ПАТОЛОГІЧНИЙ РЕЗУЛЬТАТ ЦИТОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ: Що робити, щоб уникнути раку шийки матки?

Шановні читачі! Пропонуємо вам огляд настанов різних світових товариств, які з’явилися за останні роки, на тему профілактики раку шийки матки (РШМ).  Ця хвороба тривалий час посідає 2 місце серед злоякісних новоутворень органів жіночої репродуктивної системи. Частіше за все, пухлина виявляється на пізніх стадіях, при яких шанси на повне одужання є вкрай малими. Але слід зазначити, що у сучасній медицині існують методи для ранньої діагностики захворювання, тому показники виживання значно зросли (Karsa,  2015)

 Розуміння ролі віруса папіломи людини (ВПЛ) у канцерогенезі РШМ спонукало до розробки двох важливих підходів до профілактики: вакцинації проти ВПЛ та ВПЛ-тестування для скринінгу та ранньої діагностики передраку та РШМ. Ризик розвитку передраку та РШМ мають лише жінки з тривалою персистенцією ВПЛ ВКР. Відповідно до керівництва «Комплексна боротьба з РШМ: керівництво з основ практики» ВООЗ 2014 р., рекомендовані вакцинація дівчаток віком від 9–13 років для профілактики інфікування ВПЛ та застосування тестів ВПЛ для скринінгу жінок з метою профілактики РШМ; при тестуванні на ВПЛ частота скринінгу знизиться (наприклад, рекомендації ASCCP (2013), PTGO 2017, МЗ РФ (2017)).

Просівні дослідження на РШМ

Сучасний скринінг патології шийки матки включає ВПЛ-тестування на різних етапах. Лабораторна цитологічна діагностика – ключовий метод скринінгу уражень шийки матки.

  У 2012 році консенсусом Американського товариства клінічних патологів (ASCP) та Американського товариства кольпоскопії та цервікальної патології (ASCCP) рекомендована уніфікована гістопатологічна номенклатура з єдиним набором діагностичних термінів для всіх ВПЛ-асоційованих преінвазивних уражень нижнього віділу генітального тракту. Тепер застосовують загальноприйняті три морфологічні класифікації: за Папаніколау (ПАП-тест, Pap-smear), ВООЗ, Bethesda System з доповненням 2015 року (рідинна цитологія із застосуванням системи СytoScreen, яку для постановки цитологічного діагнозу найчастіше застосовують).

  Міжнародними експертними організаціями були сформульовані рекомендації щодо застосування ВПЛ-тестування у скринінгу РШМ. Ці рекомендації передбачені для первинного скринінгу в поєднанні з цитологічними дослідженнями, а також для пацієнток із невизначеними результатами цитологічного дослідження та для моніторингу терапії цервікальних уражень. Не менш важливим залишається періодичність, вік та завершення цервікального скринінгу. ВООЗ рекомендують скринінг жінок віком віком від 25 до 65 років щорічно перші два роки, пізніше при негативних результатах – кожні 3 роки. У США, відповідно до нових рекомендацій, вперше жінок запрошують на обстеження від 21 року, але не раніше. Більшість європейських країн прагматичні щодо цього питання та у деяких країнах розпочинають скринінг з 25 років або пізніше. Наприклад, у Фінляндії, Нідерландах скринінг виконують у жінок віком від 30 років.

  В останніх опублікованих європейських рекомендаціях щодо забезпечення якості при скринінгу раку шийки матки (2015 р.) дослідники стверджують, що розпочинати первинне тестування на ВПЛ у програмі скринінгу раку шийки матки доцільно з віку 35 років і більше, оскільки немає доказів обгрунтованості такого скринінгу від 30–34 років. Вік, при якому припиняють скринінг – 60–65 років. Інтервал відбору пацієнток із негативним результатом на ВПЛ тест повинен складати не менше 5 років (Karsa, 2015).

Показання до ВПЛ-тестування

(підсумкові дані згідно світових настанов)

• цервікальний скринінг;
• діагностика CIN;
• оцінка ефективності лікування та моніторингу хворих після лікування;
• розділення пацієнток із аномальними результатами мазків типу ASCUS та більше віком від 25 до 65 років;
• визначення тактики у пацієнток із мазками типу ASCUS;
• оцінка ефективності екзцизійного лікування HSIL, CIN 2-3/CIS та мікроінвазивного раку у випадку органозберігаючих операцій.

Що бачить цитолог?

Для розуміння принципів скринінгу та його якісного виконання для практичного лікаря важливо розуміти, що бачить цитолог при дослідженні мазка.

  У молодих жінок із зони трансформації отримують зрілі клітини плоского багатошарового епітелію, що зумовлено високими рівнями естрогенів. У вагітних жінок виявляють переважно багаті на глікоген проміжні клітини, що зумовлено високим рівнем прогестерону. Цитологічні мазки періоду менопаузи складаються переважно з базальних і перибазальних клітин (причина – дефіцит естрогенів). Патологічні клітини цитологічних мазків характеризуються плеоморфізмом та співвідношенням ядра та цитоплазми. Ядра таких клітин неправильної форми, з тонкою мембраною, з протрузіями і вакуолями. У таких ядрах можуть бути добре помітні ознаки поділу. Стадія названих змін визначає тяжкість патологічного процессу. Типовими для інфекції ВПЛ є койлоцити – патологічні пласкі клітини зі збільшеним ядром, оточеним широкою смужкою світлої цитоплазми.

  Причини появи таких патологічних клітин можуть бути різні, зокрема:

• запальний процес;
• або трансформація у передраковий стан після ініціації карциногенезу.

  У таких випадках важливо відрізнити доброякісні зміни, які не потребують лікування, від небезпечних передракових змін, які потребують активнішої тактики (Nasierowska–Guttmejer, 2016).

Оцінюючи мазок, цитолог бере до уваги такі дані:

• вік жінки;
• фазу менструального циклу;
• вагітність;
• прийом гормональних препаратів.

  Ці дані слід обов’язково зазначати у скеруванні.

  Чітке дотримання всіх правил забору матеріалу з шийки матки для адекватної оцінки результату цитологічного дослідження є зрозумілим та обгрунтованим. Важливо відмітити, що мазок повинен включати епітелій перехідної зони та зони трансформації, оскільки неопластичний процес найбільш активно розвивається на місці стику епітеліїв. Оцінюючи мазок, цитолог бере до уваги наступні дані.

Алгоритм взяття мазка

• мазок беруть із місця переходу плаского епітелію в циліндричний (із зони трансформації);
• після нанесення на скло відразу фіксують (традиційний мазок), або поміщають матеріал в контейнер з розчином (рідинна цитологія);
• матеріал підписують, при цьому вказують вік пацієнтки, день менструального циклу, інформацію про гормональну терапію чи вагітність.

Подібності та відмінності настанов у різних країнах

Щодо результату цитології ASCUS (атипові зміни плоских клітин невизначеного значення) у кожному товаристві свої настанови стосовно ведення такої групи пацієнток, які можуть мати і подібні, і відмінні пункти.

  Загалом, у всіх настановах зазначено, що при виявленні ASCUS доцільним є виконання дослідження на наявність ВПЛ. Далі ці настанови можуть трохи відрізнятися. Як приклад, пропонуємо ознайомитися з окремими пунктами настанов у США та Польщі, які стосуються змін у цитологічному мазку, що трапляються найчастіше (ASCCP 2013, PTGO 2017).

Настанови Американського товариства кольпоскопії та цервікальної патології (ASCCP), 2013 рік

Основною особливістю цих настанов є пропозиція двох тактик ведення пацієнток – із виконанням дослідження на ВПЛ (що є ліпшим варіантом) та без такого дослідження.

  Для жінок із ASCUS та позитивним результатом на ВПЛ рекомендують кольпоскопію. Якщо при кольпоскопії не виявляють змін, повторюють цитологічне дослідження і визначення ВПЛ через 12 місяців. Якщо ці обидва дослідження негативні, повторне дослідження (ко-тестування) виконують через 3 роки. Якщо при цьому всі тести будуть негативні, повертаються до рутинного скринінгу. Вважають, що визначення ВПЛ доцільно виконувати з інтервалами не менше року.

  Якщо у пацієнтки з ASCUS не виконують дослідження на ВПЛ, то цитологічне дослідження повторюють через рік. Якщо його результатом є ASCUS або гірше, рекомендують кольпоскопію. Якщо дані цитологічного дослідження нормальні, повертаються до цитологічного дослідження кожні 3 роки.

  ASCUS жінок віком 21–24 роки. У таких пацієнток виконують цитологічне дослідження через кожні 12 місяців (без вірусологічного дослідження). Кольпоскопія для них не рекомендується. Якщо при черговому дослідженні виявляють гірший результат ніж ASCUS, виконують кольпоскопію. Якщо отримують два послідовні нормальні цитологічні мазки, повертаються до рутинного скринінгу.

  Ендоцервікальний кюретаж виконують переважно у жінок із відсутністю змін при кольпоскопії, а також при виявленні змін у зоні трансформації.

  Жінки віком понад 65 років із ASCUS потребують продовження скринінгу, а не його припинення. Стратегія спостереження у них така ж, як у загальній популяції.

  У вагітних із ASCUS стратегія така ж, як у загальній популяції, за винятком того, що кольпоскопію відтерміновують до 6 тижнів після пологів. Ендоцервікальний кюретаж у вагітних не застосовують.

Інтраепітеліальні зміни легкого ступеня (LSIL)

Жінки 21–24 роки

Стратегія полягає у виконанні повторних цитологічних досліджень з інтервалом 12 місяців. Кольпоскопію виконують лише у тих випадках, коли результати цитологічного дослідження погіршуються.

При виявленні двох послідовних нормальних цитологічних мазків повертаються до рутинного скринінгу.

Вагітні жінки

Якщо вік жінки 21–24 роки, скринінг виконують відповідно до загальної стратегії у цій віковій групі, як описано раніше. Допустимо застосовувати кольпоскопію, однак її можна відтермінувати до 6 тижнів після пологів.

Жінки у постменопаузі

При виявленні LSIL у жінки в постменопаузі можливими стратегіями є визначення ВПЛ, повторення цитологічного дослідження через 6 і 12 місяців та кольпоскопія. Якщо ВПЛ не виявляють і дані кольпоскопічного дослідження негативні, повторюють цитологічне дослідження через 12 місяців. Якщо тест на ВПЛ позитивний або повторне цитологічне дослідження дає ASCUS або гірше, рекомендується кольпоскопія. Якщо два послідовні цитологічні дослідження нормальні, повертаються до рутинного скринінгу.

Настанови Польського товариства онкологічної гінекології, 2017 рік

Особливістю польських настанов є акцент на застосуванні маркерів проліферації, які вказують на активність ВПЛ.

  Для диференціальної діагностики у випадках сумнівних мазків застосовують антитіла до маркерів проліферації р16 та Кі67. Виявлення обох цих білків засвідчує, що процесс злоякісної трансформації клітин шийки матки вже почався. Результат вважають позитивним, якщо ядра епітеліальних клітин забарвлюються у червоний колір (експресія Кі67), а цитоплазма – у коричневий (експресія р16). Це дає змогу відібрати пацієнток, які потребують глибшого обстеження.

  Наступним кроком є застосування названих біомаркерів при дослідженні біоптатів. Імуногістохімічне дослідження із застосуванням антитіл до білка р16 дає змогу виявити неопластичну трансформацію епітеліальних клітин, у яких нормально цього білка немає або рівень його дуже низький. Рівень названого маркера суттєво зростає при інфікуванні високоонкогенними ВПЛ. Кваліфікація морфолога в інтерпретації таких мазків має вирішальне значення для точності і надійності дослідження.

Отже, згідно польських настанов:

• Позитивний результат імуноцитохімічного дослідження із антитілами до білків р16 та Кі67 дає змогу уточнити діагноз у випадках неоднозначної кваліфікації цитологічних мазків та відібрати пацієнток для глибшого дослідження.
• Таке дослідження включає кольпоскопію, при потребі біопсію та кюретаж цервікального каналу.
• Посилена експресія білка р16 вказує на початок неопластичного процесу.
• Кольпоскопія з біопсією та остаточний патогістологічний висновок дають змогу виявити зміни, які потребують висічення у межах здорових тканин.
• Якщо патологічного вогнища при кольпоскопії та біопсії не виявляють, а в пацієнтки позитивна реакція на р16 та Кі67, то цитологічне дослідження повторюють через 3–6 місяців. При цьому досліджують на наявність широкого спектру ВПЛ (ПЛР).

     а) Нормальний результат повторного цитологічного мазка та відсутність вірусів дають змогу рекомендувати жінці рутинний цитологічний скринінг.

     б) Якщо дані цитологічного дослідження та/або результат на наявність ВПЛ при повторному обстеженні позитивні, то треба повторити кольпоскопію і біопсію або спостерігати за пацієнткою, як із групи високого ризику (мазок кожні 6 місяців).

Недостатньо якісний мазок

Проблемі недостатньо якісного мазка приділяють увагу, зокрема, у настановах Американського товариства кольпоскопії та патології шийки матки (2014 рік).

Згідно цих настанов, недостатньо якісні мазки трапляються в 1% усіх досліджень. Недостатня якість може бути зумовлена домішками крові, запаленням та іншими процессами. Друге, недостатньо якісним вважають мазок, у якому немає достатньої кількості пласких клітин.

Слід зауважити, що тест на ВПЛ може бути хибнонегативним, якщо у матеріал потрапляє недостатньо епітеліальних клітин.

Для уникнення недостатньої якості мазка слід дотримуватися техніки забору матеріалу, при цьому різні інструменти (наприклад, щіточки та шпателі) можуть бути однаково ефективні. Застосування двох інструментів для забору мазка вимагає збору матеріалу в першу чергу з вагінальної частини шийки матки.

Ведення пацієнток, у яких мазок виявився недостатньо якісним

У пацієнток з недостатньо якісними мазками, незалежно від результатів вірусологічного дослідження (відсутнє, позитивний або негативний результат) слід повторити цитологічне дослідження через 2–4 місяці. За наявності атрофії або запалення у цей період призначають відповідне лікування.

  Для жінок віком 30 років і більше отримання неякісного мазка одночасно з позитивним тестом на ВПЛ зобов’язує до повторного цитологічного дослідження або кольпоскопії через 2–4 місяці. Кольпоскопія є обов’язковою, якщо два послідовні цитологічні результати є патологічними.

Відсутність або недостатня кількість клітин з перехідної зони

При цьому мазок також вважають недостатньо якісним, оскільки недостатня кількість клітин з перехідної зони дає змогу висунути припущення, що пропустили патологію. Однак насправді жінки із відсутністю патологічних змін у таких мазках не мають вищого ризику CIN 3 порівняно з жінками, у яких мазки взяті адекватно.

  При отриманні мазка з недостатньою кількістю клітин перехідної зони рекомендують:

• для жінок віком 21–29 років – рутинний скринінг. Дослідження на наявність ВПЛ непотрібне.
• для жінок віком 30 років і більше – за відсутності дослідження на ВПЛ і небажанні його виконувати повторити цитологічний мазок через 3 роки. Якщо ж дослідили наявність ВПЛ і результат негативний, повертаються до рутинного скринінгу. Якщо ж вірус виявляють, обидва дослідження повторюють через рік. Важливе також генотипування віруса: наявність ВПЛ 16 або 18 типу зобов’язує до виконання кольпоскопії. Якщо ж виявляють віруси тільки інших типів, цитологічне і вірусологічне дослідження виконують через 12 місяців.

Негативні результати цитологічного дослідження плюс позитивний тест на ВПЛ

Скринінг, який поєднує цитологічне дослідження і виявлення ВПЛ, застосовують у жінок віком понад 30 років, натомість в молодшому віці він менш доцільний. Річ у тім, що наявність онкогенних ВПЛ зумовлює вищий ризик пізнішої появи CIN3+, порівняно з жінками з відсутністю цих вірусів. Звичайно, протягом періоду спостереження вірус зникає, однак його поява хоча б раз зобов’язує до певної стратегії, яка передбачає підвищений ризик захворювання у жінки.

  Ризик CIN3+ особливо зростає при наявності ВПЛ 16 типу, натомість ВПЛ 18 типу асоціюється з аденокарциномою шийки матки, яка погано виявляється при цитологічному дослідженні.

  У жінок віком понад 30 років з негативним результатом цитологічного дослідження і наявністю ВПЛ у будь-яких типів повторюють ці ж два дослідження через рік. Якщо через рік обидва тести негативні, їх повторюють з інтервалом 3 роки.

  Якщо ж виявлені ВПЛ 16 і 18 типів, це відразу ж зобов’язує до виконання кольпоскопї.

Атипові плоскі клітини, які не виключають тяжкого ураження (ASC-H)

Незалежно від віку, жінкам з таким результатом цитологічного дослідження рекомендують кольпоскопію. Інтраепітеліальні ураження тяжкого ступеня (HSIL) зобов’язують до негайної кольпоскопії або хірургічного лікування (висічення уражених тканин). Вичікувальна стратегія з виконанням повторних цитологічних досліджень і виявленням ВПЛ неприпустима. Діагностична конізація рекомендується жінкам з неоднозначними даними кольпоскопії, за винятком періоду вагітності.

Однак у жінок віком 21–24 роки і HSIL виконують насамперед кольпоскопію, негайне хірургічне лікування у цій групі неприпустиме. Якщо гістологічно виявляють результат не гірший, ніж CIN2, допустиме спостереження протягом 24 місяців з виконанням цитологічного мазка і кольпоскопією що 6 місяців. Якщо протягом цього часу результати поліпшуються, повертаються до стратегії, відповідної до стадії патології. Якщо ж протягом цього періоду виявляють кольпоскопічні зміни або HSIL персистує протягом року, виконують біопсію. Якщо HSIL персистує протягом 24 місяців без ідентифікації CIN2+, рекомендують діагностичну конізацію. Таку ж процедуру рекомендують при сумнівних результатах кольпоскопії.

Після двох негативних результатів цитологічного дослідження і відсутності тяжких змін при кольпоскопії повертаються до рутинного скринінгу.

Підсумки рекомендацій Американського товариства кольпоскопії та цервікальної патології щодо ведення пацієнток різного віку, 2014 рік

Вік: 21–24 роки

Нормальний результат мазка – рутинний скринінг кожні три роки.

ASC-US – без дослідження на ВПЛ повторити мазок через 12 місяців; однак бажано виконати дослідження на ВПЛ.

LSIL – повторити цитологічне дослідження через 12 місяців.

ASC-H – кольпоскопія.

HSIL – кольпоскопія.

Вік 25–29 років

Нормальний результат мазка – рутинний скринінг кожні три роки.

ASC-US – оптимально дослідження на ВПЛ. Допустимо без такого дослідження повторити цитологічне дослідження через 12 місяців.

LSIL – кольпоскопія.

ASC-H – кольпоскопія.

HSIL – безпосередня екзцизійна терапія чи кольпоскопія.

Вік 30 та старші, HPV – негативний

Нормальний результат мазка – рутинний скринінг, оптимально дослідження мазка і ВПЛ кожні 5 років. Прийнятно (бажано) цитологічний мазок постійно кожні 3 роки.

ASC-US – повторити цитологічний мазок + тестування на ВПЛ через 3 роки.

LSIL – оптимально повторити цитологічне дослідження через 12 місяців. Бажаною є кольпоскопія.

ASC-H – кольпоскопія.

HSIL – безпосередня екзцизійна терапія чи кольпоскопія.

Вік 30 та старші, HPV – позитивний

Нормальний результат мазка – оптимально повторний цитологічний мазок + тестування на ВПЛ через 12 міс. Бажано визначення типів ВПЛ.

ASC-US – кольпоскопія.

LSIL – кольпоскопія.

ASC-H – кольпоскопія.

HSIL – безпосередня екзцизійна терапія чи кольпоскопія.

На закінчення

В Україні існує уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Дисплазія шийки матки та рак шийки матки» 2014 року, який суперечить багатьом пунктам як європейських, так і американських настанов. Однак створена у 2017 році Українська Асоціація кольпоскопії та цервікальної патології активно працює у напрямку вирішення проблем.

  У 2015 році почав реалізовуватись проект Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей», щодо профілактики та ранньої діагностики патології шийки матки. Особливе значення у превентивній онкології має системне впровадження онкологічних видів скринінгу для виявлення передракових станів і ранніх стадій захворювання: цитологічного скринінгу патології шийки матки, підкріпленого інформаційними системами для ведення персоніфікованого комп’ютерного контролю та мамографічного скринінгу молочної залози.

  Вирішенням цієї проблеми у рамках загальноукраїнського проекту займається субпроект «Онкопревенція та впровадження ефективних протипухлинних технологій». Згуртована та спільна робота однозначно покращить ситуацію в Україні щодо профілактики та раннього виявлення передраку та РШМ.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

МОЛЕКУЛЯРНІ ПРИЧИНИ МЕНСТРУАЦІЇ

Незважаючи на той факт, що менструація трапляється у половини людей на Землі, цей феномен довгий час був табу, при цьому така табуйованість вплинула і на дослідження фізіології менструації. Скажімо, у гарному підручнику «Фізіологія людини та тварини», що випустила кафедра фізіології людини та тварини біологічного факультету КНУ у 2001 році, тема менструації (як і взагалі фізіологія статевої системи) не описується. Це призводить не лише до незнання жінками їхнього власного тіла та особливостей фізіології, але й до відсутності достатнього дослідження таких феноменів як дисменорея — біль під час менструації. Лише в останні декілька десятирічь ця тенденція змінюється. Сьогодні у цьому короткому огляді ми опишемо провідну гіпотезу наявності менструації, а також розглянемо основи її фізіології.

  Отже, для початку: що таке менструація? Для того, аби відповісти на це запитання, слід першочергово згадати анатомію (рис. 1). У плацентарних ссавців (до яких належить і людина) матка, де за умов вдалої вагітності знаходиться та розвивається зародок у ембріональний період до народження, має два шари: міометрій, м’язовий шар, та ендометрій — епітеліальну вистілку матки. Саме ендометрій формує плаценту, яка з’єднує материнський організм з ембріоном і живить його. Решта ссавців — сумчасті та однопрохідні — плаценту не формують (наприклад, кенгуру вирощує своїх дитинчат у сумці).

  Тепер можна розглянути питання менструації. Цей термін описує процес відлущування ендометрію у відповідь на циклічну зміну гормонального фону самиці. Менструацію, крім жінок, мають самиці всіх вузьконосих мавп (куди, крім гомінід, входить родина мавпових, наприклад макаки, павіани та мандрили) але менструацію також мають кажани-крилани та землерийки-тенреки. У решти видів плацентарних тварин ендометрій не відшаровується, а натомість розщеплюється і «всмоктується».

  Цикли гормонів доволі давно відомі. Від них залежить перехід та перебіг фолікулярної, овуляторної та лютеїнової фаз циклу (рис. 2).

  Менструація розпочинається у відповідь на різке зниження рівня прогестерону. Але відшаровування ендометрію виникає лише за умов ненастання вдалої вагітності. Тому потрібно згадати про статеві клітини та запліднення.

  Статеві клітини, або гамети — яйцеклітина та сперматозоїд — мають половинний генетичний набір хромосом та спеціалізовані на запліднення й формування зиготи. Кожна з гамет, як яйцеклітина, так і сперматозоїд, проходить спеціалізований процес дозрівання.

  Яйцеклітина, або ооцит, закладається ще до народження, під час ембріонального періоду. Далі під час статевого дозрівання жінки яйцеклітина «прокидається», проходить частину свого дозрівання та овулює. Завершальний етап дозрівання та формування зрілої яйцеклітини відбувається лише за умови запліднення. Цей процес утворення яйцеклітини називається оогенезом (від. лат. «ova» — яйце).

  Що найважливіше в оогенезі? В першу чергу, це, звісно, правильний розподіл хромосом та формування половинного їх набору. При з’єднанні жіночої та чоловічої гамет формується зигота. Кожна гамета несе половинний набір хромосом. Нагадаємо, у людини всього 46 хромосом, при цьому вони парні — 23 пари хромосом, 22 з яких нестатеві (автосоми), 23 пара — статева. Залежно від того, статева пара XX чи XY, буде формуватися генетична стать зародка — жіноча та чоловіча, відповідно. Неправильна кількість хромосом — анеуплоїдія — є причиною таких станів як синдром Дауна (замість двох — три 21 хромосоми), синдром Патау (три 13 хромосоми) тощо. Більшість анеуплоїдних ембріонів не формують вдалу вагітність, натомість відбувається спонтанний викидень. Тобто, мати правильну кількість хромосом дуже важливо для життєздатності ембріона. При нормальному заплідненні формується нормальний набір хромосом або 23+23=46. Половинний набір хромосом при дозріванні гамет досягається за допомогою мейотичного поділу (рис. 4).

  Загалом поділ клітин — це основа життя на планеті. Всі живі організми діляться, таким чином підтримують своє існування (так, віруси не мають механізму автономного поділу, а є паразитами інших організмів, тому виникає питання, чи є вони живими) — від бактерій, одноклітинних ядерних до багатоклітинних організмів. Проте більшість з цих поділів є мітотичними. Тобто зі збереженням сталого набору хромосом. І лише мейотичний поділ дозволяє статевим клітинам поєднуватися і таким чином формувати новий організм з половин генетичного матеріалу батьків, тому саме мейоз є основою статевого розмноження різних видів.

  Мейотичний поділ з’являється дуже давно в еволюційному дереві життя, починаючи від одноклітинних ядерних організмів, таких як дріжджі.

  Еволюційне питання появи статевого розмноження доволі цікаве і не до кінця з’ясоване, ті ж дріжджі в основному діляться нестатево брунькуванням, але можуть формувати спори і розмножуватися статево [1]. Але статевий спосіб розмноження — єдиний для нас – ссавців.

  Під час оогенезу у ссавців клітина-попередниця яйцеклітини подвоює свій генетичний набір, а потім розпочинається перший мейотичний поділ. У нормі тоді ця клітина має 46*2 хромосом, тобто 92. Це відбувається ще до народження, і в такому стані клітина залишається впродовж років та десятирічь. Потім у відповідь на лютеїнізуючий гормон перший мейотичний поділ закінчується, і починається — проте не закінчується! — другий мейотичний поділ і клітина овулює. Ця клітина містить уже 46 хромосом. Завершення мейотичного поділу відбувається лише при заплідненні. Тоді яйцеклітина містить в собі 23 материнські хромосоми, але вже також і 23 батьківські хромосоми із сперматозоїда. Згодом вони з’єднуються і формується зигота.

  Зигота починає вже мітотичний, звичайний поділ з підтримкою сталого набору хромосом, і нарощує в собі кількість клітин, формуючи бластулу. У людини приблизно на 9-й день після запліднення бластула приєднується до ендометрію матки та формується плацента. Тоді ембріон отримує потрібні поживні речовини для подальшого росту і настання вдалої вагітності.

  Проте з кінця XX століття відомо, що більшість запліднених яйцеклітин у людини не формують життєздатного зародка.

  Тут варто зазначити, що вивчати запліднення ссавців доволі важко. Яйцеклітини ссавців потребують постійних температурних умов та специфічного середовища для життя. А запліднення відбувається всередині організму, на відміну від деяких інших видів голкошкірих, амфібій чи риб. Проте процедура штучного запліднення вже існує більше 50 років і це дозволило науковцям вивчати цей процес краще. Таким чином, відсоток запліднених яйцеклітин, що спонтанно абортуються, коливається від 50 до 75% залежно від дослідження.

  Але загалом можна казати, що більшість запліднених яйцеклітин не дають життєздатного зародка. При цьому мова йде про здорових людей, у яких можуть формуватися вдалі вагітності. Тобто цей процес фізіологічний і нормальний, як для біологічного виду людини [2].

  Цікаво, що інші ссавці — миші — які є найкраще вивченим модельним організмом, не мають такого великого показника втрати запліднених яйцеклітин шляхом спонтанного викидня. У них цей відсоток значно нижчий. Це можна пояснити молекулярними особливостями проходження мейозу яйцеклітин у людини в порівнянні з мишами.

  Справа в тому, що під час мейотичного поділу, також як і під час мейозу, існує специфічний апарат у клітині, який забезпечує рівне розподілення хромосом між новоутвореними дочірніми клітинами. Цей апарат має назву веретена поділу (рис. 5, 6). Воно складається з мікротрубочок, що ростуть з двох полюсів клітини, приєднуються до кожної з хромосомних пар, а під час поділу розтягують до полюсу половину кожної пари. На полюсах існує специфічна структура, центріоль, що разом з декількома допоміжними білками формує центросому, і з якої ростуть мікротрубочки веретена поділу. У такому вигляді веретено поділу існує в ссавців у мітозі та у мейозі сперматозоїдів. Але яйцеклітини втрачають одну з центріолей, і в них формування веретена поділу для мейозу повинно відбуватися без цієї органели.

  При цьому втрата центріолі може нести еволюційне значення. Так існує гіпотеза, що через втрачену центріоль у ссавців ніколи не відбувається самозапліднення яйцеклітини (партеногенез). Натомість яйцеклітина отримує центріоль при заплідненні від сперматозоїда, в якому ця органела знаходиться в основі хвоста [3].

  За відсутності центріолі мейоз яйцеклітини все одно формує веретено поділу. І цікавим є те, що шляхів формування та направлення мікротрубочок веретена поділу в мишей два: ацентріолярний, опосередкований основними центрами організації мікротрубочок (MTOC), та опосередкований ГТФ-азою RAN. Натомість людина втратила в еволюції перший шлях і залишилася лише з другим [4].

  Таким чином, веретено поділу — структура, яка забезпечує рівномірне розподілення хромосом між дочірніми клітинами під час поділу — у яйцеклітини людини, на відміну від яйцеклітин миші, не має додаткового біохімічного шляху формування мікротрубочок. Це може пояснити більшу кількість анеуплоїдій, тобто тих клітин, де кількість хромосом не є нормальною, саме в людини.

  Тут ми можемо повернутися до питання менструації. Цей процес також нехарактерний для більшості ссавців, на відміну від людини. Чи може він бути пояснений більшою кількістю анеуплоїдних зигот?

  Зародок формує плаценту, приєднуючись до ендометрію матки. За таких умов тканини плаценти синтезують гормон хоріонічний гонадотропін, що впливає на жовте тіло, і спонукає продовження синтезу прогестерону. Настає вагітність.

  При відсутності запліднення яйцеклітина проходить крізь матку, не формуючи плаценту. Тоді немає синтезу хоріонічного гонадотропіну і рівень прогестерону падає. Відбувається відшаровування ендометрію [5].

  Якщо зигота анеуплоїдна, у багатьох випадках плацента або взагалі не формується, або формується не оптимальним чином. За таких умов також вплив на жовте тіло або відсутній, або недостатній. І рівень прогестерону падає, відбувається відшаровування ендометрію. Включно з анеуплоїдною зиготою.

  Тому з еволюційної точки зору наявність менструації у людини можна пояснити як механізм контролю зародків проти анеуплоїдій. А коріння більшої кількості анеуплоїдій можна шукати у відсутності додаткового шляху формування мікротрубочок веретена поділу під час мейозу яйцеклітини.

  Цікавим є те, що протягом останніх десятирічь погляд лікарів та науковців на менструацію змінився. З табуйованої теми ця тема стала вивчатися набагато краще. Допомагають цьому процесу також і використання планувальників менструального циклу у смартфонах, таких як Clue [6]. Ця програма розроблена у співробітництві із Інститутом Кінсі, і дані менструального циклу можуть бути використані для дослідження цього питання.

  Так, встановлено, що співіснування жінок разом не призводить до синхронізації менструальних циклів, як вважалося раніше.

  Також змінюється погляд лікарів на біль під час менструації — дисменорею. Оскільки значний відсоток жінок має дисменорею, довгий час лікарі не звертали уваги на це питання. Воно було непереборною даністю, з якою змиряються як лікарі, так і жінки, у яких болить низ живота. Проте зараз є все більше свідчень того, що цей біль необов’язково терпіти.

  Звичайно, довге ігнорування цього питання призвело до того, що причини дисменореї не до кінця з’ясовані навіть сьогодні. Відомо, що не всі жінки мають біль. Також відомо, що дисменорея залежить від рівня прогестерону. Основна гіпотеза вказує на те, що чим більший рівень прогестерону у жінки, тим більші будуть скорочення міометрію під час менструації, і таким чином у тканинах утворюється гіпоксія — знижена кількість кисню. Але це лише найрозповсюдженіша гіпотеза, і дисменорею слід вивчати далі. Також дисменорея буває вторинною, тобто такою, що походить від розвитку іншої патології. Тому наразі дослідники все більше радять жінкам звертатися до лікаря і не терпіти біль під час менструації. Принаймні задля того, аби впевнитися, що цей біль не викликаний патологічним процесом. Але дисменорея погіршує життя великій кількості жінок, тому сучасний світ намагається знайти вирішення цієї проблеми.

  Також відшаровування ендометрію та втрата крові зараз є популярною моделлю дослідження формування рани без формування шраму. Це доволі унікальний випадок і дослідники його активно вивчають — чому не заростає ендометрій сполучною тканиною. Адже за інших ран, наприклад на шкірі від пошкодження покривів, формується шрам зі сполучної тканини.

  Отже, менструацію у людини можна пояснити з точки зору молекулярної генетики, як механізм контролю зигот проти анеуплоїдій. Також менструація останнім часом стала предметом досліджень як з огляду покращення життя жінок, що страждають на дисменорею, так і як модель загоювання ран без формування шрамів. А це значить, що нас очікують подальші відкриття у цій галузі фізіології, які згодом неодмінно призведуть до поліпшення якості життя жінок.

Повний перелік літератури
на сайті extempore.info

ПРОБЛЕМА РАКУ ШИЙКИ МАТКИ У СВІТІ ТА В УКРАЇНІ

Інтерв’ю з Наталією Антонівною Володько, професором кафедри онкології і радіології ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, президентом ГО «Українська Асоціація кольпоскопії та цервікальної патології»

ДВА В ОДНОМУ

  Особливі гості, цікаві теми та безперечно палкі дискусії – це все цьогорічні «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: акушерст­во та гінекологія». Кожен із запрошених доповідачів – ім’я у своїй галузі і водночас практичний лікар, який постійно вирішує конкретні клінічні завдання. Різноманітні форми роботи протягом всього заходу дозволили кожному з присутніх відчути себе активним учасником процесу. Безліч питань до спікерів наочно демонстрували великий інтерес до обговорюваних тем.

  Для всіх, хто не мав змоги приїхати на Профі-лаб, було організовано пряме включення!

  На нашому YouTube каналі можно було спостерігати доповіді гостя з Австрії Alex Farr «Діагностика, лікування та профілактика вагінальних інфекцій під час вагітності» та «Мікроскопія в акушерстві», а також виступ ментора конференції Олександра Попкова, якій розповів про труднощі діагностування вульводинії.

  Цього року ми впровадили спеціальну програму для молодих лікарів, яка передбачає спеціальні умови участі в наших заходах. Ми впевнені – підтримка молодих спеціалістів, надання їм доступу до актуальної інформації від провідних українських та іноземних практиків – важлива складова вдосконалення медицини в Україні.

  Хочемо поділитися з вами відгуками деяких учасників заходу, які були розміщені на нашій сторінці у фейсбуці.

— 16–17 листопада мав змогу бути не тільки присутнім на надзвичайно цікавій зустрічі для акушерів-гінекологів, а й бути спікером. Величезне «Дякую» Віктору Ошовському за запрошення, довіру та підримку. Спілкувалися про проблеми безпліддя, пов‘язаного з трубним фактором. Дуже приємно було, що по завершенню доповіді отримав багато практичних запитань, це означає, що мої старання у підготовці були оцінені колегами. Надзвичайно класний та відкритий зал слухачів! А ще приємніше, що практично половина залу була молодь. Дякую!

Анатолій Андрієць

— Учиться, учиться и учиться!!! Прекрасные, замечательные два дня, проведенные с «Профи-лабом», журналом «З турботою про Жiнку». Безупречная организация конференции, полезная информация для практики.

Константин Крючков

— На початку відкриття «ЗустрічЕЙ професіоналів» – незмінні організатори – «Extempore». Вони підготували надзвичайно цікаву програму та запросили особливих спікерів, спеціалістів – майстрів своєї справи. Відзначаємо маленькі, але значущі ювілеї разом з «З Турботою про жінку» та «Extempore». Дуже вдячні за ваше натхнення і бажання надавати лікарям України можливість невпинно підвищувати свій науковий рівень та професіоналізм!

Наталія Крупко

СЕЛЕНОДЕФІЦИТ І ВАГІТНІСТЬ

16–17 листопада відбувся Профі-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: акушерство та гінекологія». Протягом двох днів мова йшла про актуальні питання у сфері гінекології та акушерства, з якими найчастіше зустрічаються українські спеціалісти. Зокрема, мова йшла про підліткову гінекологію, лікування неплідності та захворювань, що з’являються при гормональних порушеннях, акушерський сепсис та онкогінекологію. Значна частина доповідей була присвячена темі вагітності та питанню «як забезпечити нормальну вагітність?». Одну із відповідей, що ґрунтується на балансі мікроелементів в організмі жінки під час вагітності, дав Віктор Ошовський – к. мед. н., акушер-гінеколог, спеціаліст із медицини плода, медичний консультант МЦ «Уніклініка»

Погляди на фізіологію та лікування кардинально змінювались протягом століть. Причому речовини, які ще вчора вважались чудодійними, сьогодні могли потрапити у перелік найбільш небезпечних для здоров’я. Так сталося з розумінням ролі селену – цей мікроелемент у ХVIII столітті вважався отруйним для людини. Однак згодом виявилось, що дефіцит селену є не менш небезпечним, ніж його надлишок. І особливо небезпечний селенодефіцит для вагітних.

  Селен необхідний для перетворення гормону щитоподібної залози тироксину (Т4) на його більш активний аналог – трийодтиронін.

  Крім того, селен належить до синергістів йоду, тобто сприяє засвоєнню йоду в організмі. При недостачі селену розвивається йододефіцит, в результаті чого з’являються захворювання щитоподібної залози.

  Із нестачею селену в організмі пов’язують репродуктивні порушення, уповільнення росту в дітей, зниження імунітету.

  Британські рекомендації щодо харчування та способу життя під час вагітності та годування груддю (2014) наголошують на важливості селену. Однак жінкам, раціон яких збалансований і покриває їхні потреби у мікро- та макроелементах, рутинне призначення селену під час вагітності автори керівництва не рекомендують. І ось виникає питання: а чи забезпечує наш раціон потреби організму в селені?

  Україна, як і Східна Європа загалом, знаходиться у зоні йододефіциту. Наразі прийнято говорити про йодоселенодефіцит, адже нестача селену часто діагностується при малій кількості йоду в організмі. Запаси селену поповнюються з продуктами харчування. Цей мікроелемент міститься у м’ясі (особливо багато в печінці та нирках), яйцях, рибі, крупах та горіхах. Однак вміст селену залежить від умов, в яких вирощені рослини та тварини.

  В українських продуктах цього мікроелементу небагато – науковці констатують знижений вміст селену у наших ґрунтах. Відповідно, українці потенційно належать до однієї з групи ризику селенодефіциту.

  Загалом нестача селену притаманна всій Східній Європі. Віктор Ошовський навів польську публікацію про роль селену при зачатті та вагітності з журналу Journal of Trace Elements in Medicine and Biology (2015).

  Відповідно до цієї статті, польські спеціалісти рекомендують добову дозу додаткового прийому селену для вагітних у 60 мкг, а при лактації збільшувати її до 70 мкг. Як наголосив спікер, враховуючи подібність складу ґрунтів України та Польщі, варто припустити, що ці ж норми розповсюджуються і на українську популяцію (Польща знаходиться в ендемічній зоні селенодефіциту).

  Це дослідження цікаве ще й тим, що автори порівняли вміст селену в одних і тих же продуктах, вироблених у різних країнах.

  Наприклад, у кукурудзяних пластівцях, вироблених у Фінляндії, вміст селену становить 2,9 мкг/100 г продукту; у таких пластівцях із Данії цей показник становитиме 5 мгк/100 г, а із Канади – цілих 15 мкг/100 г!

  Цікавим також є той факт, що жителі Великої Британії, яка не входить у зону селенодефіциту, мають нижчий рівень селену у крові, ніж поляки. Імовірно, вміст селену у ґрунтах і продуктах відіграє значну, але далеко не вирішальну роль – включаються генетичні фактори. Тобто, проживання людини в ендемічній зоні є приводом для перевірки рівня селену в організмі, а не підставою для беззастережного призначення їй селену. Необхідно зважати, чи не належить пацієнт ще й до інших груп ризику виникнення селенодефіциту.

Зокрема, це:

• пацієнти з порушенням апетиту (зокрема при онкозахворюваннях);
• пацієнти, що страждають нудотою та блюванням (зокрема при І триместрі вагітності);
• пацієнти з порушенням всмоктування (зокрема при хворобі Крона);
• пацієнти після баріатричної хірургії;
• пацієнти з ВІЛ;
• пацієнти з важкою патологією нирок і ті, що проходять гемодіаліз.

  Особливу увагу необхідно приділити вагітним. Згідно з результатами публікації Zachara B. A. (2016) щодо ролі селену під час вагітності, у жінок, які перед вагітністю мали високий рівень цього мікроелементу, він зберігається високим. Однак у жінок із недостатнім рівнем селену під час виношування дитини його вміст в організмі ще більше знижується. Відповідно такі пацієнтки потребують призначення додаткового прийому селену.

  Віктор Ошовський наголосив, що у вагітних, які страждають розладами травлення, нудотою, блюванням, необхідно лабораторно перевірити рівень селену в крові. Саме у цих жінок велика імовірність наявності селенодефіциту. Нормою вважається показник 63–90 мг/л.

  Британська публікація Rayman M.P. et al. (2015) засвідчила, що селенодефіцит підвищує ризик гіпертензивних розладів під час вагітності, а також прееклампсії середнього та важкого ступеня.

  У 2015 році Американська тиреоїдна асоціація оприлюднила результати частини дослідження SPRINT (Selenium in Pregnancy Intervention). Його ціллю було вивчення впливу прийому селену у вагітних із антитілами до тиреопероксидази. У дослідженні брало участь 230 жінок, 115 із яких отримували селен у дозі 60 мкг/добу, починаючи з 12–14 тижнів вагітності і до пологів.

  В результаті у когорти, що отримувала селен, констатували покращення еутиреозу. І хоча наразі продовжується обстеження народжених дітей для виявлення віддалених наслідків прийому селену, первинно за шкалою Бейлі у малюків діагностовано кращий неврологічний розвиток порівняно з дітьми, матері яких не отримували селен додатково.

  В журналі Pediatric Research у 2016 році з’явилась стаття щодо зв’язку рівня селену у матері з психомоторним розвитком дитини. Автори, проаналізувавши дані досліджень, стверджують: призначення селену під час вагітності може бути корисним для психомоторного розвитку дитини у віці до 1,5 року.

  Отже, призначення селену у жінок із дефіцитом цього мікроелементу сприяє профілактиці гіпертензивних розладів, прееклампсії і патології щитоподібної залози та покращує неврологічні аспекти у дитини.

  Безперечно, залишається питання про оптимальну дозу селену. Food and Drug Administration (Управління з контролю за продуктами харчування та медикаментами США) рекомендує вагітним жінкам при потребі приймати 60 мкг/добу, а під час лактації – 70 мкг/добу. Саме ці дози є безпечними і мають потенційну користь у профілактиці ускладнень.

  Зважаючи на зв’язок селенодефіциту з нестачею йоду вагітним доцільно призначати ті препарати, що повністю покривають потребу організму в обох мікроелементах. Цим вимогам саме відповідає комплекс ПреМама дуо, що був спеціально розроблений з урахуванням потреб організму вагітних.

Підготувала
Наталія Левадська

ПЕРШИЙ РЕЙС – ПОЛІТ НОРМАЛЬНИЙ. Як отримати клінічні навички в сучасних реаліях

  З огляду на використання професійного авіаційного сленгу у назві матеріалу, ви, напевно, вже здогадалися, що мова піде про симуляційні методи навчання. Адже саме успіхи симуляційних тренінгів в авіації та інших сферах, де процес практичного навчання в реальних умовах пов’язаний із ризиком для життя, стимулювали розвиток і впровадження різноманітних форм навчання для здобуття клінічних навичок для лікарів.

  Отже, мова піде про симуляційне навчання у медицині.

  У тому, що здобуття клінічних навичок – наріжний камінь підготовки лікаря, немає жодних сумнівів. Однак це проблема не суто українська, інакше не стоя­ло б так гостро питання лікарських помилок, від яких щороку, за даними ВООЗ, помирає людей більше, аніж від дорожньо-транспортних пригод та виробничого травматизму, разом узятих. При цьому експерти тієї ж ВООЗ підрахували, що понад половину цих випадків можна було б попередити шляхом якіснішої підготовки кадрів для системи охорони здоров’я.

  А коли заходить мова про підготовку, постає й питання оцінювання. Адже навіть коли педагоги вважають, що навчили студента добре, це необхідно ще й реально кількісно та якісно оцінити.

  Саме тому реформа медичної освіти передбачає зміни не лише в освітніх програмах, а й у підходах до оцінювання якості освіти. Так, наприклад, із 2019 року МОЗ вводить єдиний державний кваліфікаційний іспит у сфері охорони здоров’я, який міститиме чотири компоненти:

1)  іспит КРОК (його студенти здавали і дотепер);

2)  тест із англійської мови за професійним спрямуванням;

3)  міжнародний іспит із основ медицини (IFOM);

4)  практичний іспит – т. зв. OSCE (далі по тексту – ОСКІ).

  Що ми наразі маємо? Якщо коротко сформулювати основну проблему сучасної української медичної освіти, то вона, мабуть, звучить так: теоретичні знання студент отримує гарні, але валідації цих знань на практиці не відбувається.

  Звичайно, студенти-медики проходять практику на базі лікувально-профілактичних установ, але, по-перше, навчальний процес залежить від графіка роботи лікувальної установи та наявності профільних (тематичних) хворих, по-друге, відсутня можливість (із зрозумілих причин) повторити складну або переробити невдало виконану маніпуляцію. Тож мусимо констатувати, що класична система клінічної медичної освіти не здатна повною мірою розв’язати проблему якісної практичної підготовки лікаря.

  Несправедливо було би стверджувати, що ми залишаємося на етапі самої лише констатації цього факту. В Украї­ні почали створювати і відкривати центри практичного навчання, причому не тільки для студентів, випуск­ників, аспірантів, а й для лікарів. Отже, центри, нехай поки що не так швидко і не у такій кількості, як хотілося б, в Україні є – у Києві, Харкові, Запоріжжі, Львові, Івано-Франківську, Чернівцях, Одесі. Наразі планується відкриття центрів у Тернополі, Полтаві, Луцьку й інших регіонах.

  Сьогоднішня ж розмова не просто про один із них, а про такий, у якому багато чого запроваджено у нашій країні вперше. Тож його можна вважати авангардним у цьому напрямку (та, власне, як і у багатьох інших).

  Зокрема цього року саме тут – у Вінницькому медичному університеті імені М. І. Пирогова – вперше в Украї­ні випускники складали клінічний іспит ОСКІ-2. Правда, поки що лише з акушерства та гінекології, але отриманий досвід дозволить тепер поширити його і на інші спеціа­лізації.

  Тому довго не роздумуючи, ми вирушили до Вінниці, щоб побачити все на власні очі.

  Відразу зауважимо – були вражені тим, як багато, виявляється, можна зробити за відносно короткий час.

Яким був шлях від ідеї впровадження симуляційного навчання до власне створення на базі університету симуляційно-тренінгового центру, детально розповіли викладачі ВНУ – справжні професіонали і великі ентузіасти поступу в Украї­ні інноваційних форм підготовки висококваліфікованих компетентних лікарів – д. мед. н., професор, зав. кафедри акушерст­ва і гінекології №2 Вінницького Національного медичного університету імені М. І. Пирогова (далі – ВНМУ) Ольга Василівна Булавенко та д. мед. н., професор кафедри акушерства і гінекології №1 ВНМУ Дмитро Геннадійович Коньков.

Команда однодумців

ЗТЖ: З чого все починалось?

Дмитро Коньков: Саме з формування команди професіоналів та усвідомлення необхідності зміни підходів до навчання студентів, створення умов для розвитку у них практичних навичок все і починалося. Бо, з одного боку, ми – викладачі, але при цьому кожен із нас має чималий досвід практичної роботи. Я, наприклад, 14 років пропрацював у пологовому будинку, а вже після захисту наукового ступеня почав викладати в університеті. Ольга Василівна Булавенко – лікар акушер-гінеколог, репродуктолог, гінеколог-ендокринолог із 18-річним стажем.Тому кожен із нас знає всі проблеми «зсередини», що дозволяє краще розуміти, які саме знання і навички потрібні студентам/курсантам.

ЗТЖ: А у вашому центрі навчаються і лікарі-практики?

Д.К.: Так, і для лікарів, до речі, це величезна підмога. Адже «безперервне навчання», про яке так багато говорять, як правило, передбачає лише теоретичну частину, а ось зробити самому, та ще й без жодного ризику для пацієнта, з можливістю відпрацювати ту чи іншу навичку до автоматизму – унікальний бонус для лікаря, який прагне розвитку і вдосконалення. Причому ми бачимо, наскільки це затребувано саме серед лікарів-практиків: якщо перед початком занять ще чутні відмовки типу «ми будемо запізнюватися, самі розумієте: чергування і т. п.», то вже на другий тиждень вони приходять ще до 8 ранку (починаємо ми працювати о 8:30) і йдуть не раніше 6 вечора! А як інакше?! Адже ми детально розбираємо клінічні випадки – це ще одна особливість нашого центру, до речі, як і те, що в особливо складних випадках ми завжди телефонуємо нашим корифеям і, залишаючись на «гучному зв’язку», продовжуємо обговорення, уточнюємо деталі тощо. Такий зворотний зв’язок дуже важливий, бо це можливість навчатися у кращих!

Навчити тих, хто навчатиме

Тим часом, закінчивши свою роботу зі студентами, до нас приєдналася Ольга Василівна Булавенко.

ЗТЖ: До слова про найкращих. Бути висококласним клініцистом недостатньо, аби викладати у симуляційному центрі. Де і як навчають самих викладачів?

Д.К.: Ми власне навчаємо і тих, хто навчає. У нас існує спеціальна програма навчання для викладачів ВНЗ. А з огляду на те, що ми володіємо відповідними міжнародними сертифікатами, готуємо ще й викладачів для симуляційних центрів медичних університетів. Наприклад, для Тернопільського національного медичного університету, Івано-Франківського, а також викладачів ЦЕСИМЕН (Центр симуляційних методів навчання) НМАПО ім. П. Л. Шупика тощо.

О.Б.: Безперечно, симуляційні методи – нова сфера не лише для студентів, а й для викладачів. Ми навчалися методології викладання, вчилися складати сценарії й оцінювати виконання студентами завдань у Великобританії і, мабуть, непогано нас навчили, адже наразі, коли ми брали участь у великій освітній конференції, що проходила у м. Базель (Швейцарія), нашу команду відзначили серед інших 5000 делегатів із усього світу. Це було приємно. Отже, ми вчилися і продовжуємо підвищувати свою кваліфікацію. Приміром, стараємося брати участь у таких от конференціях.

Д.К.: Хоча їх не так багато проводиться, до того ж, вони набагато дорожчі за науково-практичні. Приміром, реєстраційний внесок на один день коштував 600 євро, а кожен майстер-клас оплачувався додатково – по 300 євро.

О.Б.: Але ж воно того варто! Програма конференції була настільки насиченою, що й перекусити інколи часу не було, а майстер-класи тривали від ранку, з 9 години, і до 5–8 вечора!

Від себе, для довідки, додамо, що майстер-класи під час згаданої конференції давали визнані у всьому світі спеціалісти – експерти з симуляційної медичної освіти, можна сказати гуру цього напрямку – Девід Тейлор (Ліверпуль, Великобританія) та професор Сев Перельман (Канада).

Але ми трохи відійшли від теми, тож продовжимо розпитувати своїх співрозмовників.

ЗТЖ: Які сценарії розглядаються під час навчання та іспиту? Як формується чек-лист?

Д.К.: Ми спираємося на затверджену МОЗ наскрізну програму List of practical skills (наскрізна програма підготовки студентів медичних факультетів та лікарів-інтернів для оволодіння практичними навичками та методиками, необхідними для подальшої роботи на посадах лікарів загальної практики – сімейної медицини – прим. ред.). Є наші клінічні протоколи, відповідно, потрібно знати їх і дотримуватися алгоритму дій, прописаного там. Як правило, вони створені на основі міжнародних стандартів, тобто містять і європейські стандарти. Отже, ми нічого не вигадуємо, а тільки деталізуємо. Наприклад, за сценарієм жінка надійшла до лікувального закладу. Вагітність 33 тижні, скарги: головні болі. У цьому випадку людина, яка складає іспит, має провести диференційний діагноз, оцінити вітальні показники. Ця процедура, хоч і звична, та все ж має безліч нюансів (жінка не повинна перехрещувати ноги, розмовляти, має знаходитися у стані спокою не менше як 5 хвилин до початку вимірювання тощо). Відповідно, оцінюється, чи врахував всі ці нюанси майбутній лікар, чи подолав перешкоди, якщо вони виникли, або він просто виміряв тиск і виніс свій вердикт. Отже, окрім знан­ня протоколу, оцінюються і навички комунікації.

О.Б.: У цьому, звичайно, нам дуже допомагають стандартизовані пацієнти (тьютори). Їх у нас 40 волонтерів – в основному це студенти. І ви побачите під час заняття, з яким ентузіазмом вони ставляться до своєї місії, як входять у роль! Без них засвої­ти основні принципи успішної комунікації «лікар-пацієнт» було б неможливо. Кожна наступна база – новий стандартизований пацієнт (або манекен), новий сценарій, контроль інших навичок тощо.

ЗТЖ: Акушерсько-гінекологічні сценарії, які ви втілюєте за допомогою симуляторів/манекенів, напевно, складніші?

Д.К.: Часто клінічні ситуації, які ми розглядаємо, це, на жаль, випадки материнської смерті. На їх підставі ми готуємо сценарій, вводимо всі показники, які були у реальній ситуації, а тому навчання максимально наближене до реальності.На щастя, наше обладнання це дозволяє робити.

Звичайно, попередньо ми і самі детально розбираємо кожен випадок, складаємо детальну картину, збираючи абсолютно всі деталі воєдино.

— Лікарю, допоможіть! У сестри мушки перед очима, їй погано… – забігає «родичка пацієнтки» в аудиторію, де нещодавно закінчилось заняття з групою студентів, а тепер ми ведемо бесіду. Під час перерви студенти мали поділити ролі – хтось мав стати пацієнткою, родичкою, лікарями, медсестрами.

  Симуляційний центр – це дві кімнати, одна з яких обладнана ліжками з манекенами, інкубатором, шафками з медикаментами, дефібриляторами та моніторами – саме тут відбувається проходження сценаріїв. Кімната дуже світла і чиста – враження, ніби дійсно знаходишся у госпіталі. Сусідня аудиторія невелика і відділяється перегородкою із темного скла. Там розставлені стільці та висить екран на півстіни – «лікарняна палата» обладнана камерами, які дають можливість незадіяним у сценарії студентам із групи та викладачам спостерігати тут за роботою у реальному часі та при цьому не заважати в приміщенні колегам.

  «Лікарі» – акушер-гінеколог, анестезіолог – схилились над «пацієнткою» і вимірюють життєві показники. Після цього дають вказівки «медсестрам», скільки якого препарату потрібно ввести. Увесь цей час знервована «родичка» стоїть поруч і перепитує у медиків, що відбувається з її «сестрою». «Лікарі» її заспокоюють, м’яко говорять, що вони роблять все можливе для її «сестри». Переконування «медсестри» зачекати в коридорі на неї не діють, а от слова «лікаря», що їй все пояснять за кілька хвилин мають вплив і «родичка» все ж виходить. «Медсестри» миттєво виконують усі вказівки «лікарів» – стан пацієнтки складний і зволікати не можна. Крапельниці продовжуються, напоготові набраний шприц із ендратилом. Врешті постає питання про переведення «пацієнтки» у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лунає «стоп сценарій!» – і студенти завмирають в очікуванні оцінки роботи викладачем.

ЗТЖ: А яке у вас обладнання?

Д.К.: Ми використовуємо модульний тип манекенів. Манекен – пологи, манекен – патологія плода, манекен – кровотеча, розкриття шийки тощо. Манекени доповнюються додатковими модулями. Це дозволяє пропрацьовувати різні ситуації – ми не прив’язані до сценарію одного стану, бо можемо легко замінити частину манекена.

О.Б.: Комп’ютерне моделювання різноманітних клінічних ситуацій та ще й у динаміці їх розвитку – унікальна можливість, яку нам подарували сучасні високі технології. Адже це дозволяє не тільки набути необхідні навички, а ще й розвиває здатність швидко приймати рішення, що критично важливо в акушерстві та й у медицині в цілому, особливо при невідкладних станах.

Д.К.: Зауважу також, що наші манекени високої якості – виробництва Великобританії. Це важливо! На жаль, симуляційні центри в основному закуповують (не від хорошого життя, звичайно) манекени китайського виробництва, але така «економія» обертається потім великими витратами, оскільки китайські манекени досить швидко виходять з ладу. Вони дешевші рази у три! Це факт! Натомість вже за рік потрібно купувати нові. Навіть якщо вони не поламані, а просто не використовувалися, лежали без діла, вони все одно деформуються. Це також факт.

ЗТЖ: Це все спадщина швейцарської програми чи новостворений проект?

Д.К.: Українсько-швейцарська програма «Здоров’я матері та дитини» була піонером в Україні у напрямку симуляційного навчання. Власне саме завдяки цьому наші кадри змог­ли пройти стажування за кордоном. Наразі манекен, придбаний у рамках цього проекту, знаходиться у власності обласної лікарні ім. М. І. Пирогова, де проводяться одноденні тренінги для медичного персоналу.

ЗТЖ: Насмілимося припустити, що керівництво університету поділяє ваші погляди і підтримує у цих починаннях? Інакше такий проект складно було б втілити.

Д.К.: Не просто підтримує, а є нашим «локомотивом». Насправді професор Василь Максимович Мороз, ректор ВНМУ, є фундатором цього нового напрямку навчання, зокрема у нашому університеті.

О.Б.: До того ж, Василь Максимович не просто вітає прогресивні інструменти у навчанні, а й сам є їх ініціатором. Наприклад, створення СКІФа – системи, за якою мають змогу навчатися студенти з першого курсу – ініціював саме Василь Максимович. Під його керівництвом СКІФ розробили науковці-біофізики та програмісти Центру нових наукових технологій нашого університету.

ЗТЖ: Що це за система?

Д.К.: СКІФ здатен відтворювати майже всі показники життєдіяльності людини в часі, що дає можливість спрогнозувати хвороби і патологічні стани, які можуть виникати під впливом тих чи інших факторів, відображати фізіологічні зміни, які відбуваються в органах і тканинах людини.

ЗТЖ: Які результати ОСКІ-2, який складали випускники ВНМУ цього року? Проходив він у тестовому режимі чи це вже введено в держ­іспит? І взагалі, давайте пояснимо читачам, що таке ОСКІ.

Д.К.: По суті, ОСКІ – це об’єктивний структурований клінічний іспит. Крім того, це крок, який суттєво наближає нас до практично орієнтованої медичної освіти. Об’єктивний – бо одного студента оцінюють 10–12 викладачів. Клінічний – бо розглядаються, в основному, клінічні кейси.

ЗТЖ: Звучить, певно, для студентів непросто – іти на екзамен і стикатися з кейсами…

О.Б.: З усіма завданнями студенти знайомляться завчасно і мають можливість обговорити їх із викладачами, доопрацювати те, що потрібно. Крім того, перед іспитом, у березні, і студенти, і викладачі мали, так би мовити, генеральну репетицію – PreTest. Отже, до моменту здачі іспиту, студенти проходять всі бази по декілька разів. А тому іспит проходить швидко і спокійно. Спокійно – бо студенти впевнені у своїх знаннях і навичках, а той факт, що всі бази розташовані в одному приміщенні, дозволяє неабияк зекономити час (немає потреби ходити по різних клінічних базах ЛПУ тощо). Ті, хто проходив іспит цього року, були до нього добре підготовлені, оскільки симуляційні заняття з акушерства студенти проходять із 4 курсу, а отже, добре засвоїли і алгоритми ургентної допомоги з гінекології, і мали достатньо часу, аби відточити здобуті навички. А студентам 6 курсу на таку практичну підготовку у розкладі виділено 2 дні.

Д.К.: Цього року ОСКІ-2 з акушерст­ва та гінекології склали 1200 наших випускників. Серед них не було жодного, хто б не набрав потрібної кількості балів. Серед інших складали і випускники з «червоним» дипломом – дуже приємно, що всі вони блискуче підтвердили високий рівень своєї підготовки.

ЗТЖ: Як проходить іспит?

О.Б.: Для кожної станції у нас розроб­лений чек-лист – «контрольний перелік». Відповідно до пунктів у ньому за кожну станцію студент повинен набрати певну кількість балів. Загалом оцінюється від 10 до 20 навичок, причому це не лише технічна сторона. Оцінюється також комунікація, правильність і послідовність виконання. Виконавши завдання на одній станції, студент переходить до іншої і так далі.

ЗТЖ: А що, коли студент на одному з етапів отримує «не пройшов»?

Д.К.: Тоді є можливість «реабілітуватися» на інших базах, адже всі бали сумуються. До речі, за підготовкою студентів та проходженням ОСКІ-2 спостерігали викладачі з інших кафедр. Спочатку, звісно, затія з новою формою оцінювання була сприйнята досить скептично. А побачивши на власні очі переваги цієї форми навчання, наші колеги захотіли відтворити цей процес і на своїх кафедрах! Цього року на обладнання симуляційного центру університет виділив ще 4,5 млн гривень – будуть закуплені симулятори, які зможуть використовувати й інші кафедри.

О.Б.: Ми замовили дуже якісні та ефективні у навчанні симулятори. Сподіваємося, що незабаром купимо симулятор для навчання проведення УЗД. Безумовно, є курси УЗД, майстер-класи тощо, але симулятор дозволяє набагато більше. Адже це не те саме, що спостерігати процес обстеження декількох вагітних жінок, симулятор передбачає більш ніж 3000 сценаріїв! Крім того, їх можна доповнювати нашими конкретними клінічними ситуаціями. Це, до речі, стосується не тільки УЗД. Будь-який симулятор може доповнюватися модулями з практики.

ЗТЖ: Отже, у ВНМУ отримали позитивний досвід ОСКІ-2 з акушерства і гінекології. На черзі – клінічні кейси з інших спеціалізацій. Інші медичні ВНЗ також впроваджуватимуть нову систему підготовки?

Д.К.: У нас побували проректори всіх медичних університетів Украї­ни. Вони також воліли б запровадити таку систему у своїх вишах. Але аби поширити цей досвід на всю країну, потрібно розробити і уніфікувати нормативну базу, нові правила, закріплені в постановах і наказах тощо. Тоді майбутні українські лікарі матимуть можливості для навчання і здобуття клінічних навичок – і система охорони здоров’я України отримуватиме вмотивованих і якісно підготовлених спеціалістів.

ЗТЖ: Скільки років, по вашому, знадобиться, аби все уніфікувати?

О.Б.: Ми перейшли на цей формат за один рік. Але враховуючи те, наскільки активно інші медичні виші почали вивчати наш досвід, можна сподіватися на доволі швидкий поступ.

Д.К.: Крім того, нормативна база вже формуватиметься не на порожньому місці. Деякі документи нами розроб­лені. До цього потрібно додати і те, що зроблено в інших університетах. Так що не думаю, що ця робота затягнеться на роки, адже якщо у нашій країні реформується система охорони здоров’я, то паралельно із цим має відбутися і реформа медичної освіти. Без цього медична реформа матиме небагато сенсу, адже важливо сформувати медичну спільноту нового формату для оновленої системи охорони здоров’я. Міністерство охорони здоров’я має також розробити докладні інструкції стосовно підходів до оцінювання та розробити алгоритм фінансування проведення іспиту. Хочу наголосити, що для цього не потрібні величезні кошти, але потрібні розуміння перспективи, ініціатива і міцна команда фахівців.

ЗТЖ: Симуляційний центр – окрема структура університету?

Д.К.: Поки що це частина кафедри акушерства та гінекології, але запланована на цей рік реорганізація має надати нам статус окремої структурної одиниці. Це додасть нам як обов’язків, так і можливостей. Хотілося б, щоб не тільки акушерство, а й інші спеціалізації були представлені на високому експертному рівні.

О.Б.: Варто до цього додати, що у нашому університеті навчальні процеси організовано таким чином, аби повсякчас нагадувати студентам про практичні навички. Ми, наприклад, першими в країні забезпечили приміщення університету дефібри­ляторами – вони є на кожному поверсі. Адже не важливо, як часто ми зустрічаємося з тією чи іншою ситуацією у реальному житті, важливо бути до неї готовим. Вперше в Украї­ні ми також впровадили симуляційне навчання з репродуктології, тому у нас є база з планування сім’ї для пар із неплідністю. Це важливо для сімейного лікаря, який має грамотно організувати процес обстеження таких пацієнтів (у співробітництві з центром репродуктології, звичайно).

При ВНМУ є медичний центр «РемедіВін», що розташований на території університету. Це клінічна база для студентів 6 курсу під час вивчення блоку «Безплідний шлюб» та інтернів кафедри акушерст­ва та гінекології №2. Після симуляційного навчання студенти проходять тут пари з наоч­ного виконання маніпуляцій. Центр новий і добре обладнаний. На стінах – фотографії немовлят, які з’явились на світ завдяки професіоналам медичного центру.

Крім пар для студентів, тут проводяться профілактичні огляди органів малого тазу та молочної залози для співробітників університету. Кожен мав можливість прийти після роботи і безкоштовно здати базові аналізи, пройти УЗД, проконсультуватись із лікарем.

ЗТЖ: А що ще цікавого запровадили у ВНМУ?

О.Б.: Взагалі-то, чимало. В одному інтерв’ю всього не вмістиш. Наприклад, важливо, що у нас сформувалася досить потужна команда психологів, які неабияк допомагають студентам, що виступають в ролі стандартизованого пацієнта; проводять важливі для успішної лікарської практики тренінги, такі як, наприклад, «Складний пацієнт» (навички комунікації «лікар-пацієнт»), «Повідомлення про трагічну подію», «Внутрішньо­командна комунікація». Проводяться у нас і юридичні тренінги. Адже лікар повинен знати як свої обов’язки, так і права. Має знати, як захистити себе.

Безперечно, розвиток технологій не міг не вплинути на навчання медичних працівників. Сучасні симуляційні тренінги разом із проход­женням практики на клінічних базах здатні надати молодим лікарям алгоритми для роботи у кризових ситуаціях та розуміння тонкощів командної роботи. Паралельно з цим запровадження іспитів європейського рівня для оцінки практичних навичок підвищить рівень підготовки спеціалістів українськими ВНЗ.

Безумовно, життя напише свої «сценарії» для випускників університету. Однак ці молоді лікарі будуть готові приймати рішення – без зволікань, хоч зважено і відповідально.

А в наступному номері Вашій увазі буде представлено огляд ще одного симуляційного центру із Вінниці, що орієнтований на післядипломну освіту лікарів.

Матеріал підготували Людмила Чуприна, Тетяна Стасенко, Наталія Левадська