ОЦІНКА НЕВРОЛОГІЧНОГО СТАТУСУ ДИТИНИ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ

Нервова система дитини, з одного боку, дуже близька за будовою до дорослих. З іншого боку, при народженні у дитини багато утворів головного і спинного мозку сформовані не повністю, вони недостатньо зрілі фізіологічно. Це і визначає особливості рухової, чутливої та психоемоційної діяльності немовляти. Психомоторний розвиток дитини відображає становлення різних відділів нервової системи у певні періоди життя

Відповідно до наказу МОЗ України від 20.03.2008 р. №149 «Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3-х років», оцінку психомоторного розвитку дитини проводить лікар-педіатр або сімейний лікар при кожному профілактичному огляді, у віці до 1 року огляд проводиться щомісяця. При констатації відставання моторного та/або психо-емоційного та/або передмовленнєвого розвитку на 1 місяць педіатр консультує батьків, надаючи рекомендації. При збереженні відставання на повторному огляді через ще 1 місяць педіатр повинен таку дитину спрямувати до дитячого невролога.

  На поліклінічному огляді лікар первинної ланки у досить стислий час має встигнути оцінити і соматичний стан дитини, й особливості психомоторного розвитку. Без знання основ неврологічного статусу важко дати адекватну оцінку дитини. Мета цієї статті – надати інформацію, яка допоможе лікарю «первинки» провести якісний огляд дитини і зробити правильні висновки про її психомоторний розвиток, не пропустивши ознаки враження нервової системи.

  Оглядати дитину оптимально через 1 годину після годування, коли вона не спить. Бажана температура у приміщенні — 23–25^ОС. Освітлення має бути яскравим, але не подразнювати; поверхня столика для огляду – дещо м’яка, але не дитина не повинна «провалюватись» на ньому. Наприклад, м'язовий тонус дитини може значно зростати, якщо вона голодна, а одразу після сну – навпаки, буває гіпотонія тощо.

  Основне в огляді – уважне спостереження. Важливо враховувати гестаційний вік дитини. Далі мова піде про доношену дитину (гестаційний вік 38–41 тиж.).

Загальний вигляд, поведінка дитини

Дитина може знаходитись у різних станах: активне чи спокійне неспання, поверхневий чи глибокий сон, дрімота, може негативно реагувати на огляд, голосно кричати.

Стигми дизембріогенезу

Тільки при їх кількості понад шість можна говорити про диспластичний статус.

  Особливу увагу слід приділити огляду шкіри, адже внутрішньоутробно розвиток нервової системи і шкіри йде з одного ембріонального листка-ектодерми. Зміни на шкірі характерні для багатьох факоматозів: синдром Стерджа–Вебера (червона пляма на половині обличчя у зонах іннервації трійчастого нерва), нейрофіброматоз (плями кольору «кава з молоком»), туберозний склероз (гіпопігментовані плями) тощо, невуси.

  Проводиться огляд нижнього відділу спини на предмет шкірного куприкового ходу, спино-мозкової кили.

Голова, стан швів та тім’ячок

Тім’ячка:

• велике тім'ячко має розміри 2–2,5/3–3,5 см, зазвичай воно знаходиться на рівні кісток черепа. Термін закриття 6–18 міс.;
• заднє тім'ячко закрите при народженні або закривається до 2,5 міс.;
• клиноподібні (парні), соскоподібні (парні) тім'ячка закриті у новонародженого або закриваються до 2 місяців.

Замалі розміри великого тім'ячка не є протипоказом до призначення вітаміну D

  Необхідно звернути увагу також на наявність кефалогематом, родових пухлин, мозкових кил.

  Кефалогематома є наслідком натальної травми, вона обмежена ділянкою кістки, може бути з одної чи двох сторін. Дитина, що має кефалогематому, потребує консультації невролога та хірурга. За потреби хірург проводить аспірацію кефалогематоми на 12–14 день життя.

  Ділянки швів при пальпації контуруються, у новонародженої дитини можливе находження кісток у ділянках швів (до 2–3 мм).

  Важливим показником є обвід голови (ОГ) та його відношення до обводу грудної клітини (ОГк), вимірюється щомісяця і вноситься до спеціальних центильних таблиць, рекомендованих ВООЗ.

  При народженні ОГ становить 34–36 см і корелює зі зростом дитини, її можна вирахувати за формулою:

Зріст (см): 2+10 (+1,5 см)

З народження — ОГ>ОГк * 1,5–2 см

Близько 6 міс. — ОГ=ОГк

ІІ півріччя — ОГ<ОГк на 1,5–2 см

Нормальні форми голови:

• доліхоцефалічна (витягнута дещо в передньо-задньому розмірі);
• брахіоцефалічна (дещо витягнута доверху).

Краніосиностоз – передчасне закриття швів або шва черепа, що призводить до формування патологічної форми черепа, а саме:

• плагіоцефалії або «пласкої голови». Вона може бути фронтальною (сплющена передня частина черепа зі сторони закритого вінцевого шва) чи окципітальною (сплющена задня частина черепа зі сторони передчасно закритого ламбдовидного шва);
• акроцефалії – конічної форми голови; це стається через передчасне зрощування всіх швів черепа;
• скафоцефалії, що формується через раннє закриття стрілоподібного шва, голова видовжена у передньо-задньому розмірі;
• тригоноцефалії – при ранньому закритті метопічного шва у ділянці лоба.

Мікроцефалія – значне зменшення розмірів черепа і, відповідно, головного мозку, переважання об'єму лицьового черепа над мозковим.

Раннє закриття великого тім'ячка при нормальному темпі приросту обводу голови не є ознакою мікроцефалії!

Гідроцефальна форма голови формується при гідроцефалії (внутрішній, зовнішній), коли обвід голови більший за вікову норму, значне переважання мозкового черепа над лицьовим, помітний венозний малюнок; при цьому є характерні зміни при проведенні нейросонографії, а також клінічні прояви у випадку декомпенсації – рясні часті зригування, блювання.

Важливо пам’ятати про існування сімейних випадків макроцефалії без ознак гідроцефалії

Оцінка черепно-мозкових нервів

І. Нюховий (оцінити складно) – дитина може негативно реагувати на різкі запахи: морщить ніс, стає неспокійною, починає кричати. Заспокоюється, відчуваючи запах мами.

ІІ. Зоровий – новонароджена дитина закриває очі на яскраве світло, закидає голову назад. У віці близько двох тижнів дитина короткочасно фіксує погляд на іграшці (краще на жовто-чорній, біло-чорній – контрастній), а у віці 1 місяця вже може за нею слідкувати. У старшому віці варто звертати увагу, на яку відстань до очей дитина підносить предмети.

ІІІ, ІV, VІ. Окорухові нерви – дивимось на симетричність ширини очних щілин, зіниць, їхню реакцію на світло. Рухи очних яблук мають бути достатніми і одночасними (на першому тижні життя рухи можуть бути несиметричними). Непостійна збіжна косина, установочний ністагм є варіантом норми на першому місяці життя.

Симптом Грефе і симптом «сонця, що заходить», окремо взяті, не несуть жодної діагностичної цінності, потрібно враховувати інші клінічні ознаки внутрішньочерепної гіпертензії – сильний неспокій або загальмованість, рясні часті зригування, поганий набір ваги, опукле тім'ячко тощо

V. Трійчастий нерв – це чутливий нерв, за винятком 3-ї гілки, яка виконує ще й рухову функцію. При ураженні цього нерву дитина має складнощі з актом смоктання. Отже, нижня щелепа має бути приведена до верхньої, а при смоктанні активно рухатись. При перевірці функції трійчастого нерва перевіряють також надбрівний, корнеальний, кон'юнктивальний та нижньощелепні рефлекси, дивляться на реакцію на дотик до обличчя, при торканні до губ у кутку рота, носа дитина робить смоктальні рухи.

VІІ. Лицьовий – оцінюється симетричність мімічних м'язів у спокої та при плачі. При центральному ураженні асиметрія обличчя виникає у нижній частині (нижче очної щілини), на враженій стороні кут рота опущений, при плачі обличчя перетягується в здоровий бік. При натальній травмі лицьового нерву розвивається периферійний парез на одній стороні обличчя – під час сну спостерігається неповне закриття ока (лагофтальм) на ураженій стороні, при плачі обличчя скошується у здорову сторону. Годування утруднене через слабкість оральних і щічних м'язів, молоко виливається з ротика. Ослаблений пошуковий рефлекс на ураженій стороні.

VІІІ. Вестибуло-кохлеарний (слуховий) нерв – потрібно перевірити кохлео-пальпебральний рефлекс (на різкий звук дитина здригається, плаче, може викликатись рефлекс Моро). Звертаємо увагу на наявність ністагму (горизонтальний, вертикальний, ротаторний, великорозмашистий, дрібнорозмашистий тощо). Оцінка вестибулярної частини проходить при перевірці лабіринтних тонічних рефлексів.

ІХ, Х, ХІІ. Язикоглотковий, блукаючий та під'язиковий нерви – оцінюється акт смоктання, ковтання та їхня координація з диханням, фонаторна функція, положення язика. При пошкодженні каудальної групи нервів дитина при ковтанні давиться, молоко виливається через ніс, у неї тихий, глухий голос при плачі, м'яке піднебіння малорухливе, не викликається глотковий рефлекс, виникає атрофія м'язів язика, може бути задишка, брадикардія – розвивається бульбарний синдром (периферійне ураження бульбарних нервів). При центральному ураженні каудальної групи нервів виникає псевдобульбарний синдром; при цьому немає проблем із диханням і роботою серця, а при перевірці бачимо високий глотковий рефлекс.

Спостерігаючи за процесом годування, педіатр може відразу оцінити функцію щонайменше п'яти пар черепно-мозкових нервів

ХІ. Додатковий нерв – оцінюємо симетричність положення голови, наявність захисного безумовного рефлексу. При пошкодженні цього нерву дитина має кривошию.

Рухова та рефлекторна сфера

Варіанти поз дитини: флексорна, екстензорна, опістотонус, поза жабки, поза фехтувальника тощо.

  М’язовий тонус: до тримісячного віку переважає м’язовий гіпертонус флексорів, у 3–8 місяців — змінний тонус і до 8 місяців формується нормотонія. Тому і поза дитини відрізняється у залежності від віку. Нормалізація тонусу відбувається спочатку у м’язах рук, а потім ніг.

  Позу і тонус важливо оцінювати в положеннях на спині, на животі, вертикально з опорою на ноги, при горизонтальному підвішуванні (під час лежання долілиць дитина береться під животик і піднімається над перенатором).

  Оцінюємо об’єм активних і пасивних рухів. Наприклад, за наявності спастики пасивні й активні рухи обмежені або утруднені, у разі в’ялого парезу руки Ерба–Дюшена активні рухи відсутні, а пасивні – надлишкові.

  Наявність короткочасного тремора підборіддя, кінцівок при плачі, годуванні, вестибулярному навантаженні є варіантом норми на першому півріччі життя

  Сухожилкові рефлекси у ранньому віці дуже лабільні, можуть бути як підвищеними, так і торпідними. Найкраще вдається викликати колінні рефлекси.

  Патологічні рефлекси: рефлекс Бабінського у немовляти є нормою.

  Безумовні рефлекси.

  При оцінці враховують їх наявність чи відсутність, симетричність, час прояву і згасання, силу відповіді і відповідність до віку дитини. Якщо рефлекс викликається у дитини в тому віці, коли він має бути вже відсутнім, тобто за межами свого вікового кордону, то він вважається патологічним.

  Здорова дитина при народженні повинна мати повний набір фізіологічних рефлексів, які зникають у віці 3–4 місяців (за винятком деяких, про що мова піде нижче).

  Патологією вважається як відсутність їх у період новонародженості, так і затримка їхнього зворотного розвитку (редукції) у зазначений час.

  Не потрібно стимулювати рефлекси новонародженого після терміну їхньої фізіологічної редукції.

  Рефлекси орального автоматизму, викликаються з народження:

• пошуковий;
• хоботковий;
• долонно-ротовий рефлекс
  Бабкіна;
• назолабіальний (редукція їх настає у 2–3 місяці);
• смоктальний рефлекс – фізіологічний з народження й аж до закінчення грудного вигодовування чи годування сумішшю через соску (десь до 12–18 місяців).

Рефлекси спінального автоматизму, викликаються з народження:

• захисний (у 3 місяці змінюється верхнім рефлексом Ландау);
• хапальний рефлекс Робінсона, на основі цього рефлексу формується цілеспрямоване захоплення іграшки долонею, редукція у 3–4 місяці;
• нижній хапальний рефлекс, замикається на рівні крижових сегментів спинного мозку, редукується у 6–8 місяців;
• рефлекс Моро – у ранньому віці має дві фази, в процесі редукції лишається лише одна і може викликатись у нормі до 3–5 місяців, у всіх дітей цей рефлекс добре викликається і завжди симетричний!
• рефлекс Переза, редукція у 3 міс.;
• рефлекс Галанта, редукція у 3 міс.;
• рефлекс опори, редукція до 2 міс.;
• рефлекс автоматичної ходи, редукція у 2 місяці;
• рефлекс повзання Бауера, редукція до 4 місяців.

Велика неврологічна
трансформація
(major neurological transformation)

Цей період припадає на 48–56 тиждень гестаційного віку (2–4 місяць життя).

  У цей часовий проміжок проходить зміна регуляції моторики з екстрапірамідної, стріопалідарної на пірамідну, кортикоспінальну.

Надсегментарні автоматизми

Важливі етапи моторного розвитку дитини – можливість піднімати голову, сидіти, стояти, ходити – тісно пов’язані із вдосконаленням регуляції м’язевого тонусу, його адекватного перерозподілу в залежності від положення тіла у просторі. У цій регуляції активну участь відіграють центри довгастого мозку, а в подальшому – центри середнього мозку.

Мієленцефальні позотонічні автоматизми

• шийний тонічний симетричний рефлекс – при пасивному приведенні голови дитини до грудей виникає флексорна поза рук, екстензорна – ніг, при розгинанні голови навпаки – екстензія рук, флексія ніг (редукція у 3 місяці);
• асиметричний шийний тонічний рефлекс Магнуса-Клейна (АШТР) – при повороті голови в сторону на боці, куди здійснений поворот, – екстензія кінцівок, на протилежній – флексія (поза фехтувальника, рефлекс має редукуватися до 3–4 місяців);
• лабіринтний тонічний рефлекс – у позиції на спині переважають екстензори, на животі – флексори.

Несвоєчасна редукція мієленцефальних автоматизмів у дітей із ураженням ЦНС призводить до формування патологічної тонічної активності, підвищується залежність м’язового тонусу від положення тіла і голови в просторі. Це стає перепоною для подальшого оволодіння руховими навичками.

Мезенцефальні установочні рефлекси виникають паралельно з редукцією мієленцефальних, забезпечують випрямлення тулуба.

• Прості шийні та тулубні установочні рефлекси;
• ланцюгові шийні та тулубні установочні рефлекси;
• лабіринтні установочні рефлекси Ландау:

     - верхній формується у 3–4 місяці;

     - нижній формується у 6–7 місяців.

У подальшому, коли випрямляючі рефлекси вже повністю встановлюються, з'являються і наростають реакції рівноваги, що становлять собою групу рефлексів, які забезпечують збереження рівноваги при сидінні, стоянні, ході.

  Ці реакції більш складні, реалізуються за участю мозочка, базальних підкіркових гангліїів, кори головного мозку. Реакції рівноваги активно формуються уперіод із 18 місяців до 2 років і удосконалюються до 5–6 років.

Чутливість

Обстеження може бути тільки орієнтовним у ранньому віці. Можуть спостерігатися генералізовані реакції: при торканні прохолодними руками, проведенні маніпуляцій (взяття крові, щеплення) дитина може заплакати, може ніяк не відреагувати. Орієнтовно можемо прослідкувати тактильну, больову, температурну чутливість; глибоку – неможливо.

Вегетативна нервова система

• Зовнішній вигляд: периоральний ціаноз, мармуровість шкіри, с-м Арлекіна.
• «Гра» зіниць.
• Оцінюються параметри дихання, серцева діяльність.
• Оцінка ритму сон/неспання.
• Стан травного тракту: зригування, блювота, метеоризм, закреп тощо.

Менінгеальні симптоми

• Набухання, напруження великого тімячка.
• Тривалий монотонний плач.
• Екстензорна поза дитини.
• Симптом підвішування Лессажа.

У ранньому грудному віці класичні менінгеальні симптоми, такі як ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзінського, – малоінформативні!!

Червоні прапорці

Ознаки, що сигналізують лікарю первинної ланки про порушення психо-моторного та/або передмовленнєвого розвитку дитини

Дитина:

• НЕ тримає голову в положенні на животі у 3 місяці.
• НЕ перевертається зі спини на живіт у 5 місяців.
• Нередуковані за віком безумовні рефлекси.
• М'язовий гіпертонус після 6 місяців.
• М'язова гіпотонія.
• НЕ сидить у 8 місяців.
• НЕ ходить сама у 15 місяців.
• ВІДСУТНІЙ синдром пожвавлення в 4 місяці.
• ВІДСУТНІ гуління, лепет, повторення складів (див. за віком) чи «відкат» у передмовленнєвому розвитку.
• Будь-яка асиметрія.

Консультація невролога обов'язкова!

Повний перелік літератури
на сайті extempore.info