Симуляційне навчання

 

Безпека пацієнта – чи не найважливіший компонент якості медичної допомоги. Водночас, тільки у США, за недавніми оцінками, лікарські помилки щорічно призводять до загибелі понад 200 тисяч людей і завдають серйозної шкоди здоров’ю ще в 10–20 разів більшої кількості пацієнтів [1]. Для порівняння: в автокатастрофах щорічно гине 30–35 тисяч американців. Таким чином, шанс померти від неправильних дій лікаря значно більший, ніж ризик загинути від помилки водія на дорозі

 

Зменшенню кількості лікарських помилок сприяють різні фактори. Серед них — нові підходи до медичної освіти, які дозволяють медичному персоналу вчитися та практикуватися і на чужих помилках, і на власних, не ризикуючи при цьому життям і здоров’ям пацієнтів. Саме таким підходом є симуляційне навчання.

 

Трохи історії

Ще у другій половині XVIII сторіччя видатна французька акушерка Анжеліка дю Кудре розробила акушерські тренажери у натуральний розмір, відомі під назвою «машини мадам дю Кудре» [2]. Вони були зроблені з тканини та шкіри, начинені справжніми людськими кістками і системою дерев’яних розпірок і ременів, які формували торс та імітували пружність родових шляхів і промежини.

Спеціальні губки всередині манекену могли випускати рідини, які нагадували кров та навколоплідні води, а лялька дитини мала ніс, вушка і відкритий рот, куди можна було вставляти пальці, щоб легше було витягати плід при неправильному передлежанні. За королівським дорученням, у 1760–1783 роках мадам дю Кудре об’їхала майже усю Францію і навчила акушерській справі близько 4 тисяч акушерок і 500 хірургів та лікарів (якими на той час могли бути лише чоловіки). Але потім у Франції розпочалися бурхливі часи, символом яких стали, на жаль, не «машини дю Кудре», а «машини доктора Гільйотена».

Сучасна історія симуляційного навчання у медицині почалася лише у 1960-ті роки. На знаменитому манекені Resusci Anne («обличчя, яке цілували найбільше разів за усю історію людства»), сконструйованому норвезьким фабрикантом пластикових іграшок Асмундом Лаердалем, мільйони людей навчилися робити серцево-легеневу реанімацію. Почався випуск тренажерів, призначених для навчання анестезіологів, кардіологів та лікарів інших спеціальностей.

Пізніше, завдяки розвитку комп’ютерної техніки та мікроелектроніки, з’явилися складні високотехнологічні манекени, які дозволяють розкрити справжній потенціал симуляційного навчання. Нарешті, у 1994 році було створено SESAM – Європейську асоціацію з симуляції у медицині, яка щорічно проводить великі міжнародні конференції [3].

 

Це значно більше, ніж просто тренажери

Може виникнути хибна думка, що симуляційне медичне навчання — це відпрацювання на тренажерах певних процедур і маніпуляцій. Це дійсно дуже важлива складова частина навчального процесу, але у жодному разі не єдина. Коли приймають пологи, загальний успіх залежить не тільки від індивідуальних знань, вмінь та навичок, а й від злагодженої і ефективної роботи усієї команди медиків, яка працює у пологовій залі чи відділенні інтенсивної терапії:

  • Медичні працівники повинні вміти вчасно розпізнавати критичні ситуації, які вимагають екстреного втручання.
  • Вони мають розуміти межі власних вмінь і компетенції та вчасно кликати на допомогу тих спеціалістів, які потрібні у даній ситуації – акушерок, дитячих медсестер, неонатологів, акушерів-гінекологів, анестезіологів, лаборантів тощо.
  • Сама процедура виклику на допомогу теж має бути відпрацьована: треба знати, у якому приміщенні знаходиться потрібний спеціаліст, і передати йому у стислій формі таку інформацію, щоб він прибув на місце вчасно, вже готовим до дій у конкретній критичній ситуації і з усім необхідним обладнанням.
  • Потрібно відпрацьовувати навички і процедури комунікації у команді. Медичні працівники не завжди усвідомлюють, що скорочені висловлювання, якими вони повсякденно користуються у звичному середовищі, можуть бути незрозумілими для нових членів команди — наприклад, нова акушерка або медсестра може неправильно інтерпретувати вказівки лікаря щодо дози і концентрації препаратів, які потрібно ввести пацієнту. А деякі фрази можуть бути просто не розчуті, особливо у стресовій ситуації. Тому треба працювати і над формулюванням вказівок, і над зворотнім зв’язком, який підтверджує їх правильне розуміння і прийняття до виконання.
  • Важливе значення має розподіл ролей у команді і поведінка лідера, а також передача ролі лідера від одного до іншого члена команди залежно від головних завдань, над якими зараз працює команда. Часто буває, що для якогось завдання не вистачає робочих рук, тоді як інші члени команди, які могли б допомогти, залишаються не задіяними.
  • У стресовому стані значно збільшується кількість помилок, які роблять медичні працівники – навіть у тих процедурах, які вони раніше у спокійній ситуації відпрацьовували на тренажерах. Тому, імітуючи реальну обстановку у пологовій залі і критичну ситуацію, потрібно вчити курсантів правильно діяти і в стані сильного нервового напруження.

Як бачимо, симуляційне навчання має вирішувати значно ширше коло завдань, ніж просто відпрацювання на спеціальних тренажерах психомоторних навичок виконання певних маніпуляцій і процедур.

Не менш важливим є розвиток так званих нетехнічних навичок — здатності приймати рішення, лідерських та організаторських якостей, навичок командного спілкування і підтримки та ін. [4].

При дотриманні саме такого комплексного підходу власне технологічність манекену (рівень комп’ютеризації, набір функцій тощо) не є визначальним чинником успіху симуляційного навчання.

Значно важливішу роль відіграють компетенція тренерської команди, відпрацьована методологія та структура навчальної сесії.

 

Досвід україно-швейцарської співпраці

Для вирішення усіх цих завдань центрам симуляційного медичного навчання потрібні відповідним чином підготовлені викладачі та відповідна організація навчального процесу. Саме так працюють симуляційні центри у провідних країнах Європи, і саме їх досвід був взятий за основу україно-швейцарською Програмою «Здоров’я матері та дитини», яка у 2013 році відкрила центри симуляційного навчання у чотирьох регіонах України, які є партнерами Програми – Вінницькій, Волинській та Івано-Франківській областях, а також АР Крим.

Центри було створено на базі обласних медичних закладів із залученням профільних кафедр медичних університетів. Такий вибір був обумовлений кількома причинами, зокрема:

1) Залучення ширшої цільової аудиторії – не лише інтернів або курсантів ФПО, але й медперсоналу, який вже безпосередньо працює у закладах.

2) Розширення можливостей для практичних занять груп інтернів/курсантів: для занять на клінічній базі кафедри нині використовують і симуляційні центри.

3) Більша гнучкість в організації навчальних сесій, адже «відірвати від робочого місця» команду з медичного закладу більше, ніж на 2 дні, проблематично.

Завдяки підтримці Швейцарської Конфедерації, у травні–червні 2013 року симуляційні центри у партнерських регіонах отримали манекени матері-породіллі та новонародженої дитини виробництва норвезької компанії Laerdal. Сформовані тренерські команди пройшли навчання роботі з цими манекенами, а також серію тренінгів з методології симуляційної освіти. З жовтня–листопада 2013 року команди розпочали регулярні тренінги для медичних працівників своїх регіонів.

За перший рік роботи Вінницький, Волинський та Івано-Франківський симуляційні центри провели більше 100 тренінгів, на яких пройшли навчання понад 700 курсантів – акушерів-гінекологів, неонатологів, акушерок, дитячих медсестер, анестезіологів, інтернів. Симуляційні центри почали співпрацю і з медичними закладами сусідніх областей – наприклад, Волинський центр провів два тренінги для медиків з Рівного, а у Вінниці пройшли навчання колеги з Одеси, Черкас та Чернівців.

Заради того, щоб навчання у симуляційних центрах було організоване на належному методичному рівні, з урахуванням сучасного європейського досвіду, Програма «Здоров’я матері та дитини» від початку вкладала значні кошти не лише у закупівлю симуляційного обладнання, а і в підготовку викладачів/тренерів. Слід зазначити, що до складу тренерських команд входить широке коло фахівців: акушерки, акушери-гінекологи, анестезіологи, дитячі медсестри, неонатологи, ІТ-спеціалісти. Українські команди переймали досвід колег з португальського центру симуляційного медичного навчання CESIMED (м. Порту), швейцарського симуляційного центру SimBa (м. Базель), молдавського симуляційного центру при Інституті матері та дитини (м. Кишинів), брали участь у конференції Європейської асоціації з симуляції у медицині (SESAM).

Для посилення професійного потенціалу тренерських команд дуже ефективною є міжрегіональна співпраця. Тренери симуляційних центрів з різних регіонів регулярно проводили робочі зустрічі, на яких спільно вчилися розробляти і програмувати симуляційні сценарії та організовувати навчальний процес, працювали над навчальними модулями, спільно проводили тренінги для місцевих курсантів, на яких демонстрували свої досягнення і ділилися між собою набутим досвідом.

Це дозволило відпрацювати спільну методологію симуляційного навчання, яка відповідає сучасній європейській практиці. Типовий симуляційний тренінг включає у себе такі компоненти:

  • Вступна частина: знайомство учасників з викладачами, з симуляційним центром та його обладнанням, з конструкцією та функціональними можливостями манекенів, з особливостями симуляційного навчання.
  • Виконання симуляційних сценаріїв, у яких курсантам доводиться приймати рішення і діяти у типових критичних ситуаціях, що загрожують життю і здоров’ю пацієнтів.
  • Дебрифінг.
  • Теоретична частина: інформація про ті критичні стани, з якими пов’язані виконані сценарії, і про рекомендовані алгоритми дій у таких ситуаціях.
  • Практичне відпрацювання потрібних процедур і маніпуляцій.
  • Тестування знань (не обов’язково).

Надзвичайно важливою і відповідальною частиною симуляційного навчання є дебрифінг – тобто обговорення після виконання сценаріїв.

Для дебрифінгу використовують певний набір методик і правил, перелік запитань тощо. Під час дебрифінгу викладачі разом з курсантами переглядають і аналізують відеозаписи дій команди, звертаючи увагу не лише на техніку виконання, а й на різні моменти, пов’язані з нетехнічними навичками – комунікацією і взаємодією у команді, процесом прийняття рішень, роллю лідера, розподілом завдань, ефективністю використання усіх членів команди та ін.

У стресовій ситуації кількість помилок значно зростає, і дуже важливо, щоб обговорення йшло у дружній, позитивній атмосфері. Замість звинувачень у помилках, викладачі і курсанти разом визначають успіхи та позитиви, ключові проблеми і «вузькі місця»; приходять до висновку, що саме потрібно змінити, щоб команда працювала краще і ефективніше досягала поставленої мети.

Проведення дебрифінгів – це тема, який потрібно приділяти особливу увагу під час підготовки викладачів для симуляційних центрів; ефективні методики дебрифінгу суттєво підвищують користь від проведеного навчання.

Останнім часом інтерес до симуляційного медичного навчання в Україні значно зростає. З’являється обладнання, відкриваються нові навчальні центри. Щоб повною мірою використати потенціал симуляційного навчання, важливо дотримуватися ефективної методології, налагодити співпрацю між симуляційними центрами та належну підготовку викладачів, здатних організувати навчальний процес з урахуванням сучасного європейського досвіду.

 

Література

  1. James J. T., J Patient Saf. 2013, v. 9 No. 3, pp. 122–128
  2. The King's Midwife: A History and Mystery of Madame du Coudray, by Nina Rattner Gelbart, Berkeley: University of California Press (1998). ISBN 0-520-21036-0
  3. Society in Europe for Simulation Applied to Medicine: http://www.sesam-web.org
  4. Impact of intrapartum simulation-based training on clinical knowledge, technical and non-technical skills. PhD Thesis by Ana Reynolds (Saraiva), University of Porto, 2012 (http://repositorio-aberto.up.pt/handle/10216/75206).

 

Швейцарські спеціалісти Штефан Гізін та Лукас Опітц розігрують симуляційний сценарій спільно з вінницькими неонатологами

 

Курсанти з Ковеля проходять навчання у Волинському симуляційному центрі