РАК ЯЄЧНИКА

Рак яєчників залишається найбільш смертоносною гінекологічною злоякісною пухлиною. Причиною цього є діагностика хвороби у прогресуючій стадії та гістологічна неоднорідність. Також з прогресуванням пухлини  зростає резистентність деяких форм до хіміотерапії. Проблемою діагностики є пізня поява симптомів та відсутність ефективного скринінгу для ранньої діагностики захворювання

Незважаючи на оптимізацію хірургічних та хіміотерапевтичних методів лікування, в продовженні виживання при цій патології на даний час досягнуті скромні успіхи. Прогноз тісно пов'язаний зі стадією на момент постановки діагнозу і тому загальна виживаність для пацієнтів залишається поганою, з п'ятирічною виживаністю менше 30% і загальною виживаністю 15–30%. Крім того, близько 70% випадків раку яєчників буде рецидивувати [1] .

Рак яєчників посідає дев'яте місце у захворюваності, але п'яте місце у смертності серед жінок в США [2]. У 2012 році рак яєчників було виявлено у 239 000 жінок, зафіксовано 152 000 смертей від цього захворювання [1]. За даними Національного канцер-реєстру України №14 за 2011–2012 роки [2], рак яєчників посідає 8 місце за поширенням, проте виходить на 5-те місце за смертністю після раку молочної залози, ободової кишки, шлунку та прямої кишки. В Україні у 2013 р. зареєстровано 4190 випадків РЯ (9,2 на 100 тис. серед всього населення або 17,1 на 100 тис. жіночого населення). Близько 60% випадків РЯ було зареєстровано на III–IV стадіях.

Клінічний випадок

02.06.2010 року, пацієнтка, 51 рік, звернулася в жіночу консультацію для профілактичного огляду. При детальному опитуванні було з’ясовано, що за останній час загальне самопочуття погіршилося. Жінка скаржилася на загальну слабкість, задишку, стомлюваність, незначні болі внизу живота, не пов’язані з менструальним циклом. Розладів функцій суміжних органів не було.

Менструальний цикл був циклічним, менструації рясні, остання – 20.05.2010 р. В анамнезі – дві вагітності, перша закінчилася фізіологічними пологами, друга – позаматковою вагітністю з лівобічною тубектомією. Соматичний анамнез обтяжений гіпертонічною хворобою І ступеня та ожирінням І ступеня.

Загальний стан жінки був задовільним.

При гінекологічному огляді шийка матки була без патологічних змін, тіло матки було в retroflexio, збільшене, вузловате, обмежено рухливе, безболісне. Правий яєчник пальпувався в вигляді еластичного безболісного утворення приблизно 5 см в діаметрі, лівий яєчник був не збільшеним, але чутливим, рухомість його була обмеженою. Склепіння були вільні. Огляд був значно утруднений через неправильне положення матки, спайковий процес та ожиріння пацієнтки.

Того самого дня було проведено УЗ-дослідження, яке показало, що матка була збільшеною з наявністю фіброматозних та аденоміозних вузлів, ендометрій гіперплазований, 17 мм, однорідний. У правому яєчнику візуалізувалося анехогенне утворення з чітким рівним контуром діаметром 50 мм, лівий яєчник був не збільшеним, але структура його була неоднорідною (рис. 1, 2).

Жінці рекомендовано загальноклінічні лабораторні дослідження та дослідження на онкомаркер яєчників СА-125.

Лабораторні аналізи – в межах норми, за винятком аналізу крові, де діагностувалася анемія легкого ступеню: гемоглобін – 98 г/л та ШОЕ дорівнювала 35 мм/год. 04.06.2010 року був визначений онкомаркер яєчників СА-125, його рівень склав 105 МО/мл. У зв’язку з підозрою на рак яєчників жінка була консультована в одному з онкологічних закладів. Висновок онколога – фіброміома матки, кіста правого яєчника. Була рекомендована повторна консультація онколога через 2 місяці.

Пацієнтка вирішує негайно оперуватися в гінекологічному відділенні, і 22.06.2010 госпіталізується в один з лікувальних закладів м. Києва, де дообстежується, і 24.06.2010 року їй проводиться лапароскопічна операція: ампутація матки з правими придатками та лівим яєчником. В протоколі операції деякі місця заслуговують уваги: «Тело матки увеличено до 10–11 недель, ротировано, справа в спайках придатки, яичник в виде гладкостенной кисты 7 на 5 см, слева яичник 2 на 2 см, в спайках, левая труба отсутствует, справа с явлениями хронического сальпингита».

15.07.2010 року отримано патогістологічний висновок: «Активна форма залозистої гіперплазії ендометрію, внутрішній ендометріоз. Вузлова форма лейоміоми матки. У лівому яєчнику метастатична карцинома із перстневидними клітинами (виключити пухлину яєчника), ендометріоз маткової труби, гідросальпінкс. У правому яєчнику ділянки склерозу, білі тіла».

Пацієнтка спрямована на консультацію в Інститут раку, де 6 серпня 2010 року для уточнення діагнозу проведено імуногістохімічне дослідження.

Проведено перегляд гістопрепаратів в Національному інституті раку.

Клінічний діагноз: Лейоміома тіла матки, кіста яєчника. 12 гістопрепаратів + парафінові блоки. «При морфологічному та імуногістохімічному дослідженні консультативного операційного матеріалу визначаються лейоміома тіла матки, ендометріоз, ендометрій з явищами простої та складної гіперплазії. Серозна цистаденома яєчника, фіброзні тіла, в окремих немаркованих зрізах визначаються розростання елементів епітеліальної пухлини аденокарциноми, пухлинні клітини якої при імунофенотипуванні мають позитивну експресію з маркером Cytokeratin 20 і слабо позитивну з маркером Cytokeratin 7. Враховуючи клінічні дані, морфологічні ознаки, результат імунофенотипування та рівень онкомаркерів, зокрема СА125 – низькодиференційована карцинома залозисто-солідної будови кишково-ендометріоїдного типу, більше даних за пухлину яєчника».

17.08.2010 був проведений перший курс хіміотерапії та надіслано запит на протокол операції в зв’язку з тим, «що гістологи знайшли клітини СА у видаленій жировій тканині. Попередній діагноз: «Діагноз Са ovarii? Стан після нерадикальної операції (великий сальник не видалений)».

Після трьох курсів хіміотерапії проведено ще одну операцію. 22.11.2010, «враховуючи неоптимальний об’єм першої операції, проведено лапаротомію та оменектомію, даних за об’ємний процес в черевній порожнині не виявлено».

ПГД видаленого матеріалу – «в досліджених дільницях сальника – вогнищева крупно-клітинна інфільтрація, повнокров’я судин, елементи пухлини не визначаються».

Загальне лікування – оперативне (надпіхвова ампутація матки з правими придатками та лівим яєчником, оменектомія) та 7 курсів поліхіміотерапії.

Після першої операції та двох курсів поліхіміотерапії рівень онкомаркера СА-125 становив 11 ОД/мл. На даний час пацієнтка щорічно обстежується, хвороба не прогресує.

Практичні рекомендації

Враховуючи відсутність патогномонічних симптомів для діагностики цієї патології, Національний інститут охорони здоров'я та клінічної майстерності Великобританії (NICE) розробив рекомендації для первинної ланки [3], які можуть бути впроваджені в практику як гінекологів, так і сімейних лікарів також і у нашій країні.

Рекомендації для первинної ланки

«Ці рекомендації необхідно впровадити в практику первинної медичної допомоги для жінок (особливо у віці 50 років і старше), якщо вони мають будь-який з таких симптомів, особливо понад 12 разів в місяць:

• здуття живота;
• відчуття ситості або втрата апетиту, або те й інше;
• болі в животі або тазові болі;
• збільшення частоти сечовипускання або терміновість, або те й інше;
• симптоми, що вказують на синдром роздратованого кишечника в останні 12 місяців (на тій підставі, що синдром роздратованого кишечника рідко починається вперше у жінок віком від 50 років і старше);
• безпричинна втрата ваги;
• втома;
• зміни у звичних станах кишечника.

Жінки з наведеними вище симптомами, які свідчать про можливість раку яєчників, повинні пройти тест на СА125 і, якщо концентрація його сягне 35 МО/мл або більше, мають пройти УЗД органів черевної порожнини і малого тазу. Після сканування ризик злоякісності має бути розрахований [5] на основі стану менопаузи, концентрації CA125 і УЗД (при досягненні 250 або більше одиниць жінка має бути направлена до онколога)».

 Розрахунок ризику раку яєчника є простим:

РРЯ = У х М х CA125

де У – результати УЗД в балах – 1 бал за кожну з таких характеристик: багатокамерні кісти, солідні включення, метастази, асцит і двосторонні враження, при цьому У=0 (якщо ультразвукових балів 0), У=1 (якщо 1 УЗ-бал), У=3 (якщо ультразвукових балів від 2 до5).

М – статус менопаузи оцінюється як 1= пременопауза і 3=постменопауза.

Постменопауза – це для жінок, які не мали менструації протягом більше року, або жінки, яким більше 50 років та їм була зроблена гістеректомія.

Рівень онкомаркеру CA125 вимірюється в МО/мл і може варіювати від 0 і до сотні або навіть тисячі одиниць.

Якщо ж вирахувати ризик раку яєчника у нашої пацієнтки, то він буде дорівнювати: 105 (У=1; М=1; СА125=105), тобто ризик раку яєчника не був підвищеним.

Але в тих же рекомендаціях вказано, що в випадку, якщо чітко не вдається встановити, злоякісна пухлина чи доброякісна, то необхідно вести її як потенційно злоякісну – обов’язкова експертна оцінка у спеціалізованому закладі.

Є інші методики розрахунку ризику раку яєчників, але цей є найпростішим. Ці методики доступно викладені у мережі проф. І. Судомою (NICE guidelines [CG122] Appendix D: Risk of malignancy index (RMI I) [5]).

У 21 сторіччі методики діагностики і лікування всіх захворювань удосконалюються щороку.

Але для ефективності цих методик треба не запізнитися з початком для їх застосування. Вчасне застосування знань і, відтак, вчасно встановлений діагноз раку яєчників є запорукою шансу на життя.

Повний перелік літератури

знаходиться у редакції.