Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это нарушение толерантности к углеводам любой степени тяжести, возникшее или впервые выявленное во время беременности [1]. Рассматривается как самостоятельный тип нарушения углеводного метаболизма. Имеет транзиторный характер, ограниченный периодом беременности. Не соответствует критериям манифестного диабета. Термин «гестационный диабет» впервые использовал J. O’Sallivan в 1961 г. Критерии диагностики ГСД впервые разработали в 1964 г. J. O’Sallivan и C. M. Mahan.

Актуальность своевременной диагностики ГСД и необходимости достижения целевых показателей углеводного обмена обусловлена высокой частотой (выше 80%) осложнений беременности и заболеваемостью новорожденных.

Беременность у женщин с ГСД может осложняться гестозом (25–65%), многоводием (20–60%) [2]. Развитие угрозы прерывания и преждевременных родов возможно у 30–50% женщин с ГСД. Кроме того, у 20–50% женщин ГСД развивается при последующей беременности, у 25–75% через 16–20 лет развивается манифестный сахарный диабет (СД) [3]. Среди осложнений, возникающих у плода, наиболее серьезным является диабетическая фетопатия, развивающаяся в 27–62% случаев [4, 5]. Клиническими и диагностическими критериями диабетической фетопатии являются:

  • Морфо-функциональная незрелость и нарушение постнатальной адаптации;
  • Макросомия (большая масса и длина тела при рождении). Возможна внутриутробная гипотрофия, при этом сохраняются кушингоидные черты;
  • Пастозность, гипертрихоз, багрово-синюшная окраска кожных покровов;
  • Клинические симптомы гипогликемии (развивается в результате гипергликемии у матери, которая приводит к компенсаторной гиперинсулинемии у плода);
  • Синдром дыхательных расстройств из-за нарушения синтеза сурфактанта. Риск недостаточного созревания лёгочной ткани у новорожденных при ГСД в 5–6 раз выше, чем в контроле (Garg SK., 2005);
  • Врожденные пороки;
  • Гепато-, спленомегалия и др.

Также увеличивается количество родовых травм (в 2–4 раза) в сравнении с детьми, рожденными женщинами без СД: повреждение плечевого сплетения, лицевого нерва, гематомы на голове. В пубертатном периоде возможно развитие таких «отдаленных» последствий как нарушение толерантности к углеводам (НТГ), ожирение [6, 7].

Распространенность ГСД среди беременных женщин разных стран варьирует от 1 до 14%, в среднем составляя 7%.Факторы, способствующие увеличению распространенности ГСД: малоподвижный образ жизни, эпидемия ожирения, «старший» возраст беременных. Распространенность ГСД в США в зависимости от возраста составляет: в 20–24 года — 3,7%, в возрасте ³ 40 лет — 17,1% [8]. При использовании современных репродуктивных технологий частота ГСД возрастает до 12,6%, что обусловлено старшим возрастом женщин, у которых используются ВРТ, наличием гиперандрогении, ожирения и других метаболических нарушений, использованием агонистов гонадотропного рилизинг гормона [9].

На сегодня МОЗ Украины изданы два приказа, регламентирующих тактику врача в отношении ГСД:

  • №417 от 15.07.2011г. «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні»;
  • №1021от 29.12.2014г. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ЦД 1 типу у молодих людей та дорослих».

Согласно вышеуказанным приказам, с целью диагностики ГСД рекомендуется использовать пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ). При этом возможны два подхода: преимущественный и альтернативный (рис. 1, 2) [10].

Тест считается положительным (диагноз ГСД установленным), если как минимум один из показателей гликемии превышает нормальные показатели. Оптимальный срок проведения ПГТТ – 24–28 недель, в исключительных случаях – до 32 недели (при высоком риске ГСД, ультразвуковых признаках диабетической фетопатии). При  наличии факторов риска развития ГСД глюкозо-толерантный тест проводится при первичном обращении беременной к врачу любой специальности.

Факторы риска развития ГСД: возраст беременной ³35 лет, ожирение (ИМТ ³30), предиабет, СПКЯ, акантокератодермия, использование кортикостероидов, гестационный диабет в анамнезе, невынашивание беременности или мертворождение в анамнезе, рождение ребенка с массой тела более 4 кг и/или с пороками развития, семейный (родственники первой линии родства) анамнез диабета [10]. Необходимо отметить, что у 90% беременных имеется один или несколько риск-факторов развития нарушений толерантности к глюкозе во время беременности.

Очень важен преаналитический этап проведения ПГТТ. Исследование следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. В процессе теста не разрешается курение.

Врач должен учитывать прием пациентом лекарственных препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы и др.), и, по возможности, сместить их прием на время после окончания ПГТТ.

Временные противопоказания к проведению ПГТТ: ранний токсикоз беременных, острые воспалительные или инфекционные заболевания, необходимость соблюдения строго постельного режима.

Абсолютными противопоказаниями к проведению ПГТТ являются индивидуальная непереносимость глюкозы, манифестный СД, заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и др.). Возможным вариантом для скрининга женщин, имеющих повышенный риск ГСД и неспособных пройти классический ПГТТ, является периодическое измерение глюкозы натощак и через два часа после еды, предпринятое в случайные дни.

Также в качестве полезного вспомогательного теста оценки состояния углеводного обмена во время беременности может выступать НbA1c. Показатель дает интегрированное представление об уровне гликемии на протяжении длительного промежутка времени. Многие исследования подтверждают взаимосвязь HbA1с и уровня гликемии [11, 12]. Определение HbA1c имеет ряд преимуществ: результат HbA1c не зависит от приема пищи (возможно определение не натощак, что важно при токсикозе у беременной), психоэмоционального состояния пациента, взятие крови может проводиться в любое время (стабилен в широком диапазоне температур и временном интервале). Необходимо помнить, что уровень HbA1c у беременных несколько ниже. Причинами более низких значений являются: повышение скорости производства эритроцитов и их обновления в  организме (в 1-ой половине беременности), состояние железодефицита, а также расовая принадлежность пациентки (выше у представительниц негритянских, латиноамериканских и азиатских народов по сравнению с европеоидами).

При исследовании HbA1c необходимо учитывать метод его определения и аналитическую надежность используемого способа: метод определения HbA1c должен быть сертифицирован в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованный в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Использование HbA1c для диагностики манифестного диабета у беременных рекомендовано Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) в 2008 году [13]. Так согласно данным клиническим рекомендациям, в обязательном порядке при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель проводится одно из исследований: определение гликемии в плазме крови (натощак или в любое время суток) либо HbA1c. Пороговые значения вышеуказанных лабораторных показателей, позволяющие установить диагноз манифестного диабета у беременной, представлены в табл. 1. Если результаты обследования соответствуют критериям манифестного диабета, тактика ведения беременной такая же, как при прегестационном диабете.

При установлении диагноза «гестационный диабет» рекомендуется диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров, дозированная физическая нагрузка и контроль гликемии. Критерии компенсации ГСД на фоне диетотерапии: натощак <5,0 ммоль/л, через 1 час после приема пищи <7,5 ммоль/л [14]. Невозможность достижения целевых уровней гликемии в течение 2-х недель самоконтроля или наличие УЗ-признаков диабетической фетопатии являются показанием для инсулинотерапии. Необходимость в инсулинотерапии возникает у 30–50% беременных с ГСД [14]. 

Мониторинг гликемии в амбулаторных условиях у пациенток с ГСД [15]:

  • для тех, кто не получает инсулин – натощак и через 1 час после приема пищи;
  • при инсулинотерапии – натощак, до и через 1 час после приема пищи.

Гликемические цели у беременных, рекомендованные ADAв 2016 году представлены в табл. 2 [15].

При ГСД инсулинотерапия должна быть отменена после родов, при этом обязателен гликемический контроль в течение 3-х суток. В дальнейшем через 6–12 недель после родов проводится измерение гликемии. При уровне глюкозы в плазме крови менее 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (измерение гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки). Цель проведения ПГТТ после родов – провести реклассификацию степени нарушения углеводного обмена и определить дальнейшую тактику ведения пациентки. 

 

Перечень литературы

находится в редакции.