Резюме:

Добре відомо, що міометріальні кісти невеликих розмірів (2–9 мм) визнані високоспецифічним критерієм дифузного аденоміозу. Проте, мова піде не про це. На прикладах серії клінічних спостережень розглядається ультразвукова диференційна діагностика великих кістозних порожнин у міометрії, які є діагностичною проблемою через низьку частоту у практиці рутинних ультразвукових гінекологічних досліджень.

Ключові слова:

Кістозні порожнини в міометрії, ультразвукова діагностика, кістозний аденоміоз, міома з дегенерацією, перфорація матки, артеріовенозна мальформація.

DOI:

https://doi.org/10.37529/obgyn.2020.2/2-20.01-3

Великі кістозні порожнини у міометрії – досить рідкісна знахідка у гінекологічній практиці. Залежно від етіологічного чинника, їх можна розділити на вроджені та набуті. Вроджені кістозні порожнини у переважній кількості випадків є проявом аномалій розвитку матки, що супроводжуються порушенням відтоку крові. Спектр набутої патології, яка супроводжується інтраміометріальними кістами, значно ширший. На прикладах клінічних спостережень представляємо диференційний ряд патології матки, що проявляється кістозними порожнинами у міометрії.

Кістозний аденоміоз

У серії публікацій за останні роки наведені дані про рідкісні варіанти патологій, які є причиною важкої прогресуючої дисменореї у підлітків та молодих жінок. Йдеться про ювенільний кістозний аденоміоз (юнацька кістозна аденоміома) (ЮКА) та додаткові порожнинні маткові утвори (англ. абревіатура ACUM) [1, 2]. Ураження морфологічно дуже схожі одне на одне та характеризуються наявністю внутрішнього ендометріального епітеліального вистилання стінки кісти, оточеної гіпертрофованим міометрієм без ознак проліферативної активності. Етіологія цих станів погано вивчена. Одна з теорій полягає у тому, що ACUM є рідкісною мюллеровою аномалією, яка не класифікована у сучасній класифікації ESHRE/ESGE. У літературі ACUM описується як додатковий порожнинний матковий утвір, який не сполучається з порожниною матки, з характерним розташуванням поблизу місця прикріплення круглої зв'язки матки, частіше справа. Критерії, які використовуються для діагностики випадку, як ACUM, такі: (1) ізольований додатковий порожнинний утвір; (2) нормальна матка (нормальна форма порожнини матки), маткові труби та яєчники; (3) додаткова порожнина, вистелена ендометріоподібними залозами та стромою при морфологічному дослідженні; (4) порожнина заповнена рідким вмістом шоколадно-коричневого кольору; (5) відсутність ознак аденоміозу/ендометріозу, хоча у міометрії, який прилягає до додаткової порожнини, можуть бути невеликі осередки аденоміозу. До теперішнього часу у доступній літературі описано 43 випадки [2-5]. Клінічними особливостями описаних випадків були молодий вік пацієнток, важка дисменорея та хронічний тазовий біль, наявність кістозного утвору у стінці матки та відсутність інших видимих ​​структурних змін внутрішніх геніталій при УЗД. Передбачається, що дисфункція губернакулуму може бути відповідальною за дуплікацію або персистування парамезонефральної тканини поблизу кореня круглої зв'язки матки, з подальшим формуванням додаткових маткових утворів [6]. Альтернативна думка полягає у тому, що у молодих жінок без факторів ризику та ознак аденоміозу у анамнезі виявлені кістозні порожнини в міометрії варто розцінювати як ювенільний кістозний аденоміоз. [7, 8]. У 2010 році Takeuchi et al. [1] запропонували наступні діагностичні критерії ЮКА: 1) вік ≤30 років; 2) кістозна порожнина діаметром ≥1 см, що не сполучається з порожниною матки та оточена гіпертрофованим міометрієм на діагностичних зображеннях (УЗД, МРТ); та 3) зв'язок з важкою дисменореєю. Цими ж авторами у всіх представлених 9-ти випадках ЮКА були виявлені морфологічні ознаки аденоміозу у вигляді часткової інфільтрації прилеглого міометрію ендометріальними залозами та стромою. Останні дані свідчать про те, що багато публікацій про випадки ЮКА, насправді можуть бути випадками ACUM [3].

Наводимо власне спостереження. Пацієнтка 25 років (Б-0, хірургічних втручань на органах малого таза не було) зі скаргами на прогресуючу дисменорею протягом останнього року, спрямована з попереднім діагнозом аномалії розвитку матки. Виконана 3Д-реконструкція порожнини матки дозволила безумовно виключити аномалію розвитку (рис. 1). На серії ехограм надано порожнинний матковий утвір правильної округлої форми, розташований у лівій боковій стінці матки поблизу трубного кута, розмірами 33х27 мм, який деформує зовнішній контур матки та не сполучається з порожниною матки (рис. 2). Утвір заповнений гіпоехогенним неоднорідним вмістом (рис. 3). У режимах КДК – перинодулярний помірний кровотік (рис. 3б).

Рис. 1. 3Д- реконструкція незміненої порожнини матки

Рис. 2. ЗД- реконструкція, яка уточнює локалізацію порожнинного утвору та відсутність сполучення з порожниною матки

Рис. 3. Порожнинний матковий утвір у В-режимі (а) та режимі КДК (б)

Під час лапароскопії утвір мав вигляд вузла, розташованого поблизу круглої зв'язки матки, при розтині евакуйовано типовий для ендометріоїдних кіст вміст (рис. 4).

Рис. 4. Лапароскопія: uterus – матка, ACUM – порожнинний матковий утвір, стрілка – кругла зв'язка матки

 (хірург Жегулович Ю. В., гінекологічний центр Надія, м. Київ)

Гістологічне заключення: зріла гладком'язова тканина, ендометріальні залози у стінці кісти. З врахуванням анамнезу, клінічної картини, ехографічних, інтраопераційних характеристик та гістологічного висновку дану патологію варто розцінювати як ЮКА або ACUM. Питання, чи можна диференціювати ACUM та ЮКА – патологію з подібною клінічною, морфологічною та ехографічною картиною, але передбачувано різною етіологією, залишається предметом наукових дискусій.

Диференційна діагностика з обструктивними аномаліями матки, як найпоширенішої причини прогресуючої дисменореї у юному віці, не становить труднощів при уважній оцінці форми порожнини матки у серії аксиальних зрізів при 2Д УЗ-дослідженні. Достовірна діагностика характерної «сигароподібної» порожнини матки у випадках однорогої матки з рудиментарним функціонуючим рогом можлива при використанні 3Д-технологій реконструкції фронтального зрізу матки (рис. 5).

Рис. 5. 3Д реконструкція порожнини однорогої матки, 

незалежно від варіанту будови рудиментарного рогу

Дорослий тип кістозного аденоміозу є рідкісним варіантом аденоміозу у жінок старше 30 років з наявністю у анамнезі вагітностей, пологів, інструментальних втручань на матці та клінікою дисменореї, хронічного тазового болю. Згідно з даними [9], частота кістозного аденоміозу серед виділених авторами типів аденоміозу становить 4,5%. 

Наводимо клінічний випадок. Пацієнтка 33 роки зі скаргами на хронічний тазовий біль. В анамнезі 1 пологи та вишкрібання порожнини матки у зв'язку з завмерлою вагітністю. У задній стінці матки виявлено ​​велику кістозну порожнину неправильної форми розмірами 67х55х55мм, заповнену однорідним дрібнодисперсним вмістом, яка не сполучається з порожниною матки (рис. 6). Порожнина матки правильної форми, відхилена допереду. Із супутніх знахідок – фокус тазового інфільтративного ендометріозу у ректосигмоїдному відділі кишківника, ендометріоїдна кіста правого яєчника (рис. 7).

Рис. 6. Велика кістозна порожнина у задній стінці матки заповнена дрібнодисперсним вмістом.

Рис. 7. Фокус тазового інфільтративного ендометріозу (А) 

та ендометріоїдна кіста правого яєчника (Б).

Міома матки

Ультразвукова діагностика міом матки у типових випадках нескладна. Клінічна картина міоми матки залежить від локалізації, розмірів та напрямку росту вузлів, симптоми міоми матки можуть бути ізольованими або у різних поєднаннях, включаючи маткові кровотечі, біль, порушення функції суміжних органів, неплідність, гіперплазію ендометрію, дрібнокістозні зміни яєчників, дисгормональні захворювання молочних залоз. Діагностичні дилеми зустрічаються при нетиповій УЗ-картині міоматозного вузла, що найчастіше обумовлено наявністю дегенеративних змін в ньому. До 65% лейоміом матки з часом зазнають так званих вторинних або дегенеративних змін, що робить цю групу доброякісних пухлин надзвичайно різнорідною з точки зору морфології і, відповідно, ультразвукової семіотики. До таких змін відноситься гіалінова дегенерація, що складає до 63% вторинних змін лейоміом, мукоїдна або міксоматозна дегенерація (19%), кальциноз (8%), кістозна дегенерація з попередньої фазою набряку строми пухлини (4%), червона або геморагічна дегенерація (3% ), а також жирове переродження (3%) [10]. Розвиток кістозної дегенерації пов'язаний з порушенням живлення міоми, яке здійснюється зазвичай однією або декількома судинами, розташованими по периферії вузла. Живлення частіше порушується у вузлах, розміри яких досягли значної величини та/або при їх субсерозній локалізації. Це призводить до утворення кістозних порожнин, зазвичай неправильної та дуже різноманітної форми, з чіткими контурами, як правило, невеликих розмірів. Одним з найбільш рідкісних варіантів дегенеративних змін є масивна кістозна дегенерація вузла, яка проявляється формуванням порожнини, яка містить рідкий або желеподібний вміст.

Наводимо опис власного клінічного спостереження великої інтраміометріальної кісти внаслідок швидкої масивної гідропічної дегенерації інтрамуральної міоми. При плановому УЗД органів малого таза 19-ти річної пацієнтки (virgo), виконаному у зв'язку з діагностованою 8 місяців тому інтрамуральною міомою у задній стінці матки діаметром 2 см (4-й тип вузла по FIGO) виявлено багатокамерний кістозний утвір, розташований за маткою розмірами 140х100 мм. З попереднім діагнозом пухлини лівого яєчника пацієнтка спрямована ​​для уточнюючої діагностики та визначення тактики лікування. На серії ехограм представлено багатокамерну кістозну порожнину розмірами 140х85х110 мм, з наявністю ізоехогенної до міометрію стінки, що займає задню стінку матки (рис. 8). У режимах КДК визначався огинаючий тип кровотоку та судинні сигнали вздовж однієї септи (рис. 9). Яєчники інтактні. МРТ підтвердила наявність великої кісти задньої стінки матки. Виконано органозберігаючу операцію, інтраопераційно з порожнини евакуйовано прозору рідину солом'яно-жовтого кольору, визначалися множинні септи, внутрішня поверхня кістозної порожнини гладка. При гістологічному дослідженні у матеріалі виявлені ділянки лейоміоматозного вузла, вкритого залозистим війчастим епітелієм без ознак атипізму клітин.

Рис. 8. Ехограми кістозної порожнини стінки матки у поздовжньому (А) та поперечному (Б) сканах з множинними септами. Стрілка – ендометрій

Рис.9. Кістозна порожнина стінки матки. Режим КДК: огинаючий тип кровотоку (А), судинний сигнал вздовж септи (Б)

Дифузні гідропічні зміни – це дуже рідкісна форма дегенерації, що представляє собою діагностичну проблему для фахівців променевої діагностики, оскільки може імітувати злоякісні новоутворення матки та яєчників [11, 12]. Якісна візуалізація яєчників дозволяє надійно виключити їх первинне ураження у таких випадках, однак існуючі критерії візуалізації саркоми не дозволяють надійно диференціювати її від атипових форм доброякісної патології матки, тому діагноз є виключно гістопатологічним. Маніфестація патології у молодої жінки, швидка масивна гідропічна дегенерація з відсутністю будь-яких клінічних проявів зумовили складність діагностики у даному випадку.

Перфорації матки

Перфорація матки може бути результатом ятрогенних втручань або рідше спонтанною. Ятрогенна етіологія включає перфорації, які виникають при дилатації та вишкрібанні порожнини матки, введенні внутрішньоматкових контрацептивів або тандемів брахітерапії, оперативної гістероскопії. Спонтанні перфорації описані як наслідок піометри, гестаційної трофобластичної хвороби, аномальної інвазії плаценти [13]. Кількість публікацій, які описують ехосеміотику наслідків інструментальної перфорації матки, дуже обмежена. Переважна більшість публікацій стосується випадків, які ускладнились пошкодженням сальника, кишківника, сечового міхура та вимагають неминучого хірургічного лікування [14-18]. Істинну частоту перфорацій оцінити неможливо, оскільки в багатьох випадках вони залишаються непоміченими або успішно ведуться консервативно без повідомлення про факт (ні колегам, ні, тим паче, пацієнту).

У пацієнтки 39 років (в анамнезі 1 пологи та 1 медаборт) без скарг при плановому ультразвуковому дослідженні виявлена ​​тонкостінна кістозна порожнина, яка займає верхню третину тіла і дно матки, розмірами 80х70 мм, заповнена однорідним анехогенним вмістом. Навколо порожнини визначався тонкий прошарок міометрію. Порожнина інтимно прилягала до порожнини матки (рис. 10). У диференційному ряді розглядалися кістозний аденоміоз, кістозна дегенерація міоми, проте відсутність клінічних симптомів, ехографічних ознак аденоміозу/ендомеріозу, вказівок на міому у анамнезі, тонкі стінки виявленого кістозного утвору з відсутністю м'язової стінки, яка візуально визначається, поставило під сумнів попередні припущення. З врахуванням особливостей ехографічної картини та факту в анамнезі інструментального втручання в порожнину матки, було зроблено висновок про наявність псевдокісти стінки матки, ймовірно, ятрогенного характеру (еволюція гематоми міометрію, як наслідку пропущеної неповної перфорації). Інтраопераційно визначалась кістозна порожнина заповнена прозорою рідиною солом'яного кольору, проведено клиноподібну резекцію та ушивання стінки матки. За результатами гістологічного висновку капсула кісти представлена ​​фіброзною тканиною без епітеліального вистилання.

Рис. 10. Тонкостінна анехогенна порожнина, що займає верхню третину тіла та дно матки.

Основоположними для нашого заключення стали публікації [13, 19, 20] та обізнаність у закономірностях часової еволюції посттравматичних гематом інших органів у вигляді трансформації в кістозну порожнину (псевдокісту) [21, 22]. Цей випадок ілюструє важливість збереження високого індексу настороженості щодо ятрогенного пошкодження матки після переривання вагітності та неоціненний внесок сонографії у діагностику віддалених наслідків перфорації матки. Ще один урок, наданий цим випадком, полягає у важливості застосування інтраопераційного ультразвукового контролю, особливо у випадках з прогнозованим ризиком перфорації (матка у ретрофлексії, множинна міома), що може допомогти уникнути (або, принаймні, знизити частоту) перфорації матки та її наслідків.

Обговорення наступної патології ми почнемо з опису клінічного випадку. Пацієнтка 33 років надійшла у гінекологічне відділення з повторними епізодами маткової кровотечі. В анамнезі – вишкрібання порожнини матки у зв'язку з вагітністю, яка не розвивалась, кілька років тому. Праворуч від матки визначався порожнинний утвір, розцінений раніше як субсерозна міома з дегенеративними змінами, розмірами 38х30 мм, заповнений неоднорідним гіпоехогенним вмістом. У режимах КДК даний утвір являв собою «пульсуючий судинний мішок» з типовим мозаїчним кольоровим картуванням (рис. 11). Виявлений ​​зв'язок судинного утвору з матковою артерією дозволив зробити висновок про артеріовенозну мальформацію та псевдоаневризму правої маткової артерії (рис. 12).

Рис. 11. Поперечне сканування: по правій боковій стінці матки кістозна порожнина, заповнена гетерогенним вмістом, у В-режимі та режимі КДК

Рис. 12. Трансабдомінальне сканування, стрілкою вказана права маткова артерія, яка дренується у порожнинний утвір

Пацієнтці виконана селективна ангіографія та артеріальна емболізація, в ході якої встановлено, що артеріовенозна мальформація живилась обома матковими артеріями та правою яєчниковою артерією (рис. 13). Виконане в динаміці УЗД показало повністю тромбовану псевдоаневризму з відсутністю кровотоку.

Рис. 13. Серія ангіограм

А – селективна ангіографія розширеної правої маткової артерії, через яку заповнюється гіперваскулярний утвір у проекції матки справа, визначається прискорений скид контрастної речовини у внутрішню клубову вену. 

Б – селективна ангіографія лівої маткової артерії: мікрофістульні сполучення, які анастомозують з дистальною частиною правої маткової артерії. 

В – суперселективна ангіографія правої яєчникової артерії, яка заповнює гіперваскулярний утвір в ділянці матки справа (дослідження виконані Власенко О.А., хірургом відділу ендоваскулярної хірургії НІХТ імені О. О. Шалімова)

Травматичне пошкодження стінки маткової артерії внаслідок хірургічних втручань на матці залишається основною причиною формування набутих артеріовенозних мальформацій та псевдоаневризм [23-27]. Це рідкісні, але потенційно небезпечні для життя ураження у зв'язку з ризиком неконтрольованої маткової кровотечі. Кров, яка виливається з пошкодженої артерії, розшаровує прилеглі тканини навколо судини та утворює перфузований мішок, який сполучається з просвітом артерії [25, 26]. Клінічно можуть протікати безсимптомно, зазвичай проявляються тазовим болем та метрорагією. Псевдоаневризми мають характерну ехографічні картину у вигляді пульсуючої анехогенної або гіпоехогенної структури, сполученої з живильної артерією тонкою судинною шийкою. Ультразвукове дуплексне доплерівське картування демонструє мозаїчне кольорове картування у зв'язку з різноспрямованим артеріальним потоком з різними швидкостями [27, 28]. Ангіографія вважається золотим стандартом для підтвердження судинних уражень матки. Селективна артеріальна емболізація є ефективним та безпечним методом вибору в лікуванні артеріовенозних мальформацій та псевдоаневризм маткової артерії.

Більшість публікацій у літературі та надані нами спостереження свідчать на користь доброякісної природи різноманітної патології, яка проявляється кістозними порожнинами у міометрії на діагностичних зображеннях. Проте, в окремих публікаціях представлені випадки злоякісної природи кіст міометрія. Вони включають світлоклітинну аденокарциному, яка розвинулась на тлі кістозного аденоміозу [29], кістозні зміни в саркомах [30] та ендометріальних карциномах [31]. Найчастіше внутрішньоміометріальні кістозні порожнини є проявом кістозного аденоміозу. Слід розрізняти ювенільну та дорослу форми кістозного аденоміозу. ЮКА до кінця незрозуміла патологія, яка може розглядатися як рідкісний варіант мюллерової аномалії. ЮКА в першу чергу слід диференціювати з обструктивними аномаліями розвитку матки. Міоми з кістозною дегенерацією можуть імітувати пухлини яєчників. Диференційний діагноз нескладний при якісній візуалізації інтактного яєчника. Посттравматичні кістозні порожнини можуть бути наслідком інструментальних пошкоджень стінки матки, застосування КДК дозволяє успішно діагностувати наслідки судинних пошкоджень – потенційно небезпечної для життя патології. Диференційна діагностика заснована на врахуванні віку виявлення, маркерних клінічних проявів і візуальних характеристик та, безумовно, обізнаності про спектр можливої ​​патології.

Автор висловлює щиру подяку колегам, які люб'язно надали інтраопераційні та ангіографічні зображення.

Список літератури

1. Takeuchi H, Kitade M, Kikuchi I, Kumakiri J, Kuroda K, et al. Diagnosis, laparoscopic management, and histopathologic findings of juvenile cystic adenomyoma: a review of nine cases. Fertil Steril 2010; 94: 862-868.  
2. Acien P, Acien M, Fernandez F, Jose Mayol M, Aranda I. The cavitated accessory uterine mass: a Mullerian anomaly in women with an otherwise normal uterus. Obstet Gynecol 2010; 116: 1101-1109. 
3. Garofalo A, Alemanno MG, Sochirca O, Pilloni E, Garofalo G, et al. Accessory and cavitated uterine mass in an adolescent with severe dysmenorrhoea: From the ultrasound diagnosis to surgical treatment. J Obstet Gynaecol 2017; 37: 259-261. 
4. Bedaiwy MA, Henry DN, Elguero S, Pickett S, Greenfield M. Accessory and cavitated uterine mass with functional endometrium in an adolescent: diagnosis and laparoscopic excision technique. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013; 26: e89-e91. 
5. Jain N, Verma R. Imaging diagnosis of accessory and cavitated uterine mass, a rare mullerian anomaly. Indian J Radiol Imaging 2014; 24: 178-181. 
6. Acien P, Sanchez del Campo F, Mayol MJ, Acien M. The female gubernaculum: role in the embryology and development of the genital tract and in the possible genesis of malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 159: 426-432.
7. Chun SS, Hong DG, Seong WJ, Choi MH, Lee TH. Juvenile cystic adenomyoma in a 19-year-old woman: a case report with a proposal for new diagnostic criteria. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011; 21: 771-774. 
8. Brosens I, Gordts S, Habiba M, Benagiano G. Uterine cystic adenomyosis: A disease of younger women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2015; 28: 420-426.
9. Pistofidis G, Makrakis E, Koukoura O, Bardis N, Balinakos P, Anaf V. Distinct types of uterine adenomyosis based on laparoscopic and histopathologic criteria. Clin Exp Obstet Gynecol 2014; 41(2): 113-8.
10. Мurase E, Siegelman ES, Outwater EK, et al. Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics 1999; 19:1179–97.
11. Horta M, Cunha TM, Oliveira R, Magro P. Hydropic leiomyoma of the uterus presenting as a giant abdominal mass. BMJ Case Reports, 08 Sep 2015, 2015 doi:10.1136/bcr-2015-211929.  
12. Gülmez S , Baştuğ N , Senger AS , Aday U , Uzun O , Bozdağ E , Çetin DA.  A giant pedunculated uterine leiomyoma with cystic and mucinous degeneration presenting as an ovarian malignancy  Arch Med Sci Civil Dis 2017; 2: e145–e147.
13. Sherer DM, Gorelik C, Gabbur N, Borowski D, Serur E, Zinn HL, Kheyman M, Abulafia O. Transvaginal sonographic findings of a large intramural uterine hematoma associated with iatrogenic injury sustained at termination of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 110–113.
14. Caspi B, Rabinerson D, Appelman Z, Kaplan B. Penetration of the bladder by a perforating intrauterine contraceptive device: a sonographic diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 458–460.  
15. Lajinian S, Margono F, Mroueh J. Sonographic appearance of suspected iatrogenic uterine perforation: a case report. JReprod Med 1994; 39: 911–912. 
16. Cunat JS, Dunne MG, Butler M. Sonographic diagnosis of uterine perforation following suction curettage. J Clin Ultrasound 1984; 12: 108–109. 
17. Forster BB, Siu CM, Murray JB, Chung MH. Transabdominal and transvaginal sonography of uterine perforation following suction curettage. Can Assoc Radiol J 1989; 40: 318–319. 
18. Skolnick ML, Katz Z, Lancet M. Detection of intramural uterine perforation with real-time ultrasound during curettage. J Clin Ultrasound 1982; 10: 337–338.)
19. Sherer DM, Novac S, Dalloul M, Salame Gh, Zinn H, Farnaz S, Abulafia O. Sonographic and Multiplanar Computed Tomographic Findings of Large Uterine Perforation 2 Weeks After First-Trimester Pregnancy Termination. JUM 2009; 28:699-701.  
20. Cheng PJ, Chuen HY, Soong YK. Sonographic diagnosis of a uterine defect in a pregnancy at 6 weeks’ gestation with a history of curettage. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 501–503
21. Drakonaki E, Sudoł-Szopińska I, Sinopidis Ch, Givissis P High resolution ultrasound for imaging complications of muscle injury: Is there an additional role for elastography? J Ultrason 2019; 19(77): 137–144. 
22. Тимербулатов В.М., Халиков А.А., Тимербулатов Ш.В., Верзакова И.В., Амирова А.М., Смыр  Р.А. Травматические внутриорганные гематомы печени и селезенки.  Вестник хирургии имени И.И.Грекова 2015; с.43-48.
23. Kuwata T, Matsubara S, Kaneko Y, et al. Asymptomatic uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36: 405-10.  
24. Nagayama C, Gibo M, Nitta H, et al. Rupture of pseudoaneurysm after vaginal delivery successfully treated by selective arterial embolization. Arch Gynecol Obstet 2011; 283: 37-40. 
25. Kim YA, Han YH, Jun KC, et al. Uterine artery pseudoaneurysm manifesting delayed postabortal bleeding. Fertil Steril 2008; 90: 849e11-4.1–3
26. Abu-Yousef MM, Wiese JA, Shamma AR. The “to and fro” sign: duplex Doppler evidence of femoral artery pseudoaneurysm. Am J Roentgenol 1988; 150: 632-4.
27. Baba Y, Matsubara S, Kuwata T, et al. Uterine artery pseudoaneurysm: not a rare condition occurring after non-traumatic delivery or non-traumatic abortion. Arch Gynecol Obstet 2014; 290: 435-40. 
28. Bouchet P, Chabrot P, Fontarensky M, et al. Pitfalls in diagnosis of uterine artery pseudoaneurysm after Cesarean section.  Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 482-3.
29. Ohta Y, Hamatani S, Suzuki T, Ikeda K et al. Clear cell adenocarcinoma arising from a giant cystic adenomyosis: a case report with immunohistochemical analysis of laminin-5 gamma2 chain and p53 overexpression. Pathology - Research and Practice 2008; V 204; 9: 677-682.
30. Ludovisi M, Moro F, Pasciuto T, Di Noi S et al. Imaging in gynecological disease (15): clinical and ultrasound characteristics of uterine sarcoma. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 54: 676-687.
31. Faria SC, Sagebiel T, Balachandran A, Devine C,  Lal Ch,  Bhosale PR.  Imaging in endometrial carcinoma. Indian J Radiol.Imaging 2015; V25; 2: 137-147.