тяжелых ПИДЗ характерны политопные инфекции со склонностью к рецидивирующему или хроническому прогрессирующему течению, выявление необычных возбудителей или необычных/редких осложнений, отсутствие эрадикации, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.

Ранняя диагностика тяжелых ПИДЗ очень важна, так как позволяет раньше начать специфическое лечение, что может повлиять на прогноз, а также провести медико-генетическое консультирование семьи. Европейское и Панамериканское общества иммунодефицитов (ESID, PAGID) выделяют признаки («симптомы тревоги»), позволяющие заподозрить ПИДЗ:

• частые заболевания верхних дыхательных путей:

     - дошкольники: 9 и более за год,

     - школьники: 5–6 и более за год,

     - взрослые: 3–4 и более за год;

• более двух синуситов или гнойных отитов в год;
• более двух пневмоний в год;
• повторные тяжёлые кожные гнойные процессы;
• упорная молочница у лиц старше одного года;
• отсутствие эффекта от длительной антибактериальной терапии;
• более двух тяжёлых инфекционных процессов (сепсис, остеомиелит, менингит и др.) в анамнезе;
• оппортунистические инфекции (Pneumocystis carinii и др.);
• рецидивирующая/хроническая диарея;
• наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте от инфекционных заболеваний или диагностированного иммунодефицитного заболевания.

При наличии этих признаков ребенок должен быть незамедлительно направлен на консультацию к иммунологу. Кроме того, на ПИДЗ может указывать постоянная лимфопения (<1500 клеток/мкл у пациентов старше 5 лет и <2500 клеток/мкл у детей младше 5 лет), необъясненные аутоиммунные процессы с лихорадкой или без нее, гранулёмы, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, лимфома в раннем возрасте, осложнения при введении живых вакцин в анамнезе.

Тяжелые ПИДЗ – это очень редко встречающиеся расстройства. Гораздо чаще у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями выявляют так называемые «малые» дефекты гуморального иммунитета – селективный дефицит IgA, дефицит субклассов IgG, дефекты продукции специфических постинфекционных антител, а также дефицит маннозо-связывающего лектина. Эти частые ПИДЗ обычно проявляются повторными нетяжелыми респираторными инфекциями, быстро отвечающими на стандартную терапию.

Кроме того, в настоящее время описан еще ряд дефектов, предрасполагающих к РРИ с нетяжелым течением и/или повышенной частотой бактериальных осложнений (Atkinson et al., 2004; Bossuyt et al., 2007; Day et al., 2004; de Martino & Ballotti, 2007; Don et al., 2007; Finocchi et al., 2002; Gomi et al., 2004; Ianni et al., 2001; Kvestad et al., 2006; Li Volti et al., 2003; Ottenhoff et al., 2002; Pryjma et al., 1999):

• дефекты Fc-рецепторов к IgG класса IIIa (CD16) натуральных киллеров;
• дефект киназы IRAK4;
• снижение продукции IL-12;
• полиморфизм генов CCR2, CCR5 и гена маннозо-связывающего лектина;
• мутации в гене Toll-подобного рецептора 4;
• дефекты элиминации апоптотических нейтрофилов альвеолярными макрофагами;
• нарушения фагоцитоза и продукции активных форм кислорода полиморфноядерными лейкоцитами;
• снижение хемотаксиса нейтрофилов;
• снижение уровня L-фиколина.

Диагностический подход при РРИ, как уже указывалось выше, состоит в том, чтобы отличить детей с самолимитирующими или незначительными проблемами от детей с иммунологическими расстройствами (аллергия, иммунодефициты) или хроническими заболеваниями неиммунного характера. Вероятность того, что ребенок принадлежит к первой группе, достаточно высока, если:

• респираторные инфекции протекают нетяжело, непродолжительно, без осложнений и с хорошим ответом на обычную симптоматическую терапию и эмпирическое лечение антибиотиками;
• отсутствуют тяжелые и агрессивные системные инфекции;
• нет нарушений физического развития;
• семейный анамнез не отягощен по заболеваниям иммунной системы (в т. ч. аллергиями).

В такой ситуации объем дополнительных методов исследования можно ограничить общими анализами крови и мочи, осмотром ЛОР, биохимическим исследованием крови (почечный комплекс, глюкоза, электролиты, альбумин, С-реактивный белок), определением концентраций иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA и IgE) в крови, по показаниям – рентгенологическими и микробиологическими исследованиями.

Если же клинические данные указывают на возможность наличия у ребенка иммунной или неиммунной патологии, объем дополнительных обследований должен быть расширен в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

Наиболее популярным способом профилактики ОРИ у часто болеющих детей в нашей стране, к сожалению, остается применение различных иммуностимуляторов. На наш взгляд, такой подход является совершенно неоправданным по нескольким причинам. Во-первых, как уже было отмечено, у большинства детей с РРИ нет иммунных нарушений, поэтому нет необходимости что-либо стимулировать. Во-вторых, безопасность применения иммуностимуляторов не доказана. Более того, известно, что такое жесткое воздействие на иммунную систему, особенно находящуюся на этапе созревания, может иметь совершенно непредсказуемые последствия: от развития рефрактерности иммунокомпетентных клеток до индуцирования аутоиммунных и злокачественных лимфопролиферативных процессов. Поэтому, применение иммуностимуляторов у детей с РРИ не только необоснованно, но и опасно.

Если же говорить о мерах профилактики ОРИ с доказанной эффективностью, то здесь можно назвать:

1)  регулярное мытье рук обычным (не антибактериальным) мылом;

2)  использование пробиотиков. Недавний Кокрановский обзор подтвердил, что длительное (4–6 месяцев) употребление пробиотиков (преимущественно лактобактерий LGG) способствует хоть и небольшому, но достоверному снижению частоты ОРИ (Q Hao et al., 2011);

3)  вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции (особенно она показана детям с иммунодефицитными состояниями);

4)  применение бактериальных лизатов. Повышение неспецифической резистентности слизистых оболочек при применении бактериальных лизатов происходит естественным путем, поэтому они достаточно безопасны.

Важно также разъяснить суть проблемы родителям, так как чаще всего они связывают респираторные инфекции у ребенка с «плохим иммунитетом» и в своем стремлении как-то его «повысить» могут использовать совершенно неадекватные, а иногда и небезопасные методы. Важно успокоить их и объяснить, что повышение частоты респираторных инфекций у ребенка – временная и неопасная ситуация, что такие простые меры, как проветривание помещений, увлажнение воздуха, достаточное пребывание на свежем воздухе в соответствующей температуре одежде, физическая активность и рациональное питание, а также исключение воздействия на ребенка табачного дыма, имеют куда большее значение для правильного формирования иммунной системы, чем различные фармакологические и народные средства.

 Список литературы находится в редакции

ПУСТЬ ЗИМА БУДЕТ В РАДОСТЬ

Принято считать, что неотъемлемым атрибутом хорошего ухода за ребенком являются ежедневные прогулки на свежем воздухе. Причем гулять с малышом нужно при любой погоде, в любое время года. Бесспорно, прогулки на воздухе крайне полезны для растущего организма. Свежий воздух благотворно влияет на иммунную и сердечно-сосудистую систему, а также работу других жизненно важных органов. Но также известно, что если не предпринять адекватные меры защиты в холодное время года, у ребенка могут возникнуть проблемы с кожей, включая холодовую аллергию, шелушение и трещины. Как же защитить нежную кожу малыша? С наступлением холодов этот вопрос все чаще приходится слышать в кабинете педиатра. Давайте разбираться вместе.

Особенности детской кожи

У детей есть некоторые особенности, которые делают их кожу более уязвимой в холодное время года. Главной естественной защитой кожи от неблагоприятных факторов окружающей среды  является липидный барьер, который покрывает поверхность кожи как естественный жирный крем и препятствует испарению воды из дермы. В его состав входят триглицериды, свободные жирные кислоты, эфиры восков и холестерин. В отличие от кожи взрослого, у детей относительное содержание воды в роговом слое и дерме выше, а жиров – ниже. Это связано со сниженным количеством и меньшей функциональной активностью сальных желез. В связи с этим общее количество липидов на поверхности кожи детей меньше, по сравнению со взрослыми. Поэтому кожа детей слабо защищена от внешних воздействий, и различные повреждающие факторы, в том числе мороз, ветер и снег, обладают для кожи малыша большей агрессивностью, чем для кожи взрослого. Кроме того, у детей раннего возраста рН кожи близка к нейтральной, что снижает ее защитные функции. Поэтому даже незначительное повреждение или трещинка могут представлять серьезную опасность, так как могут стать источником воспаления.

Влияние низкой температуры воздуха и ветра на кожу детей

Мороз и ветер очень сильно высушивают кожу. Дело в том, что ветер усиливает испарение воды с поверхности кожи, вследствие чего она становится более ранимой и склонной к образованию микротрещин. При этом нижележащие слои эпидермиса становятся более подверженными действию таких факторов, как УФ-излучение, вредные химические продукты атмосферы и, что особенно актуально для детей, патогенные микроорганизмы и аллергены.

Под действием низкой температуры у ребенка также происходит сужение кожных кровеносных сосудов. Если охлаждение продолжается в течение длительного отрезка времени, спазм сосудов приводит к уменьшению кровоснабжения кожи, нарушению обменных процессов в коже, снижению притока эритроцитов и лейкоцитов в дерму, ухудшению местного иммунитета, к обветриванию и даже к обморожению.

Кроме того, тонкая кожа малыша намного чувствительнее реагирует на перепады температуры, которые зимой достигают 20–25 градусов разницы между температурой внутри помещения и снаружи.

Кожа взрослого человека способна быстро адаптироваться и адекватно противостоять всем неприятностям холодного времени года. Однако приспособленческие возможности кожи ребенка находятся еще в стадии формирования. В итоге, под действием холода, ветра и перепада температур чувствительная кожа малышей быстро теряет влагу, ее гидролипидный барьер уменьшается, что приводит к появлению покраснений, шелушения, трещин и других неприятных симптомов.

Как защитить кожу ребенка от переохлаждения?

Для того, чтобы у ребенка не появились проблемы с кожей в холодное время года, родителям необходимо следовать нескольким несложным рекомендациям.

1. Малыша, родившегося зимой, можно начинать выносить гулять на улицу в возрасте одного месяца, при температуре воздуха не ниже -5°С. Продолжительность первой прогулки – не более пяти минут, в дальнейшем время пребывания на свежем воздухе увеличивается до полутора часов.
2. Детей до трёх лет нежелательно выводить на прогулку при температуре ниже -15°С.
3. Не стоит гулять с малышами при сильном ветре (15–20 м/с и больше) и/или высокой влажности (>85%). В такую погоду холод воспринимается острее и быстро наступает переохлаждение.
4. При мраморности, синюшности и, тем более, выраженной бледности кожи, ребенка надо немедленно занести в помещение и согреть.
5. Нужно стараться, чтобы ребенок на улице больше двигался.
6. Наносить защитный крем от ветра и непогоды следует за 20 минут до выхода на улицу на открытые участки тела – ручки и лицо. Даже если ручки малыша защищены вязаными варежками, необходимо и под них наносить защитный крем, а после возвращения домой – успокоить кожу с помощью увлажняющего крема или молочка.

Как выбрать крем для защиты кожи ребенка в холодное время года?

Все кремы с физико-химической точки зрения представляют собой эмульсию. Различают два вида эмульсии – прямую и обратную. Выбор типа эмульсии определяется предназначением средства.

Большинство кремов являются прямыми эмульсиями, где каждая молекула масла окружена несколькими молекулами воды. Нередко такие средства на 80% состоят из водной части. Кремы на основе прямых эмульсий, как правило, имеют легкую консистенцию, хорошо распределяются по коже и быстро впитываются, не оставляя жирного блеска. Однако такие средства категорически нельзя использовать на морозе, поскольку водная фаза быстро замерзает и провоцирует повреждение кожи.

В обратных эмульсиях мельчайшие капельки воды распределены в масляной среде. Масляная составляющая в таких эмульсиях может достигать 60–70%. Именно поэтому при низких температурах не замерзает вода, содержащаяся в креме и, следовательно, не происходит повреждение эпидермиса. Масла, входящие в состав такого крема, покрывают кожу тонкой защитной пленкой, которая непроницаема для воды и, таким образом, предупреждает обветривание и высушивание кожи. Кроме того, под такой защитной пленкой уменьшается испарение воды с поверхности кожи, и она не так сильно охлаждается.

Главные требования к защитному крему для детей – отсутствие искусственных красителей и агрессивных соединений, содержание натуральных ингредиентов и достаточная жирность. Желательно, чтобы в средстве присутствовали природные экстракты, которые снимают раздражение и успокаивают кожу, минералы, помогающие сохранить водный баланс, а также витамины, которые защищают от вредного воздействия внешних факторов.

Основные компоненты кремов от непогоды, как мы уже сказали, – различные масла. Они могут быть растительного происхождения и минеральные.

Минеральные масла – это искусственные вещества, получаемые из нефти. К ним относятся парафин, вазелин, микрокристаллический воск и др. Они практически не растворимы в воде и спиртах, не проникают через кожный барьер, образуют на поверхности эпидермиса непроницаемую для влаги и воздуха пленку. Косметические средства, содержащие минеральные масла в концентрации более 10%, не рекомендуются к применению у детей, так как они нарушают процесс кожного дыхания.

Идеальными компонентами для кремов для детей, защищающих от раздражающих факторов в холодное время года, являются растительные масла, которые получают из семян и плодов растений. Наиболее часто в состав кремов для детей от ветра и непогоды включают такие натуральные компоненты, как миндальное и подсолнечное масло, масла жожоба, масло каритэ, пчелиный воск, пантенол, витамин Е.

Миндальное масло – растительное масло из ядер орехов сладкого миндаля – содержит 80% олеиновой кислоты, около 15% линолевой кислоты, аминокислоты, минеральные вещества, токоферолы, каротины, витамин В₂. Хорошо смягчает кожу, стимулирует обновление эпидермиса. Чаще всего используется в детских косметических средствах.

Подсолнечное масло содержит 70% линолевой, 16% олеиновой и 7% пальмитиновой кислот, а также витамин Е. Благодаря такому высокому содержанию незаменимых жирных кислот масло обладает выраженным регенерирующим действием и способностью восстанавливать поврежденный липидный барьер кожи.

Масло каритэ — масло дерева каритэ (ши, сального дерева), которое произрастает на территории Сенегала и Нигерии. Обладает выраженным регенерирующим и ранозаживляющим свойствами.

Пчелиный воск по составу близок к компонентам, входящим в состав кожного жира. Он содержит жирные кислоты, витамины А и Е, образует полупроницаемую пленку на поверхности кожи, предотвращая ее обезвоживание.

Пантенол или декспантенол — активные формы пантотеновой кислоты (витамина В₅), обладающей противовоспалительным, успокаивающим и заживляющим действием. Традиционно средство используется при лечении ожогов.

Витамин Е содержится в большинстве масел, это естественный антиоксидант, предупреждающий окисление ненасыщенных жирных кислот, тем самым стабилизируя липидно-кислотную мантию кожи.

В крема может быть добавлена ромашка, оказывающая противовоспалительное, дезинфицирующее и заживляющее действие.

Что делать, если во время прогулки у малыша появились признаки обморожения?

Бледность, мраморность и белые пятна на коже являются результатом сильного переохлаждения. Этой стадии предшествует эритема – яркое покраснение, например, щек. Так что слишком яркие щёчки на морозе – уже сигнал того, что родителям нужно предпринять защитные меры.

Если же наступила следующая стадия (побледнение), нужно немедленно отвести ребенка в теплое помещение, чтобы восстановить кровообращение. Ни в коем случае не нужно пытаться согреть ребенка, растирая побелевшие участки – в обмороженной коже образуются мельчайшие ледяные частицы, которые при трении повреждают ткани. Также нельзя растирать кожу снегом – острые снежинки царапают ее и могут стать источником инфекции. Также нельзя растирать ребенка спиртом.

Также небезопасны попытки отогреть ребенка у источника тепла – батареи, обогревателя. Потерявшую чувствительность кожу очень легко обжечь. Поэтому, оказавшись в теплом помещении, сначала нужно переодеть ребенка в теплую одежду. Когда кожа начнет приобретать розовый цвет, можно устроить согревание теплой грелкой (температура ее должна быть не выше 38°С) с мягким массажем мест обморожения. Одновременно надо согревать организм малыша изнутри: для этого подойдет теплый чай или молоко. При несильном обморожении результат принятых мер появится в течение 10–20 минут. Если это не произойдет, родители должны срочно обратиться к врачу.

Таким образом, родителям важно помнить: чтобы прогулка зимой не принесла неприятностей, нужно одеть малыша по погоде и не забыть об использовании защитной косметики, которая специально создана для холодной и ветреной погоды.

НА ПОВЕСТКЕ ДНЯ - ГРИПП

Начинается очередной сезон подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом. Это, очевидно, самая частая патология в практике любого врача-педиатра. Мы призваны не только лечить заболевших детей, но также уверенно и аргументированно отвечать на вопросы родителей: как уберечь ребенка от болезни, чем его правильно лечить, вакцинировать ли от гриппа? Эти вопросы мы обсудили с Людмилой Ивановной Чернышовой, доктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой детских инфекционных болезней и детской иммунологии НМАПО им. П. Л. Шупика, главным детским иммунологом Украины

– Людмила Ивановна, что в последние годы появилось нового в понимании основ патогенеза гриппа?

– Напомню, что грипп – высоко контагенозная вирусная инфекция. Первая пандемия, или всемирная эпидемия, была описана в 1580 году. Следующие четыре пандемии возникли в 19 веке, и три пандемии зарегистированы в 20 веке. Пандемия гриппа «испанка», которая была зафиксирована в 1918–1919 гг., привела к гибели 21 млн. человек во всем мире.

Вирус гриппа содержит РНК и относится к семейству ортомиксовирусов. По внутренним – нуклеарным – антигенам вирусы делятся на три типа: А, В и С. Вирус гриппа А впервые изолировали в 1933 году Smith, Andrews и Laidlaw, а в 1936 году Francis выделил вирус гриппа В. Позже стало известно, что вирус гриппа типа А по поверхностным антигенам – гемагглютинину (H) и нейроаминидазе (N) – делится на субтипы. На сегодня определены три типа гемагглютинина (H1, H2, H3), способствующего прикреплению вируса к клеткам. Два типа нейроаминидазы (N1, N2) обеспечивают пенетрацию вируса в клетки.

Вирус гриппа А является причиной, как правило, тяжелой болезни и поражает все возрастные группы населения. Инфицироваться вирусом гриппа А может не только человек, но и некоторые животные (например, свинья) и птицы. Напротив, вирусом гриппа В может инфицироваться только человек. Для заболевания в данном случае характерны менее тяжелые проявления болезни, болеют преимущественно дети. Вирус гриппа С редко описывается как причина заболеваний у человека, чаще инфекция протекает в субклинической форме.

Что касается новых взглядов, то долгое время основным путем передачи инфекции считался воздушно-капельный. Однако в 1996 году было установлено, что передача вирусов гриппа и других возбудителей ОРВИ в большинстве случаев происходит контактным путем, особенно при пожатии друг другу рук, с последующим поступлением в дыхательные пути через слизистую оболочку носа и глаз. Во время инфицирования вирус гриппа прилипает к клеткам респираторного тракта, преимущественно трахеи и бронхов, а затем проникает в них. Происходит репликация вируса с деструкцией клеток хозяина, на что иммунная система реагирует выработкой провоспалительных цитокинов. Виремия не является характерной. Выделение вируса с респираторным секретом продолжается 5–10 дней, причем у детей этот период может удлиняться.

– Как часто возникает изменчивость возбудителя? Каково ее значение?

– Как было сказано, склонность к изменчивости имеют внешние антигены гемагглютинин (H) и нейраминидаза (N) вирусов преимущественно типа А. Точечные (минорные) изменения в РНК, кодирующей гемагглютинин, наблюдаются практически ежегодно в межэпидемический период, и называются антигенным дрейфом. Эти изменения обусловливают появление большого количества подтипов вирусов гриппа. В название подтипа включают место первичного его выявления, номер и год выделения, характеристику N- и H-антигенов. Результатом антигенного дрейфа может стать появление эпидемии гриппа.

Существенные изменения в одном или обоих антигенах (H и\или N) называются антигенным шифтом. Они происходят с интервалами от 10 до 40 лет и приводят к пандемиям. Так случилось в 2009 году, когда впервые появился вирус гриппа с новой комбинацией гемагглютининов и нейраминидазы А\(H1N1), известный как свиной, или калифорнийский. Вирус подтипа H1N1 обладает наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа. Происхождение этого штамма точно неизвестно. Многие на земном шаре уже переболели этим гриппом. В Украине наибольшее количество заболевших в период данной пандемии отмечалось в западных регионах.

Поскольку вирус гриппа В более стабилен в антигенном отношении, чем вирус гриппа А, он не бывает причиной пандемий.

– Как строятся прогнозы степени эпидемии и типа возбудителя на следующий сезон?

– Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) регулярно собирает сведения о циркуляции штаммов вируса гриппа из разных стран. Украинский центр по слежению за гриппом также посылает информацию в ВОЗ о выделенных штаммах гриппа. На основании собранных данных ВОЗ ежегодно составляет прогноз об актуальных штаммах вируса гриппа на текущий сезон. Следует отметить, что еще не было ни одного случая несовпадения прогноза с реальными данными.

– Как известно, для гриппа характерна сезонность…

– Да, пик заболевания приходится на период с декабря по март. Однако всегда наблюдаются колебания частоты заболевания в течение года, при этом начало эпидемии может быть раньше декабря или позже марта.

– А чего ожидать в этом году?

– Эпидемический подъем заболеваемости гриппом в Украине прогнозируется в начале декабря. Пандемии не предвидится.

– Какого типа вирусы станут основными возбудителями гриппа в этом эпидемиологическом сезоне?

– В этом году остается в циркуляции уже известный подтип вируса гриппа А\Калифорния\7\2009(H1N1). Кроме того, появился новый штамм гриппа А\Виктория\/361/2011 (H3N2) и новый штамм гриппа В\Висконсин/1/2010. Известно, что иммунитет против гриппа штаммоспецифический. Переболев гриппом, вызванным одним штаммом, можно заболеть повторно столько раз, сколько раз меняется антигенная структура вируса. А меняется она, как было отмечено, практически ежегодно. Поскольку осталось еще много людей, не болевших в 2009–2010 годах калифорнийским гриппом, причиной эпидемии будут все три штамма гриппозных вирусов, циркулирующие в этом сезоне.

– Изменились ли подходы к профилактике гриппа?

– Самым надежным средством профилактики гриппа, признанном во всем мире, остается вакцинация. Существует два распространенных заблуждения — о том, что вакцинация не показана детям первого (или даже второго) года жизни и детям, ослабленным хроническими заболеваниями. В действительности, всех детей, начиная с шестимесячного возраста, ежегодно следует прививать трехвалентной вакциной против сезонного гриппа. Ведь именно дети младшего возраста имеют больший риск заболеваемости гриппом, госпитализации и развития осложнений.

– Эта же рекомендация касается детей с хроническими заболеваниями и нарушениями иммунитета?

– Безусловно! Дети, больные бронхиальной астмой, сахарным диабетом, ожирением, при наличии иммунодефицитных состояний, с неврологическими нарушениями, еще в большей степени нуждаются в защите. Всем им показана иммунизация.

– А как защитить детей первых шести месяцев жизни?

– Прежде всего — за счет вакцинации лиц, имеющих тесные контакты с младенцами.

– Расскажите, пожалуйста, о специфической профилактике гриппа подробнее.

– Из бесчисленного множества респираторных инфекций вакцины разработаны только против гриппа. Они могут содержать: 1) инактивированный вирус, 2) расщепленный на отдельные антигены вирус или субвирион (так называемые сплит-вакцины), 3) только поверхностные антигены (субъединичные вакцины). Трехвалентные вакцины содержат антигены двух типов вируса А и один — вируса В.

В Украине зарегистрировано несколько вакцин, все они западного производства, которые применяются во всем мире. Из них две – сплит-вакцины с расщепленным вирусом и одна субъединичная, которая представляет только поверхностые протективные антигены вируса (H и N). В 2006 году в нашей стране была зарегистрирована еще одна субъединичная вакцина российского производителя, в состав которой входит химический иммуномодулятор Полиоксидоний.

Для иммунизации против гриппа достаточно одной дозы, кроме случаев, когда впервые вакцинируется ребенок младше 9 лет – тогда показаны 2 дозы.

– Применяются ли у детей виросомальные вакцины?

– Начнем с того, что эффективность любой иммунизации, к сожалению, не является стопроцентной, поэтому разработка новых вакцин, которые усиливают иммунный ответ на вакцинацию, продолжается по сей день. В 2005 году в Украине зарегистрирована виросомальная вакцина. Виросомы имитируют частички настоящего вируса, потому что после смешивания поверхностных антигенов H и N с лецитином образуются сферические везикулы (виросомы), которые служат переносчиками антигена к клеткам иммуной системы. При этом виросомы полностью усваиваются организмом. Однако не смотря на большие перспективы таких препаратов, на сегодня отсутствует опыт их применения у детей.

– Насколько продолжителен иммунный ответ после вакцинации?

– Защита действует в течение всего сезона гриппа, который может иметь более чем один пик заболеваемости и часто распространяется до марта и позже.

– Какие противопоказания к вакцинации детей от гриппа?

– Абсолютное противопоказание одно: возраст до полугода. Оценивая, безусловно, в каждом случае соотношение «риск–польза», необходимо учитывать, что вакцины, используемые в Украине, являются одними из самых безопасных. Сегодня многие родители, «накрученные» средствами массовой информации, сомневаются в действенности вакцинации. И задача врача-педиатра – аргументированно разъяснить, что в связи с высокой частотой тяжелого течения гриппа и развитием осложнений, могущих привести даже к летальному исходу, на фоне очень низкого риска осложнений от вакцинации, последняя остается самым надежным методом защиты ребенка.

– Не ослабляет ли ежегодная вакцинация организм ребенка?

– Действительно, высказывалось мнение о том, что ежегодное введение гриппозного антигена может иметь обратный эффект. Однако оно не подтвердилось специально проведеными в США исследованиями. Напротив, оказалось, что у детей, подвергающихся ежегодной вакцинации от гриппа, усиливается выработка интерферонпродуцирующих Т-клеток.

– А что делать в случае произошедшего контакта с источником гриппозной инфекции?

– Показана химиопрофилактика: после контакта с гриппозным больным рекомендуется применять озелтамивир (Тамифлю) один раз в сутки в течение 10 дней.

– Какое место занимает неспецифическая профилактика среди мероприятий по снижению уровня заболеваемости гриппом?

– Средства неспецифической профилактики – это:

• исключение близкого контакта с людьми, которые «кажутся нездоровыми», имеют высокую температуру тела и кашель;
• тщательное и частое мытье рук с мылом;
• соблюдение здорового образа жизни, включая полноценный сон, употребление здоровой пищи, физическую активность;
• отказ от курения членов семьи.

Когда речь идет о детях, то выполнение перечисленных рекомендаций ложится на плечи родителей. Это простые правила, однако много ли людей им следует, даже в эпидемический сезон?

– Каковы диагностические критерии для гриппа и ОРВИ у детей?

– Во время эпидемии диагноз гриппа, конечно, ставится на основании характерных симптомов. Так, инкубационный период при гриппе обычно продолжается 2 дня, но может варьировать от 1 до 5 дней. Тяжесть заболевания, вызванного вирусом гриппа, зависит от соответствия приобретенного иммунитета к циркулирующему варианту вируса гриппа. Лишь около 50% инфицированных людей развивают классическую клинику гриппа. «Классический» грипп характеризуеться внезапным появлением лихорадки, миалгии (чаще касается мышц спины), боли в горле и непродуктивного кашля. Температура может повышаться до 40^OС и выше и сопровождаться прострацией. Лихорадка появляется столь внезапно, что пациент или его родители могут назвать даже час начала заболевания. Дополнительные симптомы могут включать насморк, головную боль, загрудинную изжогу и глазные симптомы (например, боль в глазах или непереносимость света). Системные симптомы и температура сохраняются обычно на протяжении 2–3 дней, реже до 5–7 дней. Выздоровление бывает полным, если не возникают осложнения. Но в некоторых случаях после перенесенного гриппа появляются изнурительная депрессия и астения, которые сохраняются несколько недель.

«Доступный в настоящее время экспресс-тест на наличие антигенов имеет низкую чувствительность, особенно относительно пандемического штамма вируса А H1N1, и не должен использоваться в рутинной практике»

– Но симптомы всех респираторных вирусных инфекций очень схожие…

– Да, однако очень высокая температура, общее недомогание, гиперемия зева и слизистой носа без выделений («сухой катар») чаще встречаются при гриппе. Если болезнь возникает в период, когда официально объявлено о повышенной заболеваемости гриппом, с большей вероятностью она вызвана гриппозным вирусом.

В последнее время появились так называемые быстрые тесты для диагностики гриппа, которые можно использовать даже в домашних условиях.

Доступный в настоящее время экспресс-тест на наличие антигенов имеет низкую чувствительность, особенно относительно пандемического штамма вируса А H1N1, и не должен использоваться в рутинной практике.

В Украине в период пандемии калифорнийского гриппа было несколько случаев со смертельными исходами, когда, несмотря на тяжелое состояние больного, не было своевременно назначено специфическое лечение, поскольку врач ориентировался на отрицательные показатели быстрых тестов на грипп.

– Как все-таки осуществляется лабораторная диагностика гриппа?

– Вирус можно выделить из назофарингиальних смывов путем посевов на куриных эмбрионах. Выделение вируса и идентификация вирусного типа занимает минимум 3–4 дня, поэтому полученные данные имеют значение для уточнения этиологии эпидемии, а не для решения вопросов в ведении конкретного пациента. Серологическое подтверждение (определение IgG антител) также не является быстрым методом, потому что IgG-антитела появляются не ранее 5 дней от начала заболевания. Реакция гемагглютинации (вирусные антитела могут агглютинировать эритроциты человека или куриные) доступна, но диагностическое значение имеет повышение не менее чем в 4 раза титров антител в парных сыворотках, которые берутся с интервалом в 10–21 день. То есть для решения вопросов лечения больного лабораторная диагностика не может быть полезной.

– Существуют ли возрастные особенности патогенеза гриппа у детей?

– Важно указать, что грипп, особенно у детей, чрезвычайно опасен развитием серьезных осложнений. Так, у 10–15% детей (особенно младше 2 лет) возникают легочные осложнения (первичная вирусная или вторичная бактериальная пневмония, а также обострения хронических легочных заболеваний). Синдром крупа как осложнение гриппа имеет более тяжелое течение, чем при парагриппе. Существует также риск развития бактериальной суперинфекции (в том числе синдрома токсического шока), синдрома Рея (тяжелая энцефалопатия с печеночной недостаточностью и высокой летальностью – до 50%, развивается при гриппе, вызванном вирусом типа В), среднего отита, гастроинтестинального синдрома. Летальные случаи наблюдаются с частотой 0,5–1 на 1000 заболеваний.

– Каковы современные подходы к лечению? Возможна ли этиотропная терапия?

– Наиболее эффективным лечением любой инфекции является применение специфической терапии, направленной непосредственно на подавление возбудителя. На сегодня нужно признать, что арсенал противовирусных препаратов для лечения гриппа очень ограничен. Ингибиторы нейроаминидазы озелтамивир и занамивир являются единственными противовирусными препаратами, рекомендованными для рутинной химиопрофилактики и лечения гриппа. Все ожидаемые штаммы гриппа являются чувствительными к указанным препаратам и резистентными по отношению к амантадину и римантадину. Озелтамивир выпускается в капсулах и в форме суспензии для перорального применения. Готовая суспензия содержит 12 мг препарата в 1 мл. Если готовая суспензия по каким-либо причинам недоступна, следует смешать содержимое капсулы с подслащенной жидкостью до концентрации 15 мг/мл.

Раннее начало лечения способствует оптимальному наступлению клинического ответа, впрочем, начало лечения через 48 часов после возникновения симптомов у детей со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания либо прогрессированием симптоматики также может оказаться полезным.

Противовирусную терапию следует начинать как можно раньше после возникновения симптомов, при этом ее не следует откладывать до времени окончательного подтверждения диагноза.

– Каковы симптоматические мероприятия при гриппе?

– Основное внимание уделяется контролю за лихорадкой. С повышением температуры ближе к 40^ОС защитная роль лихорадки переходит в свою противоположность: повышается потребность в кислороде, увеличивается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. У детей с поражением ЦНС лихорадка способствует развитию отека мозга, появлению судорог. Повышение температуры особенно опасно для детей в возрасте до трех месяцев.

– Какие жаропонижающие средства предпочтительны для приема детьми?

– Выбор врача должен быть основан на безопасности. Препаратом первого выбора у детей является парацетамол (ацетоминофен), который применяется в разовой дозе 10–15мг\кг. В отличие от НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) парацетамол не вызывает нежелательных реакций со стороны слизистой оболочки желудка. Ибупрофен – препарат из группы НПВП – назначается детям старше трех месяцев жизни, а некоторые формы препарата – не ранее двух лет жизни в дозе 6–10мг\кг (суточная доза 20–40мг\кг). Из списка жаропонижающих средств в последнее время исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Ацетилсалициловая кислота у детей до 15 лет с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой может вызвать развитие синдрома Рея. Поэтому у пациентов младше указанного возраста ацетилсалициловая кислота запрещена к применению. Анальгин (метамизол) может вызвать анафилактический шок, агранулоцитоз (1:500000) со смертельным исходом, а также вызвать длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0^ОС). Этот препарат используется в качестве жаропонижающего средства только в неотложных ситуациях парентерально (50% раствор по 0,1 мл на год жизни). Однако самым токсичным из всех НПВП является нимесулид. По данным швейцарских исследователей, установлена причинно-следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха – до 90% случаев). В тех странах, где зарегистрирован этот препарат, его разрешено применять с 12 лет жизни. В Индии ведется массовая кампания за запрет назначения нимесулида детям в связи со случаями гепатотоксичности с летальным исходами. В общем, надо учитывать, что жаропонижающие средства не сокращают общий срок лихорадочного периода, но при этом они продлевают выделение вирусов при гриппе и других ОРВИ.

– Какое внимание уделяется профилактике обезвоживания?

– Разумеется, ребенку назначается дополнительный объем питья (500–1000 мл в зависимости от возраста). Можно использовать витаминизированные напитки (морсы, соки), минеральную воду, чаи. В целом, рекомендуется режим выпаивания, почти как при кишечных инфекциях.

– Что применяется для облегчения носового дыхания?

– В последние годы при рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживающие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после использования таких препаратов наблюдается так называемый обратный эффект – отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам длительного действия – оксиметазолину, силометазолину. Неплохо зарекомендовали себя у детей капли для носа с фенилэфрином. Вообще надо отметить, что есть данные, что деконгестанты по сравнению с плацебо уменьшают заложенность носа в течение 3–10 часов после приема только первой дозы и доказательств для их длительного применения недостаточно.

Врачу-педиатру нужно быть готовым к вопросам родителей о целесообразности витаминотерапии и фитотерапии для лечения и профилактики гриппа.

Относительно необходимости назначения витаминов, и в частности витамина С, окончательная точка не поставлена. Большинство исследований свидетельствует об отсутствии положительного влияния от больших доз витамина С (200 мг и более). Относительно фитотерапии (прежде всего препаратов эхинацеи), исследователи также долго не могли прийти к единому мнению об их эффективности при гриппе и других ОРВИ. Последние исследования все-таки расставили точки над i. Так, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в США в 2000–2002 годах, показало отсутствие различий в продолжительности и длительности заболевания у детей, принимавших препарат эхинацеи в сравнении с группой контроля. Более того, у принимавших эхинацею в 7% случаев были зафиксированы высыпания на коже.

– Отдельную группу лекарственных средств, которые широко рекламируются и нередко назначаются при гриппе некоторыми врачами, составляет большое количество гомеопатических препаратов. Насколько они эффективны?

– В настоящее время не получено достаточных доказательств их терапевтического действия и клинической эффективности при гриппе и других ОРВИ. Именно поэтому в большинстве цивилизованных стран мира гомеопатические средства никогда не фигурируют в протоколах лечения аллопатической, государственной медицины.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ (ЧАСТЬ 1)

Определение

Термины «нарушение полового развития» (НПР, disorders of sex development, DSD) или «нарушение половой дифференцировки», «нарушение формирования пола» считаются более правильными, чем термины «неопределенные гениталии», «псевдогермафродитизм», «гермафродитизм», «интерсексуальнные гениталии», «инверсия пола». Они используются для обозначения тех «врожденных нарушений, при которых хромосомное, гонадное или анатомическое развитие атипично» (врожденные аномалии половых органов – Q50–Q56). Считается, что ранее употреблявшиеся термины воспринимаются как потенциально уничижительные для пациентов и могут ввести в заблуждение врачей и родителей (7, 30).

Частота патологии

НПР встречаются с частотой 1 случай на 4500 родившихся детей. Врожденная дисфункция надпочечников является наиболее распространенной причиной. Смешанная дисгенезия гонад является второй наиболее распространенной причиной НПР. НПР выявляют у 50% детей с гипоспадией и односторонним или двусторонним крипторхизмом (30). Лишь примерно в 20% случаев НПР определяет конкретный генетический дефект. Большинство новорожденных с 46,ХХ и признаками вирилизации будут иметь проявления врожденной гиперплазии надпочечников. В противоположность этому, только у половины 46,XY-детей с признаками НПР будет установлен окончательный диагноз (28, 30).

Причины нарушения половой дифференцировки

В момент оплодотворения определяется генетический пол зародыша (набор половых хромосом в зиготе). Генетический пол предопределяет становление гонадного пола (формирование мужских либо женских половых желез). В свою очередь, гонадный пол обуславливает становление фенотипического пола (формирование половых протоков и наружных половых органов по мужскому либо по женскому типу). Половая дифференцировка может нарушаться на любом этапе (10).

А. Причины нарушений генетического пола:

1. Изменения числа или структуры половых хромосом. Например, классические варианты синдрома Клайнфельтера (кариотип 47,XXY) и синдрома Шерешевского–Тернера (кариотип 45,X) обусловлены нерасхождением половых хромосом в мейозе при гаметогенезе. Синдром Шерешевского–Тернера также может быть обусловлен делецией одной из X-хромосом (например, 46,X (delXp–)).
2. Мозаицизм по половым хромосомам (XX/XY). Такой мозаицизм обнаруживается у трети больных с истинным гермафродитизмом.
3. Точечные мутации генов на хромосомах (например, мутации гена SRY на Y-хромосоме).

Б. Причины нарушений гонадного пола:

1. Дифференцировка половых желез справа и слева происходит независимо. Поэтому их гистологическое строение может различаться. Более того, в одном половом тяже могут одновременно формироваться разные половые железы. Например, истинные гермафродиты имеют с обеих сторон яичко и яичник в виде единого образования (овотестис), либо на одной стороне располагается яичко, а на другой – яичник.
2. В норме развитие яичек определяется геном SRY, локализованным на Y-хромосоме. Однако этот ген обнаруживают у некоторых больных с гонадным и фенотипическим мужским полом, не имеющих Y-хромосомы. Вероятно, в таких случаях ген SRY переносится на X-хромосому или на аутосому в результате транслокации. Яички могут формироваться и у больных с кариотипом 46,XX, не имеющих гена SRY. Предполагают, что у таких больных имеются мутантные гены, направляющие дифференцировку половых тяжей в яички, а не в яичники.
3. На этапе миграции первичных половых клеток в половые тяжи могут возникать следующие аномалии:

• Кариотипы первичных половых клеток и соматических клеток половых тяжей не совпадают (например, клетка 46,XX мигрирует в половой тяж, образованный клетками 46,XY). Первичные половые клетки обычно погибают, и формируется «стерильное» яичко, не содержащее половые клетки. Однако бывают случаи, когда первичные половые клетки выживают. Тогда яичко содержит только половые клетки с кариотипом 46,XX.
• Возможен и обратный вариант. Первичные половые клетки 46,XY могут индуцировать гены, которые направляют дифференцировку соматических клеток 46,XX в половых тяжах по пути формирования яичка.

4. В отличие от яичка, яичники могут дедифференцироваться и превращаться в соединительно-тканные тяжевидные образования. Возможные причины дедифференцировки яичников:

• Из оогониев не образуются ооциты I порядка.
• Ооциты I порядка не способны к мейотическому делению (например, при анеуплоидии или хромосомных аберрациях). Вероятно, именно так развиваются тяжевидные гонады у девочек с синдромом Шерешевского–Тернера (кариотипы 45,X или 46,X (delXp–)).
• Вокруг ооцитов не формируются фолликулы.

Таким образом, для развития яичника необходимо не только наличие нормальных X-хромосом в клетках половых тяжей, но и наличие нормальных ооцитов I порядка.

5. Вероятно, на дифференцировку половых желез влияют и другие, пока не известные факторы.

В. Нарушения развития половых протоков.

1. Тестостерон не диффундирует на противоположную сторону зародыша и потому действует только на ближний к яичку вольфов проток. Если же рядом с вольфовым протоком находится яичник или если яичко не секретирует тестостерон, этот проток дегенерирует.
2. Если продукция или действие фактора регрессии мюллеровых протоков или мюллеровой ингибирующей субстанции нарушены, или если рядом с мюллеровым протоком находится яичник, то из этого протока формируются маточная труба, половина тела матки (которая позже срастается с противоположной половиной) и верхние две трети влагалища. Яичники не участвуют в дифференцировке мюллеровых протоков, поэтому при дисгенезии яичников формирование производных этих протоков не нарушается.

Г. Нарушения развития наружных половых органов.

1. На 3–8-й неделе гестации формируется клоакальная мембрана, перекрывающая заднюю кишку, образуется непарный половой бугорок, две половые складки. Клоакальная мембрана разделяется на мочеполовую и заднепроходную мембраны, а к 8-й неделе превращается в мочеполовую бороздку спереди и заднепроходно-прямокишечный канал сзади. Все эти события происходят до формирования половых желез и не регулируются гормонами. Нарушения на этом этапе развития приводят к атрезии заднего прохода, экстрофии мочевого пузыря или формированию врожденной клоаки, транспозиции полового члена и мошонки (когда половой бугорок формируется каудальнее половых складок) и агенезии полового члена. Такие аномалии обычно обусловлены нарушениями ранних этапов эмбриогенеза, а не нарушениями генетического и гонадного пола или секреции половых гормонов.
2. Различия мужских и женских наружных половых органов появляются после 8-й недели эмбриогенеза.

• Процесс формирования губчатой части мочеиспускательного канала (с 8-й недели гестации до 4-го месяца гестации) и мошонки нарушается при недостаточности тестостерона и дигидротестостерона или избытке антагонистов андрогенов (прогестерона).
• У плода женского пола уровни тестостерона в крови в норме очень низкие. Поэтому индифферентные наружные половые органы, сформировавшиеся к 8-й неделе эмбриогенеза, в дальнейшем подвергаются лишь незначительным изменениям. Избыток андрогенов на разных сроках эмбриогенеза приводит к разным аномалиям: до 14-й неделе он вызывает гипертрофию клитора, увеличение больших половых губ и их срастание (тогда они напоминают мошонку) и атрезию влагалища; после 14-й недели — только гипертрофию клитора (10).

Клиническая оценка

Большинство проявлений НПР очевидны в периоде новорожденности.

Нормальный доношенный мальчик имеет длину полового члена не менее 2,5 см при измерении от ветвей лобковой кости до верхушки головки. Средние показатели длины полового члена у новорожденных мальчиков со сроком гестации 30 нед. – 2,5 см, 40 нед. – 3,5 см. Яички перемещаются в мошонку на протяжении последних 6 недель гестации. Объем яичка у доношенного новорожденного – в среднем 0,52 мл.

Нормальная доношенная девочка имеет клитор шириной менее 6 мм. Средние показатели длины клитора для доношенных девочек – 4,0 мм, ширины – 3,32 мм. Наличие вагинального отверстия указывает на отсутствие эффекта андрогенов (2, 7, 8, 9, 10, 15, 22, 29, 30, 32, 46).

Главный признак нарушений половой дифференцировки – аномальное строение наружных гениталий у новорожденных (от почти нормальных женских до почти нормальных мужских, не позволяющих определить пол ребенка) или следующие проблемы (7–9, 15, 28, 30):

• явные признаки неопределенности, например экстрофия клоаки;
• вероятные женские гениталии с удлиненным клитором, задним слиянием половых губ или паховой грыжей;
• вероятные мужские гениталии с двухсторонним неопущением яичек, микрофалосом;
• перинеоскротальная гипоспадия с/без микрофалоса, даже при опущенных яичках;
• односторонний крипторхизм и гипоспадия, особенно проксимальная;
• односторонний крипторхизм с микрофалосом;
• несоответствие внешних половых органов полу, определенному антенатально (пренатальный кариотип);
• асимметрия лабиоскротальных складок с/без крипторхизма;
• семейный анамнез нарушений полового развития.

Для описания гениталий у детей с интерсексуальным строением наружных половых органов используют шкалу A. Prader.

Клинические проявления вирилизации у новорожденных девочек варьируют в зависимости от времени, длительности и тяжести воздействия тестостерона во внутриутробном периоде. Определяются гипертрофия клитора, урогенитальный синус (наружное отверстие уретры и влагалища, открывающееся одним отверстием на промежности, задней поверхности, основании или головке клитора), короткая половая щель (отношение расстояния от ануса до уздечки половых губ / ануса до основания клитора >0,5), мошонкообразные большие половые губы. Внутренние половые органы сформированы по женскому типу в связи с отсутствием мюллеровой ингибирующей субстанции (7–9, 15, 28, 30).

У мальчиков нарушение формирования наружных гениталий (недостаточная вирилизация) заключается в гипоплазии полового члена, промежностной, стволовой гипоспадии, расщеплении и гипоплазии мошонки. Яички чаще не обнаруживают, но иногда их пальпируют в паховых каналах. Неполная маскулинизация младенца мужского пола происходит во время критических этапов половой дифференциации из-за дефектов производства тестостерона или его функции, нечувствительности тканей к действию тестостерона. Диагностика НПР у новорожденных мальчиков обычно является более сложной, чем у девочек из-за трудностей в дифференциации изолированных урогенитальных дефектов и гормональных расстройств (7–9, 15, 28, 30).

Проявления у детей старшего возраста и взрослых включают в себя: ранее нераспознанные нарушения половой дифференцировки; паховые грыжи у девочек, несвоевременное либо неполное половое созревание; вирилизацию у девушек, первичную аменорею, развитие груди у мальчиков, циклическую гематурию у мальчиков (2, 10, 29).

Определение психосексуального развития

Психосексуальное развитие традиционно понимается как три компонента:

• «гендерная идентификация» или самопредставление человеком себя в виде мужчины или женщины;
• «гендерная роль» (типичное для пола поведение), описывающая психологические характеристики – половой диморфизм в общей популяции, например, предпочтение игрушек или физическая агрессия;
• «сексуальная ориентация» или направление эротического интереса (гетеросексуальные, бисексуальные, гомосексуальные).

На психосексуальное развитие влиют множество факторов, таких как воздействие андрогенов, генов половых хромосом, структур мозга, а также социальных и семейных обстоятельств. У лиц с НПР чаще возникает гендерное недовольство или недовольство своей половой принадлежностью. Например, девочки с врожденной гиперплазией коры надпочечников при более тяжелых мутациях и более выраженной вирилизации чаще играют с игрушками для мальчиков. С пренатальным воздействием андрогенов связаны такие психологические характеристики как материнский интерес и сексуальная ориентация.

Данные исследований на грызунах показывают, что гены половых хромосом могут влиять на структуры мозга и поведение напрямую. Половые различия в структурах головного мозга (лимбической системы, ядер гипоталамуса) были выявлены у разных видов животных. Взаимоотношения между структурными различиями мозга и различиями психосексуального развития не ясны. Исследования пациентов с синдром полной нечувствительности к андрогенам не указывают на поведенческую роль генов Y-хромосомы (25, 28, 29, 30).

Главная цель лечения детей с НПР и правильного выбора пола – избежать развития гендерной дисфории.

Оптимальное ведение новорожденных

Оптимальное клиническое ведение пациентов с НПР должно включать следующие моменты (8, 15, 22, 30, 31, 32, 45):

• Такие новорожденные нуждаются в срочном обследовании и постоянном наблюдении, так как у них при сольтеряющей форме врожденной гиперплазии коры надпочечников могут развиться криз потери соли и шок.
• Необходимо как можно быстрее выяснить причину аномалии половых органов, успокоить и обнадежить родителей и вместе с ними выбрать для ребенка тот пол воспитания, которому лучше всего соответствуют строение и функция половых органов.
• До проведения экспертной оценки избегать преждевременных выводов о половой принадлежности новорожденного, не употреблять гендерно-специфические имена и обращения (обучение медсестер!).
• Для достижения успешного результата лечения, пациенты с нарушением формирования пола должны быть обследованы в специализированных центрах. Экспертная оценка должна быть выполнена с участием мультидисциплинарной команды (неонатолог, педиатр-эндокринолог, детский хирург и/или детский уролог, детский гинеколог, детский психолог/психиатр, генетик, и, если возможно, социальный работник). Команда должна прийти к консенсусу в диагностическом плане, в отношении установления пола и возможных вариантов лечения, прежде чем давать какие-либо рекомендации. В идеале, обсуждение с семьей проводят профессионалы с соответствующими навыками общения в подобных ситуациях.
• Пол должен быть определен у всех детей, при этом он может не зависеть от хромосомного пола, а определяется строением, функциональной антенатальной и постнатальной эндокринологией, возможностями сексуальной функции и фертильности. Этапы этого процесса – первоначальная клинико-лабораторная и инструментальная диагностика, генетическое консультирование, принятие решения в отношении пола – обсуждаются мультидисциплинарной командой при участии родителей.
• Открытое общение с родителями проводится на высоком профессиональном уровне с соответствующей детализацией и рассказом о процессе дифференциации гениталий о том, что гениталии у их ребенка сформированы не полностью или вариабельно («формирование гениталий является неполным, нам нужно некоторое время, чтобы провести обследования для оценки пола вашего ребенка»), о плане дальнейшего обследования и лечения, без дачи гарантий фертильности. Родителям должна быть предоставлена полная информация о факторах, которые будут влиять на определение пола ребенка, чтобы они могли участвовать в принятии оптимального решения в их ситуации. Проведение обрезания противопоказано, пока не будет определена необходимость в оперативной реконструкции.
• Проблемы пациента и его семьи должны уважаться и рассматриваться в строгой тайне. Необходимо обсудить с родителями, какую информацию необходимо давать другим членам семьи.

Обследование новорожденного при подозрении на НПР

А. Анамнез (2, 7–10, 15, 22, 30, 32, 46)

1. Семейный анамнез: гипоспадия, врожденная гиперплазия надпочечников, крипторхизм, первичная аменорея, бесплодие у членов семьи.
2. Употребление матерью медикаментов во время беременности (синтетических андрогенов, противосудорожных препаратов, антиандрогенных препаратов, эстрогенов или прогестинов).
3. Вирилизация матери во время беременности (гиперплазия надпочечников у матери, вирилизующая опухоль надпочечников или яичников, дефицит ароматаз у плода).
4. Смерть новорожденных в анамнезе (смерть брата в раннем детстве возможна вследствие недиагностированной гиперплазии надпочечников).
5. Плацентарная недостаточность. Человеческий хорионический гонадотропин стимулирует в первом триместре синтез тестостерона в яичках плода.
6. Наличие родства родителей (риск аутосомно-рецесивных заболеваний).

Б. Объективное обследование (2, 7–10, 15, 22, 30, 32, 46).

1. Должен быть выполнен полный медицинский осмотр для оценки наличия любых проявлений дисморфизма.

Внешние гениталии должны быть тщательно осмотрены. Во время осмотра необходимо определить размер полового члена, ширину его тела, наличие гипоспадии, место расположения полового члена и уретрального отверстия, наличие отверстия вагины, пигментацию и симметричность мошонки или лабиоскротальных складок. Измеряется длина полового члена в растянутом состоянии от ветви лобковой кости до кончика головки. Длина менее 2,5 см у доношенных новорожденных мужского пола рассматривается как микропенис. Клитор шириной менее 6 мм считается нормальным. Наличие влагалища указывает на отсутствие эффекта андрогенов. Заднее срастание лабиоскротальных складок, короткая половая щель могут свидетельствовать о раннем внутриутробном влиянии андрогенов.

Вид наружных половых органов может измениться со временем, что требует повторного осмотра.

2. Оценить размер гонад, их положение, опущение.

Особенно важно пальпаторное исследование половых желез. Гонады ниже паховой связки, как правило, – это яички. Но яичнико-яички и матка могут обнаруживаться в виде грыжи.

Если у новорожденного с неясным фенотипическим полом в паховых каналах или губно-мошоночных складках определяются половые железы, следует заподозрить неполную вирилизацию плода мужского пола. У вирилизированных девочек такая аномалия не встречается.

Наличие неопределенных гениталий с клиторомегалией или сформированным половым членом и пустой мошонкой вызывают подозрение, что это ребенок женского пола с вирилизацией под действием врожденной гиперплазии надпочечников.

3. Бимануальное ректальное обследование может выявить мюллеровы структуры (с этой целью эффективнее может быть использовано ультразвуковое обследование).
4. Обязательно измерение артериального давления.
5. Выявление сопутствующих аномалий (например, при синдроме Фрейзера – хроническая почечная недостаточность, дисгенезия гонад с кариотипом 46,XY, женский фенотип; при синдроме Дрэша – сочетание нефробластомы, аномалий половых органов и поражения почечных клубочков).

В. Дополнительная диагностика (2, 7–10, 15, 22, 30, 32, 46).

1. Лабораторные анализы включают определение электролитов сыворотки крови, мочевины, креатинина, 17-гидроксипрогестерона, кортизола, тестостерона, активности ренина плазмы, гонадотропина и антимюллерова гормона. Образец крови, который может быть использован для будущих исследований, должен быть получен в течение первых 24 часов после рождения (тестирование первичных ферментативных дефектов врожденной дисфункции коры надпочечников должно проводиться после 24 часов).
2. Хромосомный анализ периферической крови проводится с помощью стандартной методики на протяжении 72 часов, более быстро – путем флуоресцентной in situ гибридизации (FISH). Оптимально кариотип должен быть получен в течение 24 часов после родов. Стандартный анализ может выявить кариотип 46,ХХ, но при этом часть Y-хромосомы, которая содержит SRY-ген, может быть транслоцированной на Х-хромосому. FISH-технология может выявить наличие Y-материала и его локализацию.
3. Ультразвуковое обследование тазовых органов может выявить матку (при наполненном мочевом пузыре), яички, яичники (с меньшей вероятностью), структурные аномалии других органов. МРТ может обнаружить яички в брюшной полости.
4. Везикоуретрография или генитограмма позволяют выявить влагалище с шейкой матки.
5. В некоторых случаях показаны диагностическая лапаротомия и биопсия половых желез. Для окончательного выбора пола может потребоваться тест стимуляции с АКТГ, генетическое тестирование, пробное лечение андрогенами.

Г. Начальные этапы дифференциальной диагностики (2, 7–10, 15, 22, 29, 30, 32, 46).

1. Если половые железы не пальпируются, первичная оценка должна быть направлена на диагностику вирилизации у новорожденных девочек.

Следует, прежде всего, заподозрить вирилизацию плода женского пола, вызванную врожденной гиперплазией коры надпочечников (самая частая причина – дефицит 21-гидроксилазы, вирилизация может быть и при дефиците 11-бета-гидроксилазы, дефиците 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы). Необходим контроль электролитов, 17-ОН прогестерона, 17-ОН прегненолона, прогестерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона, дезоксикортикостерона, 11-деоксикортизола, тестостерона и кортизола, ренина. В ожидании подтверждения диагноза следует контролировать состояние для исключения сольтеряющей формы врожденной гиперплазии надпочечников.

Проводят рентгеноконтрастное исследование половых органов и УЗИ малого таза для визуализации верхнего отдела влагалища, шейки и тела матки. У новорожденных яичники или яички в брюшной полости не всегда видны при УЗИ, поэтому результаты УЗИ ненадежны. Одновременно проводят УЗИ почек, так как их аномалии часто встречаются у не полностью вирилизированных мальчиков и у новорожденных с множественными анатомическими аномалиями.

Проводят УЗ-исследование и КТ для выявления маскулинизирующей опухоли. Проводят цитогенетическое исследование.

Если инструментальное и цитогенетическое исследования, определение базальных уровней гормонов не выявили причину нарушений половой дифференцировки, проводят стимуляционные пробы. Если стимуляционные гормональные пробы также не выявляют причину аномалий, проводят диагностическую лапаротомию и биопсию половых желез. Если обнаружены ненормальные внутренние половые органы, то вирилизация у плода женского пола маловероятна. Надо искать другие причины заболевания.

Если при кариотипе 46,XY вирилизация выражена незначительно, следует заподозрить дисгенезию яичек и исследовать функцию почек, чтобы исключить синдром Дрэша (сочетание нефробластомы, аномалий половых органов и поражения почечных клубочков).

2. Пальпаторное определение половых желез свидетельствуют о наличии ткани яичек. Оценка должна быть направлена на диагностику недостаточной вирилизации у мальчиков, недостаточной выработки тестостерона или андрогенной нечувствительности рецепторов. Дальнейшие исследования включают в себя измерение уровня тестостерона, гонадотропина, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона в первые 24 часа, антимюллерова гормона, наличие Y-материала и его локализацию FISH-методом. Если уровни тестостерона нормальные или высокие, должно быть проведено генетическое тестирование для определения нечувствительности тканей к андрогенам. Магнитно-резонансная томография таза или биопсия ткани половых органов может быть показана, если есть подозрение на дисгенезию гонад.
3. Половая железа определяется с одной стороны (асимметрия гонад). Наиболее вероятны смешанная дисгенезия гонад либо истинный гермафродитизм (овотестикулярные НПР). Нормальные яичники, как правило, не образуют грыжи и не опускаются в губно-мошоночные складки. Яички же или овотестис вместе с проводником яичка могут располагаться на любом уровне нормального пути низведения яичек.

 В первую очередь проводят рентгеноконтрастное исследование внутренних половых органов и УЗИ малого таза и брюшной полости. Цитогенетический анализ может выявить мозаицизм (46,XX/46,XY или 46,XX/45,X). Однако надо помнить, что 80% истинных гермафродитов, у которых в одной или двух половых железах одновременно определяются фолликулы и семенные канальцы, имеют кариотип 46,XX. Для уточнения анатомического диагноза может потребоваться лапаротомия.

4. Симметричные половые железы в мошонке. Чаще всего это яички или овотестис. Вероятные диагнозы – синдром неполной маскулинизации, овотестикулярные НПР (истинный гермафродитизм).

Причиной неполной маскулинизации может быть врожденная гиперплазия коры надпочечников, в том числе самая тяжелая сольтеряющая форма — недостаточность 3бета-гидроксистероид дегидрогеназы. Чтобы избежать криза потери соли и шока, следят за уровнями электролитов.

5. Изолированная микропения. При микропении, не сопровождающейся другими анатомическими аномалиями, следует заподозрить гипопитуитаризм или дефицит тестостерона. У мальчиков с гипопитуитаризмом и микропенией нередко развивается гипогликемия, поэтому такие больные нуждаются в постоянном наблюдении. Для исключения вторичного гипотиреоза определяют уровни тиреоидных гормонов. Дефицит тестостерона может быть обусловлен нарушениями его синтеза в яичках либо нарушениями его действия на ткани-мишени. Нарушение синтеза тестостерона в яичках может сочетаться с сольтеряющей формой врожденной гиперплазии коры надпочечников. Труднее всего диагностировать и лечить частичную резистентность к андрогенам. Для подтверждения этого диагноза проводят биопсию крайней плоти и исследуют рецепторы андрогенов in vitro. Проводят пробное лечение тестостероном: если чувствительность к андрогенам не нарушена, половой член увеличивается.
6. Аномалии наружных половых органов сочетаются с аномалиями заднего прохода. Следует заподозрить синдромы CHARGE или VACTERL либо транспозицию полового члена (может быть изолированной или сочетаться с атрезией заднего прохода) и мошонки. Все эти синдромы обусловлены нарушениями формирования клоаки и заднего прохода на ранних стадиях эмбриогенеза.

Классификация НПР

Пример классификации представлен в таблице 1.

Рассмотрение кариотипа полезно для классификации. Однако следует избегать ненужных ссылок на кариотип. В идеале, должна использоваться система, основанная на описательных терминах (7, 9, 22, 30).

Продолжение читайте в следующем номере.

Список литературы находится в редакции