МЕТЕОРИЗМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. Функциональное гастроинтестинальное расстройство или симптом органической патологии?

Не секрет, что на первичном приеме как педиатру, так и детскому гастроэнтерологу приходится сталкиваться с достаточным разнообразием жалоб, предъявляемых ребенком самостоятельно или озвученных родителями, – на болевой синдром, диспепсические явления, нарушения дефекации и т. д. Среди всех этих жалоб нередко (а в случае гастроэнтерологического приема – очень часто) приходится сталкиваться с группой разнообразных клинических симптомов, каждый из которых так или иначе можно описать как характерные для состояния, обычно приписываемого преимущественно детям раннего возраста – газовой колики, чаще называемой метеоризмом

Под метеоризмом понимают приступообразно возникающую абдоминальную боль, не имеющую определенной локализации и чаще носящую т. н. «разлитой» характер, сопровождающуюся вздутием живота и избыточным скоплением газов в кишечнике. Это состояние действительно является чрезвычайно распространенным в том случае, когда речь идет о новорожденных и детях грудного возраста: причиной повышенного газообразования в первые месяцы жизни в первую очередь являются определенные анатомо-физиологические особенности, проявляющиеся общей незрелостью пищеварительного тракта и транзиторной ферментативной недостаточностью, что приводит к временным нарушениям пищеварения и всасывания.

Известно, что пищеварительная система новорожденного ребенка непросто адаптируется к внеутробному существованию, и на процессы приспособления к новым условиям влияет огромное количество различных факторов, а болевые импульсы, возникающие при напряжении брыжейки кишки и при перерастяжении её стенки скапливающимися в просвете газами, могут иметь выраженный характер и доставлять ребенку сильное, порой нестерпемимое беспокойство [1]. То есть тогда, когда речь идет о новорожденных и детях раннего возраста, мы имеем дело именно с функциональным гастроинтестинальным расстройством, которое, согласно Римским критериям диагностики IV, трактуется как Infant Colic – «младенческая колика», G4, и представляет собой нарушение центрально-опосредованного взаимодействия, для которого не характерны структурные изменения.

Однако и в более старшем возрасте – дошкольном, школьном – проблема усиленного газообразования (т. е. метеоризма) и учащения пассажей выхода газов и увеличения их объема (т. е. флатуленции) является, пожалуй, одной из наиболее актуальных в педиатрической практике. 30–40% населения регулярно предъявляет жалобы на повышенное газообразование в кишечнике и вызванный этим газообразованием дискомфорт, а среди страдающих от разнообразных заболеваний желудочно-кишечного тракта это количество достигает 85%, и понимание возможных причин метеоризма дает ключ к успешной терапии этого состояния.

Разумеется, на первом этапе врачу-клиницисту необходимо постараться определиться с тем, является ли газовая колика проявлением функциональной или органической патологии [2]. Это является необходимым этапом диагностики, от которого будет зависеть дальнейшая тактика и долговременный прогноз – с одной стороны, метеоризм является состоянием чрезмерного образования газов в кишечнике, вследствие которого развивается распирание кишечника, ведущее к вздутию живота, появлению боли, дискомфорта и флатуленции (выделению зловонных газов). В таком случае метеоризм будет расцениваться как один из симптомов кишечной диспепсии, и с этой точки зрения его следует рассматривать как типичное проявление функционального расстройства, не сопровождающегося структурными изменениями органов пищеварения [3].

С другой стороны, метеоризм может являться следствием ряда серьезных органических заболеваний органов пищеварительного тракта, быть одним из проявлений хронического панкреатита, экзокринной панкреатической или дисахаридазной недостаточности, симптомом воспалительных заболеваний кишечника. И, несмотря на то, что чаще всего причинами повышенного образования в кишечнике являются алиментарные факторы – несбалансированный рацион и нарушение режима и характера питания, изменения обмена веществ или ускорение передвижения пищи по кишечнику, – сбрасывать со счетов возможное наличие серьезного соматического заболевания, безусловно, не приходится.

Диагноз функционального гастроинтестинального расстройства по-прежнему является диагнозом исключения – следовательно, в первую очередь приходится исключать органические заболевания, такие как воспалительные заболевания кишечника, опухолевый процесс, синдром малассимиляции, наличие ущемленной грыжи или калового завала.

В первую очередь, дифференциальному диагнозу помогает тщательно собранный анамнез и внимательный осмотр ребенка с проведением глубокой пальпации и осмотром аноректальной области, в редких случаях для исключения серьезных патологий приходится прибегать к помощи лабораторных исследований – проведению развернутого клинического анализа крови, копрограммы, определению маркеров кишечного воспаления (определению фекального кальпротектина и лактоферрина).

Обычно для определения природы метеоризма не требуется никакой визуализации, но если при проведении глубокой пальпации обнаруживается выраженная локальная болезненность или же результаты лабораторных исследований заставляют думать о возможном наличии структурной патологии, тогда необходимо получить проведение ирригографии для поиска порока или аномалии развития кишечника, обнаружения расширенных кишечных петель, уровней жидкости или свободного воздуха.

Если наличие органической или структурной патологии не подтверждается данными, полученными в результате осмотра и проведенного обследования, то необходимо постараться определить природу функционального отклонения, вызывающего страдание ребенка. Для этого, как и для успешной коррекции данного состояния, необходимо четкое понимание нормальных механизмов газообразования и причин, потенциально способных вызвать различные отклонения от нормальных процессов, т. е. факторов, приводящих к патологическим сдвигам.

Основным механизмом появления газов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и кишечнике, в первую очередь, является аэрофагия – заглатывание атмосферного воздуха, которое происходит при каждом глотке и которая так же является основной причиной отрыжки воздухом [4, 5]. Несмотря на то, что аэрофагия является вполне естественным процессом, существует ряд факторов, способных её усиливать, – например, пренебрежение культурой питания, быстрое, торопливое поглощение пищи, плохое её пережевывание, разговоры во время еды. Также усилению аэрофагии могут способствовать вредные привычки, чрезвычайно распространенные среди подростков – курение, употребление газированных напитков и жевательной резинки. Если речь идет о детях раннего возраста, то активному заглатыванию воздуха ребенком во время кормления могут способствовать неправильная техника кормления грудью или неправильно подобранный диаметр отверстия в соске, имеющиеся врожденные аномалии и пороки развития зубочелюстной системы (расщепление твердого неба, незаращение верхней губы), болезни ЛОР-органов (такие как хронический аденоидит, аллергический поллиноз), и исключение вышеозначенных факторов и своевременное лечение указанных патологий помогают существенно снизить количество проглатываемых газов.

В нормальных физиологических условиях в кишечнике всегда находится определенное количество воздуха и газов – 700–900 мл образовывается и выделяется небольшими порциями ежедневно, – причем их количество может резко увеличиться вследствие воздействия экзогенных факторов, т. е. при изменении пищевого рациона, – в частности, при злоупотреблении продуктами, которые либо сами находятся в состоянии брожения (например, квас), либо способны стимулировать бродильные процессы в кишечнике (черный хлеб, бобовые, растительные волокна, виноград, редька, финики, капуста, молоко, некоторые сорта мяса). Этот тип метеоризма условно можно назвать алиментарным, т. е. обусловленным исключительно экзогенными пищевыми факторами, и с ним рано или поздно в процессе жизни сталкивается практически каждый ребенок.

К усиленному газообразованию потенциально могут приводить также не только внешние причины, которые при необходимости легко подвергнуть модификации, но и т. н. эндогенные факторы, к которым, прежде всего, относится нарушение работы собственно самого желудочно-кишечного тракта, механизмов желчеотделения и ферментообразования.

Известно, что одной из немаловажных причин появления избыточного скопления газов в кишечнике является их непосредственная выработка микроорганизмами, составляющими кишечный биотоп. По данным некоторых авторов, кишечные газы на 75% являются именно продуктом жизнедеятельности бактерий, заселяющих толстую кишку, при этом основными газами, которые они вырабатывают, являются метан, водород, сероводород, углекислый газ и аммиак. Химический состав газов может варьировать, что во многом оказывает влияние и на скорость их экскреции. Так, в частности, период быстрой экскреции обусловлен высокой концентрацией водорода и углекислого газа. Выделяемые газы в большинстве случаев сопровождаются неприятным запахом, обусловленным наличием большого количества скатола (продукта гниения триптофана) и сероводорода (так называемый микробно-опосредованный тип метеоризма).

Кишечник человека представляет собой динамичную и сложную микробную экосистему, и микробиом является неким «экстракорпоральным органом», имеющим самую тесную связь с организмом хозяина. Он состоит из микроорганизмов, относящихся к 14 семействам, 45 родам и 400–500 различным видам, по-разному распределенным по всему ЖКТ. Микрофлора кишечника представлена более чем 1 кг бактерий (у среднего взрослого человека), и количество этих бактерий более чем в два раза превышает количество клеток человеческого организма [6].

При изменении кишечного гомеостаза и нарушениях кишечного биоценоза, характеризующихся снижением бифидумдоминантной и избыточным разрастанием условно-патогенной флоры, происходит нарушение баланса между газопотребляющими и газопродуцирующими бактериями, вследствие чего процессы бродильной и гнилостной диспепсии могут усиливаться, что, в свою очередь, может привести к увеличению количества выделяемых газов.

Такой тип метеоризма в педиатрической практике распространен очень широко: частые и не всегда обоснованно назначаемые курсы антибиотикотерапии, увлечение пищевыми добавками и препаратами, не имеющими доказательно подтвержденной эффективности, частые кишечные и острые респираторные инфекции, способствующие нарушению кишечного гомеостаза – всё это прямо или косвенно способствует тому, что по частоте встречаемости метеоризм, обусловленный нарушениями со стороны микробиома, в настоящее время успешно соперничает даже с чрезвычайно распространенным алиментарным типом метеоризма.

Третьей причиной, приводящей к возникновению бродильной диспепсии, может явиться синдром избыточного бактериального роста, возникающий в том числе и при нарушении процессов желчеобразования или желчеотделения. Уменьшение эмульгации жиров пищевых масс способствует попаданию в просвет кишечника непереваренных жиров, которые являются питательной средой для многих симбионтных или условно-патогенных микроорганизмов [5, 7]. Практически то же самое происходит и при ферментной недостаточности поджелудочной железы или кишечника, когда непереваренные остатки пищи, также являющиеся благоприятным фактором для избыточного роста микроорганизмов, служат причиной избыточного образования, скопления и выделения кишечных газов. Такой тип метеоризма, возникший в результате недостатка тех или иных пищеварительных ферментов или нарушения выработки желчи, носит характер дигестивного, или пищеварительного.

Достаточно часто приходится сталкиваться с процессами, сопровождающимися замедлением моторно-эвакуаторной функции кишечника [1]. Нарушение двигательной функции кишечника является еще одним эндогенным фактором, косвенно способствующим избыточному газообразованию и вызывающим появление т. н. динамического метеоризма. По всей видимости, к разновидности динамического метеоризма можно отнести и метеоризм неврогенный, формированию которого способствуют различные нервные расстройства и даже эмоциональные перегрузки.

Согласно статистическим данным – как нашим собственным, так и наших коллег [1, 3, 8], из года в год наблюдаются сезонные пики численности госпитализированных детей – весной (экзамены), начало осени (школа), – то есть в период максимальных нервных перегрузок, что подтверждает легкость возникновения боли в животе в результате психогенных причин у детей и подростков, когда болевые стимулы (колики) могут принять характер нестерпимых. Но чаще заболевание развивается у детей и подростков эмоционально неустойчивых, внушаемых, на фоне постоянного хронического стресса, приводящего к развитию невроза: даже небольшое количество проглоченного воздуха способно обусловить у них неприятные ощущения, чувство давления в верхнем отделе живота, которые усугубляются тревожным отношением к появившимся ощущениям. Перевозбуждение нервной системы может вызвать спазм гладкой мускулатуры кишечника и существенное замедление перистальтики кишечника, что приведет не только к избыточному скоплению газов, но и к появлению ярко выраженных болевых импульсов, вызванных перерастяжением кишечной стенки.

Не так давно стало понятным, что понятия неврогенного и микробноопосредованного метеоризма имеют общие этиологические корни. В последние годы (официально – с 2016 года, с момента публикации Римских критериев 4 пересмотра) в медицинском лексиконе появился новый термин – психобиота, которым обозначают ось «головной мозг – кишечник – микробиом», играющую важнейшую роль и в физиологии и регуляции нейровоспаления, и в формировании нейроэндокринного стресса, и в развитии нервной системы, и даже в модуляции настроения и поведения [9].

В настоящее время в нескольких исследованиях выявляется взаимосвязь между микробиотой кишечника и началом различных заболеваний, как затрагивающих преимущественно нервную систему (стресс, беспокойство, депрессия), так и соматических (ВЗК, СРК). Эти исследования демонстрируют способность микрофлоры контролировать воспалительные процессы, динамику метаболических дисфункций, регуляцию оси гипоталамуса-гипофиза-надпочечников и психоневрологические расстройства [10, 11, 12].

Атония кишечника (или существенное ослабление его моторики) может возникнуть как из-за избыточного веса и малоактивного образа жизни вследствие повышенного механического давления на кишечник, так и из-за наличия хронического толстокишечного стаза или синдрома раздраженного кишечника. Иногда атония кишечника является следствием аномалий развития кишечника либо спаечного процесса, вызванного перенесенными оперативными вмешательствами, как правило, полостными; может возникать из-за образования сужений кишечника, либо наличия полипоза или опухоли (механический метеоризм). Замедление пассажа химуса по кишечнику, вызванное эти причинами, может приводить к активации гнилостных процессов и, соответственно, к избыточному газообразованию [1].

Еще одним механизмом, способствующим усилению газообразования, может явиться т. н. «просачивание» газов из кровеносных сосудов. Это явление получило название «циркуляторного» метеоризма. Нормальная физиология подразумевает свободную диффузию газов из крови в кишечник и обратно, и процесс этот зависит от давления газов в плазме крове и кишке. Многие газы всасываются в кровь, после чего выделяются в легких. Однако соотношение скорости выработки, высасывания и выведения газов могут меняться вследствие разных факторов (в том числе и от скорости бродильных процессов в кишечнике), что может быть причиной повышенного образования газов в кишечнике. Последний тип метеоризма – «высотный», или атмосферный, т. е. возникающий из-за перепадов давления при подъеме на высоту – обусловлен влиянием экзогенных факторов и по понятным причинам в детской практике практически не встречается.

Независимо от первопричины, вызвавшей развитие метеоризма, всегда необходимо помнить, что одной из основных жалоб, предъявляемых ребенком, испытывающим газовую колику, будет жалоба на болевые ощущения, а основным синдромом, с которым придется столкнуться, будет болевой абдоминальный синдром. Чувство давления или распирания, ощущение тяжести в животе обычно усиливаются после еды и по мере увеличения количества проглоченного воздуха, как правило достигая своего максимума к вечеру, что сопровождается появлением болевых ощущений, которые могут выражаться в появлении приступообразной боли, которая в определенной степени связана как с перерастяжением брюшной стенки, так и с раздражением волокон диафрагмального нерва в результате высокого стояния купола диафрагмы [3].

При этом следует помнить, что интенсивность вздутия не всегда пропорциональна количеству скопившегося в кишечнике газа и в определенной степени зависит от развития мускулатуры передней брюшной стенки: у детей младшего возраста вздутие выражено значительно и сопровождается давлением на диафрагму.

В любом случае, что бы ни являлось причиной избыточного газообразования, какой бы фактор не вызвал его появления, адекватная коррекция метеоризма и флатуленции является необходимым условием не только для устранения этого неудобного и подчас мучительного состояния, значительно ухудшающего качество жизни ребенка, но и для нормализации процессов пищеварения в целом. Аккумулированные в кишечнике газы представляют собой пену с множеством мелких пузырьков, каждый из которых окружен слоем вязкой слизи. Способностью к пенообразованию обладают практически все биологические жидкости ЖКТ: слюна, желудочный сок, желчь, содержимое кишечника. Само по себе пенистое содержимое не несет какой-либо функциональной нагрузки, является побочным продуктом перистальтики и постоянного перемешивания пищевых масс при образовании химуса в разных отделах пищеварительного тракта.

С другой стороны, эта слизистая мелкопузырчатая пена, покрывающая тонким слоем значительную поверхность слизистой оболочки кишки, существенно затрудняет пристеночное пищеварение, препятствует контакту слизистой оболочки с компонентами пищи, тем самым нарушая процесс нормального пищеварения и всасывания. Это способствует снижению активности ферментов, нарушению усвоения питательных веществ. Из-за того, что газовые пузырьки окружены густой слизью, нарушаются процессы абсорбции газов кишечной стенкой, при этом усиливается их пассаж по кишечной трубке. Таким образом, избыточное газообразование не только может доставлять существенные страдания, но и являться фактором, потенциально нарушающим процессы переваривания и всасывания. Следовательно, вопрос о том, насколько оправдана коррекция метеoризма, в настоящее время не стоит – стоит вопрос только о том, насколько такая коррекция будет адекватна [13].

Вопрос адекватной коррекции можно решить различными способами, но главным принципом лечения метеоризма у детей является, разумеется, патогенетический, и заключается он в выявлении непосредственных причин расстройства и в последующем воздействии на причинно значимые факторы развития газовой колики.

Т. е. помимо нормализации питания ребенка и коррекции его рациона с изъятием из него продуктов, стимулирующих повышенное газообразование, речь может идти о восстановлении моторики кишечника и кишечного биотопа, компенсации возможной ферментопатии, коррекции нарушений желчеобразования и желчевыделения.

В детском возрасте, безусловно, основной акцент необходимо сделать на оптимизации рациона ребенка, что в случае функционального метеоризма может быть не только самым эффективным, но и единственно достаточным способом нормализации состояния. Рекомендуется ведение пищевого дневника, который поможет выявить наличие непереносимого продукта и осуществить его последующее исключение из рациона. На самом деле, для метеоризма не существует какой-то конкретной классической диеты, и основной упор следует сделать на предупреждение переедания. Рекомендуется ограничение потребления пищи до 5–7 небольших приемов пищи в день (т. н. «дробное питание»); не рекомендуется злоупотребление продуктами, богатыми жирами и простыми углеводами, чечевицей, бобовыми, молочными продуктами и продуктами, обогащенными искусственными подсластителями, такими как сорбит. Ребенку следует объяснять важность неторопливого и тщательного пережевывания и проглатывания пищи во избежание заглатывания воздуха. Также, для детей старшего возраста, следует избегать употребления газированных напитков, сосательных конфет и жевательной резинки.

Следует учитывать, что есть небольшой процент детей, которые склонны глотать воздух, когда они беспокоятся или нервничают. Лучший способ избежать этого – расслабиться и уменьшить стресс, в ряде случаев приходится прибегать к консультации психоневролога.

Еще одним принципом терапии, к сожалению, имеющим ограниченную эффективность, является непосредственное удаление из просвета кишки скопившихся в ней газов. В настоящее время существует несколько групп препаратов, позволяющих достичь в этом определенных результатов. Во-первых, с этой целью могут быть использованы средства, нормализующие перистальтику кишечника [14].

К сожалению, эффективность применения при метеоризме прокинетиков не подтверждается до настоящего времени достаточным числом контролируемых исследований, поэтому в педиатрической практике чаще прибегают к использованию растительных средств, большинство из которых не имеют серьезной доказательной базы и используются эмпирически, с минимальным эффектом либо с эффектом, сопоставимым с эффектом плацебо.

Во-вторых, теоретически лишнее количество газов способны поглощать и выводить адсорбенты (угольные, лигниновые сорбенты, диосмектит и другие). Однако регулярное длительное использование этой группы препаратов не рекомендовано, поскольку большинство сорбентов неселективно – вместе с газами они выводят и ряд полезных веществ (витамины, бактерии, минеральные вещества), недостаток которых впоследствии приходится компенсировать. Ветрогонный эффект при использовании адсорбентов обычно непродолжительный, наступает отсрочено, через значительный промежуток времени после приема лекарственного средства, а кроме того при регулярном приеме адсорбенты сами по себе могут вызвать атонический вариант метеоризма, замедляя пассаж каловых масс по кишечнику, поэтому являться препаратами выбора они не могут [15, 16].

К третьей группе лекарственных средств, используемых при явлениях флатуленции, относятся пеногасители, разрушающие слизистую пену, в виде которой газы находятся в просвете кишечника и способствующие их выходу. Осаждение пены уменьшает общий объем, восстанавливает естественную абсорбцию газов через кишечную стенку, ускоряет интестинальный транзит и увеличивает кумулятивную экскрецию газов [14].

К препаратам этой группы относится препараты, содержащие симетикон – инертное, интактное по отношению к тканям и средам вещество, не всасывающееся через кишечную стенку.

О четвертой группе – некоторых пробиотических штаммах, способных уменьшать явления газовой колики преимущественно у младенцев, стали говорить сравнительно недавно. Обоснованность применения пробиотиков при младенческих коликах основана на гипотезе о том, что находящаяся в периоде активного становления кишечная микрофлора может вызвать дисфункцию толстой кишки и, как следствие, повышенное газообразование.

В исследованиях показано, что введение Lactobacillus reuteri ATCC 55 730 (а именно штамма L. reuteri DSM 17938) при грудном вскармливании уменьшает продолжительность и выраженность кишечных колик по сравнению с плацебо и симетиконом [13]. Возможный механизм действия L. reuteri связывают с влиянием бутирата на моторную функцию толстой кишки, воздействием на висцеральную боль. При этом еще одно исследование, исследование V. Sung и соавт. не выявило статистически значимого эффекта от применения пробиотиков при кишечных коликах по сравнению с плацебо ни при грудном, ни при искусственном вскармливании [17]. Очевидно, что этот вопрос еще должен изучаться.

Существует и еще одна рекомендация, которая в ряде случаев будет более эффективна, чем применение лекарственных средств – дети, склонные к метеоризму, должны постараться стать физически более активными, так как это может также привести к увеличению перистальтики и выведению газа из кишечника естественным путем.

Учитывая, что синдром избыточного газообразования, одним из проявлений которого является кишечная колика, относится к числу наиболее распространенных в педиатрической практике, эпизодически встречается у всех детей и практически не имеет возрастных рамок, тщательное дифференцированное лечение с применением безопасных и эффективных методов коррекции является не только средством, улучшающим качество жизни детей, страдающих метеоризмом и флатуленцией, но одним из возможных путей нормализации процессов пищеварения в целом.

Полный перечень литературы на сайте extempore.info