Заморожені яйцеклітини

Резюме:

Кріоконсервація надає можливості збереження фертильності для молодих жінок, які мусять проходити процедури, що потенційно знижують фертильність, а також використовується жінками, які бажають відкласти материнство з особистих та професійних причин на пізніше. Ще одним способом використання кріоконсервації є донорство ооцитів, яке потребує правильного законодавчого врегулювання.

Ключові слова:

Кріоконсервація, фертильність, відкладене материнство, донорство ооцитів.

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.3/3-20-6

Вступ

Влітку 2019 року у Франції сталася гарна подія, яка відкрила новий щабель досягнень репродуктивної медицини. А саме, онкохвора жінка після успішної хіміотерапії раку грудей змогла народити дитину, незважаючи на те, що хіміотерапія значно знизила її фертильність. При цьому використовувалися не донорські яйцеклітини, а її власні, проте ті, які були заморожені в незрілому стані до початку лікування онкозахворювання.

Для розуміння цієї важливої ланки в розвитку допоміжних репродуктивних технологій треба пояснити певні деталі.

Рис. 1. Використання допоміжних репродуктивних технологій у клініці. Незважаючи на поширену фразу "діти в пробірці", ДРТ працюють з ембріонами не в пробірці, а в чашці Петрі

Зображення: UZM [CC BY-SA 4.0]

Онкохворі люди проходять хіміотерапію. Вона буває різної ступені ефективності, залежно від стадії та типу онкозахворювання та індивідуальних особливостей онкохворих, але метою її є вбити пухлинні клітини та пригнітити їхній розвиток. Частим побічним ефектом хіміотерапії є зменшення поділу інших клітин (так, пацієнти, що проходять хіміотерапію, зазвичай втрачають волосся на певний час). Тому жінки, які пройшли хіміотерапію, часто не можуть завагітніти, адже їхні яйцеклітини пошкоджуються під час цієї терапії (тут треба додати, що це проблема не виключно жіноча, — чоловіки також мають проблему зі зниженням продукції сперматозоїдів від хіміотерапії). Саме тому такі жінки потребують нових методів з арсеналу допоміжних репродуктивних технологій.

Рис. 2. Символ руху з інформування суспільства про рак молочної залози

Жінка, про яку йде мова, отримала діагноз раку молочної залози. Це друге за розповсюдженням пухлинне захворювання у жінок. Незважаючи на те, що для пацієнтів з раком молочної залози п'ятирічний показник виживаності – стандартний показник виживання людей з діагнозом злоякісних пухлин – доволі високий, і становить 80–90% в розвинених країнах (тобто після діагностики 80–90% людей живуть п'ять та більше років), все одно смертність від цієї хвороби в 2018 році в світі становила 627 тис осіб []. 

Також зазначимо про всяк випадок, що, незважаючи на назву, рак молочної залози може розвитися й у чоловіків також, адже вони мають зачатки молочних залоз. Це відбувається тому що всі зародки до певного періоду розвиваються по жіночій ембріональній програмі, і лише за наявності чоловічої статевої Y-хромосоми і активності певних генів з неї програма на 6–8-й тиждень ембріонального розвитку переключається на чоловічу. Залишки цього видні у вигляді сосків у чоловіків. Хоча ймовірність раку молочної залози в чоловіків у 100 разів менша ніж у жінок, але такі випадки трапляються. Так у США у 2020 році розраховані випадки раку молочної залози лише у чоловіків становлять 2620 нових випадків, і 520 смертельних випадків, згідно з даними Національного інституту раку Національного інституту охорони здоров'я США [].

Але на допомогу людям, які мають знижену фертильність (здатність до розмноження), прийшли допоміжні репродуктивні технології (Assisted reproductive technology, АРТ). Їх поява дозволила народитися мільйонам людей, яких інакше не існувало б. 

Допоміжні репродуктивні технології

Згідно з визначенням CDC (Центру з контролю та профілактики захворювань США), допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) включають всі методики збільшення фертильності, в яких і яйцеклітини, і ембріони піддаються лабораторним процедурам []. Як правило, процедури ДРТ передбачають хірургічне вилучення яйцеклітин із яєчників жінки, поєднання їх із сперматозоїдами в лабораторії та повернення їх в тіло тої самої жінки, або іншої – сурогатної матері. Першою дитиною, народженою методом допоміжного запліднення у 1978 році, була Луїза Браун []. Процедура, що допомогла їй з'явитися на світ, має назву екстракорпоральне запліднення (IVF, in vitro запліднення, від латинського виразу "in vitro" — дослівно "у склі", у пробірці), що в народі має назву "штучне запліднення". Найбільш стандартна методика включає в себе введення до яйцеклітини сперматозоїда в лабораторних умовах, та підсадження заплідненої яйцеклітини назад до жінки. Цікаво знати, що попри певні страхи, що народжені за допомогою допоміжного запліднення діти можуть мати власні проблеми із фертильністю, адже фертильність у деяких випадках має генетичну складову, і проблеми з фертильністю можуть бути успадковані, проте Луїза Браун у 2006 році у віці 27 років завагітніла і пізніше народила дитину без допомоги репродуктивних клінік [].

Рис. 3. Екстракорпоральне запліднення. Мікроін'єкція сперматозоїда в яйцеклітину. Мікроманіпулятор ліворуч (який виглядає дуже великим на цьому зображенні, але зверніть увагу на масштабну риску 0,1 мм) тримає яйцеклітину на місці. Тоді як мікроін'єкційною голкою вводять сперматозоїд (праворуч). 

Зображення: KDS444 [CC BY-SA 3.0]

Рис. 4. Екстракорпоральне запліднення включає в себе збір яйцеклітин (лівий верхній кут), додавання сперматозоїдів до яйцеклітини шляхом ін'єкції (посередині), дозрівання та в деяких випадках додатковий аналіз отриманих ембріонів на генетичні аномалії (праворуч унизу) та підсаджування ембріона до матки (праворуч зверху)

Зображення: scientific animations [CC BY-SA 4.0]

Наразі для жінок, які хочуть завагітніти пізніше, але використовуючи свої яйцеклітини, запасені раніше, наявна методика кріоконсервації яйцеклітин – їх заморожування та зберігання в замороженому стані протягом декількох років. Після такої процедури яйцеклітини розморожуються та запліднюються. Тобто запліднення після кріоконсервації яйцеклітин дуже схоже на методику штучного запліднення, тільки між фазою отримання яйцеклітин та їх заплідненням є пауза довжиною зазвичай до десяти років, під час якої яйцеклітини перебувають у температурі значно нижче 0 °C [].

Але ефективне використання методик IVF передбачає наявність здорових ооцитів, які можна стимулювати й отримати для штучного запліднення. Деякі медичні процедури можуть пошкодити ооцити, серед них і лікування раку хіміотерапією.

У жінок, що не ввійшли в менопаузу, пошкодження репродуктивної системи внаслідок хіміотерапевтичного лікування часто призводить до недостатності яєчників, а іноді й до безпліддя та втрати ендокринної функції яєчників. Сучасна медицина розробляє певні методики для запобігання цьому, проте їхня масова імплементація поки що перебуває в майбутньому [].

Заморожування яйцеклітин

Заморожування живої тканини з метою використання її в майбутньому – популярна тема в науковій фантастиці. Але перешкодою в цьому є як сам процес заморожування — те як поводиться та розподіляється вода під час переходу в твердий стан льоду, так і процес розморожування. Переходи з рідкого стану в твердий і назад пошкоджують живу тканину. У природі є організми, які зимують при температурі нижче 0 °С, при цьому в їхніх організмах накопичується велика кількість антифризових сполук, які допомагають зберегти живі тканини від пошкоджень. В клініці поки що вдається працювати тільки з живими тканинами чи клітинами малого об'єму , щоб вони при цьому не пошкоджувалися. 

Наразі є два основні підходи до кріоконсервації: повільне заморожування та вітрифікація [].

Повільне заморожування дозволяє відбуватися кріоконсервації з досить повільною швидкістю, щоб забезпечити зневоднення клітин, мінімізуючи внутрішньоклітинне утворення льоду. Перший успішний протокол, застосований у 1972 р. для кріоконсервації ембріона ссавців, вимагав швидкості охолодження від ~1°C на хв з заморожуванням до -70°C (тобто процедура йшла 70 хв) [8]. При такому підході вміст внутрішньоклітинної води перетворювався на невеликі кристали льоду або у скловидну масу. Але повернення зразка в нормальну температуру було найскладнішим процесом і потребувало дуже швидкого та рівномірного прогрівання [8].

Іншою методикою кріоконсервації є вітрифікація (від латинського "vitrum" – "скло", як у слові "вітраж" і як у вже згаданому "in vitro" тобто у склі пробірки). На відміну від повільного заморожування, вітрифікація – це методика, при якій клітина або невеликий об'єм тканини переходять у склоподібний стан без утворення льоду. Наразі більшість зразків вітрифікують за допомогою рідкого азоту (температура -195,75°C), щоб збільшити швидкість охолодження/прогрівання. Чим вища швидкість і чим рівномірніше охолодження, тим ефективність процедури вища [8]. Вітрифікація була пізнішою методикою й вона збільшила ймовірність успішності процедури кріоконсервації ооцитів [6]

Кріоконсервація надає можливості збереження фертильності для молодих жінок, які мусять проходити процедури, що потенційно знижують фертильність. Також кріоконсервація ооцитів використовується жінками, які бажають відкласти материнство з особистих та професійних причин на пізніше. Ще одним способом використання кріоконсервації є донорство ооцитів. Але кріоконсервація ооцитів для донорства викликає етичні питання, тому дуже важливим є правильне законодавче регулювання донорства ооцитів [].

Перша успішна вагітність з використанням технології кріоконсервації ооцитів відбулася в Австралії у 1986 році [6].

Незважаючи на те, що перша вагітність та народження здорової дитини за допомогою методики кріоконсервації ооцитів була зроблена шляхом повільного заморожування, більшість ранніх даних про кріоконсервацію яйцеклітин людини за допомогою цього методу показали погане виживання та низький рівень можливості завагітніти, використовуючи яйцеклітини на стадії другого мейотичного поділу (M-II ооцити) [9]. Тому використовується також консервація ооцитів на більш ранніх стадіях [9].

Рис. 5. Дозрівання фолікула показано за годинниковою стрілкою (діаграма). Унизу — вигляд вторинного фолікула (3 на діаграмі) під мікроскопом

Зображення: Anatomy & Physiology, OpenStax College [CC BY 3.0]

Нагадаємо, яйцеклітини ссавців починають свій розвиток ще до моменту народження дівчинки. При настанні підліткового віку раз на менструальний цикл один ооцит продовжує розвиток (хоча можливий вихід двох ооцитів, і у разі їх запліднення народжуються різнояйцеві близнюки), але лише після запліднення настає повне завершення формування яйцеклітини. Тобто в яйцеклітини лише після запліднення завершується мейотичний поділ, а саме утворення гаплоїдного або половинного набору хромосом дорослої людини, — той процес, який зберігає постійний хромосомний набір виду у 46 хромосом: зріла яйцеклітина та зрілий сперматозоїд мають лише половину тобто 23 хромосоми, що, зливаючись, формують знову повний набір хромосом в ембріона. 

Заморожування ооцитів на різних етапах їх розвитку може мати різні прогностичні наслідки. Тому однією з методик є заморожування ооцитів на ранніх стадіях, і їхнє дозрівання (матурація) вже після розмороження [9].

In vitro дозрівання ооцитів

In vitro дозрівання або матурація ооцитів (IVM) являє собою процедуру культивування попередньо вилучених незрілих ооцитів у спеціальному поживному середовищі в лабораторних умовах для їх дозрівання. Ця методика відрізняється від стандартної методики штучного запліднення, де отримують вже більш зрілі ооцити після стимуляції овуляції у жінки. При IVM отримують незрілі фолікули і немає навантаження на організм жінки великою дозою гормонів гонадотропінів [].

Безпечність для дитини

Народження дитини, заплідненої за допоміжних репродуктивних технологій, може мати різноманітні наслідки для її майбутнього. Такі діти частіше народжуються недоношеними та малими для гестаційного віку — ці два показники є відомими факторами ризику для погіршеного здоров'я в подальшому житті. Проте ризики для здоров'я, пов'язані з допоміжними репродуктивними технологіями, порівняно невеликі, і більшість дітей, які зачаті за допомогою екстракорпорального запліднення, народжуються здоровими. Однак із збільшенням кількості дітей, зачатих через допоміжні репродуктивні технології, та з плином часу медицина отримує все більше інформації про цих дітей, і це може дати важливі підказки для подальшого поліпшення клінічної допомоги та консультування. Нагадаємо, найстаршій людині яка народилася за допомогою ДРТ всього лише 42 роки. Тобто немає відомостей про стан таких людей у похилому віці [].

Загалом, використання допоміжних репродуктивних технологій не пов'язане зі збільшенням частоти дитячих захворювань, госпіталізації, використанням медичної допомоги чи зниженням якості життя. ДРТ також не пов'язані з проблемною поведінкою, та не пов'язані зі зниженням когнітивних функцій, а саме у дітей народжених через ДРТ не відбувається зниженні здатності до пізнання, зниження слуху або зору [11].

Також з роками ДРТ стають все безпечнішими. Так кількість багатоплідних вагітностей знизилася з прийняттям у деяких країнах законів щодо підсаджування лише одного ембріону за один раз, також темпи недоношеності знижуються [11].

Проблема онкохворих

Для онкохворих є певні недоліки кріоконсервації ооцитів на пізній стадії дозрівання (MII ооцитів), бо для цієї процедури виникає потреба в стимуляції яєчників гормонами. Це може затримати лікування раку на кілька тижнів, а в онкотерапії важливо розпочати лікування якомога раніше. Також існує особливий ризик стимуляції яєчників для пацієнтів з гормоночутливим раком, таким як рак молочної залози [6].

Альтернативою кріоконсервації яйцеклітин є кріоконсервація тканини яєчників. Біопсія яєчників — це хірургічна процедура, яка триває впродовж доби, й отже вона не затримує лікування раку. Але й така процедура має недоліки — пацієнтка повинна бути придатною до операції. Але найбільшим недоліком є те, що тканина яєчників потім підживлюється назад до пацієнтки. У здорових жінок це не викликає негативних наслідків. Проте в онкохворих така тканина може стати джерелом повернення злоякісних клітин до організму [6].

Повернімося до випадку, який ми згадали на початку й який став черговою сходинкою історії про кріоконсервацію ооцитів. Жінка, про яку йде мова, отримала діагноз раку молочної залози в віці 29 років. Для рятування власного життя вона повинна була проходити хіміотерапію, але вона мала попередження від лікарів, що її фертильність може бути зниженою або відсутньою після лікування. Їй порекомендували зробити не кріоконсервацію тканини яєчника (адже ця процедура більш інвазійна та має ризик повторного зараження організму злоякісними пухлинами після лікування раку), а відбирання незрілих ооцитів з подальшим їх in vitro дозріванням. Вона погодилася. Після п'яти років та ремісії захворювання ця жінка змогла успішно завагітніти і народити здорову дитину в віці 34 роки. Цей безперечний успіх медицини додає надії іншим, ще бездітним людям з онкологічними захворюваннями, які треба терміново лікувати.

Почитати про це можна детально в статті "First birth achieved after fertility preservation using vitrification of in vitro matured oocytes in a woman with breast cancer" Annals of Oncology M. Grynberg [].

Успіхи методик

Треба розуміти, що штучне запліднення — це обтяжлива в фінансовому, фізіологічному та емоційному плані медична процедура, яка для значної кількості пацієнтів закінчиться невдачею []. Так, отримання яйцеклітин — процедура гормонозалежна і має певне навантаження на організм жінки, є ризик розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників. Також рівень успіху допоміжних репродуктивних технологій все одно не досягає більше 50%. Так, згідно зі звітом Товариства допоміжної репродуктивної технології (SART) за 2016 рік, успішність народження дитини з використанням штучного запліднення від одного циклу отримання яйцеклітин становила від 47% у молодих жінок і падала до 3,9% у жінок, старших за 41 рік.

Звісно, в таких випадках, коли більше альтернатив немає, штучне запліднення варто розглядати як опцію. Наведений приклад жінки з лікуванням раку молочної залози, якій пощастило стати матір'ю, незважаючи на знижену фертильність від хіміотерапії, каже сам за себе. Але читачі повинні розуміти, що технології штучного запліднення поки, на жаль, не допомагають у всіх випадках звернень до них, і негативні можливі наслідки для здоров'я жінки, наприклад від гормональної стимуляції яєчників, варто враховувати при прийнятті рішення, чи така методика підходить саме для вас. Обов'язково консультуйтеся з лікарями й питайте про можливі побічні дії щодо вашого організму [13].

Перелік літератури

1. Freddie Bray et al, ‘Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries.’, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2018 <https://doi.org/10.3322/caac.21492
2. Male Breast Cancer Treatment (PDQ®) – Health Professional Version. National Cancer Institute 2020-01-31 https://www.cancer.gov/types/breast/hp/male-breast-treatment-pdq
3. What is Assisted Reproductive Technology? | Reproductive Health CDC 2019-10-08 <https://www.cdc.gov/art/whatis.html
4. Callista L Mulder et al, ‘A Practical Blueprint to Systematically Study Life-Long Health Consequences of Novel Medically Assisted Reproductive Treatments’, Human Reproduction, 2018 <https://doi.org/10.1093/humrep/dey070
5. Louise Brown, first test tube baby, is pregnant. the Guardian. 2006-07-10 <https://www.theguardian.com/science/2006/jul/11/medicineandhealth.lifeandhealth
6. Catrin E. Argyle, Joyce C. Harper, and Melanie C. Davies, ‘Oocyte Cryopreservation: Where Are We Now?’, Human Reproduction Update, 2016 <https://doi.org/10.1093/humupd/dmw007
7. Iordan Stefanov Batchvarov et al, ‘A Grafted Ovarian Fragment Rescues Host Fertility after Chemotherapy’, Molecular Human Reproduction, 2016 <https://doi.org/10.1093/molehr/gaw064
8. Laura Rienzi et al, ‘Oocyte, Embryo and Blastocyst Cryopreservation in ART: Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Slow-Freezing versus Vitrification to Produce Evidence for the Development of Global Guidance’, Human Reproduction Update, 2016 <https://doi.org/10.1093/humupd/dmw038
9. Ri-Cheng Chian, Yao Wang, and Yi-Ran Li, ‘Oocyte Vitrification: Advances, Progress and Future Goals.’, Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 2014 <https://doi.org/10.1007/s10815-014-0180-9

10,  Şafak Hatırnaz et al, ‘Oocyte in Vitro Maturation: A Sytematic Review.’, Turkish Journal of Obstetrics and Gynecology, 2018 <https://doi.org/10.4274/tjod.23911

11. Tessa J Roseboom, ‘Developmental Plasticity and Its Relevance to Assisted Human Reproduction’, Human Reproduction, 2018 <https://doi.org/10.1093/humrep/dey034
12. M Grynberg et al, ‘First Birth Achieved after Fertility Preservation Using Vitrification of in Vitro Matured Oocytes in a Woman with Breast Cancer.’, Annals of Oncology : Official Journal of the European Society for Medical Oncology, 2020 <https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.01.005
13. J. Wilkinson, S.A. Roberts, and A. Vail, ‘Developments in IVF Warrant the Adoption of New Performance Indicators for ART Clinics, but Do Not Justify the Abandonment of Patient-Centred Measures’, Human Reproduction, 2017 https://doi.org/10.1093/humrep/dex063
14. National Summary Report. 2016. https://www.sartcorsonline.com/rptCSR_PublicMultYear.aspx?reportingYear=2016

Міжнародний словник з неплідности

Fernando Zegers-Hochschild,a G. David Adamson,b Silke Dyer,c Catherine Racowsky,d Jacques de Mouzon,e Rebecca Sokol,f Laura Rienzi,g Arne Sunde,h Lone Schmidt,i Ian D. Cooke,j Joe Leigh Simpson,k

and Sheryl van der Poell

a University Diego Portales, Program of Ethics and Public Policies in Human Reproduction; Clinica las Condes, Unit of Reproductive Medicine, Santiago, Chile; b ICMART, Palo Alto Medical Foundation Fertility Physicians of Northern California, Palo Alto, CA, USA; c Department of Obstetrics & Gynecology, Groote Schuur Hospital and Faculty of Health Sciences, University of Cape Town, Cape Town, South Africa; d Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA; e INSERM, EIM-ESHRE, ICMART, 15 rue Guilleminot, 75014 Paris, France; f Department of Medicine and Obstetrics and Gynecology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA 90007, USA; g GENERA Center for Reproductive Medicine, Valle Giulia Clinic, 00197 Rome, Italy; h Department of Obstetrics and Gynecology, St. Olav’s University Hospital, Trondheim, Norway; i Institute of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark; j Academic Unit of Reproductive and Developmental Medicine, Department of Oncology and Metabolism, University of Sheffield, Sheffield, UK; k March of Dimes Foundation, White Plains, NY, USA; and l The Population Council, The Rockefeller University, New York, NY 10065, USA

Джерело:

Fertility and Sterility® Vol. 108, No. 3, September 2017 0015-0282 

http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.06.005

Copyright ©2017 The Authors. Published by Elsevier Inc. on behalf of the American Society for

Reproductive Medicine. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Український переклад Олексія Соловйова. 

Переклад здійснено за ініціативи «Медичного Тренінгового Центру» (https://mtc.in.ua).

Diploidy/euploidy/Диплоїдія/еуплоїдія

Стан, при якому клітина має два гаплоїдних набори хромосом. Кожна хромосома з одного набору спарована з парною хромосомою другого набору. Диплоїдний зародок має 22 пари автосом та дві статевих хромосоми, нормальний стан/The condition in which a cell has two haploid sets of chromosomes. Each chromosome in one set is paired with its counterpart in the other set. A diploid embryo has 22 pairs of autosomes and two sex chromosomes, the normal condition.

Клінічні прояви та діагностика передчасного виснаження яєчників (спонтанної первинної недостатності яєчників)

Резюме:

Передчасне виснаження яєчників (ПВЯ) визначається, як розвиток первинного гіпогонадизму у віці до 40 років у жінок, які мають нормальний каріотип (46, XX). Наявні симптоми схожі з симптомами менопаузи. Раніше цей стан називався «передчасна менопауза» та «передчасна недостатність яєчників». Це пов'язано з олігоменореєю або аменореєю, симптомами дефіциту естрогенів та рівнем гонадотропіну в менопаузальному віці до 40 років.
У матеріалі розглянуто рекомендації для пацієнток із спонтанним ПВЯ. Синдром Тернера (45, X0 або інші порушення Х-хромосом) та аутоімунне ПВЯ, а також інші аспекти спонтанного (46, XX) ПВЯ розглядаються окремо.


Ключові слова:

Передчасне виснаження яєчників, гіпогонадизм, аменорея, естрогени, гестагени, фертильність, замісна терапія.

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.3/3-20-5

Інформація для пацієнта з таким діагнозом

Найважливіші кроки після постановки діагнозу спонтанної первинної недостатності яєчників (ПВЯ) – це чутливе та дбайливе інформування пацієнта про діагноз, а також надання точної інформації. Варто запропонувати відповідні ресурси для емоційної підтримки. Найбільш поширені слова, які жінки використовують для опису свого емоційного стану в найближчі години після отримання діагнозу, є «спустошеність», «шок» та «розгубленість» [2].

Молоді жінки з ПВЯ, як правило, не готові почути діагноз, і більшість з них незадоволені тим, як вони були проінформовані [3]. В одному дослідженні [2], куди було включено 100 жінок із ПВЯ, 71% пацієнток були незадоволені тим, як вони були поінформовані про свій діагноз. Конкретні сфери покращення, запропоновані жінками у дослідженні, включали необхідність клініцистів проводити більше часу з пацієнтом та надавати більше інформації про їх стан.

Діагноз ПВЯ потенційно загрозливий щодо розвитку супутніх депресій та тривожних розладів. ПВЯ також має потенційні довготривалі наслідки, які значною мірою пов'язані з супутніми ендокринними дефіцитами. 

Підходи до ведення

Є багато важливих питань, які слід враховувати при лікуванні жінок з діагнозом первинної недостатності яєчників (ПВЯ), включаючи симптоми дефіциту естрогенів, емоційне здоров'я, фертильність, сексуальну функцію, здоров'я кісткової тканини, серцево-судинну систему та ризик розвитку недостатності первинної надниркової залози (у жінок з аутоімунним оофоритом). 

Естрогенна терапія

Якщо немає абсолютних протипоказів до прийому естрогенів, жінки з ПВЯ повинні отримувати естрогенну терапію, щоб знизити ризик остеопорозу, серцево-судинних захворювань та урогенітальної атрофії та для підтримки сексуального здоров'я та якості життя. Підхід авторів огляду узгоджується з думками Комітету Американського коледжу акушерів та гінекологів (ACOG) щодо ПВЯ у підлітків та молодих жінок [6] та гормональної терапії при ПВЯ [7]. Хоча екзогенна заміна естрогенів рекомендується, є лише обмежені дані про переваги або недоліки різних режимів гормонів, або про ефективність естрогенів для профілактики серцево-судинних захворювань.

Схема «естроген/прогестин», яку призначають молодим жінкам з ПВЯ, повинна максимально відтворювати нормальну функцію яєчників. Естрадіол (17-бета-естрадіол) і мікронізований прогестерон – це біоідентичні гормони, наприклад, вони мають таку ж молекулярну структуру, як естрадіол та прогестерон, що виробляються. Оптимальна заміна статевими стероїдами залежить від того, чи є у пацієнтки первинна або вторинна аменорея.

Первинна аменорея

Дівчатам або молодим жінкам з первинною аменореєю, у яких вторинні статеві ознаки не розвинулися, слід спочатку давати дуже низькі дози естрогену (спочатку без прогестину) у спробі імітувати поступове пубертальне дозрівання.

Вторинна аменорея

Для жінок із вторинною аменореєю варто починати повні замісні дози естрогену, такі як трансдермальний естрадіол (100 мкг на день) або вагінальне кільце естрадіолу (100 мкг на день). Ця доза також приблизно еквівалентна 2 мг на добу орального мікронізованого естрадіолу. Ця доза вище, ніж застосовується для жінок у постменопаузі, і ґрунтується на середньодобовій продукції естрадіолу яєчником в передменопаузі [8-10].

Шлях введення естрогену

Трансдермальне або вагінальне постачання естрогенів – більш фізіологічні підходи; інші потенційні переваги цих шляхів перед пероральним естрогеном – зниження ризику венозної тромбоемболії та захворювання жовчного міхура [11, 12]. Переваги, пов’язані із безпекою судин, важливіші у літніх жінок у постменопаузі. Для жінок, які не люблять або не переносять трансдермальний або вагінальний естрадіол, пероральний естрадіол цілком прийнятний. Автори огляду не пропонують рутинного моніторингу рівня естрадіолу в сироватці крові [7]. Рекомендується починати з вищої запропонованої дози та титрувати дози для полегшення симптомів, або використовувати найнижчу дозу для збереження кісткової щільності у пацієнтів, які відчувають побічні ефекти. 

Вибір прогестину

Жінки з ПВЯ є молодими, тому більшість мають інтактну матку і потребують прогестину для запобігання індукованої естрогеном гіперплазії та раку ендометрію [13]. Оптимальний прогестин першого ряду – мікронізований прогестерон (МП) 200 мг на добу протягом перших 12 днів місяця. Інші клініцисти віддають перевагу пероральному медроксипрогестерону ацетату (МПА) (10 мг щодня протягом 12 днів на календарний місяць) [10,14]. Обидві схеми прогестину ефективні для поліпшення мінеральної щільності кісток. Щодо MПA проводилося одне дослідження за участю жінок із ПВЯ [14], та випробування за участю жінок у постменопаузі, а щодо мікронізованого прогестерону є непрямі докази, отримані за підсумками багатьох випробувань на жінок у постменопаузі. Слід зазначити, що немає даних, що порівнюють вплив описаної вище схеми використання трансдермального естрадіолу та МПА з багатьма іншими схемами гормонів на полегшення симптомів, запобігання кісткової недостатності  (та інших захворювань), якість життя та/або статеву функцію. Однак, непрямі дані, проведені в дослідженнях на жінок в постменопаузі, свідчать про те, що існує ряд переваг для МП перед МПА (відсутність побічних ефектів на ліпіди та фактори згортання), але це ще не вивчено в популяції ПВЯ.

КОК як альтернативний варіант

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК), що містить етинілестрадіол та прогестин, є альтернативним варіантом, який має додаткову перевагу щодо надання контрацепції у разі відновлення спонтанної активності яєчників. Однак слід зазначити, що одне невелике випробування припускає, що фізіологічна гормональна терапія з меншою дозою може бути більш корисною для мінеральної щільності кісток, ніж естроген високої дози (пероральний естроген-прогестиновий контрацептив) [15].

Стандартна «постменопаузальна» замісна гормональна терапія, яка має значно меншу дозу естрогену, ніж комбіновані естроген-прогестинові контрацептиви, не забезпечує ефективної контрацепції. Оскільки спонтанна діяльність яєчників може відновитись, може знадобитися певна форма контрацепції, якщо пацієнтка не прагне вагітності (Див. «Контрацепція» нижче.)

Коли гормонотерапія естрадіолом-прогестином призначається замість протизаплідних таблеток, циклічний режим, який спричинить регулярні місячні, дозволяє легше розпізнати потенціал від 5 до 10 відсотків пацієнтів, спроможних на настання спонтанної та несподіваної вагітності [4]. Рекомендується заохочувати наших пацієнтів дотримуватися менструального календаря. Якщо вони пропускають менструальний період, вони повинні пройти тест на вагітність і припинити терапію естрогенами та прогестинами, якщо результат тесту буде позитивним.

Ці спонтанні вагітності протікають цілком нормально в більшості випадків, і, як вважається, немає необхідності в екзогенних добавках гормонів під час вагітності.

Ефективність

Існує безліч непрямих доказів, які стосуються жінок у постменопаузі, що гормональна терапія була б ефективною для симптомів дефіциту естрогену та здоров'я кісток у жінок із ПВЯ. Хоча дані спостереження говорять про те, що рання природна менопауза (до 44 років, але не ПВЯ) пов’язана із збільшенням серцево-судинних захворювань, даних про роль гормональної терапії для серцево-судинного здоров’я у жінок з ПВЯ бракує. Зважаючи на це, ми погоджуємось з ACOG, що жінки з ПВЯ повинні отримувати естрогенну терапію, якщо немає абсолютних протипоказань. 

У систематичному огляді та метааналізі 12 досліджень (чотирьох випробувань та восьми когортних досліджень) у 806 жінок, яким діагностували ПВЯ,  дані про підтримку кісткової та серцево-судинної переваги гормональної терапії були обмежені малодостовірними даними (наприклад, використання сурогату, результати та неоднорідність між дослідженнями дози естрогену, маршруту та режиму) [16].

Окрім терапії естрогенами для запобігання кісткової недостатності, слід наголосити на інших важливих заходах для здоров'я кісток, включаючи фізичні вправи, правильне харчування, достатнє споживання кальцію та вітаміну D та уникати паління. (Див. «Огляд лікування остеопорозу у жінок в постменопаузі»).

Тривалість терапії

Автори огляду погоджуються з ACOG, який рекомендує системну гормональну терапію віком від 50 до 51 років всім жінкам із ПВЯ (без протипоказань) для управління симптомами дефіциту естрогенів, запобігання довгострокових ризиків для здоров'я, пов’язаних із ПВЯ (остеопороз, ішемічна хвороба серця), інсульт, загальна смертність, когнітивний спад та деменція), що покращують якість життя та підтримують сексуальну функцію (деяким жінкам, крім системного естрогену, може знадобитися вагінальний естроген). Вони пропонують варіанти гормональної контрацепції для тих, у кого профілактика вагітності є пріоритетним завданням.

Більшість пацієнтів знають про зв'язок між дефіцитом естрогенів та остеопорозом, але вони також стурбовані можливим ризиком серцево-судинних ускладнень та раку молочної залози при тривалій терапії естрогенами, про яку повідомлялося у літніх жінок у постменопаузі («Жіноча ініціатива з охорони здоров'я»).

Важливо наголосити молодим жінкам із ПВЯ, що вони відрізняються від жінок, які перебувають у звичайному періоді менопаузи. Також важливо оцінити співвідношення ризику/користі від терапії естрадіолом. По-перше, за відсутності заміщення естрадіолу жінки можуть бути схильні до більшого ризику розвитку ішемічної хвороби серця в подальшому, загальної смертності, зниження когнітивного стану та деменції, ймовірно, через дефіцит естрадіолу. Як приклад, дослідження свідчать про те, що у жінок з ПВЯ спостерігається значна ендотеліальна дисфункція судин, яка відновлюється до норми за допомогою терапії естрогенами [18-23].

Крім того, їх (жінок з ПВЯ) базовий ризик розвитку серцево-судинних захворювань та раку молочної залози набагато нижчий, ніж ризик для літніх жінок у постменопаузі, і тому результати Ініціативи жіночого здоров'я (WHI), ймовірно, не мають клінічного значення до досягнення ними приблизно 50 років, середній вік при природній менопаузі.

Пацієнтки, що пережили рак  (cancer survivors)

Це жінки, які страждають на ПВЯ, що спричинену цитотоксичними препаратами або променевою терапією. Такі пацієнти часто є кандидатами на терапію естрадіолом. Однак рішення про лікування естрадіолом залежить від типу раку (наприклад, естроген протипоказаний жінкам, хворим на рак молочної залози, тоді як естроген призначають жінкам з лімфомою Ходжкіна та яєчників з метою збереження здоров'я кісток та запобігання серцево-судинних захворювань). Як і жінки з іншими причинами ПВЯ, сучасний підхід полягає у продовженні естрадіолу до приблизно 50 років, адже це – середній вік природної менопаузи.

Статева функція

Більшість жінок, які приймають повну замісну дозу фізіологічного естрадіолу на добу,  мають сексуальну функцію в межах норми (оцінену за спеціальною шкалою). Лише 7% склали нижче другого перцентиля, за шкалою оцінки сексуальної функції. Однак у групі, порівняно з контрольними групами, жінки із 46, XX спонтанними ПВЯ негативно оцінюють зміни статевої функції.

Емоційне здоров'я

Діагноз ПВЯ є емоційно травматичним для більшості жінок, оскільки він порушує їхні життєві плани, сподівання та мрії щодо виховання сім'ї. У жінок із ПВЯ можуть розвинутись пов'язані з цим депресії та тривожні розлади.

Як і будь-який діагноз, що змінює життя, жінки з ПВЯ отримують заохочення та підтримку, що допомагає їм повернути почуття контролю та впевненості. Перший крок – заохотити жінку з ПВЯ та її партнера, коли вони готові, висловити свої емоції щодо діагнозу та підтвердити ці почуття. Простий та ефективний учасник цієї дискусії: «Багато пацієнтів з ПВЯ говорять нам, що це дуже важкий діагноз, щоб прийняти емоційно» [5, 26]. Варто зазначити, що впоратися з емоціями з приводу цього діагнозу – процес поступовий і що пацієнт повинен дати собі час та дозвіл на роботу над цими питаннями. Почуття сильного горя та навіть втрат дітей, яких вони могли очікувати, є нормальними для пар, життєві плани яких включали створення сім'ї. Також допомагають дискусії про нормальний процес скорботи, напруги, які діагноз може спричинити їх стосунки, та важливість відкритого спілкування.

Деякі молоді жінки помилково трактують діагноз ПВЯ як вказівку на те, що вони стали жінкою в менопаузі, яка «старіє за ніч». Симптоми дефіциту естрогену, такі як гарячі спалахи та сухість піхви, вони можуть трактувати, як ознаки передчасного старіння. Важливо уточнити, що це не так.

Жінкам, які відчувають значне занепокоєння та/або депресію, пов’язану з діагнозом, рекомендовано звернутися до терапевта з експертними знаннями в галузі ПВЯ.  У деяких випадках корисне постійне індивідуальне або групове консультування [26].

Роль заміщення андрогенів

Автори огляду виступають проти рутинного використання андрогенної терапії у жінок із ПВЯ. Хоча жінки з ПВЯ можуть мати певний ступінь андрогенної недостатності, порівняно з молодими жінками без недостатності яєчників, терапія тестостероном не виявилася корисною, і вона пов'язана з важливими побічними ефектами.

У кількох дослідженнях жінок із ПВЯ, концентрація андрогенів у яєчниках у сироватці крові (андростендіону та/або тестостерону) була нижчою, ніж у вікових жінок без яєчникової недостатності, але схожою на ті, які спостерігаються у літніх жінок у постменопаузі [27-29]. На відміну від цього, рівень дегідроепіандростерону сульфату (DHEAS), андрогену надниркових залоз, був нормальним (хоча, як очікується, він буде низьким у жінок із наявністю первинної надниркової недостатності).

Клінічні наслідки цього зниження андрогенів яєчників та можлива роль терапії андрогенами у жінок із ПВЯ не вивчені широко. Однак наявні дані говорять про те, що терапія тестостероном не є корисною. В одному дослідженні 128 жінок (каріотип 46, XX), що мали ПВЯ, і які перебували на естроген-прогестиновій терапії, пацієнти були випадковим чином рандомізовані на носіння 12 місяців трансдермального тестостерону (пластир 150 мкг) або плацебо [30]. Незважаючи на значне збільшення середніх концентрацій тестостерону в сироватці крові в групі тестостерону порівняно з плацебо (50 нг/дл та 18 нг/дл за 12 місяців відповідно), не було відмінностей у якості життя, самооцінці або симптоми настрою між двома групами. У другому дослідженні додавання тестостерону до трьох років терапії естрадіолом-прогестином не дало додаткової користі у мінеральній щільності кісток [14].

Потенційними побічними ефектами андрогенів є гірсутизм та вугрі, а при пероральному прийомі препаратів (наприклад, дегідроепіандростерону [DHEA]), – дисліпідемія. Тому автори огляду пропонують не застосовувати замісну терапію андрогенами у цій популяції. Однак у жінок з аутоімунною недостатністю яєчників та співіснуючою наднирковою недостатністю, призначення надниркових андрогенів (в т.ч. DHEA) може бути корисним. 

Аутоімунні ендокринопатії

У молодих жінок зі спонтанним ПВЯ спостерігається підвищений ризик розвитку інших аутоімунних ендокринопатій, включаючи аутоімунну недостатність надниркових залоз (потенційно летальний розлад). Якщо буде проведено належний скринінг на аутоантитіла надниркових залоз, у приблизно 3% жінок із спонтанним ПВЯ виявиться безсимптомна аутоімунна недостатність надниркових залоз. 

• Жінки з позитивними аутоантитілами до надниркових залоз. Навіть якщо при їх початковій оцінці функція надниркових залоз нормальна, жінкам, які мають позитивні надниркові антитіла, слід щорічно проводити ці тести. Автор цієї теми щорічно робить тест на сироватковий кортизол о 8 ранку. Якщо результат <15 мкг/л, необхідний тест на стимуляцію кортикотропіну (АКТГ).
• Жінки з негативними аутоантитілами надниркових залоз. Немає даних, які б повідомляли про необхідність початкової оцінки функції надниркових залоз та подальших спостережень за пацієнтами з негативними тестами на аутоімунні процеси в наднирниках. Якщо аутоантитіла до надниркових залоз відсутні у жінки з ПВЯ, розумною стратегією є перевірка базової функції надниркових залоз на момент встановлення діагнозу, а якщо це нормально, та повторення тесту, лише якщо розвиваються клінічні симптоми, які говорять про надниркову недостатність (тобто посилення пігментації шкіри, надмірна втома, ортостатична гіпотензія тощо).

Молоді жінки зі спонтанним ПВЯ мають також підвищений ризик розвитку аутоімунного гіпотиреозу, і тому повинні проводити щорічне вимірювання сироваткового тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові [33].

Репродуктивні питання

Контрацепція

Жінки з ПВЯ повинні бути поінформовані, що замісна терапія естрадіолом/прогестином не забезпечує ефективної контрацепції. Оскільки спонтанна діяльність яєчників може відновитись, може знадобитися певна форма контрацепції. Жінки, які стурбовані можливістю спонтанної овуляції та вагітності, можуть обрати або гормональну контрацепцію, або бар'єрний метод контрацепції. Хоча не існує прямих доказів ефективності контрацепції у жінок із ПВЯ, є непрямі докази ефективності у жінок в перименопаузі, іншій популяції з високими сироватковими гонадотропінами та низькими репродуктивними прогнозами [36]. Крім того, ACOG пропонує комбіновані естроген-прогестинові контрацептиви для жінок із ПВЯ, для яких профілактика вагітності є пріоритетним завданням [7]. Іншим варіантом для них були б менші, неконтрацептивні дози естрадіолу (для лікування симптомів дефіциту естрогену та запобігання кістково-серцево-судинних проблем) у поєднанні з внутрішньоматковим протизаплідним засобом левоноргестрелу.

Фертильність

Приблизно у 75% жінок з нормальним каріотипом, та із спонтанною ПВЯ, мають потенційно функціональні фолікули, що залишаються в яєчнику. Гістологічні та ендокринологічні дані підтверджують висновок, що невідповідна лютеїнізація фолікулів є найпоширенішим патофізіологічним механізмом, який запобігає овуляції та вагітності у цих жінок.

Хоча деякі жінки зачали без лікування, прогностичний рівень вагітності дуже низький. Інші варіанти включають запліднення in vitro (ЕКЗ) з донорством яйцеклітин, донорством ембріонів та усиновленням. Деякі жінки піддаються індукції овуляції кломіфен цитратом та/або екзогенними гонадотропінами, але автори огляду проти такого підходу, оскільки жоден не виявив ефективності. Додавання ліків не покращує показники вагітності [37-38].

Жінки часто запитують про можливість кріоконсервації яйцеклітин у момент наближення або діагностики ПВЯ. Кріоконсервація ооцитів може бути показана у жінок з відомим генетичним ризиком ПВЯ до зниження функції яєчників (премутації FMR1, мозаїка Тернера, відомий аутоімунний полігландулярний синдром типу 2), але це менш ймовірно, що воно буде корисним під час діагностики ПВЯ на основі недостатності ооцитів, що залишились в яєчнику [40].

Спонтанна овуляція

В дослідженнях діагностичної цінності ультразвуку у жінок із ПВЯ було встановлено, що дозрівання фолікулів виникає часто, в багатьох випадках це  свідчать про навіть лютеїнізацію фолікулів. Овуляція нечаста, з приблизно 4% шансом на місяць [37-41]. Невеликі дослідження пропонують частий моніторинг (кожні два-чотири тижні) спонтанного росту фолікулів за допомогою ультразвуку може дати можливість спонтанного зачаття. Такий підхід може також допомогти забезпечити припинення овуляції, якщо не буде зафіксовано жодної активності яєчників у 3–6 місячний період. 

Вплив терапії естрогенами

Вважається, що екзогенний естроген може сприятливо впливати на овуляцію та фертильність. Це припущення ґрунтується на спостереженні, що деякі повідомлення про вагітність при ПВЯ мали місце у жінок, які приймають естроген [42, 43].

Для покращення функції фолікулів запропоновано використання трансдермальної або трансвагінальної заміни естрадіолу. Однак в одному звіті сказано: не виявилося, що екзогенне введення фізіологічних доз естрогену покращує швидкість спонтанної овуляції. Це було проілюстровано у дослідженні 37 жінок з ПВЯ, випадковим чином призначених отримувати пероральний естрадіол (2 мг/добу) або не проводити терапію протягом шести тижнів у 12-тижневій формі кроссовера [41]. Ефект заміщення орального естрадіолу не впливав на середній об'єм яєчників, кількість або розмір нових фолікулів або частоту овуляції.

Терапія гонадотропіном

Екзогенна терапія гонадотропіном була вивчена як потенційна стратегія покращення частоти овуляції у жінок з ПВЯ, але вона неефективна [4, 45-46]. Екзогенні гонадотропіни теоретично можуть посилити невизнану аутоімунну недостатність яєчників [47].

Такий анти-естрогенний засіб, як кломіфен цитрат, не вивчався у цій популяції, але навряд чи він буде ефективним у жінок, які мають гіпоестрогенний статус. 

У поєднанні з естрогеном

Пригнічення ендогенних концентрацій гонадотропіну  фармакологічними дозами естрогену до початку терапії екзогенним гонадотропіном призводило до покращення частоти овуляції у деяких, але не у всіх дослідженнях. У одному рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні, при лікуванні 150 мкг етинілестрадіолу на добу протягом двох тижнів до та під час стимуляції рекомбінантним фолікулостимулюючим гормоном (ФСГ), показники овуляції були значно вищими у групі естрогенів (32 відсотки, 8 з 25 жінок) порівняно з групою плацебо (0 з 25 овульованих). Овуляція відбулася лише у жінок, у яких концентрація ФСГ у сироватці крові була пригнічена до ≤15 МО/л з естрогеном. Можливо, покращені показники овуляції в цьому дослідженні були пов'язані з пригніченням рівня лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та уникненням невідповідної лютеїнізації фолікулів.

З агоністом GnRH

Пригнічення ендогенних концентрацій гонадотропіну за допомогою агоніста гонадотропін-рилізинг гормону (GnRH) до початку лікування гонадотропіном не покращує показники овуляції.

Глюкокортикоїдна терапія для лікування підозри на аутоімунну недостатність яєчників, має недоведену ефективність, несе ризик ятрогенного синдрому Кушинга та остеонекрозу стегна, який потребує заміни суглоба. 

Донорство ооцитів

Жінки, які страждають на ПВЯ з будь-якої причини, є потенційними кандидатами на екстракорпоральне запліднення  (ЕКЗ) з донорськими ооцитами. В одному звіті з 61 жінки із ПВЯ, які пройшли 90 циклів лікування, сукупний шанс настання вагітності після трьох циклів становив приблизно 90 відсотків [53]. Коефіцієнт успішності цієї процедури залежить насамперед від віку донора яйцеклітин. Жінки з синдромом Тернера вимагають ретельної оцінки серцево-судинної системи перед тим, як розглядати цю терапію, оскільки зафіксовані випадки смерті від розшарування аорти під час вагітності. 

У жінок зі спонтанним ПВЯ, які завагітніли від донорської яйцеклітини, може бути підвищений ризик народження немовлят, малих для гестаційного віку, гіпертензії, спричиненої вагітністю та післяпологової кровотечі [57], але ці результати суперечливі.

Підсумки та рекомендації

• Ведення вагітних зі спонтанним передчасним виснаженням яєчників починається з м’якого інформування пацієнтки про її діагноз, надання точної інформації про діагноз, і направлення, в разі необхідності, до психолога за психологічною підтримкою.
• Якщо немає абсолютних протипоказів до прийому естрогенів, жінки з ПВЯ повинні отримувати естрогенну терапію, щоб знизити ризик остеопорозу, серцево-судинних захворювань та урогенітальної атрофії та для підтримки сексуального здоров'я та якості життя. (Рекомендація рівня 2В) Жінкам з інтактною маткою до лікування слід додавати прогестини. У жінок, для яких важливо не вагітніти, можливим є використання КОК.
• У передменопаузальному віці гормональна замісна терапія повинна тривати до 50-51 року – середнього віку настання нормальної менопаузи. (Рекомендація рівня 2В)
• Не рекомендується призначати замісну андрогенну жінкам з нормальною функцією наднирників. (Рекомендація рівня 2В)
• Для жінок з ановуляторною неплідністю на тлі ПВЯ не рекомендується використовувати препарати для індукції овуляції, такі як кломіфен цитрат, а також терапію гонадотропінами, через відсутність доведеної ефективності. (Рекомендація рівня 2С) Допоміжні репродуктивні технології, як-от in vitro fertilization (IVF) з донорськими ооцитами чи з донорськими ембріонами, мають значний відсоток успіху, і можуть бути рекомендовані таким пацієнткам.
• Жінки з позитивним аналізом на антитіла до надниркових залоз, але без серйозного враження їх функції (що верифікується за допомогою тесту на стимуляцію кортикотропіну), повинні обстежуватися щорічно. Якщо аутоантитіла до надниркових залоз у пацієнтки з ПВЯ відсутні, варто однократно обстежити рівень кортикотропіну у пацієнтки, а повторний аналіз виконувати тільки у випадку появи ознак недостатності наднирників (надмірна пігментація шкіри, втомлюваність, ортостатична гіпотензія тощо).
• Жінки молодого віку з ПВЯ належать до групи ризику щодо розвитку аутоімунного тиреоїдиту. Тому їм рекомендується щорічно вимірювати рівні тиреотропного гормону в крові.

Перелік літератури

1. Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF. Incidence of premature ovarian failure. Obstet Gynecol 1986; 67:604.
2. Groff AA, Covington SN, Halverson LR, et al. Assessing the emotional needs of women with spontaneous premature ovarian failure. Fertil Steril 2005; 83:1734.
3. Alzubaidi NH, Chapin HL, Vanderhoof VH, et al. Meeting the needs of young women with secondary amenorrhea and spontaneous premature ovarian failure. Obstet Gynecol 2002; 99:720.
4. van Kasteren YM, Schoemaker J. Premature ovarian failure: a systematic review on therapeutic interventions to restore ovarian function and achieve pregnancy. Hum Reprod Update 1999; 5:483.
5. Orshan SA, Furniss KK, Forst C, Santoro N. The lived experience of premature ovarian failure. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2001; 30:202.
6. Committee opinion no. 605: primary ovarian insufficiency in adolescents and young women. Obstet Gynecol 2014; 124:193.
7. Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No. 698: Hormone Therapy in Primary Ovarian Insufficiency. Obstet Gynecol 2017; 129:e134. Reaffirmed 2020.
8. Kalantaridou SN, Nelson LM. Premature ovarian failure is not premature menopause. Ann N Y Acad Sci 2000; 900:393.
9. Chetkowski RJ, Meldrum DR, Steingold KA, et al. Biologic effects of transdermal estradiol. N Engl J Med 1986; 314:1615.
10. Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med 2009; 360:606.
11. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation 2007; 115:840.
12. Cirillo DJ, Wallace RB, Rodabough RJ, et al. Effect of estrogen therapy on gallbladder disease. JAMA 2005; 293:330.
13. Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996; 275:370.
14. Popat VB, Calis KA, Kalantaridou SN, et al. Bone mineral density in young women with primary ovarian insufficiency: results of a three-year randomized controlled trial of physiological transdermal estradiol and testosterone replacement. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:3418.
15. Crofton PM, Evans N, Bath LE, et al. Physiological versus standard sex steroid replacement in young women with premature ovarian failure: effects on bone mass acquisition and turnover. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 73:707.
16. Burgos N, Cintron D, Latortue-Albino P, et al. Estrogen-based hormone therapy in women with primary ovarian insufficiency: a systematic review. Endocrine 2017; 58:413.
17. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321.
18. Atsma F, Bartelink ML, Grobbee DE, van der Schouw YT. Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis. Menopause 2006; 13:265.
19. Kalantaridou SN, Naka KK, Papanikolaou E, et al. Impaired endothelial function in young women with premature ovarian failure: normalization with hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:3907.
20. Mondul AM, Rodriguez C, Jacobs EJ, Calle EE. Age at natural menopause and cause-specific mortality. Am J Epidemiol 2005; 162:1089.
21. Ostberg JE, Storry C, Donald AE, et al. A dose-response study of hormone replacement in young hypogonadal women: effects on intima media thickness and metabolism. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:557.
22. Rocca WA, Bower JH, Maraganore DM, et al. Increased risk of cognitive impairment or dementia in women who underwent oophorectomy before menopause. Neurology 2007; 69:1074.
23. Rocca WA, Grossardt BR, Shuster LT. Oophorectomy, estrogen, and dementia: a 2014 update. Mol Cell Endocrinol 2014; 389:7.
24. Kalantaridou SN, Vanderhoof VH, Calis KA, et al. Sexual function in young women with spontaneous 46,XX primary ovarian insufficiency. Fertil Steril 2008; 90:1805.
25. de Almeida DM, Benetti-Pinto CL, Makuch MY. Sexual function of women with premature ovarian failure. Menopause 2011; 18:262.
26. Nelson LM. Spontaneous premature ovarian failure: young women, special needs. Menopause Management 2001; 10:1.
27. Bernardi F, Hartmann B, Casarosa E, et al. High levels of serum allopregnanolone in women with premature ovarian failure. Gynecol Endocrinol 1998; 12:339.
28. Bachelot A, Meduri G, Massin N, et al. Ovarian steroidogenesis and serum androgen levels in patients with premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:2391.
29. Elias AN, Pandian MR, Rojas FJ. Serum levels of androstenedione, testosterone and dehydroepiandrosterone sulfate in patients with premature ovarian failure to age-matched menstruating controls. Gynecol Obstet Invest 1997; 43:47.
30. Guerrieri GM, Martinez PE, Klug SP, et al. Effects of physiologic testosterone therapy on quality of life, self-esteem, and mood in women with primary ovarian insufficiency. Menopause 2014; 21:952.
31. Betterle C, Rossi A, Dalla Pria S, et al. Premature ovarian failure: autoimmunity and natural history. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39:35.
32. Bakalov VK, Vanderhoof VH, Bondy CA, Nelson LM. Adrenal antibodies detect asymptomatic auto-immune adrenal insufficiency in young women with spontaneous premature ovarian failure. Hum Reprod 2002; 17:2096.
33. LaBarbera AR, Miller MM, Ober C, Rebar RW. Autoimmune etiology in premature ovarian failure. Am J Reprod Immunol Microbiol 1988; 16:115.
34. Panay N, Kalu E. Management of premature ovarian failure. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:129.
35. Goswami D, Conway GS. Premature ovarian failure. Horm Res 2007; 68:196.
36. Kaunitz AM. Clinical practice. Hormonal contraception in women of older reproductive age. N Engl J Med 2008; 358:1262.
37. Nelson LM, Anasti JN, Kimzey LM, et al. Development of luteinized graafian follicles in patients with karyotypically normal spontaneous premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:1470.
38. Hubayter ZR, Popat V, Vanderhoof VH, et al. A prospective evaluation of antral follicle function in women with 46,XX spontaneous primary ovarian insufficiency. Fertil Steril 2010; 94:1769.
39. Nelson LM, Covington SN, Rebar RW. An update: spontaneous premature ovarian failure is not an early menopause. Fertil Steril 2005; 83:1327.
40. Martinez F, International Society for Fertility Preservation–ESHRE–ASRM Expert Working Group. Update on fertility preservation from the Barcelona International Society for Fertility Preservation-ESHRE-ASRM 2015 expert meeting: indications, results and future perspectives. Fertil Steril 2017; 108:407.
41. Taylor AE, Adams JM, Mulder JE, et al. A randomized, controlled trial of estradiol replacement therapy in women with hypergonadotropic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:3615.
42. Alper MM, Jolly EE, Garner PR. Pregnancies after premature ovarian failure. Obstet Gynecol 1986; 67:59S.
43. Fernandes AM, Arruda Mde S, Bedone AJ. Twin gestation two years after the diagnosis of premature ovarian failure in a woman on hormone replacement therapy. A case report. J Reprod Med 2002; 47:504.
44. Popat VB, Vanderhoof VH, Calis KA, et al. Normalization of serum luteinizing hormone levels in women with 46,XX spontaneous primary ovarian insufficiency. Fertil Steril 2008; 89:429.
45. Surrey ES, Cedars MI. The effect of gonadotropin suppression on the induction of ovulation in premature ovarian failure patients. Fertil Steril 1989; 52:36.
46. Awwad J, Farra C, Hannoun A, et al. Idiopathic premature ovarian failure: what is the most suitable ovarian stimulation protocol? Clin Exp Obstet Gynecol 2013; 40:327.
47. Tidey GF, Nelson LM, Phillips TM, Stillman RJ. Gonadotropins enhance HLA-DR antigen expression in human granulosa cells. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1768.
48. Check JH, Nowroozi K, Chase JS, et al. Ovulation induction and pregnancies in 100 consecutive women with hypergonadotropic amenorrhea. Fertil Steril 1990; 53:811.
49. Tartagni M, Cicinelli E, De Pergola G, et al. Effects of pretreatment with estrogens on ovarian stimulation with gonadotropins in women with premature ovarian failure: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2007; 87:858.
50. Rosen GF, Stone SC, Yee B. Ovulation induction in women with premature ovarian failure: a prospective, crossover study. Fertil Steril 1992; 57:448.
51. van Kasteren YM, Hoek A, Schoemaker J. Ovulation induction in premature ovarian failure: a placebo-controlled randomized trial combining pituitary suppression with gonadotropin stimulation. Fertil Steril 1995; 64:273.
52. Kalantaridou SN, Braddock DT, Patronas NJ, Nelson LM. Treatment of autoimmune premature ovarian failure. Hum Reprod 1999; 14:1777.
53. Paulson RJ, Hatch IE, Lobo RA, Sauer MV. Cumulative conception and live birth rates after oocyte donation: implications regarding endometrial receptivity. Hum Reprod 1997; 12:835.
54. Abdalla HI, Billett A, Kan AK, et al. Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:332.
55. Söderström-Anttila V, Tiitinen A, Foudila T, Hovatta O. Obstetric and perinatal outcome after oocyte donation: comparison with in-vitro fertilization pregnancies. Hum Reprod 1998; 13:483.
56. Salha O, Sharma V, Dada T, et al. The influence of donated gametes on the incidence of hypertensive disorders of pregnancy. Hum Reprod 1999; 14:2268.
57. Krieg SA, Henne MB, Westphal LM. Obstetric outcomes in donor oocyte pregnancies compared with advanced maternal age in in vitro fertilization pregnancies. Fertil Steril 2008; 90:65.

Нейроендокринні лабіринти гінекологічних розладів

Резюме:

Нейроендокринна регуляція полягає в перетворенні швидких сигналів електричної природи, які генеруються і обробляються головним мозком, у  гормональні сигнали, які відповідають за гомеостаз і репродуктивну функцію. Центральну роль тут відіграє гіпоталамус, який виробляє рилізинг-гормони, що у свою чергу, відповідають за утворення гіпофізарних гормонів, які безпосередньо регулюють функцію статевих залоз. Така трансмісія відповідає за адекватне реагування організму в мінливих умовах, а з іншого боку — пристосовує зовнішню активність організму до його внутрішніх можливостей. Важливу роль тут відіграють як вищі відділи центральної нервової системи, так і речовини, які виробляються в інших залозах та тканинах. Збалансоване утворення таких речовин забезпечує, зокрема, нормальну функцію статевих залоз, натомість розлади такої регуляції супроводжують цілу низку гінекологічних та репродуктивних розладів, зокрема, СПКЯ та інші гіперандрогенії, ефект стресу, прояви менопаузи тощо.

Ключові слова:

Гіпоталамус, гіпофіз, кіспептини, пролактин, KNDy нейрони, лептини, естрогени, прогестерон, ендорфіни, СПКЯ, гіперандрогенія, симпатоміметики, менопауза.

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.3/3-20-4

Нейроендокринологія – це перетворення швидких сигналів електричної природи, які генеруються і обробляються головним мозком, у  гормональні сигнали, які відповідають за гомеостаз і репродуктивну функцію. Така трансмісія відповідає за адекватне реагування організму в мінливих умовах зовнішнього середовища, а з іншого боку — пристосовує зовнішню активність організму до його внутрішніх можливостей.

Репродуктивна функція вкрай важлива для виживання виду, однак її реалізація є розкішшю, що потребує ідеальних внутрішніх і зовнішніх умов. Ідеальний, як годинник, менструальний цикл є мрією жінки, однак насправді механізми регуляції  часто зміщують цикл в «субоптимальний режим». Крім природних реакцій на зовнішні впливи, тут мають значення ще й індивідуальні особливості, успадковані або утворені de novo мутації. Ці мутації спричинюють поліморфізми або дефекти різноманітних білків, які беруть участь у складній регуляторній функції. Можна без перебільшення стверджувати, що кожен гінекологічний розлад має нейроендокринну складову.

Гормональна контрацепція: сучасний стан проблеми

Резюме:

У статті розглянуті історичні передумови виникнення сучасної системи планування сім’ї. Наведені деякі особливості контрацептивного вибору жінок у різних частинах світу. Показано, що гормональні засоби контрацепції є безумовним лідером серед інших методів профілактики небажаної вагітності у розвинених країнах. Зроблено наголос на неконтрацептивні лікувальні властивості гормональних контрацептивів.

Ключові слова: 

Планування сім’ї, гормональна контрацепція, некотрацептивні властивості. 

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.3/3-20-3

Відкриття гормональної контрацепції є однією з найважливіших подій XX століття. «ЇЇ дія спрямована на моральні, культурні та соціальні цінності. За своєю суттю – протирічить природі людини, залишаючи історикам майбутнього можливості оцінювати наслідки» (цит. з доповіді  Goldzieher&Rudel на конференції з розвитку народонаселення у Бухаресті, 1974 р.) [5]. Тому для кращого розуміння теперішньої ситуації необхідно зробити деякий історико-географічний екскурс. 

Безумовно, що відношення суспільства до проблеми профілактики небажаної вагітності значно залежить від етнічних і релігійних традицій. Відомо, що проти абортів та планування сім'ї взагалі виступає більшість мусульманських країн. Протестантські та православні країни ставляться до них набагато толерантніше. На жаль, у деяких країнах аборт ще залишається основним методом контролю народжуваності, а їх кількість у світі становить близько 40-50 мільйонів на рік. Половину з цих абортів роблять у небезпечних умовах. Аборт щорічно призводить до 70 тисяч материнських смертей, а 5 мільйонів жінок отримують тимчасову або постійну втрату працездатності [20].

У католицькій релігійній практиці аборти вважаються великим гріхом. Папа Римський має право прощати у разі, якщо люди по-справжньому пошкодували про аборт.  В іудаїзмі вважається, що плід не є людиною до народження. Проте, можна спостерігати прояви етнічних відмінностей у єврейській спільноті щодо ашкеназі та сефардів. Ашкеназі оселилися переважно в англо-германській частині Європи. Сефарди шукали Едем, а  Місраїм та Тейманім – «живуть на Сході» [3]. Якщо наявність вагітності (плода) представляє ризик для здоров’я або життя жінки, то штучне переривання вагітності допускається серед найбільш ортодоксальних груп, консерваторів та реформаторів. Якщо ембріон створює ризик для здоров’я, психічного чи фізичного стану жінки, то згідно до  традицій маймонідів XXII століття, вона може перервати вагітність для самозахисту. З цих позицій ембріон вважається агресором. Рішення має бути прийняте лише спільно з равіном. На відміну від християнства, традиційна єврейська релігія не дозволяє жінці приймати рішення індивідуально. ЇЇ рішення повинно супроводжуватись дозволом равіна, який у своїй мудрості знайде те, що є моральним і справедливим [17].

З буддійської точки зору аборт вважається вбивством. Проте слід враховувати мотивацію рішення про переривання вагітності. Якщо дитина має тяжкі вроджені вади, то аборт сприяє запобіганню подальших страждань. Враховуючи вторинний голос бодхісаттви,  не слід уникати аборту, якщо мотивація позитивна. Етичність цього рішення може бути сумнівною [15]. Хоча не існує єдиної думки буддистів щодо абортів, більшість прихильників цього релігійного напрямку вважають аборт розривом життєвого потоку. Традиційні буддійські джерела, що стосуються монастирського кодексу, вказують на те, що навмисне руйнування життя – це  відхилення від традиційного вчення. Фактично Далай-лама вважає аборт помилкою, але вказує, що є випадки, коли це виправдано. Незважаючи на те, що аборт робиться для того, щоб врятувати життя жінки, його майже завжди сприймають як страждання та негативну карму [20].

Послідовники ісламізму, як це вказано у Корані, засуджують кожний  вчинок вбивства. Основна причина засудження абортів у мусульман полягає в історичних коренях. У індуїзмі аборт також класифікується як діяння, яке засуджується [17]. 

У мормонів аборт може бути виправданим у разі вагітності, яка загрожує здоров’ю жінки або є наслідком сексуального насильства за рішенням голови церкви [4]. В англіканській церкві допускається можливість переривання вагітності у разі зґвалтування, а також у випадках, коли плід є нежиттєздатним. У свідків Єгови вважається, що штучне переривання вагітності є важким гріхом і це є вбивством плода. Представник Універсальної Церкви Царства Божого пастор Македо уточнює: "Я за аборт. Я за те, щоб жінки мали право приймати рішення». Але більшість релігійних конфесій не підтримують штучні аборти [19]. 

Колись аборт був найбільш популярним методом планування сім’ї. Проте, існували певні регіональні особливості розповсюдженості цього методу регулювання народжуваності. У Східноєвропейських країнах аборт застосовувався для обмеження розміру сім'ї після досягнення певного паритету. Тому штучний аборт найчастіше використовували одружені жінки з двома і більше дітьми. Найвищі показники абортів у країнах радянського блоку  були у жінок віком більше 30 років. З іншого боку, у країнах Західної Європи аборт застосовувався насамперед у випадку небажаної вагітності у незаміжніх жінок, які не народжували. Найвищі показники абортів були найбільш типовими для молодих вікових категорій жінок [4]. 

На початку 90-х років  Схід і Захід Європи значно відрізнялися як у рівні абортів, так і у поширеності контрацептивів. Якщо у країнах Західної та Північної Європі рівень абортів коливався від 14 до 22 абортів на 1000 жінок репродуктивного віку, то у Східній Європі він становив у середньому 88 на 1000 жінок [7]. Що стосується використання контрацептивів у Західній та Північній Європі, то понад 94% користувачів застосовували сучасні ефективні методи (оральні контрацептиви, внутрішньоматкові контрацептивні засоби та  бар’єрні методи) на відміну від лише 44% у Східній Європі [8]. Починаючи з початку 90-х років у Східній Європі відбулися політичні та соціально-економічні перетворення, що мало відображення на глибокі зміни репродуктивної поведінки. Хоча й використання контрацептивів збільшується, а рівень абортів постійно знижується у більшості країн Східної Європи протягом останніх десятиліть, у деяких країнах рівень абортів залишається відносно високим (42 на 1000 у 2010-2014 роках). На жаль, більше 20 % жінок репродуктивного віку все ще покладаються на традиційні методи, а рівень відмови від контрацепції сягає 15-20% [12]. 

Викликають певний інтерес дані, що збільшення рівня використання контрацептивів не завжди призводить до зниження кількості абортів. Зниження народжуваності відіграє ключову роль опосередковуючого фактора. Це означає, що у разі швидкого зниження фертильності не повинно відбутися значного зменшення абортів, оскільки лише посилене використання протизаплідних засобів само по собі не може задовольнити зростаючу потребу в регуляції народжуваності. Це було особливо актуально для Східної Європи у 90-х роках [26]. У Західній Європі рівень абортів вже у 90-і роки був низьким. Він коливався від 3 на 1000 жінок репродуктивного віку в Греції до 14 у Франції. За останні роки відмічено підвищення кількості штучного переривання вагітності в Іспанії, що пов’язано з міграцією населення. Від чверті до третини всієї кількості абортів у Фінляндії, Нідерландах та Швеції становлять випадки у жінок неєвропейського походження [16]. 

Кластерний аналіз на основі показників контролю за народжуваністю 18 країн ЄС році показав існування трьох кластерів країн, які відрізняються як рівнем і структурою абортів, так і поширеностю використання сучасних контрацептивів.  Ці узагальнення характеризуються різницею середніх значень випадків штучного переривання вагітності, частоти абортів у дорослих жінок і підлітків, співвідношення аборт/пологи жінок у віці 20-24 та 25-29 років, а також коефіцієнта поширеності сучасних контрацептивних методів. Перший кластер можна сприймати як продовження колишньої «схеми аборту в ранньому віці», оскільки складається переважно із країн Західної та Північної Європи: Данії, Швеції, Фінляндії, Великобританії та Франції. Нещодавно до цієї групі увийшли Угорщина та Іспанія. Оскільки співвідношення аборт/пологи у 20-24 до 25-29 років вище за 1, то переважання абортів переважно серед молодих жінок є основною характеристикою цієї когорти. Більше того, рівень абортів у підлітків є досить високим, незважаючи на значну поширеність сучасних методів контрацепції у цих країнах. Рівень абортів серед підлітків залишається дуже високим у Болгарії, Румунії, Естонії та Латвії, тобто у деяких країнах Східної Європи. У цих країнах рівень абортів знизився. Проте, він все ще є  вищим у всіх вікових групах порівняно з іншими країнами ЄС. Співвідношення аборт/пологи у 20-24 до 25-29 років є лише трохи нижчим за 1. Це свідчить про те, що домінуючими характеристиками став порівняно високий рівень абортів серед молодих замість найвищої частоти абортів серед жінок після 30-ти років, як це було за два десятиліття до того. Третя група з низьким рівнем абортів виникла як нова і складається з Італії, Бельгії, Німеччини, Литви, Словенії, Словаччини та Чехії. У цих країнах відмічається низький рівень абортів у поєднанні з високою поширеністю сучасних методів контрацепції [12]. Остання група є орієнтиром для розвитку сучасної системи планування сім’ї в Україні. 

У Сполучених Штатах кількість бажаних дітей на сім'ю в середньому становить близько двох. Незважаючи на велику кількість доступних варіантів контрацепції, майже 50% вагітностей у США не плануються, і приблизно 25% дітей є небажаними на момент народження [19, 27]. Натомість, ефективна контрацепція забезпечує соціальні та медичні переваги матерям та їх дітям, допомагає покращити загальний стан здоров’я немовлят та дітей.

Насьогодні вже немає ніякого сумніву, що найбільш ефективними методами контрацепції є гормональні. Вперше основний принцип контрацепції, заснований на пригніченні овуляції, встановив австрійський вчений Людвиг Хаберландт. Він продемонстрував, що тканинні екстракти плаценти та яєчників, можуть призводити до тимчасової втрати фертильності у лабораторних тварин [17].  Перші протизаплідні таблетки були створені в 1954 році Грегорі Пінкус у США. Він довів, що ін’єкції прогестерона пригнічують овуляцію. У 1957 році у Пуерто Ріко були розпочаті клінічні випробування препарату «Еновид», а у 1963 році FDA США надало дозвіл на його використання. Насьогодні майже 150 мільйонів жінок у світі віддають перевагу гормональній контрацепції [19]. У штаті Джорджія (США) використання гормональних контрацептивів збільшилось за останні роки на 23%, а частота абортів зменшилася на 15% [5].

Нещодавно було проведено порівняльне дослідження частоти використання контрацептивів, пологів і абортів у молодих мешканок Північної Європи. Вік жінок, які прийняли участь у роботі склав 15-19 років. Найвищу частоту застосування гормональних контрацептивів було відмічено в Данії (51%), Швеції (39%) і Норвегії (37%). У всіх цих країнах найчастіше використовували КОК. Також відмічено поступове зростання популярності засобів для довготривалого контролю фертильності (імпланти, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом) у осіб, старших за 18 років [16].  

Отже, найчастіше за все жінки використовують комбіновані оральні контрацептиви (КОК). Естрогени у їх складі знаходяться для контролю менструального циклу, а прогестини забезпечують ановуляторний ефект. У найбільшій кількості препаратів у якості естрогенного компоненту використовують етиніл-естрадіол. Прогестиновий компонент може бути представлений походниками прогестерона, тестостерона, а також речовиною гібридного походження [5]. Окрім КОК для контролю фертильності використовують пластирі, що трансдермально вивільняють естрогени та прогестини. Також можливо використання вагінального кільця, яке також містить комбінацію гормонів. Серед переваг цього методу – надійний контроль маси тіла [19]. Внутрішньоматкова система, що містить левоноргестрел, також є дуже популярним методом профілактики небажаної вагітності. Менш поширеним є використання гормональних підшкірних імплантатів. Можливо застосування міні-пілей, які містять лише прогестини, або раз на три місяця ін’єкцій  депо прогестинів [10, 11]. 

У одному з досліджень було встановлено, що більшість пацієнток (52%), які вживають контрацептиви, дуже задоволені результатами їх використання. Серед засобів для довготривалого контролю народжуваності на першому місці за позитивними оцінками жінок знаходилася внутрішньоматкова система з левоноргестрелом (72%), а на другому – КОК (53%) [27]. 

Найкращий контроль менструального циклу забезпечують КОК. Завдяки їх тривалому використанню значно знижується ризик раку яєчників. Вони можуть зменшувати менструальний біль і обсяг менструальної крововтрати. Проте, деякі з них призводять до мастодинії, головного болю та нудоти. Також відомо підвищення ризику тромбозів на тлі застосування КОК [24].  З лікувальною метою КОК призначають при альгодисменореї, ендометріозі, аменореї на тлі значного схуднення, стресу або фізичних навантажень, передменструальному синдромі, аномальних маткових кровотечах, синдромі полікістозних яєчників і гірсутизмі [14, 22, 23, 29]. 

Венозні тромбоемболії та артеріальні тромбози є найбільш серйозними побічними ефектами використання КОК. У невагітних жінок венозні тромбоемболії виникають з частотою 4-5 на 10 тисяч, у пацієнток, які вживають КОК – 9-10 на 10 тисяч, а при нормальній вагітності – приблизно 30 на 10 тисяч. Зниження дози естрогенного компоненту КОК сприяє профілактиці  інфаркту міокарда та ішемічного інсульту. Рішення про застосування КОК і вибір комбінації діючих речовин має бути індивідуалізованим і заснованим на відомих факторах ризику, віку пацієнтки та її ставлення до паління [24]. 

Цікаво, що ризик судинних ускладнень використання КОК, які містять 50 мкг етинілестрадіолу вищий, ніж у мікродозованих препаратів. Проте, КОК з 30 мкг або 20 мкг естрогенного компоненту не відрізняються за ризиком венозних тромбоемболій. При цьому,   КОК з гестоденом, дезогестрелом, дроспіреноном і ципротерона ацетатом мають вищий ризик венозних ускладнень порівняно до препаратів з левоноргестрелом [23]. Призначення КОК є протипоказаним жінкам з вродженою тромбофілією, а також при наявності артеріальних або венозних тромбозів у членів сім’ї у віці до 50 років, пацієнткам з мігренозними нападами. Препарати, які містять лише прогестин не підвищують ризик судинних ускладнень, за винятком медроксипрогестерона ацетату. Тому при наявності обтяжених даних  з боку можливих судинних ускладнень слід призначати контрацептиви з єдиним вмістом прогестину для перорального, трансдермального або внутрішньоматкового застосування [28]. Встановлено, що використання внутрішньоматкової системи з левоноргестрелом не призводить до зростання ризику венозних тромбоемболій навіть у жінок з тромбофілією або тромбоемболією у анамнезі [2]. На фармацевтичному ринку є системи, які містять 52 мг, 13,5 мг і 19,5 мг левоноргестрелу. 

У разі, коли використання КОК може супроводжуватися підвищеним ризиком ускладнень, слід віддавати пріоритет іншим методам лікування. Наприклад, КОК з 35 мкг етинілестрадіолу і 2 мг ципротерона ацетату слід призначати лише у разі невдалого застосування засобів для місцевого лікування acne vulgaris і системного вживання антибіотиків [9, 28]. 

Тяжка форма передменструального синдрома зустрічається у 7% жінок репродуктивного віку. Відомо, що дисфорія може бути пов’язана з дією деяких прогестинів. КОК, що містить 20 мкг етинілестрадіолу і 3 мг дроспіренону продемонстрував найкращу ефективність у лікуванні цього захворювання [25]. Дроспіренон має антиандрогенні властивості та запобігає затримці рідини. Тому не підвищує вагу жінок і може використовуватися для профілактики артеріальної гіпертензії [23]. На сьогодні розроблено міні-пілі з дроспіреноном, які продемонстрували кращий контроль менструального циклу порівняно до препарату з дезогестрелом [10].  За останні роки значно знизилося використання препаратів ципротерона ацетату, а частота застосування КОК з дроспіреноном значно зросла [9]. Ефективність цих прогестинів для лікування гірсутизму визнана однаковою. При цьому, інший відомий прогестин – дієногест не продемонстрував жодного ефекту у лікуванні гіпертрихозу [13]. Проте, КОК з естадіола валератом і дієногестом є препаратом вибору в жінок з ожирінням та інсулінорезистентністю [6, 18]. Також вказаний КОК єдиний, що має перспективи використання в жінок з мігренозними нападами. Доведено, що дієногест значно знижує симптоми дисменореї у вказаної категорії жінок [13]. Була доведена значна комплаентність КОК з естрадіола валератом і дієногестом. Єдиною скаргою жінок, які використовували цей КОК були нерегулярні кров’яні виділення. Тому лікарі повинні інформувати пацієнток про ці проблеми заздалегідь [6]. При цьому, відомі позитивні результати застосування КОК з естрадіола валератом і дієногестом для лікування менорагії у мешканок Азії. У дослідженні відмічено двократне зниження обсягу менструальної крововтрати [29]. 

Дієногест вже давно відомий як засіб лікування міоми матки та ендометріозу завдяки його антипроліферативним властивостям [21]. Його тривале використання значно покращує якість життя, знижує больову симптоматику навіть у жінок з ректосигмоїдним ендометріозом [1].  

Гормональні контрацептивні засоби вже мають значну історію використання. Вони продемонстрували великі можливості щодо збереження репродуктивного здоров’я жінок і профілактики раку яєчників. Ці контрацептиви мають багато прихильників у всьому світі. Завдання лікаря – надати об’єктивну інформацію про методи планування сім’ї. А остаточний вибір завжди залишається за пацієнткою.

Література.

1. Barra F, Scala C, Maggiore ULR, Ferrero S. Long-Term Administration of Dienogest for the Treatment of Pain and Intestinal Symptoms in Patients with Rectosigmoid Endometriosis. J Clin Med. 2020 Jan 6;9(1). pii: E154.
2. Braga GC, Brito MB, Ferriani RA, Oliveira LC, Garcia AA, Pintão MC, Vieira CS. Effect of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cardiovascular risk markers among women with thrombophilia or previous venous thromboembolism. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Nov 28. doi: 10.1002/ijgo.13070. [Epub ahead of print]
3. Cibula, D. 2008. Women´s contraceptive practices and sexual behaviour in Europe. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 13(4): 362-375.
4. Clark, R. 2006. Three faces of women´s power and their reproductive health: A cross-national study. International Review of Modern Sociology, 32(1), 35-52.
5. Daniels K, Mosher WD and Jones J, Contraceptive methods women have ever used: United States, 1982–2010, National Health Statistics Reports, 2013, No. 62, http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr062.pdf.  
6. De Leo V, Fruzzetti F, Musacchio MC, Scolaro V, Di Sabatino A, Morgante G. Effect of a new oral contraceptive with estradiol valerate/dienogest on carbohydrate metabolism. Contraception. 2013 Sep;88(3):364-8.
7. Denisov, B.P., V.I. Sakevich, and A. Jasilioniene. 2012. Divergent trends in abortion and birth control practices in Belarus, Russia and Ukraine. PLOS ONE 7: 1-10.
8. Dereuddre, R, Van de Putte, B, Bracke, P. 2016a. Ready, Willing, and Able: Contraceptive Use Patterns Across Europe. Eur. J. Population. 32: 543-573.
9. Davis KH, Asiimwe A, Zografos LJ, McSorley DJ, Andrews EB. Evaluation of Risk-Minimization Activities for Cyproterone Acetate 2 mg/Ethinylestradiol 35 µg: A Cross-Sectional Physician Survey. Pharmaceut Med. 2017;31(5):339-351.
10. Egarter C. Progestogen-only pills: which progestogen would be ideal. Horm Mol Biol Clin Investig. 2020 Jan 10. pii: /j/hmbci.ahead-of-print/hmbci-2019-0042/hmbci-2019-0042.xml. doi: 10.1515/hmbci-2019-0042. [Epub ahead of print]
11. Faustmann T, Crocker J, Moeller C, Engler Y, Caetano C, Buhling KJ. How do women and health care professionals view hormonal long-acting reversible contraception? Results from an international survey. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019 Dec;24(6):422-429.
12. Frejka, T, Basten, S. 2016. Fertility and Family Policies in Central and Eastern Europe after 1990. Comparative Population Studies. 41(1): 3-56.
13. Fruzzetti F, Paoletti AM, Fidecicchi T, Posar G, Giannini R, Gambacciani M. Contraception with estradiol valerate and dienogest: adherence to the method. Open Access J Contracept. 2019 May 10;10:1-6.
14. Fuchs A, Matonóg A, Sieradzka P, Pilarska J, Hauzer A, Czech I, Drosdzol-Cop A. Anti-androgenic therapy in young patients and its impact on intensity of hirsutism, acne, menstrual pain intensity and sexuality - a preliminary study. Ginekol Pol. 2019;90(9):520-526.
15. Fu T. Discussion on the reason of abortion sin’s law transplantation’s failure in modern China. Journal of Heilongjiang Administrative Cadre Institute of Politics and Law. 2015;5:30-33.
16. Hognert H, Skjeldestad FE, Gemzell-Danielsson K, Heikinheimo O, Milsom I, Lidegaard Ø, Lindh I. Ecological study on the use of hormonal contraception, abortions and births among teenagers in the Nordic countries. BMJ Open. 2018 Oct 30;8(10):e022473.
17. Liu H. Family planning has existed since ancient times. Culture and History Vision. 2012;10:56-57.
18. Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF. Steroidal contraceptives: effect on carbohydrate metabolism in women without diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 12;2019(11).
19. Maya N. et al. National, Regional, and Global Trends in Infertility Prevalence Since 1990: A Systematic Analysis of 277 Health Surveys // PloS Med. – 2012. – Vol. 9, №12 //https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001356.
20. Meira, A.R. Abortion: Introduction and perspectives on new academic editions, Saarbrucken, 2017, pgs 80.
21. Nappi RE, Terreno E, Sances G, Martini E, Tonani S, Santamaria V, Tassorelli C, Spinillo A. Effect of a contraceptive pill containing estradiol valerate and dienogest (E2V/DNG) in women with menstrually-related migraine (MRM). Contraception. 2013 Sep;88(3):369-75.
22. Palacios S, Colli E, Regidor PA. A multicenter, double-blind, randomized trial on the bleeding profile of a drospirenone-only pill 4 mg over nine cycles in comparison with desogestrel 0.075 mg. Arch Gynecol Obstet. 2019 Dec;300(6):1805-1812.
23. Percy L. Commentary on 'Prescribing patterns of combined hormonal products containing cyproterone acetate, levonorgestrel and drospirenone in the UK'. J Fam Plann Reprod Health Care. 2016 Oct;42(4):254-255.
24. Plu-Bureau G, Sabbagh E, Hugon-Rodin J. Hormonal contraception and vascular risk: CNGOF Contraception Guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Dec;46(12):823-833.
25. Rapkin AJ, Korotkaya Y, Taylor KC. Contraception counseling for women with premenstrual dysphoric disorder (PMDD): current perspectives. Open Access J Contracept. 2019; 10: 27–39.
26. Sedgh G, Bearak J, Singh S, et al. 2016. Abortion incidence between 1990 and 2014: Global, regional, and subregional levels and trends. The Lancet, 388 (1004), pp. 13-22.
27. Sittig KR, Weisman CS, Lehman E, Chuang CH. What Women Want: Factors Impacting Contraceptive Satisfaction in Privately Insured Women. Womens Health Issues. 2020 Jan 2. pii: S1049-3867(19)30506-7. doi: 10.1016/j.whi.2019.11.003. [Epub ahead of print].
28. Wollum A, Zuniga C, Katcher T, Daftary M, Grindlay K. Pharmacists' perspectives on prescribing hormonal contraception in Washington, DC, with a focus on young people. J Am Pharm Assoc (2003). 2020 Jan 15. pii: S1544-3191(19)30593-X. doi: 10.1016/j.japh.2019.12.006. [Epub ahead of print]
29. Yu Q, Zhou Y, Suturina L, Jaisamrarn U, Lu D, Parke S. Efficacy and Safety of Estradiol Valerate/Dienogest for the Management of Heavy Menstrual Bleeding: A Multicenter, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Phase III Clinical Trial. J Womens Health (Larchmt). 2018 Oct;27(10):1225-1232.

Огляд публікацій, в період січень-лютий 2020 року.

Систематичний огляд Cochrane: Внутрішньоматкова інсемінація при субфертильності неясного генезу

Cochrane Library

Метою дослідження було визначити, чи підвищується рівень живонароджень у пар з субфертильністю неясного генезу після внутрішньоматкової інсемінації (ВМІ). Через недостатню кількість даних незрозуміло, чи ВМІ з/без оваріальної стимуляції порівняно з плануванням статевого акту або очікувальною тактикою покращує кумулятивний рівень живонароджень при прийнятних показниках багатоплідної вагітності у пар з субфертильністю неясного генезу. Але внутрішньоматкова інсемінація з оваріальною стимуляцією, ймовірно, призводить до більш високої сукупної частоті живонароджень порівняно з очікувальною тактикою без оваріальної стимуляції у пар з низьким показником прогнозування природного зачаття. Аналогічно, ВМІ у природному циклі, ймовірно, призводить до більш високої сукупної частоти живонароджень в порівнянні з плануванням статевого акту з оваріальною стимуляцією. ВМІ в циклі з оваріальною стимуляцією може призводити до більш високої частоти живонароджень, ніж ВМІ в природньому циклі.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD001838.pub6

Систематичний огляд Cochrane: Відшарування нижнього полюсу плодового міхура для індукції пологів

Cochrane Library

Метою дослідження було оцінити ефективність та безпеку відшарування нижнього полюса плодового міхура для індукції пологів при доношеній або майже доношеній вагітності (≥36 тижнів). Автори включили в огляд 44 дослідження, в яких повідомлялось про 6940 жінок та їх новонароджених. Загалом, ризик похибки оцінювався як низький або неясний в більшості досліджень. Достовірність даних, оцінена за допомогою GRADE, виявилася загалом низькою, головним чином через дизайн досліджень, невідповідності та неточності у дослідженнях.

Відшарування нижнього полюсу плодового міхура може бути ефективним для досягнення спонтанного початку пологової діяльності, однак докази цього низької якості. Якщо порівнювати з вичікувальної тактикою, відшарування нижнього полюсу плодового міхура потенційно знижує частоту проведення формальної індукції пологів. Залишаються питання щодо того, чи існує оптимальна кількість виконаних процедур та часу їх проведення, для сприяння індукції пологів.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD000451.pub3

Клінічне керівництво Квінсленду: Профілактика венозного тромбоемболізму під час вагітності та післяпологового періоду

Queensland Clinical Guidelines

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) і тромбоз глибоких вен (ТГВ) є двома компонентами одного захворювання, яке називається венозним тромбоемболізмом (ВТЕ). ВТЕ є провідною причиною материнської загибелі у всьому світі. Вагітні жінки та породіллі мають підвищений ризик виникнення ВТЕ. Дане керівництво зосереджене на питаннях визначення факторів ризику ВТЕ, їх оцінці та методах тромбопрофілактики.

https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0011/140024/g-vte.pdf

Систематичний огляд та мета-аналіз: збільшення споживання рідини для профілактики інфекцій сечовивідних шляхів

British Journal of General Practice

Приблизно 15% антибіотиків призначаються для лікування інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ). Збільшення резистентності до антибіотиків потребує пошуку альтернатив. Метою дослідження було оцінити вплив підвищеного споживання рідини у пацієнтів з високим ризиком ІСШ, на рецидиви захворювання (первинний результат) та на симптоми ІСШ (вторинний результат).  Через 6 місяців, кількість пацієнтів з рецидивом ІСШ знизилася в групі підвищеного споживання рідини у порівнянні з контрольною групою (відношення шансів [OR] 0.13, 95% довірчий інтервал [CI]=0.07-0,25, Р<0.001); через 12 місяців зниження було статистично незначним (OR 0.39, CI=0.15-1.03, P=0.06). З огляду на мінімальний ризик шкоди, пацієнтам з рецидивуючими ІСШ можна рекомендувати вживати більше рідини для зменшення рецидивування ІСШ.

https://doi.org/10.3399/bjgp20X708125

Практичний бюлетень ACOG №217: Передчасний розрив плодових оболонок

Obstetrics & Gynecology

Передчасні пологи складають приблизно в 10% всіх пологів в Сполучених Штатах і є основною причиною перинатальної захворюваності та смертності. Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) при недоношеній вагітності ускладнює приблизно 2-3% всіх вагітностей в США і складає значну частину всіх передчасних пологів, тоді як ПРПО при доношеній вагітності зустрічається приблизно у 8% вагітних. Оптимальний підхід до оцінки та лікування жінок з ПРПО при недоношеній та доношеній вагітності залишається складним завданням. Тактика лікування залежить від гестаційного віку та відносних ризиків активної тактики у порівнянні з ризиками очікувальної тактики. Метою цього документу було проаналізувати поточний стан цієї проблеми і надати керівні принципи, які підтверджені належним чином проведеними дослідженнями. Цей практичний бюлетень є оновленим і включає інформацію про діагностику та тактику ведення жінок з ПРПО після 34 тижнів вагітності.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003700

Практичний бюлетень ACOG №218: Хронічний тазовий біль

Obstetrics & Gynecology

Хронічний тазовий біль є поширеним і обтяжливим захворюванням, яке непропорційно сильно впливає на жінок. Діагностика та первинне лікування хронічного тазового болю у жінок входить в задачі акушера-гінеколога. Цей практичний бюлетень присвячений діагностиці та лікуванню хронічного тазового болю, який не пояснюється виявленою патологією гінекологічної, урологічної або шлунково-кишкової системи. Оцінка та лікування хронічного тазового болю гінекологічної етіології (наприклад ендометріозу, аденоміозу, лейоміоми, патології придатків) обговорюються в інших публікаціях Американського коледжу акушерів-гінекологів.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003716

Висновок комітету ACOG №800: Гістероскопія для діагностики та лікування внутрішньоматкової патології

Obstetrics & Gynecology

Цей висновок комітету дає рекомендації щодо використання гістероскопії для діагностики та лікування внутрішньоматкової патології. У жінок в репродуктивному віці з регулярним менструальним циклом оптимальне проведення діагностичної гістероскопії у фолікулярну фазу циклу. Перед проведенням гістероскопії повинна бути виключена вагітність. Немає достатньо доказів, щоб рутинно рекомендувати методи для підготовки шийки матки перед діагностичною або оперативною гістероскопією, але це може бути розглянуто у пацієнток з більш високим ризиком стенозу шийки матки. У рандомізованих дослідженнях офісна гістероскопія була асоційована з більшою задоволеністю пацієнток та швидшим одужанням, ніж оперативна гістероскопія у лікарні. Інші потенційні переваги офісної гістероскопії включають зручність для пацієнтки і лікаря, уникнення загальної анестезії, менше занепокоєння пацієнтки та економічну ефективність.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003712

Ретроспективне когортне дослідження

Зв’язок використання хірургічного халату та шапочки з ризиком післяопераційної раньової інфекції

JAMA Surgery

Післяопераційні раньові інфекції (ПРІ) пов'язані з підвищеною захворюваністю і смертністю. Метою дослідження було оцінити, чи пов'язано використання обов'язкових хірургічних халатів в операційній з ризиком післяопераційної раньової інфекції. Було проведене ретроспективне когортне дослідження 34 042 стаціонарних хірургічних випадків у великій академічній лікарні третинного рівня. Було виконано порівняння трьох періодів з січня 2017 року по жовтень 2018 року, що відповідали впровадженню хірургічних халатів і  хірургічних халатів плюс хірургічних шапочок. Порівнювальні періоди: необов’язкове використання хірургічних костюмів або шапочок (8 місяців); використання хірургічних костюмів обов’язкове (6 місяців); обов’язкове використання як хірургічних костюмів, так і шапочок (8 місяців).

Результати цього дослідження показують, що ані хірургічні костюми, ані шапочки не є ні вигідними, ні економічно ефективними в профілактиці ПРІ. Установи повинні оцінити свої власні дані, щоб визначити, чи є рекомендації зовнішніх організацій корисними і економічно ефективними.

https://doi.org/10.1001/jamasurg.2019.6044

Систематичний огляд та мета-аналіз: зв’язок субклінічного гіпотиреозу та наявності антитіл до щитоподібної залози зі звичним невиношуванням вагітності

Fertility and Sterility

Дослідники провели систематичний огляд та метааналіз, метою яких було оцінити наявність зв’язку між субклінічним гіпотиреозом та/або наявністю антитіл до щитоподібної залози зі звичним невиношуванням вагітності. Крім того, вони визначили, чи лікування левотироксином покращує результати. Ґрунтуючись на обмежених доступних обсерваційних дослідженнях, не було виявлено зв'язку між звичним невиношуванням і субклінічним гіпотиреозом,  левотироксин не покращував результати вагітності. Був виявлений зв’язок між звичним невиношуванням та наявністю антитіл до щитоподібної залози, проте лікування левотироксином також не покращувало результати вагітності. На теперішній час, не може бути дано рекомендацій щодо лікування субклінічного гіпотиреозу; необхідні подальші проспективні рандомізовані дослідження.

https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.11.003

Систематичний огляд та метааналіз: безпека та ефективність цервікального песарію для профілактики передчасних пологів у асимптомних жінок з групи високого ризику

American Journal of Obstetrics & Gynecology

Метою дослідження було оцінити безпеку та ефективність використання цервікального песарію для профілактики передчасних пологів та несприятливих перинатальних результатів у асимптомних жінок з групи високого ризику. В аналіз були включені рандомізовані контрольовані дослідження, які були опубліковані до 31 жовтня 2019 року та в яких порівнювалися використання цервікального песарію зі стандартним доглядом (без песарію) або з альтернативними втручаннями у безсимптомних жінок з високим ризиком передчасних пологів.  Первинним результатом були самовільні передчасні пологи в терміні менше ніж 34 тижні. Систематичний огляд проводився у відповідності з керівництвом Кокрейн.

Дванадцять досліджень (загалом 4687 жінок та 7167 плодів) відповідали критеріям включення. Наявні на сьогодні дані не підтримують використання цервікального песарію для запобігання передчасним пологам або для покращення перинатальних результатів у жінок з багатоплідною вагітністю або одноплідною та короткою шийкою матки та у жінок з багатоплідною вагітністю. Крім того, у жінок з одноплідною вагітністю та довжиною шийки матки менше ніж 25 мм, які отримують вагінальний прогестерон немає ніяких додаткових переваг від встановлення цервікального песарію.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.12.266

Клінічне керівництво Американського коледжу Ревматологів: Репродуктивне здоров’я при ревматичних захворюваннях та захворюваннях опорно-рухового апарату

Arthritis & Rheumatology

Метою цього документу було розробити засноване на доказах керівництво щодо контрацепції, використання допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), збереження фертильності при використанні гонадотоксичної терапії, застосування менопаузальної замісної гормональної терапії (ЗГТ) та ведення вагітності у пацієнток з ревматичними захворюваннями та захворюваннями опорно-рухового апарату. Це керівництво містить засновані на фактичних даних рекомендації, які були розроблені і проаналізовані групою експертів. Багато рекомендації мають умовний характер через недостатню кількість даних або дані низької якості.

https://doi.org/10.1002/art.41191

Заснований на доказах огляд та рекомендації Товариства гінекологічної онкології: Діагностика та лікування аденокарциноми in situ шийки матки.

Obstetrics & Gynecology

В цій публікації представлений огляд літератури з метою надання рекомендацій щодо оцінки та лікування аденокарциноми in situ шийки матки (AIS). Автори розробили рекомендації від імені Товариства гінекологічної онкології, і ці рекомендації були розглянуті і схвалені Американським товариством кольпоскопії та цервікальної патології (ASCCP). Зростаюча захворюваність на AIS, її зв'язок з вірусом папіломи людини-18, проблеми в діагностиці через часте виникнення в ендоцервікальному каналі роблять AIS унікальним діагнозом, тактику лікування якого необхідно диференціювати від лікування більш поширеної плоскоклітинної дисплазії. Це керівництво узгоджується з консенсусом  ASCCP і надає більш конкретні рекомендації.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003761

Оновлення керівництва Товариства ендокринологів: Фармакологічне лікування остеопорозу у жінок в постменопаузі.

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism

Метою публікації було надати оновлену інформацію щодо фармакологічного лікування остеопорозу у жінок в постменопаузі. Автори розглянули результати метааналізу та первинних клінічних випробувань, які оцінювали ефективність ромосозумабу, моноклонального антитіла, спрямованого на склеростін, для профілактики переломів і прийшли до висновку, що цей препарат можна розглядати як варіант лікування для жінок в постменопаузі з дуже високим ризиком розвитку остеопоротичних переломів. Оновлення керівництва – це документ, що дозволяє швидко і цілеспрямовано реагувати на нові розробки, які суттєво впливають на рекомендації існуючого керівництва. Це оновлення Керівництва публікується після нещодавного схвалення ромосозумабу Управлінням з контролю за продуктами і ліками США (FDA), Європейським агентством з лікарських засобів, Міністерством охорони здоров'я Канади і іншими агентствами і являє собою офіційну поправку до нещодавно опублікованого керівництва Товариства ендокринологів щодо фармакологічного лікування постменопаузального остеопорозу.

https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa048