НЕЙРОІНФЕКЦІЯ У ПРАКТИЦІ ПЕДІАТРА. Аналіз клінічних випадків із нетиповим перебігом

Енцефаліт — запалення паренхіми головного мозку, найчастіше викликається вірусами і маніфестує порушенням функцій нервової системи. Енцефаліт є рідкісним захворюванням з частотою 3,5–7/100 000 на рік, найчастіше зустрічається у дітей, людей похилого віку та імуноскомпрометованих осіб. Найбільша кількість випадків енцефаліту реєструється у дітей першого року життя — 17/100 000 – і знижується з віком

Енцефаліт — невідкладна клінічна ситуація у педіатричній практиці. Діагностика енцефаліту ґрунтується на клінічних даних і результатах інструментальних та лабораторних методів обстеження.

Останнім часом суттєво покращ лась діагностика енцефалітів, хоча у багатьох випадках етіологія залишається невідомою.

Частота енцефалітів суттєво зменшилась після введення імунізації проти кору, краснухи, паротиту. Вітряна віспа залишається у багатьох країнах однією з частих причин як гострого інфекційного енцефаліту, так і постінфекційного енцефаліту з найчастішим перебігом у вигляді церебеліту.

Герпетичний енцефаліт найчастіше зустрічається серед спорадичних енцефалітів.

Емпірична терапія передбачає призначення ацикловіру у всіх пацієнтів із клінічними ознаками, схожими на енцефаліт, якомога раніше. Якщо ПЛР на ДНК вірусу простого герпесу негативна після третього дня від початку неврологічної симптоматики і клінічні ознаки мало характерні для герпетичного енцефаліту, ацикловір можна скасувати.

Якщо результат ПЛР на ДНК вірусу простого герпесу негативний, але утримуються характерні клінічні ознаки (прогресуюче порушення свідомості, вогнищеві судоми, вогнищева неврологічна симптоматика за відсутності інших очевидних причин енцефаліту), терапія ацикловіром продовжується не менше 10 днів.

При підтвердженні діагнозу герпетичного енцефаліту (позитивна ПЛР ліквору на ДНК вірусу простого герпесу та/або характерні вогнищеві зміни у лобно-скроневих долях мозку на МРТ) парентеральна терапія ацикловіром продовжується до 14–21 дня в імунокомпетентних пацієнтів і до 21 дня в імуноскомпрометованих хворих.

Ацикловір призначається внутрішньовенно у дозі 20 мг/кг 3 рази на добу при HSV енцефаліті у новонароджених та 10 мг/кг 3 рази на добу у дітей після періоду новонародженості.

При виявленні інших збудників герпетичної групи проводиться відповідна етіотропна терапія.

Емпірична терапія при нейроінфекціях передбачає призначення цефалоспоринів ІІІ покоління до виключення діагнозу бактеріального менінгіту.

Застосування кортикостероїдів у лікуванні енцефаліту у дітей та їхня роль у терапії підвищеного внутрішньочерепного тиску залишаються суперечливими питаннями.

Імунопрофілактика – важливий бар’єр для розвитку цього захворювання. Наразі доступна специфічна профілактика багатьох інфекцій — потенційних причин енцефаліту, таких як кір, краснуха, епідемічний паротит, вітряна віспа, сказ, кліщовий енцефаліт, японський енцефаліт, грип.

Клінічний випадок №1

Хлопчик, віком 1 рік 2 місяці (анамнез необтяжений, вакцинований за графіком) – захворів гостро з появи лихоманки, зниження апетиту. Лікувався амбулаторно, отримував симптоматичну терапію (жарознижувальні препарати).

На 4 добу на фоні лихоманки 39.0^OС з’явились фокальні судоми тоніко-клонічного характеру, вторинно генералізовані, що тривали протягом 1,5 год. та були купіровані введенням протисудомних препаратів у ВАІТ, куди дитина була госпіталізована невідкладною допомогою у важкому стані. Попередньо встановлений діагноз – енцефаліт? Загальноклінічні аналізи та біохімічні показники крові без змін, маркери запального процесу (СРБ, прокальцитонін ) – негативні.

У неврологічному статусі – зниження тонусу мязів та сухожилкових рефлексів у лівих кінцівках. Менінгеальні знаки негативні. МРТ головного мозку – без патологічних змін. За результатами дослідження ліквору – цитоз та біохімія ліквору в межах норми.

Згідно з протоколом лікування енцефаліту, дитина отримала в перші години захворювання противірусну терапію – ацикловір. На третю добу захворювання отримано результат дослідження ліквору – позитивна ПЛР HSV (простого герпесу). Продовжено терапію ацикловіром. Стан дитини з позитивною динамікою.

Бактеріальний менінгіт

Бактеріальний менінгіт — запалення оболонок головного мозку.

Бактеріальний менінгіт залишається однією з найважчих інфекційних хвороб у дитячому віці.

Найбільша частота гнійних менінгітів (до 75% випадків) спостерігається у дітей протягом перших п’яти років життя.

За відсутності лікування смертність при гнійному менінгіті досягає 100%. Незважаючи на значні досягнення антибактеріальної терапії, летальність при гнійних менінгітах у дітей ще досить висока — до 10–25% у новонароджених і до 5–10% у дітей більш старшого віку.

Віддалені наслідки після перенесеного гнійного менінгіту, включаючи глухоту та інші неврологічні ускладнення, розвиваються у понад 40% дітей.

У дітей, вік яких становить більше місяця, понад 80% випадків гнійних менінгітів викликають N. menigitidis, H. іnfluenzae тип b та S. pneumoniae.

Найбільша частота менінгококової інфекції спостерігається у дітей від 6 місяців до 2 років, повторний менший пік захворюваності спостерігається у віці 15–19 років. Частота менінгококової інфекції у Європі становить 2–89 на 100 000 на рік у дітей першого року життя та 1–27 на 100 000 на рік у дітей віком 1–4 років.

Пік захворюваності на пневмококовий менінгіт спостерігається у дітей перших двох років життя. До введення вакцинації проти пневмококу частота пневмококового менінгіту в Європі становила 1–8 випадків на 100 000 на рік у дітей, молодших за п’ять років.

Частота інвазивних захворювань, викликаних S. pneumoniae, у тому числі гнійного менінгіту, зменшилась на понад 90% після початку масової імунізації пневмококовою кон'югованою вакциною в США та країнах Європи.

Менінгіт, викликаний Н. influenzae тип b

Більшість випадків Hib-інфекції виникає у дітей перших двох років життя. До початку імунізації кон'югованою Hib-вакциною в Європі частота інвазивних захворювань, викликаних Н. influenzae типом b, становила 15–24 випадки на 100 000 на рік у дітей <5 років, з них 60% — гнійний менінгіт. Із введенням масової імунізації проти Н. influenzae типу b частота гнійних менінгітів у країнах, де основною причиною гнійних менінгітів у дітей був цей збудник, суттєво знизилась.

Клінічні прояви менінгіту залежать від віку дитини та тривалості хвороби на момент огляду. Симптоми менінгіту часто неспецифічні, подібні до інших інфекційних та неінфекційних захворювань, що суттєво ускладнює ранню діагностику захворювання.

Лихоманка, ригідність потиличних м'язів, порушення свідомості, як тріада симптомів менінгіту, присутні менш ніж у 50% випадків.

Як свідчать дані досліджень, менінгіальні знаки присутні лише у 60–80% дітей із гнійним менінгітом. У третини дітей із бактеріальним менінгітом початковим симптомом є судоми.

Петехіальна висипка та пурпура класично асоціюються з менінгококовою інфекцією, хоча можуть визначатись при бактеріальних менінгітах іншої етіології.

Фактори ризику гнійного менінгіту:

• вікові особливості імунного захисту організму;
• наявність вродженого або набутого імунодефіциту;
• анатомічні дефекти та проникаючі травми голови;
• наявність хронічних захворювань, аспленія.

Клінічний випадок №2

Дівчинка віком 4 місяці, анамнез обтяжений (недоношеність 33 тижні, вроджена пневмонія, перебувала на штучній вентиляції легень протягом 11 днів; анемія 3 ступеня; вентрикулодилятація без ознак гіпертензії; не вакцинована) – захворіла гостро з появи лихоманки 38,0^ОС та утрудненого носового дихання.

Через три години від початку хвороби госпіталізована в стаціонар (пересторога батьків) у стабільному стані. Попередньо встановлено діагноз – ГРІ, риніт. Інфекція сечових шляхів? Загальний аналіз крові – лейкоцитоз 18,5 Т/л (формула крові та ШОЕ без змін). Загальний аналіз сечі – в нормі. Біохімічні показники крові без змін, маркери запального процесу (СРБ, прокальцитонін) – негативні. Нейросонограма – вентрикулодилятація без ознак гіпертензії.

Дитину оглянув невролог, патології не виявлено. Стан дитини стабільний, не лихоманить з моменту находження до лікарні, апетит збережений, активна.

На другу добу перебування в стаціонарі в повторному загальному аналізі крові виявлено наростання лейкоцитозу до 20,5 Т/л (формула крові та ШОЕ в нормі). Після годування дитини об 11:30 ранку на другу добу перебування у стаціонарі стан дівчинки різко погіршився – лихоманка 38,2^ОС, безперервний плач, гіперестезія шкіри (заміна одягу, дотики рук та огляд лікаря посилювали неспокій дитини, що супроводжувались різким криком), відмова від їжі.

У неврологічному статусі менінгеальні знаки негативні, вогнищевої симптоматики не виявлено.

Враховуючи безперервний плач та неспокій дитини, виключена гостра хірургічна патологія та патологія ЛОР-органів. Схему лікування розширено введенням антибіотикотерапії у менінгіальній дозі (одразу після проведення люмбальної пункції).

З діагностичною метою о 16:00 виконана люмбальна пункція з наступним дослідженням ліквору – цитоз 175кл/мкл та білок 1,0 г/л.

Дівчинка з діагнозом бактеріальний неуточнений менінгіт переведена у профільне відділення, де діагностували (метод латекс-аглютинація) етіологію бактеріального менінгіту – менінгококова інфекція. Дитина продовжує лікування в умовах інфекційного стаціонару. Відмічена позитивна динаміка.

На що варто звернути увагу батькам?

Початок менінгіту у малюків може бути неспецифічним:

• у вигляді ізольованої лихоманки неясної етіології;
• часто супроводжується виразним неспокоєм або сонливістю;
• відмова від їжі;
• у частини дітей першими ознаками захворювання є апное, вибухання великого тім'ячка;
• гострий початок (батьки чітко можуть відстежити час початку хвороби);
• поява петехіальної висипки.

Лікування гнійних менінгітів у дітей

Бактеріальний менінгіт належить до невідкладних медичних станів і вимагає термінового початку лікування. Антибактеріальна терапія призначається негайно після проведення люмбальної пункції. У разі відкладання люмбальної пункції проводиться бактеріологічний посів крові до введення антибіотиків.

Відповідно до національних рекомендацій із лікування бактеріальних менінгітів у дітей, у якості емпіричної терапії рекомендуються цефалоспорини ІІІ покоління.

Вибір антибактеріальних препаратів для емпіричного режиму здійснюється з урахуванням найбільш поширених збудників гнійного менінгіту та їх чутливості у конкретній віковій групі, а також додаткових чинників, що можуть вказувати на можливу етіологію захворювання.

Комбінація ванкоміцину з цефтриаксоном або цефотаксимом вважається найбільш оптимальним емпіричним режимом у дітей після періоду новонародженості.

Вакцинація є найкращим способом захистити себе та своїх дітей від бактеріального менінгіту. Існують такі вакцини проти збудників менінгіту:

• менінгококова вакцина; є найбільш ефективним профілактичним заходом проти N. Meningitidis. П'ять серогруп менінгококу відповідальні майже за всі форми менінгококової інфекції у людей. Наразі можлива вакцинація проти всіх п'яти серотипів менінгококу.
• пневмококова вакцина; в Україні зареєстровані кон'юговані 7-, 10- та 13-валентні вакцини проти пневмококу та 23-валентна пневмококова полісахаридна вакцина. Згідно з Національним календарем профілактичних щеплень, вакцинація пневмококовою вакциною може бути рекомендована особам з високим ризиком розвитку інвазивних форм пневмококової інфекції;
• Hib-інфекція – імунізація кон'югованою вакциною проти H. influenzae тип b введена в Україні з 2006 року до Національного календаря профілактичних щеплень.

Повний перелік літератури на сайті extempore.info.