ЦЕЛЬ УЗИ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

В 2018 году ISUOG представил рекомендации по использованию ультразвуковых исследований во время родов (DOI: 10.1002/uog.19072). Целью этого материала было провести обзор опубликованных методов проведения УЗИ в родах и их практического применения, суммировать уровни доказательности относительно использования УЗИ в родах и предоставить советы практикующим врачам для определения показаний УЗИ в родах, а также их роль на определение тактики ведения родов. Авторы акцентируют, что не утверждают, что УЗИ - необходимы стандарт оказания медицинской помощи. Однако именно УЗИ в ряде случаев является более предпочтительным, так как дает более точные данные по сравнению с другими методами.

Предлагаем вашему вниманию обзор рекомендаций ISUOG.

СЕРИЯ КНИГ UZSCHOOL ИС: гид в акушерство для радиолога и проводник в УЗ диагностику для акушера

БЕЗ КОРДОНІВ

16–18 травня 2019 року в Києві успішно пройшов міжнародний форум «Східноєвропейські ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: материнсько-плодова медицина». Цей масштабний галузевий захід було організовано видавництвом «EXTEMPORE», науково-практичними журналами для акушерів-гінекологів «З турботою про Жінку» та Ob&Gyn Ultrasound and Fetal medicine 

Профі-лаб 2019 року об’єднав спеціалістів, що опікуються станом вагітної жінки та плода, з багатьох міст України. Учасникі форуму обговорювали новітні досягнення в області материнсько-плодової медицини, вчилися діяти у конкретних клінічних ситуаціях, коли слід ухвалювати неоднозначні рішення за відсутності часу або належних доказів. Отже, цього разу на учасників чекали маршрути, схеми, алгоритми.

Цього року не обійшлося без сюрпризів.

ВПЕРШЕ в рамках заходу працювала hands-on зала, де за підтримки компанії RH кожен із учасників Профі-Лабу мав змогу відвідати три майстер-класи від провідних фахівців пренатальної УЗД – Нелли Волик, Ганни Гребініченко, Ганни Калінчук.

У перший день конференції пройшли два унікальні прекурси від легенди пренатальної ультразвукової діагностики професора Luc De Catte та д. мед. н. Маргарити Ніколенко!

Своїм досвідом, клінічними випадками і рекомендаціями щодо вдосконалення роботи з присутніми поділилися провідні зарубіжні та вітчизняні експерти пренатальної діагностики: Eduard Gratacos та Maria Del Mar Gil Mira (Іспанія), Luc De Catte (Бельгія), Asma Khalil (Велика Британія), Simcha Yagel (Ізраїль), Iryna Tsikhanenka (Білорусь), Fadi Mirza (Ліван), Ганна Гребініченко, Вікторія Бадюк, Маргарита Ніколенко, Микола Веропотвелян, Віктор Ошовський та багато інших.

На майданчику Профі-Лабу відбувалося справжнє професійне спілкування українських фахівців ультразвукової діагностики, акушерів-гінекологів та провідних зарубіжних експертів.

І на закінчення – традиційний фотозвіт про минулий захід (інші фото – за посиланням photos.app.goo.gl/hgc8wJ9SSMYSbcaY9

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ И ЕГО ПРОЕКЦИИ

С момента открытия антифосфолипидного синдрома (АФС) прошло более 30 лет. За это время подробно изучен его патогенез, разработаны подходы к диагностике и лечению. Предпосылками для изучения стали многочисленные наблюдения, что у пациенток с привычным невынашиванием, преэклампсией с ранним началом и (или) синдромом задержки роста плода во время беременности отмечалась ложноположительная реакция на сифилис – VDRL (от англ. veneral disease research lab). Часть из этих женщин указывали на наличие артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий в анамнезе. При углубленном обследовании у данного контингента беременных были выявлены антифосфолипидные антитела (АФА), в том числе и волчаночный антикоагулянт (ВАК). Последний является маркером аутоиммунной патологии

АФА представляют собой иммуноглобулины класса G и (или) M, которые атакуют 6 классов мембранных фосфолипидов [1, 5]. Соответственно, при АФС мишенью становятся мембраны эндотелия и форменных элементов крови, что является основой тромбофилии. Дефицит фосфолипидов приводит к удлинению времени свертывания в тестах фосфолипид-зависимой коагуляции: активированного частичного тромбопластинового времени, активированного времени рекальцификации, каолинового времени, а также времени свертывания с ядом черной африканской гадюки или центральноазиатской гюрзы [3, 6]. Поэтому АФС – тромбофилия с гипокоагуляцией. Несмотря на то, что первооткрыватели АФС Хьюс и соавт. обозначили АФА как большие диагностические маркеры этого синдрома, тесты фосфолипид-зависимой коагуляции относятся к категории скрининговых. При этом добавление фосфолипидов восстанавливает нормативные значения этих тестов [1, 11].

Согласно современным лабораторным критериям диагностики АФС, АФА могут принадлежать к одному из трех типов: ВАК, антакардиолипиновым антителам и анителам к b2-гликопротеину [7, 9]. Диагноз АФС может быть установлен при наличии хотя бы одного лабораторного и одного клинического критерия из обновленной классификации диагностических критериев Саппоро. АФС встречается как у пациенток с системной красной волчанкой (СКВ), так и у беременных без аутоиммунных заболеваний (первичный АФС). Достаточно редко АФС проявляется множественными тромбозами, что известно как катастрофический АФС [10]. Наличие АФА у пациенток с СКВ не может служить подтверждением АФС, но указывает на повышенный риск тромбозов или осложнений беременности, связанных c ВАК [13]. О наличии АФС может свидетельствовать три и более самопроизвольных аборта до 10 недель беременности при отсутствии анатомических аномалий или эндокринных расстройств у матери, а также хромосомной патологии эмбриона. При этом наличие только лишь привычного невынашивания с небольшой долей вероятности может быть проявлением АФС, особенно при наличии потерь беременности после 10 недель [13, 21].

Изучение типов и титров АФА, наличие сразу нескольких (двух или трех) их типов, а также мониторинг сохраняющейся позитивности в последующих тестированиях на АФС называют «профилем АФА» [1, 15]. Принято выделять «профиль АФА» низкого, умеренного и высокого риска. Было разработано несколько моделей для выделения групп риска пациентов с АФС, которые учитывают наличие и уровень АФА и (или) клинические проявления. Среди всех АФА, присутствие ВАК считается наиболее серьезным фактором риска как артериального, так и венозного тромбоза [3, 13].

Значение антикардиолипиновых антител и антител к b2- гликопротеину в патогенезе тромбофилии пока не совсем ясно. Тромботический риск возрастает при наличии сочетанного появления ВАК и антител к b2-гликопротеину. В нескольких исследованиях было установлено, что максимальный риск артериального и венозного тромбоза обнаруживается при наличии положительных тестов на ВАК, АФА и антитела к b2-гликопротеину у так называемых «пациентов с тройной позитивностью» [15]. Хотя бытует мнение, что в клинической практике стратификация риска не влияет на принятие решения в большинстве ситуаций. По-видимому, многочисленные шкалы разработаны с целью оптимизации результатов научных исследований, а не клинических исходов. Шкала, основанная на подсчете АФА-числа, была создана для выявления и прогнозирования риска связанных с АФС клинических осложнений у пациентов с СКВ и другими аутоиммунными заболеваниями (синдром Шегрена, ревматоидный полиартрит) [16, 19]. Глобальное АФС число – это другая клиническая шкала, включающая как АФА, так и традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Она позволяет оценивать риск тромбозов у больных СКВ [12, 21]. Клиническая ценность использования этой шкалы была подтверждена наличием корреляции между повышением глобального АФС числа и возрастанием количества тромбозов у большой когорты пациентов с АФС [3, 15, 21]. Однако, применение указанных шкал не дает возможность разработать индивидуальные стратегии лечения пациентов. Безусловно, что «пациенты с тройной позитивностью» имеют максимальный тромботический риск.

 Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги, менеджмент пациенток с АФС основан на необходимости выявления риска тромбозов и акушерских осложнений. При этом наличие сразу двух или всех трех типов АФА, особенно в высоких концентрациях, значительно увеличивает риск тромбозов [21]. Другими факторами риска являются прочие аутоиммунные заболевания (прежде всего СКВ), тромбозы или акушерский АФС в анамнезе, а также общеизвестные факторы риска патологии сердечно-сосудистой системы. Поэтому следует следовать рекомендациям по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний. Также рекомендовано проведение обследования на выявление факторов риска венозных тромбозов [10]. Препараты низкомолекулярного гепарина необходимо использовать в случае хирургических вмешательств, длительной иммобилизации и в послеродовом периоде [19]. Международное нормализованное отношение (МНО) является необходимым показателем для оценки эффективности тромбопрофилактики на фоне использования антагонистов витамина К. Следует проводить консультирование пациенток с АФС по поводу применения комбинированных оральных контрацептивов, планирования беременности и проведения заместительной гормональной терапии [21]. Пациентки с АФС должны соблюдать диету. Рекомедованы физические упражнения лицам с АФС, которые перорально получают антикоагулянты [1, 19].

Лечение малыми дозами ацетилсалициловой кислоты рекомендовано бессимптомным носителям АФА, пациентам с СКВ при отсутствии тромбозов или акушерского АФС в анамнезе, небеременным пациенткам при наличии только акушерского АФС и всем лицам с «профилем АФА» высокого риска. Пациентам с АФС и впервые возникшим венозным тромбозом необходимо длительно назначать лечение антагонистами витамина К под контролем МНО в пределах 2–3. А при АФС и первом артериальном тромбозе МНО должно быть в пределах 2–3 или 3–4 в зависимости от индивидульного риска кровотечения/тромбоза [21]. При «тройной позитивности» по АФА не следует использовать ривароксабан. При повторных эпизодах венозных или артериальных тромбозов, несмотря на адекватное лечение, дополнительно к малым дозам ацетилсалициловой кислоты при МНО 3–4 начинают лечение низкомолекулярным гепарином [2, 17]. У женщин с первичным акушерским АФС целесообразно комбинированное использование профилактических доз препаратов низкомолекулярного гепарина и малых доз ацетилсалициловой кислоты. При повторных акушерских осложнениях дозу гепарина необходимо увеличить до терапевтической, а также возможно дополнительное использование гидроксихлорохина или малых доз преднизолона [6, 10, 18].

За последние десятилетия в акушерской практике явные предпочтения были отданы препаратам низкомолекулярного гепарина и малым дозам ацетилсалициловой кислоты. Основной подоплекой больших акушерских синдромов считается наличие микротромбозов в области хориальной или плацентарной площадки [2]. Поэтому антикоагулянтным и дезагрегантным препаратам отводится основная роль в профилактике осложнений АФС. Несмотря на аутоиммунную природу этого синдрома, вопрос о целесообразности назначения кортикостероидов остается дискутабельным. Несколько десятилетий назад было популярно назначение препаратов рыбьего жира с учетом позитивного мембранотропного эффекта эйкозогексаеновой и докозогексаеновой кислот [1]. Также позади пик популярности эфферентных методов терапии – плазмафереза [4].

Хлорохин и гидроксихлорохин являются известными на протяжении нескольких столетий противомалярийными препаратами. Гидроксихлорохин обладает лучшей комплаентностью благодаря выраженным иммуномодулирующим свойствам. Поэтому его используют для лечения аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Существует мнение, что применение гидроксихинолона может быть перспективным направлением в лечении пациенток с привычным невынашиванием [22]. Также известно, что этот препарат способен предотвращать тромбозы у пациентов с СКВ, а также после оперативных вмешательств у ортопедических больных без исходной патологии гемостаза и аутоиммунных болезней [21]. При этом гидроксихлорохин снижает риск артериальных и венозных тромбозов у больных СКВ как при наличии АФА, так и их отсутствии. При первичном АФС в эксперименте на мышах показано, что гидроксихлорохин уменьшает размеры тромба после повреждения сосуда, а также улучшает вторичную профилактику тромбоэмболии легочной артерии по сравнению с изолированным назначением антикоагулянтов для перорального приема [3, 10, 22]. Известно также наличие у гидроксихлорохина эндотелиопротекторных, антидиабетогенных, липидоснижающих и антиоксидантных свойств [5, 13, 22].

В отдельных случаях, когда приведенные выше средства лечения АФС оказались неэффективными, следует рассмотреть возможность применения иммуноглобулина для внутривенного введения [8]. Это особенно касается случаев катастрофического АФС. При этой форме АФС возможно также проведение плазмафереза [14]. При рефрактерности к терапии катастрофического АФС возможно проведение угнетения активности B-клеток (например, ритуксимабом) или подавления системы комплемента (например, экулизумабом) [20]. Наиболее сложным барьером в выборе метода лечения АФС остается недостаточный уровень доказательности различных вариантов терапии. Поэтому АФС остается актуальной проблемой клинической медицины.

ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНІ СТАНИ У ЖІНОК

На дефіцит заліза у світі страждає 1/5 частина людства, особливо жінки репродуктивного віку та діти [1, 2]. Крайнім проявом залізодефіцитного стану є розвиток залізодефіцитної анемії (ЗДА) [3, 4].

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), анемію виявляють у 24,8% населення планети. Питома вага ЗДА у структурі всіх анемій становить близько 80% [1, 2]. Якщо взяти до уваги, що латентний дефіцит заліза зустрічається у 2–2,5 рази частіше, ніж ЗДА, то поширеність сидеропенії є досить високою.

Запаси заліза в організмі існують в основному у вигляді феритину. Концентрація феритину в плазмі (або сироватці) позитивно корелює з величиною загальних запасів заліза в організмі за відсутності запалення [5]. Нормальні концентрації феритину коливаються у залежності від віку і статі. Зокрема, чоловіки мають більш високі значення, ніж жінки. У жінок значення феритину в сироватці крові залишаються порівняно низькими до менопаузи, а потім підвищуються.

Дефіцит заліза являє собою спектр станів, починаючи від виснаження запасів заліза до ЗДА, яку слід розглядати як найгірший варіант прояву залізодефіциту [6, 7]. При виснаженні запасів заліза депо заліза (визначається за концентрацією феритину у сироватці крові) зменшується, але кількість циркулюючого та функціонального заліза може бути в нормі. Під час еритропоезу на фоні залізодефіциту зменшується рівень транспортного заліза (вимірюється за насиченням трансферину). Кількість абсорбованого заліза є недостатньою, щоб компенсувати рівень втрат або забезпечити необхідні потреби для розвитку та функцій. На цій стадії дефіцит заліза обмежує продукцію червоних клітин крові і призводить до збільшення концентрації протопорфірину еритроцитів.

При ЗДА відмічається виснаження запасів заліза, зниження рівнів транспортного і функціонального заліза, що призводить до зниження гемоглобіну на додаток до низької концентрації феритину в сироватці крові, низького насичення трансферину і збільшення концентрації протопорфірину еритроцитів [1, 8].

За визначенням ВООЗ, анемія є станом, що характеризується зниженням концентрації гемоглобіну (менше 130 г/л у чоловіків і 120 г/л у жінок) [9]. Виняток становлять новонароджені, діти і вагітні жінки, для яких розроблено спеціальні таблиці із зазначенням норм вмісту гемоглобіну в крові. Рівень >110 г/л є адекватним для першого триместру, а >105 г/л – для другого і третього триместрів. Анемія післяпологового періоду визначається ВООЗ як зниження гемоглобіну нижче від 100 г/л.

Залізодефіцит негативно впливає на когнітивні функції, поведінку та фізичний розвиток дітей, імунний статус, захворюваність на інфекційні хвороби та працездатність у всіх вікових групах [1, 3, 4]. Наслідки анемії для жінок є колосальними, оскільки ця патологія несприятливо впливає не лише на їхню працездатність, але й на репродуктивну здатність. У період гестації ЗДА важкого ступеня перешкоджає належному постачанню плода киснем, що є причиною порушення нормального внутрішньоутробного розвитку, народження мертвого плода, народження дитини із малою масою тіла та загибелі новонароджених. Отже, анемія є провідною причиною незадовільного наслідку вагітності та пологів, зростання смертності в перинатальний період та ризику смерті в пологах або одразу після пологів [10].

Дефіцит заліза виникає, коли потреба в ньому перевищує абсорбцію або у випадку надмірної його втрати. Часто це зумовлено багатьма причинами. До групи людей, для яких характерний залізодефіцит, належать вагітні жінки (внаслідок збільшення об’єму крові), жінки дітородного віку (внаслідок втрати крові з менструаціями), вагітні та матері до 18 років, жінки, які народжували 3 і більше разів або у яких інтервал між пологами менше року. Транзиторний дефіцит заліза може спостерігатися при гормональних змінах (препубертатний та пубертатний гормональний дисбаланс).

Порушення харчування та інфекційні хвороби є найчастішими причинами ЗДА в країнах, що розвиваються, особливо серед найбільш уразливих верств населення (вагітні жінки та діти дошкільного віку) [11, 12]. Втрата крові під час менструацій та збільшена потреба в залізі впродовж вагітності та лактації є причиною зменшення заліза у жінок. Під час вагітності потреба жінки в залізі зростає вдвічі порівняно із віковою нормою для жінок. Кровотечі зі шлунково-кишкового тракту є найчастішою причиною дефіциту у жінок у період постменопаузи. Станами, за яких збільшуються втрати крові, є донорство, глистяні інвазії. Зменшення всмоктування заліза спостерігається при хворобах шлунка та кишечника, після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту, під час тривалого застосування деяких медикаментів, процедури гемодіалізу [1].

Патогенетично виділяють прелатентну фазу дефіциту заліза (виснаження тканинних запасів заліза; показники крові в нормі; клінічні прояви відсутні), латентну (зменшення заліза в тканинах та зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі) і власне ЗДА (більш виражене виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації його дефіциту; відхилення від норми показників крові; клінічні прояви сидеропенічного синдрому та загально-анемічних симптомів) [6].

Клінічні прояви ЗДА настільки різноманітні, що, незважаючи на давню історію вивчення, сьогодні залишається актуальною проблема її діагностики [4, 13]. Перебіг хвороби може бути безсимптомним. Симптоми, як правило, з’являються при тяжкому ступені ЗДА: загальна втома, задишка під час фізичного навантаження, дисфагія. До менш поширених симптомів належать загальна слабкість, блідість, астенізація, койлоніхії, ангулярний стоматит, глосит, мембрани стравоходу та глотки, тахікардія та серцева недостатність, головний біль, дзвін у вухах, порушення смаку [13]. При фізикальному обстеженні відзначається блідість шкіри та кон’юнктиви, ангулярний стоматит, атрофічний глосит. Ознаки анемії з боку серцево-судинної системи можуть проявлятися тахікардією та іншими гемодинамічними розладами.

Лабораторна діагностика передбачає всім пацієнтам, у яких виявлені фактори ризику, проведення загального аналізу крові. У загальному аналізі крові для ЗДА характерно: знижена концентрація гемоглобіну, гіпохромія, мікроцитоз, знижений гематокрит, зменшені еритроцитарні індекси, збільшена ширина розподілу еритроцитів за розміром [9].

Ступінь тяжкості анемії діагностується на підставі зниження концентрації гемоглобіну. Цей показник відображає рівень функціонального заліза в організмі. Проте слід пам’ятати, що показник рівня гемоглобіну пізно реагує на зменшення запасів заліза.

Методом вибору підтвердження залізодефіцитної природи анемії є визначення феритину сироватки крові [5]. Гематологічні показники, що свідчать на користь ЗДА: знижена концентрація феритину (норма для дорослих — 15–30 мкг/л), знижене насичення трансферину, збільшена концентрація протопорфірину еритроцитів, збільшена концентрація трансферину, збільшена концентрація рецепторів трансферину.

У жінок з нормальними запасами заліза до вагітності під час гестації концентрація феритину поступово знижується і до 32 тижня досягає 50% в порівнянні з вихідними значеннями. На сьогодні у світі накопичений достатній досвід з клінічного моніторингу, лікування та профілактики ЗДА у вагітних та у жінок, що планують вагітність [11]. Так, у Сполучених Штатах Америки затверджений FDA (Food & Drug Administration) та AСOG (American College of Obstetrician and Gynecologists) протокол передбачає скринінг всіх вагітних на наявність анемії із застосуванням замісної терапії препаратами заліза, а також застосування полікомпонентних нутрицевтиків на прегравідарному етапі. У Великій Британії скринінг на анемію проводять на момент взяття вагітної на облік та у 28 тижнів гестації, у жінок групи ризику визначають рівень феритину, за потреби застосовують пробну терапію препаратами заліза.

Знижений рівень феритину у жінки в І триместрі вагітності навіть при нормальному значенні гемоглобіну є інформативним показником для попередження розвитку ЗДА у ІІ і ІІІ триместрах.

Лікування залізодефіцитних станів включає виявлення та усунення причини відповідно до встановленого діагнозу [1, 14]. Всім пацієнтам надаються поради щодо нормалізації раціону харчування, прийому препаратів заліза. Лікування проводиться, як правило, за допомогою препаратів заліза для перорального застосування (перевага надається препаратам двовалентного заліза).

Прийом пероральних форм препаратів заліза може супроводжуватися побічними реакціями, переважно з боку шлунково-кишкового тракту. Для того щоб зменшити ступінь прояву цих побічних реакцій, слід зменшити дозу препарату — наприклад, приймати таблетки 2–3 рази на тиждень. Також відмічається менший ступінь прояву побічних реакцій у разі прийому препаратів на ніч або під час їди.

У веденні жінок із залізодефіцитом слід враховувати найбільш прийнятні фармацевтичні форми заліза та інших мікроелементів [10, 15]. У більшості біологічно активних добавок і в мінералізованих продуктах харчування використовується сульфат заліза, який відрізняється низькою біозасвоюваністю, зумовлює пошкодження судин та інших тканин. Крім того, сульфат заліза спричинює шлунково-кишкові розлади і природжені аномалії у плода. Тому ВООЗ рекомендує вагітним препарати на основі безпечних органічних солей заліза. Добавки з органічним залізом – фумаратом заліза, глюконатом заліза, цитратом заліза – не нейтралізують вітамін Е. Ці форми не спричинюють закреп і легко переносяться за підвищеної чутливості [10].

Призначення фумарата заліза (препарат Хеферол) нормалізує показники еритроцитів, гемоглобіну і концентрації cироваткового феритину протягом 8-тижневого курсу. Використання Хеферола у пацієнток із залізодефіцитом характеризується хорошою переносимістю і низьким рівнем побічних ефектів. Доведено, що застосування Хеферолу знижує рівень ускладнень процесу гестації і пологів [8].

Пацієнтам, яким пероральні форми препаратів заліза протипоказані, призначаються парентеральні препарати заліза. Доза препарату заліза призначається в перерахунку на елементарне залізо.

При тяжкому ступені анемії лікування триває впродовж шести місяців. Щомісяця до нормалізації рівня гемоглобіну оцінюється загальний аналіз крові.

Після закінчення курсу лікування призначається прийом препарату заліза впродовж 3 місяців для поповнення запасів заліза в організмі.

Трансфузія еритроцитів розглядається як метод лікування при рівні гемоглобіну <70 г/л або при більших рівнях (<100 г/л) у пацієнтів із тяжкими симптомами, або для тих пацієнтів, які важко переносять анемію (літні люди, пацієнти з ураженням серцево-судинної і дихальної систем). Після проведення трансфузії еритроцитів завжди призначається лікування препаратами заліза для поповнення запасів заліза в організмі [1].

Основними причинами недостатньої відповіді на лікування пероральними препаратами заліза є: неадекватний прийом препаратів заліза; пацієнт не приймає рекомендований йому препарат заліза; пацієнт приймає харчові добавки заліза або полівітаміни із недостатнім вмістом заліза.

SYNEVO DAY 2019

15 березня 2019 року у Києві відбулася Міжнародна конференція «Synevo Day: Лабораторна діагностика – завтра, яке настало». Це був вражаюче потужний захід, у якому взяли участь близько 1500 лікарів з різних частин України та далекого зарубіжжя. Вперше організатори конференції зібрали повністю закордонний склад спікерів. З доповідями виступили найкращі світові спеціалісти у галузі ендокринології, гінекології, інфекційних захворювань та лабораторної діагностики з Великобританії, Франції, Росії та США

 Відкрив конференцію Генеральний директор «Сінево Україна» Джерон Герхардус Вільгельмус Джозеф Дріссен. Після урочистих слів вітання він зазначив, що компанія Сінево є лідером в Україні не тільки за кількістю виконуваних тестів та аналізів, але й за кількістю нововведень. За останні два роки було витрачено близько 2 млн. гривень на автоматизацію досліджень, що значно покращує точність та зменшує можливість помилки у результатах аналізів. Для лікарів втілення інновацій компанії Сінево – це необхідність, але й доступність безперервного навчання, а для пацієнтів – можливість діагностувати ті захворювання та порушення, які раніше діагностувати було не можна. З іншого боку, це може призводити до поліпрагмазії. Тобто маючи такий потужний інструмент як лабораторна діагностика, треба чітко розуміти, як саме він працює, які у нього можливості, та чітко враховувати, що це не єдина складова діагнозу, а хоч і невід’ємна, дуже важлива, але лише невеличка його частина. Лише у комплексному використанні лабораторна діагностика дає можливість ставити, уточнювати, підтверджувати діагноз захворювання, назначати та коригувати терапію та покращувати у цілому рівень медичної допомоги. Отже, на конференції були представлені дуже цікаві та корисні з практичної точки зору доповіді, які поєднували в собі тонкощі лабораторної діагностики різних захворювань з їх клінічними проявами, тактикою ведення хворих, профілактикою та лікуванням.

З доповіддю «Вірусологічні засоби у стратегії ВООЗ щодо ліквідації вірусних гепатитів В і С у якості загроз для громадського здоров’я» виступив Жан-Мішель Павлоцький, д. мед. н., професор медицини Паризького університету, Директор Національного референсного центру з вірусних гепатитів В, С і D, Керівник кафедри вірусології Університетської лікарні Анрі Мондора в Кретелі, Франція.

Вірусні гепатити В та С – дуже розповсюджена патологія, в усьому світі на ці захворювання страждають близько 300 млн людей. За останні 20 років стабільно зростає рівень смертності від ВГВ і ВГС, що обумовлює актуальність проблеми боротьби з цими інфекціями. Концепція ВООЗ полягає в тому, щоб елімінувати вірусний гепатит як серйозну загрозу для громадського здоров’я до 2030 р. Мається на увазі не повне знищення інфекції, а встановлення контролю над нею. Планується, по-перше, на 90% зменшити кількість нових випадків хронічної інфекції ВГВ/ВГС, по-друге, лікування 80% людей із хронічною інфекцією ВГВ/ВГС, яким показано лікування, та по-третє, зменшення на 65% показника смертності.

Доповідач представив так званий каскад медичної допомоги при ВГС. Позначено 6 пунктів каскаду, кожний наступний з яких менший від попереднього. Зі 100% імовірно інфікованих ВГС у 75% він був виявлений при скринінговому дослідженні, у 56% за допомогою РНК-тесту діагноз був підтверджений, у 36% вірус був генотипований, 12% проходили лікування і у 7% досягнута стійка вірусологічна відповідь. Для поліпшення якості медичної допомоги пацієнтам з ВГС і досягнення елімінації вірусу необхідно скорочувати розрив між сходами каскаду. Збільшення кожного з показників призведе до зростання кількості пацієнтів, які почали лікування і досягли одужання. Збільшення виявлення інфікованих людей призведе до значного зниження нових випадків зараження. І першим кроком на цьому шляху, безсумнівно, повинно бути впровадження скринінгових програм.

На сьогодні існують різні лабораторні методи, які дозволяють виявляти у людини ВГВ і ВГС. Згідно з Рекомендацією EASL за 2018 рік, скринінг на ВГС повинен базуватись на детекції антитіл до ВГС у сироватці або плазмі крові методом імуноферментного аналізу. Але це складний, трудомісткий, дорогий метод, що вимагає участі кваліфікованих фахівців. Існують також інші методи діагностики ВГВ та ВГС, наприклад, використання сухої краплі крові (СКК). Зразки цільної крові у вигляді сухої краплі, нанесеної на фільтр-папірці, можна використовувати як альтернативу сироватці та плазмі, отриманій після венепункції, і провести імуноферментний аналіз після доставки у центральну лабораторію. Перевагами використання СКК є загальнодоступність допомоги в особливих ситуаціях, таких як географічна віддаленість розташування пацієнта, складний венозний доступ, обстеження ув’язнених і т. д. Аналіз за допомогою СКК можна легко та безболісно отримати, а також надсилати в лабораторію за кімнатної температури без особливих умов. Біологічна матриця у вигляді СКК має хорошу стабільність. Другу краплю на тій самій картці можна використати для дослідження NAT, що дає можливість провести контрольний аналіз у зразках з антитілами до ВГС або HBsAg.

Для покращення доступу до медичної допомоги пацієнтам та допомоги в скринінгу на антитіла до ВГС та ВГВ застосовують діагностичні експрес-тести (RDT) з використанням сироватки, плазми крові, цільної крові з пальця чи слини в якості матриці. Їх можна проводити замість класичного ІФА в закладі, де знаходиться пацієнт. Для проведення тесту не потрібно ніяких спеціальних умов, обладнання та висококваліфікованих кадрів. Маленький пластмасовий пристрій з мембраною, яка просочується фізіологічною рідиною, і при досягненні смужки з антигеном відбувається реакція преципітації, яка свідчить про позитивний результат тесту. Такий тест дуже інформативний і зручний для проведення скринінгу на місцях.

При оцінці ефективності експрес-тесту RDT і методу СКК кілька масштабних мета-аналізів у 2015–2018 роках показали дуже високі показники чутливості та специфічності цих досліджень – від 98 до 100%.

Підсумовуючи доповідь, Жан-Мішель Павлоцький відмітив, що наразі для скринінгу, діагностики та моніторингу ВГВ та ВГС є нові вірусологічні тести, в тому числі ті, що виконуються на місці. Їх належне застосування паралельно із впровадженням в практику спрощених схем терапії може суттєво покращити доступ до діагностики та лікування в різних країнах світу, і ці аспекти слід відобразити у міжнародних Настановах з клінічної практики. Але для вирішення конкретних питань безсумнівно потрібні державні програми та їх впровадження.

Питанням захворювань надниркових залоз під час вагітності присвятив свій виступ професор медицини, ендокринолог з клініки «Мейо», що в Рочестері, США, Уільям Ф. Янг молодший. У першій частині доповіді він висвітлив проблеми первинного альдостеронізму (ПА) – найбільш поширеної форми вторинної гіпертонії, яка часто не діагностується і за відсутності лікування призводить до альдостерон-специфічної патології серцево-судинної системи і нирок. Рання діагностика ПA дає можливість вилікувати гіпертонію або проводити цільову фармакотерапію, яка може запобігти термінальній стадії ПA.

Клініцисти повинні проводити тестування на виявлення випадків ПА щонайменше один раз у всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Діагностичним тестом є амбулаторний аналіз крові зранку в положенні пацієнта сидячи з визначенням концентрації альдостерону в плазмі (КАП), а також активності реніну в плазмі крові (АРП) або концентрації реніну в плазмі крові (КРП). Діагностичні лабораторні критерії: КАП ³10 нг/дл, АРП <1,0 нг/мл/год. Такі показники потребують проведення підтверджувальних тестів з визначенням альдостерону та натрію у добовій сечі на високонатрієвій дієті. Слід пам’ятати, що таких пацієнтів необхідно спрямовувати на консультацію до ендокринолога.

У вагітних аденома наднирника може призводити до передчасних пологів, внутрішньоутробної загибелі плоду та відшарування плаценти. У такому випадку доцільно розглядати лапароскопічну адренектомію. У ІІ триместрі, якщо чітко візуалізується одностороння пухлина наднирника більше 10 мм у диаметрі, це найкращий метод лікування. Але не завжди МРТ чітко демонструє односторонній процес у наднирнику. У цьому випадку доцільна медикаментозна терапія. Корекція рівня АТ проводиться стандартними антигіпертензивними препаратами, які дозволені для використання вагітними, корекція гіпокаліємії відбувається за допомогою пероральних препаратів хлориду калію. При рефрактерній гіпертензії та/або гіпокаліємії слід з обережністю розглядати призначення еплеренону наприкінці ІІ, початку ІІІ триместру.

Друга патологія, розглянена у доповіді Уільямом Ф. Янгом молодшим, – феохромоцитома (ФХЦ) – пухлина наднирників, що характеризується гіперпродукцією катехоламіну. Основною проблемою цього захворювання є несвоєчасна постановка діагнозу. У випадку своєчасного діагностування та лікування вона зазвичай має сприятливий прогноз, у інших випадках при відсутності терапії може призвести до летального результату. За останні 15 років класична клінічна картина ФХЦ змінилася, за даними клініки Мейо, після 2006 року 60% випадків були діагностовані випадково при обстеженні з приводу інших скарг або на підставі сімейного анамнезу. Тож на сьогодні резистентна гіпертензія у молодому віці та випадки захворювання у родині – це дуже важливі ознаки, щоб запідозрити цю патологію. Люди, які у родинному анамнезі мають ФХЦ або парагангліому, повинні щорічно проходити обстеження.

ФХЦ у вагітної жінки – стан, який є загрозою її життю, тому всі жінки, які мають обтяжений анамнез, повинні обстежуватися ще на етапі планування вагітності.

На прикладі клінічного випадку жінки з рецидивом ФХЦ під час вагітності доповідач розповів, що рівень рецидивування ФХЦ становить близько 50%, тому необхідно постійне довічне спостереження таких пацієнтів з щорічним контролем рівня біохімічних показників. Частота рецидивування пухлини вища при наявності обтяженого сімейного анамнезу, великого розміру пухлини (більше 5 см) або при наявності парагангліоми. Говорячи про тактику ведення вагітних жінок з ФХЦ, доповідач наголосив на відсутності єдиної думки в цьому питанні. Що стосується рецидиву ФХЦ, то в цьому випадку лікування однозначно консервативне до розродження шляхом кесаревого розтину, після чого проведення оперативного лікування ФХЦ. Однак, при ФХЦ, що вперше виникла під час вагітності, існує 2 варіанти тактики ведення пацієнтів. Багато лікарів підтримують проведення лапароскопічної операції з приводу ФХЦ у ІІ триместрі вагітності. Клініка Мейо дотримується іншого підходу – спостереження і консервативне лікування адреноблокаторами до закінчення вагітності з подальшим хірургічним втручанням з метою видалення пухлини.

Наступну частину своєї доповіді професор Вільям Ф. Янг присвятив Синдрому Кушинга (СК). Він детально зупинився на клінічній картині, що характерна для даного захворювання, після чого зосередився на тонкощах діагностики. Для діагностики СК необхідно досліджувати рівень кортизолу в сечі, крові або слині. Добова екскреція вільного кортизолу з сечею при СК становить >200 мкг. При рівні даного показника <45 мкг СК малоймовірний, однак не виключається повністю, з приводу того, що зустрічаються пацієнти з підтвердженим діагнозом СК і низьким рівнем кортизолу в сечі.

Рівень кортизолу крові вимірюють двічі на добу: о 8:00 і о 16:00, він має добові коливання. У нормі цей показник в післяобідній час повинен бути в 2 рази нижчим, ніж вранці. У разі, якщо ввечері рівень кортизолу залишається таким самим, як і вранці, є підстави підозрювати у такого пацієнта СК. Причиною порушення добового ритму кортизолу можуть бути також прийом пероральних естрогенів, зміна часового поясу після довгого перельоту, депресія, і ці фактори необхідно виключити при виявленні зміни рівня кортизолу та підозрі на СК.

Нічний вимір кортизолу слини – дуже просте і зручне у виконанні дослідження. Воно проводиться кілька ночей поспіль, і в нормі виявляє нижчий рівень кортизолу в нічний час. Підставою для підозри СК у пацієнта є виявлення в нічні години кортизолу в слині >100 нг/дл, а рівень >200 нг/дл робить цей діагноз найбільш імовірним.

Також для діагностики СК застосовують дексаметазоновий супресивний тест. Після прийому 1 мг дексаметазону у здорового пацієнта рівень кортизолу зазвичай знижується до £1,8 мкг/дл. Показник >1,8 мкг/дл є можливою ознакою відхилення від норми.

На прикладі ще одного клінічного випадку доповідач зупинився на клінічних тонкощах тактики ведення вагітних жінок із СК. Оптимальний тест діагностики у вагітних – вимірювання кортизолу у добовій сечі та слині. Для візуалізації пухлини проводиться МРТ без гадолінію. Лікування треба починати якомога раніше, однак складність цієї патології обумовлена відсутністю медикаментозної терапії, дозволеної при вагітності. Таким чином, єдиним доступним методом лікування є оперативне втручання і лапароскопічна адреналектомія у ІІ триместрі з подальшою замісною терапією.

Останнє повідомлення Уільяма Ф. Янга молодшого було присвячене гіперпролактинемії. Підвищена секреція пролактину (ПРЛ) – гіперпролактинемія – поділяється на фізіологічну, патологічну та фармакологічну. Коротко нагадавши слухачам нормальний процес вироблення і функціонування пролактину, доповідач на прикладі декількох клінічних випадків розповів про патологічні стани, при яких можливі складнощі і помилки в діагностиці. Одна з таких ситуацій – наявність макропролактіну – високомолекулярного комплексу пролактину, який утворюється зазвичай у результаті з’єднання пролактину з імуноглобуліном. Макропролактин присутній у 5% людей, у яких ПРЛ >50 нг/мл. Тож це розповсюджена причина неправильного діагнозу та неправильного лікування неплідності. Макро-ПРЛ слід підозрювати, якщо у присутності високого рівня ПРЛ відсутні ознаки та симптоми гіперпролактинемії, або візуалізаційні дослідження гіпофізу не інформативні.

На прикладі клінічного випадку жінки з макроаденомою гипофізу було представлено наступну причину помилкової діагностики – Hook-ефект. У результаті Hook-ефекту виникає протилежна ситуація, яка веде до гіподіагностики гіперпролактинемії. Оскільки кожна тест-система має не тільки нижню, а й верхню межу чутливості, то при надмірно високих концентраціях ПРЛ може визначатися помилкове заниження його значень, що пов’язане зі зміною оптичної щільності розчину, на підставі якої проводиться визначення концентрації гормону фотометричним методом. Hook-ефект зустрічається переважно при гігантських пролактиномах (діаметром більше 30 мм). Hook-ефект слід виключати у пацієнтів з макроаденомами гіпофіза, клінікою гіперпролактинемії, але нормальним або помірно підвищеним рівнем ПРЛ. Для цього показано повторне дослідження гормону з розведенням досліджуваної сироватки. Нехтування ймовірністю феномена Hook-ефекту у хворих з макроаденомами на тлі помірної гіперпролактинемії може привести до невірного висновку про наявність гормонально-неактивної пухлини гіпофізу і вибору помилкової тактики лікування. Значно кращим, ніж нейрохірургічна операція, методом терапії в даному випадку є дофаміновий агоніст (ДА).

Ще одна ймовірна помилка, розглянута доповідачем, – псевдопролактинома зі «Stalk-ефектом». Іноді гіперпролактинемія з’являється при гормонально неактивних аденомах гіпофізу в разі їх поширення супраселярно, здавлення ніжки гіпофіза і гіпоталамуса і порушення секреції пролактостатіну. У цих хворих спостерігається помірне підвищення рівня пролактину в крові (від 25 до 175 нг/мл), в той час як пролактиноми поєднуються з високим (220–3000 нг/мл) його рівнем. Вміст пролактину в крові вище 200 нг/мл майже завжди свідчить про наявність пролактиноми. Коли після лікування агоністами ДА секреція пролактину залишається підвищеною, мова ймовірно йде про псевдопролактиному, та хворим рекомендовано хірургічне втручання, у результаті якого нормалізується секреція пролактину. Існують також пролактиноми, резистентні до ДА-агоністів. Особливості лікування таких пацієнтів полягають у тому, що терапія каберголіном проводиться з поступовим підвищенням дози під контролем рівня ПРЛ до досягнення плато останнього. З цього моменту не має сенсу подальше збільшення дози препарату. Продовження лікування у тій самій дозі з часом призведе до повільного зменшення ПРЛ та розмірів пухлини. Якщо норма ПРЛ досягнена не буде, можливо, знадобиться замісна гонадна гормонотерапія. Але у випадку, коли розмір пухлини на фоні терапії агоністами ДА все одно зростає, пацієнтам показане хірургічне втручання або радіаційна терапія. Існують дані про наявність зв’язку між каберголіном та трикуспідальною вальвулопатією. Однак, достовірність цього висновку неоднозначна. За даними великого мета-аналізу, є підвищений ризик КАБ-індукованої дисфункції ТК, але вона рідко буває симптоматичною. Цей ризик, ймовірно, пов’язаний з дозою КАБ та тривалістю терапії. Отже, поки немає детальнішої інформації з проспективних досліджень, стратегія за порадою доповідача повина бути такою: якщо пацієнт на стандартній дозі КАБ £2 мг/тиждень, ехокардіографію для скринінгу проводити не слід. Якщо доза КАБ >2 мг/тиждень, розглянути доцільність проведення ехокардіографії кожні 3 роки. Далі Професор Янг зупинився на деяких особливостях ведення вагітних жінок з пролактиномами. Жінки з пролактиномами повинні припиняти терапію ДА-агоністами, як тільки підтвердиться вагітність. У разі масивної та інвазивної пролактиноми слід розглянути доцільність проведення терапії і під час вагітності, та за необхідності прийому ДА-агоністів, застосовувати бромокриптин. У разі мікропролактиноми немає потреби проводити моніторинг ПРЛ під час вагітності, жінка може годувати груддю за бажанням, та треба поновити терапію ДА-агоністом, як тільки годування груддю закінчиться. У разі інтраселярної макропролактиноми слід проводити моніторинг з обстеженням полів зору кожного триместру вагітності та щоквартально у період годування груддю та поновити терапію бромокриптином у разі появи дефектів полів зору. На закінчення своєї доповіді доктор Янг зосередив увагу лікарів на можливих побічних ефектах агоністів ДА, такі як змінення сексуальної поведінки, приховані психічні розлади, порушення контролю імпульсів, про котрі обов’язково потрібно попереджати пацієнтів для своєчасного припинення терапії.

Дві доповіді були присвячені проблемам гінекології. Альберт Сінгер, професор гінекології з Великобританії, представив слухачам інформацію щодо профілактики раку шийки матки у світі та Україні. Основним посилом цього виступу було продемонструвати критичний стан цієї проблеми в Україні та розповісти можливі шляхи її вирішення на прикладі зарубіжних колег.

У багатьох розвинених країнах рак шийки матки (РШМ) є на сьогодні рідкісним захворюванням. Однак, в країнах Східної Європи і зокрема в Україні, ситуація виглядає катастрофічно – рівень смертності хворих на РШМ – один з найвищих в світі. І цей показник, на жаль, не знижується за останні роки.

Існує три методи боротьби з РШМ: скринінгові обстеження з метою ранньої діагностики, лікування передракових станів або раку на ранній стадії, і вакцинація проти ВПЛ. Скринінгові програми включають в себе цитологічне дослідження і обстеження на ВПЛ, який є причиною багатьох видів раку. На сьогодні скринінгові обстеження проходять приблизно 5–10% жінок в Україні, тоді як для кардинального поліпшення ситуації ця цифра повинна становити мінімум 80%. На прикладі країн Північної Європи, в яких з 60-х років активно проводиться скринінг-обстеження, доповідач продемонстрував ефективність цієї програми – захворюваність і смертність від РШМ знизилася до 2010 року на 30%.

Більш широкому охопленню населення скринінгом сприяє наявність сучасного обладнання, що дозволяє по суті за допомогою смартфона при кольпоскопії отримувати високої якості знімки, які відправляються через інтернет фахівцям, що проводять безпосередньо їх оцінку на предмет наявності передракового стану. Також для жінок існує можливість самостійного проведення забору матеріалу для дослідження на ВПЛ. Близько 30% жінок за кордоном користуються таким способом проведення аналізу, як більш зручним, і за статистикою, інформативність його лише на 4% нижча, ніж при виконанні цієї маніпуляції медперсоналом. На сьогодні результати обстеження на ВПЛ мають значно вищу клінічну чутливість в порівнянні з цитологічним дослідженням (96,1% і 53% відповідно). ВПЛ за відсутності будь-яких заходів стає все більш поширеним, близько 80% сексуально активних жінок стикаються з ним протягом життя, і ефективним заходом запобігання цьому є вакцинація від ВПЛ – одна з найбільш вивчених і детально розроблених вакцинацій у світі.

Статистичні дані у Східній Європі виглядають наступним чином: організований скринінг на РШМ проводиться у 9 з 16 країн; лише у Словенії охоплення перевищує 70%, а у 7 країнах це опортуністичний скринінг, який характеризується недостатнім фінансуванням та інфраструктурою, низьким рівнем охоплення та низькою або помірною якістю. Скринінг, що базується на ВПЛ, проводиться лише в одній країні, в інших – на цитологічному мазку. Ситуація з вакцинацією ще гірша. Вакцинація від ВПЛ є частиною національної програми щеплень, проводиться безоплатно для цільового населення у 10 країнах, але щодо охоплення – або немає даних, або показники дуже низькі, або сходять нанівець. У більшості країн вакцинація від ВПЛ у хлопчиків не рекомендована. Звичайно, зрозуміло, що досягнення ефективного результату у боротьбі з раком шийки матки можливо лише за умови існування та просування державних програм зі скринінгу та вакцинації проти ВПЛ. Значну роль у цьому можуть відігравати громадські об’єднання та їх активна діяльність.

Пітер Грінхауз, член Королівського коледжу акушерів і гінекологів, Консультант з питань сексуального здоров’я з Великобританії, виступив з доповіддю «Діагностика ІПСШ в гінекології: ендометрит, аномальні кровотечі та стійкість до протимікробних лікарських засобів». Основною темою виступу була проблема стрімкого розвитку антибіотикорезистентності збудників ІПСШ. В останні роки в зв’язку з цим прості інфекції стає все складніше лікувати. Звична схема лікування ІПСШ з використанням одноразового прийому азитроміцину, яка застосовується в останні 20 років, у недавніх дослідженнях показує вкрай низьку ефективність. Це пов’язано з так званим «ефектом свідка». Особливості фармакокінетики азитроміцину, як відомо, полягають у дуже довгому періоді напіввиведення з організму. Сумарно сліди препарату присутні в крові до 3 тижнів від моменту прийому. В останній тиждень з цих трьох в крові присутня дуже низька доза азитроміцину. Якщо в цей період жінка стикається, наприклад, з мікоплазмою або збудником гонореї, то розвивається так званий «ефект свідка» – азитроміцин через низьке дозування не має лікувального ефекту на ці інфекції, а лише виступає в ролі свідка, що призводить до розвитку резистентності цих мікроорганізмів до азитроміцину і значно ускладнює процес подальшого лікування. Таким чином, на сьогодні за жодних умов при інфекціях не призначається одноразова доза азитроміцину для лікування.

Відомо, що близько 50% сексуально активних людей хоча б раз у житті були інфіковані хламідіями. Хламідіоз є причиною різних проблем репродуктивного здоров’я – позаматкової вагітності, аномальних кровотеч, запальних процесів тазових органів і т. д. Численні дослідження останніх років показали, що хламідіоз є дуже частою причиною аномальних маткових кровотеч. Відсутність програми рутинного обстеження на хламідії призводить до того, що найчастіше жінки зі скаргами на міжменструальні кровотечі отримують гормональну терапію, хоча справжньою причиною метрорагії є хламідіоз, що вимагає лікування антибіотиками. Також поширена і зворотня ситуація – за наявності скарг на біль внизу живота жінці призначають антибіотики замість необхідної їй гормональної терапії. Виходячи з цього очевидною стає необхідність проведення інтегрованих програм щодо забезпечення сексуального здоров’я жінок.

Також розвиток антибіотикорезистентності призводить до появи нечутливих до антибіотикотерапії штамів збудника гонореї. У світі з’являється і зростає поширення супергонореі, яка не чутлива практично до жодних антибіотиків. Збудник гонореї виявляється в мазках з глотки. Така локалізація інфекції в 95% випадків протікає безсимптомно і набагато складніше піддається лікуванню. Однак, слід розуміти, що вона передається при оральному сексі і можливо навіть при поцілунках, тому людина є джерелом збудника. Щоб уникнути цього, необхідно проводити дослідження, виявлення і лікування цієї локалізації інфекції.

Таким чином, при лікуванні ІПСШ необхідно враховувати, що чутливість збудників до антибіотиків дуже динамічна. Необхідно стежити за даними останніх досліджень, слідувати новітнім рекомендаціям і обов’язково перед призначенням терапії проводити тест на чутливість до антибіотика.