ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ: ЗАХОДИ ІЗ ДОВЕДЕНОЮ ЕФЕКТИВНІСТЮ

Протягом десятків років увагу медичної спільноти прикуто до питання передчасних пологів. За даними H. Blencowe et al. (2012), щорічно у світі народжується близько 15 млн. недоношених дітей, із них 1,1 млн. помирають внаслідок пов'язаних із недоношеністю причин. У США, за даними M. Rosset, R. Edem (2008), 70% випадків ранньої неонатальної смертності зареєстровано у недоношених дітей. Рівень виживання залежить від терміну гестаціїї та складає 43%, 74%, та 83% у 24, 25, та 26 тижнів вагітності відповідно (Kilpatrick S. J. et al., 1997), підвищуючись вище 90% в 27, вище 95% в 30 та вище 98% в 34 тижні вагітності (Fetal_viability). Між тим, за даними вітчизняних авторів, рання неонатальна смертність при вагітності 28–32 тижні в Україні коливається від 25 до 15% (Жук С. І. та співавт., 2008).

 Народжені передчасно діти мають в 40 разів більший ризик смерті протягом першого року життя, ніж доношені (Радзинский В. Е., 2011). В першу чергу, проблема цікавить педіатрів як з огляду на високий показник неонатальної смертності, так і через захворюваність та інвалідність недоношених дітей. Економічну складову проблеми можна окреслити гучною формулою – 90% витрат у дитячих клініках США виділяються на допомогу недоношеним дітям. Тим не менше, витоки проблеми недоношеної дитини лежать в царині акушерства, адже в більшості випадків передчасні пологи є результатом порушення функцій материнського організму.

Численні пошуки патогенетичних чинників передчасної пологової діяльності, доступних до визначення маркерів високого ризику, були результативними – щороку світова спільнота знайомиться з 2–3 звітами про можливість прогнозування передчасних пологів.

Втім, це не призвело до суттєвого зниження частоти передчасних пологів, що протягом 50 років коливається в межах 8–12%. Успіхи неонатологів є більш вагомими – ще 2006 року майже 80% дітей з вагою при народженні менше 1000 г помирали протягом перших 7 днів життя, то 2011 року в США ця частка не перевищила 26%. В Перинатальному центрі м. Києва, спеціалізованому на веденні передчасних пологів, у 2015 році показник ранньої неонатальної смертності для екстремально недоношених новонароджених склав 34,4% (звіт за 2015 рік).

Перша декада ХХІ сторіччя окреслила необхідність узгодженої роботи акушерів-гінекологів, що ведуть передчасні пологи, та неонатологів- реаніматологів, що надають допомогу недоношеним новонародженим. Саме пологи є періодом максимальної можливості вплинути на стан новонародженого. У даній публікації розглянуто основні положення Рекомендацій ВООЗ з втручань для поліпшення результатів пологів при недоношених вагітностях (WHO, 2015), які включають відомі способи лікування, що їх застосовують при лікуванні роділлі з передчасними пологами та недоношеного новонародженого з позицій їх ефективності та безпеки.

Застосування кортикостероїдів для зменшення частоти дихальної недостатності є одним із нечисленних медичних заходів в акушерстві із максимально можливим рівнем доказовості.

Так, С. Crowther et al. (2011), провівши мета-аналіз 10 присвячених проблемі досліджень, дійшли висновку, що крім зменшення ризику неонатального дистрес-синдрому на 54%, антенатальне призначення кортикостероїдів сприяє зниженню частоти внутрішньошлуночкових крововиливів, інших неврологічних ускладнень.

Рекомендаціями ВООЗ 2015 року окреслено такі особливості антенатального застосування кортикостероїдів: неминучість передчасних пологів, відсутність ознак материнської інфекції, визначений гестаційний термін, що відповідає критеріям життєздатності (не менше 24 тижнів), можливість надання адекватної неонатологічної допомоги новонародженому.

Доза та терміни призначення кортикостероїдів не залежать від того, чи є вагітність одноплодовою, чи багатоплодовою. Не рекомендується призначати кортикостероїди після 34 гестаційних тижнів, оскільки ризик можливої шкоди для плода в таких випадках перевищує потенційну користь. На особливу увагу заслуговують перестороги призначення препаратів пацієнткам з гіпертензивними розладами та порушеннями вуглеводневого обміну. Згідно рекомендацій ВООЗ, антенатальні стероїди рекомендуються жінкам з гіпертензивними розладами та в разі цукрового або гестаційного діабету при неминучих передчасних пологах за умови оптимізації контролю АТ або рівня цукру в крові та дотримання стандартів медичної допомоги при відповідних розладах.

Повідомлення про можливий негативний вплив стероїдів на плід, що має недостатній ріст (затримку внутрішньоутробного росту) та пов'язані із ним обмеження застосування в цих умовах не отримали статистично вірогідного підтвердження. Тому в рамках комплексної допомоги вагітній, що має підтверджений недостатній ріст плода та доплерометричні ознаки плацентарної дисфункції, до 34 гестаційних тижнів є показаним призначення кортикостероїдної терапії для профілактики дихальних розладів потенційно недоношеного плода. Так само не є протипоказанням до проведення стероїдної терапії передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності, що потенційно може спричинити інфекційно-запальну реакцію у вагітної. Виняток становлять жінки із туберкульозом та іншими захворюваннями, що супроводжуються значними зрушеннями імунної системи.

Розширюючи уявлення про вплив кортикостероїдної терапії на плід, деяким дослідниками було запропоновано рутинне застосування курсу у випадках планового абдомінального розродження за доношеної вагітності. Рекомендації ВООЗ з цього приводу наголошують на відсутності вірогідних даних про позитивні наслідки такого втручання на плід одночасно з потенційним ризиком для нього. Ефективним способом попередження дихальних розладів при плановому абдомінальному розродженні Рекомендаціями зазначено чітке дотримання термінів його виконання – не раніше 39 гестаційних тижнів або з початком регулярної пологової діяльності.

Дискутабельним питанням є доцільність проведення повторних курсів кортикостероїдної профілактики. У Клінічному протоколі МОЗ України «Передчасні пологи» (2008) вказано на недоцільність повторення курсів. Проте публікації останніх років дають протилежну інформацію. G. Hofmeyr (2009), проаналізувавши три присвячені проблемі дослідження, зробив висновок, що збільшення часу між останньою дозою кортикостероїду та розродженням понад 7 днів призводить до зростання ризику внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК), респіраторних розладів, а повторне введення препарату через тиждень при збереженні ймовірності передчасних пологів дозволяє знизити частоту перерахованих ускладнень.

Рекомендаціями ВООЗ зазначено, що один повторний курс стероїдної профілактики є доцільним, якщо від першого курсу минуло 7 днів та пологи є невідворотними в наступні 7 днів. При цьому частота РДС та потреба в призначенні сурфактантів знижуються, але не отримано доказів щодо зниження неонатальної смертності та має місце зниження маси дитини при народженні, що робить рекомендацію умовною, тобто залежною від можливостей надання допомоги в ранньому неонатальному періоді.

 Не існує доказів більшої ефективності дексаметазону чи бетаметазону стосовно очікуваної дії на плід. Рекомендована доза обох препаратів – 24 мг, для дексаметазону безпечним та ефективним є режим введення 6 мг кожні 12 годин 4 рази, для бетаметазону – 12 мг двічі з інтервалом 24 години.

Наступною ланкою надання медичної допомоги пацієнтці із пологовою діяльністю при недоношеній вагітності є токоліз. Застосування токолітичних препаратів у порівнянні із їх відсутністю не демонструє зниження несприятливих перинатальних результатів. Метою терапії, спрямованої на пригнічення скоротливої активності матки, може бути лише отримання часу на проведення повного курсу стероїдної профілактики (48 годин) та транспортування вагітної (тобто плода in utero) до медичного закладу, що має можливості надання допомоги недоношеному новонародженому.

Саме тому не є доцільним пролонговане застосування токолітиків, зокрема прийом таблетованого гексопреналіну. Відсутні єдині підходи до визначення оптимального токолітика – з найкращим співвідношенням ефективність/побічні ефекти.

Рекомендації ВООЗ з втручань для поліпшення результатів пологів при недоношених вагітностях виділяють ніфедипін як оптимальний препарат, з огляду на його високу ефективність, неінвазивний спосіб введення та низьку кількість побічних ефектів.

Бета-міметики не повинні призначатися враховуючи високий ризик побочних ефектів та розвитку станів, що загрожують життю жінки. Особливий наголос здійснено на недоцільності одночасного призначення двох та більше препаратів токолітичної дії. Токолітики не повинні призначатися у разі передчасного розриву плодових оболонок, хоріоамніоніту, передчасного відшарування плаценти та захворювань серця. Загалом рішення при призначення токолітичної терапії повинно бути індивідуалізованим, враховувати стан плода, а також акушерські та неакушерські ускладнення з боку матері.

Роботи останнього часу повідомляють про нейропротективну дію магнію сульфату при використанні його для пролонгування вагітності у випадку екстремально передчаних пологів. Так, D. J. Rouse (2008) відзначає, що призначення магнію сульфату не вплинуло на рівень неонатальної смертності, проте істотно зменшило частоту дитячого церебрального паралічу у тих екстремально недоношених новонароджених, що вижили. L. Doyle (2009), провівши мета-аналіз застосування магнію сульфату саме з метою нейропротекції, заявляє про зниження на 32% відносного ризику церебрального паралічу – з абсолютних значень 5,0% до 3,2%.

Варто зауважити, що даний мета-аналіз стосувався всіх дітей, народжених передчасно, тому показники для екстремально недоношених новонароджених можуть відрізнятись.

Рекомендації ВООЗ (2015) в аспекті нейропротекторної дії сульфату магнію наголошують на доцільності її проведення вагітним з гестаційним терміном менше 32 тижнів лише у тих випадках, коли пологи є неминучими протягом найближчих 24 годин.

Зазначено, що найбільш популярними схемами інтранатального застосування сульфату магнію, безпеку яких для матері було продемонстровано в достатньо широкомасштабних дослідженнях, є:

• 4 г в/в протягом 20 хв., потім 1 г/год. до пологів або протягом 24 год.;
• 4 г в/в протягом 30 хв. або 4 г в/в болюсно однією дозою;
• 6 г в/в протягом від 20 до 30 хв., з подальшою підтримуючою інфузією 2 г/год.

Жодна із запропонованих схем не демонструє вірогідно більшої ефективності при порівнянні з іншими, так само відсутні підстави для розробки та дослідження інших схем.

Враховуючи безперечну роль інфекційно-запального процесу в ґенезі передчасної пологової діяльності, логічною була пропозиція щодо включення антибактеріальної терапії до рутинного лікування вагітної з ризиком передчасних пологів. Широке впровадження такої методики в багатьох країнах світу не призвело до очікуваного стрімкого зниження частоти передчасних пологів. Саме тому Рекомендаціями ВООЗ з втручань для поліпшення результатів пологів при недоношених вагітностях зазначено, що рутинне застосування антибактеріальної терапії не є доцільним.

Виняток становлять лише вагітні із передчасним розривом плодових оболонок, у яких антибіотики застосовують з метою попередження висхідної інфекції, та пацієнтки, що мають клінічні та лабораторні прояви запального процесу на тлі передчасної пологової діяльності.

Оптимальним препаратом для такого застосування ВООЗ названо еритроміцин в дозуванні 250 мг перорально 4 рази на добу. Похідні пеніциліну віднесено до резерву, до якого рекомендовано вдаватись, коли макроліди є недоступними або протипоказаними. Звісно, ВООЗ закликає враховувати локальні підходи до антибактеріальної терапії при виборі препарату. Наголошено на неприпустимості застосування комбінації амоксіциллін–клавулонова кислота, яка має несприятливий вплив на плід, а саме зростання частоти некротичного ентероколіту.

Не існує доказів переваги рутинного розродження шляхом кесаревого розтину в разі передчасних пологів з метою поліпшення наслідків для новонароджених, незалежно від передлежання, головного або тазового.

Ургентний кесарів розтин не рекомендується в разі хоріоамніоніту для завершення передчасних пологів. Кесарів розтин має виконуватися лише за наявності акушерських показань.

Співпраця акушерів-гінекологів та неонатологів є запорукою успіху виходжування недоношеного новонародженого. ВООЗ окреслено заходи, застосування яких в умовах пологового залу, є ефективним. Зокрема, методика пролонгованого першого вдиху дозволяє зменшити тривалість та необхідність вентиляційної допомоги.

Застосування постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) стало революційною альтернативою інтубації для штучної вентиляції легень. Широке впровадження цього методу є причиною бурхливого розвитку інтенсивної неонатологїі.

Для підвищення ефективності методики рекомендують використовувати низькі концентрації кисневої суміші (30%), титруючи їх вгору одночасно із моніторингом насичення крові киснем.

Не рекомендують починати із застосування 100% кисню для вентиляції новонароджених, що народились до 32 тижнів вагітності.

 Одним із основних способів покращення перинатальних наслідків при передчасних пологах, ефективність якого показано на достатній кількості спостережень, є метод кенгуру. Метод передбачає ранній та тривалий, бажано безперервний контакт «шкіра до шкіри» між матір'ю та дитиною, винятково  грудне вигодовування або годування грудним молоком. Новонародженим з вагою менше 2000 кг рекомендують якомога ранній початок безперервного застосування методу, а при відсутності такої можливості – створення термо-нейтрального середовища.

Замісне призначення екзогенного сурфактанту має доведену ефективність, лише якщо здійснюється після встановлення діагнозу респіраторного дистрес-синдрому. Профілактичне його введення всім недоношеним новонародженим не є доцільним. Відсутні докази більшої ефективності тваринного або синтетичного сурфактанту.

Перелік літератури знаходиться
у редакції.