ШКОЛА РЕФОРМАТОРІВ

Літня школа «Управління у трансформованій системі охорони здоров’я в Україні» 2014

18–22 червня 2014 року в Карпатах відбулася перша в Україні літня школа для керівників у сфері охорони здоров'я «Управління в трансформованій системі охорони здоров’я в Україні».

Цю навчальну подію спільно ініціювали Школа охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія» та україно-швейцарська Програма «Здоров’я матері та дитини»

Проект підтримали авторитетні міжнародні організації – Світовий банк, Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ), Дитячий Фонд ООН ЮНІСЕФ, Швейцарський інститут охорони здоров’я та тропічної медицини, а фінансове забезпечення надало Швейцарське бюро співробітництва в Україні. Одним з офіційних партнерів виступило Міністерство охорони здоров'я України – учасники отримали залікові бали підвищення кваліфікації, а сертифікати були підписані особисто міністром.

Місія Літньої школи – стимулювати процеси модернізації та реформування системи охорони здоров'я в Україні шляхом створення платформи для навчання та спілкування тих медичних керівників, які готові підтримувати зміни у галузі. За словами Наталії Рябцевої, співорганізаторки проекту, ідея школи у тому, щоби створити в медичній спільноті критичну масу людей, яка була би налаштована на проведення реальних реформ. «Про них зазвичай багато говорять, але на практиці зміни викликають відторгнення, особливо у медичного співтовариства. Тому ми прагнемо поступово, з року в рік, формувати групу ініціативних керівників на всіх рівнях, які би перейнялися ідеєю реформ і стали їх провідниками, кожен на своєму робочому місці», — зазначила пані Рябцева.

Цьогоріч через революційні та військові події в Україні організаторам було складно провести повноцінну кампанію із залучення учасників. Незважаючи на це, всього за три тижні на 20 місць було отримано 43 заявки, з яких Вчена рада та організатори відібрали учасників із 12-ти регіонів України, у тому числі з АР Крим. Більшість учасників представляли державні медичні установи, решта ж – приватні заклади, громадські організації та органи управління у галузі охорони здоров'я.

Викладачів організатори запрошували за принципом поєднання українського та міжнародного досвіду, практичної та експертної діяльності, роботи у медичній галузі та поза нею. Радо погодилися викладати на Літній школі такі експерти як Паоло Беллі (провідний економіст Світового банку), Андрій Гук (фахівець із організації охорони здоров’я України), Віктор Галайда (експерт із фінансування галузі охорони здоров’я), Аксель Хоффманн та Мартін Рааб (експерти Швейцарського інституту охорони здоров’я та тропічної медицини), Катерина Булавінова (медичний експерт ЮНІСЕФ) та інші фахівці.

Програма Літньої школи була побудована за принципом «від загального – до часткового». Спершу розглядалися питання організації систем охорони здоров’я в цілому, реформи та зміни у них. Окремо йшлося про систему охорони здоров’я України. Після цього учасники прослухали низку тем, корисних на рівні управління медичним закладом, – управління людськими ресурсами, управління якістю, інформаційні технології тощо. Для інтеграції усіх знань учасники виконували практичний проект на прикладі реальних організацій. Завдання полягало у тому, щоб запропонувати проект змін для закладу охорони здоров’я, а одна з груп взялася до написання такого проекту стосовно системи охорони здоров’я України. 

Однією з найбільш гарячих тем цьогорічної Літньої Школи стали неформальні платежі пацієнтів, тобто та винагорода від пацієнта надавачу медичної допомоги, яка не обліковується у формальних каналах фінансування медичної допомоги. Наявність неформальних платежів в системі охорони здоров’я є відчутною на всіх рівнях надання медичної допомоги (на рівні амбулаторної та стаціонарної допомоги), на рівні системи охорони здоров’я, на рівні закладу, а також в усіх сферах управління: людськими, фінансовими, інформаційними та іншими ресурсами. 

Змальовуючи особливості дискусії про неформальні платежі, неможливо не згадати один з найважливіших акцентів змістовного наповнення Літньої Школи: результат-орієнтована управлінська діяльність. А саме, основою побудови системи охорони здоров’я повинні бути ті результати, яких вона прагне досягти: постановку мети (місії та візії), або окреслення бажаного результату, ефекту, у відповідності до якої плануються та реалізовуються заходи, спрямовані на досягнення таких результатів. Тобто метою має бути не збільшення фінансування чи запровадження соціального медичного страхування, чи ж закупівля надсучасного обладнання, а, скажімо, зниження смертності від неінфекційних захворювань, а особливо від хвороб системи кровообігу та від онкологічних захворювань. І вже згідно з бажаними цілями та принципами потрібно обирати ті системи заходів, які здатні посприяти їх досягненню. Проте, результат-орієнтована діяльність системи та закладів є більш успішною за умов прозорості, надійності управлінської (та медичної) інформації й орієнтації на економічну ефективність. А неформальні платежі як непрозорий, хоч і певною мірою «управлінський» засіб перешкоджає реалізації поставленої надмети, оскільки робить медичну допомогу менш доступною, якісною та економічно неефективною.

Яким чином існування неформальних платежів може перешкоджати досягненню поставлених завдань? Звертаючись до прикладу з організації надання медичної допомоги, варто зауважити, що неформальні платежі пацієнтів здебільшого переважають у спеціалізованій та стаціонарній медичній допомозі. Тоді як зміцнення потужностей первинної ланки медичної допомоги сприяє ефективному використанню ресурсів у системі охорони здоров’я.

Таким чином, система, яка побудована на тіньових платежах, зіштовхується з величезним спротивом надавачів медичної допомоги на перехідному етапі, коли змінюються акценти й надається більша вага первинній медичній допомозі, що супроводжується оптимізацією спеціалізованої та стаціонарної допомоги.

Зміцнення потужностей первинної медико-санітарної допомоги відбувається значно складніше в умовах, коли надавачі медичної допомоги не зацікавлені бути залученими до первинної ланки через недоотримання потенційних прибутків: офіційні доходи в первинній допомозі все одно лишаються суттєво меншими, аніж сукупний дохід, включаючи неформальну частину, в спеціалізованій допомозі.

Існує безліч доказів того, що значне поширення неформальних платежів перешкоджає належному здійсненню:

• управління людськими ресурсами – лікарі не мотивовані комплексною системою, заснованою як на фінансових, так і на інших стимулах, наприклад, можливостями професійного зростання, а їхня професійна поведінка відображає наявність чи відсутність неофіційної оплати з кишені пацієнта;
• управління якістю та ефективністю медичної допомоги – лікарі схильні надавати таку допомогу, яка призводить до більших неформальних доходів, аніж таку, що доведено сприяє кращим клінічним результатам тощо. Замість того, щоб керуватися принципом «Ми робимо не те, що Ви хочете, а те, що Вам потрібно», відбувається зворотня ситуація. Наприклад, основним мотивом для здійснення кесаревого розтину стають не клінічні покази, а побажання породіллі.

Під час дискусії, яка мала місце у Літній Школі, деякі учасники та гості  наголошували на тому, що неформальні платежі пацієнтів є невід’ємною частиною функціонування теперішньої системи. Так, дійсно, неформальні платежі пацієнтів виконують дуже важливу для суспільства функцію – допомагають тримати на рівні виживання хронічно недофінансовану медичну допомогу. Заклади та лікарі знаходять у неформальних платежах ту винагороду, яку вони недоотримали від держави, тоді як пацієнти завдяки неформальним платежам мають можливість отримати «кращу» медичну допомогу. Проте немає жодних доказових даних про те, що неформальні платежі справді покращують якість медичної допомоги для пацієнта. Єдине, що гарантують неформальні платежі, – це надання медичної допомоги як такої; однак жодного контролю якості не відбувається. Можновладці так само покладаються на неформальні сплати, що дає їм можливість не приймати непопулярні рішення.

Однак з точки зору системи, а не її окремих елементів, неформальні платежі відіграють вкрай негативну функцію: неефективно використовуються ресурси (людські, фінансові, інформаційні тощо), не відбувається інвестування в систему надання медичної допомоги, втрачається довіра до закладів охорони здоров’я, що негативно позначається на здоров’ї населення.

Окрім того, в українських реаліях немає чіткого розподілу понять «споживач» та «платник» та відповідальності між ними: часто «споживач» послуги змушений сам за неї платити. Це призводить до того, що медична допомога стає менш доступною, а її споживання може призвести до зубожіння пацієнта та його родини.

Беззаперечно, успішність управлінських систем не виключає неформальних відносин, які завжди існують поряд з формальною системою відносин. Однак, коли формальні механізми – в силу їхньої слабкості чи інших причин – підміняються неформальними, які формують хребет системи управління, це може призвести до непередбачуваних негативних наслідків як для системи, так і для здоров’я. За бажання змінити наявний стан речей та запровадити цивілізоване управління галуззю, орієнтоване на досягнення ефективного результату, потрібно працювати не над реалізацією короткострокових цілей (наприклад, пошук джерел фінансування медичної допомоги сьогодні), а над досягненням довгострокових цілей (наприклад, зниження смертності).

Однак слід врахувати, що найбільший виклик на цьому шляху – повернути втрачений формальний хребет… І все ж таки, за умов політичної волі до вирішення цих питань, Україна вже сьогодні готова до запровадження багатьох заходів щодо модернізації галузі, таких як перехід від утримання потужностей до контрактування закладів охорони здоров’я, запровадження механізмів економічної мотивації лікарів, ведення повноцінної масштабної підготовки сімейних лікарів та менеджерів у галузі охорони здоров’я.

Хоча проблема неформальних платежів торкається не лише галузі охорони здоров’я, корені проблеми знаходяться у значно ширшому соціально-політичному контексті: економічному розвитку, верховенстві закону, ефективності уряду, боротьбі з корупцією, цінностями та рівнем освіченості суспільства, мораллю. Але радикальні політичні зміни, які відбулися і продовжують відбуватися в Україні в 2014 році, серед них – формування громадянського суспільства, дають підстави вважати подальше визначення шляху системи охорони здоров’я багатосекторальним. Очевидно, що за короткий час Літньої школи організатори не могли дати керівникам повноцінну освіту з організації охорони здоров’я чи окремих управлінських дисциплін. Однак учасники отримали уявлення про те, що таке організація сучасної цивілізованої системи охорони здоров’я, яким є шлях до цієї системи, і як виглядає управління окремим закладом у ній.

Висока оцінка Літньої школи від учасників, викладачів, партнерів та донорів Школи підтвердила наміри організаторів продовжувати розвивати проект у наступні роки. У 2015 році заплановано розвинути як формат, так і масштаб Літньої школи. Наприклад, навчання окремим темам буде поглиблене завдяки переходу на формат дво-триденних курсів. Розшириться і аудиторія  – крім керівників закладів організатори планують навчати державних управлінців. Зважаючи на широкий резонанс та популярність проекту, ще у 2014 році буде відкрито ранню реєстрацію на Літню Школу 2015. Про деталі можна буди дізнатися у журналі «PROМенеджмент в охороні здоров'я», а також на сторінках  соціальних мереж facebook.com/read.pro та www.facebook.com/hct.summer.school.

   Есма Аджієва, акушер-гінеколог, координатор з впровадження Програми в АР Крим

«На мій погляд, код успіху першої в Україні Літньої школи управлінців закладений у самій назві – управління в трансформованій системі охорони здоров'я. Про що це говорить? Про те, що, по-перше, ми розуміємо, що система охорони здоров'я в Україні повинна трансформуватися, вона буде трансформуватися і в ній вже відбуваються істотні зміни. І другий момент – те, що цими змінами потрібно однозначно управляти. І що мені особливо сподобалося у презентації Паоло Беллі, коли він говорив, що результат теж потрібно планувати і коли ми після презентації задавали питання, як нам це успішно зробити командою, він відповів: «Неможливо просто взяти і реалізувати досвід якої-небудь успішної країни в Україні». Тобто це просто, але разом з тим неможливо з тієї причини, що у кожної країни різні демографічні, культурні та економічні складові. І з цього випливає, що у нас попереду дуже багато важкої, але вдячної роботи в плані трансформування системи охорони здоров'я, і що мене дуже радує, так це те, що спілкуючись з колегами протягом цих кількох днів, я розумію, що у нас великий ресурс кваліфікованих, молодих, освічених фахівців, які готові вчитися, змінюватися самі і змінювати систему на краще. І тепер я в це вірю!

Якщо говорити про мої стартові відчуття і досвід командної роботи, то якщо ти знайомий з командою і разом з нею працюєш, це одне, а коли збираються разом люди з різних міст і регіонів, з різним статусом і розумінням ситуації, і треба за дуже короткий проміжок часу видати результат, це досить складно. Але я розумію, що склад учасників взагалі і нашої команди зокрема підібрався настільки гармонійно, що за невеликий проміжок нашої спільної роботи ми дуже швидко стали просуватися вперед, оскільки ми анонсували тематику (а ми взяли для себе досить високу планку «Стратегія розвитку системи охорони здоров'я»), і до нас приєдналися зацікавлені особи, а не працювали просто за принципом віртуального поділу на кілька груп.

  Олег Петренко, перший заступник генерального директора універсальної клініки «Оберіг».

«Нам треба виходити за межі тих повсякденних обов’язків, які ми виконуємо у своїх медичних закладах, для того, щоб побачити і відчути, чим живе реальне середовище. І ця Школа унікальна тим, що сюди збираються люди з різним менеджерським досвідом, з різними поглядами. Це справжній генератор ідей, який урівнює людей за цінностями, і кожен учасник обов’язково стане агентом змін. Приватному сектору тут теж є чому навчитися. Протягом цих днів тут було згенеровано дуже багато нового. У мене, до речі, теж з’явилося декілька ідей, які я планую втілити по приїзді додому, і це дуже надихає».