Актуальність проблеми
Згідно з визначенням Клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям «Жовтяниця новонароджених» (наказ МОЗ N 255 від 27.04.2006) пролонгована (затяжна) жовтяниця визначається після 14 дня життя у доношеного новонародженого та після 21 дня життя у недоношеної дитини. 20–30% новонароджених дітей, які знаходяться на грудному вигодовуванні, до віку 1 місяця можуть мати жовтяничне забарвлення шкіри. Необхідно мати на увазі низку патологічних причин пролонгованої жовтяниці, включаючи гемоліз, сепсис, гіпотиреоз, муковісцидоз, метаболічні захворювання, захворювання печінки (вроджені гепатити або біліарну атрезію). Особливо важливою є своєчасна діагностика біліарної атрезії, оскільки при цій патології своєчасно проведене оперативне втручання (протягом 6–8 тижнів життя) має вирішальне значення для прогнозу. Але початок цього захворювання часто маскується проявами фізіологічної жовтяниці. Аномалії жовчних шляхів викликають холестатичну жовтяницю з кон'югованою (прямою) гіпербілірубінемією, на відміну від фізіологічної жовтяниці та інших патологічних причин, які призводять до переважно некон'югованной гіпербілірубінемії [1–5].
Холестатична жовтяниця у дітей першого року життя є потенційно серйозною проблемою, яка вказує на гепатобіліарну дисфункцію. Стійкий холестаз у немовляти повинен вважатись патологічним і є необхідною ідентифікація його причин, особливо виключення біліарної атрезії [6].
У 2017 році було опубліковано керівництво з виявлення холестатичної жовтяниці у немовлят (спільні рекомендації Північноамериканського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології і нутриціології (NASPGHN) і Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології і нутриціології (ESPGHN) [6].
Частота та етіологія холестазу
Частота холестатичної жовтяниці становить приблизно 1 на 2500 немовлят. Причини неонатального холестазу можуть бути різноманітними і включають [6]:
- мультисистемні порушення: синдром Алажилля, ARC-синдром (артрогрипоз, ренальна дисфункція, холестаз), вроджені порушення глікозування, кістозний фіброз, мітохондріальні розлади, синдром неонатального іхтіозу – склерозуючого холангіту, пангіпопітутаризм, трисомія 21;
- позапечінкові аномалії біліарного тракту: біліарна атрезія, цисти холедоха, холедохолітіаз, вроджена перфорація загального жовчного протоку, неонатальний склерозуючий холангіт;
- гепатоцелюлярну патологію: дефіцит альфа-1-антитрипсину, дефекти синтезу жовчних кислот, порушення кон’югації жовчних кислот, прогресуючий сімейний інтрагепатичний холестаз (тип 1, тип 2, тип 3), мутації білка щільних контактів, транзиторний неонатальний холестаз (неонатальний гепатит);
- вроджені порушення метаболізму: дефекти циклу сечовини (недостатність цитрину, дефіцит омітін-транс-карбамілази), порушення метаболізму ліпідів (хвороба Німана-Піка тип С, дефіцит лізосомальної кислої ліпази), галактоземія, тирозинемія 1 типу.
Недоношеність та парентеральне харчування також є чинниками ризику розвитку холестазу. Холестаз частіше зустрічається у недоношених дітей. Холестаз, асоційований з парентеральним харчуванням (інфузією ліпідів), діагностується приблизно у 1/5 новонароджених, які знаходились на парентеральному харчуванні протягом більше 2 тижнів.
Частота розвитку холестазу при більш тривалому парентеральному харчуванні і синдромі кишкової недостатності є ще вищою (ця проблема стала причиною розгляду питання про безпеку використання препаратів ліпідів на основі соєвої олії). Але незважаючи на вищевказане, захворюваність на біліарну атрезію чи генетичні формы холестазу одинакова як у недоношених, так і у доношених немовлят; тож, як вважають, недоношені діти потребують такого ж діагностичного підходу до холестазу, як і доношені [6–8].
Згідно статистичних даних, найбільш частими причинами саме холестатичної жовтяниці в перші місяці життя є атрезія жовчовивідних шляхів (25–40%), різноманітні моногенні захворювання (25%), багатофакторні причини (наприклад, холестаз, асоційований з парентеральним харчуванням).
Частота діагнозу «ідіопатичний гепатит новонароджених» як причина неонатального холестазу протягом останніх років знижується (одночасно з досягненнями сучасної діагностики та використанням технологій вивчення спадкових холестатичних захворювань і асоційованих з ними дефектних білків та відповідних за їх синтез генів) [6–7].
Визначення холестазу
Холестаз – порушення утворення жовчі або її відтоку, що призводить до затримки в печінці речовин, які звичайно виводяться з жовчю та елімінуються в кишечнику.
Холестаз за походженням можна розділити на патологію жовчних протоків (обструкція позапечінкових або внутрішньопечінкових жовчних проток) або гепатоцелюліарні порушення (дефект мембранного транспорту, ембріогенезу чи метаболічні дисфункції). Холестаз діагностується шляхом визначення у сироватці крові підвищеної концентрації кон'югованого (прямого) білірубіну та жовчних кислот, як ознаки гепатобіліарної дисфункції.
Існують різні дані щодо порогового рівня прямого білірубіну (табл. 1).
Первинна оцінка дитини
Жовтяниця клінічно виявляється при рівні загального білірубіну сироватки крові вище 2,5–3,0 мг/дл (42–51 ммоль/л). Візуальне визначення рівнів білірубіну є проблематичним. Кілька досліджень підтверджують нездатність навіть досвідчених лікарів точно при клінічному огляді оцінити рівень загального вмісту білірубіну чи співвідношення його фракцій у сироватці крові у дитини [6, 10, 11].
Тож, найважливіший початковий діагностичний крок – вимірювання загального білірубіну сироватки та прямого (або кон'югованого) білірубіну. Початкова оцінка стану дитини при підозрі на холестаз, згідно рекомендацій NASPGHN, ESPGHN [6], показана у табл. 2.
Оцінка анамнезу
Обов’язковим є отримання детального пре- та постнатального анамнезу, відомостей про неонатальний скринінг та призначення ліків (в тому числі вітаміну К), особливості годування, інформацію про терміни відходження меконію, про початок жовтяниці, зміни кольору калу та сечі (згідно з проведеними дослідженнями, наявність ахолічного калу правильно розпізнавали тільки 63% медичних працівників [12]. Детальний аналіз анамнезу наведений в табл. 3.
Клінічний огляд дитини
Клінічний огляд дитини повинен враховувати стан всіх органів і систем (табл. 3). Особливої уваги потребує той факт, що не існує специфічних симптомів, анамнестичних чи клінічних, унікальних для пацієнтів з біліарною атрезією.
Згідно рекомендацій NASPGHN, ESPGHN [6]:
- Ретельний клінічний огляд має вирішальне значення для належної оцінки жовтяниці немовляти. Виявлення гепатомегалії, спленомегалії і «поганого вигляду» дитини вимагають особливої уваги (рівень доказовості 1А).
- Пряма візуалізація пігментації калу (використання карт – стандартів кольору калу) є ключовим аспектом повної оцінки жовтяниці (рівень доказовості 1А).
Додаткова діагностика
Своєчасна додаткова діагностична оцінка (лабораторна, інструментальна, огляд суміжних спеціалістів) є вкрай важливою, адже користь від оперативного втручання при біліарній атрезії є набагато менш вірогідною, якщо вони виконуються після тримісячного віку (табл. 4).
Згідно рекомендацій NASPGHN, ESPGHN [6]:
- Ультразвукове дослідження черевної порожнини є корисним для виключення цисти холедоха або жовчнокам'яної хвороби, які викликають обструкцію позапечінкових жовчних протоків (рівень доказовості 1А). Ультразвукові ознаки (відсутність жовчного міхура, маленькі розміри жовчного міхура, ультразвукові симптоми «гіперехогенного тяжа» в проекції жовчного міхура, симптом «трикутного рубця» зони біфуркації воротної вени, відсутність скорочення жовчного міхура після перорального годування, відсутність візуалізації загального жовчного протоку) в сукупності зі стійкою ахолією калу свідчать про обструкцію жовчних протоків, але не є абсолютно специфічними для біліарної атрезії.
- Гепатобіліарна сцинтіграфія має обмежену специфічність для постановки остаточного діагнозу біліарної атрезії (рівень доказовості 1В), хоча демонстрація наявності відтоку жовчі може бути цінною для виключення цього діагнозу (рівень доказовості 1B).
- Гістопатологічне виявлення проліферації жовчних протоків, жовчних пробок, портальний або перилобулярний фіброз при біопсії печінки є достовірними діагностичними тестами для дитини з тривалим періодом прямої гіпербілірубінемії як ознаки біліарної обструкції (рівень доказовості 1В). Хоча біопсія, яка виконується надто рано, може призвести до хибнонегативного результату.
- Оцінка за допомогою інтраопераційної холангіографії та гістологічної оцінки залишкових протоків вважається золотим стандартом діагностики біліарної атрезії (рівень доказовості 1А).
Висновок
Холестататична жовтяниця у немовлят часто маскується проявами пролонгованої (затяжної) жовтяниці.
Високий індекс підозріння є ключем до ранньої діагностики, вважаючи на тяжкість наслідків несвоєчасного лікування біліарної атрезії.
Автори керівництва рекомендують, щоб будь-яка дитина, яка має жовтяницю після двотижневого віку, оцінювалася з точки холестазу з визначенням фракцій білірубіну у сироватці крові, а підвищений рівень прямого білірубіну в сироватці (>17 мкмоль/л) вимагав проведення подальшого обстеження.
Повний перелік літератури знаходиться у редакції.
коментарів