Знеболення пологів – картина у пазлах. Пазл №3. Акушерські аспекти

Вельмишановні колеги! В №7(100)/жовтень 2019 журналу були розглянуті рекомендації чотирьох провідних медичних організацій – Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (2017), Всесвітньої організації охорони здоров’я (2018), Академії Медицини Грудного Вигодовування (2018) та Товариства акушерів і гінекологів Канади (2018) із питань використання психологічних та нефармакологічних методів знеболення в пологах.

Наскільки різноплановою є ця проблема, свідчать коментарі д. мед. н., проф. С. Р. Галич та медичного психолога Р. І. Пилявець. У продовження теми знеболення пологів вашій увазі надається огляд останніх рекомендацій щодо фармакологічних методів полегшення пологового болю. Цього разу долучитися до обговорення запрошуються акушери-гінекологи. Якою буде їх думка щодо впливу анестезіологічного забезпечення пологів на процес, якість, та перинатальні наслідки розродження жінок через природні пологові шляхи?

«Необхідно з’ясувати точний ефект анестезії; як анестезія діє на матку та впливає на абдомінальні м’язи; а також її вплив, якщо він є, на дитину»

James Simpson, 1853

Про що будемо говорити

• Полегшення болю має важливе значення для жінок у пологах.
• Адекватне знеболення пологів сприяє запобіганню розвитку аномалій пологової діяльності, корекції гемодинамічних показників роділлі та нормалізації матково-плацентарного кровообігу, що визначає не тільки остаточний результат розродження для матері, але і стан плода та новонародженого [1].
• Знеболення пологів впливає на процес, якість, результат і вартість медичного обслуговування пологів [2].
• Останнім часом у клінічну практику було введено досить багато нових методів регіонарної аналгезії і засобів для парентерального застосування. І хоча деякі з них є більш ефективними, найголовніше завдання при їх виборі – турбота про безпеку матері та дитини [3].

Гостра кишкова непрохідність у вагітних

Гостра кишкова непрохідність (ГКН) – поняття, що об’єднує низку захворювань, загальним для яких є порушення прохідності по просвіту кишки. Частота гострої кишкової непрохідності неухильно зростає, особливо спайкової, внаслідок високої хірургічної активності. За останні 50 років частота цього захворювання збільшилася приблизно у 25 разів. Під час вагітності частота гострої кишкової непрохідності збільшилася у 2–3 рази, виникає переважно у III триместрі [1]

Кишкова непрохідність у вагітних характеризується труднощами діагностики і несприятливим прогнозом для матері і плода. Летальність хворих з кишковою непрохідністю становить 3–18%, у вагітних вона збільшується до 35–50%. Прогноз для життя дитини ще гірший: переривання вагітності досягає 60%. Особливістю вагітних пацієнток є те, що вони пізно потрапляють у поле зору хірурга [2].

Для кишкової непрохідності у вагітних характерні всі етіологічні фактори, властиві цьому захворюванню і поза вагітністю: спайки, зрощення запального характеру і післяопераційні (тому особливо уважним потрібно бути до хворих, у яких в анамнезі є вказівки на операції), ненормальна довжина брижі, вроджені патологічні кишені, внутрішні грижі, аномалії розвитку органів шлунково-кишкового тракту, стінок черевної порожнини, новоутворення. В 6–15% випадків матка зі зростаючим в ній плодом є причиною розвитку непрохідності кишечника.

З цієї точки зору для гострої кишкової непрохідності три періоди стають критичними: 1-й – вихід матки з порожнини малого тазу догори (3–4-й місяці вагітності), 2-й – опущення голівки плода наприкінці вагітності, 3-й – раптове зменшення матки після пологів зі швидкою зміною внутрішньочеревного тиску.

Нейроендокринні лабіринти гінекологічних розладів

Нейроендокринологія – це перетворення швидких сигналів електричної природи, які генеруються і обробляються головним мозком, у гормональні сигнали, які відповідають за гомеостаз і репродуктивну функцію. Така трансмісія відповідає за адекватне реагування організму у мінливих умовах зовнішнього середовища, а з іншого боку — пристосовує зовнішню активність організму до його внутрішніх можливостей

Репродуктивна функція вкрай важлива для виживання виду, однак її реалізація є розкішшю, що потребує ідеальних внутрішніх і зовнішніх умов. Ідеальний, як годинник, менструальний цикл є мрією жінки, однак насправді механізми регуляції часто зміщують цикл в «субоптимальний режим». Крім природних реакцій на зовнішні впливи, тут мають значення ще й індивідуальні особливості, успадковані або утворені de novo мутації. Ці мутації спричинюють поліморфізми або дефекти різноманітних білків, які беруть участь у складній регуляторній функції. Можна без перебільшення стверджувати, що кожен гінекологічний розлад має нейроендокринну складову.

Що таке нейроендокринна регуляція?

Термін «нейроендокринна регуляція» описує участь центральної нервової системи у регуляції функції ендокринних залоз. Традиційно ця сфера зосереджується на участі у процесі такої регуляції гіпоталамуса. Різні групи нейронів гіпоталамуса мають свою спеціалізацію та продукують особливі пептиди — так звані рилізинг-фактори, які впливають на функцію усіх залоз внутрішньої секреції. Такими пептидами є кортикотропін-рилізинг-гормон, тиротропін-рилізинг-гормон та гонадотропін-рилізинг гормон. Цей останній керує функцією статевих залоз. Пульсаційне виділення гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) в гіпоталамусі керує секрецією лютеїнізуючого (ЛГ) і фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів гіпофіза, які у жінок впливають на яєчники.

Утворення ГнРГта ритми його виділення у свою чергу залежать від складного впливу аферентних імпульсів із вищих відділів мозку. Такі імпульси зосереджуються на нейронах, що утворюють кіспептин, нейрокінін В та динорфін, а вже ці речовини безпосередньо пливають на секрецію ГнРГ. Сигнали зворотного зв’язку, які поєднують функцію гонад та інші відділи гомеостазу організму з нейрорегуляцією ГнРГ, утворюють складну, скоординовану систему зворотного зв’язку [2].

Важливу роль у нейроендокринній регуляції відіграють і нейрогліальні клітини, які представляють собою близько 90% популяції нервових клітин ЦНС. Хоча клітини нейроглії – астроцити, епендимальні клітини, олігодендроцити та ін. – не генерують безпосередньо активні потенціали, вони виконують трофічну функцію і підтримують нейрони у стабільному стані, перешкоджаючи невпорядкованому поширенню імупльсів. Крім того, нейроглія формує гематоенцефвалічний бар’єр, який забезпечує вибіркову проникність як для біологічно активних природних речовин, так і для ліків [1, 2].

Менопауза: прості рішення для складних проблем

Менопауза – період серйозних гормональних змін. Цей тривалий і дуже складний для організму процес істотно впливає на здоров’я жінки. Сучасним підходам до профілактики, діагностики та терапії клімактеричних порушень був присвячений одноденний Профі-лаб «Менеджмент менопаузи», який проходив 18 жовтня в Києві. Одну із доповідей, яка давала відповідь на запитання «Чи існують прості рішення для складних проблем, що виникають в період менопаузи?», представив к. мед. н., акушер-гінеколог, медичний консультант МЦ «Уніклініка» Віктор Ошовський

Основна теза доповіді – найпростіші речі завжди мають найпотужніший ефект. На думку автора, ми маємо потужні медикаменти для усунення симптомів менопаузи і у деяких випадках без них дійсно нікуди. Але на щастя, переважна більшість жінок може абсолютно комфортно перенести цей непростий період без втрат у якості життя, не приймаючи серйозні ліки.

Які симптоми турбують жінку в цей період? Насамперед, вазомоторні, сечостатеві симптоми, втрата маси кісток та сили м’язів, перепади настрою і дратівливість, безсоння і важкість концентрації, низький рівень енергії, слабкість. Деякі симптоми менопаузи мають швидкоплинний характер; інші зміни, пов’язані з менопаузою, можуть призвести до довгострокових проблем зі здоров’ям жінки. Дотримання оптимальної для менопаузи дієти може допомогти зменшити або навіть запобігти симптомам менопау­зи.

Віктор Ошовський навів цілу низку зарубіжних досліджень, які підтверджують роль збалансованого харчування у зниженні симптомів менопаузи. Так, британське когортне дослідження показало, що споживання жирних сортів риби та бобів, вітаміну B6, цинку асоціювалося з більш пізнім початком менопаузи [1]. Згідно з іншим дослідженням, жінки з найвищим рівнем споживання вітаміну D (quintile median: 528 IU/d) мали значуще менший (на 17%) ризик ранньої менопаузи, жінки з найменшим рівнем споживання [quintile median: 148 IU/d; HR: 0.83 (95% CI: 0.72, 0.95); P-trend=0.03].

Значне споживання кальцію (median: 1246 mg/d) у порівнянні з найнижчим (median: 556 mg/d) «зменшувало» частоту ранньої менопаузи (HR: 0.87; 95% CI: 0.76, 1.00; P-trend=0.03) [2]. Ефективність вітаміну Е у лікуванні клімактеричних симптомів була досліджена Ziaei та ін., які застосовували даний препарат у дозі 400 МО/добу. Результати дослід­ження показали значне у порівнянні з плацебо зниження частоти (5±3,34 проти 3,19±2,74 епізодів) і ступеня вираженості (2,37±0,74 1,80±проти 0,87 балів) припливів (р <0,0001) [3].

У своїх рекомендаціях спікер зазначив, що одним з найбільш доступних і безпечних способів профілактики та лікування симптомів менопаузи є регулярний прийом мультивітамінних комплексів. Завдяки точно вивіреному дозуванню вітамінів та мікроелементів можна відзначити комплекс Orthomol Femin. Він містить вітаміни D3, Е, С, групи В, а також мікроелементи (альфа- і бета-каротин, коензим Q10) та Омега-3 жирні кислоти, які цілеспрямовано впливають на організм жінки, стабілізуючи його стан. ТМ Orthomol вже понад 30 років – №1 вітамінні комплекси у Німеччині.

Особливу увагу в своїй доповіді Віктор Ошовський приділив профілактиці менопаузального остеопорозу. За його словами, остеопороз характеризується низькою кістковою масою, порушенням мікроархітектури і підвищеною крихкістю скелета. Першим кроком у профілактиці або лікуванні остео­порозу є забезпечення адекватного харчування, зокрема, підтримка адекватного споживання кальцію і вітаміну D. Вітамін D покращує кишкову абсорбцію кальцію і фосфату. Низькі концентрації вітаміну D пов’язані з порушенням засвоєння кальцію, негативним балансом кальцію і компенсаторним підвищенням рівня паратиреоїдного гормону, що призводить до надмірної резорбції кістки. Згідно з рекомендаціями, найпринциповішим для профілактики менопаузального остеопорозу є оптимальне щоденне споживання 1000 мг кальцію з їжі та препаратів, щонайменше споживання 600 МО віт D3 на добу, регулярні силові навантаження, уникнення дієт та різких стрибків у масі тіла, стриманість у вживанні алкоголю та кави, мінімізація спецій та гострої їжі, підтримка адекватної маси тіла, відмова від паління [4].

У пременопаузальних жінок з низькою кістковою щільністю (без переломів або ознак інтенсивної втрати кісткової тканини) фармакотерапія практично ніколи не показана. Якщо маркери кісткової щільності знаходяться на нижній межі норми – резонно призначити кальцій та вітамін D і повторити визначення щільності.

Спікер відмітив, що на жаль, не завжди можна отримати адекватну кількість якісних мінералів з їжі, тому питання харчових добавок стоїть досить гостро. Він наголосив, що в своїй практиці віддає перевагу спеціально розробленому комплексу Orthomol Osteo. Цей ортомолекулярний вітамінний комплекс містить кальцій, а також масу важливих для кісткової системи поживних речовин і вітамінів, зокрема, В6, К1 і D3.

Крім цього, їх дія посилюється присутністю вітаміну С і антиоксидантів, таких як мідь, марганець, цинк і фтор.

Більш детальну інформацію щодо німецьких вітамінних комплексів можна знайти на сайті www.orthomol.life.

Эстетическая гинекология – искусство сочетать красоту и здоровье

Возрастные изменения, индивидуальные особенности женской интимной зоны, сексуальность и психологический комфорт – всё это сферы медицинского вмешательства с точки зрения эстетической гинекологии.

Наша сегодняшняя собеседница – врач акушер-гинеколог высшей категории, автор методик и обладательница патентов по эстетической гинекологии, победитель премии Stella Beauty Awards в номинации «Лучший гинеколог эстетист Украины»  Нина Георгиевна Шаврина

Специалистов, решивших познакомиться с этим новым для Украины направлением, ждет немало приятных сюрпризов. Ведь, оказывается, многие состояния, с которыми обращаются к гинекологу женщины, можно решать без скальпеля, при этом изящно и надежно. Об этом и о том, почему эта область медицины должна все-таки оставаться в компетенции акушеров-гинекологов, наш сегодняшний разговор с доктором, благодаря которой мы говорим об эстетической гинекологии как о направлении в украинской медицине, а не как о малодоступных технологиях, которые предлагают клиники за границей.

– За последнее десятилетие возрос интерес к проведению косметических генитальных процедур. Поделитесь, пожалуйста, с нашими читателями, как вы начали заниматься эстетической гинекологией?

Нина Шаврина: Эстетическая гинекология сейчас является мировым трендом. В Украине эти методики появились около семи лет назад. Я же этой проблематикой занимаюсь почти 15 лет.

Нужно сказать, что в нашей стране это направление развивалось медленно и нерешительно. Вначале дерматологи внедряли в свою практику эти методы, постепенно и косметологи стали активнее интересоваться направлением. Затем первенство перехватили акушеры-гинекологи в моем лице.

Таким образом, направление приобрело совершенно другое назначение – забота о женском здоровье стала основным приоритетом для применения методик эстетической гинекологии. Не красота интимной зоны, а именно здоровье женщины стали целью врача, занимающегося эстетической гинекологией. И не случайно именно акушеров-гинекологов, ведь в первую очередь мы обращаем внимание на те проблемы, которые беспокоят женщину, причем в любом периоде ее жизни.

На самом деле, красота интимной зоны – не самый важный предмет беспокойства женщины. Ее жизненный комфорт нарушают, прежде всего, так называемые «молчаливые проблемы» – те, о которых не принято говорить.

Сухость влагалища у рожавших женщин любых возрастов и недержание мочи, чаще встречающееся у женщин старшего возраста, – темы, которые, как правило, обсуждают с гинекологом, а не с подругой. Что касается возрастных категорий женщин, обращающихся за медицинской услугой с такими жалобами, замечу, что сейчас это достаточно широкий пул пациенток. То, что раньше считалось возрастной проблемой, сейчас рассматривается вне возрастных категорий.

К примеру, женщины, недавно бывшие в родах, испытывают сухость в интимной зоне, которая значительно снижает качество половой жизни. Это вполне распространённое состояние для лактационного периода, обусловленное недостаточностью эстрогенов и прогестерона. Обратившись к гинекологу, не владеющему методами эстетической гинекологии (а это малоинвазивные вмешательства без хирургии), женщина вряд ли получит эффективную помощь.

– Почему Вы заинтересовались этой областью медицины, и насколько женщины действительно в этом нуждаются, а не просто следуют модным тенденциям?

– В гинекологии я 35 лет, но уже более 14-ти лет имею и вторую специальность – дерматовенерологию, а также специализацию «врач-косметолог». А поскольку мне всегда был присущ творческий подход в профессии, я не могу оставаться на месте. Так, в свое время меня заинтересовала косметология и эстетическая медицина. В первую очередь, потому, что я наблюдаю своих пациенток в течение их жизни – они приходят ко мне молодыми рожать, затем они становятся зрелыми женщинами, потом входят в старший жизненный период вместе со мной. У меня есть пациентки, которые рожали у меня, а затем я принимала роды уже у их взрослых дочерей.

Так и возник этот микст эстетической медицины, косметологии и гинекологии. Хотя гинекология – моя любовь на всю жизнь, я – прирожденный акушер-гинеколог. Быть врачом я мечтала с самого детства. Так что, в какой-то момент я соединила специальности, которыми овладела. Ведь оставить своих возрастных пациенток, зная обо всех проблемах, с которыми им приходится сталкиваться, я, конечно, не могла. Тогда я подумала, почему бы не применить все инъекционные методики эстетической косметологии в гинекологии?

Так возникла плазмотерапия, которая применима и в молодом возрасте и для старших возрастных групп. Показания – сухость, некоторые заболевания, при плохой эпителизации эрозии шейки матки, при бесплодии и другие.

У меня появилось сразу несколько инъекционных методик, перекочевавших из косметологии в гинекологию. Они продемонстрировали свою эффективность.

Конечно, я знакомилась с практикой своих иностранных коллег. Но, нужно сказать, не всегда соглашалась с их подходами. К примеру, введение в большие половые губы сразу 10 мл филлеров я в своей практике не применяю. По моей методике, одномоментно можно ввести только 2 мл препарата. Кроме всего прочего, такой подход позволяет существенно удешевить лечение для пациентки, что, согласитесь, немаловажно. Тем более, что женщины в эстетической гинекологии – это пациентки, которые уже имеют определенные проб лемы со здоровьем (в отличие от косметологии). А финансовые аспекты играют важную роль и обуславливают необходимость поиска оптимальных, во всех отношениях, решений.

Таким образом, применив свои знания в области дерматовенерологии и косметологии для эстетической гинекологии, я стала развивать это направление в Украине.

– Какие методы лечения Вы применяете и при каких проблемах?

Нина Шаврина: В принципе, можно сказать, что все инъекционные методики, которые применяются в эстетической медицине и косметологии.

Конечно, нужен грамотный подход, поскольку не все препараты будут работать в гинекологии. Индивидуальный подход обязателен. Кроме того, доктор должен знать состав препарата, а не просто ориентироваться на бренд. Препарат должен быть сертифицирован и иметь подтверждение о доклинических исследованиях и опыте его применения.

Трендами являются плазмотерапия, введение имплантов гиалуроновой кислоты, нитевые методики всех видов, которые применяются для поддержания мышц тазового дна – перинео нити, а также мезонити (производства Кореи), которые применяются по моей авторской методике для лифтинга больших половых губ (не на слизистой!).

Пожалуй, это основные методики, которые сейчас в тренде и имеют очень хорошие эффекты и отзывы пациенток.

Что касается проблем, которые могут быть решены с помощью такого лечения, то, например, нити с насечками, которые применяются и в косметологии для подтяжки жирового пакета и кожного лоскута, тоже применяются для подтяжки и в гинекологии, но несколько иначе, поскольку в этой анатомической зоне, как известно, нет жировых пакетов.

К слову, знания анатомии здесь очень важны. Одно из золотых правил, о котором я всегда напоминаю своим ученикам, – вульварное кольцо должно быть закрыто!

Перинеонити выкладываются на мышцах тазового дна, соединяя анатомические структуры – мышцы, которые были ослаблены/расслоены в родах и не в состоянии сократиться самостоятельно (в силу разных причин).

Ну а решение проблемы недержания мочи я бы поставила на первое место. При этом мы даже не можем оценить масштаб этой проблемы, поскольку у нас нет статистики. Кроме того, женщины эту проблему замалчивают, боятся в этом признаться, испытывая колоссальный психологический дискомфорт. Таким образом, это состояние запускает целый каскад других проблем – от семейных неурядиц, раздражительности, проблем на работе до снижения самооценки.

– Являются ли преимущества этих процедур постоянными, или время в конечном итоге приводит к повторению исход ных проблем?

Нина Шаврина: Эффект наблюдается разное время, в зависимости от методики, которая была выполнена. Обычно он сохраняется в течение 2–3 лет. Затем он ослабевает, но нельзя сказать, что исчезает совсем. Хотя, к сожалению, это не волшебная палочка.

– Многие физические проблемы также связаны с психологическими. Страх, стыд, религиозные запреты и прочее. Как Вы в своей практике справляетесь с психологическими сдерживающими факторами, не позволяющими пациентам расслабиться? Каковы Ваши принципы отношений «доктор-пациент»?

Нина Шаврина: Быть гинекологом очень сложно с этой точки зрения. Учитывая то, что я прошла школу Валентина Ивановича Грищенко и закончила клиничес кую ординатуру в то время, когда учили разговаривать с пациентами, я впитала эти знания как губка.

Сейчас я тоже обучаю этому искусству своих учеников: ласковое, нежное и трепетное отношение к пациентке – это гарантия взаимопонимания. Еще до того, ка начнется осмотр, женщину нужно расположить к себе, она должна доверять доктору.

Я постоянно изобретаю какие-то свои методы, чтобы выяснить истинные жалобы пациентки, которых она сразу и не предъявляла. Например, иногда начинаю с «совместного осмотра» – даю в руки обыкновенное зеркало и прошу показать, что ее не устраивает.

Реакции, конечно, разные, но в ко  нечном итоге, этот подход позволяет снять некоторую скованность и стеснение, чтобы выяснить объективные проб лемы, с которыми женщина обратилась за помощью к врачу. Это важно, поскольку значительно повышает терапевтические эффекты методик. А в том, что эти методики работают, я уверена стопроцентно.

Когда после первой же процедуры (а их по протоколу может понадобиться до четырех), спустя неделю (!) передо мной предстает совершенно другая, счастливая, уверенная в себе, уважающая себя женщина, какие еще подтверждения нужны?

– Каков, в среднем, период восстановления для применяемых процедур?

Нина Шаврина: По окончании курса, женщине нужно проходить осмотр гинеколога точно так же, как и предусмот рено в остальных случаях – раз в год/полгода в зависимости от возрастных показаний.

Инъекционные методики мы повторяем раз в год. PRP-терапию, плазмо терапию, введение гиалуроновых имплантов тоже желательно повторить раз в год. Это зона интенсивного метаболизма крови и лимфы, поэтому препарат долго там оставаться не может. Но, должна сказать, что ответ на вмешательство все равно хороший, даже лучше, чем на лице.

Если мы говорим об аппаратных методиках, то СМАС-лифтинг вагинальный при помощи аппарата высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, по протоколам тоже повторяют раз в год при недержании мочи. В запущенных случаях – через 3 месяца и потом – через 2–3 года. Я использую этот аппарат уже два года и очень довольна результатами.

– Как часто после процедуры нужно обследовать пациентку?

Нина Шаврина: Через месяц – первый осмотр, а далее – через полгода/год. Пациентки приходят на профилактичес кий осмотр иногда и по собственной инициативе. К примеру, при лейкоплакии вульвы, мы будем видеться чаще.

– Помимо естественных процессов в организме, таких как старение, роды и т. д., могут ли Ваши процедуры исправить врожденные дефекты, случайные физические травмы, и могут ли эти проблемы быть исправлены даже спус тя годы?

Нина Шаврина: Да, эти процедуры работают и очень хорошо. У меня была пациентка с травмой, приобретенной в трехлетнем возрасте. Обратилась она ко мне, когда ей было двадцать. Пришлось комбинировать традиционную хирургию (минимально) с методами эстетической гинекологии. Вышло замечательно! Я описывала этот случай в нескольких публикациях в специализированных журналах.

После перинеотомий и других состояний, мы можем малым количеством филлеров и нитей очень хорошо справиться и с этой проблемой.

Очень хорошо сочетать эти методы с аппаратной методикой, поскольку позволяет сократить мышцы влагалища, соответственно, сузить вульварное кольцо. Поэтому комплексные методики имеют прекрасный эффект.

– По каким причинам снижается сексуальный интерес и может ли восстановление мышц тазового дна и омоложение влагалища дать женщинам новое чувство сексуальности и уверенности?

Нина Шаврина: Неудовлетворенность сексуальной сферы – это проблема и взрослых и, как ни странно, молодых женщин, особенно после родов. Опущение стенок влагалища, травма слизистой влагалища – распространённые явления, но восстановление не всегда происходит естественным путем. В этих случаях эстетическая гинекология направлена на восстановление, что, в свою очередь, позитивно влияет и на качество сексуальной жизни.

Многие сейчас увлечены поиском точки «G». Должна сказать, что у 90% пациенток я ее не нахожу. Но, если удается,а такие методики есть, то даже для женщин, которые уже и не задумывались об этом, спокойно себе растили внуков, качество жизни меняется к лучшему существенно.

К сожалению, немало молодых пациенток, у которых после родов не поднимаются мышцы влагалища и зияет вульварное кольцо. Конечно, во время полового акта туда попадает воздух, что доставляет определенные неудобства. При помощи нитевых и других методик мы устраняем и эти проблемы.

Сексуальное здоровье очень важно для женщины, поэтому, я считаю, что акушер-гинеколог должен осваивать методики эстетической гинекологии, чтобы помочь женщине своевременно справиться с такими проблемами. Это, кстати, важно и для нормального вхождения в климактерический период.

– Многие люди могут считать процедуры, которые вы описали, «легкомысленными», «ненужными», «пустой тратой денег» и т. д. Они могут утверждать, что женщине нужно принять себя «такой, какой она есть». Что бы вы на это ответили?

Нина Шаврина: Конечно, эти процедуры не из дешевых. Филлер за три копейки не купишь. Но важно понимать, что направлены эти они, все-таки на улучшение здоровья, а косметичес кие эффекты – это, скорее, приятный бонус.

Я часто говорю, что хуже, чем было, уже не будет. Потому, что, когда установлен имплант, улучшается плотность ткани, которая остается таковой. Поэтому женщины приобретают благодаря этим процедурам совершенно иное качество жизни. Какая же это дань моде?!

Ведь трендом эстетической гинекологии является здоровье женщины, а отнюдь не вопросы омоложения.

– «Акушеры-гинекологи, которые выполняют косметические процедуры, должны быть достаточно обучены, опытны и клинически компетентны для выполнения процедуры» – говорится в руководстве Американс кого Колледжа Акушеров и Гинекологов относительно проведения косметических операций на женс ких половых органах. Как выглядит ситуация у нас в Украине? Это как-то законодательно регламентируется?

Нина Шаврина: Помимо врачебной квалификации, у меня есть авторские методики. Недавно я получила два авторских свидетельства и патенты к ним. Так что все методы, которые я использую, зарегистрированы соответствующим образом.

Я обучаю этим методикам своих коллег, которым я очень признательна за уважение к моей интеллектуальной собственности. В клиниках, где потом применяют мой опыт, обязательно ссылаются на мое авторство.

Что касается обученности и кли ничес кой компетентности, считаю, что эстетической гинекологией не должны заниматься дерматовенерологи или косметологи, а исключительно гинекологи. Это связано с тем, что только гинеколог, ежедневно в своей практике сталкивающийся с женской анатомией, наиболее защищен от ошибок.

Я неоднократно заявляла об этой своей позиции, в том числе, и на съезде пластических хирургов, которые меня, кстати, поддержали.

– Где проходит та грань между адекватным интересом к проблемам пациента и меркантильными интересами врача? Насколько сложно оценить пользу и риск вмешательства с учетом индивидуальной ситуации пациента?

Нина Шаврина: К сожалению, в нашей стране эстетической гинекологией пытаются заниматься все, кому ни лень, на одном только основании – наличии диплома врача. Это не имеет ничего общего с честным и ответственным подходом к проблемам пациента, а преследует исключительно меркантильные интересы. Ведь незнание особенностей женской анатомии, гинекологических болезней и прочих тонкостей женского организма часто приводит к осложнениям. А после эти пациентки приходят к нам, и тогда их проблемы бывает сложно уже решить одними только методами эстетической гинекологии.

Так что вопрос компетенций – очень важный вопрос, его нельзя замалчивать. Лицензия от компании, которая продает филлеры и пилинги, не может быть основанием для применения такой врачебной практики.

Кстати, с пилингами я не работаю, поскольку не верю в результат. Инъекционными методами, действительно можно незначительно уменьшить пигментацию, но это не тот эффект, которого ожидает пациент.

– Вы активно передаете свои знания и опыт молодым специалистам, у Вас много учеников. Что вдохновляет Вас?

Нина Шаврина: Да, учеников уже достаточно много. Я всех их помню, стараюсь поддерживать с ними контакт. Эти врачи сейчас работают в США, Германии, Бельгии, Франции, Турции, Иордании. Все они владеют моими авторскими методиками. Так что я могу их рекомендовать пациентам.

Во всех городах Украины также есть специалисты, прошедшие обучение у меня. За них я могу поручиться.

Я хотела бы когда-нибудь организовать сессию моих учеников, где они бы представили свою работу. Такой обмен опытом будет очень интересен и полезен для дальнейшего усовершенствования методик.

– Как рождаются идеи новых подходов в лечении?

Нина Шаврина: Это сложно объяснить. Здесь много разных обстоятельств – это и опыт, и какие-то интуитивные находки, и настоящие озарения, и искреннее желание помочь женщине, которая страдает, но не в состоянии оплатить дорогостоящее лечение. Много всего.

– Бывают ли осложнения и какие?

Нина Шаврина: В моей практике и в практике моих учеников осложнений не было, к счастью. Думаю, потому, что врачи, прошедшие обучение у меня, ответственно подходят к отбору пациенток. Ведь, как и любой другой метод лечения, этот имеет свои показания и противопоказания.

Как раз благодаря грамотному отбору пациенток и удается избегать осложнений.

Для введения филлеров и прочих процедур есть, к примеру, серьезное противопоказание – варикозное расширение вен вульвы. Об этом не знают ни дерматологи, ни врачи других специальностей, пытающиеся заниматься эстетической гинекологией.

На недавней конференции евро пейс кие врачи представили немалое количест во осложнений в виде гематом, эмболии и прочие. Знай они об этом противопоказании, таких последст вий можно было бы избежать. А у меня для таких пациенток, кстати, есть другие методики – плазмотерапия и мезонити, которые вводятся в дермальные слои. Они обесцвечивают, сокращают кожный лоскут и немного смыкают вульварное кольцо. Хорошо это сочетать с аппаратной методикой. Это не противопоказано и очень хорошо работает.

Среди противопоказаний, конечно, экстрагенитальная патология – сахарный диабет. Но и это не является абсолютным противопоказанием. Если нет тяжелых осложнений – трофических язв конечностей и прочего, можно попробовать полечить недержание мочи при помощи филлеров или СМАС-лифтинга. Ведь, если есть шанс улучшить качество жизни пациентки, нужно найти способ это сделать.

К абсолютным противопоказаниям относятся редкие генетические заболевания, такие как гемофилия, например.

Аутоиммунные заболевания то  же являются противопоказанием, но далеко не все. К примеру, аутоиммунный тирео идит (конечно, не в острой форме) не является противопоказанием. Так что очень многое зависит от клинического мышления доктора, от его эрудиции.

– Какое сообщение вы хотите донести до наших читателей?

Нина Шаврина: Всем женщинам – читательницам журнала – здоровья, женс кого достоинства и любви. Пусть золотая осень жизни каждой женщины проходит в солнечном настроении.

А коллегам я желаю профессионального развития, позитивных эмоций от блестяще выполненной работы.

Эстетическая гинекология – признанное в мировом медицинском сообщест ве направление. В Украине уже даже создаются специализированные отделения, что подтверждает востребованность этого направления.

Обучайтесь новым методикам и не бойтесь инвестировать в собст венное образование. Не бойтесь проходить обучение эстетической гинекологии. Обучение займет всего один день, зато компетенций добавит множество!

Гинекологи имеют огромное преимущество среди коллег – они обладают специальным навыком – дарить женщинам здоровье, красоту и счастье.

Разве можно не любить такую профессию!

Беседовали Людмила Чуприна
и Татьяна Стасенко.

Настання ембріональної генетичної незалежності

До вашої уваги – ще один матеріал від авторів науково-популярного порталу «Моя наука» у нашій новій рубриці «Дивовижний світ науки». Портал створений для того, щоб з'являлося більше зрозумілих та якісних текстів українською мовою про наукові досягнення та відкриття, про українських дослідників. Тому й автори цієї рубрики – українські науковці у галузі біології та медицини.

MDSC (myeloid-derived suppressor cells) або супресорні клітини мієлоїдного походження – гетерогенна популяція імунних клітин мієлоїдного ряду, що утворюються під час різноманітних патологічних станів, починаючи від раку і закінчуючи ожирінням. Основна їх властивість полягає у пригніченні функціонування та активації T-клітин, що, у свою чергу, призводить до пригнічення імунної відповіді. Звідки ж вони беруться?

Що таке ембріон? Це зародок нового організму, який утворився завдяки злиттю жіночої та чоловічої статевих клітин — яйцеклітини та сперматозої да. Цей зародок містить у собі комбінацію материнської та баткьківської генетичної інформації. З нього  в процесі ембріонального росту та розвитку буде формуватися новий організм.

Організм отримує свою незалежність поетапно. Так, у ссавців ембріон повністю залежить від матері під час вагітності, бо отримує поживні речовини через плаценту, що як міст поєднує його з організмом матері й по цьому мосту передає все, що потрібно зародку для гарного розвитку. Після народження маленький організм залежить від навколишніх дорослих у питанні власного харчування, а здатності незалежно харчуватися набуває вже з підростанням. У людини новий організм набуває юридичної незалежності із повноліттям. Всі ці етапи незалежності досить відомі. Проте виявляється, існує також процес отримання генетичної незалежності, яку організм набуває на дуже ранній стадії ембріо  нального розвит ку, але не з самого початку.

Якщо подивитися на ранній ембріон, він дуже маленьких розмірів. Він не перевищує в перші дні свого існування загальних розмірів яйцеклітини. У цій статті ми будемо говорити про ссавців, але особливості цього процесу краще всього ілюструвати на інших тваринах, де зародок розвивається поза організмом матері, як, наприклад, відбувається у птахів. Якщо яйце запліднене й умови розвитку дозволяють, то з часом з нього вилупляється вже сформоване пташеня. Проте щодо розміру зародок птахів протягом усього ембріонального періоду — від запліднення до вилуплення – має один об’єм, що обмежений шкарлупою. Власне, незапліднене куряче яйце і є яйцеклітиною пташки (цікаво знати, що курячі яйця, з якими зустрічається частіше за все пересічний громадянин у магазині — як раз незапліднена яйцеклітина).

На прикладі пташиних яєць добре видно, що материнська статева клітина надає дуже багато матеріалу для формування зародка. Власне, у птахів, рептилій та риб – це весь матеріал, що необхідний для ембріо нального розвитку. Ссавці не такі, оскільки ембріо генез відбувається всередині організму й передбачає формування плаценти — поєднання ембріо на з материнським організмом для забезпечення всіх необхідних поживних речовин для формування та росту зародка. Таким чином, яйцеклітини ссавців набагато менші за розміром, ніж яйцеклітини тих тварин, які повин ні запасти купу матеріалу одразу, щоб сформувати цілий ембріон і дозволити йому розвитися.

 Проте навіть у ссавців яйцеклітина є великою клітиною, — вона повинна забезпечити матеріал на  той період ембріонального розвитку, що виникає до формування плаценти (імплантації). У людини імплантація відбувається на 6–10 день після овуляції [1].  Весь цей час до формування плаценти, ці 6–10 днів ембріонального розвитку, зародок має виконати велику роботу: перейти від одноклітинного стану до багатоклітинного зародка, що називається бластоциста. При цьому сформувати перше функціональне розподілення своїх клітин — що стане власне зародком (внутрішня клітинна маса), що стане частиною плаценти (трофобласт). Це все складна робота: поділи клітин та їх диференціація на різні підтипи. І все це зародок робить на тому матеріалі, який запасла яйцеклітина.

Але «закриттям» енергетичних та будівельних потреб запаси яйцелітини не завершуються. Справа в тому, що крім запасання поживних речовин (білків, АТФ тощо), які знадобляться ембріону в перший тиждень розвит ку, яйцеклітина перший час живе на активності лише материнсь ких генів.

Тут треба згадати основи генетики загалом і основи спадковості при формуванні статевих клітин зокрема. Отже, що таке генетична інформація і як вона працює? У клітині генетична інформація представлена у вигляді молекули ДНК, яка організована у хромосоми (у виду «людина розумна» у нормі 46 хромосом). Сама ДНК складається зі специфічних літер — нуклео тидів. Їх 4, і вони своєю послідовністю та комбінацією закодовують інформацію в гени, функціональні частинки ДНК довжиною в декілька тисяч або сотень тисяч нуклеотидів. Так проект «Енциклопедія елементів ДНК» (ENCODE) нарахував у людини приблизно 20,7 тисяч генів, що кодують білки [2]. Також є гени, які не кодують білки, ми в ці деталі не будемо вдаватися у даному огляді для уникнення ускладнень. Допитливий читач може пошукати інформацію про так звану некодуючу ДНК самостійно.

 При зчитуванні гену в клітині — транскрипції — утворюються молекули-посередники мРНК. Посередники – бо вони переносять інформацію про послідовність білка від ДНК у ядрі клітини до цитоплазми. Там її приймають рибосоми — фабрики в цитоплазмі клітини, де білок синтезується, цей процес має назву трансляції. Із однієї молекули мРНК вже утворюється одна за одною низка однакових копій білків.

Білки дуже різноманітні й виконують всі функції у клітині: як і білки, які складають і дозволяють скорочуватися м’язам, про які пересічний громадянин звик чути, так і невідомі широкому загалу, але дуже потрібні для організму білки – іонні канали, через які нервова система сприймає та передає нервові імпульси, ферменти (від тих, що працюють у травному тракті до ферментів каталізу складних біохімічних реакцій, які синтезують згадану молекулу ДНК); чи білки-рецептори для всього – від смаку/запаху до рецепторів світла у оці (цікавий білок родопсин, необхідний для зору, для синтезу якого необхідний вітамін A) — прикладів білків безліч. Яку ви не придумаєте дію вашого організму, всередині неї маленькі білки є частинами механізму, що цю дію виконує. А інформація про структуру білків закодована, як вже було сказано, у білок-кодуючих генах.

Ці гени організовані в хромосоми. Хромосоми мають різну довжину і різну кількість генів: від декількох тисяч до менше сотні на хромосому. У браузері геному Ensembl є гарна мапа каріотипу людини (каріотип: набір всіх хромосом), яку можна роздивлятися у своє задоволення [3].

При цьому набір хромосом людини та багатьох інших організмів представлений подвійною копією майже всіх хромосом. Тобто, коли ми кажемо, що в нормі людина має 46 хромосом, це мається на увазі 23 пари хромосом.

Звідки беруться ці пари й чому це важливо? Пари хромосом беруться як раз через те, що під час запліднення кожна статева клітина — яйцеклітина та сперматозоїд — приносить по одній копії кожної хромосоми, тобто всього 23 хромосом у яйцеклітині та 23 у сперматозоїді. При заплідненні відбувається злиття генетичного матеріалу, і ембріон вже має повний набір, тобто 46 або 23 пар хромосом. У нормі. Порушення такого набору призводить до захворювань, найвідомішим з яких є синдром Дауна або три замість двох 21 хромосом, відповідно люди із синдромом Дауна мають 47 хромосом в своєму наборі.

Кожна пара хромосом має свої дуже невеликі відмінності. Ці відмінності й формують різноманіття форм організму. Тут треба зазначити, що неякісна журналістика іноді пише помилки на кшталт «у однієї людини є ген A, який відсутній у іншої людини і це робить першу людину унікальною». Це неправильне розуміння генетики. За винятком певних виключень, чи різних статевих хромосом у чоловіка та у жінки (жінка не має Y хромосоми), абсолютно всі гени наявні у всіх людей. Різні люди не відрізняються між собою наявністю чи відсутністю тих чи інших генів. Ні, люди відрізняються між собою різною послідовністю нуклеотидів у цих генах, тобто літер, які їх формують. Частіше за все, така різноманітність представлена заміною одного нуклео тиду на інший у двох різних людей на одному і тому самому гені в одному й тому самому місці. Від такої різноманітності послідовності може багато що залежати.

 Наприклад, у людини ген TYR кодує фермент тирозиназу, що забезпечує продукцію меланіну в меланоцитах — темного пігменту в клітинах шкіри (чим більше меланіну, тим темніша шкіра). Ген TYR закодований на 11 хромосомі. Якщо у обох 11 хромосомах відбулася мутація гену TYR, формується альбінізм [4]. 

Мутація необов’язково одна й та сама у одному й тому самому місці (локусі), достатньо того, що тирозиназа або не синтезується, або не працює нормально. Якщо мутація лише на одній 11-й хромосомі, або від батька або від матері, то альбінізм не розвивається (бо в клітинах шкіри є хоча б одна функціональна копія гену TYR), людина при цьому є носієм генотипу альбінізму. Це приклад моногенної ознаки, або такої ознаки, за яку відповідає лише один ген. Насправді таких ознак у людини дуже й дуже мало, більшість ознак (як то зріст, колір очей тощо) формуються великою кількістю генів.

Таким чином, ми швидко згадали, як працюють і як успадковуються гени. Повернімося до активності генів у ембріональний період після запліднення.

 Процес переходу ембріона від активності лише материнських генів до активності своїх власних, ембріональних, генів називається материнсько-зиготичною транзицією. У мишей він настає на 2-й, у людей – на 4-й день ембріонального розвитку.  Мишачі ембріони в цей період перебувають на стадії двох клітин, людські мають вісім [5].

Що це значить? Це значить, що під час ембріонального розвитку перші декілька днів людський ембріон живе на продуктах генів, синтезованих лише з материнського організму, і запасених під час формування яйцеклітини. Але це доволі важливий етап, у нього входить овуляція, запліднення, злиття жіночого та чоловічого пронуклеусів — ядер яйцеклітини та сперматозоїда, що містять власне ДНК, і що зливаються та формують ядро зиготи — та утворення зиготи, початок бластуляції, або ділення зиготи на дві, потім на чотири, вісім клітин і так далі.

У даному випадку материнська генетична інформація представлена як у вигляді вже готових білків, так і у вигляді запасу молекул мРНК з яких можуть білки синтезуватися.

І вже після стадії восьми клітин в ембріона людини «прокидаються» власні гени, половину з яких він отримав від матері, половину від батька. Деякий час у зародку співіснують РНК, отримані від матері, та новосинтезовані.

Для остаточного здобуття «суверенітету» клітини зародка пришвидшують знищення старих молекул РНК. Для цього одними з перших запускається синтез малих некодуючих РНК (мікроРНК), які можуть «впізнавати» материнські РНК, зв’язуватися з ними та давати цим сигнал білками системи РНК-інтерференції  деградувати ті молекули.

Отже, материнські мРНК та білки, які запасаються в яйцеклітині під час її формування в організмі жінки, реалізують основні процеси в ранньому ембріональному періоді, вони забезпечують найперші поділи клітин, та саме вони визначають початкову долю клітин ембріона. А перші кроки до генетичної незалежності людсь кий ембріон отримує лише на стадії восьми клітин, коли починає руйнувати мРНК, отримані від матері, й синтезувати мРНК із власних генів, які ембріон отримав вже від обох батьків.

Цікавим в цьому процесі є те, що тут ми описали його, в основному фокусуючись на людині, бо читача, звісно, більше цікавить, що відбувається у людському ембріоегенезі. Але така материнсько-зиготична транзиція характерна для всіх багатоклітинних тварин: від нематод та мух, закінчуючи рептиліями та ссавцями.

Перелік літератури

^[1] Ren-Wei Su and Asgerally T Fazleabas, “Implantation and Establishment of Pregnancy in Human and Nonhuman Primates.” Advances in anatomy, embryology, and cell biology (2015) doi: 10.1007/978-3-319-15856-3_10

² ENCODE Project Consortium, “An integrated encyclopedia of DNA elements in the human genome.” Nature (2012) doi:10.1038/nature11247

³ https://www.ensembl.org/Homo_sapiens/Location/Genome

⁴ Monika B Dolinska et al., “Oculocutaneous albinism type 1: link between mutations, tyrosinase conformational stability, and enzymatic activity.” Pigment cell & melanoma research (2017) doi:10.1111/pcmr.12546

⁵ Melanie A. Eckersley-Maslin, Celia Alda-Catalinas, and Wolf Reik, “Dynamics of the epigenetic landscape during the maternal-to-zygotic transition.” Nature reviews. Molecular cell biology (2018) doi:10.1038/s41580-018-0008-z.