Лабораторная диагностика и лечение M.genitalium (в рамках новых руководств по ИППП, 2016 г.)

 30 августа 2016 г. ВОЗ опубликовала новые рекомендации по лечению хламидиоза, гонореи и сифилиса [1]. По данным ВОЗ, каждый день в мире регистрируется более 1 миллиона случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Подсчитано, что каждый год у 131 миллиона человек в мире регистрируется хламидиоз, у 78 миллионов — гонорея, и 5,6 млн — сифилис. Микоплазма гениталиум  выявляется чаще, чем гонорея и реже, чем хламидиоз. При этом резистентность возбудителей данных инфекций к антибиотикам в последние годы резко возросла наряду с сокращением вариантов лечения.

 В октябре 2016 в Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology было опубликовано Европейское руководство по Mycoplasma genitalium [2]. У женщин M. genitalium вызывает развитие цервицита и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), у мужчин  ответственна за 10–35% случаев развития негонококкового нехламидийного уретрита. Передача M. genitalium осуществляется непосредственно через контакт слизистых оболочек. Часто инфекция протекает бессимптомно. У женщин наиболее частыми симптомами являются выделения из влагалища, дизурия или симптомы ВЗОМТ. У мужчин преобладает клиника уретрита, дизурические расстройства и выделения из уретры.

Установлено, что человек является естественным «хозяином» 13 видов микоплазм, из которых возможными возбудителями уретритов могут являться Mycoplasma (M.) hominis, M. genitalium и Ureaplasma (U.) urealyticum. Кроме этих видов микоплазм, в урогенитальном тракте также обнаруживают M. fermentans, M. primatum, M. pirum, M. spermatophilum, M. penetrans, M. pneumoniae. На сегодняшний день из микоплазм к числу патогенов можно отнести только M. genitalium. 

Существует синдромный подход к диагностике [3] – страны с низким и средним уровнем доходов полагаются на выявление последовательных, легко узнаваемых признаков и симптомов для назначения лечения без использования лабораторных исследований, что ведет к потере пациентов с ИППП. ИППП, не выявленные и не леченые, могут приводить к таким серьезным осложнениям и длительным проблемам со здоровьем у женщин, как воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность и выкидыш, а гонорея и хламидиоз при отсутствии лечения могут приводить к бесплодию как у мужчин, так и у женщин. Хламидиоз, гонорея и сифилис могут также в два-три раза повышать риск инфицирования ВИЧ. Оставленная без лечения ИППП у беременной женщины повышает вероятность мертворождения и смерти новорожденного ребенка.

ИППП часто не диагностируются и все труднее поддаются лечению, поскольку некоторые антибиотики утратили свою эффективность в результате их неправильного или чрезмерного использования.

Диагностика

Выявление M. Genitalium в материале из урогенитального тракта проводится только на основе амплификации нуклеиновых кислот (один из вариантов – полимеразная цепная реакция – ПЦР). Исследование позволяет быстро выявить ДНК возбудителя в соскобе из урогенитального тракта и определить его видовую принадлежность. Культуральное исследование на селективных средах используется для выявления M. hominis и U. urealyticum. Для С. trachomatis методом первой линии диагностики является методика амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР). Выявление N. Gonorrhoeae возможно при использовании различных методов диагностики, при этом метод амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) имеет более высокую чувствительность, чем культуральный и микроскопический.

Достоверные, высокочувствительные диагностические исследования на ИППП являются альтернативным подходом к синдромному управлению (ВОЗ, 2016), что позволяет выявить бессимптомные инфекции и провести эффективную терапию.

Для выявления этиологического фактора воспалительного процесса органов малого таза МЛ ДІЛА предлагает достоверные и точные исследования:

• скрининг 7 ИППП – лучшее предложение по выявлению наиболее часто встречающихся возбудителей ИППП, которое позволяет оценить микст-инфекцию при воспалительных заболеваниях органов малого таза и провести оптимальную антибиотикотерапию;
• скрининг ВИЧ 1/1о/2 (антиген и антитела)

Рекомендации по лечению

Лечение инфекции, вызванной M. genitalium, показано при выделении данного патогена или на основании эпидемиологических данных. Применение доксициклина характеризуется низкой частотой излечения (30–40%), однако не приводит к росту резистентности M. genitalium к тетрациклинам. Частота клинического излечения при использовании азитромицина достигает 85–95% в случае, если инфекция вызвана штаммом M. genitalium, чувствительным к азитромицину. В ряде случаев более длительное применение антибиотиков приводит к более высокой частоте излечения.

Неосложненная M. genitalium инфекция:

• Азитромицин 500 мг внутрь 1 день, затем 250 мг 2–5 дней. Использование азитромицина 1 г однократно без последующего определения оценки излеченности на текущий момент является нецелесообразным из-за роста резистентности M. genitalium к макролидам и в последующем – значимого снижения частоты достижения излеченности.
• Джозамицин 500 мг 3 раза в день внутрь в течение 10 дней.

В качестве препарата второй линии может использоваться:

• Моксифлоксацин в дозе 400 мг 1 раз в день внутрь в течение 7–10 дней.

Для терапии третьей линии в случае персистирующей инфекции, вызванной M. genitalium после использования азитромицина и моксифлоксацина, рекомендован Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней (в этом случае частота излечения может достигать 30%).

Пристинамицин 1 г 4 раза в сутки внутрь в течение 10 дней обеспечивает излечение примерно в 90% случаев.

Осложненная инфекция, вызванная M. genitalium (ВЗОМТ, эпидидимит) требует назначения моксифлоксацина 400 мг 1 раз в день в течение 14 дней.

Новые рекомендации ВОЗ согласуются с Глобальным планом действий по антибиотикорезистентности, утвержденным в мае 2015 года на Всемирной Ассамблее Здравоохранения. ВОЗ призывает страны незамедлительно приступить к использованию обновленных рекомендаций.

Литература находится в редакции.

В фокусе – УЗД

Профи-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: ультразвук в акушерстві та гінекології»

 Финальный Профи-Лаб 2016 года объединил врачей из многих городов Украины для обсуждения новейших достижений в области ультразвуковой диагностики, применяемой в акушерстве и гинекологии.

Основное внимание на конференции было уделено оценке сердца плода, патологии грудной клетки плода, диагностическому значению маркеров анеуплоидий, использованию многомерных изображений в решении диагностических проблем, искусству ультразвукового исследования в гинекологии.                                                                                                                        

Своим опытом, клиническими случаями и рекомендациями по совершенствованию работы с собравшимися поделились ведущие зарубежные и отечественные эксперты в пренатальной диагностике: легенда пренатальной ультразвуковой диагностики профессор Люк Де Катт (Бельгия), д. мед. н. Александр Вайхерт – руководитель департамента перинатологии клиники Charite (Германия), Дан Вальский – главный специалист отделения медицины плода и беременности высокого риска клиники Haddasah (Израиль), к. мед. н. Николай Веропотвелян – главный врач Межобластного центра медицинской генетики и пренатальной диагностики, г. Кривой Рог.

На площадке Профи-лаба происходило настоящее профессиональное общение украинских специалистов ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и ведущих зарубежных экспертов. Это было достойное завершение уходящего года!

И в заключение – традиционный фотоотчет о прошедшем мероприятии.

 Эти и другие фото: https://goo.gl/photos/epsKubFrXqVdha4j6

Акушерская анестезиология в фокусе израильских и украинских специалистов

 3–4 ноября 2016 года в Киеве прошел Первый Израильско-Украинский научный симпозиум «Неотложные состояния и анестезиологическое обеспечение в акушерстве и гинекологии», посвященный 10-летию Украинского государственного института репродуктологии НМАПО им. П. Л. Шупика

Организаторами симпозиума выступили ОО «Ассоциация акушеров-гинекологов Украины», ОО «Ассоциация анестезиологов Украины», Ассоциация акушерских анестезиологов Израиля, НМАПО им. П. Л. Шупика.

В работе мероприятия приняли участие главные (внештатные) специалисты по анестезиологии, акушерству и гинекологии департаментов здравоохранения ОГА, КГГА, практические врачи-анестезиологи, акушеры-гинекологи, неонатологи, представители профильных кафедр учебных заведений МЗ Украины и НАМН Украины.

В течение двух рабочих дней симпозиума было представлено около сорока докладов ведущих отечественных и израильских специалистов в области анестезиологии, акушерства-гинекологии во главе с президентом асоциации акушерских анестезиологов Израиля, професором Алексом Йосковичем (Alex Ioskovich). Свои доклады представили также профессоры Александр Злотник (Alexander Zlotnik), Евгений Кукуев (Eugen Kukuеv), Влад Плотник (Vlad Plotnik) и другие израильские коллеги.

За время работы симпозиума участники обсудили широкий круг актуальных вопросов анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии:

• особенности травм и их ведение у беременных;
• анестезиологические аспекты у беременных с ожирением;
• коррекция гемостаза и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии;
• критические состояния в акушерстве и экстрагенитальная патология;
• неврологические заболевания у беременных и особенности нейроаксиальной анестезии;
• анестезия и интенсивная терапия у беременных с сопутствующей экстрагенитальной патологией (кардиальная патология, сахарный диабет и др.);
• особенности акушерского и анестезиологического обеспечения у рожениц с рубцом на матке;
• ведение женщин в периоперационном периоде;
• интенсивная терапия критических состояний в неонатологии;
• особенности инфузионной терапии у беременных;
• инновации в акушерстве и анестезиологии.

Помимо дискуссий, круглых столов, обсуждений лекций, во время которых участники могли задать свои вопросы непосредственно докладчикам, практическую часть конференции составили три мастер-класса.

Мастер-класс «Организация помощи при акушерских кровотечениях» продемонстрировал согласованность работы дежурной бригады при кровотечении, скорость и своевременность действий каждого члена бригады, были освещены «слабые места» при оказании помощи пациентке.

Мастер-класс по сонографической ассистенции в анестезиологической практике (FAST-протоколы) проводился д. мед. н., доц. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии А. А. Карловой и ассистентом кафедры, зав. отделением анестезиологии и интенсивной терапии М. С. Рыбиным. В рамках этого мастер-класса были рассмотрены проблемы и методики катетеризации как периферических, так и центральных вен под сонографической ассистенцией.

Мастер-класс по инструментальным методам диагностики нарушений гемостаза провел профессор А. А Тарабрин. Эксперт наглядно продемонстрировал определение и выявление нарушений гемостаза в online-режиме.

С приветственной речью  выступил посол Государства Израиль в Украине Элиав Белоцерковски: «Украина для Израиля является очень важным партнером, поскольку мы имеем общее историческое наследие. И, несмотря на то, что не все страницы нашей истории были светлыми, тем не менее, связь между нашими народами чрезвычайно сильна. Мы продолжим помогать Украине — нашему важному партнеру» – сказал господин Белоцерковски.

«В прошлом году мы организовали и провели пятнадцать семинаров для психологов, социальных работников, учителей и один семинар для священников. На занятиях учили оценивать состояние человека с посттравматическим синдромом и подбирать подходящие в каждом случае методы, чтобы помочь ему обрести душевное равновесие. Совместно с ВОЗ наши специалисты проводили для медиков тренинги по оказанию первой помощи, по повышению квалификации медсестер. Эти курсы рассчитаны преимущественно на гражданских медиков, которых также могут призвать в армию. Кроме того, мы помогаем с физической реабилитацией людей, пострадавших в АТО, во время аварий или катастроф. В этой области у нас накоплен большой опыт. Сама жизнь этому способствовала», – подчеркнул господин Белоцерковски.

Приветствуя участников мероприятия, академик НАМН Украины, д. мед. н., проф. Ю. В. Вороненко подчеркнул, что Симпозиум является, в некотором роде, знаковым для Академии, поскольку проходит в год 10-летия со дня образования Украинского института репродуктологии, в состав которого входит пять кафедр, а также Клиника репродуктивных технологий. С 2009 года Клиника репродуктивных технологий Института является одной из 6 государственных клиник в Украине, осуществляющих лечение бесплодия у женщин методами ВРТ по абсолютным показаниям за бюджетные средства. Ю. В. Вороненко коротко рассказал о международной деятельности Академии, партнерском взаимодействии с университетами и академиями США, Великобритании, Польши, Италии, Швейцарии, Греции, Франции и других стран мира.

Также в открытии симпозиума с приветственными словами выступили член-корр. НАМН Украины, проф. В. В. Каминский, проф. С. А. Дубров, проф. Л. В. Сусликова.

По их словам, сотрудничество между Украиной и Израилем, в том числе, и в сфере здравоохранения, имеет уже достаточно долгую историю. Тем не менее, Симпозиум является уникальным. Идея его организации принадлежит президенту Асоциации акушерских анестезиологов Израиля профессору Алексу Йосковичу и профессору Руслану Ткаченко – идейному вдохновителю этого научного форума и безусловному лидеру направления «акушерская анестезиология» в Украине.

В течение долгого времени во всем мире доминировала тенденция, при которой развитие акушерской анестезиологии, в сравнении с анестезиологией в целом, происходило медленнее. Но время диктует свои правила и в последние 10–15 лет растет количество рожениц с сопутствующей патологией, женщины стали рожать в гораздо более позднем возрасте, много внимания стало уделяться вопросу обезболивания родов. Кроме того, физиология беременной женщины имеет свои кардинальные отличия. Эти и другие факторы диктуют свои требования как к акушерам-гинекологам, так и к анестезиологам.

При этом нельзя сказать, что анестезиология лишь следует за развитием акушерско-гинекологической практики. Во многом, именно новые возможности анестезиологии позволяют расширить рамки возможностей и использовать новые методологии в акушерстве и гинекологии.

На сегодняшний день в НМАПО им. П. Л. Шупика успешно внедрен «Курс акушерской анестезиологии и реанимации», возглавляемый д. мед. н., проф. Р. А. Ткаченко.

Как рассказал в своем докладе Руслан Афанасьевич, лекции и практические занятия в рамках Курса проводят профессор В. И. Медведь, доц. А. М. Дубов и ассистент Е. Ю. Хоменко. Такой курс пока единственный в Украине, но за 6 лет его существования обучение прошли 1300 курсантов. Это, безусловно, очень важный вклад в развитие отечественной акушерско-гинекологической службы, ведь без хорошо обученных специалистов невозможно внедрение и широкое использование регионарной анестезии в акушерстве или обезболивание родов.

В том, что на сегодняшний день в Украине во многих медицинских учреждениях, занимающихся родовспоможением, анестезиологи применяют, в основном, регионарную анестезию, немалая доля заслуги экспертов, спикеров и организаторов данного симпозиума, – профессоров Р. А. Ткаченко, Б. М. Венцковского, В. В. Каминского. Конечно, этому способствовал и приказ Минздрава Украины от 27.12.2011 г. №977, в котором четко расписана методика проведения анестезиологии при кесаревом сечении и сделан основной акцент на регионарную анестезию (прежде всего спинальную) – подчеркнули докладчики.

Несколько иначе обстоят дела с вопросом обезболивания родов: «Обезболивание родов у нас, к сожалению, пока не нашло должной популярности по многим причинам. Проведение эпидуральной анальгезии в родах имеет целый ряд особенностей, поэтому, если этот метод и применяют, то в основном в крупных высокоспециализированных медицинских центрах, таких как перинатальные центры II и III уровней. Этого, конечно, недостаточно, поскольку эпидуральная анальгезия признана золотым стандартом обезболивания родов и применяется в большинстве развитых стран мира. Например, наши израильские коллеги демонстрировали свои данные — 56% всех родов обезболивается при помощи эпидуральной анальгезии. Важно помнить, что необходимость в обезболивании должна быть объективной, поскольку его следует проводить только по строгим показаниям. Тем не менее наш опыт показывает, что 60% женщин нуждаются в качественной анальгезии в родах, и эти данные совпадают с таковыми израильских специалистов, – прокомментировал эту ситуацию профессор Р. А. Ткаченко.

Также докладчик отметил, что за последние 12 лет ситуация несколько изменилась, и число проводимых обезболиваний в родах увеличилось с 4 до 16%. Внедрение современных методик аналгезии родов зависит от ментальности — как врачей, так и самих женщин. По мнению профессора, если женщина испытывает сильную родовую боль, то, имея возможность облегчить ее, обеспечив комфортные роды, это делать можно и нужно. Но существует кадровая проблема, поскольку технология обезболивания в родах кардинально отличается от таковой во время операции, и нужны подготовленные специалисты.

 «Здесь много особенностей, хотя, казалось бы, в обоих случаях используется эпидуральный катетер, но задача при обезболивании родов добиться анальгезии без анестезии. Другими словами, женщина не должна испытывать боль, при этом сохранять все другие ощущения, в том числе моторную функцию. Женщина в родах должна ходить, но ходить, не испытывая боли. Здесь много нюансов, которые врачу необходимо знать и иметь некоторый практический опыт. Многие врачи (особенно «на периферии») не владеют этой технологией, поэтому стоит вопрос об их дальнейшем обучении», – подытожил профессор Р. А.Ткаченко.

 Первая секция симпозиума была посвящена критическим состояниям в акушерстве. В ее рамках прозвучали содержательные лекции профессоров А. Йосковича, Е. Кукуева и А. Злотника (Израиль), а также Б. М. Тодурова (Киев).

Докладчиками были подробно рассмотрены подходы к проблеме массивного кровотечения в акушерстве, а также вопросы предупреждения, коррекции и пути решения этой проблемы.

 Интересный подход для поиска оптимальных решений был применен в рамках заседания по «неотложному акушерству»: свои доклады представили проф. О. В. Голяновский из Киева («Акушерские кровотечения на фоне аномально-инвазивной плаценты») и его коллега из Израиля, проф. Арнон Смуилов («Акушерская тактика у женщин с патологической инвазивной плацентой»). В частности, докладчиками были представлены главные вопросы и проблемы по данным тематикам, а также освещены подходы в Украине и Израиле для решения проблемных ситуаций.

Немало внимания в работе симпозиума было уделено вопросам, связанным с наличием экстрагенитальных патологий. В этой связи были представлены взгляды на проблему глазами анестезиолога и акушера-гинеколога, а также вопросы их профессионального сотрудничества.

 В рамках заседания рабочей группы по вопросам проблемы периоперационного и послеродового периода интересной и содержательной была лекция по проблемам периоперационной анемии проф. Р. А. Ткаченко.

 Во второй день работы симпозиума больше внимания было уделено проблемам анестезиологии и интенсивной терапии.

Открывал пленарное заседание второго рабочего дня проф. Alexander Zlotnik (Израиль) с докладом об анестезиологических аспектах ожирения у беременных. Этот доклад дал ответ на многие дискутабельные вопросы по поводу выбора метода анестезиологического обеспечения, а также тактики ведения беременных с избыточной массой тела, как во время анестезиологического обеспечения, так и в послеоперационном периоде.

 В секции по интенсивной терапии неотложных состояний в акушерстве с интересным докладом выступил профессор Ф. С. Глумчер, его доклад был посвящен важной теме антибактериальной терапии полирезистентных инфекций в акушерстве. В докладе были освещены вопросы антибактериальной профилактики и лечения. Докладчик неоднократно акцентировал внимание слушателей на недопустимости назначения антибактериальных средств бездумно и рутинно всем больным, а также на том, как не допустить возникновения полирезистентных инфекций у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

 Пленарное заседание по проблемам инфузионной терапии в современной практике включало в себя весомые доклады ведущих украинских профессоров. В рамках данного заседания рассмотрены такие важные и интересные тематики, как «Эндотелиальная дисфункция и инфузионная терапия у беременных» (проф. А. Н. Клигуненко), «Эволюция инфузионной терапии (проф. А. В. Беляев), «Инфузионная терапия шока (проф. Ф. С. Глумчер), «Место препаратов желатина в комплексной инфузионной терапии» (проф. Р. А. Ткаченко).

 По мнению гостей, докладчиков и слушателей, Симпозиум был проведен на высоком уровне с чрезвычайно насыщенной научной программой.

Но это был первый израильско-украинский симпозиум, и, конечно, интересно, планируется ли проводить такой форум и в дальнейшем, каковы перспективы израильско-украинского сотрудничества в области акушерской анестезиологии, есть ли уже конкретные совместные проекты? С этими вопросами мы обратились к организатору симпозиума профессору Р. А Ткаченко.

«Перспективы, безусловно, есть. Об этом говорили и наши гости, и посол Израиля, и наш ректор Юрий Васильевич Вороненко. Есть надежда, что такой симпозиум будет проводиться на регулярной основе. Сейчас мы пришли к мнению, что это может происходить раз в два года. II израильско-украинский симпозиум планируется на 8–9 ноября 2018 года.

Помимо образовательного проекта, наши израильские коллеги предложили прохождение стажировки наших специалистов в их клиниках. Наших докторов готовы принимать в нескольких клиниках Израиля. В первую очередь, это анестезиологи, акушеры-гинекологи и репродуктологи. По этим трем специальностям наших специалистов готовы обучать в Израиле. И, нужно сказать, у израильтян есть чему поучиться. Например, в клинике, которую представляли профессора Йоскович и Смуилов, принимают 16 тыс. родов в год.

Викидень, що не відбувся

 Викидень, що не відбувся (вагітність, що завмерла; пусте плідне яйце; анембріонія; рання загибель плода; ембріональна/плодова загибель) – підтверджене за допомогою УЗД припинення розвитку вагітності із затримкою плодових тканин в матці за відсутності кровотечі

Викидень, що не відбувся – це патологічний симптомокомплекс, що включає:

1) нежиттєздатність плода (ембріона) при очікуваному терміні вагітності  ³4-х тижнів;

2) патологічну інертність міометрія;

3) порушення у системі гемостазу.

 Епідеміологія

Мимовільним перериванням завершуються від 20% до 35% бажаних вагітностей. Приблизно у половини пацієнток зі спонтанним припиненням гестації діагностують викидень, що не відбувся. Таким чином, з числа діагностованих бажаних вагітностей кожна п'ята зупиняється у розвитку («завмирає»). Велика частина випадків невиношування вагітностей (до 80%) припадає на I триместр гестації.

Етіологічні чинники

1. Порушення анатомії статевих органів.

• вроджені дефекти матки (повне подвоєння матки, одно- або дворога, сідлоподібна, однорога матка, часткова або повна внутрішньоматкова перетинка);
• надбані дефекти матки (істміко-цервікальна неспроможність, субмукозна міома матки, внутрішньо-маткові сінехії).

2. Генетичні та хромосомні аномалії ембріона. Слід розглядати доцільність вичікувальної тактики та відмови від терапії, оскільки більшість випадків спонтанного переривання вагітності відбувається на ранніх термінах, найчастіше причиною тому — так званий «генетичний скид», при якому плід нежиттєздатний. У ситуації генетичної неповноцінності ембріона пролонгування вагітності не має сенсу, про що слід обов’язково попередити батьків.

• кількісні хромосомні аберації можуть бути результатом:

  - порушення мейозу на будь-якій стадії поділу гамет – випадки нерозходження парних хромосом у яйцеклітинах та сперматозоїдах, при яких виникає моно- або трисомія;

  - порушень при заплідненні – диспермія (запліднення яйцеклітини двома та більше сперматозоїдами) з утворенням поліплоїдного зародка (міхуровий занесок);

  - порушень під час перших мітотичних поділів заплідненої яйцеклітини, при першому поділі може виникнути повна тетраплоїдія з подвоєнням хромосом без поділу цитоплазми, а на етапі наступних поділів подібні порушення можуть стати причиною мозаїцизму.

• якісні хромосомні аберації:

  - реципрокні транслокації – хромосоми взаємно обмінюються ділянками – 50% хромосомних аномалій при вагітності (поширеність 1:1300–1:700 випадків викидня, що не відбувся);

  - робертсонівські транслокації – злиття акроцентричних хромосом з повною або частковою втратою матеріалу коротких плечей;

  - зміни жіночих статевих хромосом;

  - делеції, інверсії та інші порушення.

3. Патологічні стани ендометрію, що характеризуються його неповноцінністю та нездатністю забезпечити процеси ґестації, в тому числі в зв'язку з хронічними захворюваннями матері.

• хронічний аутоімунний ендометрит (клініко-морфологічний синдром, комплекс морфофункціональних змін ендометрію запального генезу, які супроводжуються порушенням нормальної циклічної трансформації та рецептивності ендометрію);
• синдром регенераторно-пластичної недостатності ендометрію (атрофія слизової оболонки матки, «ендометріопатія»). Для цього синдрому характерні зниження секреторної активності епітеліоцитів; зниження експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону з втратою або різким зниженням їх чутливості; алло- та аутоімунні реакції; «тонкий ендометрій» (leptometrium, менше 7 мм в лютеїновій фазі, що зареєстровано не менше ніж у двох послідовних циклах).

4. Порушення згортання крові – спадкові тромбофілії та антифосфоліпідний синдром (АФС).

• антифосфоліпідний синдром

Клінічні критерії (щонайменше одна відповідність)

• Один та більше епізодів тромбозу, підтвердженого за допомогою візуалізуючих методів, допплерівського дослідження або гістологічно.
• Дострокове завершення вагітності:

  - незрозумілий спонтанний аборт до 10 тижнів ґестації – три епізоди та більше, пізніше 10 тижнів – один та більше;

  - як мінімум, одні передчасні пологи до 34 тижнів ґестації через важку прееклампсію/еклампсію.

 Лабораторні критерії (щонайменше одна відповідність)

• Підвищення концентрації IgG/IgM до антикардіоліпіну (більше 40 МО/мл) або до b2-глікопротеїну I (вище 99-го процентилю) щонайменше 2 рази протягом 12 тижнів.
• Виявлення антикоагулянту червоного вовчака щонайменше 2 рази протягом 12 тижнів.

Підозрювати АФС, відповідно до положень консенсусу, слід уже при наявності хоча б одного з критеріїв, представлених нижче.

• Тромбоз.
• Пізній викидень, передчасні пологи.
• Серцеві шуми або вегетації на клапанах серця в анамнезі.
• Гематологічні порушення в анамнезі, такі як тромбоцитопенія, гемолітична анемія.
• Прееклампсія в анамнезі.
• Нетромботичні неврологічні симптоми – головний біль, мігрень, хорея, судоми, поперечний мієліт, синдром Гієна–Барре.
• Невідомої етіології надниркова недостатність.
• Асептичний некроз кісток при відсутності інших факторів ризику.
• Легенева гіпертензія
• Поліморфізм генів гемостазу

  - фактора V Лейдена;

  - протромбіну G20210A;

  - антитромбіну ІІІ;

  - мутації метілентетрагідрофолатредуктази (MTHFR).

5. Інші

• Аномальна активність природних кілерів (NK-клітин);
• Наявність алоімунних антитіл, таких як антибатьківські цитотоксичні, антиідіотипічні антитіла, що блокують реакції змішаних лімфоцитів.
• HLA-несумісність партнерів.

 Фактори ризику

• старший та пізній репродуктивний вік партнерів (>35 років);
• попередні самовільні викидні;
• синдром полікістозних яєчників;
• некомпенсований цукровий діабет;
• хронічні хвороби нирок;
• системний червоний вовчак та інші системні захворювання сполучної тканини;
• некомпенсовані захворювання щитовидної залози (гіпотиреоз);
• тяжка артеріальна гіпертензія;
• порушення репродуктивного здоров'я статевого партнера;
• гострі інфекції (Listeria, токсоплазмоз, парвовірус В₁₉, герпесвірус, краснуха);
• паління;
• алкогольна залежність;
• кокаїнова залежність;
• споживання великих доз кофеїну;
• низький індекс маси тіла (<20 кг/м²);
• стресові ситуації.

 Діагностичні критерії

• зникнення нудоти, блювоти, гіперсалівації.
• зникає нагрубання молочних залоз.

Об’єктивно:

Сонографічне обстеження

• діаметр плідного міхура (ДПМ) >20 мм(середнє арифметичне 3-х діаметрів), без фетального полюса (трансвагінальний доступ (ТВД)) або ДПМ >25 мм, без фетального полюса (трансабдомінальний доступ (ТАД)).
• КТР >7 мм, без пульсації серця плоду при ТВД або КТР >8 мм, без пульсації серця плоду при ТАД.
• коли ДПМ £20 мм, без фетального полюса або якщо КТР £7 мм, без пульсації серця плоду і повторний ТВД, організований принаймні за 7 діб від початкового сканування, не демонструє взагалі ніяких змін в розмірах.
• коли ДПМ £25 мм, без фетального полюса або якщо КТР £8 мм, без пульсації серця плоду і повторний ТАД, організований принаймні за 7 діб від початкового сканування, не демонструє взагалі ніяких змін в розмірах.
• відсутність ембріона через 6 тижнів від початку останньої менструації.

Важливий клінічний аспект: відсутність серцебиття плода – не єдина та не обов'язкова ознака вагітності: при малому терміні вагітності серцебиття плоду ще не спостерігають. В такому випадку при підозрі на викидень, що не відбувся, визначення b-хоріонічного гонадотропіну (b-ХГЛ) може застосовуватися для підтвердження життєздатної маткової вагітності. b-хоріонічний гонадотропін – специфічний гормон, що відображає функціональну активність трофобласта, синтез b-ХГЛ при фізіологічній вагітності починається вже через 1 добу після імплантації.

Одноразовий вимір b-ХГЛ незалежно від його значення не дозволяє провести диференціальну діагностику між матковою та позаматковою вагітністю (з життєздатним або нежиттєздатним ембріоном), для вибору лікарської тактики необхідний динамічний контроль цього гормону, щоб уникнути ризику переривання життєздатної маткової вагітності (табл. 1).

У нормі рівень b-ХГЛ при значеннях нижче 1200 мМО/мл подвоюється кожні 2 доби, а при значеннях нижче 6000 мМО/мл – кожні 3 доби. У випадку викидня, що не відбувся, таких змін не відзначається, а b-ХГЛ знижений у 3–9 разів.

Вміст прогестерону при викидні, що не відбувся, може зберігатися на відносно високому рівні.

Додаткове обстеження

Група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові (формула крові за потребою), гематокрит, СРБ (при підозрі на наявність інфекції), розширена коагулограма, бактеріологічне дослідження виділень з цервікального каналу у разі потреби.

Лікування

Вичікувальна тактика

Всі медичні працівники повинні бути обізнані про психологічні наслідки, пов'язані з втратою вагітності, та повинні надавати психологічну підтримку, в разі потреби.

Негативний психологічний вплив ранньої втрати вагітності може бути серйозним і тривалим, та зачіпає як жінок, так і їхні сім’ї, може бути різним для кожної сімейної пари.

Вичікувальна тактика часто є початковим вибором лікування для пацієнтів. Проте, жінок, які обирають цей варіант, слід проконсультувати, що повне вигнання може зайняти до 1 місяця.

На 7-у добу після встановлення діагнозу «викидень, що не відбувся», приблизно 50% жінок вимагають хірургічного лікування.

Емоційна стурбованість протягом вичікувального періоду може бути значною. Часто медикаментозне або хірургічне втручання є більш привабливою альтернативою.

Імовірність спонтанного вигнання швидко знижується після 1 тижня вичікування. Тому може бути доцільним запропонувати 1 тиждень очікування, якщо пацієнтка наполягає на тому, з оформленням регламентуючої документації. Термін вагітності також необхідно враховувати (табл. 2).

Медикаментозна терапія

Якщо немає підозр інфекції та розмір матки менше, ніж 12 тижнів:

• мізопростол 800 мкг вагінально (макс. дві дози), другу дозу через 3 години у разі потреби;

або

• мізопростол 600 мкг сублінгвально (макс. дві дози), другу дозу через 3 години у разі потреби.

Або

• хірургічна евакуація вмісту матки шляхом вакуумної аспірації.

Після призначення мізопростолу госпіталізація до стаціонару не є необхідною, оскільки експульсія (вигнання) плода може відбутися або за кілька годин, або за кілька тижнів. Кров’яні виділення можуть бути протягом 2 тижнів.

Скорочення матки звичайно розпочинаються за кілька годин від прийому мізопростолу. Рутиний прийом антибіотиків не рекомендований, проте НПВС або парацетамол можуть бути використані для знеболення (у момент введення мізопростолу та у разі потреби через кожні 6 годин – ібупрофен 800 мг або тайленол 1–2 таб).

Динамічне спостереження за пацієнткою проводять до вигнання плоду. Якщо мізопростол виявився неефективним, від вичікувальної тактики переходять до хірургічної евакуації, про що жінка має бути попереджена попередньо. Якщо немає підозр на інфекцію та розмір матки становить 13 тижнів або більше, можлива медикаментозна або хірургічна евакуація вмісту порожнини матки:

• мізопростол (в залежності від розміру матки:

  - 13–17 тижнів: 200 мкг вагінально через 6 годин  (макс. чотири дози);

  - 18–26 тижнів: 100 мкг вагінально (макс. чотири дози), другу дозу через 6 годин у разі потреби.

або

• евакуація за допомогою вакуумної аспірації та кюретажа при необхідності.

Профілактику антибіотиками слід почати перед хірургічною евакуацією – 200 мг доксицикліну протягом 2 год. перед процедурою або разова доза 500 мг азитроміцину протягом 2-х год.до процедури

Якщо антибіотики недоступні, процедура не повинна бути затримана (табл. 3).

Протипокази до медикаментозної терапії

Абсолютні:

• позаматкова вагітність;
• недостатність надниркових залоз;
• тривале лікування глюкокортикоїдами;
• гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія;
• порфірія;
• мітральний стеноз;
• глаукома;
• нестероїдні протизапальні препарати протягом попередніх 48 годин;
• нестабільна гемодинаміка або шок;
• ознаки інфекції та/або сепсис;
• підозра на міхуровий занесок на УЗД.

Відносні:

• гіпертензія (АТ> 140/90);
• важка астма

Потенційні побічні ефекти

Побічні ефекти прийому мізопростолу: біль в животі, нудота, метеоризм, головний біль, розлад шлунку, блювота та закреп.

Вакуум-аспірація і медикаментозний метод не погіршують прогноз майбутньої вагітності в порівнянні з вичікувальною тактикою (табл. 4).

Рекомендована анти-D резус профілактика у дозі 250 МО (50 мкг) для всіх резус-негативних жінок, у яких були хірургічні процедури при лікуванні викидня, що не відбувся.

Не пропонувати анти-D резус профілактику жінкам, які:

• отримували виключно медикаментозне лікування для термінації викидня; або
• вагітна жінка мала повний викидень; або
• вагітна жінка мала вагітність невідомої локалізації.

Не використовувати тест Kleihauer для кількісної оцінки кровотечі матері та плода. Анти-DIg не використовується при самовільному викидні, у 12⁺⁰ тиж., до інструментальної або медичної евакуації матки. 250 МО анти-DIg зазвичай призначається протягом 72 год. після події.

Контрольне УЗД проводять не раніше 10–14 діб після евакуації плодового яйця. Більш раннє обстеження призводить до необґрунтованого збільшення частоти вишкрябання стінок порожнини матки.

Якщо немає можливості зробити УЗД, виконують тест на b-ХГЛ у сироватці крові та опитують пацієнтку про характер виділень з піхви. Рішення про «прикриття» евакуації порожнини матки протимікробними засобами приймають індивідуально з урахуванням підвищеного ризику інфекційних ускладнень, пов'язаного з присутністю в товщі стінки матки некротизуючих тканин плодового яйця.

 Обстеження після викидня, що не відбувся

• Ускладнення зустрічаються рідко і, як правило, пов'язані з процесом евакуації матки.
• Затримка часток аномальних продуктів запліднення може статися і після медикаментозної або хірургічної евакуації, але більш поширене після медикаментозного лікування.
• Якщо загибель плода відбувається протягом більше 4 тижнів, рівень фібриногену може зменшитися та (рідко) може стати чинником виникнення кровотечі.
• У 80–90% пацієнтів, що мали один мимовільний аборт, згодом, при наступній вагітності, не відзначається гестаційної патології.
• Для пацієнтів з 2 або більше викиднями, що не відбулися, та інших втрат вагітності у ранніх термінах, прогноз дещо гірший. Проводиться пошук антифосфоліпідного синдрому та тромбофілічних розладів і/або хромосомне каріотипування.

Гестаційний діабет

Складні проблеми і невирішені питання (частина 1)

 Розділ 1. Суперечливості  просівних і діагностичних досліджень

Підхід до просівних досліджень на гестаційний діабет (ГД) та його діагностики у різних країнах світу відрізняється. Проблема ця настільки складна, що уніфікувати підхід у межах однієї країни і навіть у межах однієї лікувальної установи не вдається. Як зазначає автор недавньої публікації на цю тему (Agarwal, 2015), такі труднощі зумовлені кількома причинами. Перш за все, це відсутність міжнародного консенсусу за участю провідних компетентних організацій, а також суперечливості національних рекомендацій окремих країн та локальних акушерських товариств, кожне з яких рекомендує свій підхід до ведення ГД. Друге, це відсутність бажання дотримуватися локальних настанов або дотримання різних настанов у одній країні без зрозумілої для цього причини. Крім того, національні рекомендації інколи змінюються так швидко, що це призводить до розгубленості лікарів. Варто зауважити, що такі розбіжності існують у цілком різних країнах: як у багатих, наприклад, Нідерландах, так і бідних, наприклад, у Бангладеші. Часто не лише міжнародні, але й національні акушерські організації не можуть дійти згоди у виборі підходів до ГД.

У цьому огляді представлено проблеми скринінгу та діагностики ГД у різних країнах світу.

 Історія

Здогадка про порушення обміну глюкози під час вагітності з’явилася дуже давно.

Наприклад, згадка про діабетоподібний стан при вагітності, який зник після пологів, датується ще 1823 роком. Однак все частіше думка про те, що гіперглікемія під час вагітності може негативно впливати на її перебіг, з’явилася лише у 1940–1950-х роках. Слід зауважити, що першим ключовим моментом у цьому була оцінка перинатального висліду. У дослідженнях цього періоду виявляли підвищену смертність немовлят у жінок, у яких цукровий діабет розвинувся у наступні роки після пологів, при цьому несприятливий перинатальний вислід вважали наслідком «предіабету під час вагітності».

У 1954 році бельгієць J. P. Hoet опублікував дослідження «Вуглеводний обмін під час вагітності», у якому застосував термін «метагестаційний діабет», а у 1967 році Jorgen Pedersen вперше вжив термін «гестаційний діабет» у притаманному йому сучасному значенні; пізніше цей термін підтримали інші експерти.

Дослідження O’Sullivan та співавторів (пізні 1960-ті та 1970-ті роки) засвідчили асоціацію зростання перинатальної смертності та порушення толерантності до глюкози у вагітних жінок. У дискусії навколо цієї праці прозвучала думка, що із несприятливим перинатальним вислідом асоціюється не стільки порушення толерантності до глюкози, як показання, через які у таких жінок виконували дослідження вуглеводного обміну. Інакше кажучи, у жінок, які раніше народжували великих дітей, мали перинатальні втрати тощо, вислід вагітності завжди був менш сприятливий.

Гестаційний діабет (ГД) (англ. gestational diabetes mellitus, GDM) як самостійна клінічна одиниця з’явився у 1979 році, коли National Diabetes Data Group (NDDG) виділила цей стан окремо від діабету інших типів. У цьому ж році відбулася конференція першої робочої групи з гестаційного діабету, на якій підкреслили, що це ускладнення становить суттєвий ризик для здоров’я і потребує лікування. Експерти надали перевагу терміну «гестаційний діабет», а не просто «розлади переносимості глюкози при вагітності», оскільки, на їхню думку, термін «діабет» змусить лікарів і пацієнток ставитися до цього ускладнення з належною увагою.

Наступні конференції цієї робочої групи відбувалися щокілька років. Їх учасники намагалися дійти до згоди щодо тактики ведення вагітних жінок із ГД та їх немовлят. Однак, незважаючи на постійну співпрацю експертів у цьому напрямку, уніфікованого підходу створити не вдалося дотепер.

Просівні дослідження

Згідно визначення, гестаційний діабет — це гіперглікемія, яку вперше виявляють під час вагітності. Це один із найпоширеніших метаболічних розладів, який трапляється у вагітних жінок (розбіжності поширеності, зумовлені неузгодженістю діагностичних критеріїв). У розумінні значення цього розладу відбулася суттєва еволюція: якщо кілька десятиліть тому ГД був лише критерієм для виявлення жінок групи ризику діабету 2 типу, то тепер цей стан вважають насамперед предиктором ускладнень при актуальній вагітності з боку як матері, так і плода.

Численні дослідження засвідчують, що ГД асоціюється з багатьма ускладненнями вагітності, зокрема, прееклампсією, кесарським розтином та пологовою травмою. Отже, ігнорування цього ускладнення погіршує як індивідуальний прогноз для пацієнтки, так і акушерські та перинатальні показники на рівні популяції.

Просівні дослідження на ГД полягають у виявленні клінічних факторів ризику та виконанні глюкозотолерантного тесту (ГТТ) (oral glucose tolerance test – OGTT) у різних модифікаціях, наприклад, натще із застосуванням 75 або 100 г глюкози або протягом дня (в проміжках між їжею) із застосуванням 50 г глюкози. При цьому можливий підхід, який складається з одного або двох кроків (селективний або неселективний скринінг). При цьому різні організації пропонують різні порогові значення для рівня глюкози, через що діагностичні критерії цього стану поки що не вдається уніфікувати. Проблема полягає у тому, що зі зниженням порогового значення у групу ГД потрапляють пацієнтки, які насправді не мають цього стану, натомість з підвищенням порогового значення неминуче пропускають повз увагу частину жінок з ГД.

Далі представляємо настанови щодо ГД, які застосовуються у світі, а також їхню еволюцію. Такий огляд дає змогу зрозуміти, що у різних країнах світу із ГД пов’язані подібні проблеми, які практично намагаються вирішити у той чи інший спосіб. Розуміння причин таких розбіжностей є вирішальним для формулювання глобальних настанов щодо ГД на світовому рівні.

 Основні діагностичні критерії

Світова Організація Здоров’я (WHO)

У 1965 році Комітет експертів із цукрового діабету цієї організації розробив перші настанови щодо ГД. Подальші настанови Світової організації здоров’я з’явилися у 1980, 1985, 1999 і 2003 роках.

Настанови 1980 року передбачали застосування двох критеріїв: рівня глюкози натще і через 2 години після приймання 75 г глюкози. Порогові значення були такі ж, як і для дорослих невагітних пацієнток без цукрового діабету 2 типу. Далі порогові значення для обох цих показників знизили, хоча загалом критерії діагностики ГД залишаються такими ж, як і для діагностики діабету 2 типу для невагітних.

Глобальна епідемія цукрового діабету за останні десятиліття призвела до того, що це захворювання нерідко з’являється у молодих жінок ще до вагітності. Через це у 2013 році запропонували такий поділ гіперглікемії при вагітності:

1) діабет під час вагітності – прегестаційний діабет (про наявність захворювання у жінки було відомо ще до вагітності) та діабет, який виявили під час вагітності; і

2) гестаційний діабет. Водночас у цих рекомендаціях застосували критерії робочої групи Міжнародної асоціації із вивчення діабету під час вагітності (IADPSG, 2010) (див. далі).

Робоча група Міжнародної асоціації із вивчення діабету під час вагітності (IADPSG 2010)

Ця робоча група була створена у 1998 році. Її завдання полягало у досягненні консенсусу щодо ГД між різними міжнародними і національними групами. Вона складалася з делегатів із 40 країн світу, які обговорювали результати дослідження HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) – першого великого дослідження із вивчення несприятливих наслідків діабету вагітних. У цьому дослідженні підтвердили зв’язок між підвищенням рівня глюкози у крові матері та перинатальними ускладненнями у жінок, у яких раніше не діагностували цукровий діабет.

Рекомендації IADPSG передбачали виконання у усіх вагітних жінок ГТТ із 75 г глюкози. Автори застосували порогове значення, при якому шанси на виникнення ускладнень становили 1,75. Засновані на ґрунтовному дослідженні, ці критерії мали шанс визнання усіма авторитетними медичними організаціями світу, однак до цього часу такої згоди досягнути не вдалося.

Американська діабетична асоціація (ADA)

Завдяки географічному розташуванню та авторитету організації, критерії ADA широко застосовують у США, Канаді та Мексиці. Особливістю раніших настанов (O’Sullivan and Mahan, 1964) було застосування чотиримоментного тригодинного ГТТ зі 100 г глюкози. Порогові значення для рівня глюкози у крові обрали згідно даних аналізу когорти із 752 жінок. З часом ці порогові значення змінили на значення Carpenter and Coustan (C&C), що було зумовлено розвитком методик виявлення глюкози у крові. Ці порогові значення ADA прийняла у 2000 році.

Якийсь час у Північній Америці застосовували двокроковий підхід, який полягав у виконанні тесту із 50 г глюкози, а далі ГТТ зі 100 г глюкози у жінок з відхиленнями при попередньому дослідженні.

У 2003 році ADA затвердила також однокроковий підхід із виконанням ГТТ із 75 г глюкози, який застосовували, зокрема, у жінок групи ризику.

У 2011 році ця організація прийняла настанови IADPSG, які передбачали однокроковий підхід для усіх вагітних жінок із застосуванням ГТТ з 75 глюкози, отже, визнала пробу із 50 г глюкози недоцільною.

Слід зауважити, що після того, як у 2013 році Американське товариство акушерів-гінекологів (ACOG) відмовилося визнавати критерії IADPSG, Американська діабетична асоціація у 2014 році повернулася до раніших настанов (двокрокового підходу із застосуванням тестів з 50 та 75 г глюкози) як методу просівних та діагностичних досліджень на ГД, погодивши у такий спосіб рекомендації IADPSG та ACOG.

Американське товариство акушерів-гінекологів (ACOG)

Критерії ACOG завжди передбачали двокроковий підхід у діагностиці ГД. У 1986 році це товариство рекомендувало одногодинний тест із 50 г глюкози для вагітних жінок «групи ризику», а у 2001 році – для «усіх вагітних жінок», за винятком жінок із «дуже низьким ризиком».

У 2011 році, коли ADA погодилася з критеріями IADPSG, ця організація висловила припущення, що при застосуванні цих критеріїв поширеність ГД зросте від 5–7% до 18%, тобто приблизно утричі, та висловила сумніви у тому, що застосування названих настанов призведе до клінічно значущих поліпшень висліду вагітності для матері та дитини.

Отже, у серпні 2013 року ACOG підтримала двокроковий підхід із застосуванням критеріїв National Diabetes Data Group (NDDG) та критеріїв C&C для ГТТ зі 100 г глюкози.

Канадські критерії

Рекомендації щодо ГД у цій країні розробили разом Товариство акушерів-гінекологів Канади (SOGC) та Канадська діабетична асоціація (CDA). Подібно до США, навколо цих настанов відбуваються постійні дискусії. CDA намагається регулярно оновлювати їх, спираючись на дані нових досліджень; останні зміни внесли у 2013 році.

З іншого боку, SOGC залишає свою думку незмінною з 2002 року та пропонує, як не дивно, на вибір:

1) не виконувати просівні дослідження взагалі,

2) виконувати тест із 50 г глюкози,
або ж

3)     виконувати ГТТ із 75 глюкози.

Ці настанови вважають повністю застарілими та такими, що потребують доопрацювання.

З іншого боку, CDA наполегливо рекомендує скринінг усіх жінок, оскільки вважає, що таке обстеження лише жінок групи ризику призведе до пропущення ГД у суттєвої частки пацієнток. Варто зауважити, що порогові CDA для такого ГТТ вищі, ніж у США, що зумовлює виявлення меншої частки жінок із ГД порівняно із застосуванням більш суворих критеріїв. У останній редакції цих настанов за 2013 рік йдеться про виконання тесту з 50 г глюкози у жінок групи ризику на ранніх термінах вагітності і у решти жінок у терміні 24–28 тижнів. Після цього у пацієнток із рівнями глюкози 7,8–11,0 ммоль/л виконують ГТТ із 75 г глюкози. Порогові значення при цьому обрали згідно дослідження HAPO, однак спиралися на показники, які відповідали удвічі вищим шансам на виникнення ускладнень, а не 1,75, як у настановах IADPSG.

Європейська асоціація із вивчення критеріїв діабету (EASD)

Вперше настанови цієї організації з’явилися у 1991 році. Порогові значення для рівнів глюкози у них становили для ГТТ із 75 глюкози 9 ммоль/л для венозної крові. З того часу названі настанови не зазнали жодного редагування, хоча, на жаль, і надалі застосовуються у деяких країнах Європи.

Австралійське товариство із вивчення діабету при вагітності (ADIPS)

У 1991 році ця організація вперше оприлюднила свої настанови щодо ГД. Власне кажучи, вона модифікувала критерії Світової організації здоров’я, які передбачали застосування тесту із 75 г глюкози. Далі ці рекомендації модифікували у 1998 році.

Загалом, ADIPS погоджується як із селективним (в умовах обмежених ресурсів), так і з тотальним скринінгом, при цьому рекомендують застосовувати тест із 50 г або 75 г глюкози. У 2013 році ця організація розробила нові настанови, які враховували дані HAPO та інших клінічних досліджень. У своїй сутності ці настанови спиралися на рекомендації Світової організації здоров’я за 2013 рік та аналогічні їм рекомендації IADPSG з лише невеликими відхиленнями. Зокрема, австралійські експерти не радили застосовувати термін «розгорнутий (overt) діабет» для високої гіперглікемії, вперше виявленої під час вагітності. Крім того, у них перераховані численні чинники ризику ГД, при наявності будь-якого з них слід виконувати ГТТ із 75 г глюкози при першому пренатальному візиті.

Новозеландське товариство із вивчення діабету (NZSSD)

Донедавна у Новій Зеландії користувалися австралійськими настановами, однак потреба опіки над великою кількістю жінок із ГД спричиняла виснаження невеликих ресурсів цієї країни. Через це Новозеландське товариство із вивчення діабету (NZSSD) вирішило збільшити порогове значення для двогодинного ГТТ із 75 г глюкози від 8 ммоль/л до 9 ммоль/л.

У 2014 році Міністерство здоров’я Нової Зеландії видало клінічні рекомендації щодо діагностики і ведення ГД, згідно яких у терміні вагітності 24–28 тижнів слід визначати HBA1c або ж виконувати ГТТ із 50 або 75 г глюкози (порогові значення 5,5 ммоль/л та 9,0 ммоль/л відповідно). Отже, у цій країні розробили свої власні настанови і не прийняли критеріїв WHO, як у Австралії.

Японське діабетологічне товариство (JDS)

Японські рекомендації ретельно відображають прогрес у вивченні ГД. У період 1970–1995 років настанови щодо цього ускладнення вагітності змінювалися тричі, при цьому вони критично відображали рекомендації, затверджені ADA та WHO. Особливим є те, що порогові значення для рівня глюкози у крові базуються на локальних японських критеріях (на основі показників для здорових вагітних), які розробив Комітет Харчування і метаболізму Японського товариства акушерів-гінекологів.

У 2013 році JDS видало практичні рекомендації щодо ведення ГД, які базуються на даних доказової медицини. Ці рекомендації відображають настанови IADPSG. Отже, у Японії прислухаються до сучасного стану знань про ГД набагато ліпше, ніж у деяких розвинутих європейських країнах.

Бразильське діабетологічне товариство (BSD)

У Бразилії просівним дослідженням на ГД вважають визначення рівня глюкози натще при першому пренатальному візиті та у 24–28 тижнів вагітності. При цьому порогові значення відповідають 4,7 та 5,0 ммоль/л відповідно, а при їх перевищенні рекомендується виконувати ГТТ із 75 г глюкози (порогові значенні для нього відповідають американським критеріям C&C). Ці критерії були підтверджені у найновішій редакції настанов у 2010 році. Діагностичним критеріями вважають настанови IADPSG.

Настанови Міжнародної діабетологічної федерації (IDF)

У 2009 році ця організація визнала правомірність багатьох підходів. При цьому наголосили, що у визначенні ГД необхідно враховувати три чинники: перинатальну захворюваність і смертність при даній вагітності, розвиток у матері діабету 2 типу та внутрішньоутробне епігенетичне програмування дитини. Вважаючи правомірним виконання і двокрокового, і однокрокового ГТТ, IDF надає перевагу тесту із 75 г (а не 100 г) глюкози, оскільки при цьому застосовують менше глюкози, а дослідження має коротшу тривалість.

Коротку інформацію про настанови щодо ГД діабету на різних континентах можна знайти у Табл. 1.

Скринінг ГД на різних континентах і в окремих країнах

Україна

В Україні настанови щодо ГД висвітлені у додатку 13 до наказу 417 від 15 липня 2011 року. Згідно цього доповнення, обстеженню на гестаційний діабет підлягають усі вагітні.

Пацієнткам, у яких немає чинників ризику гестаційного діабету, проводять двогодинний пероральний тест толерантності до глюкози (ПТТГ) у термінах вагітності 24–28 тиж. 

Вагітним, які мають один чи більше чинників ризику гестаційного діабету (табл. 2), ПТТГ проводять відразу після першого звернення з приводу вагітності. У разі негативного результату ПТТГ повторюють у термінах вагітності 24–28 тиж.

Порогові значення для ГТТ із 75 г глюкози спочатку обрали відповідно до рекомендацій WHO: натще ≤5,5 ммоль/л, через 2 години після навантаження — <7,8 ммоль/л. Далі у вересні 2014 року в цей наказ внесли зміни, і тепер порогове значення для рівня глюкози натще становить 5,1 ммоль/л, через 2 години після навантаження — 8,5 ммоль/л.

У разі позитивного результату ГТТ це дослідження рекомендують повторити наступної доби (для порівняння, у польських рекомендаціях ГТТ повторюють через 1 тиждень, протягом якого жінка дотримується відповідної дієти). При підтвердженні позитивного результату діагноз гестаційного діабету вважається встановленим, і вагітну надалі спостерігають спільно акушер-гінеколог і ендокринолог згідно з клінічним протоколом «Ведення вагітності у хворих на гестаційний діабет» (наказ МОЗ України від 15.12.2003 р. №582).

Отже, треба підкреслити, що Україна є однією з небагатьох країн, де вироблені чіткі уніфіковані настанови щодо гестаційного діабету.

Польща

Настанови щодо ГД у наших найближчих сусідів розроблені Польським діабетологічним товариством (PTD) і Польським товариством акушерів-гінекологів (PTG). Незважаючи на незначні суперечливості між думками цих товариств, вдалося узгодити уніфіковану тактику при ГД. Польські настанови щодо ГД постійно зазнають редакції, яка відображає прогрес у сучасному рівні знань про цей патологічний стан. Останні рекомендації у цій країні з’явилися у квітні 2014 року.

Просівні дослідження на ГД базуються на визначенні рівня глюкози в крові при першому пренатальному візиті, а у жінок групи ризику (табл. 3), а також і на виконанні ГТТ із 75 г глюкози. При нормальних показниках першого дослідження слід виконати ГТТ із 75 глюкози при терміні вагітності 24–28 тижнів. Цей тест передбачає визначення глюкози у трьох часових точках: натще, через 1 і через 2 години (табл. 4).

Ці останні настанови впроваджують також нову термінологію стосовно гіперглікемії при вагітності:

• «діабет під час вагітності» – у пацієнтки є якісь критерії діагностики діабету:

  - глікемія натще 7 ммоль/л і вище;

  - або глікемія понад 11,1 ммоль/л через 2 години при ГТТ 75 мг;

  - або випадкова глікемія 11,1 ммоль/л і вище з супутніми клінічними проявами гіперглікемії.

• «гестаційний діабет», якщо один з отриманих показників при виконанні ГТТ 75 мг невідповідний:

  - глікемія натще 5,1–6,9 ммоль/л;

  - через 1 год. 10,0 ммоль/д і більше;

  - через 2 год 8,5–11,0 ммоль/л.

• визначення HbA1c у вагітних жінок з ГД вважають малопридатним.

Продовження розділу читайте у наступному номері.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Медикаментозна терапія матері під час годування грудьми

 Необхідність в прийомі медикаментів в житті жінки може виникнути в будь-який час. Період годування грудьми не є винятком. Наявні дані свідчать про те, що більше 50% жінок під час лактації приймають ті чи інші медикаменти [1, 2]. Дослідження в багатьох країнах показують, що 90–99% жінок, які годують грудьми, приймають певні ліки протягом першого тижня після пологів [3], найчастіше антибіотики або знеболюючі препарати. Загострення хронічної патології, яке нерідко відбувається під час вагітності та пологів, може вимагати медикаментозної корекції гормональними, антигістамінними, психотропними, протизапальними засобами

 Респіраторні та кишкові інфекції, гнійний мастит, алергія, цукровий діабет, – ці та багато інших гострих та хронічних захворювань стають причиною призначення ліків у супроводі наполегливої рекомендації лікаря завершити годування грудьми. За даними одного дослідження, проведеного в США, у 2006 році приблизно 1 мільйон жінок заявили, що вони вимушені були припинити грудне вигодовування у зв’язку з лікуванням, оскільки боялися зашкодити дитині. Серед тих жінок, які припинили годування грудьми на першому році життя дитини, майже 24% зробили це через необхідність приймати ліки [4].

Чи завжди відмова від грудного вигодовування, остаточна або, навіть, тимчасова, під час лікування матері є виправданою?

Виявляється, що не завжди. В країнах, де замінники грудного молока не вважаються адекватною альтернативою грудному молоку, в більшості випадків жінці не лише дозволяють продовжити годування грудьми під час прийому ліків, але й наполегливо його рекомендують, оскільки є розуміння, що ризики годування сумішами завжди перевищують ризики годування грудьми з невеликою кількістю ліків в молоці. До того ж, відомо, що більшість ліків безпечні для годуючих матерів та їхніх дітей [3].

 Слід визнати, що, на жаль, що для оцінки безпечності використання медикаменту під час лактації нам дуже часто бракує інформації. Головним джерелом, звичайно, є інструкція до препарату. Але не кожна фармацевтична компанія може дозволити собі провести клінічні дослідження на жінках, що годують грудьми, аби переконатися в тому, що її препарат дійсно не завдасть шкоди дитині та не вплине на лактацію. По-перше, це довгий і вартісний процес. Проте, навіть багаті компанії-виробники, виводячи на ринок свої нові молекули, не зобов’язані робити клінічні дослідження на вагітних і годуючих грудьми жінках, аби зі спокійним сумлінням написати в інструкції: «Не має протипоказань в період вагітності та годування груддю» – для оригінального препарату такі дослідження за законом не є обов’язковими. А раз не є обов’язковими, то простіше і дешевше написати «При застосуванні препарату необхідно припинити грудне вигодовування». Таким чином виробник захищає себе в юридичній площині.

За словами доктора Thomas W. Hale, автора найвідомішого довідника з сумісності ліків з годуванням грудьми «Medications and Mother’s milk», «рекомендації фармацевтичного виробника щодо використання лікарських препаратів у годуючих матерів майже завжди засновані на юридичних причинах, а не клінічних». Ось так ця формальна рекомендація перекочовує з інструкції до інструкції, а діти та їхні матері стають її заручниками.

При оцінці ризиків припинення або продовження грудного вигодовування під час медикаментозного лікування зазвичай враховують фармакокінетичні властивості препарату, а також чинники з боку організму матері та дитини. Зупинимось на найбільш важливих з них.

Концентрація лікарського засобу в плазмі крові матері є одним з найважливіших факторів, оскільки більшість медикаментів потрапляє в молоко шляхом пасивної дифузії. Збільшення концентрації препарату в плазмі крові призводить до збільшення його вмісту в молоці. Як тільки концентрація препарату в плазмі падає, вміст його в молоці теж зменшується. Очевидно, що чим вища концентрація ліків у молоці, тим вірогідніший його небажаний вплив на дитину. Але шанс потрапляння медикаменту в молоко, а відповідно і до дитини, знижується у разі, якщо препарат:

• має короткий час напіввиведення (Т1/2): час, коли в крові і в молоці залишиться рівно половина від максимуму. Вважається, що потрібно 5 періодів напіввиведення, щоб діюча речовина вивелась з організму на 97%. Але якщо період напіввиведення препарату становить від 12 до 24 годин або більше, він навпаки, буде мати потенціал до накопичення у грудному молоці протягом тривалого часу;
• має велику молекулярну масу: якщо препарат має молекулярну масу понад 500 Дальтон, його шанс потрапити в молоко мінімальний. Наприклад, гепарин, інсулін, інтерферони практично не потрапляють в молоко;
• добре зв’язується з білками крові: якщо коефіцієнт зв’язування препарату з білками складає більше 90%, він просто «фізично» не зможе подолати гемато-молочний бар’єр.

Перехід препарату в молоко полегшується, якщо він:

• добре розчиняється в жирах: жиророзчинні препарати швидше потрапляють в молоко, ніж водорозчинні, через більшу проникності ліпідних мембран для таких речовин. Оскільки молоко є жировою емульсією, жиророзчинні препарати концентруються у ліпідній фракції молока і можуть досягати там навіть більших концентрацій, ніж у плазмі;
• має слаболужну реакцію: через те, що рН молока нижчий, ніж крові (6,8 та 7,4, відповідно), ліки, які є слабколужними, можуть навіть накопичуватися в молоці, оскільки краще в ньому дисоціюють і повільніше повертаються у зворотному напрямку, в кров. Це важливо, наприклад, для барбітуратів;
• мають окрему систему транспорту через мембрану лактоцитів, завдяки чому можуть накопичуватися в молоці. Це стосується, наприклад, йодовмісних препаратів, в першу чергу, радіоактивних йодидів. Активно транспортуються в молоко також циметидин, ранітидин, ацикловір.

Концентрація препарату в плазмі багато в чому залежить від того, яким шляхом він потрапляє в організм матері. Зрозуміло, що легше проникають в молоко препарати, які вводяться парентерально. Діючі речовини, введені ректально, також можуть легко проникнути в молоко за рахунок швидкого всмоктування в системний кровообіг. Більш тривалий шлях у препаратів, що приймаються per os (таблетки, капсули, мікстури) та засобів місцевого використання (вагінальні свічки, краплі в ніс, очі, спреї). Практично мінімальні шанси проникнення в молоко у речовин, що входять до складу засобів для зовнішнього застосування (мазі, гелі, креми), оскільки переважно діють в місці нанесення і погано всмоктуються в кров. Хоча ризик їх небажаної дії і не виключається повністю. Наприклад, варто бути обережними із засобами, які наносяться на соски.

Спроможність препарату проникати і накопичуватися в молоці характеризує коефіцієнт Молоко/Плазма крові (М/Пк). Якщо він дорівнює 1,0, можна стверджувати, що цей препарат вільно шляхом дифузії проникає у молоко і цей процес зупиняється лише при досягненні рівноваги, тобто, однакової концентрації у крові та молоці. Коефіцієнт вище 1,0 вказує, що лікарський засіб активно секретується молочною залозою у молоко (наприклад, вальпроат натрію, мепробамат). Низьке значення цього коефіцієнту показує, що лише невелика кількість препарату переходить із плазми крові матері у грудне молоко і може потрапляти до дитини (наприклад, бензилпеніціллін, цефалоспорини, каптоприл) [5].

Однак, як тільки лікарський препарат потрапив в молоко, інші кінетичні фактори починають впливати на його дію. Одним з найбільш важливих є пероральна біодоступність лікарського засобу для дитини. Адже після того, як препарат потрапив до шлунку дитини, він має пройти через шлунково-кишковий тракт (ШКТ) немовляти і всмоктатися в кров. Деякі препарати нестабільні в ШКТ через дію протеолітичних ферментів і кислот. Загалом, шлунок дитини є досить кислою середою, що призводить до денатурації багатьох ліків. Наприклад, аміноглікозиди, цефалоспорини, омепразол і такі великі пептидні молекули, як гепарин або інсулін. Інші препарати просто погано всмоктуються в ШКТ або навіть, якщо і всмокталися, швидко підхоплюються печінкою, де метаболізуються, а потім виводяться. Показник оральної біодоступності (Oral bioavailability) є дуже корисним інструментом для оцінки того, яка кількість препарату може реально потрапити в плазму малюка і завдати йому шкоди. Є, звичайно, винятки з цього правила. Також потрібно завжди мати на увазі, що дія деяких препаратів відбувається саме в ШКТ, що може завдати дитині шкоди, а саме спричинити пронос, закреп, а іноді й псевдомембранозний коліт.

Варто також звернути увагу на те, що деякі препарати мають токсичну дію. Тому навіть при невеликій концентрації в молоці і мінімальному потраплянні в кров дитини, вони можуть викликати небажані реакції. Наприклад, налідіксова кислота може викликати гемолітичну жовтяницю у дитини, а метотрексат призводить до пригнічення імунітету.

При призначенні медикаментів в ранньому післяпологовому періоді необхідно враховувати ще один важливий момент. Більшість препаратів, як вже було сказано, потрапляють в молоко шляхом пасивної дифузії. Вони переходять з материнської плазми через стінки капілярів в лактоцити, які вистеляють альвеоли, а потім в молоко, долаючи обидві мембрани клінини. Але на ранніх стадіях, в перші 72 години після пологів, вони можуть проходити між лактоцитами (мал. 1, шлях V). Протягом перших трьох днів життя проміжки між клітинами альвеол досить великі. Ці прогалини створюють умови більш широкого доступу в молоко для імуноглобулінів, материнських живих клітин (лімфоцитів, лейкоцитів, макрофагів) та інших материнських білків і, звичайно, для ліків.

До кінця першого тижня, під дією пролактину лактоцити збільшуються в розмірі, закриваючи міжклітинний простір і зменшуючи шанси проникнення лікарських засобів, білків та інших речовин в молоко. Прийнято вважати, що в молозиво ліки проникають в більшій мірі, ніж в зріле молоко. Проте, абсолютна доза препаратів, переданих протягом молозивного періоду, досить низька, оскільки загальний обсяг молозива, як правило, менший, ніж 30–100 мл/день [3].

Варто також бути обережними при призначенні лікування матері при передчасних пологах, або якщо новонароджена дитина перенесла асфіксію чи важку пологову травму, оскільки недоношеність, незрілість, гіпоксія та наявність тяжких захворювань впливають на здатність організму дитини знешкоджувати і виводити медикаменти.

Оцінити ризик для дитини під час медикаментозної терапії допомагає такий показник, як відносна отримана доза дитиною (RID – Relative infant dose) – це відсоток материнської добової дози, розрахованої на кілограм маси тіла матері, яку отримає дитина при виключно грудному вигодовуванні протягом доби в розрахунку на масу тіла дитини. Якщо він складає <10% материнської дози, препарат вважається безпечним.

Давайте спробуємо проаналізувати все вищезгадане на прикладі. І візьмемо ібупрофен, який може часто використовуватися жінками навіть без призначення лікаря. У довіднику e-lactancia.org (до речі, дуже корисний он-лайн ресурс для breastfeeding friendly лікарів) бачимо таку таблицю (Табл. 1).

Отже, молекулярна маса ібупрофену – 206 Дальтон. Це означає, що він має всі шанси швидко потрапити в молоко. Але є одне «але» – його висока ступінь зв’язування з білками — 90–99%, що практично унеможливлює його надходження в молоко. Погляньмо також на співвідношення Молоко/Плазма крові. В ібупрофена воно 0,01, тобто в молоці його буде 100 разів менше, ніж в крові. Період напіввиведення 2–2,5 години. Це означає, що через 12,5 годин (2,5 години Х на 5 періодів напіввиведення) від останнього прийому таблетки, ібупрофену вже не буде в організмі матері. Якби мова йшла не про ібупрофен, який сумісний з годуванням грудьми, а про якийсь токсичний препарат, ми б рекомендували жінці на весь час лікування припинити годування, зберігати лактацію, і тільки через 12,5 годин після останнього прийому лікувального засобу відновити прикладання дитини до грудей.

Ще один показник, який є в табличці, але ми про нього поки що нічого не сказали, – відносна педіатрична доза. Це відсоток від тієї дози, яку б призначив самій дитині педіатр, якби дитина захворіла. Отже, при прийомі матір’ю ібупрофену з молоком дитина отримає лише 0,2–0,4% від своєї вікової дози. І це, якщо дитина знаходиться на винятково грудному вигодовуванні, тобто дитина віком до 6 місяців. Дитина старшого віку, яка отримує прикорм, за добу споживає менше молока, а відповідно, і навантаження ліками зменшується.

Існує дуже мало медикаментів, які повністю несумісні з грудним вигодовуванням [6] (табл. 2). Найбільш проблемним під час лактації є призначення цитостатиків, радіонуклідів та йодовмісних контрастних речовин, а також застосування йодовмісних антисептиків на великій поверхні тіла. Небажана дія цих препаратів на дитину, що годується грудьми, добре вивчена. Тому при їх призначенні зазвичай рекомендується тимчасове припинення грудного вигодовування. Але у кожному конкретному випадку рішення приймається індивідуально.

В акушерський практиці для лікування ендометриту, маститу або інфекції сечовивідних шляхів може знадобитися призначення антибіотиків. Фармако-кінетика пеніцилінів (RID – 1%) і цефалоспоринів (RID – 4%) добре вивчена, тому вони вважаються безпечними при грудному вигодовуванні. Макроліди, еритроміцин (RID – 2%), кларитроміцин (RID – 2%) і азитроміцин (RID – 6%), виявляються в грудному молоці в невеликій кількості і багатьма джерелами вважаються також сумісними з годуванням грудьми.

Призначення матері метронідазолу (RID – 13%) в післяпологовому періоді практично завжди стає причиною тимчасового припинення грудного вигодовування. Але проведені дослідження свідчать про те, що в більшості випадків це зайве перестраховування.

В ході вивчення групою вчених безпеки застосування метронідазолу у годуючих матерів було встановлено, що при внутрішньовенній та пероральній терапії матері, дитина на грудному вигодовуванні отримує меншу дозу метронідазолу, аніж та дитина, яка отримує його для лікування інфекції. І не було виявлено жодного випадку специфічної токсичності. Американська академія педіатрії рекомендує утриматися від грудного вигодовування на період від 12 до 24 годин лише у випадку одноразового застосування високих доз (2 г) метронідазолу. Використання метронідазолу в низьких дозах (200–400 мг орально 3 рази в день) або при місцевому застосуванні вважається сумісним з грудним вигодовуванням [7].

В післяпологовому періоді жінки часто вимагають протигрибкової терапії. Місцеве застосування клотримазолу і міконазолу вважається прийнятним в жінок-годувальниць, оскільки ризик всмоктування та потрапляння в молоко мінімальний. Місцеве застосування кетоконазолу і тербінафіну також є допустимим, але слід уникати їхнього нанесення на соски. Якщо місцеве лікування неефективне, пероральний флуконазол є кращим вибором для системної протигрибкової терапії при короткостроковому використанні.

У післяпологовому періоді деякі жінки можуть потребувати призначення антигіпертензивних препаратів. Метилдопа є одним з найкращих антигіпертензивних засобів в жінок, що годують грудьми (RID 0,1–0,4%). Серед групи бета-блокаторів різні джерела рекомендують пропранолол (RID 0,3%), лабетолол (RID 0,6%) і метопролол (RID 1%) як препарати вибору. В той же час такий бета-блокатор як атенолол має RID 30%, і з ним пов’язують несприятливі наслідки у дітей раннього віку, тому його рекомендується уникати при лікуванні годуючих матерів. Стосовно антагоністів кальцію багато джерел включають ніфедипін (RID 2,3%), верапаміл (RID 0,15%) і дилтіазем (RID 0,9%) як найкращі антагоністи кальцію для використання у жінок-годувальниць. Проте повинен проводитися моніторинг стану дітей на наявність брадикардії та гіпотензії.

Каптоприл (RID 0,0002%) і еналаприл (RID 0,175%), які є одними з кращих інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту можуть застосовуватися у годуючих грудьми жінок. Проте вони не рекомендуються в перші тижні після пологів через ризик виникнення глибокої гіпотензії у дитини, особливо у недоношених немовлят.

Серед нестероїдних протизапальних засобів варто надавати перевагу ібупрофену, флурбипрофену, диклофенаку, мефенаміновій кислоті. Вони надходять в молоко в незначній кількості, мають короткий період напіввиведення і утворюють неактивні метаболіти. В той же час небажано призначати саліцилати, кетопрофен, фенібут (активні метаболіти), напроксен, піроксикам (мають тривалий період напіввиведення), індометацин (у зв’язку з ентеропечінковою циркуляцією має варіабельний період напіввиведення). Для знеболення під час лактації препаратами вибору може бути ібупрофен, парацетамол, при мігрені – суматриптан.

Для лікування бронхіальної астми у матері-годувальниці можуть застосовуватися інгаляційні глюкокортикоїди, бета-2-адреноміметики, кромони, теофілін, при алергічних захворюваннях – лоратадин, цетиризин. З групи антигістамінних засобів слід уникати препаратів першого покоління, оскільки вони легко перетинають гематоенцефалічний бар'єр і відомі своїм седативним ефектом.

Призначаючи медикаментозну терапію годувальниці, слід також враховувати вплив препаратів на лактацію. Цілий ряд препаратів є антагоністами допаміну, і таким чином стимулює секрецію пролактину і збільшує лактацію. До них відносяться нейролептики (фенотіазини, галоперидол, рисперидон, левосульпірід), a-метилдопа, домперидон, метоклопрамід, резерпін. Зворотним ефектом володіють похідні ерготаміну (бромокриптин, каберголін, метілергометрін), амфетаміни, діуретики та естрогени.

Отже, при необхідності призначити лікування жінці в період лактації, варто керуватися наступними принципами:

• призначати медикаменти тільки суворо за показаннями;
• віддавати перевагу лікам, які:

  використовуються в педіатричній практиці, зокрема, дозволені у дітей раннього віку;

  мають багаторічний досвід застосування в клінічній практиці;

  безпечність застосування яких під час лактації доведена;

  з коротким періодом напіввиведення;

  добре зв'язуються з білками;

  мають високу молекулярну масу;

  мають низьку оральну біодоступність;

• ліки, які є безпечними для використання у дітей раннього віку, як правило, безпечні для використання в жінок, що годують грудьми;
• матері необхідно порадити приймати ліки прямо перед або відразу після годування грудьми, бажано в такий час, коли проміжок до наступного годування буде більше, щоб дитина пропустила час піку ліків в молоці;
• бути обережнішими з призначеннями у разі недоношеної або дитини з малою вагою.

Існує кілька можливостей перевірки ліків на сумісність з грудним вигодовуванням. В практичній роботі найзручніший довідник госпіталю Марина Альта (www.e-lactancia.org/en). Дуже хорошу і повну інформацію на основі доказової медицини можна знайти в Державній Медичній Бібліотеці США, в LactMed (toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT.htm). В друкованому вигляді корисною буде монографія «Medications and Mother's Milk» доктора Thomas W. Hale, яка перевидається кожні два роки. І звичайно, посібник ВООЗ «Грудне вигодовування та медикаментозне лікування матері: рекомендації щодо застосування ліків, що включені до фармакопеї», не втратив свою актуальність, хоча і був виданий у 1995 році.

За останні 20 років опублікована велика кількість наукових досліджень, які дозволяють краще розуміти кінетику надходження препаратів в грудне молоко і їх вплив на дитину, яка годується грудьми. Але, на жаль, більшість лікарів віддають перевагу інструкції, аніж ретельному вивченню літератури, щоб дати матері правильну рекомендацію. Дуже важливо, щоб клініцисти усвідомлювали всі переваги грудного вигодовування для матері і дитини, і розуміли, що більшість матерів можуть продовжувати годувати грудьми і приймати ліки без жодного ризику для дитини.

 Перелік літератури знаходиться в редакції.