МИР НА ЛАДОНЯХ

Научная программа с участием мировых экспертов и национальных профессиональных лидеров включала два прекурса, лив-сканы, модерированные дискуссии и интервью, а также разнообразные тематические и мультидисциплинарные сессии: от фетальных аномалий, медицины плода, гинекологии, онкогинекологии, УЗД в акушерстве и перинатологии – до философии и футурологии диагностики и сессии блиц-сообщений.

  Конференция длилась 3 дня и собрала более 400 участников. Спикерами декабрьского Профи-Лаба были Рhilippe Jeanty (Теннесси, США), Lilit  Hovsepyan (Ереван, Армения), Gustavo Malinger (Тель Авив, Израиль), Antonia Testa (Рим–Сиена, Италия), Luc de Catte (Лёвен, Бельгия), Michael Brusillov (Тель Авив, Израиль), а также С. Арбузова, Н. Веропотвелян, В. Ошовский, И. Кондратова, А. Духовской, О. Бакай, А. Закревский и И. Сафонова. Среди участников были гости из Казахстана, Грузии, Армении, Азербайджана, Белоруссии и Киргизстана. Коллеги из республик «бывшей страны» отмечали необычный и непривычный для них конференционный формат – с острыми дискуссиями, мультидисциплинарными подходами и честным анализом опыта, в том числе, ошибочного.

   Конференции такого масштаба готовятся за полгода, интенсивно – в последний месяц.   Интенсивно – это значит 24/7. В этот раз финальная подготовка к конгессу происходила в неспокойные для нашей страны моменты, когда не закрывались новостные ленты, и некоторые декабрьские конгрессы в Киеве были отменены. Профи-Лаб был на грани срыва.

  Хочется отметить, что команда Экстемпоре держит удар и имеет превосходную бизнес-закалку. Организаторы были готовы к отменам рейсов и аннуляциям билетов, к переводам лекций в онлайн и возвратам регистраций. Ждали решений спикеров.

  Первой позвонила Lilit Hovsepyan: «Инесса, мы в Армении к войне привыкли, я прилечу в любом случае и буду читать лекции целый день, если кто-то из спикеров не прилетит». Philippe Jeanty написал, что читал в 2002 году лекции в Афганистане, в разгар беспорядков. Написал, что прилетает. Michael Brusilov напомнил, откуда он, и что в Израиле все солдаты, и что на него можно рассчитывать в любом случае. Antonia Testa успокоила: «Ай эм окей, итс нот а проблем си ю!». А Luc De Catte прислал лишь короткое «No» в ответ на вопрос, аннулировать ли его билет.

  В те дни нам показалось, что мир немного лучше, чем кажется на первый взгляд.

  Ниже – короткий конспект того, как это было. Если совсем коротко – было интересно.

  Эксклюзив эксклюзивов – Philippe Jeanty в костюме Санта Клауса. Середина декабря задает настроение.

  Прекурс и лекции Джинти стали главным событием года в нашей специальности. PJ подготовил иллюстрированный курс «ЦНС плода» специально для Профи-лаба. Ответ на вопрос участников, можно ли купить диск с лекцией: «Купить нельзя, но скоро можно будет бесплатно скачать. Я создал сайт для бесплатного обучения, когда узнал, что у моих студентов из Африки нет денег на дорогие книги...»

  Основоположник и легенда пренатального ультразвука, автор уникальных образовательных программ и сторонник доступного медицинского обучения, Филипп покорял простотой, историями жизни и чувством юмора.

– Филипп, я рыдаю, но у меня нет фото с вами в костюме Санты! – написала я ему по возвращении. – Инесса, не огорчайся, мы можем сфотошопить ее....

  Lilit Hovsepyan, экспертный специалист УЗД, член онкогинекологического совета Армении, специалист Женевского Фонда Медицинского Образования и Исследований. Прекурс «УЗД в онкогинекологии» о диагностических моделях IOTA, от простых правил до ADNEX и IOTA-5, риск малигнизации, детекция доброкачественных, пограничных, инвазивных стадий и метастатических опухолей, определение показаний к хирургическому лечению, УЗ-протокол и консультация пациентки.

  А топ-лекцию «Как сканировать малый таз – от дна таза до костей таза» отметили не только большинство слушателей, но и Michael Brusilov, и Antonia Testa, пригласив доктора Lilit Hovsepyan к сотрудничеству в Рим и Тель Авив. Браво, Лилит.

  Gustavo Malinger (Тель Авив, Израиль) – профессор, акушер-гинеколог, директор OB-GYN Ultrasound Division, Tel Aviv Medical Center, Lis Maternity Hospital, один из самых востребованных лекторов и цитируемых перинатальных сонологов в мире, автор учебников и эксперт ISUOG. Онлайн лекция об израильском взгляде на исследование плода в I триместре.

  Antonia Testa (Рим-Сиена, Италия) – профессор кафедры акушерства и гинекологии Римского Католического универститета, руководитель резидентуры и программ PhD Университета Сиены, Италия, эксперт онкогинекологического ультразвука, модератор и руководитель курсов эхографии в онкогинекологии конгресса ISUOG. Лекции о саркоме матки, а также об интраоперационном применении ультразвука.

  Поговорили с Антонией о длительности подготовке ак-гин сонологов в Италии. До трех лет! По мнению Тесты, проводить тазовые УЗ-исследования могут и гинекологи, и радиологи, при соблюдении важного условия: максимальном вовлечении в работу акушерско-гинекологической клиники.

  Антониа покорила неповторимым итальянским шармом.

  Luc De Catte (Лёвен, Бельгия), професор материнско-плодовой медицини, зав. отделом пренатальной диагностики и медицины плода Университетського госпиталя, фетальный хирург и пренатолог, автор цитируемых публикаций и уникальных изображений.

  3D-4D в диагностике аномалий плода – лучшая лекция Профи-Лаба 2018 в личном рейтинге автора этого обзора.

  Michael Brusilov (Тель Авив, Израиль) – специалист отделения пренатальной УЗД медицинского центра Ихилов, лектор ISUOG и большой друг киевских Профи-Лабов. Брюшная полость и забрюшинное пространство плода: аномалии ЖКТ и мочевыделительной системы. Пренатальный диагноз и перинатальное консультирование при аномалиях плода сложнее, чем может казаться, у Михаила Брусилова – превосходный архив изображений и диагностический опыт.

  Николай Веропотвелян (Кривой Рог), д. мед. н., директор Межобластного центра мед. генетики и пренатальной диагностики, корифей украинской пренатальной диагностики, известный за пределами страны, непревзойденный лектор и автор многочисленных публикаций. Фетальные анемии: диагностика и тактика. Исчерпывающее освещение проблемы. Абсолютно в стиле Николая Петровича – когда вопросов не остается.

  Светлана Арбузова (Донецк-Киев), член-корр. НАМН Украины, д. мед. н., проф., заслуженный врач Украины, директор Восточно-украинского центра мед. генетики и пренатальной диагностики. Глава комиссии по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований при Президиуме АМН Украины. Вклад Светланы Арбузовой в развитие украинской пренатальной диагностики переоценить невозможно. Сообщение «Современная УЗ-диагностика дефектов невральной трубки плода: мировые стандарты и украинская реальность», подготовленное Светланой Борисовной специально для встречи сонологов, несмотря на колоссальную занятость и плотный рабочий график, стало самым острым и оставило резонанс. Что касается дискуссии – видимо, дискуссия о пренатальных диагностических моделях будет продолжаться. Современная медицина невозможна без дискуссии.

  Виктор Ошовский (Киев), к. мед. н., акушер-гинеколог, специалист медицины плода, вице-президент Украинской ассоциации доказательной медицины и телеведущий. Как прочитать научную статью? Как организовать и провести научное исследование? Как написать научную статью? О дизайне исследований, статистике и интерпретации результатов: элементарные частицы. Сегодня необходимо разбираться в научной методологии и стандартах медицинских публикаций, чтобы ориентироваться в потоках профессиональной информации.

  Также Виктор Иванович представил лекцию-обзор протокола «Задержка роста плода» Ассоциации акушеров-гинекологов Германии (2017). Этот протокол переведен на украинский язык и готов к утверждениям и практическому клиническому применению. Готовы ли акушеры и перинатологи? Академично, аналитично и креативно.

  Ирина Кондратова (Харьков) – неонатолог, реаниматолог, директор Харьковского регионального перинатального центра, к. мед. н., доц. кафедры педиатрии и неонатологии ХНМУ. Ирина Кондратова знает истинную цену пренатального диагноза, является экспертом МОЗ по неонатологии и с 2012 г. руководит региональным перинатальным центром – акушерско-перинатальным учреждением III уровня. «Увидим после рождения, или возможности антенатального мониторинга плода с позиций неонатолога».

  В мультидисциплинарной дискуссии И. Кондратова, И. Сафонова и В. Ошовский – специалисты, представлявшие разные звенья общей перинатальной цепи – говорили о новых протоколах ведения беременности высокого перинатального риска.

  Андрей Закревский (Харьков), к. мед. н., доц. кафедры неонатологии ХМАПО, руководитель курса по эхографии в неонатологии и педиатрии, педиатр, неонатолог, реаниматолог. Лекция «До и после рождения: эхография аномалий головного мозга новорожденного» расширила перинатальный кругозор сонологов. Отличить пренатальные поражения головного мозга от поражений интранатальных сложно, но возможно.

  Александр Духовской (Харьков), заведующий детским нейрохирургическим отделением, врач-нейрохирург Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи, главный детский нейрохирург МОЗ Украины.

  Доктор А. Духовской совместно с Л. Назаренко провели 6 внутриутробных вмешательств при менингомиелоцеле плода. С точки зрения статистики, приведенной С. Б. Арбузовой, в нашей стране это направление медицины плода перспективно, поскольку слишком много дефектов невральной трубки плода диагностируется неоправданно поздно, и это – поле для работы нейрохирурга… К сожалению, не все идет гладко, а вынашивание и выхаживание в таких случаях зависят не только от хирурга, но в целом от системы. Сообщение об опыте неудачных вмешательств – нечастый жанр докладов на отечественных конференциях. Спасибо доктору А. Духовскому за честный анализ на трибуне Профи-Лаба.

  В модерированном интервью В. Ошовского с нейрохирургом говорили о фолатной профилактике и причинах хирургических неудач, были вопросы и у Н. Веропотвеляна, и у M. Brusilov, получилась мини-дискуссия. Дискуссионные панели – самая интересная часть конференций.

  Сонолог Инесса Сафонова (Харьков, Киев), д. мед. н., профессор кафедры лучевой диагностики ХМАПО, шеф-редактор журнала ObGyn Ultrasound & Fetal Medicine издетельства Extempore, блогер. О главных мировых трендах акушерско-гинекологического ультразвука 2018 по материалам ISUOG, UOG и Up-to-date: искусственный интеллект, безопасность, УЗ-находки у асимптомных пациенток в постменопаузе и др. А также лекция «Внематочная беременность: секретах многоликого и конфликтного эхографического диагноза». Внематочная беременность остается одной из ведущих причин материнской летальности, и сонологи обсуждают эту патологию реже, чем следует.

  Ольга Бакай (Киев), радиолог, сонолог, эксперт Центра лечения трофобластических опухолей Национального института рака. О доброкачественной и злокачественной патологии трофобласта, а также о дифференциальной диагностике гестационной трофобластической болезни и нетрофобластических образований эндометрия после беременности (продуктов зачатия, АВ-мальформации матки и др.).

  Еще одна топовая лекция о диагностических нюансах, имеющих жизненно важное значение. В стиле Ольги Бакай: ни одного лишнего слова.

  Александр Телегуз, Константин Шестопал, Анна Калинчук и Лариса Газарова с соавт. Сессии блиц-сообщений от коллег из Киева и регионов об интересном, редком, иногда ошибочном диагностическом опыте: туберозный склероз, аномалии пуповины, атпичные эхограммы эндометриом и послеродовой тромбоз яичниковых вен. Формат блиц-докладов очень перспективен, и мы будем его продолжать.

– Тридцать процентов успеха международной конференции зависит от качества перевода, – поделилась я мыслями с Николаем Веропотвеляном. – Шестьдесят, – поправил меня Николай Петрович. Сошлись на пятидесяти.

  Лекции иностранных спикеров прозвучали в великолепном переводе Виктора Ошовского. Многочасовой профессиональный синхрон, без малейших потерь информации, с сохранением авторских интонаций и даже шуток – иногда казалось, что такое невозможно. Слушатели были покорены. Ок, Виктор, шестьдесят!

  Поговорили с Philippe Jeanty о самом начале его пути. Как это вообще – начинать новое направление в медицине? Как ставить диагнозы, когда еще нет книг, критериев, образцов изображений?

– Признайтесь, Филип, вам приходилось угадывать? – Сейчас я могу сказать, какое огромное число ошибок сделал в начале работы! Откуда мне было знать, как это все выглядит? Я не знал, как выглядит плацента в ультразвуке! Гинекологам вообще был неинтересен ультразвук. Я каждый день ходил в библиотеку, перебирал перфокарты картотеки, читал и сравнивал…

  Поговорили с Luc De Catte о будущем ультразвука и визуальной диагностики в целом.

– Как думаете, Люк, как это будет работать в будущем? Искусственный интеллект? – Не думаю. Не хотел бы, чтобы автоматы ставили диагнозы. Считаю, что диагностика должна оставаться интеллектуальным искусством…

  После окончания работы организаторы получили столько теплых отзывов участников, что если бы перевести их энергию в кило-джоули, в конференц-зале киевской Ramada Encore целый день ярко горели бы лампы.

Профи-Лабы в Киеве – это актуальный контент, международный опыт и доказательная медицина, лекции и он-лайн трансляции ведущих мировых экспертов, а также специальное мобильное приложение, превосходный конференц-сервис и удобное размещение участников. Но главное, конечно, не это. Главное – стиль.

– Вы не похожи на нас, вы так открыты и свободны, – признавались врачи из Белоруссии и Казахстана, удивленные «вольным» характером профессиональной встречи.

 Мы-то уже привыкли к характеру Профи-Лабов. К брендированному демократичному духу академической вольницы, где авторитетны не звания и должности, а знания и опыт.

Хочется надеяться на будущие встречи, не менее интересные.

Подробный фотоотчет смотрите на extempore.info

КЛІТИННИЙ АТЛАС. На стику взаємодії матері та плода

Атлас клітин людини (або Human Cell Atlas) — нове прогресивне слово для біологічної та медичної галузі. Це проект зі створення генетичних карт усіх клітин людини. Проект, який за масштабністю не поступається, а то навіть і переважає «Геном людини». Атлас клітин має на меті розробити каталог усіх типів та підтипів клітин організму, визначити їх локалізацію, розрізнити їх різні стадії розвитку, зафіксувати історію перетворень від стовбурових клітин до зрілих диференційованих. Це надзвичайно цінний ресурс, що дозволить глобальному дослідницькому співтовариству систематично вивчати біологічні зміни, пов’язані з різними захворюваннями, зрозуміти, де в нашому організмі активовані гени, пов’язані з хворобою, проаналізувати молекулярні механізми, які регулюють активність різних типів клітин, і розібратися, як різні типи клітин поєднуються і працюють разом, щоб утворити тканини.

Такий проект став можливий завдяки розвитку геноміки і одноклітинної транскриптоміки та їх методів (секвенування РНК, ДНК та біоінформатики, див. визначення нижче). Секвенування РНК окремих клітин (single-cell RNA-sequencing, скорочено scRNA-Seq) зробило можливими аналіз клітинного різноманіття у популяціях клітин, які вважалися раніше однорідними, аналіз траєкторій розвитку клітин і моделювання динаміки транскрипційних процесів. І все це при дуже високій біологічній «роздільній здатності», що була недосяжною при традиційному секвенуванні масивних популяцій клітин.

Геноміка – галузь молекулярної біології, що спрямована на дослід­ження організації та функціонування сукупності всієї генетичної інформації органзіму (геному).

Транскриптоміка окремих клітин – галузь біологічних досліджень, основним інструментом якої є методи кількісного аналізу експресії генів в індивідуальних клітинах. Ці методи включають сучасні технології секвенування РНК окремих клітин та біоінформатику. Грубо кажучи, транскриптоміка досліджує ефективність транскрипції тих чи інших генів, що є показником їх експресії.

Транскрипція – процес синтезу РНК на основі ДНК як матриці.

Транскриптом – сукупність всіх молекул РНК, утворених в результаті транскрипції в одній клітині або групі клітин. Тому транскриптоміка оцінює наявність, кількість та інші показники саме молекул РНК, а не ДНК.

Експресія генів – процес, в ході якого спадкова інформація, закодована у вигляді ДНК, використовується для синтезу функціонального продукту генів. Тобто, експресія – це вираження генів, їх безпосереднє функціонування.

Секвенування – метод для визначення послідовностей нуклеотидів у ДНК чи РНК.

Одним з перших в рамках проекту Human Cell Atlas стало дослідження ранньої вагітності. Репродуктивний успіх залежить від подій, які відбуваються під час плацентації у першому триместрі. Тому ця тема є найбільш гострою. Раніше проводились дослідження поклітинного РНК-секвенування на клітинах матки у кінці гестаційного періоду та мали обмежені популяції клітин плаценти фетального походження. Нещодавно було вперше створено коплексний поклітинний транскриптомний атлас материнсько-плодової взаємодії протягом перших тижнів гестаційного періоду.

Дослідники з Інституту Wellcome Sanger, університетів Ньюкаслу та Кембриджу здійснили секвенування РНК понад 70 000 окремих клітин плаценти і матки на межі їх взаємодії у першому триместрі, а також відповідних клітин материнсь­кої крові. Даний атлас клітин із зони контакту між матір’ю та плодом на ранніх стадіях вже опублікований у журналі “Nature” [1]. Зразки плода, децидуальної оболонки та периферичної крові відбирали у жінок, які пройшли штучне переривання вагітності за власним бажанням. Всі пацієнтки були здоровими вагітними жінками (6–14 тижнів гестаційного періоду). У ході дослідження, шляхом групування клітин, що мали ідентичні транскриптоми, було визначено 29 клітинних популяцій (рис. 1).

Як же відбувається процес секвенування РНК окремих клітин? Тут декілька етапів. По-перше, варто зазначити, що, незважаючи на суттєвий методичний прогрес, досі неможливо секвенувати РНК окремої клітини безпосередньо. Спочатку необхідно отримати з неї комплементарну ДНК (кДНК), а її вже можна секвенувати. Крім того, при одноклітинному секвенуванні РНК потрібно вирішити задачу відокремлення клітин одна від одної та ампліфікувати (збільшити кількість молекул) РНК, тому що у клітині її знаходиться надто мало, щоб здійс­нити якісне секвенування.

Окремі клітини можна виділити кількома способами: 1) за допомогою методу флюоресцентно-активованих клітин (Fluorescence-activated cell sorting, скорочено FACS), коли всі зібрані клітини тканини мітять специфічними антитілами до певних відомих маркерів, характерних певним типам клітин.

Далі ці клітини поміщаються в пристрій, в якому клітини вишукуються по одній, і в залежності від кольору флуоресцентної мітки на антитілах відбувається сортування клітин; 2) за допомогою оптичного пінцету – сфокусованого лазера для утримання та переміщення мікроскопічних об’єктів; або 3) за допомогою мікроманіпуляції скляною піпеткою, відокремлюючи по одній клітині від всієї популяції під мікроскопом. Після відбору окремих клітин їх лізують (руйнують клітинну мембрану, щоб дістатись до молекул РНК) і проводять зворотню транскрипцію (синтез ДНК, використовуючи РНК як матрицю).

При цьому зворотню транскрипцію проводять вибірково лише для матричних РНК (тих, з яких зазвичай синтезуються білки), оскільки у даному контексті саме цей тип представляє для дослідника найбільший інтерес і необхідно її відокремити від інших типів РНК (наприклад рибосомальної, яка складає більшу частину всіх РНК). Ампліфікація кДНК проводиться за допомогою відомого методу ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції). Сукупність молекул кДНК називають бібліотеками. Далі такі бібліотеки відправляють на секвенування.

Цікавим технічним моментом є те, що, оскільки клітин дуже багато, секвенувати кДНК з кожної клітини окремо буде енергозатратно та повільно по часу. Тому до кДНК кожної клітини приєднують унікальний ідентифікатор, який становить собою певну коротку випадкову послідовність (баркод, або штрихкод) (рис. 2). Таким чином, можна здійснювати секвенування для багатьох клітин одночасно, а завдяки баркодам зберігається інформація, з якої клітини отримана та чи інша молекула РНК.

Процес безпосереднього секвенування також може відбуватися кількома способами. Наразі існує вже багато різних типів секвенувань у залежності від дослідницьких задач та необхідної якості отриманих даних на виході. У дослідженні, про яке піде мова нижче, користувались методом одноклітинного РНК секвенування на основі інкапсульованої краплі та планшетний Smart-seq2.

У першому випадку клітини по одній разом з баркодом на кульці поміщають у капсулу, оточену олією (рис. 2). У другому клітини розташовуються по одній у лунках планшету. Після контролю якості дані, отримані у результаті обох технологій, інтегрувались і оформлені графічно у вигляді кластерів клітин (рис. 3).

Окрім визначення типів клітин, отримані транскриптоми були ретельно проаналізовані для виявлення зв’язків між клітинами, використовуючи базу даних основних міжклітинних взаємодій (CellPhoneDB). Ця база даних враховує мультимерну природу лігандів та рецепторів, інтегрована зі статистичною структурою, яка передбачає клітинні взаємодії між двома типами клітин. Таким чином, були передбачені взаємодії між клітинами, збагаченими відомими лігандами, та клітинами, що мають рецептори до них [1].

Цікавою виявилась «поведінка» на молекулярному рівні трьох популяцій клітин трофобласту (SCT – синцитіотрофобласт, VCT – ворсинковий цитотрофобласт, EVT позаворсинковий трофобласт). Передбачається, що цитотрофобласти і синцитиотрофобласти взаємо­діють тільки з іншими плацентарними клітинами для подальшого розвитку плаценти і обміну поживними речовинами. А позаворсинкові клітини трофобласту (ЕVТ), які були виявлені як в плаценті, так і в децидуальній оболонці, взаємодіють з різними підтипами клітин децидуальної оболонки, сприяючи інвазії, розміщенню в матці та імунологічному прийняттю ембріона.

Також у дослідженні визначили три стромальних (dS) і дві периваскулярні (PV) популяції клітин в децидуальній оболонці (рис. 3) і наголошують на важливості їх розподілу. Мікроскопічні дослідження показали, що зовнішній шар децидуальної оболонки (компактний) населений двома типами стромальних клітин, що продукують пролактин та IGFBP1 (плацентарний білок, що бере участь у регуляції циклу ендометрію, дозріванні ооцитів та ін.). Передбачається, що вони, в першу чергу, взаємо­­діють з ЕVТ клітинами вторгнення, що забезпечує імуномодуляцію. Третя популяція строми експресує периваскулярні маркери і тому була класифікована до внутрішньо­го шару (губчастого) між залозами, де вона може підтримувати розвиток судинної системи плаценти.

Особливістю дослідження є визначення трьох нових станів для клітин децидуальних природних кілерів (dNK). Із часів першої характеристики dNK в 1991 році вчені були здивовані їх ролями. Тепер автори прогнозують різноманітні взаємодії трьох dNK з іншими децидуальними або трофобластними клітинами для полегшення інвазії, імунотолерантності та судинного ремоделювання. Виокремлюється високосекреторна популяція CD39+ dNK, яка значною мірою бере на себе роль розпізнавання HLA-G (див. у статті [3]) та імунодепресанту галектину 9 (LGALS9) (рис. 4). Ця специфічна популяція dNK, на думку авторів, взаємодіє з EVT і стромальними клітинами компактного шару для припинення імунної активації, а отже, сильно впливає на результат імплантації.

Також було показано, що підтип децидуальних клітин NK1 експресує рецептори для молекул трофобластів HLA-C, HLA-E та HLA-G, і може бути метаболічно активований за рахунок збільшення експресії гліколітичних ферментів. Підвищена експресія гліколітичних ферментів у клітинах dNK1 (що представляє метаболічний праймінг) свідчить про те, що ці клітини можуть бути відповідальними за різні репродуктивні результати, що відрізняються у першовагітних порівняно з наступними вагітностями. Перші вагітності характеризуються нижчою концентрацією dNK, які експресують LILRB124 (імуноглобулін-подібний рецептор лейкоцитів), знижену вагу плода та підвищений ризик появи порушень, таких як прееклампсія. Все це може свідчити, що активація dNK1 клітин під час першої вагітності приводить до швидшої більш ефективної відповіді на імплантацію плаценти при наступних вагітностях.

Дане дослідження також свідчить, що будь-які шкідливі для плаценти або матки адаптивні чи вроджені імунні відповіді мінімізовані. Це є критичним для компромісу, необхідного для визначення «територіальної межі» між матір’ю та плодом. Таке середовище взаємодії має помітні паралелі з оточенням пухлин, де також зменшуються запальні та адаптивні імунні реакції. Децидуальні NK-клітини становлять близько 70% імунних клітин у першому триместрі.

У результаті вищеописаного дослідження було визначено три основні підгрупи NK-клітин і передбачено, що їхня ймовірна функція полягає в опосередкуванні ступеня інвазії трофобластів (про це також йшла мова у статті липневого номеру цього журналу [3]). Імунні реакції материнського організму пригнічуються різноманітними класами сигнальних молекул: експресією на поверхні клітин інгібіторів контрольних точок, таких як PD1, PDL1 (за їх відкриття та ефективне лікування раку присуджена Нобелівсь­ка премія 2018 [2]) або TIGIT (рецептори Т-клітин або натуральних кілерів, блокування яких так само призводить до підвищення клітинної проліферації, як блокування PD1), секрецією білків та малих молекул, таких як аденозин або стероїдні гормони.

Таким чином, на даному етапі вже визначено багато молекулярних і клітинних механізмів, які діють для створення фізіологічно «мирного» децидуального середовища. А вищеописаний клітинний атлас ранніх взаємодій між материнським організмом і плодом забезпечує необхідний ресурс для розуміння нормальної та патологічної вагітності, публічно представлений і може слугувати вченим і лікарям як допомога у наукових та практичних задачах.

Повний перелік літератури - на сайті extempore.info.

ПСИХОГЕННОЕ БЕСПЛОДИЕ: КОГДА ФОБИИ СИЛЬНЕЕ ГОРМОНОВ

Проблема психогенного бесплодия приобретает всё более актуальное значение в современном обществе. Зачастую у лиц, страдающих бесплодием, имеются личностно-психологические особенности, которые могут выступать в качестве вероятностных пато­генетических факторов. Каковы же пропорции соматического и психического, и что первично: психологическое расстройство является результатом бесплодия или это расстройство провоцирует сбой репродуктивной функции? Сегодня наш разговор об этом...

Предлагаем вашему вниманию интервью с заведующей кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии НМАПО им. П. Л. Шупика, профессором, доктором медицинских наук Галиной Яковлевной Пилягиной.

– Галина Яковлевна, расскажите, пожалуйста, что такое психологическое бесплодие? Это реальный диагноз или домыслы?

Галина Пилягина: Да, оно существует, но называется психогенным бесплодием. Этот термин применим как к женщинам, так и к мужчинам.

При этом диагнозе у женщины не наступает беременность. Трудно сказать, на каком именно этапе возникают нарушения – вероятнее всего, зачатие происходит. Сомнительно, что женщина с психогенным бесплодием не может зачать. Видимо, не происходит имплантация в матку или нарушается процесс деления клеток. Однако это все домыслы, и причины психогенного бесплодия остаются на уровне наших фантазий – ведь неясно, что именно «ломается» в процессе. Судя по всему, происходят выкидыши, которые женщина даже не замечает. При этом может быть минимальный сдвиг цикла. Хотя об этих процессах гинекологи расскажут лучше.

Возможен еще один вариант. Сам процесс оплодотворения очень сложен с точки зрения прохождения сперматозоидов через все барьеры на пути к яйцеклетке. На уровне этих барьеров сперматозоид может не доходить до яйцеклетки – соответственно, оплодотворение даже не произойдет.

Но как конкретно возникает психогенное бесплодие – ответа нет.

– Почему нет ответа? А что с доказательной базой? Есть ли данные о том, какой процент психогенных причин в структуре бесплодия?

Г. П.: Ну, а как это можно доказать? Нам понятен механизм оплодотворения, но почему у конкретной женщины не получается забеременеть – вопрос сложный. Эта же конкретная пациентка не проходит все стадии доказательности, после каждого полового акта никто не проверяет, что и как с ней происходит. Я думаю, что такой статистики в принципе не может быть. Ведь те женщины, которые фиксируются на приеме у гинекологов из-за бесплодия, – это пациентки, которые с этой проблемой уже обратились и решили для себя что-то делать. Но ведь есть и те, которые за помощью не пришли, – как их диагностировать?

Кроме того, сейчас среди женщин является модным движение child free («без детей» – движение, при котором женщины сознательно отказываются иметь детей. – Прим. ред.). И пока мы не можем сказать: у этих женщин все в порядке с репродуктивной сферой, они беременеют и прибегают к аборту, или же вступают в действие психогенные факторы и беременность не наступает. Поэтому статистики по психогенному бесплодию, насколько я знаю, нет. И вряд ли может быть.

Есть еще один момент. Женщина может начать жить с постоянным партнером половой жизнью в 18 лет, а забеременеть в 27. И если пара все это время не предохраняется, считать ли это психогенным бесплодием? Или же люди не обращаются, так как для них это приемлемый вариант, и они не видят проблемы в отсутствии беременности?

Все это касается здоровых с точки зрения репродуктивной сферы людей. Конечно, если есть воспалительные заболевания или гормональные нарушения, влияющие, например, на созревание яйцеклеток, то психогенную составляющую нереально выделить до устранения этих проблем. Можно предположить, какой удельный вес занимает этот фактор, но это лишь домыслы. Диагноз-то будет гинекологическим.

– Много ли в Вашей практике сейчас пациенток с психогенным бесплодием? И как они к Вам попадают – по рекомендации гинеколога или самостоятельно?

Г. П.: Такие пациентки бывают, но не очень часто, так как я напрямую не сотрудничаю с гинекологами. Часть из них направляют гинекологи, но много приходит и самостоятельно. Причем изначально с совершенно другими проблемами, но параллельно выясняется и этот фактор. Так что на прием они попадают по-разному.

– Если присутствует и гинекологический, и психогенный фактор бесплодия, возможен ли вариант, что после устранения гинекологических проблем психогенный фактор настолько закрепляется, что беременность все равно не наступает?

Г. П.: Да, безусловно. Но вы должны понимать, что психогенный фактор не формируется за короткое время. Существует две основные причины его возникновения. Конечно, в каждом отдельном случае присутствуют вариации этих причин, но базовые – это либо негативный образ матери, страх быть мамой, либо пережитое сексуальное насилие.

Первая причина встречается при нездоровых и нехороших отношениях между дочкой и матерью. У дочери зачастую взращивают низкую самооценку. Когда женщина взрослеет, образ ее собственной матери отожествляется с понятием «быть мамой». Женщины с психогенным бесплодием при обращениях за помощью хотят иметь ребенка, но, тем не менее, перед ними довлеет внутренний образ, что быть матерью – плохо, тяжело. Конечно, это все подсознательно. При этом с женщиной происходит что-то, что препятствует попыткам забеременеть или выносить ребенка.

Вторая причина может провоцировать психогенное бесплодие даже тогда, когда у женщины складываются нормальные доверительные отношения с партнером. При этом половых отношений может вообще не быть или же присутствовать очень сильный страх.

Хотя первый фактор все же встречается чаще, и он более значим.

– То есть причины психогенного бесплодия родом из прошлого? Даже из детства?

Г. П.: Однозначно! Это некие фобические идеи, когда сам факт наличия ребенка для женщины пугающий. Соответственное отношение и к факту быть мамой. Если говорить о взрослом возрасте, могут добавляться другие причины. Например, когда у женщины действительно низкий уровень жизни, она оказывается в сложной жизненной ситуации, где не представляет возможным появление ребенка. Женщина как бы дает себе запрет на беременность. Фактически это фобические переживания стать матерью, которые, к сожалению, оказываются сильнее, чем гормоны.

– Как работать с этими фобическими переживаниями?

Г. П.: Прежде всего, эти переживания нужно прояснять, выяснять. Этим занимается психотерапия. Основная проблема – амбивалентная мотивация: женщина хочет иметь ребенка, и одновременно не желает этого.

Один из последних случаев психогенного бесплодия в моей практике – ко мне обратилась пациентка с депрессией и фобиями. Ее направил ко мне гинеколог с тем, что вследствие постоянной тревоги и депрессивных переживаний у нее не получается забеременеть после ЭКО. Когда начали разговаривать, выяснилось, что ее мама покончила с собой, что у мамы были тяжелые депрессивные эпизоды, а она часто оставалась одна, отчего ей было плохо. В результате пациентка сама пришла к выводу, что из-за пережитого в детстве появление ребенка ее очень пугает. Психологически она не чувствует готовность быть мамой, несмотря на обоюдное желание с мужем стать родителями.

– Кто вообще в группе риска психогенного бесплодия, кроме оговоренных?

Г. П.: Конечно, в группе риска пациентки с воспалительными заболеваниями, с многочисленными абортами, то есть отягощенный гинекологический анамнез. Но и любые физиологически здоровые пациентки, которые не могут зачать, уже, в определенной мере, имеют эту психологическую проблему. Но сказать точно очень сложно – медицина не всесильна. И, несмотря на огромное количество существующих знаний, это большая иллюзия, что мы все можем узнать, понять и вылечить. Вернусь к примеру с пациенткой, о которой я говорила. Мы провели психотерапевтическую беседу, разобрались, было назначено лечение. Договорились о дальнейшей работе, однако женщина больше не появилась. Возникает вопрос: что это? Все разрешилось, и она забеременела, или она решила больше не встречаться с психиатром, или больше не пытаться забеременеть? Это неизвестно. Факт в том, что далеко не все пациенты готовы к принятию самого факта, что бесплодие имеет психологические причины, или не считают эффективным психотерапевтическое воздействие. Даже если приходит понимание, в чем корень проблемы и что необходимо делать, не каждый готов меняться.

– Можно ли сказать, что определенный психотип личности подвержен психогенному бесплодию?

Г. П.: Вероятно, вы имеете ввиду понятие «личностный радикал». Так как в основе психогенного бесплодия лежит механизм диссоциации, отщепления негативных эмоциональных переживаний, у таких пациенток чаще встречаются истероидные черты личности. Но далеко не всегда. Речь идет о том, что истероидность – не основной критерий. В принципе, часто пациентки с психогенным бесплодием испытывают низкую самооценку в зоне «Я – женщина» – «Я – мама». Кроме того, женщины с таким типом личности чаще обращаются за помощью и легче вступают в терапевтический контакт. Например, очень замкнутые люди или люди с очень низкой самооценкой, считающие, что они не должны, не заслуживают иметь детей, что эта проблема «оправданное наказание жизни», редко ищут помощи и пути выхода из сложившейся ситуации. Подчеркиваю, что человек не рождается с низкой самооценкой – это чаще всего результат проблемных детско-родительских взаимоотношений. Но еще раз повторю: нельзя утверждать, будто конкретные черты личности ассоциированы с психогенным бесплодием.

– Влияют ли возрастные факторы на возникновение психогенного бесплодия? К примеру, в молодости женщина сознательно отказывается от рождения ребенка, но с возрастом приходит желание стать мамой.

Г. П.: Все очень относительно. По сути, к 30-летнему возрасту женщина взрослеет, уходят юношеские фантазии, она становится более уверенной в себе, если есть хоть какой-то позитивный опыт в жизни. Тем более, если есть позитивный опыт партнерских отношений и поддержка мужчины. Именно поэтому в возрасте от 30 до 35 лет достаточно много женщин приходит к осознанному решению родить ребенка и рожают. С моей точки зрения, у нас есть разделение женщин на тех, кто довольно рано выходит замуж и рожает до 25 лет, и тех, кто принципиально не желает рожать до 28–30 лет. Вторая категория, как правило, ведет социально активный образ жизни, включая партнерские отношения. Такие женщины больше думают о самореализации и лишь к 30 годам приходят к потребности рождения ребенка. Это достаточно активные и уверенные в себе люди, поэтому причина бесплодия у них реже кроется в психогенном факторе. И если бесплодие выявлено, то, вероятнее всего, в этом случае его причины не психологического, а физического (воспалительного, эндокринного или генетического характера). Однако даже когда такие женщины рожают успешно, возникают иные проблемы, и они появляются позже. Они-то рожают, ребенок желанный, но женщины оказываются неготовыми быть мамами. Резко меняется уровень их социальной активности, ребенок ведет себя и растет не по их правилам, не в согласии с их фантазиями, что может вызвать депрессию, проблемы в отношениях с детьми. Так что эти пациентки потенциально в группе риска развития послеродовых проблем, но не психогенного бесплодия.

– В связи с довольно широкой информированностью женщин о причинах бесплодия – последствиях абортов, воспалительных процессов, патологиях – могут ли переживания из-за абортов или заболеваний в прошлом привести к психогенному бесплодию?

Г. П.: Нет, однозначно нет. Есть лишь один фактор, когда можно подозревать психогенное бесплодие – если первая беременность произошла в результате сексуального насилия. Только такая психотравма в будущем может потенцировать формирование психогенного бесплодия. В основном, аборты делают женщины, которые сексуально активны. У них или стабильные партнерские отношения, или достаточно много социальных контактов и, как правило, там не приходится говорить о низкой самооценке и страхе забеременеть или вырастить ребенка.

– Есть ли диагностические критерии, способные натолкнуть гинеколога на мысль о психогенном бесплодии у пациентки?

Г. П.: Даже если у гинеколога есть подозрение на психогенное бесплодие, он сам не разберется. Да и это не его задача. И, с моей точки зрения, проблема заключается в том, что, несмотря на как бы мультидисциплинарность, к которой готовят врачей, все же задача конкретного специалиста лежит в узкой сфере – туда не входит оценка психологического состояния пациентки. Поэтому врачи-гинекологи, не разобравшись, могут совершить дополнительное ятрогенное воздействие. Иногда обесценивая переживания женщин – мол, ты надумываешь все эти тревоги. Иногда могут невольно обвинять саму женщину в сложившейся ситуации. А для пациенток это ведь очень чувствительная зона, и высказывания врача даже с благими намерениями могут закрепостить человека, усилить фобии, вызвать недоверие к врачу или желание скрыть проблемы. Поэтому я считаю, что гинекологи не должны этим заниматься. Если есть подозрение на психопатологические нарушения или какие-то специфические проявления личности, пациентку обязательно следует направлять к психологу, а не стараться решить эти вопросы во время гинекологического приема.

– В специализированных клиниках по лечению бесплодия пациентка встречается с мультидисциплинарной командой, в том числе и с психологом. Может ли психологическое состояние повлиять на исход ВРТ?

Г. П.: Если мы говорим о процессе в пробирке, то нет, не влияет при условии здоровой яйцеклетки. В пробирке все хорошо! Проблема-то будет в том, чтобы имплантация состоялась и запустились все процессы по течению нормальной беременности. Вопрос в том, насколько система «мать–дитя» сработает в целом. Поэтому если женщина забеременела, выносила и родила ребенка, мы можем говорить об успешном решении проблемы. Главное, что это меняет и психологическое состояние женщины. Но, как правило, даже при успешном результате тревожность не проходит, если человек далее не занимается своими психологическими проблемами. Они просто могут «перетекать» в иные формы, но склонность к фобиям остается.

– Можно ли говорить о профилактике психогенного бесплодия? Если да, то что делать?

Г. П.: В любом случае при проблемах в репродуктивной сфере желательна консультация специалиста. Психолог должен посмотреть, что происходит с личностью. Гинеколог же должен тщательно подобрать слова для пациентки. Слова «Вам нужно к психиатру…» или слова «Обратите внимание, мы делаем это и это, а результата нет. Возможно, причина в другом. Может быть что-то подскажут психологи… Считаю, что такая консультацию уместна» имеет одинаковый смысл ведь, но разную форму – и их восприятие будет различным! Для врача важно не стигматизировать проблему пациентки как психическое расстройство. А ведь еще есть некий страх сумасшествия, который ассоциируется с походом к специалисту. К счастью, за последние годы многое поменялось в восприятии населения – обращение к психологу за помощью не становится притчей во языцех, многие женщины охотно обращаются к психологам или психотерапевтам по разнообразным вопросам. Это даже становится модным! И здорово, что к работе в репродуктивных клиниках подключают психологов. Во всяком случае, это часто помогает разобраться с самыми разными проблемами.

– Как корректировать в процессе лечения и при неудачных попытках ЭКО психоэмоциональное состояние женщины?

Г. П.: В подобных случаях чаще возникают депрессивные проявления, а не фобические. Страх «получится – не получится» переходит в депрессию в случае неудачи. Это зависит от каждой конкретной ситуации, но сопровождение пациентки психологом или психотерапевтом необходимо.

– В случае неудачной попытки ЭКО психогенный фактор будет усиливаться?

Г. П.: Это зависит от женщины, но вообще да, может усиливаться. Однако к ЭКО прибегают в основном люди после 30, понимающие, что процесс сложный и с первого раза может не увенчаться успехом. А вот позитивный результат ЭКО может наоборот значительно уменьшить влияние психогенного фактора. В моей практике был случай, когда женщина около 35 лет родила первого ребенка благодаря ЭКО. После этого она родила еще двоих – самостоятельно забеременев и выносив детей.

Беседовали Людмила Чуприна и Наталья Левадская

ПОРІВНЯННЯ НЕАНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ФІТОПРЕПАРАТОМ КАНЕФРОН® Н ТА ФОСФОМІЦИНОМ ДЛЯ ОДНОРАЗОВОГО ЗАСТОСУВАННЯ У ЖІНОК З ГОСТРОЮ НЕУСКЛАДНЕНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ

Подвійне сліпе рандомізоване багатоцентрове дослідження не меншої ефективності у паралельних групах фази III

Вступ

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) є одними з найпоширеніших інфекційних захворювань в загальній лікарській та урологічній практиці.

Поточні настанови рекомендують антибактеріальні (АБ) засоби як терапію першого вибору для лікування неускладнених інфекцій нижніх сечових шляхів (нІНСШ), незважаючи на те, що у 80% випадків вони є неускладненими та схильні до самостійного спонтанного розрішення.

Крім того, часте застосування антибактеріальних засобів може спричинити значне ушкодження мікробіому організму та є основною причиною глобального розвитку резистентності до цього класу препаратів.

У керівництві Європейської асоціації урологів (EАU) у якості терапії першої лінії рекомендоване одноразове використання фосфоміціну трометамолу, 3 г для лікування гострого неускладненого циститу (ГНЦ).

Згідно з чинними німецькими рекомендаціями, заснованими на фактичних даних і консенсусі, можна розглядати лише симптоматичну терапію у пацієнтів з симптомами легкого або середнього ступеня захворювання у якості альтернативи антибактеріальним препаратам.

У попередніх дослідженнях порівнювали ефективність альтернативних лікарських засобів, наприклад, нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), ібупрофену та диклофенаку з АБ, при чому було отримано багатообіцяючі результати ефективності. Проте відсутність переваги ще не встановлено.

Рослинні лікарські препарати є іншою можливою альтернативою застосуванню АБ для лікування нІНСШ.

У разі виникнення ГНЦ рослинний лікарський препарат Канефрон^® Н з його мультимодальною активністю, необхідною для швидкого полегшення симптомів НІСШ (протизапальна, анальгетична, спазмолітична та антиадгезивна дії з діуретичним ефектом, що були продемонстровані у різних доклінічних дослідженнях in vivo та in vitro) є прийнятним способом симптоматичного терапевтичного лікування і може являти собою альтернативу використання антибактеріальних засобів.

Гострий неускладнений цистит (ГНЦ): не менша ефективність препарату Канефрон^® Н у порівнянні з фосфоміцином

Принципова можливість використання Канефрону^® Н, таблетки (стандартизована рослинна композиція BNO 1040) у якості альтернативи антибактеріальним препаратам у хворих з ГНЦ була продемонстрована у недавньому рандомізованому, контрольованому, подвійному сліпому, багатоцентровому, міжнародному дослідженні фази III з подвійною імітацією, проведене у 51 центрі Європи: 16 – у Німеччині, 22 – в Україні та 13 – у Польщі (назва CanUTI7 номер EudraCT 201300452999, номер у реєстрі Clinicaltrials.gov:  NCT 02639520). Клінічне дослідження було затверджено усіма відповіднимикомпетентними органами та комісіями з питань етики.

Пацієнтами, які відповідали критеріям включення, були 659 жінок у віці 18–70 років з типовими симптомами вперше діагностованого гострого циститу з сумою балів >6 для оцінки 3 основних симптомів нІНСШ (дизурія, полакіурія та невідкладний позив до сечовипускання).

Дизайн дослідження

Пацієнтки «групи Канефрон^® Н» отримували 7 днів Канефрон^® Н та одну дозу плацебо фосфоміцину (рис. 1); пацієнтки «групи фосфоміцину трометамолу» одержували одноразово дозу препарату ФТ (3 г) та 7 днів плацебо, що імітує Канефрон^® Н (double dummy design). Подальше спостереження проводили через 30 днів після останньої дати лікування (38-й день), щоб визначити наявність рецидиву нІНСШ.

Основна мета клінічного дослідження полягала у доведенні не меншої ефективності препарату, що містить композицію BNO 1045 (Канефрон^® Н, таблетки) протягом 7 днів лікування у порівнянні з одноразовою дозою ФТ у жінок з гострими нІНСШ, що вимірюється часткою пацієнтів, які додатково отримали АБ з приводу гострих нІНСШ під час дослідження.

Первинною кінцевою точкою була не менша ефективність препарату Канефрон^® Н у порівнянні з фосфоміцином з огляду на необхідність додаткової антибактеріальної терапії протягом досліджуваного періоду (138 день).

Вторинні кінцеві точки оцінки ефективності включали оцінку за допомогою анкети симптомів циститу ACSS у 4-й, 8-й і 38-й день, а також наявність бактеріурії та лейкоцитурії, підтверджених бактеріальним посівом сечі (зразок середньої порції сечі) при кожному відвідуванні центру.

Результати

83,5% пацієнтів в групі Канефрон^® Н і 89,8% пацієнтів в групі ФТ не потребували додаткової терапії антибіотиками. Таким чином, препарат Канефрон^® Н володів статистично порівнянною з антибіотиком ФТ ефективністю при лікуванні ГНЦ щодо основної кінцевої точки з різницею ефективності, що дорівнює D=6,3% (нижня межа довірчого інтервалу: 11,99%, p=0,0014), що потрапляє у допустиму 15-відсоткову межу non inferiority (рис. 2).

Зменшення симптомів циститу (вимірюється за допомогою «шкали симптомів гострого циститу», ACSS, як сума балів «типових» симптомів), було приблизно однаковим в обох групах протягом періоду дослідження. Зниження середнього балу тяжкості циститу на 4-й день (р=0,0166) було трохи вищим у групі фосфоміцину (різниця склала 0,6 балів), але порівнюваним в кінці лікування та наприкінці періодів подальшого спостереження (рис. 3).

Терапія Канефроном^® Н добре переносилася, цей факт також був встановлений у попередніх клінічних дослідженнях.

Дане дослідження було представлено на щорічній конференції Німецького товариства урологів (DGU), проведеної у кінці вересня 2018 р. у м. Дрезден.

Крім того, повнотекстова публікація у журналі «Урологія Інтернаціоналіс (Urologia Internationalis)» розміщена у мережі Інтернет як електронне видання та завантажується за посиланням www.karger.com/Article/Abstract/493368.

Висновок

Канефрон® Н є ефективним альтернативним антибіотикам варіантом лікування гострого неускладненого циститу (ГНЦ) з доведеною ефективністю (рівень доказовості 1b) і може допомогти значною мірою зменшити застосування антибіотиків в амбулаторних умовах. Це має велике значення у контексті стратегії ВООЗ доцільного використання антибактеріальних засобів, щоб раціоналізувати масштабне їх застосування і зменшити небезпеку виникнення антибіотикорезистентності.

НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МУЛЬТИШТАММОВЫХ ПРОБИОТИКОВ НА ОСНОВЕ LACTOBACILLUS И BIFIDOBACTERIUM В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Пробиотики – средства на основе живых микроорганизмов, которые при назначении в адекватных дозировках КОЕ (колонийобразующих единиц) оказывают позитивное влияние на здоровье макроорганизма (пациент) путем нормализации функций нормальной микрофлоры [1]. Пробиотики, как фармакологически активные ингредиенты, стали занимать ведущие позиции в рекомендациях для терапии различных заболеваний сравнительно недавно. Еще 20 лет назад в лидирующих мировых информационных базах доклинических и клинических публикаций исследований по пробиотическим компонентам было крайне мало (на PubMed с 1973 до 2000 года опубликовано 611 статей [2], в MEDLINE, которая является частью PubMed – около 80 статей [3], в библиотеке Cochrane – около 90 статей [4].

Ситуация кардинально изменилась после запуска в 2008 году крупномасштабного проекта «Human Microbiome Project» [5], благодаря которому стало возможным оценить значение функций микробиоты в поддержании баланса экосистемы человека и соответственно выстроить основные парадигмы взаимодействия «микробиота – хозяин».

На сегодняшний день в вышеназванных медицинских библиотеках количество публикаций, просвященных пробиотикам, более 6000: на ресурсе PubMed – около 20000 статей (только за 2017 г. – 2387 публикаций); Кохрановская библиотека – 10257 публикаций (по состоянию на 7.05.2018) [2, 3, 4]. При этом сотни клинических исследований и десятки мета-анализов, которые позволяют утверждать, что сегодня пробиотики в терапии некоторых нозологий можно классифицировать как препараты с высоким уровнем доказательной базы (преимущественно класс А).

Основные виды микроорганизмов, представленные наиболее полно в клинических базах, приведены в таблице 1.

Согласно рекомендациям ВОЗ и FDA, пробиотики имеют статус лекарственных средств категории GRAS (Generally Regarded as Safe), т. е. считаются безопасными и могут применяться без ограничений в клинической практике [6].

Что касается возможных побочных реакций, упоминаются единичные случаи развития системных инфекций у ослабленных пациентов. В первую очередь это касается пробиотиков, содержащих штаммы Enterococcus faecium – индуцирование нозокомиальной инфекции [7]; Bacillus subtilis – развитие септицемии, холангита [8], а также пробиотиков, содержащих актиномицеты, например, при применении пробиотика, содержащего Saccharomyces cerevisiae, зарегистрировано более 60 случаев развития системной фунгемии [9].

Наиболее благоприятным профилем безопасности обладают пробиотики, содержащие штаммы Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. Для них накоплена наиболее обширная клиническая база. Так в практических рекомендациях, изданных Всемирной гастроэнтерологической организацией (WGO) [10], лидирующие позиции занимают мультиштаммовые пробиотики на основе Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp., в частности, это штаммы L. acidophilus CL1285, L. reuteri ATTC 55730, L. casei DN-114, L. rhamnosus GG и др.

В гинекологии за последнее десятилетие препараты, содержащие пробиотические компоненты, заняли достаточно прочные позиции. Большая доказательная база накоплена об эффективности и безопасности применения штаммов Lactobacillus в терапии бактериального вагиноза.

Бактериальный вагиноз (БВ) – одна из наиболее распространенных причин генитального дискомфорта у женщин репродуктивного возраста. БВ возникает, когда имеется дисбаланс в популяции нормальной вагинальной микробиоты с истощением доминирующих лактобактерий и чрезмерным ростом других типов бактерий. Микроорганизмы, ассоциируемые с БВ – это обычно Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis, Prevotella spp, Preptostreptococcuss spp, Atopobium vaginae [11].

В нормальных условиях лактобациллы влагалища производят достаточно высокие концентрации молочной кислоты, что помогает поддерживать низкий уровень вагинального рН, и предотвращает рост других анаэробных бактерий. Нарушают баланс вагинальной экосистемы такие факторы как вагинальные спринцевания, низкий социально-экономический статус, использование внутриматочной контрацепции, новый половой партнер [12].

На сегодня доказано, что БВ ассоциируется с потенциально серьезными гинекологическими и акушерскими заболеваниями и осложнениями. Установлена позитивная корреляционная связь между БВ и воспалительными заболеваниями органов малого таза, бесплодием [13]. Беременные женщины с БВ имеют более высокий риск неблагоприятных исходов, таких как поздний выкидыш, хориоамнионит, преждевременный разрыв мембран, преждевременные роды и послеродовой эндометрит [14]. У женщин, проходящих процедуру экстракорпорального оплодотворения, БВ может привести к более низкой скорости имплантации и увеличению рисков ранней потери беременности [15]. Также увеличивается массив данных об ассоциации между БВ, или другим видом дисбиоза, и инфекциями, передающимися половым путем.  Доказана связь между дисбиозом влагалища и повышенным риском заражения ВИЧ, вирусом папилломы человека, Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Наличие дисбиоза в шесть раз увеличивает риск инфекционно-вирусного заражения [16,17].

Объяснить это можно тем, что при дисбиозе происходит «вытеснение» лактобацилл, продуцирующих молочную кислоту и H₂O₂, патогенной флорой, при этом происходит повышение вагинального рН, в итоге формируется среда, способствующая выживанию патогенов.

В свете всех этих неблагоприятных состояний, связанных с дисбиозом, в частности, с БВ, адекватное лечение этого состояния имеет решающее значение для сохранения репродуктивного здоровья женщины.

В действующих рекомендациях и клинических протоколах терапии БВ рекомендовано назначение метронидазола или клиндамицина, вводимого перорально или интравагинально [18]. Другие режимы лечения направлены на подкисление рН влагалища и использование повидон-йодных вагинальных суппозиториев. Следует отметить, что 10–15% пациенток с БВ не реагируют на первичную антимикробную терапию, а частота рецидивов с течением времени достигает 80% и требует повторного введения антибиотиков, что в разы повышает риск возникновения резистентных штаммов, изменения микробиоты и увеличения резистентности БВ-ассоциированных патогенов.

Высокая частота рецидивов, связанная с антибиотикотерапией, стимулировала поиск альтернативных методов лечения, которые можно было использовать с рекомендованными препаратами или без них. Преобладание разных штаммов лактобактерий в здоровой вагинальной микробиоте обосновало целесообразность применения мультиштаммовых лактобацильных пробиотиков для терапии дисбиозов, в том числе БВ. На сегодняшний день накоплен обширный клинический опыт, а это около 350 клинических исследований, по изучению эффективности и безопасности пробиотиков, содержащих разные штаммы Lactobacillus spp., в терапии БВ.

Так в рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании Anukam (2006) [19] приняло участие более 500 женщин от 18 до 44 лет с диагнозом БВ. Целью было оценить увеличение активности перорального применения метронидазола пероральными пробиотиками. Исследуемая группа в течение 30 дней, начиная с первого дня лечения метронидазолом, получала пероральный пробиотик, содержащий в одной капсуле L. rhamnosus GR-1 (1x10⁹ КОЕ) и L. reuteri RC-14 (1x10⁹ КОЕ). У женщин, получавших пробиотик, не было побочных эффектов на метронидазол, вагинальная микрофлора к концу исследования полностью соответствовала физиологической норме по качественному и количественному составу вагинальной микробиоты, отрицательному тесту на салидазу и полному отсутствию клинических признаков ВД. Также авторы исследования указывают на отсутствие рецидивов заболевания у женщин, получавших пробиотический препарат в отличие от контрольной группы, в которой не удалось достичь такой выраженной эффективности от проводимой терапии, включая возникновение рецидивов. Подобные результаты приводятся и в исследовании Eriksson (2005) [20], в котором участвововало 225 пациенток с диагнозом БВ. Введение перорального пробиотика, содержащего L. casei (1x10⁸ КОЕ), L. rhamnosus (1x10⁸ КОЕ), L. gasseri (1x10⁸ КОЕ) и L. fermentum (1x10⁸ КОЕ) способствовало нормализации вагинальной микробиоты.

В недавно проведеном проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании III фазы Bohbot (2018) [21] изучалась способность лактобацильных пробиотиков снижать частоту рецидивов БВ после проведенной антибиотикотерапии. Женщинам с рецидивирующим БВ на протяжении 14 дней вводили пробиотик Lactobacillus crispatus IP174178 с первого дня перорального назначения метронидазола (7 дней). Установлено, что у группы, получавшей стандартное лечение, частота рецидивов составила 41%, тогда как введение 14 дней лактобацил снизило частоту рецидивов до 20,5% (P=0,0497).

В мета-анализе Xie (2017) [22] изучали потенциальную возможность применения пробиотиков в терапии вульвовагинального кандидоза, который по распространенности занимает второе место после БВ. Проанализировано 10 клинических исследований (n=1656 небеременных женщин) в которых назначали пробиотики в качестве адъювантной терапии вульвовагинального кандидоза во время и после приема противогрибковых препаратов.

Во всех 10 клинических исследованиях, доказано, что добавление пробиотиков в стандартную схему лечения достоверно снижало продолжительность противогрибковой терапии.

В семи исследованиях приведены данные, что прием пробиотического препарата предотвращает или значительно снижает частоту рецидива вульвовагинального кандидоза (наблюдение пациенток – 3 месяца после окончания терапии), в отличие от групп, получавших только фунгицидный препарат. Клинически эффективно назначение двух и более штаммов лактобацил в дозах 1х10⁸–10⁹ КОЕ. В этих клинических исследованиях не приводятся данные относительно необходимости дополнительного лечения в конце терапии, удовлетворенности пациентов и эффективности затрат. Авторы делают вывод, что, безусловно, существует необходимость в проведении хорошо разработанных рандомизированных клинических исследований со стандартизованными методологиями, более длительным наблюдением и большим размером выборки.

Таким образом, на данном этапе, учитывая данные многочисленных клинических исследований, можно резюмировать, что введение лактобацильных пробиотиков оптимизирует терапию вагинальных дисбиозов, в частности БВ и вульвовагинального кандидоза.

Помимо адъювантной терапии пробиотиками вагинальных дисбиозов имеется большой массив клинических данных, свидетельствующих об эффективности монотерапии пробиотиками.

В исследовании Кира (2010) [23] пациенткам с БВ назначали пробиотик, содержащий Lactobacillus rhamnosus GR-1,  Lactobacillus reuteri RC-14 и Lactobacillus debrueskii в диапазоне доз, стартующих от 1х10⁹ КОЕ для каждого штамма. Пробиотик назначали как монотерапию и сравнивали с группой плацебо-контроля.

Установлено, что выраженная и значительная клиническая эффективность при назначении мультиштаммового пробиотика на 16–17-й день лечения составила 43,3%, на 30 день – 73,2%. Назначение этого пробиотика при проведении адъювантной терапии позволило достичь стойкого клинического выздоровления у 92,6% больных, снизив частоту рецидивов до минимума.

Резюмируя данный блок информации, можно сделать выводы, что более выраженный клинический эффект в терапии вагинальных дисбиозов дает:

• более длительное применение пробиотиков (30 дней);
• применение пробиотиков, содержащих несколько лактобацильных штаммов;
• применение пробиотиков с высоким содержанием КОЕ – не менее 1х10⁸–1х10⁹ для каждого вида лактобацилл;
• доказана эффективность монотерапии вагинальных дисбиозов лактобацильными пробиотиками с высоким содержанием КОЕ;
• в качестве адъювантной терапии мультиштаммовые лактобацильные пробиотики в разы повышают эффективность терапии вагинальных дисбиозов и снижают риск развития рецидивов.

Одним из новых направлений является применение пробиотиков в качестве сопутствующей терапии с целью нивелирования побочных эффектов препаратов, входящих в стандартную схему.

В гинекологической практике лидирующие позиции по продажам занимают препараты, содержащие левоноргестрел, который входит в состав препаратов экстренной контрацепции (постинор, эскапел) и внутриматочной терапевтической системы с контрацептивным и гестагенным действием (мирена). Бесконтрольной применение женщинами препаратов экстренной контрацепции, а также достаточно частое назначение внутриматочной терапевтической системы актуализируют проблемные вопросы, связанные с левоноргестрелом.

В многочисленных клинических исследованиях доказано, что применение левоноргестрела вызывает масштабные нарушения эубиоза.

В исследованиях Donders (2011, 2018) [24, 25] изучили влияние левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы на вагинальную микрофлору при двух периодах применения: краткосрочное (3 месяца) и долгосрочные (от 1 года до 5 лет). Изменения влагалищной микробиоты сравнивались со значениями предварительной инсерции у 252 женщин, до введения системы с левоноргестрелом.

Установлено, что краткосрочное использование внутриматочной терапевтической системы временно снижает лактобактериальное доминирование и увеличивает риск развития бактериального вагиноза, аэробного вагинита, вульвовагинального кандидоза. Без применения лактобацильного пробиотика микробиота возвращается к уровням предварительной инсерции только через 2–5 лет. Длительное применение системы от 1 года до 5 лет вызывает у пациенток развитие рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.

В клиническом исследовании, проведенном Jacobson (2014) [26] участвовало 406 женщин, у которых на фоне введения внутриматочной системы левоноргестрела, с первой по двенадцатую неделю после размещения системы в образцах влагалища, шейки матки и матки, методом ПЦР определяли качественный состав биотопа. В ходе исследования в биоматериале обнаружено 355 бактериальных видов или родов. Вагинальный микробиом меняется в ответ на размещение внутриматочной системы левоноргестрела, снижением лактобацильных штаммов.

Неожиданные результаты получены в результате проведения одного из последних клинических исследований (Bellen, 2017) [27], в котором участвовало 248 женщин, использующих в течении года как средство контрацепции внутриматочные системы (гормональную или негормональную) или средства комбинированной оральной контрацепции.

Доказано, что все гормональные препараты для контрацепции, независимо от лекарственной формы, нарушают баланс вагинальной микрофлоры и могут оказывать значительное влияние на риск развития острых или рецидивирующих вагинальных инфекций (в первую очередь, развитие кандидоза), а также повышать риск заражения ИППП, например ВИЧ.

Резюмируя данный блок клинических исследований, можно сделать выводы, что при применении с целью контрацепции или терапии гормональными препаратами, содержащими левоноргестрел или другие аналоги прогестерона, целесообразно в стандартные схемы добавлять пробиотический препарат с доказанной эффективностью по восстановлению вагинальной микробиоты.

Учитывая тот факт, что «здоровая» микробиота является одним из ключевых звеньев сохранения и поддержания здоровья вообще и репродуктивного здоровья в частности, адекватная терапия дисбиозов особенно важна в практике врача-гинеколога, когда речь идет не только о здоровье женщины, но и о здоровье будущего ребенка.

Так, например, только проблеме профилактики аллергических заболеваний у детей путем применения пробиотиков беременными посвящено 8 систематических обзоров, которые включают более 20 рандомизированных контролируемых исследований. Доказано, что у детей достоверно, в сравнении с плацебо, снижался риск развития пищевой аллергии (р <0,05), атопического дерматита (р <0,05), бронхиальной астмы (р <0,05), аллергического ринита (р <0,05) и аллергических заболеваний суммарно (р <0,05), если их матери, во время беременности получали пробиотик (Fiocchi, 2015) [28].

При этом, в 12 рандомизированных контролируемых исследованиях обосновано назначение пробиотика в период беременности и кормления грудью, такой клинический подход способствует значительному снижению частоты развития аллергических заболеваний (р <0,05).

Следует отметить, что не все пробиотики одинаково клинически эффективны, многие из них не только неэффективны, но и могут вызывать серьезные побочные реакции, особенно у иммуноскомпрометированных пациентов [29].

Критерии «идеального пробиотика»:

• высокая жизнеспособность микроорганизма и толерантность к низким значениям рН и кислотам;
• вводимые микроорганизмы не должны гидролизоваться пищеварительными ферментами;
• дозировка вводимых микроорганизмов должна находиться в диапазоне 1х10⁸–1х10¹⁰ КОЕ;
• сдвиг баланса микрофлоры в сторону физиологического эубиоза;
• должны хорошо колонизировать слизистую организма-хозяина;
• введение в состав пробиотика нескольких штаммов способствует его более высокой клинической эффективности;
• вводимые микроорганизмы должны продуцировать полезные эффекты не только на уровне желудочно-кишечного тракта, но и организма в целом.

Особое внимание уделяется пробиотикам, которые применяются в гинекологии, и которые, помимо всех вышеприведенных критериев, должны отвечать еще одному критерию: клинически доказанной способности восстанавливать не только микробиоту желудочно-кишечного тракта, но также микробиоту генитального тракта женщины.

Вариантом выбора эффективного и безопасного препарата в гинекологической практике может быть применение пробиотика Пробиз Фемина (Organosyn), состав которого приведен в таблице 2.

Качественный состав Пробиз Фемина подтвержден микробиологическим анализом и генотипированием с использованием полимеразно-цепной реакции, в состав препарата входят запатентованные, разрешенные к применению штаммы Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. Количественный состав подтвержден сертификатами микробиологических исследований.

Пробиз Фемина – мультиштаммовый пробиотик, с клинически оправданно высокой дозировкой лакто- и бифидобактерий. Одна капсула пробиотика Пробиз Фемина содержит 10 миллиардов колоний-образующих единиц.

 Данные о клинической эффективности Пробиз Фемина в гинекологической практике подтверждены рядом клинических исследований, в которых убедительно доказано, что:

• пробиотик Пробиз Фемина эффективно восстанавливает микрофлору кишечника и влагалища, нормализует показатели местного иммунитета и микробиоциноза влагалища (Тудай, 2015) [30];
• препарат безопасен, не вызывает побочных эффектов и разрешен для применения у беременных [31];
• в монотерапии препарат показал высокую эффективность для восстановления вагинальной флоры у разных когорт пациенток с кольпитом специфической этиологии (хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной) и бактериальным вагинозом (Каминский, 2014) [32];
• в адъювантной терапии, наряду с проведением радиохирургического лечения, назначение пробиотика Пробиз Фемина позволяет клинически оптимизировать оптимизации лечение патологии шейки матки [33].

Выводы

1. Пробиотики имеют хорошую доказательную базу как препараты с высокой эффективностью и низкой токсичностью, и могут быть рекомендованы в терапии многих заболеваний.
2. Высокая клиническая эффективность доказана для мультиштаммовых пробиотиков, содержащих штаммы Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. в диапазоне доз 1х10⁸–1х10⁹ КОЕ.
3. Стандартная терапия вульвовагинальных дисбиозов с использованием антибиотиков часто заканчивается неудачей и высокими показателями рецидива. Это привело к развитию концепции заместительной терапии различными штаммами лактобацил как основного направления терапии.
4. На основе анализа клинических баз данных обосновано применение высокодозированных лактобацильных пробиотиков как адъювантной терапии для пациенток, применяющих препараты, содержащие левоноргестрел, с целью предупреждения развития вульвовагинального кандидоза или других видов дисбиозов.
5. Мультиштаммовый пробиотик Пробиз Фемина (Organosyn), разработанный на основе патентных 6 штаммов Lactobacillus spp. и штамма Bifidobacterium bifidum, в суммарной дозировке десять миллиардов, можно считать оптимальным пробиотиком в гинекологической практике.
6. Установлено, что Пробиз Фемина эффективно восстанавливает кишечную и вагинальную микробиту, нормализует показатели местного иммунитета, безопасен в применении и разрешен для беременных.
7. В гинекологической практике Пробиз Фемина, как оптимальный по составу и количеству КОЕ пробиотик, может быть рекомендован пациенткам с вульвовагинальными дисбиозами и женщинам, получающим средства, содержащие синтетический аналог прогестерона – левоноргестрел.

Перечень литературы - на сайте extempore.info

ДОВЕДЕННЯ НЕДОВЕДЕНОГО. Стисле викладення та тлумачення настанови ESHRE «Звичні втрати вагітності» (частина 1)

Як театр розпочинається з афіші з назвою спектаклю (до вішака можна і не потрапити, якщо вона невдала), так і настанова стартує з визначення. Особливо, коли це визначення змінює світовий підхід до діагностики та лікування предмету дискусії.

Отже, робоча група ESHRE, здається, витратила години суперечок з цього важливого питання та дійшла згоди лише частково, зробивши під запропонованим визначенням примітку «не всі погодилися. Деякі наполягали на…». Історія замовчує імена «деяких», проте більшості вдалося встановити кворум щодо принципових позицій: щоб бути звичними, відтепер достатньо двох втрат. Аргументи «деяких» щодо трьох потонули в бурхливому океані заперечень про значний психоемоційний вплив повторних втрат на пари, а також відсутності в літературі принципових відмінностей у менеджменті та прогнозі між двома та трьома втратами.

Важливо, що тепер для встановлення вагітності достатньо принаймні одноразового визначення b-ХГЛ в крові або сечі, а термін «втрата» включає так звані «невізуалізовані вагітності», себто такі, що закінчилися кровотечею з експульсією плодового яйця без попередньо проведеного УЗД. Таким чином вагітності, які раніше визначалися як «біохімічні», також враховуються для встановлення діагнозу, проте робоча група рекомендує не використовувати цей термін, так само як «спонтанний аборт» та «анембріонія» як такі, що можуть мати подвійний сенс. До визначення не входять ектопічна вагітність, міхурцевий занесок, а також невдала імплантація.

Для старту обстеження та прогнозу неважливо, є втрати послідовними чи ні, адже дві та більше непослідовні втрати трапляються надто рідко. Проте план і резюме обстеження, а також прогноз можуть відрізнятися при первинній та вторинній ЗВВ.

Діагноз «Звична втрата вагітності» може бути встановлений після втрати двох або більше вагітностей.

У настанові в подробицях розглянуті фактори ризику повторних втрат: вік, стрес та спосіб життя, включно із вживанням алкоголю, кофеїну, тютюну та легких наркотиків. Незалежно від причин, прогноз при ЗВВ визначається насамперед кількістю попередніх втрат та віком жінки, адже ризик втрат менший у віці від 20 до 35 років, але починає стрімко зростати після 40 років. Вплив ожиріння визнаний безумовним, тоді як не доведено зв’язку надмірної ваги з втратами вагітності. Отже, оптимальний ІМТ для європейців 20–25, припустимий до 30, тоді як для азіатів максимальна межа складає 27. Асоціація втрат з недостатньою вагою (ІМТ до 18,5) суперечлива.

Діагностичний план, згідно з настановою, має розпочинатися з ретельного аналізу медичної історії, і тут тлумачення автора перекладу співпадає з особистим поглядом: майстерність обстеження при ЗВВ полягає не у виявленні вкрай рідкісних станів, а у виключенні чи підтвердженні насамперед найбільш розповсюджених причин втрат вагітності. Баланс здорового глузду тут у тому, щоб вчасно зупинитися замість занурюватися у невідомі та недоведені глибини безкінечного пошуку за гроші пацієнта.

Скринінг генетичного походження звичних втрат вагітності включає тестування батьків і продуктів запліднення, та, попри доведену природу генетичного фактора, такі дослідження не завжди потрібні.

Використання ембріоскопії доводить, що більшість завмерлих ембріонів та ранніх плодів має структурні аномалії, а хромосомні дослідження даних вагітностей переважно підтверджують хромосомні патології (ХП).

Існуючі техніки хромосомних досліджень від рутинного каріотипування та FISH-аналізу до a-CGH мають свої переваги та недоліки, найбільшою з яких є материнська контамінація. Повнота інформації щодо ХП збільшується з появою методів секвенування, найновітніший з яких, NGS, може бути більш корисним вже у найближчому майбутньому.

Більшість авторів пропонує хромосомне тестування продуктів запліднення, починаючи від другої завмерлої вагітності. На сьогодні не існує математичної моделі оцінки ризику ХП для наступної вагітності за ії наявності у протестованій, тому мета даного дослідження, насамперед, – у поясненні пацієнтам причини втрати. Крім того, відсутність ХП заохочує до додаткових тестів (тромбофілії, тиреоїдна дисфункція, маткові аномалії), тоді як її підтвердження дозволяє уникнути непотрібних зайвих.

Генетичне дослідження матеріалу вагітності не рекомендоване рутинно, проте може бути проведене з метою пояснення. Для генетичного аналізу матеріалу вагітності рекомендованим методом є array-CGH, оскільки він зменшує похибку, пов’язану з материнською контамінацією.

З огляду на таке, здавалося, просте запитання – проводити чи ні хромосомне дослідження батьків – настанова ESHRE дає неочікувану відповідь «не рекомендується рутинно». Але неочікувану лише на перший погляд.

Імовірність знайти хромосомні патологію в пар з анамнезом звичних втрат вагітності складає, за даними різних авторів, від 1,9 (Franssen et al, 2006) до 3,5% (Flynn et al, 2014).

При безсумнівно вищій частоті наступних втрат, кумулятивна частота живонародження у них доволі висока (64%, Flynn et al, 2014), хоча вона і нижча за таку в батьків без хромосомної патології.

Носії реципрокної транслокації та інверсії мають гірший прогноз у порівнянні з носіями Робертсонівської транслокації, а імовірність продовження вагітності після 12 тижнів плодом з незбалансованим каріотипом у батьків-носіїв вкрай низька та оцінена приблизно в 1% (Barber et al, 2010). Таким чином, визначення хромосомної патології батьків може бути корисним для надто невеличкої частки усіх обстежених пацієнтів та продуктів запліднення.

З іншого боку, подібне дослідження може бути корисним для пояснення причини втрати та прогнозу. За даними Flynn et al, 2014, 17,8% пар – носіїв ХП відмовляються від подальших спроб вагітності через побоювання повторних втрат або народження дитини з патологією, тоді як серед пар без носійства така частка втричі менша.

Таким чином, було вирішено рекомендувати хромосомні дослідження батьків після оцінки індивідуального ризику (нащадки з ХП в родині, вади розвитку в дитини, визначення незбалансованого хромосомного набору в абортному матеріалі) з метою можливого впливу на подальшу тактику.

Дослідження батьківського каріотипу в пар зі ЗВВ не рекомендоване рутинно, проте може бути проведене після індивідуального оцінювання ризиків.

Для пар з ЗВВ генетичного походження існує кілька варіантів менеджменту, проте насамперед після отримання аномального результату батьківського або плодового каріотипу вони мають отримати генетичну консультацію для обговорення переваг та недоліків кожного з варіантів.

Використання передімплантаційного генетичного тестування (PGT) може мати різні результати у залежності від наявності/відсутності патології та її типу, використаного методу та часу біопсії ембріонів.

На жаль, представлені у настанові дані обмежені низкою факторів, насамперед ранньою біопсією (переважно 3 доба), та малоінформативним методом FISH. До того ж, проведення PGT при нез’ясованому невиношуванні може мати ризик трансферу еуплоїдних ембріонів після PGT у те саме, нез’ясовно-несприятливе середовище.

Подібне тестування за наявності хромосомної патології або моногенних хвороб, безумовно, спрямоване на подолання основної причини, тож, вочевидь, очікуваний результат має бути обнадійливий. Проте дані досліджень суперечливі з тих самих причин: рання травматична біопсія, уникання методів повногеномного секвенування, недооцінка інших можливих факторів втрат вагітності. До того ж, нещодавні дослідження показали, що жінки зі зниженим оваріальним резервом можуть мати збільшену частоту анеуплоїдій або взагалі не мати бластоцист для біопсії.

Генетика репродукції розвивається надто швидкими темпами, щоб потужні дослідження встигали обґрунтовувати появу нових методів діагностики та лікування. Тож наразі маємо лише невтішні дані досліджень невисокої якості, які не завжди сприяють прийняттю правільного рішення у пар з високим ризиком ембріональних анеуплоїдій. Альтернативою передімплантаційних досліджень є очікувальна тактика, вагомою перевагою якої є економічна складова та менший час досягнення вагітності у порівнянні з PGT, проте суттєвим недоліком є ризик повторних викиднів, а також питання переривання вагітності у разі виявлення патології при інвазивному пренатальному дослідженні.

Усі пари з аномальним результатом батьківського або плодового каріотипу мають пройти генетичне консультування.

Всі пари з аномальним результатом батьківського або плодового каріотипу мають отримати інформацію про наявні терапевтичні опції, включно з їхніми перевагами та недоліками.

Тромбофілія є станом вродженої або набутої схильності жінок з ЗВВ до тромбоемболічних епізодів (венозних тромбозів та легеневої емболії). Існує певна асоціація між окремими генетичними факторами тромбофілії (мутація FV Leiden, протромбіну, дефіцит протеїнів С та S та антитромбіну) та несприятливими акушерськими наслідками. Крім того, резистентність до протеїну С, так саме як дефіцит інших природних антикоагулянтів, може бути набутою, і асоціюватися із значно більшим ризиком ВТЕ, ніж мутації FV Leiden та протромбіну.

Оскільки відсутні переконливі дані щодо ефективного лікування протягом вагітності, рутинне тестування пацієнтів з звичними втратами вагітності на тромбофілії не рекомендоване, проте таке тестування може бути доцільним за наявності додаткових факторів ризику (анамнез тромбозів або наявність тромбофілії в родичів).

Дослідження мутації MTHFR, яка історично відносилася до генетичних факторів тромбофілії, наразі не рекомендується для оцінки тромботичного ризику.

Для жінок з ЗВВ робоча група рекомендує не проводити дослідження на вроджені тромбофілії поза контекстом наукових досліджень або наявності додаткового ризику тромбофілії

Попри те, що критерії антифосфоліпідного синдрому, який є набутою тромбофілією, лишаються незмінними, обстеження щодо його наявності робоча група ESHRE пропонує проводити після двох втрат. Скринінг включає визначення вовчакового антикоагулянту і антитіл до кардіоліпіну та b2-глікопротеїну-1 із підтвердженням раніше визначеної високої їх концентрації з інтервалом принаймні 12 тижнів. Останні дослідження демонструють також роль інших антифосфоліпідних антитіл у якості діагностичних критеріїв, проте потрібні подальші дослідження щодо їхнього можливого використання.

Доказово обґрунтоване використання терапії, спрямованої на профілактику тромбоемболій у деяких жінок, проводиться у відповідності до наявних настанов. У лікуванні пацієнток з тромбофіліями та ЗВВ терапія спрямована на попередження плацентарних тромбозів та/або імуносупресію. З цією метою може бути використаний аспірин, гепарин або низькомолекулярний гепарин (НМГ).

У наявних дослідженнях відсутні докази ефективності антикоагулянтної терапії при ЗВВ, асоційованих з тромбофіліями.

Тож, робоча група не рекомендує використання антитромботичної профілактики у пацієнток з тромбофіліями та історією ЗВВ поза контекстом наукових досліджень, або якщо вона не є рекомендованою для попередження ВТЕ. Для жінок з наявними лабораторними критеріями АФЛС та історією трьох або більше втрат вагітності, рекомендовано призначення низьких доз аспірину (від 75 до 100 мг), починаючи до запліднення, а також гепарину або НМГ, починаючи від позитивного тесту на вагітність до пологів.

Проте, як ми пам’ятаємо, обстеження на АФЛС рекомендоване після другої втрати, тож наявну суперечність щодо вже обстежених пацієнток, лікування яким призначати зарано, робоча група вирішила шляхом рекомендації пропонувати антикоагулянтну терапію за наявності двох втрат лише у контексті клінічних досліджень.

Звертає на себе увагу факт певної упередженої непослідовності у висвітленні теми імунологічних досліджень при звичних втратах вагітності. Баланс робочої групи ESHRE, безсумнівно, був порушений на користь прихильників різноманітних тестів цього напрямку, адже ретельний впорядкований опис низки існуючих тестів був би скоріше доречним у посібнику з їхнього використання в клінічній практиці. Проте автори настанови, здається, чи то не змогли позбутися спокуси поділитися своїми цікавинками, чи то вирішили остаточно заплутати читача, адже обґрунтування кожного з тестів закінчили рекомендацію «не робити».

Отже, робоча група ESHRE не рекомендує проводити у жінок з ЗВВ (хіба що ви не обстежуєте скандинавських пацієнток):

1. Визначення HLA-алелів*.
2. Вимірювання HY-антитіл.
3. Визначення рівня та/або поліморфізму цитокінів.
4. Тестування NK-клітин у периферійній крові та ендометрії.
5. Пошук антиспермальних антитіл.
6. Визначення анти-HLA-антитіл.

*Дослідження впливу HLA на імунні реакції може бути розподілений на три категорії: 1) Сумісність партнерів за алелями HLA; 2) Розповсюдженість алелів високого ризику; 3) HLA-C та KIR-генотип у партнерів із ЗВВ.

Єдиним рекомендованим імунним тестом в настанові є визначення антинуклеарних антитіл (ANA), оскільки асоціація їхньої наявності зі звичними втратами вагітності доведена численними дослідженнями. Та, як вже відмічалося, дослідження, проведені серед скандинавських жінок, підтвердили кореляцію ризику повторних втрат після попередніх пологів хлопчиком у жінок-носіїв одного з трьох алелів ризику ІІ класу HLA (DRB1*15:01; DQB1*0501/0502; DRB3*0301), тож даний тест рекомендований при вторинному невиношуванні з прогностичної метою, проте лише у вищезгаданій популяційній групі.

Асоціація порушення метаболізму тиреоїдних гормонів та підвищення рівню антитіл до тиреопероксидази з розладами фолікуло-, спермато- та ембріогенезу доведена у сучасних дослідженнях. Гіпотиреоз та аутоімунний тиреоїдит є незалежним фактором ризику повторних втрат вагітності, тоді як тиреотоксикоз та ізольована гіпотироксинемія асоціюються з пізніми акушерськими ускладненнями та спорадичними викиднями більше, ніж зі звичними.

Тиреоїдний скринінг (ТТГ, АТПО) рекомендований у жінок із ЗВВ. Аномальний рівень ТТГ та збільшення концентрації АТПО має бути доповнений дослідженням рівня тироксину.

Лікування клінічного гіпотиреозу, який виник до запліднення або протягом ранньої вагітності у жінок з ЗВВ, проводиться за допомогою левотироксину. Рекомендується використовувати наступні показники норми ТТГ для контролю ефективності лікування: І триместр <2.5 мО/л; ІІ триместр <3.0 мО/л; ІІІ триместр <3.5 мО/л.

Рекомендації щодо лікування субклінічного гіпотиреозу суперечливі. Лікування може зменшити потенційний ризик викидня, проте користь лікування має бути збалансована проти ризику.

Якщо жінка із субклінічним гіпотиреозом та ЗВВ завагітніла знову, рівень ТТГ має бути перевірений протягом ранньої вагітності (7–9 тижнів), при його збільшенні має бути призначений левотироксин.

Недостатньо даних рекомендувати лікування левотироксином в еутиреоїдних жінок з ЗВВ та антитіла і до ТПО. Подібне лікування можливе лише в контексті клінічних досліджень.

Вплив СПКЯ на вагітність може бути обумовлений низкою факторів, включно з ожирінням, гіперінсулінемією, гіперсекрецією ЛГ, гіперандрогенемією та тромбофілією. Попри те, що робоча група навела доволі переконливі докази більшої розповсюдженості СПКЯ загалом та інсулінорезистентності зокрема серед пацієнток з повторними втратами вагітності, вона не рекомендує оцінювання СПКЯ, інсулінорезистентності та глюкози натще з метою покращення прогнозу наступної вагітності.

Дана рекомендація грунтується насамперед на суперечливих даних низької якості щодо неефективності терапії перелічених станів для запобігання повторним втратам вагітності. З іншого боку, рекомендація щодо зменшення ваги, незалежно від СПКЯ та вживання метформіну, має високу силу у покращенні наслідків, тож ліпше зусилля лікаря та пацієнта спрямовувати саме на це. Дослідження, сфокусовані на використанні метформіну у жінок з СПКЯ та звичними втратами вагітності, мають надто малочисельні групи, тож їхні результати щодо ефективності метформіну при інсулінорезистентності та ЗВВ, хоча і оптимістичні, проте не є достовірними.

Тому робоча група дійшла висновку, що недостатньо доказів рекомендувати використання метформіну при вагітності для попередження втрат вагітності у жінок з ЗВВ та дефектами вуглеводного обміну.

Гіперпролактинемія може корелювати з дефектами лютеїнової фази, СПКЯ, ожирінням, гіпотиреозом та стресом, тож часто виявляється при ЗВВ-асоційованих станах.

Проте робоча група ESHRE не рекомендує проводити тестування рівня пролактику в жінок з ЗВВ за відсутності клінічної симптоматики (оліго/аменорея).

У жінок з гіперпролактинемією та ЗВВ бромокриптин ефективно нормалізує сироватковий рівень пролактину, тож може бути рекомендований в них для збільшення шансу живонародження.

Тести оваріального резерву (ФСГ, АМГ, естрадіол, інгібін та УЗД) так само не рекомендовані рутинно при ЗВВ, попри те що певні дослідження підтверджують більшу розповсюдженість зменшеного резерву серед нез’ясованих ЗВВ, а також при поєднанні неплідності з невиношуванням. З іншого боку, за наявності ознак передчасної недостатності яєчників, дані тести мають бути проведені для подальшої оцінки шансу живонародження у парі.

Визначення недостатності лютеїнової фази не рекомендоване даною настановою

Попри переконливо більшу розповсюдженість НЛФ серед пацієнток з втратами вагітності, її наявність не впливала на наслідки наступної вагітності. До того ж, неінвазивні тести функціональної діагностики для визначення дефекту другої фази циклу, включно з її тривалістю, рівнем прогестерону крові та базальною температурою, виявилися надто низькоспецифічними, а доведення причинно-наслідкового зв’язку між НЛФ та втратами – надто проблематичним.

Робоча крупа не рекомендує призначення прогестерону у жінок з ЗВВ нез’ясованого походження, ґрунтуючись на результатах нещодавно оприлюдненого дослідження PROMISE.

Недостатньо даних, щоб рекомендувати призначення прогестерону для покращення живонародження у жінок із ЗВВ та недостатністю лютеїнової фази.

Також недостатньо даних, щоб рекомендувати призначення ХГЛ для покращення живонародження у жінок з ЗВВ та недостатністю лютеїнової фази. РКІ з використання ХГЛ для лікування ЗВВ демонструють позитивний ефект у зменшенні частоти викиднів, проте кількість досліджень надто лімітована, щоб рекомендувати його використання.

Індукція овуляції за допомогою гонадотропінів при недостатності лютеїнової фази може мати позитивний вплив на зменшення частоти викиднів у пацієнток з ЗВВ. Проте, враховуючи обмежену кількість даних, робоча група вирішила не підтримувати рекомендацію щодо її проведення у жінок з звичними втратами вагітності без СПКЯ.

У пацієнтів з СПКЯ проведення блокади гіпофізу за допомогою агоністів ГнРГ з наступною індукцією овуляції гонадотропінами ефективно зменшує імовірність викидня у порівнянні з використанням кломіфену, тож може вважатися терапевтичною опцією у пацієнток з ЗВВ та ановуляцією через СПКЯ.

Через подібні вищезгадані причини настанова не рекомендує проводити визначення рівня андрогенів у жінок із ЗВВ, хоча докази помірної якості свідчать про зв’зок гіперандрогенемії з невиношуванням через затримку розвитку ендометрію протягом лютеїнової фази. Окремі автори вказують на більшу прогностичну значущість індексу вільного тестостерону, проте потрібні додаткові дані, щоб впевнено рекомендувати його до клінічного використання.

Дефіцит вітаміну D є доведеним численними дослідженням фактором ризику насамперед пізніх акушерських ускладнень, але не звичних викиднів. Відомі дані щодо його ролі у порушенні процесів імунорегуляції вагітності, а також щодо зміни експресії рецепторів вітаміну D у децидуальному шарі та ворсинах хоріона в пацієнток з невиношуванням. Наслідком визнання вирішальної ролі вітамін-Д дефіциту в генезі акушерських ускладнень стала рекомендація його додавання до щоденного раціону без визначення рівню в крові. Ґрунтуючись на даних досліджень, експерти дійшли висновку, що безпечною для щоденного вживання під час вагітності є доза 4000 МО. Рекомендація щоденного вживання вітаміну D має передувати заплідненню у пацієнток із ЗВВ та тривати протягом всього періоду вагітності та лактації.

Рівень гомоцистеїну плазми обумовлений низкою впливів, включно з концентрацією вітамінів В₆, В₁₂, фолатів, мутацією MTHFR, старшим репродуктивним віком та гіпотиреозом. Гіпергомоцистеїнемія (ГГ) може бути причиною венозного тромбоемболізму та судинно-обумовлених акушерських ускладнень, включно із ЗВВ. До того ж, ГГ розглядається як ланка взаємозв’язку між СПКЯ та ЗВВ, адже розповсюдженість ГГ серед пацієнток з полікістозними яєчниками та звичними втратами достовірно вища, ніж серед тих, хто має ЗВВ без СПКЯ (Chakraborty et al, 2013).

Проте існують географічні та етнічні варіації впливу на генетичний шлях метаболізму гомоцистеїну, через що індивідуальна межа його нормального рівню надто варіабельна.

Саме тому визначення ГГ недоцільне у жінок зі звичними втратами вагітності. Проте якщо жінка звернулась із раніше визначеною ГГ, лікування для зменшення рівня гомоцистеїну може бути використане. Дані досліджень щодо терапевтичних опцій різні, рекомендована дозі фолієвої кислоти варіює від 500 мкг до 5 мг. Тривале її призначення ефективно зменшує рівень гомоцистеїну протягом 2–3 місяців, особливо ефективно це відбувається у носіїв гомозиготної мутації MTHFR.

Продовження у наступному номері