Хворіти по новому: в Україні стартував другий етап медичної реформи

В Україні першого квітня з запуском Програми медичних гарантій стартував другий етап медичної реформи. Про успіхи та виклики у процесі її впровадження, а також про те, чого чекати українцям і медпрацівникам, в інтерв'ю нашому журналу розповіла заступниця голови Національної служби здоров'я України Наталія Рябцева.

Передумови успішного старту

– Як пройшов підготовчий етап і чи всі установи готові до старту другого етапу реформи? Які умови необхідно було виконати для цього?

– Більшість країн, які проходили реформу госпітальної ланки, визнають, що запуск саме цього етапу – найскладніший у зміні системи охорони здоров'я.

З нашого досвіду, цей етап потребував дуже багато зусиль від усіх ключових гравців на національному рівні — це і Кабінет Міністрів, це і Міністерство охорони здоров’я, і Міністерство фінансів, і Національна служба здоров'я України (НСЗУ). Але так само було багато роботи і для місцевої влади, і для власників закладів.

Поясню чому: якщо, наприклад, на центральному рівні ми більше займалися розробкою нормативки, підготовкою IT-рішень, моніторингом процесу, комунікаціями, підготовкою навчальних модулів, то на місцевому рівні потрібно було провести кілька дуже важливих процесів. Перше — це процес автономізації, тобто перетворення закладу з бюджетної установи в комунальне некомерційне підприємство, друге — комп’ютеризація відповідно до певних умов, і третє — підключення до системи E-Health. Це були основні задачі. Багато закладів проходили різного плану навчання з підготовки до реформи - у цьому допомагали наші міжнародні партнери. Зі свого боку ми також організували освітню платформу, яку називаємо «Академія НСЗУ». Фактично до початку контрактування майже сто відсотків закладів виконали всі ключові вимоги: вони отримали статус комунального підприємства, встановили комп’ютери і підключились до системи E-Health.

За нашою інформацією, з тих закладів, які передбачалися до входження в реформу, на початок контрактування було всього три заклади, які не встигли завершити процедуру автономізації, і ще 22 заклади, які не встигли отримати ліцензії від Міністерства охорони здоров'я. Разом з Кабінетом міністрів, керівниками цих закладів та їхніми власниками ми дійшли спільного рішення. Ми даємо цим закладам додатковий час, аби вони встигли підготуватися. І вони матимуть змогу укласти з нами договір, щойно будуть готові, ще у квітні. Адже нам важливо, щоб пацієнти в цих регіонах не залишилися без допомоги.

Підсумовуючи, за базовими вимогами майже сто відсотків закладів були вчасно готові до укладення договору з НСЗУ.

– Скільки медичних установ вторинного рівня вже уклали договори з НСЗУ?

–1643 заклади уклали договори, з них 63 приватних і 3 ФОПи. На нашому веб-сайті є окремий дешборд, на якому можна переглянути всі деталі: перелік закладів, їх розташування, на які пакети вони законтрактовані.

Що передбачає другий етап медичної реформи

– У чому основна відмінність старої і нової моделі фінансування?

– Тут можна казати про два рівні відмінностей: перший стосується моделі загалом і другий – особливостей нового правового статусу закладів. Те, що стосується моделі загалом: якщо дуже спрощено, то ми переходимо від утримання закладу до оплати за медичну допомогу. Фактично Україна залишалася чи не єдиною країною в світі, у який продовжували фінансувати систему за ліжко-місцями. Цей метод фінансування був, напевно, ефективний у післявоєнні часи, коли переважали інфекційні хвороби, але зараз, коли останні десятиліття основним викликом є неінфекційні захворювання, він не спрацьовує. А навпаки, викривлює систему, дає некоректні стимули, коли головному лікарю вигідно мати багато ліжок, але абсолютно не вигідно мати на них пацієнтів. Тому ми переходимо на сучасні методи оплати, які стимулюють заклади надавати медичну допомогу. За досвідом інших країн ці методи оплати так само ефективні, коли йде мова про інфекційні захворювання та спалахи. Для пацієнта перевага у тому, що в нього зникає прив'язка до місця проживання, але з’являється перелік гарантій, і ми це фіксуємо в тому числі нормативно. Заклад буде отримувати фінансування залежно від того, який обсяг допомоги він надає. І лікарня, і лікар стають зацікавлені в тому, щоб до них зверталися пацієнти. Додам, що ця система більш справедлива до лікарів, тому що професіоналізм починає важити більше, він нарешті починає визнаватися практично. «Якщо я гарний лікар – до мене звертається більше пацієнтів, до закладу приходить більше грошей, і мій головний лікар зацікавлений не лише в тому, щоб я залишався у нього працювати, а і в тому щоб я підвищував рівень своєї кваліфікації». 

Крім того, нова система відрізняється тим, що між НСЗУ, яка платить за допомогу, і закладом немає більше посередників. Раніше субвенція розподілялася у кілька етапів: вона приходила з центрального рівня спочатку на рівень області, потім розподілялася на заклади. Формально вона була прив'язана до ліжко-місць, але реально ніхто не розумів нюансів розподілу грошей між закладами. Це була непрозора і не дуже справедлива система, яка заважала закладам розвиватись. 

Наприкінці 2019 року Уряд отримав спільний звіт ВООЗ і Світового банку, які аналізували прогрес реформи та були однозначні у висновку, що система, яка будується в Україні, враховує найкращий світовий досвід. Це не означає, що одразу все буде прекрасно, адже ми зараз виходимо з дуже важкої ситуації, але це дозволить через кілька років пацієнтам отримувати якісну медичну допомогу, а медичним працівникам мати гідні умови праці. 

Ще одна відмінність від старої системи, це те, що фінансування прив'язане до того, що держава визначає як пріоритети. На 2020 рік були узгоджені такі пріоритети як інсульт, інфаркт, пологи, неонатологія з точки зору виходжування дітей, рання діагностика новоутворень. Нова система починає виправляти ті перекоси, які були в минулому, коли, наприклад, на стоматологічну допомогу в комунальних закладах виділялося удвічі більше грошей, ніж на лікування інфарктів та інсультів.  

– Які основні відмінності між бюджетною установою та комунальним некомерційним підприємством?

– Головна різниця полягає в тому, що у керівника закладу з'являється більше управлінської автономії. Ми передбачаємо, що місцева влада, яка є власником закладу, досить швидко зрозуміє, чому їм потрібні ефективні менеджери. При неефективних менеджерах будуть менші прибутки медичного закладу, а це означає, що місцевій владі доведеться або дофінансовувати цей заклад, або примиритися з тим, що він буде занепадати і місцеве населення буде незадоволене. 

У керівника закладу з’являється більше права самостійно приймати рішення і швидше реагувати на ситуацію. Замість жорсткого постатейного бюджету, куди було досить складно внести зміни, з’являється такий інструмент як фінансовий план. Це більш гнучкий інструмент, в якому керівник враховує як свої доходи, так і свої видатки, і який він може структурувати відповідно до потреб закладу. Окрім того, змінюються принципи роботи з персоналом. По-перше, вже немає тієї тарифної сітки, на яку було багато нарікань, що вона дуже несправедлива до медичних працівників. По-друге, у керівника вже немає таких зобов’язань чи обмежень по формуванню штату. Є певні вимоги, пов'язані з медичною ліцензією, але такого як «у штаті повинні бути садівники, кочегари», вже немає. Зараз керівники мають право вирішувати це самостійно і їхнім основним інструментом стає Кодекс законів про працю. Фактично керівник укладає з персоналом колективний договір, якій визначає оклади, особливості виплати заробітної плати і т. д. Це перетворюється на більш цивілізований процес, подібний до того, як це відбувається у багатьох інших сферах. Зі свого боку, ми мотивуємо медичних працівників до того, щоби вони не ставилися до цього процесу формально, а також включалися і формулювали свої вимоги і очікування. Слід зрозуміти, що медичні працівники живуть вже в іншій реальності і вони мають право впливати на рішення керівника.

– А як буде рахуватися зарплатня лікарів?

– Заклад стає комунальним підприємством і це виключно його внутрішня справа, як буде вирішуватися питання заробітної плати. НСЗУ не може регулювати це питання тому, що це буде з нашого боку втручання у господарську діяльність. Оплати будуть врегульовані через колективні договори між керівництвом та працівниками. Зі свого боку, ми можемо запропонувати медичним закладам зразки колективних договорів.

Приклад первинної ланки показав, які з колективних договорів є ефективними. Є чудові приклади, коли заробітну плату лікарів і медсестр розбивають на кілька складових: обов’язкову базову частину, яку лікар отримує у будь-якому разі, а також складові, які залежать від результатів роботи. Наприклад, лікар активно з пацієнтами підписує декларації, досягає певних показників вакцинації населення тощо. Такими прикладами ми радо ділимося. Насправді, з тих даних, які ми отримали від закладів, які готові були це обговорювати, ми бачимо, що немає надлишку медичного персоналу. Є великий надлишок немедичного персоналу. Є багато витрат, не пов’язаних безпосередньо з медичною допомогою, які заклад може оптимізувати. Це дозволить збільшити фонд заробітної плати.

– Які основні джерела фінансування медичних закладів і в яких частках розподіляються ці фінансові надходження?

– Є три основних джерела доходів: перший – програма медичних гарантій, кошти за якою виплачує НСЗУ. Другий – місцевий бюджет, кошти, які надходять від власника закладу. Місцева влада є власником закладу. Це, до речі, до питання, а чого Міністерство або НСЗУ не може зробити щось із мережею закладів -  заклади нам не належать. Місцева влада зі своєї сторони може підтримувати заклад щонайменше у трьох статтях видатків, відповідно до Бюджетного кодексу: перше – комунальні послуги, друге – так звані капітальні видатки: ремонти, закупівля обладнання і тому подібні речі. І третій інструмент – так звані місцеві програми розвитку. Вони можуть мати дуже різну форму. Наприклад, якщо на території є концентрація хворих з певним захворюванням, які потребують специфічних ліків, це може бути додаткове забезпечення людей такими ліками. Або, наприклад, власник бачить, що в них дуже бідне населення і люди намагаються потрапити в лікарню просто для того, щоб їх там годували і було тепло, то він може або запровадити окрему соціальну програму, або забезпечити харчуванням цих людей, чи знайти інше рішення. Це може бути місцева програма додаткової вакцинації, як, наприклад, це робила Івано-Франківська область, коли вони закупили вакцини від папіломовірусу, бо побачили у себе в регіоні підвищення онкології саме за цим напрямком. Місцеві бюджети в середньому додавали від 20 до 30 відсотків до того, що надходило з державного рівня.

Третє джерело доходів закладу – платні послуги. Є нормативне поле, яке це регулює, визначаючи послуги, які не входять в програму медичних гарантій. Це можуть бути такі послуги, як масаж, пластична хірургія і т.п.; цей перелік є в постанові Кабміну. Також, є планові послуги, які пацієнт захоче отримувати напряму, без направлення сімейного лікаря. У таких випадках заклади мають право брати кошти з пацієнта. Для цього їм потрібно з власником затвердити тарифи. Вони можуть відрізнятись – в одній лікарні масаж чи консультація спеціаліста без направлення, може коштувати умовні 100 гривень, а в іншій – 200 гривень. Це їхнє рішення, ми це не регулюємо. Але тут виникає питання: якщо я ставлю собі 200 гривень, то я маю якось пацієнтів переконати, що у мене краще, ніж у сусіда, у якого 100. Платні послуги, фактично, це те джерело, яке заклади можуть зараз використовувати абсолютно законно. 

Якщо це послуга планова, то пацієнт має отримати направлення від сімейного лікаря, щоби отримати послугу безоплатно, в межах програми медичних гарантій. Відповідно до законодавства, направлення не потрібно лише до гінеколога, психіатра, нарколога, стоматолога та спеціаліста, який спостерігає за хронічним захворюванням пацієнта. 

Першочергове звернення саме до сімейного лікаря - стандартна практика більшості цивілізованих країн. Наприклад, у Нідерландах до 80 відсотків всіх звернень пацієнтів припадає саме на сімейних лікарів. У нас станом на 2018 рік до сімейного лікаря зверталось максимум 24 відсотка населення. Я прогнозую, що найближчі рік-два достатньо багато пацієнтів будуть намагатись звертатись до лікарів без направлень. Людям непросто звикнути до нових правил. І вони можуть бути незадоволені. Але поступово люди звикнуть, по-перше, а по-друге, ті пацієнти, які не мають можливості постійно сплачувати, все одно будуть змушені перейти на цю систему. По-третє, через те, що збільшиться потік пацієнтів, буде зростати професіоналізм сімейних лікарів і ми побачимо зовсім іншу ситуацію за декілька років.

Чого очікувати пацієнтам

– Розкажіть, будь ласка, більше про програму медичних гарантій НСЗУ.

– Це зовсім нове явище для України, тому що це є перший опис того, що держава гарантує людям як допомогу, яка буде оплачена з державного бюджету. Яка в ідеалі буде дійсно безоплатна для населення.

Ми вивчали досвід багатьох країн, і всі дуже по-різному підходять до формування цього опису, який вони називають пакет послуг. Ми це назвали програмою медичних гарантій. Хтось дуже сильно деталізує цей перелік, хтось робить його досить загальним. Ми намагались знайти золоту середину, але це було дуже непросто, тому що у країні в середньому за рік відбувається 8 мільйонів госпіталізацій. Це тільки госпіталізацій, ми не беремо тут консультації чи ще якісь види послуг. Це величезна кількість дуже різних послуг, причому всі вони фінансувались до того за одним єдиним принципом – медичної субвенції. Ми всі бачили ці прекрасні звітні форми №20, у яких по три рази коректором щось замальовано або дописані якісь нові цифри... А коли ці дані проганяєш через математичну модель, вона просто не складається, тому що цифри між собою жодним чином не поєднуються.

Тому насправді ми формували першу програму медичних гарантій у дуже непростих умовах. Нам фактично на самому початку міжнародні експерти пропонували зробити буквально кілька пакетів. Але ми, по-перше, вирішили все-таки піти назустріч медичній спільноті, з якою ми багато спілкувались. По-друге, ми побачили, коли почали аналізувати мережу медичних закладів, що вона у нас дуже різнорідна – у нас є дуже специфічні види закладів.

– Наприклад, які?

– Всі країни тяжіють до того, щоби мати багатопрофільні лікарні. Це такий міжнародний стандарт. А у нас дуже люблять виділяти: тут центр нефрології, тут центр травматології, а також є, наприклад, фізкультурні диспансери, косметологічні лікарні, алергологічна лікарня, очний шпиталь ветеранів війни й т.д. Зрозуміло, що вони виникли через якусь програму або ініціативу місцевої влади, але ми зіткнулися з тим, що якщо ми беремо дуже узагальнені пакети, багато закладів просто випадає взагалі з мережі, вони просто не вписуються в неї. Тому ми почали розширяти перелік, і фактично зараз програма медичних гарантій включає 27 пакетів: це первинна допомога, екстрена допомога і дуже багато різних пакетів на спеціалізовану медичну допомогу. Наприклад, ми виділили в окремі пакети кожен вид діагностики новоутворень. Це пов’язано з тим, що більшість закладів не можуть податися відразу на всі види такої діагностики, а можуть податися вибірково. Тому ми розробили окремі пакети. Також ми окремо - і це вперше, раніше такого не було в медичній субвенції, - виділили медичну реабілітацію і паліативну допомогу. Всі пакети описані в окремому розділі на нашому веб-сайті. І ще є окрема програма «Доступні ліки». Я би сказала, що зі своєї сторони, маючи ті дані, які у нас були, ми пішли максимально назустріч медичній спільноті.Звичайно, ми ще отримуємо дуже багато запитів. Програма медичних гарантій буде кожного року розвиватися, деталізуватися, буде змінюватися кількість пакетів і т.д. Це питання часу, питання надійних даних, на які ми можемо покластися, ну і питання фінансування. Ми проводимо багато перемовин з Мінфіном. Кожного разу, коли колеги з Мінфіну отримують від нас бюджетний запит, вони кажуть, що у держави немає стільки грошей - і у нас починається дуже довга дискусія.

Ще є такий момент, коли я говорю про надійні дані, – питання певної дисципліни зі сторони закладів. Наведу приклад, він один з найбільш показових. Протитуберкульозні диспансери. Ми знаємо кількість хворих на туберкульоз в країні, і показники захворюваності не суттєво змінюються протягом останніх кількох років. Тож, ми знаємо, скільки в країні людей, які потребують лікування туберкульозу. Процес контрактування був такий: заклад надсилає нам пропозицію, в якій він вказує обсяг послуг, які він надає по певному пакету. Ми отримали пропозицій на кількість послуг, яка приблизно в п’ять разів перевищує кількість хворих у країні на туберкульоз. Нам довелось додатково уточнювати дані, перевіряти, чи дійсно в закладі стільки хворих, на скільки вони подали дані, і так далі і так далі.

Чим чеснішими ми будемо один з одним, тим простіше буде йти цей процес. Добре, хоч з пологами так не можна зробити.

– На сьогодні ми маємо затверджені тарифи на медичні послуги. Але на думку скептиків, вони не повністю покривають медичну послугу. Наприклад, сума 16 тис. на лікування інфаркту не може покрити  всі витрати. Як на практиці будуть лікувати за таку суму?

– Це наше, як то кажуть, улюблене питання. Я скажу одразу, що ми як Національна служба здоров'я неодмінно виступаємо за те, щоб збільшувати і загальну суму бюджету на охорону здоров’я, і окремі тарифи. Ми знаємо, що навіть у багатих розвинених країнах не вистачає бюджету на надання медичних послуг у повному обсязі, а Україна наразі не виділяє навіть п'ять відсотків ВВП на медичну допомогу. Тобто, це об'єктивний факт, що державний ресурс для фінансування медицини доволі обмежений. І тому ми постійно з Мінфіном ведемо перемовини. Але водночас це має бути не просто збільшення бюджету, але і його ефективне використання. Що в умовах медичної субвенції взагалі було неможливо. 

Тут важливо ще подивитися на таке питання, як ефективність використання отриманого бюджету на рівні лікарні. Коли ми говоримо про вартість послуги, вона буде дуже сильно відрізнятись між закладами. Якщо ми візьмемо стандартний метод розрахунку вартості послуги у плюс-мінус однакових лікарнях, то ми отримаємо дуже різну вартість тієї самої послуги. Парадоксально, що найвища вартість послуги буде у малопотужних і неефективних закладах. Найбільшу вартість пологів ми отримували у  закладах, де за рік відбувається менше 200 пологів. Це не просто неефективні заклади - вони небезпечні для пацієнта. І клінічні спеціалісти це розуміють. 

Тому питання, чи тариф достатній, доволі дискусійне. Ми би хотіли, щоби він був вищий. Але, по-перше, тариф має бути однаковим для всіх і повинен орієнтуватись на найбільш ефективні лікарні. Ми хочемо стимулювати концентрацію спеціалізованих послуг для того, щоб був достатній потік пацієнтів, і ми хочемо стимулювати ефективні управлінські практики. Національна служба здоров'я не може платити, наприклад, за небезпечні послуги, а особливо - платити за них більше. По-друге, тариф у будь-якому разі обмежений державним бюджетом. По-третє, коли ми визначали тарифи, ми шукали баланс: наприклад, щоби лікування туберкульозу не коштувало більше за лікування онкології, як це було за медичної субвенції. Але у будь-якому разі тарифи на пріоритетні послуги вищі від тих, які закладені на стандартну госпіталізацію. Сьогодні, аналізуючи результати контрактування, ми бачимо, що майже 70 відсотків закладів отримають більше, ніж отримували минулого року за субвенцією. Це досягається не лише пріоритетними тарифами, а також тим, що майже всі заклади одночасно подалися на декілька пакетів послуг. Наприклад, на амбулаторну та стаціонарну допомогу, на пріоритетні послуги і, скажімо, ще на реабілітацію. І у них сумарний бюджет виходить більшим. Плюс давайте не забувати про місцевий бюджет.

У нас також питають: «Чи знаєте ви, скільки коштують ліки, чи врахували це в тарифах?». Насправді - знаємо, і тут є дві історії. Перша історія з ліками, які зазвичай виписуються людині в стаціонарі під час госпіталізації. Ми провели дослідження, яке показало, що середня вартість ліків у випадку госпіталізації складає десь до тисячі гривень. Але це якщо ми говоримо про доказові ліки. Базову вартість цих ліків, які відображені в Нацпереліку, ми внесли у відповідні тарифи. Однозначно, ми прораховували вартість необхідних ліків і витратних матеріалів для пріоритетних тарифів. Друга історія — це централізовані закупівлі, за які відповідає МОЗ, і саме в цих централізованих закупівлях находяться такі важливі речі, як стенти, ліки для лікування інсульту, препарати для надання допомоги при кровотечах, сурфактанти для новонароджених, онкопрепарати. Це те, що заклад отримує додатково до тарифів. Коли буде прийнято рішення, що ці ліки і витратні матеріали мають входити в тариф, то тариф буде суттєво збільшений. Фактично наразі ми маємо тариф, централізовані закупівлі, кошти місцевої влади  та кошти від платних послуг.

Окремо хочу сказати про тариф на пологи, тому що було багато питань: «А чому ви виділили тариф на фізіологічні пологи, а на кесарський розтин тарифу немає?». Це насправді практика, яка була рекомендована міжнародними експертами і базувалася на досвіді багатьох країн. Якщо ми не хочемо стимулювати кількість кесарських розтинів, то тариф має бути один. Також питали, як бути з ускладненнями, ранньою госпіталізацією перед пологами тощо. Це покривається іншими стаціонарними пакетами, на які заклади так само подалися. У підсумку, якщо говорити про тарифи, я би сказала так: звичайно, ми будемо докладати максимум зусиль для збільшення тарифів, водночас, вже зараз у багатьох закладів є всі можливості для того, щоби покращити свою фінансову ситуацію абсолютно законними методами.  

Пандемія коронавірусу: як буде працювати система

– Реформа другого етапу стартує у дуже складний час в умовах поширення коронавірусної інфекції. Чи відбувається перерозподіл коштів за програмою медгарантій?

– Ми враховували цю ситуацію і зробили кілька речей: по-перше, розподілили частину коштів для областей, щоб вони могли додатково підтримати ті заклади, які будуть в цьому мати потребу. По-друге, Кабінет Міністрів нещодавно затвердив кілька нормативних актів, які спростять початок реформи для закладів у період епідемії. Це стосується основних пакетів стаціонарної допомоги (не пріоритетних). Там передбачено спрощення режиму ведення медичних записів і механізму оплати. На найближчі три місяці по основних пакетах ми залишили лікарням тільки глобальну ставку, щоби вони могли легше планувати і звітувати в період епідемії. Плюс, зараз Уряд формує стабілізаційний фонд для боротьби з епідемією. Частину цього фонду планується витратити на медичну допомогу. НСЗУ пропонує збільшити фінансування на екстрену медичну допомогу, тому що на них очевидно буде додаткове навантаження у зв'язку з транспортуванням хворих з підозрою на коронавірус СOVID-19, і основне – виокремити пакет на лікування в стаціонарних умовах. Можливо, вдасться також додатково підтримати первинку. Я сподіваюсь, що наступного тижня буде прийнято рішення. Це дозволить лікарням мобілізувати ресурси, збільшити оплату медичному персоналу, закупити витратні матеріали. Загалом, за нової системи країна має більше можливостей відстежувати і реагувати на ситуацію, тому що ми фактично бачимо кожен заклад. І тут я би закликала керівників всіх закладів надавати правдиву інформацію про те, що у них відбувається. Тому що зараз ми можемо чути, що по інформації, яку подають на дешборді, в лікарні п'ять апаратів ШВЛ, а насправді їх три. Але цю інформацію про медичних працівників і обладнання ми брали або з електронної системи охорони здоров'я, куди її вносив головний лікар і накладав свій електронний  цифровий підпис, або від обласних департаментів охорони здоров'я. Тому тут питання чесності і надійності даних. Ми будемо реагувати на такі випадки, адже це питання безпеки і пацієнтів і медичних працівників. Якщо заклад реально не відповідає вимогам, то він буде забиратися з дешборду за рішенням Міністерства охорони здоров'я і не буде отримувати додаткове фінансування на лікування коронавірусу СOVID-19.

– Но основні пакети від цього не постраждають? Їх не будуть урізати?

– Ні, ми розуміли, що в програмі медичних гарантій немає резерву, якого було би достатньо на лікування короновірусу. Було би абсолютно неетично, особливо в період епідемії, позбавити заклади того фінансування, на яке вони розраховували, спираючись на моделювання, яке ми робили. За нашими розрахунками, вартість потреби на боротьбу с СOVID-19 — це не питання десятків чи сотень мільйонів, це питання мільярдів. У програмі медичних гарантій такого вільного бюджету точно немає, і тому має бути стабілізаційний фонд або інші джерела фінансування.

– А як Ви оцінюєте старт реформи в умовах пандемії? Все іде за планом?

– Я би сказала, що насправді епідемія не суттєво вплинула на початок реформи. Ми отримували закиди на кшталт «Що ви робите, в Україні епідемія, яка може бути реформа!». Але саме тому, що нова система більш керована, вона є кращою для боротьби з епідемією. І це не тільки наше переконання, вже є дослідження, які показують, що в тих країнах, які використовують систему єдиного закупівельника медичних послуг, які спираються на принципи прямого контрактування й підзвітності, вони краще борються з епідемією, ніж країни, в яких дуже фрагментована модель управління мережею чи приватне страхування. І це питання того, як швидко країна може реагувати. І насправді, жодна реформа не відбувається в хороші часи, ніколи не буде оптимального часу, щоби почати реформу. Якщо би ми відклали зараз реформу, ми не змогли би почати її в найближчі 3–5 років.

– Розкажіть, будь ласка, про показники ефективності реформи. Чи будуть вони переглянуті в зв'язку з теперішніми умовами?

– Я би поділила ці показники на кілька підгруп. Є операційні показники, за якими ми уважно стежимо. До них відноситься вчасність по оплатах закладам, обсяг фактично наданих послуг у порівнянні з запланованими, можливість отримання реальних даних з системи. Також, аналітика, як мережа закладів реагує на фінансові стимули, чи так, як ми очікували. Наприклад, якщо певним методом оплати ми хотіли стимулювати збільшення певних послуг, то чи воно відбулося. Тут, звичайно, ми будемо робити певне коригування на ситуацію з епідемією, тому що, наприклад, ми хотіли стимулювати діагностику новоутворень, але розуміємо, що через обмеження на планові послуги зростання буде не таке, як могло би. Але для нас є принципові речі — ми будемо вчасно платити, будемо перевіряти ті дані, які заклади нам надають. Друга підгрупа — тривалі показники, які ми будемо відстежувати. Це зниження витрат пацієнтів на медичну допомогу і клінічні показники. Якщо говорити про клінічні показники, ми би дуже хотіли в найближчі кілька років знизити показники смертності від інфаркту та інсульту. Ще є група показників —покращення сервісу для пацієнтів і підвищення ефективності закладів в їхньому управлінні і використанні ресурсів. Ми очікуємо, що певна кількість закладів уже цього року зможе продемонструвати результати. І ми будемо такі кейси збирати, аналізувати і поширювати.

– Які виклики стоять сьогодні перед НСЗУ і як їх подолати?

– Я би сказала, що основним виклик для всіх нас сьогодні – ситуація з епідемією. Все інше я би назвала задачами. Ми жартуємо: «Це не проблема, це задача». З тих задач, які ми зараз бачимо перед собою — це по-перше, вирішення питання додаткових коштів на боротьбу з коронавірусом COVID-19, по-друге — це вчасно почати виплати закладам по програмі медгарантій. Те, що ми бачили з первинкою, це насправді був історичний момент, коли вони отримали перші кошти, вони раділи, як діти. Далі перед нами постають більш стратегічні задачі — будемо розвивати програму медичних гарантій. Ми вже подали перші пропозиції на 2021-2023 рік в Міністерство фінансів. Ближче до літа почнемо обговорення річного бюджету і потрібно буде відстоювати певні позиції, певне фінансування на медичні послуги у рамках програми. Потім, звичайно, потрібно розвивати електронні документи, бо вони для нас критично важливі. Це теж непроста історія для закладів – відійти від паперових форм і пересісти за комп’ютери. Ми обрали непросту напочатку, але в перспективі дуже ефективну модель розвитку електронної системи охорони здоров'я, яка поступово стане звичним інструментом для лікарів. Ще три року тому, якби ви, наприклад, попросили зробити розбивку виписаних ліків по вікових групах, ви би ніколи цих даних швидко не отримали. А зараз це займе не більше години - і ми маємо додаткові дані по групах ризику під час епідемії. Також, у нас в планах є кілька нових навчальних матеріалів і курсів, якими займається наша Академія НСЗУ. Зокрема, там буде з'являтися більше курсів для управлінців. Тож, ось такі найближчі наші плани.

 
Бесіду вела Людмила Чуприна 

Вагітність, пологи і новонароджений в умовах коронавірусної інфекції COVID-19. Загрози і порядок дій

Резюме:

Коронавірусну інфекцію викликають РНК-геномні віруси роду Coronavirus. Для людини хвороботворними є респіраторні та кишкові коронавіруси. Найчастіше зустрічається респіраторний різновид захворювання, який зазвичай діагностується, як гостра респіраторна вірусна інфекція. Вірус передається повітряно-крапельним, повітряно-пиловим, фекально-оральним шляхом. Джерелом коронавірусної інфекції, як правило, є хвора людина. До однієї з груп, вразливих щодо розвитку важкої короновірусної хвороби, належать вагітні жінки та їх новонароджені діти. В статті проаналізовані останні світові рекомендації щодо тактики ведення випадків короновірусного захворювання (чи/та підозри та нього) під час вагітності та в пологах, а також протиепідемічні заходи в пологових стаціонарах, організацію пологів, спостереження за новонародженим та рекомендації щодо грудного вигодовування.

Ключові слова:

Інфекція, коронавірус, COVID-19, CDC, вагітність, пологи, новонароджені, грудне вигодовування. 

 
DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.3/3-20-1

Вступ.
Загальна інформація.

Інфекція – Coronavirus disease, aka COVID-19. Вірус – SARS-CoV-2, 2019 Novel Coronavirus. Коронавірус оточений суперкапсидом, який пронизаний рідко розташованими шипами, що мають будову тонких шийок та розташованих на них кулястих голівок, що за зовнішнім виглядом нагадує корону. 

Походження

Коронавірусна інфекція – зооантропоноз. Шляхом секвенування геномів вірусу було виявлено, що він має 96% схожість із BatCov RaTG13, який циркулює у тваринному резервуарі кажанів. Ще не досліджені усі контакти, щоб віднести вірус до конкретної тварини, аналогічно досі не відомий господар-посередник. Зазвичай, зоонози не несуть загрози для людей. Проте коронавіруси можуть швидко мутувати (це РНК-віруси). Так, наприклад, вірус SARS-CoV у 2002–2003 роках викликав спалахи гострого респітораторного сидрому, а вірус MERS-CoV у 2012 році спричинив близькосхідний респіраторний синдром [6, 18]. 

Шляхи поширення і стійкість

Повітряно-крапельний (via droplets and fomites during close unprotected contact between an infector and infectee). COVID-19, ймовірно, виник з тваринного джерела, але зараз поширюється від людини до людини [2]. Коронавіруси людини найчастіше поширюються від зараженої людини до інших осіб різними способами, наприклад краплинами, що потрапляють у повітря від кашлю та чхання; тісний особистий контакт, включаючи торкання та потиски рук; торкання носа, рота чи очей перед миттям рук. Наразі невідомо, чи може вірус поширюватися через сперму або статевий акт. Розглядається питання про фекально-оральну передачу. Кашель вивільняє в повітря до 3 тисяч частинок (droplets), котрі можуть осідати на поверхнях або навіть "зависати" у повітрі до ~3-х годин. На металевих, скляних, пластикових поверхнях може зберігатися близько 2–3 діб. Може бути інактивований 62% розчином спирту, 0.5% гідроген пероксидом, 0.1% гіпохлоритом натрію протягом близько 1 хвилини та температурою вище 56 градусів Цельсія. Крім цього, мильний розчин порушує ліпідну мембрану вірусу. Інкубаційний період: 4-14 днів (до 24).

Заходи щодо профілактики інфекції мають вирішальне значення для запобігання поширенню інфекції. Центр контролю та профілактики захворювань (CDC) надає загальні рекомендації щодо профілактики інфекцій COVID-19 [3], а також конкретні вказівки для стаціонарної акушерської допомоги [4].

Базове репродукційне число (R0) – середня кількість осіб, що безпосередньо інфікуються хворим упродовж усього заразного періоду хвороби – 2–4 (що перевищує показники Іспанського грипу 1918 року) [16]. Летальність: 3.4%.

Клінічні ознаки: підвищення температури (може і не бути), кашель (сухий чи вологий), задишка, затруднене дихання, втомлюваність, іноді біль у горлі, біль у м'язах, порушення апетиту, розлади травлення. Маніфестує у вигляді двобічної вірусної пневмонії (із можливим приєднанням бактеріальної флори), можливий розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому (ARDS), залучення плеври. Тип пневмонії, спричинений новою коронавірусною хворобою 2019 року (COVID-19), є високоінфекційним захворюванням, досі триває спалах. 11 березня 2020 року ВООЗ оголосила пандемію коронавірусного захворювання (надзвичайну глобальну ситуацію в галузі охорони здоров’я) [4]. 

Коронавірус (COVID-19) та вагітність

The Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Sarah Dotters-Katz, MD, MMHPE; and Brenna L. Hughes, MD, MSc (Товариство материнсько-плодової медицини; Сара Доттерс-Кац;  Бренна Л. Хьюз). 

У світлі цієї декларації обов’язково доноситься інформація лікарям, які надають акушерську допомогу про це захворювання та щодо заходів профілактики під час вагітності. Цей документ доповнює нещодавній Консультативний висновок  [3] Американського коледжу акушерів та гінекологів (ACOG) і керівництво CDC за цією темою, з особливим акцентом на наслідки для матері, плода та новонародженого [1, 2, 4, 32].

Що відомо про COVID-19 при вагітності?

У даний час понад 100 мільйонів жінок вагітні та понад 100 мільйонів плодів у всьому світі, і практично всі з них ризикують заразитися COVID-19. Ранні дані мета-аналізу 41 вагітної жінки з COVID-19 показують, що вони мають більший ризик викидня, передчасних пологів, гестозу та кесаревого розтину, особливо якщо вони госпіталізовані з пневмонією. Згідно з цими даними, мертвонародження (2,4%, 1/41), неонатальна смерть (2,4%, 1/41) та частота поступлень до відділень  інтенсивної терапії зростають [33–35]. Безсимптомні жінки та жінки з легкою формою захворювання мають менше ускладнень. Опубліковано загальні вказівки щодо профілактики та лікування COVID-19 під вагітності [33–35]. Вагітні жінки перебувають у стані фізіологічної імунодепресії, отже, можуть мати підвищений ризик розвитку важкої хвороби від COVID-19, зокрема пневмонії та дихальної недостатності [33]. Загалом, у вагітних спостерігаються імунологічні та фізіологічні зміни, які роблять їх більш сприйнятливими до вірусних респіраторних інфекцій, включаючи потенційно небезпечний COVID-19. Вагітні жінки можуть піддаватись більшому ризику захворюваності чи смертності порівняно із загальною популяцією, як це спостерігається при інших коронавірусних інфекціях, включаючи гострий респіраторний синдром коронавірусу (SARS-CoV) та близькосхідний респіраторний синдром коронавірусу (MERS-CoV) та інші вірусні респіраторні інфекції, такі як грип, під час вагітності. Дані щодо MERS-CoV та SARS-CoV, хоча і обмежені, але є припущення, що ускладнення під час вагітності можуть бути пов'язані з важким перебігом інфекції та несприятливими наслідками для новонароджених, включаючи підвищений ризик перинатальних втрат, сповільнення росту плода та передчасних пологів [6, 16–18]. Але знову ж таки,  дані в повному об’ємі, специфічні для COVID-19, ще не доступні. Наразі опублікована деяка інформація щодо зараження COVID-19 при вагітності, яка включала дві серії випадків, загалом 18 жінок, де лише одна мала важкі респіраторні розлади, які потребували лікування в реанімаційному відділенні та ШВЛ (цей показник нижчий, ніж повідомлялося про ризик в загальній популяції) [7, 8]. Хоча ці дані свідчать, що вагітні жінки не мали серйозних наслідків, їх слід трактувати обережно, враховуючи невелику вибірку. Ранні дані однієї серії госпіталізованих невагітних пацієнтів у Китаї виявили, що у 32% з них розвинулася тяжка пневмонія, а у 19% всіх інфікованих госпіталізованих пацієнтів прогресували до гострого респіраторного дистрес-синдрому (СРДС) зі смертністю від 1,4% до 4,3 % усіх випадків [9, 10]. Ці дані, та існуючі показники смертності, залежать від регіону та різних стратегій тестування безсимптомних або слабосимптомних пацієнтів і не є достовірними. Показники коливаються від 0,7% в Кореї до 4,9% в Італії [11]. У даний час важке захворювання COVID-19 зустрічається переважно серед людей похилого віку та тих, хто має значні супутні захворювання.

Чи викликає COVID-19 викидень або вроджені аномалії? 

На даний момент існує дуже обмежена кількість інформації про ризики, пов'язані з інфекцією в І та ІІ триместрах. Існують неоднозначні дані щодо ризику вроджених вад розвитку у новонароджених від матерів з лихоманкою загалом. Наразі недостатньо даних про вплив COVID-19 на ризик викидня або вроджених аномалій. Дані епідемії SARS є заспокійливими щодо відсутності підвищеного ризику втрати плода або вроджених аномалій, пов'язаних з інфекцією на початку вагітності [6, 16, 18].

Хто повинен пройти тестування на COVID-19?

CDC це рекомендує особам, в яких виявляють симптоми COVID-19 (лихоманка та/або кашель, задишка) і/або які тісно контактували з тими, в кого лабораторно підтверджено COVID-19 (перебуваючи в межах 6 футів/2 метрів протягом тривалого періоду або під час прямого контакту) протягом 14 днів після появи симптомів або хто має історію подорожей в регіони, уражені коронавірусом протягом останніх 14 днів, якщо інші причини хвороби виключені. 

З 2 березня 2020 року керівництво CDC розширило тестування на більш широку групу населення із симптоматикою, яка не входить у раніше перераховані епідеміологічні фактори ризику [13]. Рекомендується спочатку здати тести на інші причини респіраторних захворювань, включаючи грип. Рекомендації щодо тестування COVID-19 часто змінюються, і спеціалістам MFM рекомендується перевіряти веб-сайт CDC щодо оновлення настанов [13] (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clinical-criteria.html). Найбільш ефективним є тестування на COVID-19 за шляхом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). В тих випадках, коли доступність ПЛР обмежена, комп'ютерна томографія (КТ) легенів може бути корисною як доповнення до діагностики, оскільки ураження легенів є потенційно патогномонічним симптомом для COVID-19 [14]. Якщо КТ-томографія для оцінки вагітної з підозрою або підтвердженою інфекцією COVID-19 вважається потенційно небезпечним дослідженням, то оцінка ризиків та переваг цього діагностичного методу під час вагітності є виправданим кроком [14]. 

Чи є дані про вертикальну передачу COVID-19? 

Chen та ін. не виявили доказів COVID-19 в навколоплідних водах або в пуповинній крові шести немовлят, які народилися від інфікованих жінок [8]. Хоча цей звіт включає лише невелику кількість випадків, відсутність вертикальної передачі відповідає тому, що спостерігається при інших поширених респіраторних вірусних захворюваннях під час вагітності, таких як грип [5, 6, 18].

Чи мають інфіковані жінки COVID-19 підвищений ризик передчасних пологів? 

Повідомлялося про немовлят, народжених передчасно, від жінок, позитивних на COVID-19. Однак виявляється, що деякі випадки були ятрогенними, що зумовило мимовільні передчасні пологи. Незрозуміло, чи ці ситуації були безпосередньо пов'язані з вірусною материнською інфекцією. Усі немовлята в цьому звіті були клінічно здоровими і не загинули [8]. Враховуючи обмежені дані про COVID-19 під час вагітності, знання несприятливих наслідків від інших респіраторних вірусних інфекцій може забезпечити наявна інформація. Наприклад, інші респіраторні вірусні інфекції під час вагітності, такі як грип, мали зв’язок з несприятливими наслідками для новонароджених, включаючи низьку вагу при народженні та передчасні пологи, що вважається наслідком важкого стану матері. Немовлята народилися недоношеними та/або малими до гестаційного віку у жінок з іншими коронавірусними інфекціями, включаючи SARS-CoV та MERS-CoV [5, 6, 18].

Чи потребують жінки з COVID-19 додаткового антенатального спостереження? 

Під час гострого інфекційного захворюваня лікування плоду має бути подібним до того, яке надається будь-якій важко хворій вагітній жінці. Постійне спостереження за плодом в умовах хвороби слід розглядати лише тоді, коли пологи будуть загрожувати здоров'ю матері. Про історію вагітності після одужання у пацієнтів від COVID-19 відомо дуже мало. У випадку легкої інфекції обгрунтоване лікування, подібне до того, яке  застосовується реконвалесцентам від грипу. З огляду на те, як мало відомо про цю інфекцію, може бути розглянуто детальне ультразвукове дослідження після перенесеної інфекції у першому триместрі. Для тих, хто перехворіли у пізніші терміни вагітності, також слід розглянути сонографічну оцінку зростання плоду в третьому триместрі [1,11, 28].

Якими є міркування щодо родорозрішення? 

Термін пологів, в якому рекомендується розродження у більшості випадків, не має залежати від інфекції COVID-19 у матері. Для жінок, інфікованих на початку вагітності, та які одужують, не має бути жодних змін щодо термінів пологів. Жінкам, інфікованим у третьому триместрі, які одужують, доцільно намагатися відкласти пологи (якщо немає інших медичних показань) або до отримання негативного результату тестування або до скасування терміну карантину, щоб уникнути контактної передачі новонародженим. Взагалі, інфекція COVID-19 сама по собі не є показанням до екстреного розродження [1, 11]. Повідомлені серії випадків включали в себе, головним чином, кесарів розтин, але спосіб розродження диктувався звичайною акушерською практикою. Наймолодшою ​​особою, в якої діагностували зараження COVID-19, був новонароджений 36 год., який народився шляхом кесарського розтину, отже ймовірно є контактний, а не вертикальний шлях передачі [8]. Все ж CDC рекомендує розглянути питання про тимчасову ізоляцію (наприклад, окремі кімнати) для жінок з підтвердженою COVID-19 або які є persons-under-investigation (PUI) для COVID-19, від немовляти, до припинення  інкубаційного періоду або одужання [4] (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guide.html). Спеціалістам MFM рекомендується часто перевіряти сайт CDC, оскільки щодня додаються нові вказівки [3, 4, 28].

Чи може жінка годувати грудьми? 

Chen та ін. не виявлено доказів COVID-19 у грудному молоці 9 інфікованих жінок [8]. Грудне вигодовування заохочується і є потенційно важливим джерелом захисту для немовляти. CDC рекомендує під час тимчасової розлуки жінок, які мають намір годувати груддю, заохочувати їх зціджувати грудне молоко для підтримання лактації. По можливості слід надати молоковідсмоктувач. Перш ніж зціджувати грудне молоко, жінки повинні відповідно мити та обробляти руки згідно з встановлними правилами гігієни. Після використання молоковідсмоктувача всі його частини, які контактують з грудним молоком, мають бути ретельно вимиті, а весь насос належним чином дезінфікований відповідно до інструкцій виробника. Зціджене грудне молоко має надаватися новонародженому здоровим медичним працівником. Для жінок та немовлят, які не розлучені, CDC рекомендує, якщо жінка та новонароджений знаходяться в одній кімнаті, і жінка хоче годувати грудьми, вона повинна надягати маску на обличчя та здійснювати гігієну рук перед кожним годуванням [4] (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guide.html).

Поточні вказівки щодо подорожей та захисту

Cпеціалістам MFM рекомендується часто перевіряти веб-сайт CDC для вказівки щодо подорожей. Також лікарям рекомендується звернутися до місцевих органів охорони здоров'я щодо місцевих рекомендацій, пов’язаних із подорожами [3, 4] (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/index.html). Вагітним жінкам, які страждають на важкі хронічні захворювання, слід дотримуватися запобіжних заходів, які рекомендує CDC. Це керівництво включає загальні практики, такі як щоденні профілактичні заходи щодо дистанції між людьми, коли вони знаходяться в публічних місцях, обмеження контактів та частого миття рук. Далі, CDC рекомендує якомога більше уникати натовпу та під час спалаху COVID-19, але для тих, хто має важкі хронічні захворювання, рекомендована самоізоляція [4].

Чи проводиться лікування COVID-19?

Наразі жодні противірусні препарати для лікування COVID-19 Агентство з контролю за продуктами і ліками (FDA) США не схвалює. В даний час немає вакцини проти COVID-19 [31].

Тимчасове керівництво щодо годування груддю для матерів, у яких підтверджено або є підозра щодо COVID-19

Це тимчасове керівництво призначене для жінок, у яких підтверджено COVID-19 або які перебувають у стадії карантину persons-under-investigation (PUI)  щодо COVID-19 та на даний час годують груддю. Це тимчасове керівництво засноване на інформації про COVID-19 та передачу інших вірусних респіраторних інфекцій. CDC постійно оновлює ці тимчасові рекомендації за потреби, коли з’являється додаткова інформація. Рекомендації щодо грудного вигодовування в умовах післяпологового періоду див. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html [30, 32].

Передача COVID-19 через грудне молоко

Немало відомо про те, як розповсюджується COVID-19. Вважається, що поширення вірусу від людини до людини відбувається головним чином через краплі, що утворюються, коли інфікована людина кашляє або чхає, подібно до поширення грипу та збудників інших респіраторних інфекцій. У обмежених дослідженнях жінок із COVID-19 та іншою коронавірусною інфекцією, важким гострим респіраторним синдромом (SARS-CoV), вірус не було виявлено у грудному молоці; однак досі немає точних доказових даних, чи можуть матері з COVID-19 передавати вірус через грудне молоко. 

CDC: грудне вигодовування при інших інфекційних захворюваннях

Грудне молоко забезпечує захист від багатьох захворювань. Є рідкісні винятки, коли годування груддю або годування зцідженим грудним молоком не рекомендується (https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/contraindications-to-breastfeeding.html). CDC не має конкретних рекомендацій щодо годування груддю під час зараження подібними вірусами, такими як SARS-CoV або «Близькосхідний дихальний синдром» (MERS-CoV) [5, 6, 18]. У післяпологовому періоді CDC рекомендує матерям, які хворіють на грип, продовжувати годувати груддю або годувати дитину зцідженим грудним молоком, дотримуючись загальноприйнятих запобіжних заходів, щоб уникнути поширення вірусу до дитини. Грудне молоко – найкраще джерело харчування для всіх немовлят. Однак про перебіг та властивості COVID-19 ще багато невідомо. Як розпочати або продовжувати грудне вигодовування мати повинна узгоджувати зі своїми сімейним лікарем або педіатром. Мати з підтвердженим COVID-19 або та яка має симптоми і знаходиться у обсервації, повинна вживати всіх можливих заходів безпеки, щоб уникнути поширення вірусу на дитину, включаючи миття рук перед контактом з немовлям та носіння маски для обличчя, якщо це можливо, під час годування грудьми. Якщо мати практикує зціджування за допомогою ручного або електричного молоковідсмоктувача, вона повинна ретельно вимити руки перш, ніж торкатися будь-яких його частин чи пляшки, та дотримуватися рекомендацій щодо правильної обробки після кожного використання [30, 32].

«Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical record» (Huijun Chen at all., The Lancet 2020) [8]. 

Пневмонія COVID-19 була вперше діагностована в місті Ухань, Провінція Хубей, Китай, у грудні 2019 року, після чого спалах поширився на інші частини країни [8, 9, 10]. Дослідження Huang and all., Lancet [10] повідомили про епідеміологічну ситуацію, бактеріологічні, лабораторні та радіологічні знахідки, а також лікування та клінічні результати у пацієнтів із пневмонією COVID-19, підтвердженої лабораторними тестами. Однак звіт Huang and all. [10] в основному зосереджувався на невагітних дорослих. Клінічні характеристики та вертикальний спосіб передачі пневмонії COVID-19 у вагітних жінок невідомі. Важливі питання, які потрібно негайно вирішити, включають наступне: чи у вагітної жінки з пневмонією COVID-19 розвиватимуться такі ж симптоми, як у невагітних дорослих, чи вагітні жінки, у яких підтвердили пневмонію COVID-19, мають вищі шанси загинути від цієї інфекції або в них почнуться передчасні пологи, і чи може COVID-19 поширитися вертикально і якими будуть ризики для плода та новонародженого. Відповіді на ці питання мають важливе значення для формулювання принципів акушерської тактики для вагітних з інфекцією COVID-19. Тому, з метою запобігання та контролю пневмонії COVID-19 у новонароджених та вагітних жінок, у Чжуннані (Лікарня університету Ухань, Китай), ретроспективно зібрано та детально проаналізовано клінічні дані вагітних з лабораторно підтвердженою інфекцією COVID-19. У цьому дослідженні представлено клінічні особливості вагітних з підтвердженою пневмонією COVID-19 та досліджувався вертикальний потенціал передачі COVID-19 (Huijun Chen at al., Lancet 2020) [8, 10].

Доказова база дослідження

Пошук здійснювався у PubMed та через базу даних статей національної інфраструктури Китаю, опублікованих до 6 лютого 2020 року, використовуючи ключові слова «новий коронавірус», «новий коронавірус 2019», «2019-nCoV», «пневмонія», «коронавірус», «Ухань», також «новий, незвичний», «вагітність», «материнська інфекція» та «зараження плода» для статей, опублікованих китайською та англійською мовами. Було знайдено дві статті: одна під назвою «Клінічні особливості пацієнтів, інфікованих новим коронавірусом у місті Ухань, Китай, опублікована у The Lancet», та інша під назвою «Динаміка ранньої передачі» в Ухані, Китай, нової пневмонії, інфікованої коронавірусом, опублікована в журналі «New England Journal». Не виявлено жодних інших опублікованих досліджень щодо вагітних з новою коронавірусною хворобою (COVID-19) [8].

Цінність цього дослідження

У всіх вагітних були зібрані зразки мазків з глотки та протестовані на SARS-CoV-2 з рекомендованим набором Китайського CDC (BioGerm, Шанхай, Китай), згідно рекомендацій ВООЗ щодо qRT-PCR [8-10]. Усі зразки одночасно були досліджені у відділенні клінічної референс-лабораторії лікарні Чжоннан та Державній ключовій лабораторії вірусології/Школи Медичної вірусології, Школи основних медичних наук, Університету Ухань [15, 19, 20]. Позитивні підтверджуючі випадки зараження COVID-19 були визначені як випадки з позитивним результатом тесту з будь-якої лабораторії. Зразки навколоплідних вод у пацієнтів із пневмонією COVID-19 були отримані за допомогою прямої аспірації шприцем під час пологів. Зразки пуповинної крові та мазків з глотки новонародженого були зібрані відразу після пологів в операційній. Крім того, зразки грудного молока у пацієнтів із пневмонією COVID-19 були відібрані після початку лактації. Докази вертикальної передачі оцінювали шляхом тестування на наявність SARS-CoV-2 у цих клінічних зразках. Ретроспективно проаналізувано клінічні записи, лабораторні результати та КТ грудної клітини дев’яти вагітних з лабораторно підтвердженою пневмонією COVID-19. Докази вертикальної передачі оцінювали шляхом  тестування на наявність важкого гострого респіраторного синдрому коронавірусу 2 (SARS-CoV-2) навколоплідних вод, крові з пуповини, грудного молока та мазків з носоглотки у шести з дев'яти новонароджених. Усі дев'ять жінок були в третьому триместрі. Сім з них мали лихоманку. Інші симптоми включали кашель (у чотирьох з дев'яти пацієнтів), міалгію (у трьох), біль у горлі (у двох) та нездужання (у двох). Дистрес плода спостерігався у двох випадках. П’ять із дев'яти пацієнток мали лімфопенію (<1.0×109). У трьох пацієнток спостерігалася підвищена концентрація амінотрансферази. У жодної із хворих не розвинулася важка пневмонію COVID-19 і ніхто з них не помер. Зафіксовано дев'ять народжень. В жодному випадку не було асфіксії новонароджених. Усі дев'ять новонароджених мали оцінку за шкалою Апгар 8–10 балів на 1-й хвилині та 9–10 балів на 5-й хвилині. Амніотична рідина, пуповинна кров, мазки з носоглотки у новонароджених та зразки грудного молока у шести з дев'яти пацієнтів були перевірені на наявність SARS-CoV-2, і всі результати були негативними.

Дискусія та результати

Згідно з проведеними дослідженнями, вагітні з пневмонією COVID-19 мади подібну картину клінічних характеристик як для невагітних дорослих пацієнтів (2,15). Загальні симптоми при появі пневмонії COVID-19 для цих жінок включали лихоманку та кашель, тоді як менш поширеними симптомами були міалгія, нездужання, біль у горлі, діарея та задишка. Лабораторні дослідження показали, що також можлива поява лімфопенії. Крім того, підвищення концентрації АЛТ або АСТ може бути одним із клінічних проявів. Однак жоден із цих симптомів не був присутній у всіх пацієнток, а також симптоми, характерні для вагітних жінок із пневмонією COVID-19. Навпаки, КТ грудної клітки може мати високу діагностичну цінність через типові зображення вірусної пневмонії, високу точність з низькою псевдо-негативною частотою та ефективністю. Тому рекомендується, окрім використання тестів ПЛР, як золотого стандарту для діагностики пневмонії COVID-19, проводити відповідне клінічне обстеження, включаючи аналіз крові та КТ грудної клітки та комплексну оцінку симптомів хвороби. Не збирали зразки вагінального секрету з родових шляхів, що завадило проаналізувати, чи можна передавати COVID-19 під час вагінальних пологів. Слід зауважити, що зразки грудного молока у матерів, які заразилися COVID-19, не показали присутність SARS-CoV-2. 

Наслідки для новонароджених

6 лютого 2020 року у новонародженого, народженого від матері із пневмонією COVID-19, було діагностовано інфекцію SARS-CoV-2 через 36 год. після народження. Це стало обгрунтованим занепокоєнням щодо того, що COVID-19 міг бути переданий ще внутрішньоутробно. За зібраними даними, у вагітної протягом 8 годин розвивалась лихоманка та підозрювали пневмонію COVID-19 на основі типового зображення КТ грудної клітки. Згодом було зроблено екстрений кесарів розтин, після чого було підтверджено пневмонію COVID-19. Зразок мазка з горла у новонародженого був зібраний приблизно через 30 годин після народження, таким чином, не було прямих доказів внутрішньоутробної інфекції. Крім того, не було взято зразків навколоплідних вод, пуповинної крові або плаценти, щоб підтвердити, що інфекція COVID-19 у новонародженого відбулася через внутрішньоутробну передачу. Тому не можна зробити висновок щодо внутрішньоутробного інфікування COVID-19 у цьому конкретному випадку. Тим не менше, цей поодинокий випадок зараженого новонародженого говорить про те, що слід приділити особливу увагу профілактиці зараження новонароджених дітей, народжених матерями із пневмонією COVID-19 [8, 26,27].

Результати всіх наявних доказів

Клінічні характеристики пневмонії COVID-19 у вагітних були аналогічні таким же характеристикам у невагітних дорослих пацієнтів із пневмонією COVID-19. На підставі досліджень цієї невеликої групи пацієнтів немає даних щодо вертикальної передачі у вагітних жінок, у яких розвивалася пневмонія COVID-19 у третьому триместрі.

Висновки

Це дослідження обмежене невеликим розміром вибірки та ретроспективним методом. При інтерпретації результатів слід враховувати таке: 

1. По-перше: всі пацієнти були в третьому триместрі. Вплив інфекції COVID-19 на плід у першому чи другому триместрі вагітності залишається нез’ясованим. 
2. По-друге: чи вагінальні пологи збільшують ризик внутрішньоутробної передачі від матері до дитини та чи можуть скорочення матки збільшити ймовірність передачі вірусу, потребує подальшого дослідження. 
3. По-третє: ризик зараження вагітних та вплив часу або способу розродження на результати вагітності не оцінювали. 
4. По-четверте: чи може COVID-19 пошкодити плаценту, яка є важливою ланкою у вертикальній передачі,  – також необхідно додатково дослідити. 

Потрібні майбутні дослідження цих питань та подальші дослідження вагітних з інфекцією COVID-19, а також новонароджених, щоб встановити вплив на безпеку та здоров'я матерів та їх немовлят, які піддаються впливу SARS-CoV-2. Хоча наведені дослідження і обмежені невеликим розміром вибірки, можна зробити висновки, що симптоми у вагітних із пневмонією COVID-19 були різноманітними, основними ознаками були лихоманка та кашель. Не знайдено доказів вертикальної передачі інфекції до новонародженого в кінці вагітності. Беручи до уваги важливість цієї тривалої глобальної надзвичайної ситуації в галузі охорони здоров'я, слід вважати, що отримані результати є важливими для розуміння клінічних характеристик та потенційної передачі інфекції COVID-19 під час вагітності та пологів. 

• Загальні рекомендаціі:

1. Жінки, безсимптомні інфіковані (або контактні) COVID-19, які не відносяться до групи ризику щодо акушерських ускладнень, повинні залишатися вдома, для самоізоляції. Це рекомендовано зробити щонайменше з 37 тижня вагітності (навіть не інфікованим та неконтактним вагітним). Тим, хто має невідкладні акушерські проблеми (наприклад, початок пологів, розрив оболонок, вагінальні кровотечі тощо), слід бути на зв'язку зі своім лікарем та/або з пологовим стаціонаром. 
2. Враховуючи ризик контакту з безсимптомними носіями, кожне приймальне відділення має надавати пацієнту хірургічну маску. У випадку контакту з пацієнтами, які мають респіраторні симптоми персоналу слід застосовувати запобіжний одяг, включаючи рукавички, халат, хірургічну маску з захистом очей та обличчя (маску N95). Крім того, гігієна рук  на основі алкоголю після кожного контакту з пацієнтом [33–35] (Див. Мал. 1)
   
   
   

Мал. 1. План-схема діагностики пацієнтів, які спрямовуються на  пологи

(Boelig R.C. at al., 2020)

1. Політика щодо відвідувачів. Зважаючи на значний ризик передачі COVID-19 між пацієнтами/сім’єю/медичними працівниками, повинні існувати суворі обмеження політики щодо відвідувачів. 

1. Відвідування повинно бути обмежене однією особою, яка підтримує пацієнтку. Перевага надається підтримці через відео, якщо всі на це погоджуються. Усі особи, які підтримують особу, повинні проходити обстеження згідно з чинними рекомендаціями. 

1. Відділення інтенсивної терапії новонароджених: батьки можуть відвідувати неонатальне відділення інтенсивної терапії (по одному), якщо на це є згода адміністрації стаціонару.

ВСІ візити можуть бути додатково обмежені на розсуд адміністрації та по мірі розвитку спалаху.

1. Прийом пацієнтів та їх місцезнаходження. Загалом, слід обмежити переміщення жінок з однієї зони пологового стаціонару в іншу. 
2. Лабораторні аналізи перед операцією кесарського розтину (КР). Щоб обмежити багаторазове відвідування медичного закладу, жінки повинні пройти звичайні передопераційні обстеження  (наприклад, аналізи крові, УЗД) в день їх КР.

1. Пологи. Індукцію (стимуляцію) пологів за медичними показаннями у безсимптомних жінок НЕ слід відкладати і переносити. Ця рекомендація буде змінюватися в залежності від поточного стану пандемії COVID-19. Індукцію можна проводити, як зазвичай, спочатку пероральним мізопростолом 25 мкг кожні 2–4 години, або 50 мкг кожні 4–6 годин (якщо не більше 3 скорочень за 10 хвилин або перед операцією на матці) або інфузією окситоцину. Кесарів розтин не слід призначати за 15 годин до введення окситоцину та амніотомії, якщо це можливо, а в ідеалі – після 18–24 годин після призначення окситоцину (Див. Мал. 2).

Мал. 2. Приблизна схема обстеження пацієнтів, що находять на  пологи 

(Boelig R.C.a tal., 2020)

1. Перший період. Антибіотикопрофілактику в пологах рекомендують пацієнтам, позитивним до стрептококу групи В; обмеження рідкої або твердої їжі на першій фазі пологів не рекомендується. При обмеженні пиття рекомендується довенна інфузія зі швидкістю 250 мл/год., що містить декстрозу; вертикальне положення на першій фазі пологів рекомендується жінкам без регіональної анестезії; ходити рекомендується в першому періоді пологів жінкам без регіональної анестезії, але в межах пологової зали. Всі інші рекомендації є стандартними та залежать від акушерської ситуації.

Киснева терапія. Нещодавній метааналіз показав, що кисень в пологах не приносить користі для плоду і може завдати шкоди. У сучасних умовах, коли зниження ризику поширення COVID-19 серед медичних працівників та пацієнтів є першочерговим завданням, є ще більше причин не використовувати кисневу терапію для первинної реанімаційної допомоги новонародженому. Враховуючи ймовірний високий коефіцієнт безсимптомних носіїв, цей принцип застосовується незалежно від статусу пацієнта COVID-19.
 

1. Другий період. Ведення другого етапу не повинно змінюватися, якщо це не продиктовано акушерською ситуацією, зазначено вище або нижче. Прискорення пологів, як і іх затягування, не слід практикувати, оскільки це збільшує ризик як хоріоамніоніту, так і післяпологових кровотеч.
2. Третій період. Є ризики обмежених ресурсів при переливанні крові. Враховуючи цю ситуацію, слід зменшити потреби в переливанні крові, в тому числі шляхом оптимізації антенатального гемоглобіну перед пологами. Окрім стандартного окситоцину, слід враховувати профілактичне введення транексамової кислоти та мізопростолу (400 мкг  «буккально»). Якщо показано переливання крові і кровотеча не триває, слід розпочати з переливання 1 дози, а не типових 2 доз еритроцитів, а потім переоцінити клінічну потребу. Деякі виступають за те, щоб уникнути затримки перетискання пуповини, навіть якщо вертикальна передача не була підтверджена.

1. Післяпологовий догляд. Жінок слід попередити, що з метою запобігання ризику інфікування себе, персоналу та інших пацієнтів, вони будуть виписані у прискореному та безпечному порядку.

1. Планування швидкої виписки:

• при всіх вагінальних пологах виписка повинна відбуватися в перший післяпологовий день або навіть швидше, якщо це можливо.
• для кесарських розтинів слід планувати виписку в другий післяопераційний день, з урахуванням післяпологового періоду, якщо стан відповідає нормі.
• слід обговорити передбачувану виписку матері з педіатрами/неонатологами, щоб визначити терміни виписки немовлят.
• надати рекомендації щодо контролю артеріального тиску для пацієнтів з гіпертонічними розладами.

1. Післяпологове спостереження. Усі післяпологові візити, включаючи перевірки рани, повинні бути організовані та узгоджені зі стаціонаром або жіночою консультацією, яка належить дл нього (чи за місцем проживання). Післяпологова оцінка кесаревого розтину чи лікування маститу може бути організована за допомогою дистанційного консультування (скайп-звязку, завантаження фотографій, тощо). 

1. Догляд за підозрюваним або підтвердженим пацієнтом із вагітністю, з позитивним COVID-19, який перебуває в пологовому відділенні

1. Акушерські ліки. Два препарати, які найчастіше використовуються в акушерстві, були джерелом вивчення та суперечки в застосуванні COVID-19: нестероїдні протизапальні, зокрема індометацин, який зазвичай використовують для токолізу, і стероїди, зокрема бетаметазон або дексаметазон. Крім того, також вивчали використання магнію при респіраторній захворюваності на COVID-19 [33-35]. 

• Індометацин: НПЗЗ можуть погіршити перебіг COVID-19. Вірус зв'язується з клітинами через рецептор ангіотензин-перетворюючого ферменту-2 (АПФ-2). Таким чином, було прийнято рішення про те, що НПЗ, які збільшують експресію АПФ-2, можуть призвести до погіршення захворювання. Однак це не було обґрунтовано, і багато організацій, включаючи ВООЗ та FDA, виступають за те, щоб не було обмеження в застосуванні НПЗ. В умовах токолізу ніфедипін може розглядатися як альтернатива, враховуючи невизначеність щодо впливу НПЗ на COVID-19. Ці рекомендації можуть змінюватися в міру появи додаткових даних.
• Бетаметазон/Дексаметазон. Рутинне використання системних кортикостероїдів при встановленні вірусної пневмонії пов'язане з підвищенням захворюваності. Одне дослідження показало затримку вірусного кліренсу із застосуванням кортикостероїдів при MERS. Конкретно з COVID-19 не існує зв'язку між стероїдами та смертністю, хоча ці дослідження не контролюють базову захворюваність. У цих дослідженнях використання стероїдів оцінено позитивно, однак враховуючи зв'язок між стероїдами та погіршенням захворюваності на вірусну пневмонію, а саме COVID-19, для зрілості легень плода їх слід застосовувати розумно.
• Сульфат магнію. Показаний для нейропротекції, коли очікуються пологи <32 тижнів або для профілактики еклампсії. Однак, враховуючи можливі респіраторні ускладнення сульфатом магнію, його слід застосовувати помірковано при встановленні важких респіраторних розладів. Сульфат магнію можна застосовувати пацієнтам із легкими/помірними дихальними  симптомами.

Післяпологовий догляд

Грудне вигодовування заохочується (відсутні дані про передачу COVID-19 через грудне молоко). Однак, зважаючи на ризик контактного інфікування, CDC рекомендує розділяти матерів та новонароджених.

Міркування щодо грудного вигодовування:

• зціджування грудного молока (за допомогою відсмоктувача) заохочується. Грудне молоко є потенційно важливим джерелом захисних антитіл для немовляти. CDC рекомендує під час тимчасової розлуки матері та дитини, заохочувати зціджувати грудне молоко для встановлення та підтримання лактації. Перед зціджування жінкам слід практикувати відповідну гігієну рук/шкіри, миючи не тільки руки, але й груди (тимчасова рекомендація для інфікованих COVID-19 породіль).
• після зціджування всі частини молоковідсмоктувача, які контактують з грудним молоком, повинні бути ретельно вимиті, а весь молоковідсмоктувача належним чином дезінфікований відповідно до інструкцій виробника.
• зціджене грудне молоко повинно даватися новонародженому здоровим працівником.
• жінкам та немовлятам, які не розлучені, CDC рекомендує при годуванні грудьми одягати маску та практикувати  гігієну рук перед кожним годуванням. 

Контроль болю: діючі правила FDA та ВООЗ не повинні обмежувати використання НПЗ. Ми підтримуємо продовження використання ацетамінофену та ібупрофену для контролю болю.

1. Догляд за важкохворим вагітним пацієнтом з COVID-19. Усі пацієнти з критичним захворюванням на COVID-19 повинні перебувати в ізоляції у відділенні інтенсивної терапії  відповідно до лікарняного протоколу.

Стан плода [33]

• Кортикостероїди: Враховуючи потенційні ризики системних стероїдів в умовах встановлення COVID-19, стероїди для зрілості плоду повинні використовуватися з розумним балансуванням користі щодо терміну гестації та потенційними ризиками для здоров’я матері. Рішення щодо використання кортикостероїдів для дозрівання легень у плода повинні прийматися узгоджено лікарями інтенсивної  терапії з командою неонатологів.
• Для пацієнтів >24 тижнів гестації електронний моніторинг плоду для антенатального спостереження повинен проводитися щонайменше щодня та при будь-якій зміні стану матері. Стан плода може бути  життєвою ознакою, що відображає раннє погіршення стану матері.
• Відповідно до звичайної акушерської допомоги, насичення крові О2 має підтримуватися > 95%.

Медична допомога матері [33]

• Особливу увагу слід приділити нормальній фізіології дихальних шляхів матері, так як це впливає на розвиток синдрому гострого дихального дистресу (ARDS):
• Вагітність передбачає природний респіраторний алкалоз із нормальним PCO2  - 28-32,37
• Терапія АРДС передбачає низький дихальний об'єм та помірну гіперкапнію (PCO2 > 60). 
• У третьому триместрі можуть знадобитися підвищення позитивного тиску в кінці видоху.
• Цільовий артеріальний тиск повинен бути <160/110 мм рт.ст.
• Пацієнт має бути в лівій латеральній позиції (якщо не призначено іншого положення для лікування), щоб зняти тиск із вагітної матки при венозному відтоці.

Планування пологів [33]

• Обладнання для екстреного кесаревого розтину повинне бути наявне там, де плануються пологи, включаючи неонатальне обладнання.
• Набір для припинення кровотечі, що включає метергін, гемабат і мізопростол, повинен бути поруч. Транексамову кислоту слід охолодити.
• Застосування тербуталіну слід переглянути з групою критичної допомоги, залежно від клінічного стану пацієнтів через ризик виникнення тахікардії.
• Слід запровадити ефективну співпрацю для анестезіологічної, неонатологічної та акушерської команд.
• Слід уникати будь-якого транспортування (переміщення) пацієнтки. 
• Необхідно враховувати можливість та необхідність розродження у терміні гестації >34 тижнів при важкому стані матері. Розродження може допомогти оптимізувати стан дихання матері.
• Команда неонатологів повинна бути присутньою під час пологів, немовля після пологів слід помістити в ізоляцію, враховуючи невідомі ризики передачі.
• Всі інші рекомендації не відрізняються від наведених вище.

Перелік літератури

1. Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol 2020 Feb 24.

1. Centers for Disease Control and Prevention. How COVID-19 Spreads. 2020 [cited 2020 March 10]; Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/about/transmission.html
2. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019(COVID- 19) in Healthcare Settings. 2020 [cited 2020 March 11]; Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html 
3. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings. 2020 [cited 2020 March 11]; Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html
4. Alfaraj SH, Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS- CoV) infection during pregnancy: Report of two cases & review of the literature. J Microbiol Immunol Infect 2019 Jun;52(3):501-3.
5. Wong SF, Chow KM, Leung TN, Ng WF, Ng TK, Shek CC, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004 Jul;191(1):292-7.
6. Lei D WC, Li C, Fang C, Yang W, Cheng B, Wei M, Xu X, Yang H, Wang S, Fan C. Clinical characteristics of pregnancy with the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) infection. Chinese Journal Perinatal Medicine 2020; 23(3).
7. Chen H GJ, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, Li J, Zhao D, Xu D, Gong Q, Liao J, Yang H, Hou W, ZhangY. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020;395(10226):809-15.  DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3
8. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; published online Jan 24. DOI:10.1056/NEJMoa2001017.
9. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; published online Jan24. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
10. The State Council’s Joint Prevention and Control Mechanism for Pneumonia Epidemic in Response to New Coronavirus Infection. Notice on prevention and control of pneumonia in children and pregnant women with new coronavirus infection. Feb 3, 2020. http://www.ljxw.gov.cn/news-93789.shtml (accessed Feb 4, 2020; in Chinese).
11. National Health Commission of China. New coronavirus pneumonia prevention and control program (4th edn). Jan 22, 2020. http://www. gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/28/5472673/files/0f96c10cc09d4d 36a6f9a9f0b42d972b.pdf (accessed Feb 4, 2020; in Chinese).
12. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance. Jan 12, 2020. https://www.who.int/docs/default-source/ coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf (accessed Feb 4, 2020).
13. WHO. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases. Interim guidance. Jan 17, 2020. https://www.who.int/publications-detail/laboratory-testing-for-2019- novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117 (accessed Feb 4, 2020).
14. Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill 2020; 25: 2000045.
15. Gottfredsson M. The Spanish flu in Iceland 1918. Lessons in medicine and history. Laeknabladid 2008; 94: 737–45 (in Icelandic).
16. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009; 374: 451–58.
17. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 292–97.
18. Schoeman D, Fielding BC. Coronavirus envelope protein: current knowledge. Virol J 2019; 16: 69.
19. Zhang YZ. Novel 2019 coronavirus genome. Jan 21, 2020. http://virological.org/t/novel-2019-coronavirus-genome/319 (accessed Feb 4, 2020).
20. de Wit E, van Doremalen N, Falzarano D, Munster VJ. SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses. Nat Rev Microbiol 2016; 14: 523–34.
21. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020; published online Feb 3. DOI:10.1038/s41586-020-2012-7.
22. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med 2020; published online Jan29. DOI:10.1056/ NEJMoa2001316NEJMoa2001316.
23. Shek CC, Ng PC, Fung GP, et al. Infants born to mothers with severe acute respiratory syndrome. Pediatrics 2003; 112: e254.
24. Bouthry E, Picone O, Hamdi G, Grangeot-Keros L, Ayoubi JM, Vauloup-Fellous C. Rubella and pregnancy: diagnosis, management and outcomes. Prenat Diagn 2014; 34: 1246–53.
25. Niu Y, Yue H. Wuhan Tongji Hospital diagnoses first case of neonatal infection with new coronavirus. Feb 5, 2020. http://society. people.com.cn/n1/2020/0205/c1008-31572959.html (accessed Feb 7, 2020; in Chinese).
26. Zhang Z, Wang C, Gao CC. Neonatal coronavirus expert confirmed at 30 hours of birth: vertical transmission from mother to infant. Feb 5, 2020. http://www.cnr.cn/hubei/yuanchuang/20200205/ t20200205_524961963.shtml (accessed Feb 10, 2020; in Chinese). 

1. American College of Obstetricians and Gynecologists/Society for Maternal-Fetal Medicine: "Outpatient Assessment and Management for Pregnant Women With Suspected or Confirmed Novel Coronavirus (COVID-19)" 
2. World Health Organization: "Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected" 
3. US Breastfeeding Committee: Infant and Young Child Feeding in Emergencies, including COVID-19*
4. U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service: "FNS Program Guidance on Human Pandemic Response"  
5. Centers for Disease Control and Prevention: "Pregnancy & Breastfeeding: Information about Coronavirus Disease 2019" 
6. Boelig R.C., Manuck T., Oliver E.A., Mascio Di D.,  Saccone G., Bellussi F., Berghella V. Labor and Delivery Guidance for COVID-19. Th Jefferson University, Philadelphia, USA, University of North Carolina-Chapel Hill and UNC Health, Chapel Hill, NC, USA, Sapienza University of Rome, Italy School of Medicine, University of Naples Federico II, Naples, Italy. (in Press)
7. Di Mascio D, Khalil A, Saccone G et al. Outcome of Coronavirus spectrum infections (SARS, MERS, COVID-19) during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM 2020 In Press. 
8. The Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Dotters-Latz S, Hughes B. Coronavirus (COVID-19) and Pregnancy: What Maternal-Fetal Medicine Subspecialists need to know. https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/media/2267/COVID19-_updated_3-17-20_PDF.pdf (Accessed on March 23, 2020) 

Діагностика алергії за допомогою визначення IgE та інших тестів. Огляд рекомендацій Всесвітньої Організації Алергії

Створено у співпраці з платформою PROGRESS

Резюме:

Огляд рекомендацій “IgE allergy diagnostics and other relevant tests in allergy, a World Allergy Organization position paper”, 2019 року. Проведення тестування на рівень IgE досі залишається наріжним каменем обговорення діагностичного підходу при підозрі на алергію серед науковців. Тому ми провели огляд останніх рекомендацій щодо тестів in vitro та in vivo, які використовуються для підтвердження діагнозу алергії. У даній статті обговорюються внутрішньошкірні та шкірні прик-тести, визначення загального та специфічного IgE, провокаційні тести з алергенами, діагностика медикаментозної алергії, умови проведення перерахованих вище досліджень. Сподіваємось, даний огляд розставить багато крапок над «і» у діагностичному алгоритмі алергії.

Ключові слова: 

Алергія, діагностика, шкірні прик-тести, внутрішньошкірна проба, медикаментозна алергія.

DOI
https://doi.org/10.37529/ztd.2020.1/1-20-11

КЛЮЧОВІ ПОЛОЖЕННЯ

• Клінічна підозра на алергічну сенсибілізацію підтверджується шляхом наявності специфічних до алергену антитіл IgE in vivo (шкірні проби) або in vitro.
• Підтвердження сенсибілізації та визначення причинних алергенів є важливим для оптимізації ведення алергічних станів. 
• Шкірні прик-тести (ШПТ) – це метод, що найчастіше застосовують для виявлення антитіл IgE завдяки його швидкості, простоті та низькій вартості. Прик-тести та інші результати шкірних тестів повинні інтерпретуватися клініцистом з належними знаннями історії хвороби, результатів клінічних досліджень та відповідних алергенів (включаючи алергію на екологічні й харчові фактори, тварин, комах, грибки та лікарські засоби). Шкірні тести повинні включати відповідні алергени в даній географічній області та в ідеалі проводитись лише з використанням стандартизованих екстрактів алергенів.
• Тести in vitro, включаючи молекулярну діагностику алергії, в яких використовують самостійну чи багатокомпонентну стратегію, та інші, більш функціональні тести, такі як тест активації базофілів, дозволяють краще визначити IgE профіль пацієнта. 

Які типи шкірних проб використовують у діагностиці алергії? 

1) Шкірні прик-тести (ШПT): є тестом першого рівня для діагностики IgE-опосередкованої алергічної реакції I (негайного) типу. Вони безпечні, відрізняються високою чутливістю, специфічністю та вірно інтерпретуються; специфічним варіантом шкірних проб для І типу є prick-to-prick testing з нативними алергенами.

2) Внутрішньошкірний тест (ВШТ): використовується для оцінки як негайної IgE-опосередкованої алергії, так і гіперчутливості уповільненого типу. Він має вищу чутливість та нижчу специфічність порівняно з ШПT.

3) Патч-тест: використовується для клітинно-опосередкованих реакцій гіперчутливості уповільненого типу, проте він не має значення для IgE-опосередкованої алергії. 

Вейпінг, електронні сигарети та інші замінники тютюнопаління – краща заміна чи гірший вибір?

Резюме: 

У статті описаний сучасний медичний погляд на використання електронних засобів для паління з акцентом на дітей та підлітків, проведений аналіз причин популярності та медичних проблем, які асоційовані з їх використанням

Ключові слова:

Електронні цигарки, вейпінг.

DOI
https://doi.org/10.37529/ztd.2020.1/1-20-10

З моменту появи на ринку електронних засобів для паління з’явились обнадійливі публікації про те, що, зрештою, людство знайшло безпечну альтернативу тютюнопалінню (McNeill A, 2018). Що тепер усі, хто палить, отримали безпечний спосіб заміни цигарок. Мова йде про появу електронних сигарет, вейпів та інші подібних засобів. Пристрої являють собою засіб на батарейках, який нагріває рідину, утворюючи пари – або, точніше, аерозоль, – який користувач може вдихати (інакше, «парити»). Ці пристрої можуть бути використані для нагрівання не лише різноманітних ароматичних рідин, а також нікотину та марихуани тощо. Хочеться думати, що спочатку вони були створені задля того, щоб допомогти людям, які мають залежність від тютюну, покинути цю шкідливу звичку, або, принаймні, зменшити кількість цигарок, яку вони вживали. Але…

Діагностика нейтропеній у дітей

Резюме:

У клінічній настанові, яка є адаптованим робочою групою для системи охорони здоров’я України версією клінічних рекомендацій «How to approach neutropenia» - Сlinical practice guideline, American Society of Hematology (2012), наведені основні принципи класифікації, клінічної характеристики та лікування пацієнтів з нейтропенією, що засновані на даних доказової медицини.

Ключові слова:

Нейтропенія, діагностика 

DOI
https://doi.org/10.37529/ztd.2020.1/1-20-9

ДЕРЖАВНИЙ ЕКСПЕРТНИЙ ЦЕНТР 

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ 

УКРАЇНСЬКА АКАДЕМІЯ ПЕДІАТРИЧНИХ СПЕЦІАЛЬНОСТЕЙ

МЕДИЧНА МЕРЕЖА "ДОБРОБУТ"

ДІАГНОСТИКА НЕЙТРОПЕНІЙ У ДІТЕЙ

КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ

2019

Робоча група з адаптації клінічної настанови:

Ліщишина Олена Михайлівна – директор департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н., ст.н.с.

Риков Олексій Аркадієвич – керівник групи, медичний директор з педіатрії ММ «Добробут»

Нестерук Оксана Іванівна — завідуюча дитячою та дорослою поліклінікою Поліклініки для дітей і дорослих на Святошино 

Мартинова Валерія Віталіївна – лікар-педіатр, дитячий гематолог 

ММ «Добробут»

Когут Ольга Ігорівна – лікар-педіатр, дитячий гематолог 

ММ «Добробут»

Державний експертний центр МОЗ України є членом 

Guidelines International Network (Міжнародна мережа настанов) 

ADAPTE (Франція) (Міжнародний проект з адаптації клінічних настанов)

Передмова мультидисциплінарної робочої групи з адаптації клінічної настанови. Синтез даних

Дана клінічна настанова є адаптованою для системи охорони здоров’я України версією клінічних рекомендацій «How to approach neutropenia» - Сlinical practice guideline, American Society of Hematology (2012), що були обрані робочою групою, як приклад найкращої практики надання медичної допомоги пацієнтам з нейтропенією, і грунтується на даних доказової медицини стосовно діагностичних підходів, ефективності та безпеки медичних втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання. 

Окремі розділи настанови, зокрема питання епідеміології, діагностики та лікування доповнені фрагментами з «Neutropenia in pediatric practice», American Academy of Pediatrics (March 2013). 

Запропонована адаптована клінічна настанова не повинна розцінюватись як стандарт медичного лікування. Дотримання положень клінічної настанови не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, її не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи лікування або, навпаки, виключає інші. Остаточне рішення стосовно вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікар, з урахуванням клінічного стану пацієнта та можливостей для проведення заходів діагностики і лікування у медичному закладі. Адаптована клінічна настанова «Діагностика нейтропеній у дітей», відповідно до свого визначення, має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях, слугує інформаційною підтримкою щодо найкращої клінічної практики на основі доказів ефективності застосування певних медичних технологій, ліків та організаційних засад медичної допомоги. 

ЗМІСТ:

1. Вступ
2. Список скорочень 
3. Епідеміологія
4. Діагностичний підхід
5. Диференційна діагностика нейтропеній
6. Лікувальні підходи
7. Висновки
8. Перелік використаної літератури

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ:

ANC – середня кількість нейтрофілів

NEUTR – нейтрофіли

Ю – юні

п\я – паличкоядерні 

с\я – сегментоядерні

WBC – лейкоцити

GRAN – гранулоцити

EOS – еозинофіли

BAS – базофіли

CBC – розгорнутий аналіз крові

RBC – еритроцити

EBV – Ебштейн-бар вірус

CMV – цитомегаловірус

РСВ – респіраторно-синцитіальний вірус

ЕКМО – екстракорпоральна мембранна оксигенація

КМП – кістково-мозкова пункція

ALC – абсолютна кількість лімфоцитів

ЗАК  – загальний аналіз крові

КМ – кістково-мозкова пункція

G-CSF – гранулоцитарний колоніостимулючий фактор

WHIM – warts, hypogammaglobulinemia, infections and myelokathexis – бородавки, гіпогаммаглобулінемія, інфекції та мієлокатексис

ВСТУП

«How to approach neutropenia» - Сlinical practice guideline, American Society of Hematology (2012) 

Нейтропенія – це зменшення абсолютного числа нейтрофілів (сегментоядерних і паличкоядерних нейтрофілів) в об'ємі циркулюючої крові. Нормальні значення для загального числа лейкоцитів і абсолютного числа нейтрофілів змінюються від дитинства до юнацького віку. 

Судинні кільця у дітей

Резюме:

Вроджені вади серця є основною причиною захворюваності та смертності дітей до року. Судинні кільця відносяться до так званих дрібних вроджених вад серця, які рідко призводять до смерті, проте можуть бути причиною розладів дихання та ковтання, що значно знижує якість життя. Ці рідкісні аномалії шляхом тиску на трахею та стравохід викликають симптоми, які можуть маскуватись під широкий спектр отоларингологічної та пульмонологічної нозології. Судинні кільця у 24% можуть поєднуватись з генетичною патологією, в основному синдромом Ді Джорджі. Все вищевикладене потребує настороженості від спеціалістів педіатричного профілю стосовно цієї рідкісної патології.

Ключові слова:

Вроджена вада серця, судинне кільце, стеноз трахеї, трахеомаляція, стеноз стравоходу.

DOI
https://doi.org/10.37529/ztd.2020.1/1-20-8

Судинні кільця (СК) – це поліморфна група вкрай рідкісних вад великих артерій, в основному – системи дуги аорти, що характеризується формуванням повного або неповного кільця із судин навколо трахеї та стравоходу, яке здійснює тиск на трахею та стравохід. 

Судинні кільця становлять менше 3% від усіх вроджених вад серця та їх поширення не залежить від статі, етнічних або географічних факторів. Судинні кільця можуть формуватись під впливом тератогенних факторів або внаслідок генетичних аномалій. У частині випадків етіологія невідома. Судинні кільця можуть бути ізольованими або у складі комбінованих вад серця, в основному конотрункальних (таких як тетрада Фалло, транспозиція великих артерій, загальний артеріальний стовбур тощо [1–4].