Острый риносинусит (ОРС) – воспалительное инфекционное заболевание слизистой носа и придаточных пазух носа (ППН). Вирусы, вызывающие ОРВИ, являются наиболее частыми причинами ОРС. Такой вариант называется острым вирусным риносинуситом (ОВРС), его неосложненные формы проходят без лечения за 7–10 дней.

 Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) также в большинстве случаев может завершаться без лечения, но применение антибиотиков ускоряет процесс выздоровления [1, 2]. Дифференциация между ОВРС и ОБРС очень важна, так как позволяет избежать излишнего назначения антибиотиков.

 

Развитие ППН

ППН развиваются не одновременно и даже к 20 годам могут быть еще не до конца сформированы, но к 12 годам структурно приближаются к строению как у взрослых [3, 4, 5].

  1. Верхнечелюстные пазухи присутствуют при рождении, но имеют щелевидную форму в сагитальной плоскости, резко разрастаются к четырехлетнему возрасту.
  2. Решетчатые пазухи присутствуют при рождении, представляют группу отдельно открывающихся в носу небольших воздухоносных полостей.
  3. Сфеноидальная пазуха начинает развиваться на первых двух годах жизни, пневматизируется к 5 годам, свой полный размер приобретает к 12 годам.
  4. Развитие лобных пазух изменчиво. В возрасте 6–9 лет на рентгенографии лобные пазухи отделяются от решетчатых, заканчивая свое развитие к 8–10 годам. 1–4% взрослых имеет только 1 лобную пазуху, 16–19% имеют гипоплазию одной из лобных пазух.

 

Определение

ОБРС – воспаление носа и ППН, которое длится до 12 недель. В случае, если есть 3 эпизода ОБРС до 30 дней с перерывами не менее 10 дней между ними без каких-либо проявлений болезни за последние 6 месяцев, или 4 за 12 месяцев – мы говорим про рецидивирующий риносинусит [7].

Хронический риносинусит (ХРС) устанавливается при длительности симптомов свыше 90 дней и часто имеет в своей основе неинфекционные причины (аллергию, муковисцидоз, синдром Картагенера, загрязнение внешней среды).

 

Эпидемиология

ОБРС – очень распространенная проблема у детей. Он развивается у 6–9% детей с ОРВИ [2]. Наиболее подвержены заболеванию дети от 4 до 7 лет, но оно может иметь место в любом возрасте, даже у новорожденных. Два фактора снижают риск развития ОБРС у детей первых двух лет жизни:

  1. Предрасположенность к острому среднему отиту приводит к более частому использованию антибиотиков, что не дает развиваться ОБРС.
  2. Соотношение размера соустья синуса к его размеру намного больше, чем у старших детей.

 

Патогенез

Приносовые пазухи, как правило, стерильны [13], но наличие одинакового эпителиального покрытия с полостью носа может приводить к контаминации патогенной флорой, хотя и в таком случае происходит очищение за счет мукоциллиарного клиренса.

А вот при нарушении оттока из пазух создаются благоприятные условия для развития инфекционного воспаления.

 

Предрасполагающие факторы

ОРВИ – наиболее важный фактор риска развития ОБРС [11]. Количество эпизодов ОРВИ резко увеличивается при посещении ребенком детсада. Аллергический ринит – другой фактор риска для АБРС [8]. Влияние обоих факторов риска реализуется через нарушение местных иммунных механизмов и мукоциллиарного клиренса [12].

Более редкие факторы риска [3]:

  1. Нарушение анатомии носа (искривление перегородки носа, нарушение строения лицевого скелета).
  2. Ирританты слизистой оболочки (сухой воздух, табачный дым, хлорированая вода).
  3. Резкие колебания атмосферного давления (перелет на самолете).

 

Клиническая характеристика

Кашель (сухой или влажный). Обычно дневной, часто с усилением ночью. Исключительно ночной кашель как самостоятельный симптом не характерен для ОБРС.

Назальные проявления. Пред-, постназальные выделения, нарушение дыхания, храп. Выделения из носа могут носить разный характер (прозрачные, густые, окрашеные и т. д.). При осмотре может быть гиперемия, отек нижних носовых раковин, выделения могут как визуализироваться в носу, так и затекать в носоглотку [6].

Лихорадка. Может сопровождать ОБРС.

Головная боль, боль в проекции пазух у детей выражены редко, но могут иметь место.

Так как симптомы общие для ОВРС и ОБРС – нам важна специфика течения процесса.

Есть 3 варианта развития ОБРС [6, 16]:

  1. Тяжелое острое начало: лихорадка выше 39,0OС дольше 72 часов, сопровождающаяся гнойным отделяемым из носа.
  2. Ухудшение симптомов: обычно 5–7 дней усиление выраженности симптомов.
  3. Длительность симптомов дольше 10 дней.

Для детей наиболее характерным является третий вариант развития ОБРС из ОВРС.

 

Радиологическое обследование

Визуализирующие исследования обычно не требуются при неосложненном ОБРС, так как по ним нельзя отличить ОБРС от ОВРС или неинфекционного воспаления в П. Когда же они проводятся, то полученные результаты рассматриваются неотрывно от клинической картины. Отсутствие изменений на рентгенографии (СКТ, МРТ) исключает ОБРС, а вот изменения часто есть даже у здоровых людей [14].

 

Диагноз

Предлагается наличие двух пунктов [17]:

  1. Наличие дневного кашля и/или назальных симптомов.
  2. Специфическое для бактериальной инфекции течение (тяжелое начало или ухудшение симптомов, или длительность дольше 10, но менее 90 дней).

Микробиологическое исследование не рекомендовано детям с неосложненным ОБРС. В случае, если все же есть потребность в определении возбудителя, материалом выступает аспират из ППН, извлечённый троакаром (пункционной иглой).

Аспирированая жидкость должна быть покрашена по Грамму, а также отправлена на поиск анаэробной флоры [6].

Назофарингеальная культура не должна использоваться для диагностики ОБРС, так как корреляция между ней и вместимым синусов крайне низка.

Эндоскопический забор культуры со среднего носового хода у детей также не используется, так как многие дети дошкольного возраста являются носителями Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые колонизируют соустье приносовых пазух [66].

 

Дифференциальный диагноз

Главная задача – отличить ОБРС от ОВРС. Признаки, которыми мы руководствуемся, приведены выше.

Некоторые другие состояния, которые вызывают дневной кашель и назальные симптомы:

  • Аллергический ринит (аллергический анамнез, отсутствие острого начала, глазные симптомы).
  • Сторонние тела носа (обычно односторонний процесс, гнойное, часто зловонное отделяемое, редко сопровождается общими симптомами).
  • Гипертрофия аденоидов (на первом месте симптомы обструкции).
  • Структурные аномалии (течение длительное, обычно без острых проявлений).
  • Коклюш (катаральная стадия) (назальные симптомы разрешаются до двух недель, в то время как кашель нарастает).

 

 Основные возбудители

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [9, 10] – основные причины ОБРС у детей. Микробиологическое исследование аспирата из ППН и добытого при парацентезе показывает аналогичную структуру возбудителей.

Риски устойчивости возбудителей к антибиотикам [4]:

  1. Эндемические зоны устойчивого Streptococcus pneumonia.
  2. Возраст до двух лет.
  3. Наличие применения антибиотиков за последний месяц.
  4. Наличие госпитализации на протяжении 5 предыдущих дней.
  5. Не вакцинированные против пневмококка.

 

Эмпирическая антибиотикотерапия

Главная составляющая лечения ОБРС – антибиотикотерапия [6–16].

Немедленное начало антибиотикотерапии предлагается в случае ОБРС с тяжелым началом и при нарастании симптомов. В случае ОБРС с длительностью дольше 10 дней, при отсутствии усугубления симптомов, предлагается или начало антибиотикотерапии, или наблюдение на протяжении трех дней, решение принимается совместно с опекунами.

В качестве эмпирической терапии рекомендован амоксициллин/клавуланат (45 мг/кг) перорально. При рвоте (невозможен пероральный прием) – Цефтриаксон 50 мг/кг в/в или в/м, переход на пероральный прием через 24 часа после прекращения рвоты.

Если есть эндемически высокий риск пневмококка, тяжелое течение заболевания, рецидив заболевания, возраст до двух лет или старше 65, пациент посещает детский сад, принимает антибиотик в последний месяц или недавно проходил госпитализацию, рекомендовано назначение амоксициллина/клавуланата в дозе 90 мг/кг.

При аллергической реакции на амоксициллин/клавуланат немедленного типа, может применятся левофлоксацин (10–20 мг/кг, каждые 12–24 часа, взрослым по 500 мг, для взрослых пациентов также моксифлоксацин). Другие аллергические реакции – цефиксим (8 мг/кг в 1 прием) или цефподоксим (10 мг/кг в 2 приема) + клиндамицин (30–40 мг/кг в 2 приема в/в).

Макролиды и Сульфаметоксазол/триметоприм не рекомендованы для стартовой терапии.

Для взрослых пациентов в качестве стартовой терапии может применяться доксициклин.

Пероральные цефалоспорины второго и третьего поколения не могут рассматриваться самостоятельно для второй линии терапии. Предлагается их сочетание с клиндамицином (30–40 мг/кг, в два приема, парентерально).

Тяжелое течение, требующее госпитализации: цефтриаксон (50 мг/кг, в два приема в/в), цефотаксим (100–200 мг/кг, в/в в 4 приема), ампициллина сульбактам (400 мг/кг, 4 приема), левофлоксацин (применение не совсем законно, считается терапией отчаяния, 10–20 мг/кг, в/в в 1–2 приема).

Для неосложненного ОБРС – длительность АБТ 5–7 дней, для детей первых двух лет жизни — 10–14 дней.

Требуется пересмотр тактики лечения при ухудшении в промежутке 48–72 часов или отсутствия улучшения.

 

Вспомогательная терапия

[6, 16].

  1. Топические солевые растворы. Могут применяться, так как приводят к облегчению симптомов, обычно хорошо переносятся и не имеют системных побочных эффектов.
  2. Деконгестанты. Не рекомендуются к рутинному применению, так как они ограничивают приток крови к синусам, снижая доставку антибиотика при его применении.
  3. Антигистамины. Не рекомендованы к использованию при отсутствии сопутствующей аллергической патологии.
  4. Топические эндоназальные стероиды. Не рекомендуются к применению при ОБРС у детей до 12 лет без сопутствующей аллергической патологии.

 

Принципиальные положения

Учитывая особенный подход к лечению на постсоветском пространстве, хочу выделить принципиальные моменты, которые являются атавизмами, не имеют реальной диагностической и лечебной ценности:

  1. Рентгенологические исследования (рентгенография ППН) не должны рутинно использоваться, так как по ним нельзя отличить бактериальный процесс от вирусного.
  2. Определение назофарингеальной культуры (мазок из носа на патологическую флору) не должен использоваться, так как корреляция между флорой на слизистой полости носа и в ППН очень низка.
  3. Пункция верхнечелюстных пазух не должна рутинно использоваться. Показания к пункции – осложнения ОБРС и провал первой и второй линий эмпирической антибиотикотерапии.
  4. Золотым стандартом эмпирической антибиотикотерапии являются амоксициллин [16] и амоксициллин с клавулановой кислотой [6]. Стартовая доза по амоксициллину составляет 40–50 мг/кг, для групп риска – 90 мг/кг/сутки.
  5. Парентеральное введение антибиотиков не имеет преимуществ над пероральным. Показанием к  использованию парентеральных антибиотиков является отсутствие возможности дать препарат перорально: неукротимая рвота или синдром мальабсорбции.
  6. Эндоназальные гормоны не имеют доказанной эффективности при ОБРС у детей до 12 лет, при отсутствии аллергической патологии.
  7. Деконгестанты при ОБРС являются только симптоматической терапией и не должны применяться длительно, так как побочные эффекты превышают пользу.
  8. Антигистаминные препараты при ОБРС не должны использоваться при отсутствии аллергических проявлений.
  9. Местное использование антибиотиков, антисептиков, системных гормонов не рекомендуется, так как риски превышают пользу.

 

Полный перечень литературы находится в редакции.