Всі публікації

Фрагмент книги з п'яти розділів В.В. Дощєчкина «Субфертильність і концепція малих стигм» (рос) Монографія, Вінниця, 2018, ТВОРИ, ISBN 978-617-7710-42-3

В. В. Дощєчкин, MD, PhD, головний лікар клініки Ремеді м. Одеса, Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

Резюме:

Дослідження спрямоване на розробку нового неконтрастного ультразвукового методу діагностики з використанням ефекту «Мобільного гідроакустичного вікна» (МГВ) під час проведення трансвагінального ультразвукового сканування (ТВУС) з метою ідентифікації об'єктів малого таза, які важко візуалізуються. Здійснено оцінку чутливості нового методу. У роботі було продемонстровано переваги ультразвукової техніки МГВ при використанні її під час проведення ТВУС. Результатами визнана доцільною практика застосування методу у діагностиці неплідності неясного генезу для отримання інформації про анатомічні та функціональні особливості інтактних маткових труб і паратубарних кіст, які впливають на фімбріо-яєчникові взаємовідносини. Така інформація важлива при виборі оптимального алгоритму лікування неплідної подружньої пари, наприклад, при проведенні внутрішньоматкової інсемінації або ж, навпаки – лапароскопії, при підозрі на змінену анатомію маткових труб. Крім того, використання ультразвукової техніки МГВ під час виконання ТВУС є гарною можливістю для топографічної та функціональної оцінки компетенції фаллопієвих труб і стану фімбріо-яєчникових взаємовідносин.


Ключові слова:

Ультразвукова діагностика (УЗД), трансвагінальне ультразвукове сканування (ТВУС), ехографія, жіноча неплідність, паратубарні кісти, мобільне гідроакустичне вікно (МГВ), субфертильність, фімбріо-яєчникові взаємини.

DOI:

https://doi.org/10.37529/obgyn.2020.2/2-20.01-4


У літературі можна зустріти окремі праці, де є вказівки на рідкісні випадки виявлення за допомогою ТВУС незмінених фаллопієвих труб без застосування додаткових контрастних агентів. D.R.Chizen і R.A.Pierson, 2010 [1] повідомили про можливість ультразвукової ідентифікації фаллопієвих труб у момент, коли труби знаходилися в оточенні рідини.

Ультразвукова техніка «мобільного гідроакустичного вікна» (МГВ) без застосування додаткових контрастних агентів була розроблена з метою трансвагінальної сонографічної детекції суб'єктів малого тазу, які важко візуалізуються та мають ніжну структуру, таких як дистальні відділи фаллопієвих труб, преовуляторна стигма у стінці фолікула та ін. [2].

Детальніше
Всі публікації

Резюме:

Добре відомо, що міометріальні кісти невеликих розмірів (2–9 мм) визнані високоспецифічним критерієм дифузного аденоміозу. Проте, мова піде не про це. На прикладах серії клінічних спостережень розглядається ультразвукова диференційна діагностика великих кістозних порожнин у міометрії, які є діагностичною проблемою через низьку частоту у практиці рутинних ультразвукових гінекологічних досліджень.

Ключові слова:

Кістозні порожнини в міометрії, ультразвукова діагностика, кістозний аденоміоз, міома з дегенерацією, перфорація матки, артеріовенозна мальформація.

DOI:

https://doi.org/10.37529/obgyn.2020.2/2-20.01-3



Великі кістозні порожнини у міометрії – досить рідкісна знахідка у гінекологічній практиці. Залежно від етіологічного чинника, їх можна розділити на вроджені та набуті. Вроджені кістозні порожнини у переважній кількості випадків є проявом аномалій розвитку матки, що супроводжуються порушенням відтоку крові. Спектр набутої патології, яка супроводжується інтраміометріальними кістами, значно ширший. На прикладах клінічних спостережень представляємо диференційний ряд патології матки, що проявляється кістозними порожнинами у міометрії.


Кістозний аденоміоз

У серії публікацій за останні роки наведені дані про рідкісні варіанти патологій, які є причиною важкої прогресуючої дисменореї у підлітків та молодих жінок. Йдеться про ювенільний кістозний аденоміоз (юнацька кістозна аденоміома) (ЮКА) та додаткові порожнинні маткові утвори (англ. абревіатура ACUM) [1, 2]. Ураження морфологічно дуже схожі одне на одне та характеризуються наявністю внутрішнього ендометріального епітеліального вистилання стінки кісти, оточеної гіпертрофованим міометрієм без ознак проліферативної активності. Етіологія цих станів погано вивчена. Одна з теорій полягає у тому, що ACUM є рідкісною мюллеровою аномалією, яка не класифікована у сучасній класифікації ESHRE/ESGE. У літературі ACUM описується як додатковий порожнинний матковий утвір, який не сполучається з порожниною матки, з характерним розташуванням поблизу місця прикріплення круглої зв'язки матки, частіше справа. Критерії, які використовуються для діагностики випадку, як ACUM, такі: (1) ізольований додатковий порожнинний утвір; (2) нормальна матка (нормальна форма порожнини матки), маткові труби та яєчники; (3) додаткова порожнина, вистелена ендометріоподібними залозами та стромою при морфологічному дослідженні; (4) порожнина заповнена рідким вмістом шоколадно-коричневого кольору; (5) відсутність ознак аденоміозу/ендометріозу, хоча у міометрії, який прилягає до додаткової порожнини, можуть бути невеликі осередки аденоміозу. До теперішнього часу у доступній літературі описано 43 випадки [2-5]. Клінічними особливостями описаних випадків були молодий вік пацієнток, важка дисменорея та хронічний тазовий біль, наявність кістозного утвору у стінці матки та відсутність інших видимих ​​структурних змін внутрішніх геніталій при УЗД. Передбачається, що дисфункція губернакулуму може бути відповідальною за дуплікацію або персистування парамезонефральної тканини поблизу кореня круглої зв'язки матки, з подальшим формуванням додаткових маткових утворів [6]. Альтернативна думка полягає у тому, що у молодих жінок без факторів ризику та ознак аденоміозу у анамнезі виявлені кістозні порожнини в міометрії варто розцінювати як ювенільний кістозний аденоміоз. [7, 8]. У 2010 році Takeuchi et al. [1] запропонували наступні діагностичні критерії ЮКА: 1) вік ≤30 років; 2) кістозна порожнина діаметром ≥1 см, що не сполучається з порожниною матки та оточена гіпертрофованим міометрієм на діагностичних зображеннях (УЗД, МРТ); та 3) зв'язок з важкою дисменореєю. Цими ж авторами у всіх представлених 9-ти випадках ЮКА були виявлені морфологічні ознаки аденоміозу у вигляді часткової інфільтрації прилеглого міометрію ендометріальними залозами та стромою. Останні дані свідчать про те, що багато публікацій про випадки ЮКА, насправді можуть бути випадками ACUM [3].

Наводимо власне спостереження. Пацієнтка 25 років (Б-0, хірургічних втручань на органах малого таза не було) зі скаргами на прогресуючу дисменорею протягом останнього року, спрямована з попереднім діагнозом аномалії розвитку матки. Виконана 3Д-реконструкція порожнини матки дозволила безумовно виключити аномалію розвитку (рис. 1). На серії ехограм надано порожнинний матковий утвір правильної округлої форми, розташований у лівій боковій стінці матки поблизу трубного кута, розмірами 33х27 мм, який деформує зовнішній контур матки та не сполучається з порожниною матки (рис. 2). Утвір заповнений гіпоехогенним неоднорідним вмістом (рис. 3). У режимах КДК – перинодулярний помірний кровотік (рис. 3б).


Рис. 1. 3Д- реконструкція незміненої порожнини матки

Рис. 2. ЗД- реконструкція, яка уточнює локалізацію порожнинного утвору та відсутність сполучення з порожниною матки

 

Рис. 3. Порожнинний матковий утвір у В-режимі (а) та режимі КДК (б)

Під час лапароскопії утвір мав вигляд вузла, розташованого поблизу круглої зв'язки матки, при розтині евакуйовано типовий для ендометріоїдних кіст вміст (рис. 4).


Рис. 4. Лапароскопія: uterus – матка, ACUM – порожнинний матковий утвір, стрілка – кругла зв'язка матки

 (хірург Жегулович Ю. В., гінекологічний центр Надія, м. Київ)

 

Гістологічне заключення: зріла гладком'язова тканина, ендометріальні залози у стінці кісти. З врахуванням анамнезу, клінічної картини, ехографічних, інтраопераційних характеристик та гістологічного висновку дану патологію варто розцінювати як ЮКА або ACUM. Питання, чи можна диференціювати ACUM та ЮКА – патологію з подібною клінічною, морфологічною та ехографічною картиною, але передбачувано різною етіологією, залишається предметом наукових дискусій.

Диференційна діагностика з обструктивними аномаліями матки, як найпоширенішої причини прогресуючої дисменореї у юному віці, не становить труднощів при уважній оцінці форми порожнини матки у серії аксиальних зрізів при 2Д УЗ-дослідженні. Достовірна діагностика характерної «сигароподібної» порожнини матки у випадках однорогої матки з рудиментарним функціонуючим рогом можлива при використанні 3Д-технологій реконструкції фронтального зрізу матки (рис. 5).

Рис. 5. 3Д реконструкція порожнини однорогої матки, 

незалежно від варіанту будови рудиментарного рогу

Дорослий тип кістозного аденоміозу є рідкісним варіантом аденоміозу у жінок старше 30 років з наявністю у анамнезі вагітностей, пологів, інструментальних втручань на матці та клінікою дисменореї, хронічного тазового болю. Згідно з даними [9], частота кістозного аденоміозу серед виділених авторами типів аденоміозу становить 4,5%. 

Наводимо клінічний випадок. Пацієнтка 33 роки зі скаргами на хронічний тазовий біль. В анамнезі 1 пологи та вишкрібання порожнини матки у зв'язку з завмерлою вагітністю. У задній стінці матки виявлено ​​велику кістозну порожнину неправильної форми розмірами 67х55х55мм, заповнену однорідним дрібнодисперсним вмістом, яка не сполучається з порожниною матки (рис. 6). Порожнина матки правильної форми, відхилена допереду. Із супутніх знахідок – фокус тазового інфільтративного ендометріозу у ректосигмоїдному відділі кишківника, ендометріоїдна кіста правого яєчника (рис. 7).

Рис. 6. Велика кістозна порожнина у задній стінці матки заповнена дрібнодисперсним вмістом.

Рис. 7. Фокус тазового інфільтративного ендометріозу (А) 

та ендометріоїдна кіста правого яєчника (Б).

 

Міома матки

Ультразвукова діагностика міом матки у типових випадках нескладна. Клінічна картина міоми матки залежить від локалізації, розмірів та напрямку росту вузлів, симптоми міоми матки можуть бути ізольованими або у різних поєднаннях, включаючи маткові кровотечі, біль, порушення функції суміжних органів, неплідність, гіперплазію ендометрію, дрібнокістозні зміни яєчників, дисгормональні захворювання молочних залоз. Діагностичні дилеми зустрічаються при нетиповій УЗ-картині міоматозного вузла, що найчастіше обумовлено наявністю дегенеративних змін в ньому. До 65% лейоміом матки з часом зазнають так званих вторинних або дегенеративних змін, що робить цю групу доброякісних пухлин надзвичайно різнорідною з точки зору морфології і, відповідно, ультразвукової семіотики. До таких змін відноситься гіалінова дегенерація, що складає до 63% вторинних змін лейоміом, мукоїдна або міксоматозна дегенерація (19%), кальциноз (8%), кістозна дегенерація з попередньої фазою набряку строми пухлини (4%), червона або геморагічна дегенерація (3% ), а також жирове переродження (3%) [10]. Розвиток кістозної дегенерації пов'язаний з порушенням живлення міоми, яке здійснюється зазвичай однією або декількома судинами, розташованими по периферії вузла. Живлення частіше порушується у вузлах, розміри яких досягли значної величини та/або при їх субсерозній локалізації. Це призводить до утворення кістозних порожнин, зазвичай неправильної та дуже різноманітної форми, з чіткими контурами, як правило, невеликих розмірів. Одним з найбільш рідкісних варіантів дегенеративних змін є масивна кістозна дегенерація вузла, яка проявляється формуванням порожнини, яка містить рідкий або желеподібний вміст.

Наводимо опис власного клінічного спостереження великої інтраміометріальної кісти внаслідок швидкої масивної гідропічної дегенерації інтрамуральної міоми. При плановому УЗД органів малого таза 19-ти річної пацієнтки (virgo), виконаному у зв'язку з діагностованою 8 місяців тому інтрамуральною міомою у задній стінці матки діаметром 2 см (4-й тип вузла по FIGO) виявлено багатокамерний кістозний утвір, розташований за маткою розмірами 140х100 мм. З попереднім діагнозом пухлини лівого яєчника пацієнтка спрямована ​​для уточнюючої діагностики та визначення тактики лікування. На серії ехограм представлено багатокамерну кістозну порожнину розмірами 140х85х110 мм, з наявністю ізоехогенної до міометрію стінки, що займає задню стінку матки (рис. 8). У режимах КДК визначався огинаючий тип кровотоку та судинні сигнали вздовж однієї септи (рис. 9). Яєчники інтактні. МРТ підтвердила наявність великої кісти задньої стінки матки. Виконано органозберігаючу операцію, інтраопераційно з порожнини евакуйовано прозору рідину солом'яно-жовтого кольору, визначалися множинні септи, внутрішня поверхня кістозної порожнини гладка. При гістологічному дослідженні у матеріалі виявлені ділянки лейоміоматозного вузла, вкритого залозистим війчастим епітелієм без ознак атипізму клітин.


Рис. 8. Ехограми кістозної порожнини стінки матки у поздовжньому (А) та поперечному (Б) сканах з множинними септами. Стрілка – ендометрій

Рис.9. Кістозна порожнина стінки матки. Режим КДК: огинаючий тип кровотоку (А), судинний сигнал вздовж септи (Б)

 

Дифузні гідропічні зміни – це дуже рідкісна форма дегенерації, що представляє собою діагностичну проблему для фахівців променевої діагностики, оскільки може імітувати злоякісні новоутворення матки та яєчників [11, 12]. Якісна візуалізація яєчників дозволяє надійно виключити їх первинне ураження у таких випадках, однак існуючі критерії візуалізації саркоми не дозволяють надійно диференціювати її від атипових форм доброякісної патології матки, тому діагноз є виключно гістопатологічним. Маніфестація патології у молодої жінки, швидка масивна гідропічна дегенерація з відсутністю будь-яких клінічних проявів зумовили складність діагностики у даному випадку.

 

Перфорації матки

Перфорація матки може бути результатом ятрогенних втручань або рідше спонтанною. Ятрогенна етіологія включає перфорації, які виникають при дилатації та вишкрібанні порожнини матки, введенні внутрішньоматкових контрацептивів або тандемів брахітерапії, оперативної гістероскопії. Спонтанні перфорації описані як наслідок піометри, гестаційної трофобластичної хвороби, аномальної інвазії плаценти [13]. Кількість публікацій, які описують ехосеміотику наслідків інструментальної перфорації матки, дуже обмежена. Переважна більшість публікацій стосується випадків, які ускладнились пошкодженням сальника, кишківника, сечового міхура та вимагають неминучого хірургічного лікування [14-18]. Істинну частоту перфорацій оцінити неможливо, оскільки в багатьох випадках вони залишаються непоміченими або успішно ведуться консервативно без повідомлення про факт (ні колегам, ні, тим паче, пацієнту).

У пацієнтки 39 років (в анамнезі 1 пологи та 1 медаборт) без скарг при плановому ультразвуковому дослідженні виявлена ​​тонкостінна кістозна порожнина, яка займає верхню третину тіла і дно матки, розмірами 80х70 мм, заповнена однорідним анехогенним вмістом. Навколо порожнини визначався тонкий прошарок міометрію. Порожнина інтимно прилягала до порожнини матки (рис. 10). У диференційному ряді розглядалися кістозний аденоміоз, кістозна дегенерація міоми, проте відсутність клінічних симптомів, ехографічних ознак аденоміозу/ендомеріозу, вказівок на міому у анамнезі, тонкі стінки виявленого кістозного утвору з відсутністю м'язової стінки, яка візуально визначається, поставило під сумнів попередні припущення. З врахуванням особливостей ехографічної картини та факту в анамнезі інструментального втручання в порожнину матки, було зроблено висновок про наявність псевдокісти стінки матки, ймовірно, ятрогенного характеру (еволюція гематоми міометрію, як наслідку пропущеної неповної перфорації). Інтраопераційно визначалась кістозна порожнина заповнена прозорою рідиною солом'яного кольору, проведено клиноподібну резекцію та ушивання стінки матки. За результатами гістологічного висновку капсула кісти представлена ​​фіброзною тканиною без епітеліального вистилання.

 

Рис. 10. Тонкостінна анехогенна порожнина, що займає верхню третину тіла та дно матки.

Основоположними для нашого заключення стали публікації [13, 19, 20] та обізнаність у закономірностях часової еволюції посттравматичних гематом інших органів у вигляді трансформації в кістозну порожнину (псевдокісту) [21, 22]. Цей випадок ілюструє важливість збереження високого індексу настороженості щодо ятрогенного пошкодження матки після переривання вагітності та неоціненний внесок сонографії у діагностику віддалених наслідків перфорації матки. Ще один урок, наданий цим випадком, полягає у важливості застосування інтраопераційного ультразвукового контролю, особливо у випадках з прогнозованим ризиком перфорації (матка у ретрофлексії, множинна міома), що може допомогти уникнути (або, принаймні, знизити частоту) перфорації матки та її наслідків.

Обговорення наступної патології ми почнемо з опису клінічного випадку. Пацієнтка 33 років надійшла у гінекологічне відділення з повторними епізодами маткової кровотечі. В анамнезі – вишкрібання порожнини матки у зв'язку з вагітністю, яка не розвивалась, кілька років тому. Праворуч від матки визначався порожнинний утвір, розцінений раніше як субсерозна міома з дегенеративними змінами, розмірами 38х30 мм, заповнений неоднорідним гіпоехогенним вмістом. У режимах КДК даний утвір являв собою «пульсуючий судинний мішок» з типовим мозаїчним кольоровим картуванням (рис. 11). Виявлений ​​зв'язок судинного утвору з матковою артерією дозволив зробити висновок про артеріовенозну мальформацію та псевдоаневризму правої маткової артерії (рис. 12).

 

Рис. 11. Поперечне сканування: по правій боковій стінці матки кістозна порожнина, заповнена гетерогенним вмістом, у В-режимі та режимі КДК

 

 

Рис. 12. Трансабдомінальне сканування, стрілкою вказана права маткова артерія, яка дренується у порожнинний утвір

 

Пацієнтці виконана селективна ангіографія та артеріальна емболізація, в ході якої встановлено, що артеріовенозна мальформація живилась обома матковими артеріями та правою яєчниковою артерією (рис. 13). Виконане в динаміці УЗД показало повністю тромбовану псевдоаневризму з відсутністю кровотоку.

Рис. 13. Серія ангіограм

А – селективна ангіографія розширеної правої маткової артерії, через яку заповнюється гіперваскулярний утвір у проекції матки справа, визначається прискорений скид контрастної речовини у внутрішню клубову вену. 

Б – селективна ангіографія лівої маткової артерії: мікрофістульні сполучення, які анастомозують з дистальною частиною правої маткової артерії. 

В – суперселективна ангіографія правої яєчникової артерії, яка заповнює гіперваскулярний утвір в ділянці матки справа (дослідження виконані Власенко О.А., хірургом відділу ендоваскулярної хірургії НІХТ імені О. О. Шалімова)

Травматичне пошкодження стінки маткової артерії внаслідок хірургічних втручань на матці залишається основною причиною формування набутих артеріовенозних мальформацій та псевдоаневризм [23-27]. Це рідкісні, але потенційно небезпечні для життя ураження у зв'язку з ризиком неконтрольованої маткової кровотечі. Кров, яка виливається з пошкодженої артерії, розшаровує прилеглі тканини навколо судини та утворює перфузований мішок, який сполучається з просвітом артерії [25, 26]. Клінічно можуть протікати безсимптомно, зазвичай проявляються тазовим болем та метрорагією. Псевдоаневризми мають характерну ехографічні картину у вигляді пульсуючої анехогенної або гіпоехогенної структури, сполученої з живильної артерією тонкою судинною шийкою. Ультразвукове дуплексне доплерівське картування демонструє мозаїчне кольорове картування у зв'язку з різноспрямованим артеріальним потоком з різними швидкостями [27, 28]. Ангіографія вважається золотим стандартом для підтвердження судинних уражень матки. Селективна артеріальна емболізація є ефективним та безпечним методом вибору в лікуванні артеріовенозних мальформацій та псевдоаневризм маткової артерії.

Більшість публікацій у літературі та надані нами спостереження свідчать на користь доброякісної природи різноманітної патології, яка проявляється кістозними порожнинами у міометрії на діагностичних зображеннях. Проте, в окремих публікаціях представлені випадки злоякісної природи кіст міометрія. Вони включають світлоклітинну аденокарциному, яка розвинулась на тлі кістозного аденоміозу [29], кістозні зміни в саркомах [30] та ендометріальних карциномах [31]. Найчастіше внутрішньоміометріальні кістозні порожнини є проявом кістозного аденоміозу. Слід розрізняти ювенільну та дорослу форми кістозного аденоміозу. ЮКА до кінця незрозуміла патологія, яка може розглядатися як рідкісний варіант мюллерової аномалії. ЮКА в першу чергу слід диференціювати з обструктивними аномаліями розвитку матки. Міоми з кістозною дегенерацією можуть імітувати пухлини яєчників. Диференційний діагноз нескладний при якісній візуалізації інтактного яєчника. Посттравматичні кістозні порожнини можуть бути наслідком інструментальних пошкоджень стінки матки, застосування КДК дозволяє успішно діагностувати наслідки судинних пошкоджень – потенційно небезпечної для життя патології. Диференційна діагностика заснована на врахуванні віку виявлення, маркерних клінічних проявів і візуальних характеристик та, безумовно, обізнаності про спектр можливої ​​патології.

 

Автор висловлює щиру подяку колегам, які люб'язно надали інтраопераційні та ангіографічні зображення.

 

Список літератури

  1. Takeuchi H, Kitade M, Kikuchi I, Kumakiri J, Kuroda K, et al. Diagnosis, laparoscopic management, and histopathologic findings of juvenile cystic adenomyoma: a review of nine cases. Fertil Steril 2010; 94: 862-868.  
  2. Acien P, Acien M, Fernandez F, Jose Mayol M, Aranda I. The cavitated accessory uterine mass: a Mullerian anomaly in women with an otherwise normal uterus. Obstet Gynecol 2010; 116: 1101-1109. 
  3. Garofalo A, Alemanno MG, Sochirca O, Pilloni E, Garofalo G, et al. Accessory and cavitated uterine mass in an adolescent with severe dysmenorrhoea: From the ultrasound diagnosis to surgical treatment. J Obstet Gynaecol 2017; 37: 259-261. 
  4. Bedaiwy MA, Henry DN, Elguero S, Pickett S, Greenfield M. Accessory and cavitated uterine mass with functional endometrium in an adolescent: diagnosis and laparoscopic excision technique. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013; 26: e89-e91. 
  5. Jain N, Verma R. Imaging diagnosis of accessory and cavitated uterine mass, a rare mullerian anomaly. Indian J Radiol Imaging 2014; 24: 178-181. 
  6. Acien P, Sanchez del Campo F, Mayol MJ, Acien M. The female gubernaculum: role in the embryology and development of the genital tract and in the possible genesis of malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 159: 426-432.
  7. Chun SS, Hong DG, Seong WJ, Choi MH, Lee TH. Juvenile cystic adenomyoma in a 19-year-old woman: a case report with a proposal for new diagnostic criteria. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011; 21: 771-774. 
  8. Brosens I, Gordts S, Habiba M, Benagiano G. Uterine cystic adenomyosis: A disease of younger women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2015; 28: 420-426.
  9. Pistofidis G, Makrakis E, Koukoura O, Bardis N, Balinakos P, Anaf V. Distinct types of uterine adenomyosis based on laparoscopic and histopathologic criteria. Clin Exp Obstet Gynecol 2014; 41(2): 113-8.
  10. Мurase E, Siegelman ES, Outwater EK, et al. Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics 1999; 19:1179–97.
  11. Horta M, Cunha TM, Oliveira R, Magro P. Hydropic leiomyoma of the uterus presenting as a giant abdominal mass. BMJ Case Reports, 08 Sep 2015, 2015 doi:10.1136/bcr-2015-211929.  
  12. Gülmez S , Baştuğ N , Senger AS , Aday U , Uzun O , Bozdağ E , Çetin DA.  A giant pedunculated uterine leiomyoma with cystic and mucinous degeneration presenting as an ovarian malignancy  Arch Med Sci Civil Dis 2017; 2: e145–e147.
  13. Sherer DM, Gorelik C, Gabbur N, Borowski D, Serur E, Zinn HL, Kheyman M, Abulafia O. Transvaginal sonographic findings of a large intramural uterine hematoma associated with iatrogenic injury sustained at termination of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 110–113.
  14. Caspi B, Rabinerson D, Appelman Z, Kaplan B. Penetration of the bladder by a perforating intrauterine contraceptive device: a sonographic diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 458–460.  
  15. Lajinian S, Margono F, Mroueh J. Sonographic appearance of suspected iatrogenic uterine perforation: a case report. JReprod Med 1994; 39: 911–912. 
  16. Cunat JS, Dunne MG, Butler M. Sonographic diagnosis of uterine perforation following suction curettage. J Clin Ultrasound 1984; 12: 108–109. 
  17. Forster BB, Siu CM, Murray JB, Chung MH. Transabdominal and transvaginal sonography of uterine perforation following suction curettage. Can Assoc Radiol J 1989; 40: 318–319. 
  18. Skolnick ML, Katz Z, Lancet M. Detection of intramural uterine perforation with real-time ultrasound during curettage. J Clin Ultrasound 1982; 10: 337–338.)
  19. Sherer DM, Novac S, Dalloul M, Salame Gh, Zinn H, Farnaz S, Abulafia O. Sonographic and Multiplanar Computed Tomographic Findings of Large Uterine Perforation 2 Weeks After First-Trimester Pregnancy Termination. JUM 2009; 28:699-701.  
  20. Cheng PJ, Chuen HY, Soong YK. Sonographic diagnosis of a uterine defect in a pregnancy at 6 weeks’ gestation with a history of curettage. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 501–503
  21. Drakonaki E, Sudoł-Szopińska I, Sinopidis Ch, Givissis P High resolution ultrasound for imaging complications of muscle injury: Is there an additional role for elastography? J Ultrason 2019; 19(77): 137–144. 
  22. Тимербулатов В.М., Халиков А.А., Тимербулатов Ш.В., Верзакова И.В., Амирова А.М., Смыр  Р.А. Травматические внутриорганные гематомы печени и селезенки.  Вестник хирургии имени И.И.Грекова 2015; с.43-48.
  23. Kuwata T, Matsubara S, Kaneko Y, et al. Asymptomatic uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36: 405-10.  
  24. Nagayama C, Gibo M, Nitta H, et al. Rupture of pseudoaneurysm after vaginal delivery successfully treated by selective arterial embolization. Arch Gynecol Obstet 2011; 283: 37-40. 
  25. Kim YA, Han YH, Jun KC, et al. Uterine artery pseudoaneurysm manifesting delayed postabortal bleeding. Fertil Steril 2008; 90: 849e11-4.1–3
  26. Abu-Yousef MM, Wiese JA, Shamma AR. The “to and fro” sign: duplex Doppler evidence of femoral artery pseudoaneurysm. Am J Roentgenol 1988; 150: 632-4.
  27. Baba Y, Matsubara S, Kuwata T, et al. Uterine artery pseudoaneurysm: not a rare condition occurring after non-traumatic delivery or non-traumatic abortion. Arch Gynecol Obstet 2014; 290: 435-40. 
  28. Bouchet P, Chabrot P, Fontarensky M, et al. Pitfalls in diagnosis of uterine artery pseudoaneurysm after Cesarean section.  Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 482-3.
  29. Ohta Y, Hamatani S, Suzuki T, Ikeda K et al. Clear cell adenocarcinoma arising from a giant cystic adenomyosis: a case report with immunohistochemical analysis of laminin-5 gamma2 chain and p53 overexpression. Pathology - Research and Practice 2008; V 204; 9: 677-682.
  30. Ludovisi M, Moro F, Pasciuto T, Di Noi S et al. Imaging in gynecological disease (15): clinical and ultrasound characteristics of uterine sarcoma. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 54: 676-687.
  31. Faria SC, Sagebiel T, Balachandran A, Devine C,  Lal Ch,  Bhosale PR.  Imaging in endometrial carcinoma. Indian J Radiol.Imaging 2015; V25; 2: 137-147.

Детальніше
Всі публікації

Резюме:

В лекції детально розглянуті сучасні морфометричні критерії різних типів аномалій розвитку матки при тривимірній ультразвуковій візуалізації. Проведено критичний аналіз існуючих класифікацій та критеріїв диференціальної діагностики вад розвитку мюллерової системи, обговорюються контраверсійні питання менеджменту пацієнток з мюллеровими аномаліями. Продемонстровані переваги тривимірної ехографії в інтерпретації складної анатомії різних вад розвитку матки.


Ключові слова:

Вроджені вади розвитку матки, діагностика мюллерових аномалій, тривимірна ультразвукова візуалізація, морфометричні критерії, класифікація аномалій розвитку матки, критерії CUME, субфертильність.

DOI:

https://doi.org/10.37529/obgyn.2020.2/2-20.01-2


Патологія порожнини матки, асоційована з субфертильністю, має широкий діапазон. Вроджені аномалії розвитку матки грають істотну роль у порушеннях фертильності. Разом з тим, багато практикуючих лікарів часто стикаються з труднощами у класифікації аномалій розвитку, особливо враховуючи, що протягом останніх років багато класифікацій було переглянуто. З іншого боку, внаслідок постійного вдосконалення діагностичних можливостей сучасних сканерів, постійно розробляються нові морфометричні критерії аномалій порожнини матки.

Детальніше
Всі публікації



Резюме:

Перегородкова матка – вроджена аномалія матки. Вона є наслідком часткової або повної недостатності розсмоктування маткової перегородки після зрощення парамезонефральних (мюллерівських) проток під час внутрішньоутробного розвитку. Перегородка зазвичай волокниста, але також може містити різні м'язові компоненти. 

Перегородкова матка – не тільки найпоширеніша мюллерівська аномалія, це стан, який пов'язаний з несприятливими репродуктивними наслідками, такими як переривання вагітності, передчасні пологи та, можливо, безпліддя. Хоча у багатьох пацієнток з перегородковою маткою зачаття і пологи проходять без особливих труднощів, все ж ті жінки, що мають репродуктивні розлади, часто звертаються до лікарів із питаннями щодо лікування даної патології.

На сьогодні існує значна різниця у частоті діагностики перегородкової матки у залежності від використання тих чи інших критеріїв. Кожний із запропонованих підходів до діагностики має свої переваги та недоліки. До прикладу, найважливішим обмеженням щодо використання класифікації ASRM є висока частка випадків, які не можна класифікувати (сіра зона: ні нормальна/дугоподібна, ні перегородкова матка). Висока ймовірність гіпердіагностики перегородкової матки за допомогою критеріїв ESHRE/ESGE-2016 може призвести до зайвих оперативних втручань, а отже, зайвого ризику для жінок та накласти надмірні витрати на систему охорони здоров’я. 

Дана стаття – спроба проаналізувати наявні на даний час критерії та оцінити за їх допомогою різницю в частоті діагностики перегородкової та Т-подібної матки, її асоціації з неплідністю та викиднем.


Ключові слова:

Перегородкова матка, дугоподібна матка, Т-подібна матка, CUME, ESHRE/ESRE, ASRM, глибина виступу

DOI:

https://doi.org/10.37529/obgyn.2020.2-2020.01-1


Екскурс в історію

Відмінності між нормальною маткою, її вродженою аномалією та специфічними вадами були описані ще два століття тому [1–3]. Протягом багатьох років термін «перегородкова матка/перегородка матки» використовувався для позначення матки з одним дном та порожниною, розділеною на дві частини, однак без вказання чітких вимірюваних критеріїв та ступеня такої деформації. Доброякісна форма аномалії, що була проміжним варіантом між перегородковою і нормальною маткою, отримала назву «дугоподібна матка» [4–6].

Детальніше
Всі публікації

Резюме:

Розповсюдженість, а також можливі репродуктивні, метаболічні та онкологічні наслідки синдрому полікістозних яєчників визначають необхідність ранньої діагностики даної патології. Враховуючи, що синдром полікістозних яєчників є діагнозом виключення, лабораторна діагностика має першочергове значення в постановці діагнозу та диференційній діагностиці гіперандрогенних станів. 


Ключові слова:
Гіперандрогенія, синдром полікістозних яєчників, лабораторна діагностика, тестостерон, 17-ОНП.


DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.3/3-20-14



Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) – поліендокринний синдром, можливо, генетично детермінований, який супроводжується порушенням функції яєчників (відсутністю або нерегулярністю овуляції, підвищеною секрецією андрогенів та естрогенів), підшлункової залози (гіперсекреція інсуліну), кори наднирників (гіперсекреція наднирникових андрогенів), гіпоталамуса та гіпофіза [1]. СПКЯ найбільш розповсюджена ендокринопатія у жінок репродуктивного віку, частота якої складає 6–19% у залежності від популяції та критеріїв діагностики [2-4]. 

Проблема діагностики та вибору подальшого лікування пацієнток з СПКЯ важлива не тільки для гінекологів, репродуктологів, ендокринологів, а й для лікарів інших спеціальностей – дерматологів, кардіологів, онкологів. Враховуючи можливі наслідки даної патології, усіх жінок із СПКЯ рекомендовано оцінювати як групу ризику серцево-судинних захворювань – артеріальної гіпертензії, тромбозів, тромбоемболій і т. д. [5]. Крім того, враховуючи той факт, що дана патологія є складовою метаболічного синдрому, пацієнтки з СПКЯ входять до групи високого ризику з розвитку гіперплазії ендометрія, раку ендометрію та молочних залоз, цукрового діабету 2-го типу.

Клінічна картина СПКЯ може включати наступні симптоми: гіперандрогенію, мультифолікулярну структуру яєчників, ановуляцію. Комбінація вказаних ознак визначає фенотип захворювання. 

Гіперандрогенію розрізняють клінічну та біохімічну. Клінічна гіперандрогенія проявляється гірсутизмом, акне, себореєю, алопецією, які обумовлені стимуляцією андрогенових рецепторів, та  порушенням менструального циклу (ПМЦ), безпліддям. 

Гірсутизм оцінюється за модифікованою шкалою Феррімана–Галлвея, яка відображає розповсюдженість термінального волосся в 9 андрогензалежних зонах за 5-бальною шкалою (від 0 до 4 балів) [6]. Загальний показник гірсутизму може коливатися від 0 до 36 балів. Критерії оцінки ступеня тяжкості гірсутизму: 8–15 балів – легкий, 16–25 балів – помірний, більше 25 балів – тяжкий [6]. На загальний показник гірсутизму впливає етнічна належність жінки, тому іноді ступінь гірсутизму може бути завищений. Для виключення вищевказаної ситуації враховувати необхідно лише посилений ріст термінального волосся, що має довжину більше 5 мм, змінене за формою і структурою та, зазвичай, є пігментованим. Ступінь порідіння волосся в ділянці центрального та бокового проділу оцінюється за шкалою Людвіга [5]. Визначення ступеня тяжкості перебігу акне здійснюється згідно з адаптованою таблицею, рекомендованою у 2016 р. (табл. 1) [6]. 

Табл. 1

Вираженість клінічних симптомів не завжди корелює з високим рівнем андрогенів. Ознаки біохімічної гіперандрогенії є менш суб’єктивними, але залежать від чіткості роботи та «безпомилковості» лабораторії. При прийомі комбінованих оральних контрацептивів (КОК) для отримання достовірних лабораторних результатів необхідно відмінити дані препарати на 3 міс. або більше і лише потім проводити лабораторне обстеження [5]. Основний тест, з якого починається лабораторна діагностика гіперандрогенії, – загальний тестостерон. Коливання рівня тестостерону протягом менструального циклу досить незначні, а тому аналіз крові для визначення тестостерону може бути зданий в будь-яку фазу циклу. Важливо враховувати, що для достовірності оцінки рівня активного тестостерону у жінок необхідно визначати концентрацію глобуліну, що зв'язує статеві стероїди (ГЗСС) та обчислювати індекс вільного тестостерону (ІВТ), що розраховується за формулою: 

ГЗСС – білок, який синтезується в печінці та змінюється під впливом цілого ряду факторів, на які теж потрібно зважати. Причинами зниження ГЗСС можуть бути гіпотиреоз, гіперінсулінемія, ожиріння, гіпоестрогенія, патологія печінки, нефротичний синдром. Вищевказана патологія призводить до збільшення концентрації біологічно активного тестостерону та клінічних проявів гіперандрогенії. Андростендіон і дегідроепіандростерона сульфат (ДГЕА-С) дозволяють отримати додаткову інформацію щодо наявності гіперандрогенії при СПКЯ [6]. Антимюллерів гормон (АМГ) не рекомендовано використовувати для діагностики СПКЯ як єдиний предиктор; хоча можливість використання АМГ залежить від стандартизації дослідження, вікових та етнічних порогових значень [5]. Однією з морфологічних ознак СПКЯ є збільшення кількості примордіальних, зріючих і кістозно атрезуючих фолікулів. Враховуючи, що АМГ корелює з кількістю антральних фолікулів, цей показник можна вважати додатковим маркером гіперандрогенії та олігоовуляції у жінок із СПКЯ [7]. Доведено, що рівень АМГ у пацієнток з полікістозними яєчниками у 2-4 рази вищий, ніж у здорових жінок [8, 9]. 

При підвищених рівнях загального тестостерону, ІВТ важливо виключити андрогенпродукуючі пухлини яєчників та наднирників, для яких характерне раптове та швидко прогресуюче наростання симптомів гіперандрогенії, що буде підтверджено значно підвищеними рівнями андрогенів. А саме при підозрі пухлини яєчників: загальний тестостерон >3,5–7 нмоль/л та ДГЕА-С <600 мкг/дл, при підозрі пухлини наднирників: загальний тестостерон >3,5–7 нмоль/л та ДГЕА-С >600 мкг/дл (за умови: 17-ОНП <2 нг/дл) [10]. Підтвердження діагнозу андрогенпродукуючих пухлин яєчників або наднирників відбувається за результатами інструментальної діагностики (магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії) [11]. 

При підвищеному рівні 17-ОНП >2 нг/дл сироватці крові необхідно виключити некласичну вроджену дисфункцію кори наднирників (нВДКН). 

Критерій «мультифолікулярна структура яєчників» за результатами ультразвукового дослідження (УЗД) органів малого тазу (ОМТ) має на увазі наявність 20 та більше фолікулів з об'ємом хоча б одного яєчника більше 10 куб. см при відсутності домінантного фолікула, кісти жовтого тіла [5]. Даний критерій може бути правомірним у жінок, гінекологічний вік яких більше 8 років, оскільки мультифолікулярна будова яєчників є ознакою статевого дозрівання. Якщо проводиться трансбдомінальне УЗД ОМТ, то в якості критерія використовується об'єм яєчника більше 10 куб. см [5]. Але все ж таки перевага надається трансвагінальному дослідженню. УЗД необхідно проводити на 3–5 день менструального циклу при регулярних менструаціях або на 3–5 день прогестаген-індукованої кровотечі при опсоменореї або аменореї. Розрахунок оваріального об’єму проводиться з використанням формули: V=a×b×c×0,5, де V – об’єм яєчника (куб. см), a – довжина яєчника (см), b – ширина яєчника (см), c – товщина яєчника (см). Підрахунок фолікулів проводять в поздовжньому, поперечному, передньо-задньому перерізах [12].

Третім критерієм СПКЯ є овуляторна дисфункція, наслідком якої є неплідність, а опосередкованою ознакою – аменорея або олігоменорея (до 8 менструальних циклів за рік). FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) в 2018 р. встановила параметри нормального менструального циклу: частота (інтервал між менструаціями): ≥24 – ≤38 днів, тривалість кровотечі: ≤ 8 днів, варіабельність МЦ ≤7–9 днів: (у віці 18–25 років – ≤9 днів, у віці 26–41 рік – ≤7 днів, у віці 42–45 років – ≤9 днів), обсяг щомісячної менструальної крововтрати – нормальний (оцінюється пацієнткою), відсутні міжменструальні кровотечі, двофазність (наявність овуляції), відсутність больових проявів. Вірогідність діагнозу СПКЯ залежить від виявлених ПМЦ, які визначені в рекомендаціях з менеджменту пацієнток з СПКЯ (табл. 2) [5].

Табл. 2


Овуляторна дисфункція може виникати при регулярних циклах та може бути підтверджена показниками рівня прогестерону в сироватці крові [5]. При зниженні рівня прогестерону нижче 3-4 нг/мл цикл вважається ановуляторним. Свідченням хронічної ановуляторної дисфункції є виявлення 2-х ановуляторних циклів з 3-х [13].  

У залежності від поєднання критеріїв розрізняють 4 фенотипи СПКЯ [6]:

А – повний або класичний (полікістозна морфологія яєчників + гіперандрогенія +  

       хронічна ановуляція).

В – неповний класичний (гіперандрогенія + хронічна ановуляція).

С – овуляторна форма (полікістозна морфологія яєчників + гіперандрогенія).

D – нормоандрогенна форма (полікістозна морфологія яєчників + хронічна ановуляція).

 

Незважаючи на чіткі критерії діагностики СПКЯ, цей діагноз потребує виключення інших захворювань, що мають схожу клінічну картину, а тому можуть «імітувати» СПКЯ [14].  Такими ендокринними порушеннями є: гіперпролактинемія, акромегалія, захворювання щитоподібної залози, гіперкортицизм та некласична вроджена дисфункція кори наднирників (дефіцит 21-гідроксилази). 

Виявлення гіперпролактинемії можливе у 7–52% жінок із СПКЯ [14,15]. Патогенез гіперандрогенії при гіперпролактинемії можливо пов'язаний зі стимуляцією секреції андрогенів наднирниками [16]. 

Гіперпролактинемія визначається високим рівнем пролактину (ПРЛ) в сироватці крові. Незалежно від референтних значень, які надає лабораторія, підвищеним вважається рівень ПРЛ більше 25 нг/мл [17]. Зазвичай рівень ПРЛ у пацієнтів з гіперпролактинемією співвідноситься з етіологією патологічного процесу (табл. 3) [18].

Табл. 3


Якщо виявлено підвищений рівень ПРЛ за відсутності відповідної клінічної картини, слід запідозрити наявність макропролактинемії. Макропролактин (молекулярна маса від 150 до 170 кДа) – це переважно комплекси ПРЛ-IgG, ПРЛ-IgA або полімерних агрегатів високоглікозильованих мономерів ПРЛ [19]. Серед випадків гіперпролактинемії поширеність макропролактинемії може складати від 4% до 40% [20]. У більшості людей ПРЛ у сироватці крові переважно (≈85%) є мономірним, але в деяких випадках можлива діагностика макропролактину [21, 22]. Слід пам’ятати, що макропролактинемія може співіснувати з дійсно підвищеним рівнем пролактину.

Гіперпролактинемія може бути не тільки патологічною, що необхідно враховувати при обстеженні пацієнтки (табл. 4) [23]. 

Табл. 4

Необхідним є дотримання всіх умов преаналітичного етапу, що дозволить звести до мінімуму фактори, які впливають на результати ПРЛ. Якщо дотримано всіх правил підготовки пацієнта, наступний крок при виявленні високого рівня ПРЛ – виключення вагітності, первинного гіпотиреозу, гіперпролактинемії, індукованої лікарськими засобами, та інших причин. При виключенні вищезазначених станів проводиться макропролактин-скринінг та МРТ гіпофізу, що дозволить здійснити диференційну діагностику між ідіопатичною гіперпролактинемією, макропролактинемією та пролактинсекретуючою аденомою гіпофізу [18].

«Імітувати» клінічну картину СПКЯ може акромегалія. Традиційно це захворювання вважається орфанним, враховуючи розповсюдженість — 70–130 випадків на 1 млн. населення [24]. У жінок з гіперсоматотропінемією ПМЦ зустрічаються у 32–87%, галакторея у 5–48% випадків [25]. Крім того, може спостерігатися потовщення шкіри, гірсутизм, гіпергідроз. При цьому інших клінічних симптомів (головний біль, акромегалоїдні риси обличчя, артропатія, порушення вуглеводного обміну та ін.) може ще не бути або вони будуть малопомітні. Тому для правильного вибору тактики ведення пацієнтки з гіперандрогенією важливо проведення скринінгу для виключення гіперсоматотропінемії. З цією метою використовують визначення інсуліноподібного фактору росту-1 (ІФР-1, Соматомедин С) у сироватці крові [26]. 

ІФР-1 – це поліпептид, який синтезується під впливом соматотропного гормону в печінці, у кардіоміоцитах, гладком’язових клітинах судин, фібробластах, адипоцитах [26]. Рівень ІФР-1 в крові відображає добовий соматотропіновий секреторний статус і є базовим показником для діагностики акромегалії [27]. Підвищення ІФР-1 (використовують вікові референтні межі) визначає необхідність подальшого обстеження пацієнтки – проведення глюкозо-толерантного тесту з визначенням рівня соматотропного гормону та проведення МРТ гіпофізу. Оральні (не трансдермальні) естрогени знижують показники ІФР-1, тому у жінок, які приймають КОК, інтерпретація результатів ІФР-1 повинна бути обережна [24].

При диференційній діагностиці СПКЯ необхідне виключення гіперкортицизму.  ПМЦ при гіперкортицизмі зустрічається у 38–69% жінок, гірсутизм – у 34%, облисіння – у 8–30% [28]. У якості досліджень першої лінії для виключення гіперпродукції кортизолу можливе використання одного з тестів:

  1. визначення кортизолу в слині о 23:00;
  2. визначення рівня вільного кортизолу в добовій сечі; 
  3. 1-мг дексаметазоновий супресивний тест.

 

При виборі діагностичного тесту важливо враховувати: діагностичну інформативність, можливість проведення в амбулаторних умовах та простоту виконання. Найбільшу чутливість та специфічність для скринінгу гіперкортицизму має нічне визначення кортизолу в слині, яке дозволяє оцінити концентрацію біологічно активного гормону та враховує циркадні ритми кортизолу. Це дослідження, на відміну від визначення кортизолу в добовій сечі або сироватці, може бути використане у вагітних та у жінок, які приймають КОК. В теперішній час для підтвердження або виключення гіперкортицизму рекомендується поєднання двох лабораторних тестів або використання одного тесту не менше чим двічі у різні дні. Комбінація досліджень дозволяє підвищити чутливість методик до 100%, а специфічність – до 97,4% [29].

Важливими є умови підготовки пацієнтки та дотримання правил здачі аналізів. При визначенні кортизолу в добовій сечі обов’язково використовується консервант (порошок борної кислоти). Сечу потрібно збирати протягом доби, дотримуючись звичайного питного режиму. Отримання хибнопозитивних результатів можливе при надлишковому вживанні рідини (більше 5 л/добу), хибнонегативних – при порушенні правил збору сечі (більше 24 годин), надлишковому вживанні солі, стресі. Враховуючи вплив деяких лікарських препаратів (глюкокортикоїди, КОК, естрогени, спіронолактон, фуросемід, барбітурати, інсулін, аспірин, атропін, індометацин, кетоконазол, леводопа, морфін, ніфедипін та ін.) на рівень кортизолу, перед збором сечі необхідно ретельно збирати анамнез на предмет прийому медикаментів та визначити тест, якому надати перевагу та використати в якості скринінгу гіперкортицизму. 

Нічний супресивний 1-мг дексаметазоновий тест базується на принципі пригнічення секреції АКТГ з наступним зниженням продукції кортизолу. Методика проведення тесту наступна: пацієнтка приймає о 23:00 1 мг дексаметазону, а потім о 8–9 годині наступного ранку натще проводиться забір крові для визначення рівня кортизолу. Діагноз гіперкортицизму можливо запідозрити при рівні кортизолу крові >1,8 мкг/дл (50 нмоль/л) [29]. Проведення даного дослідження можливе в амбулаторних умовах та не потребує попередньої підготовки пацієнтки. Важлива своєчасність прийому пацієнткою дексаметазону.

Преаналітичний етап визначення кортизолу в слині має ряд переваг: безболісність і неінвазивність методики, відсутність фармакологічного втручання та необхідності госпіталізації пацієнтки, а також виключається участь медичного персоналу. Правила збору матеріалу наступні: протягом 30 хв. до збору слини не вживати їжу та напої, не палити, не чистити зуби; протягом доби виключити вживання спиртних напоїв; уникати зразків, контамінованих кров’ю (навіть злегка червоних), виключити попадання частинок губної помади.  

 Запідозрити нВДКН можна по гінекологічному (ПМЦ, гірсутизм, недостатність лютеїнової фази) та репродуктивному анамнезу (неплідність, невиношування вагітності). 90–95% всіх ферментних дефектів при ВДКН виникають внаслідок дефіциту ферменту 21-гідроксилази. Ступінь недостатності цього ферменту залежить від «об’єму» мутації:  збереження активності 21-гідроксилази більше 5% призведе до нВДКН, зниження активності до 0-2% – до класичної ВДКН [30].

Маркер нВДКН (дефіцит 21-гідроксилази) – підвищений рівень 17-ОНП в сироватці крові. Для отримання достовірного лабораторного результату важливо визначати 17-ОНП рано вранці близько 8:00, в ранню фолікулярну фазу (3–5 день менструального циклу) [31]. Результат базального 17-ОНП <2  нг/мл дозволяє виключити діагноз нВДКН [31, 32]. При цьому залишається можливість гетерозиготного носійства даного захворювання. Отримання результату базального 17-ОНП ˃10 нг/мл, підтверджує діагноз нВДКН, оскільки існує приблизний зв'язок між базальним та стимульованим рівнями 17-ОНП у осіб без патології, у пацієнтів, гетерозиготних за дефіцитом 21-гідроксилази та при наявності легкого (некласичного) чи тяжкого дефіциту 21-гідроксилази [32]. Рівень 17-ОНП від 2 до 10 нг/дл потребує подальшого дообстеження у вигляді проведення проби з козинтропіном. Рівень стимульованого 17-ОНП ≤10 нг/мл виключає нВДКН, ˃10 нг/мл підтверджує діагноз нВДКН. 

Тест з козинтропіном повинен проводитися для підтвердження діагнозу до початку лікування глюкокортикоїдами, оскільки результати проби можуть бути сумнівні. Якщо пацієнтка вживає глюкокортикоїди, або неможливо провести даний тест в зв’язку з відсутністю даного препарату (препарат не зареєстрований в Україні), у якості другого етапу обстеження з метою виключення нВДКН, виконується молекулярно-генетичний аналіз. Враховуючи ситуацію з відсутністю реєстрації козинтропіну в Україні, проведення проби малоймовірне. Тому в якості 2-го етапу діагностики нВДКН на «перший» план виходить молекулярно-генетичне обстеження. Спочатку здійснюється пошук частих мутацій в гені CYP21 – V281L, P30L, Р453S, P105L, R339H, V304M, G375S. У хворих з нВДКН в 70% хромосом виявляється мутація V281L в 7 екзоні. Виявлення двох мутацій дозволяє поставити діагноз (табл. 5). При виявленні однієї мутації проводиться повне секвенування гену CYP21 [30, 32, 34]. 

Табл. 5

СВ – сільвтрачаюча форма, ПВ – проста вірильна форма, НК – некласична форма

 

Крім констатації факту гіперандрогенії та виключення причин, які можуть призвести до СПКЯ, важливо розібратися з можливими патогенетичними механізмами з метою подальшого впливу на них. Як один з ланцюгів патогенезу СПКЯ, розглядається інсулінорезистентність, яка в подальшому призводить до компенсаторного збільшення секреції інсуліну бета-клітинами підшлункової залози. Крім того, інсулін чинить пряму стимулюючу дію на секрецію андрогенів тека-клітинами яєчників та підсилює ЛГ-залежний синтез андростендіону стромальними та тека-клітинами яєчників [35]. Крім інсулінорезистентності, у пацієнток з СПКЯ виявляються порушення толерантності до глюкози в 30–40% та цукровий діабет 2-го типу в 7,5% випадків [36, 37]. Діагностика порушень вуглеводного обміну полягає в визначенні глікемії (натще і постпрандіальної) та глікованого гемоглобіну, а при необхідності – проведення глюкозо-толерантного тесту (75 г глюкози). Для виявлення нечутливості до інсуліну останнім часом найчастіше використовується індекс НОМА, показники якого високо корелюють з результатами еуглікемічного гіперінсулінемічного клемп-методу – «золотого стандарту» оцінки інсулінорезистентності [38]. 

Таким чином, для встановлення діагнозу СПКЯ та вибору подальшої тактики лікування пацієнток необхідно використати ряд лабораторних тестів, які дозволять встановити наявність біохімічної гіперандрогенії, провести диференційну діагностику, виключивши патологію, яка може «імітувати» дане захворювання, та виявити патогенетичні механізми.

 

Література:

  1. Sosnova, E.A., «Polycystic ovary syndrome.» Аrkhiv Akusherstva i Ginekologii im. V.F. Snegireva (V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology, Russian journal). 2016; 3(3): 116-129. (In Russ.). doi.org/10.18821/2313-8726-2016-3-3-116-129.
  2. Fauser, B.C., Tarlatzis, B.C., Rebar, R.W., et al., «Consensus on women's health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group.» Fertil Steril. 2012 Jan;97(1):28-38.e25. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.09.024.
  3. Teede, H., Deeks, A., Moran, L., «Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan.» BMC Med. 2010 Jun 30;8:41. doi: 10.1186/1741-7015-8-41.
  4. Azziz, R., Carmina, E., Chen, Z., et al., «Polycystic ovary syndrome.» Nat Rev Dis Primers. 2016 Aug 11;2:16057. doi: 10.1038/nrdp.
  5. Teede, H.J., Misso, M.L., Costello, M.F., et al., International PCOS Network, «Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome.» Fertil Steril. 2018 Aug;110(3):364-379. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.05.004. 
  6. Kaminskyi, V.V., Tatarchuk, T.F., Dubossarskaya Y., et al., «National consensus on Management of Patients with Hyperandrogenia.» Reproductive Endocrinology. 4.30(2016):8–18.   doi: dx.doi.org/10.18370/2309-4117.
  7. Conway, G., Dewailly, D., Diamanti-Kandarakis, E., et al., «Special Interest Group.The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology.» Eur J Endocrinol. 2014 Oct;171(4):P1-29. doi: 10.1530/EJE-14-0253
  8. Mulders, A.G., Laven, J.S., Eijkemans, M.J., de Jong, F.H., Themmen, A.P., Fauser, B.C., «Changes in anti-Müllerian hormone serum concentrations over time suggest delayed ovarian ageing in normogonadotrophic anovulatory infertility.» Hum Reprod. 2004 Sep;19(9):2036-42. doi.org/10.1093/humrep/deh373.
  9. Piltonen, T., Morin-Papunen, L., Koivunen, R., Perheentupa, A., Ruokonen, A., Tapanainen, J.S., «Serum anti-Müllerian hormone levels remain high until late reproductive age and decrease during metformin therapy in women with polycystic ovary syndrome.» Hum Reprod. 2005 Jul;20(7):1820-6. doi.org/10.1093/humrep/deh850.
  10. Pugeat, M., Plotton, I., de la Perrière, A.B., Raverot, G., Déchaud, H., Raverot, V., «Мanagement of endocrine disease Hyperandrogenic states in women: pitfalls in laboratory diagnosis.» Eur J Endocrinol. 2018 Apr;178(4):R141-R154. doi: 10.1530/EJE-17-0776.
  11. Комиссаренко И. В. Классификация злокачественных опухолей надпочечников / И. В. Комиссаренко, С. И. Рыбаков, А. Н. Кваченюк // Клініч. хірургія. - 2004. - № 9. - С. 25-27.
  12. Попова С.С. Наследственная и врождённая патология в структуре эндокринопатий, сопровождающихся поликистозом яичников // Ультразвуковая перинатальная диагностика. - 2005. - № 20. – С. 55-58.
  13. Azziz, R., Carmina, E., Dewailly, D., et al., «Positions statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline.» J Clin Endocrinol Metab. 2006 Nov;91(11):4237-45. 
  14. Kyritsi, E.M., Dimitriadis, G.K., Angelousi, A., et al., «The value of prolactin in predicting prolactinoma in hyperprolactinaemic polycystic ovarian syndrome.» Eur J Clin Invest. 2018 Jul;48(7):e12961. doi: 10.1111/eci.12961.  
  15. Kyritsi, E.M., Dimitriadis, G.K., Kyrou, I., Kaltsas, G., Randeva, H.S., «PCOS remains a diagnosis of exclusion: A concise review of key endocrinopathies to exclude.» Clin Endocrinol (Oxf). 2017 Jan;86(1):1-6. doi: 10.1111/cen.13245. 
  16. Moria, Y., Kortbawi, R., El-Asmar, N., Arafah, B.M., «Increased androgen secretion in patients with prolactinomas: The impact of altered HPA function.» Pituitary 2019 Apr;22(2): 170-178. doi: 10.1007/s11102-019-00948-w.
  17. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, «Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome.» Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25.
  18. Vilar, L., Vilar, CF., Lyra, R., Freitas, M.C., «Pitfalls in the Diagnostic Evaluation of Hyperprolactinemia.» Neuroendocrinology 109 (2019): 7–19. doi:10.1159/000499694. 
  19. Lippi, G., Plebani, M. «Macroprolactin: Searching for a needle in a haystack?» Clin. Chem. Lab. Med. 54 (2016): 519–522. doi: 10.1515/cclm-2015-1283.
  20. Samson, S.L., Hamrahian, A.H., Ezzat, S.; AACE Neuroendocrine and Pituitary Scientific Committee; American College of Endocrinology (ACE), «American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology disease state clinical review: clinical relevance of macroprolactin in the absence or presence of true hyperprolactinemia.» Endocr Pract. 2015 Dec;21(12):1427-35. doi: 10.4158/EP15938.
  21. Melmed, S., Casanueva, F.F., Homan, A.R., et al., «Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline.» J Clin Endocrinol Metab. 2011 Feb;96(2):273-88. doi: 10.1210/jc.2010-1692.
  22. Vilar, L., Fleseriu, M., Bronstein, M.D., «Challenges and pitfalls in the diagnosis of hyperprolactinemia.» Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Feb;58(1):9-22. dx.doi.org/10.1590/0004-2730000003002.
  23. Demssie, Y., Davis, J., «Hyperprolactinaemia.» Clinical medicine (London, England) 8(2):216-9 · May 2008. DOI: 10.7861/clinmedicine.8-2-216.
  24. Pronin, V.S., Pronin, E.V., «International consensus recommendation on the diagnosis and treatment of acromegaly.» Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (1): 49–62. doi: 10.24411/2304-9529-2019-11006.
  25. Melmed, S., Casanueva, F.F., Klibanski, A., et al., «A consensus on the diagnosis and treatment of acromegaly complications.» Pituitary. 2013 Sep;16(3):294-302. doi: 10.1007/s11102-012-0420-x.
  26. Melmed, S., Bronstein, M.D., Chanson, P., et al., «A Consensus Statement on acromegaly therapeutic outcomes.» Nat Rev Endocrinol. 2018 Sep;14(9):552-561. doi: 10.1038/s41574-018-0058-5.
  27. Weber, M.M., Auernhammer, C.J., Lee, P.D., Engelhardt, D., Zachoval, R., «Insulin-like growth factors and insulin-like growth factor binding proteins in adult patients with severe liver disease before and after orthotopic liver transplantation.» Horm Res. 2002;57(3-4):105-12.
  28. Melnichenko G.A., Dedov I.I., Belaya Z.E., et al. «Cushing’s disease: the clinical features, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment.» Problems of Endocrinology. - 2015. - Т. 61. - №2. - C. 55-77. doi: 10.14341/probl201561255-77. 
  29. Nieman L., «Cushing’s syndrome: update on signs, symptoms and biochemical screening.»  Eur J Endocrinol. 2015 Oct;173(4):M33-8. doi: 10.1530/EJE-15-0464.
  30. Melnichenko, G.A., Troshina, E.A., Molashenko, N.V., Sazonova, A.I., Uzhegova, Zh.A., «Russian Association of Endocrinologists clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and preventive measures in congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency patients in adulthood.» Consilium Medicum. 2016; 18 (4): 8–19.
  31. Speiser, P.W., Arlt, W., Auchus,, R.J., et al., «White PCCongenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline» J Clin Endocrinol Metab. 2018 Nov 1;103(11):4043-4088. doi: 10.1210/jc.2018-01865.
  32. Speiser, P.W., Azziz, R., Baskin, L.S., et al., «Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline» // J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4133-60. doi: 10.1210/jc.2009-2631.
  33. New, M.I., Lorenzen, F., Lerner, A.J., et al., «Genotyping steroid 21-hydroxylase deficiency: hormonal reference data.»  J Clin Endocrinol Metab. 1983 Aug;57(2):320-6. 
  34. Адреногенітальний синдром у дітей: неонатальний скринінг, діагностика і лікування: Методичні рекомендації. – Харків, 2013. – 44 с. 
  35. Baillargeon, J.P., Carpentier, A., «Role of insulin in the hyperandrogenemia of lean women with polycystic ovary syndrome and normal insulin sensitivity.» Fertil Steril. 2007 Oct;88(4):886-93.
  36. Legro, R.S., Kunselman, A.R., Dodson, W.C., Dunaif, A., «Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 aff ected women.» J Clin Endocrinol Metab. 1999 Jan;84(1):165-9.
  37. Ehrmann, D.A., Barnes, R.B., Rosenfield, R.L., Cavaghan, M.K., Imperial, J., «Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome.» Diabetes Care. 1999 Jan;22(1):141-6.
  38. Matthews, D.R., Hosker, J.P., Rudenski, A.S., Naylor, B.A., Treacher, D.F., Turner, R.C., «Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man.» Diabetologia. 1985 Jul;28(7):412-9.
Детальніше
Всі публікації



World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis
Human Reproduction, February 2017



Резюме:

Ендометріоз – це запальне захворювання, що пов’язане з тазовим болем та неплідністю і характеризується розростанням тканини, подібної до ендометрію, поза межами матки [1]. Поширеність ендометріозу розцінюється вченими у 176 мільйонів випадків захворювання серед жінок у всьому світі [2]. Труднощі ведення хворих на ендометріоз, насамперед, пов'язані з надзвичайно варіабельною клінічною картиною і тяжкістю перебігу захворювання, а тактика ведення пацієнток з ендометріозом залежить від їх віку, форми/стадії захворювання, вираженості симптомів, репродуктивних планів жінки, а також від ризиків, побічних ефектів і економічної рентабельності лікування [3]. Ще одним наріжним каменем є класифікація ендометріозу, що дозволить обрати метод лікування, спрогнозувати відповідь на лікування, відновлення фертильності та ймовірність рецидиву захворювання.

Класифікація ендометріозу залишається суперечливою та складною через велику різноманітність проявів хвороби, у ній акцентують увагу на анатомії, гістології та ступені важкості хвороби відповідно до «хірургічної стадії», а останнім часом – і на прогностичну цінність. Зусилля, які прикладають вчені, значною мірою спрямовані на пошук нових варіантів класифікації захворювання відповідно до лікування симптомів, пов’язаних з ендометріозом, прогнозування реакції на терапію, ймовірності рецидивів, асоціації з іншими порушеннями репродуктивної сфери, впливу хвороби на якість життя та інших факторів, що мають важливе значення для жінок з ендометріозом.


Ключові слова:

Ендометріоз, на основі доказів, класифікація, Консорціум Всесвітнього товариства з питань ендометріозу в Сан-Пауло, консенсус, r-ASRM, IФЕ, Enzian.

DOI
https://doi.org/10.37529/tz.2020.3/3-20-13


Що ми мали до сьогодні?

Найвідомішою системою класифікації ендометріозу є переглянута у 1997 році класифікація Американського товариства репродуктивної медицини (r-ASRM). У цій класифікаційній системі бали нараховуються у залежності від локалізації захворювання і виділяють чотири стадії: мінімальна, легка, середня і тяжка. Однак ці стадії належним чином не відображають інтенсивність больового синдрому, що супроводжує ендометріоз, та неплідність. Крім цього, згадана класифікаційна система має обмежену значимість для оцінки глибокого ендометріозу [4].

Детальніше