ВІТАМІН D – ЧИ ВСЕ ТАК ПРОСТО, ЯК ЗДАЄТЬСЯ?-1

Навіть через століття після відкриття вітаміну D існують прогалини щодо розуміння ролі його ендокринної системи. Зрозуміло, що вітамін D має важливе значення для стимуляції всмоктування кальцію в кишечнику при нормальному/низькому введенні кальцію, і, як наслідок, для підтримки нормального гомеостазу кальцію та росту кісток. Крім того, були виявлені плейотропні дії вітаміну D. Ця стаття містить інформацію про метаболізм вітаміну D, його значення для загального здоров’я, основні напрями обстеження, оптимальну тактику та можливі ускладнення при лікуванні. Також увагу було приділено лабораторній діагностиці як методу визначення недостатності та дефіциту вітаміну D та контролю можливих ускладнень лікування препаратами вітаміну D

У червні 1922 року The Times повідомила, що команда відомого біохіміка Dr. E. V. McCollum відкрила невідомий до цього часу вітамін, який має специфічний вплив на здоров'я кісток і попереджує таку хворобу як рахіт [1]. Його назвали вітаміном D – відповідно до букв латинського алфавіту – він був четвертим відкритим вітаміном.

1 квітня 1969 року була опублікована стаття авторів Mark Haussler і Tony Norman, у якій вперше було доведено існування рецепторів вітаміну D (VDR) при вивченні фрагментів ядра клітин тонкого кишечника [2].

Як виявилося пізніше, рецептори вітаміну D знаходяться у ядрах клітин майже у всіх тканинах організму людини [3]. Ще пізніше було виявлено, що рецептори вітаміну D знаходяться також у мембрані клітин [4]. Клітини, які не мають VDR, є винятком, а не правилом.

Для кращого розуміння процесів, до яких може призвести недостатність або дефіцит вітаміну D, коротко розглянемо основні етапи перетворень вітаміну D.

1. У шкірі 7-дегідрохолестерол (попередник вітаміну D) під впливом ультрафіолетового випромінювання перетворюється в холекальциферол (вітамін D3); з їжею в організм надходять вітаміни D2 (ергокальциферол – рослинного походження) та D3 (холекальциферол – тваринного походження). Отже, недостатність вітаміну D може бути спричинена недостатнім надходженням його з їжею або недостатнім часом перебуванням на сонці. Слід зазначити, що з віком зменшується рівень 7-дегідрохолестеролу в шкірі, тому літні люди потрапляють у групу ризику недостатності вітаміну D [5]. Було проведено дослідження, яке показало, що концентрація вітаміну в підшкірній жировій тканині збільшилася після 12-тижневого додавання препаратів вітаміну D2 або D3 [6]. Таким чином, пацієнти з ожирінням потрапляють у групу ризику недостатності вітаміну D (підшкірна жирова тканина може секвеструвати вітамін D, що призводить до зниження його біодоступності [7]).

Вітамін D, який надходить в організм незалежно від шляху (з їжею, препаратами вітаміну D чи утворюється в шкірі), є біологічно неактивним.

2. У плазмі крові з допомогою білка, який зв’язує вітамін D, обидві форми (холекальциферол та ергокальциферол) переносяться в печінку, де під впливом ферменту 25-гідроксилази проходить перший етап перетворення в 25-гідроксивітамін D (кальцидіол або 25(ОН)D – неактивний метаболіт вітаміну D) [8]. Отже, недостатність вітаміну D також може бути спричинена захворюваннями печінки.
3. У нирках проходить другий етап гідроксилювання і з кальцидіолу за допомогою ферменту 1a-гідроксилази утворюється активний метаболіт вітаміну D – кальцитріол (1,25(ОН)2D) [9]. Кальцитріол також утворюється у деяких інших тканинах – тих, де присутні рецептори вітаміну D та фермент 1 альфа-гідроксилаза, але використовується тільки в цих тканинах і не циркулює. При дефіциті чи аномалії ниркової 1,25-гідроксилази, яка необхідна для перетворення 25-гідроксивітаміну D в 1,25-дигідроксивітамін D, пацієнти будуть страждати на вітамін D-залежний рахіт першого типу [10].

Утворення в нирках кальцитріолу регулюється низкою ендогенних та екзогенних чинників. Зокрема, регуляція синтезу 1,25(ОН)2D в нирках є безпосередньою функцією паратиреоїдного гормону, на концентрацію якого в крові, у свою чергу, за механізмом зворотного зв’язку впливають як рівень самого кальцитріолу, так і концентрація кальцію та фосфору в плазмі крові. Активуючий вплив на 1a-гідроксилазу і процес гідроксилювання мають також інші фактори, зокрема статеві гормони (естрогени та андрогени), кальцитонін, пролактин та інші. Інгібіторами 1a-гідроксилази є сам кальцитріол і низка його синтетичних аналогів, зокрема глюкокортикостероїди, фактор росту фібробластів, який секретується у клітинах кісткової тканин. Також на метаболізм вітаміну D впливають деякі лікарські препарати. При захворюваннях нирок або дефектній їх активності (як за умови підвищеного, так і зниженого рівня 1a-гідроксилази) при достатньому рівні вітаміну D в плазмі крові, пацієнти будуть страждати від захворювань, подібних до захворювань, спричинених дефіцитом вітаміну D. Наприклад, глюкокортикоїди знижують активність 1a-гідроксилази, утворюється недостатньо активної форми вітаміну D (кальцитріолу), що призводить до недостатньої резорбції кальцію з кишечнику, підвищення ПТГ, вторинного гіперпаратиреозу, підвищеної резорбції кальцію з кісток та остеопорозу. Такий же вплив спричиняють протисудомні препарати, препарати для лікування ВІЛ та деякі інші. Також захворювання нирок будуть сприяти недостатності вітаміну D як за рахунок зниженого утворення кальцитріолу, так і за рахунок протеїнурії – з сечею виводиться білок, який зв’язує вітамін D і який необхідний на всіх етапах транспортування активних та неактивних метаболітів вітаміну D.

4. Також у нирках проходить етап інактивації кальцитріолу за участі фермента 24-гідроксилази (CYP24R), активність якої стимулює сам кальцитріол. У результаті утворюється водорозчинний біологічно неактивний метаболіт, який виділяється з жовчю [9].
5. З нирок кальцитріол з допомогою білка, який зв’язує вітамін D, переноситься до клітин, які мають рецептори вітаміну D. Кальцитріол опосередковує біологічні ефекти вітаміну D шляхом зв'язування з рецепторами, які в основному знаходяться у ядрах клітин-мішеней. Так, наприклад, зв'язування кальцитріолу з VDR ентероцитів дозволяє рецепторам вітаміну D впливати на експресію генів транспортних білків, які беруть участь у поглинанні кальцію у кишечнику (при будь-яких захворюваннях кишечника цей процес порушується – у групу ризику дефіциту вітаміну D потрапляють пацієнти з захворюваннями кишечника, синдромом мальабсорбції). Рецептори вітаміну D знаходяться у ядрах клітин більшості органів [3]. При відсутності рецепторів вітаміну D або їх структурних змінах при достатньому рівні вітаміну D в плазмі діагностуються складні спадкові захворювання, наприклад, вітамін D резистентного рахіту (спадкова мутація) [11].

Усі перераховані компоненти метаболізму вітаміну D та RVD об’єднують в ендокринну систему вітаміну D, функції якої полягають у здатності генерувати біологічні реакції у тканинах-мішенях за рахунок регуляції RVD транскрипції генів (геномний механізм – рецептори вітаміну D у ядрах клітин) і швидких позагеномних реакціях, які здійснюються при взаємодії з рецепторами вітаміну D, що локалізуються на мембранах низки клітин (цей механізм схожий на дію механізму стероїдних гормонів [4]).

 За рахунок геномних і позагеномних механізмів ендокринна система вітаміну D бере участь у регуляції мінерального гомеостазу (насамперед кальцій-фосфорного обміну) та в регуляції експресії 2777 генів, з яких менше 40 регулюють мінеральний гомеостаз (тобто дія вітаміну D є плейотропною або багатовекторною) [12].

Розвиток молекулярних досліджень та виявлення VDR у багатьох тканинах, які не беруть участі в метаболізмі кальцію та фосфору, ініціювали еру інтенсивних досліджень інших некласичних або нескелетних функцій вітаміну D. Ця плейотропна дія вітаміну D дає всі підстави вважати, що вітамін D є надзвичайно важливим для здоров’я людини.

Визначення достатності вітаміну D

Який рівень вітаміну D є достатнім для здоров’я? На даний час оптимальна концентрація для здоров’я кісток і підтримання стабільного мінерального обміну різними світовими товариствами визначається в різних діапазонах. Наприклад, Institute of Medicine вважає оптимальною концентрацією 20–40 нг/мл [13], Endocrine Society (ES) — 30–50 нг/мл [14] (для переведення у нмоль/л потрібно помножити на 2,496).

Всі експерти згодні з тим, що концентрація, менша за 20 нг/мл, є неоптимальною для здоров’я скелету, а нижча за 10 нг/мл свідчить про тяжкий дефіцит [14].

Поза скелетом оптимальна концентрація вітаміну D на даний час не встановлена, хоча Endocrine Society вважає, що рівень 30–50 нг/мл є достатнім як для здоров’я кісток, так і для всіх інших нескелетних ефектів вітаміну D [14].

Щодо верхньої безпечної межі рівня вітаміну D, то вона також точно не встановлена. Концентрація 25(OH)D в межах 30–50 нг/мл є оптимальною, бо не призводить до гіперкальциурії та гіперкальціємії. Окрім того, фермент, який перетворює неактивний 25 гідроксивітамін D в активний кальцитріол (1a-гідроксилаза), має найбільшу активність при рівні вітаміну D біля 40 нг/мл [14, 15]. Вважається, що концентрація понад 80 нг/мл є токсичною. Насправді, досягти такої концентрації у вітамін D-дефіцитних осіб практично неможливо. Але, враховуючи його можливу токсичну дію та наявність осіб з гіперчутливістю до вітаміну D, перед призначенням вітаміну D бажано визначити його рівень.

Які тести найкраще вимірюють рівень вітаміну D?

Як було зазначено вище, в печінці проходить перший етап перетворення холекальциферолу та ергокальциферолу, після чого ці неактивні метаболіти потрапляють у кров. Саме їх сумарна концентрація вимірюється для визначення рівня вітаміну D у плазмі крові. Загальна назва – 25-гідроксивітамін D або 25(OH)D. Цей тест показує запас вітаміну D в організмі. Також він є найкращим для моніторингу лікування недостатності вітаміну або його дефіциту. Наприклад, якщо при адекватному дозуванні через 3 місяці ефект від лікування не настає, можна запідозрити або некомплаєнтність, або синдром мальабсорбції. Для коректності бажано при вимірювання концентрації вітаміну D використовувати один і той же лабораторний метод. Для адекватної диференціальної діагностики вітамін D- дефіцитних станів, які не зв’язані з недостатнім надходженням вітаміну D із зовнішніх джерел, необхідні додаткові складні лабораторні дослідження.

При лікування дефіциту або недостатності вітаміну D та застосуванні великих навантажувальних доз, бажано не лише контролювати рівень вітаміну D у плазмі крові, але й пам’ятати про можливість досягнення токсичного рівня та ускладнень, зв’язаних з надмірними дозами вітаміну D. Особливо ретельного контролю потребують вагітні жінки, для яких, згідно з інструкціями до всіх препаратів вітаміну D, «необхідно уникати довготривалого передозування вітаміном D через можливий розвиток гіперкальціємії, що призводить до вад фізичного та розумового розвитку плода, стенозу аорти і ретинопатії у дітей». Рекомендується регулярно контролювати рівень креатиніну у крові та рівень кальцію у сироватці крові і сечі. При необхідності дозу слід відкоригувати залежно від концентрації кальцію у сироватці крові.

При проведенні рандомізованого, подвійно сліпого, плацебо-контрольованого дослідження щодо впливу добавок вітаміну D під час вагітності та лактації на вагу плода при народженні та ріст плода до 1 року життя [16] та призначенні вагітним щотижневих доз вітаміну D від 4200 до 28000 МО/тиждень первинним засобом безпеки було вимірювання загальної концентрації кальцію у сироватці крові у матері на початку дослідження, в 30 тижнів вагітності, у пологах, через 3 та 6 місяців після пологів або під час госпіталізації (якщо було можливо). Підвищення рівня кальцію дворазово до 2,6 ммоль/літр або одноразово до 2,8 ммоль/літр розглядалися як гіперкальціемія. Вторинна безпека визначалася концентрацією кальцію у сироватці крові у дітей віком від 3 до 6 місяців та співвідношенням кальцію в сечі та креатиніну у матері.

Профілактика та лікування дефіциту вітаміну D

У лікуванні дефіциту вітаміну D є загальноприйняті рекомендації. По-перше, при неможливості визначення статусу вітаміну D рекомендовано профілактичні заходи для достатнього надходження його в організм (інсоляція, раціональне харчування). Якщо з будь-яких причин такі рекомендації не виконуються, рекомендовано дозування, у якому враховується вага тіла та вік. Люди з ожирінням потребують подвійної дози вітаміну D у порівнянні з дозами, рекомендованими для однолітків з нормальною масою тіла. Дорослим, старшим за 75 років, також рекомендовані подвійні дози (наприклад, 2000–4000 тис. МО/добу). Якщо ж дорослі входять до групи ризику дефіциту вітаміну D, необхідне обов’язкове визначення рівня вітаміну D, лікування та підтримання оптимального рівня в межах 30–50 нг/мл. Якщо ж оцінка рівня неможлива – рекомендуються максимальні загальнопопуляційні дози для цієї вікової групи.

Також перед початком лікування бажано оцінити наявність гіперчутливості до вітаміну D – наявність гіперкальціємії, гіперкальціурії, нефрокальцинозу, нефролітіазу і т. д. У такій групі слід ретельно контролювати рівень кальцію в крові та сечі, рівень ПТГ, та рівень 25(OH)D.

Лікування дефіциту вітаміну D [17]

Дозування при дефіциті 10–20 нг/мл.

Якщо препарати вітаміну D призначаються вперше, то потрібні максимально допустимі дози для цієї вікової групи. Якщо лікування було розпочате раніше і не дало ефекту, дозу потрібно збільшити в два рази та оцінити рівень через 3 місяці.

Якщо ж дорослі мають такі скелетні симптоми, як деформація кісток, біль у кістках, часті переломи в анамнезі, потрібно ретельне обстеження – визначення мінеральної щільності кісток за допомогою подвійної рентгенівської абсорбціометрії (DXA) та лабораторна оцінка кальцієво-фосфатного метаболізму (кальцій, фосфати, активність лужної фосфататзи, ПТГ, кальцій/креатинін в сечі).

При тяжкому дефіциті вітаміну D 0–10 нг/мл, дорослим можна починати з дози 6000 МО у всіх вікових групах та оцінити рівень вітаміну D через 1–2 місяці. Лікування має тривати як мінімум 3 місяці з метою досягнення рівня 30–50 нг/мл, після чого обов’язково переходити на послідовну підтримувальну дозу. Для хворих із скелетними симптомами (див. вище) рекомендовано такі ж обстеження, як і при дефіциті до 10–20 нг/мл (див. вище).

Існують інші методи лікування дефіциту вітаміну D (рівень менше 20 нг/мл) у дорослих, незалежно від віку: 50 000 МО вітаміну D2 або D3 раз на тиждень протягом 8 тижнів або 6000 МО/добу вітаміну D2 або Д3 протягом 8 тижнів [14]. Якщо пацієнти приймають ліки, які впливають на метаболізм вітаміну D (глюкокортикоїди, протиепілептичні препарати, антиретровірусну терапію), рекомендується щонайменше 6000–10000 МО вітаміну D щодня.

Після досягнення оптимального рівня (понад 30 нг/мл), рекомендовано підтримувальне лікування 1500–2000 МО/добу.

У випадку відсутності результату щодо покращення статусу вітаміну D, можна розглянути проведення лікувальних курсів з допомогою ультрафіолетового випромінювання (сонячне світло або лампи для загару).

Зв'язок вітаміну D з репродуктивним здоров’ям як у жінок, так і чоловіків, був встановлений після виявлення рецепторів ферменту 1a-гідроксилази та VDR в молочних залозах, плаценті, яєчниках, ендометрії та гіпофізі, а у чоловіків – у яєчках та сперматозоїдах [18, 19]. На даний час вважається доведеним зв'язок низького рівня вітаміну D з синдромом полікістозних яєчників, непліддям, ендометріозом, міомою матки та іншими захворюваннями репродуктивної сфери [20].

Потрібно пам’ятати, що в деяких випадках вітамін D має U-подібну дію – як низькі так і високі концентрації можуть впливати несприятливо. Особливо різко така дія виражена у чоловіків, у яких концентрація вітаміну D як з низьким (менше 25 нг/мл), так і з високим рівнем (>50 нг/мл) вітаміну D знижує не тільки кількість сперматозоїдів, але і їх прогресуючий рух, а також збільшує кількість морфологічних аномалій [21].

Високі рівні вітаміну D і його метаболітів виявляються в децидуальній тканині з 1-го триместру вагітності, що свідчить про його внесок в процес імплантації [18]. Рецептори до вітаміну D також виявлені в трофобласті, жовтковому мішку та плаценті.

Цікавим є той факт, що неактивна форма вітаміну D (кальцидіол 25(ОН)D) вільно проходить через плаценту: рівень 25(ОН)D пуповинної крові, як правило, становить приблизно 75–100% від материнських значень. Перехід активної форми (кальцитріолу 1,25(ОН)2D) плацентою блокується: рівень 1,25(ОН)2D становить 25–40% від материнського рівня [22]. З цього можна зробити висновок, що плід сам синтезує кальцитріол для своїх потреб. Задача для вагітної – забезпечити нормальне надходження вітаміну D для плода.

Зараз відомо, що на здоров’я майбутньої дитини впливає внутрішньоутробний розвиток. В Австралії було проведено дослідження про зв'язок між статусом вітаміну D у матері та піковою кістковою масою потомства [23]. Оцінювали рівень вітаміну D у вагітних у 18 тижнів вагітності та у їх дітей, які досягли 20-річного віку: за допомогою подвійної рентгенівської абсорбціометрії вимірювали загальний мінеральний вміст кісткової тканини та мінеральну щільність кісток. Материнський дефіцит вітаміну D був пов'язаний з на 2,7% нижчим загальним мінеральним вмістом кісткової тканини тіла (2846±20 проти 2924±16 г, p=0,004) та на 1,7% нижчою мінеральною щільністю кісток (1053±7 проти 1071±5 мг/см [2], p=0,043) у потомства.

Висновки

Вітамін D необхідний на кожному етапі людського життя – від зачаття до глибокої старості. В Україні у 2012 році було проведено епідеміологічне дослідження, яке показало, що лише 4,6 відсотка населення мають достатній рівень вітаміну D [24]. Враховуючи доведений зв'язок низького рівню вітаміну D з підвищеною загальною смертністю в популяції в людей європеоїдної раси [25], доступність визначення рівня вітаміну D та доступність фармакологічних препаратів, проблема дефіциту вітаміну D може бути вирішена.

МЕДИЧНА ОСВІТА В УКРАЇНІ. ЧИ ВАРТО ЧЕКАТИ НА ЗМІНИ???

Не можна очікувати змін у системі охорони здоров’я, не змінюючи підходи до підготовки кадрів. Саме з медичної освіти мала би розпочинатися реформа. Але стартувала вона з питань фінансування, тож маємо надолужувати. Але схоже, що ми взяли непоганий темп, і від дискусії перейшли до дій: встановлено поріг для вступу до медичних закладів освіти; впроваджено ЄДКІ; формується система безперервного професійного розвитку, яка передбачає, що лікар може вільно обирати місце, зміст і форму підвищення свого професійного рівня. Отже, оновлення системи підготовки професійних кадрів для охорони здоров’я в Україні більше не є предметом дискусії. А от щодо того, як саме здійснити Update, важлива кожна думка. Тож запропоноване інтерв’ю – запрошення до подальшого діалогу з цієї теми. Наша співрозмовниця – Тетяна Степурко, очільниця офісу впровадження Україно-Швейцарського проекту «Розвиток медичної освіти в Україні», PhD, доцент, викладач Школи охорони здоров’я Києво-Могилянської академії

Про проект

Швейцарський інститут тропічної медицини та громадського здоров’я (SwissTPH) за фінансування Швейцарської агенції з розвитку та співробітництва (Swiss Agency for Development and Cooperation – SDC) у 2018 році розпочали проект «Розвиток медичної освіти в Україні» (Medical education development in Ukraine – MED). Основними партнерами проекту є: Інститут медсестринських наук (м. Базель, Швейцарія), Маастрихтський університет (Нідерланди) та Школа охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія».

Групою експертів обрано три пілотні медичні університети та три заклади вищої освіти для медичних сестер.

У групі «Медичні університети» (за алфавітом):

• Буковинський державний медичний університет;
• Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського;
• Харківський національний медичний університет.

У групі «Освіта медичних сестер» (за алфавітом):

• Вищий навчальний комунальний заклад Львівської обласної ради «Львівський інститут медсестринства та  абораторної медицини ім. Андрея Крупинського»;
• Комунальний вищий навчальний заклад «Житомирський медичний інститут» Житомирської обласної ради;
• Комунальний заклад вищої освіти «Рівненська медична академія» Рівненської медичної ради.

Співпраця з пілотними університетами проекту – це, в першу чергу, інституційний розвиток закладів освіти, який передбачає не лише удосконалення викладацьких та клінічних навичок окремих фахівців, але й покращення якості освіти у відібраному закладі.

В обраних пілотних закладах Проект фокусуватиметься на таких завданнях:

• відкриття та оснащення симуляційних центрів у пілотних закладах для опанування базових клінічних навичок у сімейній медицині;
• зростання привабливості закладу освіти для студентів за рахунок впровадження інноваційних технологій, у тому числі системи е-навчання;
• зростання престижу закладу освіти для викладачів завдяки збільшенню можливостей професійного розвитку через організацію тренінгів щодо студентоорієнтованого навчання та створення можливостей для міжнародної співпраці;
• посилення академічної доброчесності в закладі освіти;
• розвиток найкращих практик у навчанні та клінічній практиці завдяки міжнародній співпраці;
• розбудова дослідницьких спроможностей у закладі освіти;
• підвищення інституційної спроможності до ведення проектної діяльності.

– Якщо говорити про українську медицину, варто сказати, що її оновлення неможливе без змін у навчанні медиків. Цей процес вже розпочався? Наскільки він успішний і скільки потрібно часу для завершення?

Тетяна Степурко: Процес, безумовно, розпочався 2014 року, коли була розроблена, а потім, у 2015 році, затверджена Стратегія реформування системи охорони здоров’я України. Тоді була створена стратегічна дорадча група, у якій взяли участь мої колеги.

Реформа почалася більше з фінансування, зокрема, первинної допомоги. Натомість, система охорони здоров’я складається не лише з фінансування, в ній також важливі й людські ресурси, медикаменти, інформаційні технології тощо. Наразі ж ми бачимо наступне: така складова системи охорони здоров’я як медична інформація, e-Health певною мірою покриває медичну інформацію, є зміни у політиках щодо лікарських засобів (реімбурсація ліків, тощо). Але людським ресурсам, що пов’язано з якістю медичної допомоги, приділяється небагато уваги. По суті, можна говорити про те, що якість медичної допомоги містить такі складові, як стандарти/протоколи лікування, але також і безперервний професійний (та особистісний) розвиток лікарів. У більшості розвинених країн цими питаннями опікуються професійні асоціації. Але вигляд професійних асоціацій в Україні не відповідає типовій асоціації європейського зразка, адже цілі й етичні принципи, які ставлять перед собою українські асоціації, є дещо іншими. Отже, коли ми говоримо про стандарти лікування, ми швидше звертаємо увагу на МОЗ, яке сприяє формуванню стандартів. Але варто також не забувати про медичні заклади та медичних працівників, їхній розвиток, які в першу чергу формують «обгортку допомоги», формують унікальний досвід пацієнта, що має результатом задоволеність чи незадоволеність споживача медичною допомогою (один з індикаторів якості допомоги). 

Власне те, що ми бачимо сьогодні у цій царині, не відповідає сучасним потребам. А система медичної освіти може мати значний вплив – у медичних університетах формуються знання, навички лікарів, що потім відображається на якості медичної допомоги. Так, в Україні існує чимало університетів, які володіють цікавими практиками навчання, зокрема міжнародними, однак про систему якості медичної освіти не йдеться, що, своєю чергою, не дає можливості випускникам цих медичних навчальних закладів потім працювати в інших країнах, бо їхні дипломи там не визнаються. Це один із небагатьох індикаторів, які свідчать про проблеми в українській медичній освіті. Отже, зміни потрібні.

Не візьмусь сказати, скільки часу може зайняти ґрунтовна реформа освіти у цій галузі, оскільки оновити потрібно багато чого і на всіх рівнях. Адже проголошено, що Україна взяла курс на систему міжнародних стандартів, які регламентують підготовку лікарів за триетапною моделлю: додипломна освіта, післядипломна освіта та безперервний професійний розвиток.

Варто зазначити, що теоретичні знання випускників та студентів – досить непогані, а от отримання клінічних навичок як лікарями, так і медичними сестрами становить певну проблему. Тому це стало головним акцентом Проекту. 

– Які існують підходи у світі для того, аби дати ці клінічні навички майбутньому лікарю/медичній сестрі?

Т. С.: Симуляційні центри – поза конкуренцією. А загалом в освіті є такий трикутник, який використовують як основоположний принцип в розробці навчальних програм: цілі навчання, методи викладання і оцінювання. Наприклад, якщо наразі поставлена ціль навчити лікаря медичному спілкуванню, але методом навчання є лекції, а оцінюванням є письмовий іспит, то навичка комунікації ніколи не буде розвинена, адже методи викладання й оцінювання не відповідають цілі. Те саме і з клінічними навичками. Тому іспит ОСКІ (об’єктивний структурований клінічний іспит), який прагне запровадити нині МОЗ, стосується кінцевого пункту оцінювання. Таким чином, оцінювання впливатиме на методи навчання, і саме це дозволить досягти поставленої мети навчання.

Крім симуляційних центрів і використання манекенів, наразі інших можливостей для здобуття і відпрацювання клінічних навичок поки що немає. Для відпрацювання навички комунікації, збору анамнезу тощо, можуть використовуватися такі методи, як рольові ігри, кейс-стаді – досить популярний метод конкретних ситуацій, ситуаційний аналіз, який відносять до проблемно-орієнтованого навчання, що було започатковано в Маастрихтському університеті у 1976 році. Він передбачає такий алгоритм, за яким не навчають спершу теорії, а потім, крок за кроком, як і що робити. Натомість студентові описується певна проблема, для розв’язання якої необхідні відповідні навички. Студент має визначити, яких навичок йому не вистачає, і зосередитися на їх здобутті. Тобто все відбувається ніби у зворотньому порядку.

– Цей проект розрахований на студентів, а післядипломною освітою лікарів він не займається? Яка ваша цільова аудиторія?

Т. С. Проект охоплює усі ланки медичної освіти, зокрема БПР (безперервний професійний розвиток), але головний фокус – на первинну ланку системи охорони здоров’я – сімейну медицину. Отже, наша цільова аудиторія – сімейні лікарі, медичні сестри, які працюють на первинній ланці, а також управлінці. 

– На який період розрахований Проект?

Т. С. На чотири роки, які сприймаються як перша фаза з можливістю продовження ще на чотири роки або й більше. Фактично ми розраховуємо на реалізацію за 10 років. Це абсолютно обґрунтовано, адже зміни в освіті швидко не відбуваються. 

– Отже, завдання Проекту – фокусно показати покращення ситуації від початку взаємодії? Якщо такі зміни буде продемонстровано, далі країна може взяти цю методологію і поширювати цей досвід своїм коштом або ж шукати донорів, які мають це робити всередині країни?

Т.  С. Так, у напрямі сімейної медицини ми створюватимемо певні методичні матеріали, які можуть бути застосовані потім і за іншими напрямами. 

– Як ви співпрацюєте з університетами?

Т. С. Найперша ціль – освітній простір. Йдеться про ставлення викладачів, загальну атмосферу в університеті, адже якщо вона не надто комфортна для студентів, то як би добре не викладали в ньому і які б класні книжки не рекомендували, процес засвоєння знань буде недостатньо ефективним.

Але наші основні активності – розвиток викладачів (студент-орієнтовані підходи, англійська мова, дослідницька діяльність), а також перегляд навчальних програм, де симуляційні методи мають використовуватися у навчальному процесі для відпрацювання навичок, а електронні системи навчання сприяти доступним матеріалам для студентів. 

– Наскільки відомо, до Проекту долучилося шість навчальних закладів. Якими були критерії відбору?

Т. С. Коли ми робили презентацію щодо конкурсу, відверто і наполегливо в ній зазначали: «Якщо ви не хочете змін, – не подавайтеся на конкурс, не варто витрачати свій час». У результаті ми отримали заявки від 22 медичних освітніх закладів (набиралися дві групи: «Медичні університети» та «Освіта медичних сестер»). Отже, основним критерієм було прагнення і відкритість до змін. Важливо також, аби заклад займався навчанням сімейних лікарів/медичних сестер.

Ми відвідали понад 10 навчальних закладів. Особисте спілкування дуже важливе, адже заявка створює одне враження, а безпосередній діалог із викладачами кафедр, адміністрацією навчальних закладів, яка, по суті, є «вхідними дверями» до змін (або навпаки) – інше. Таке знайомство показало, що у багатьох медичних університетах є багато цікавого. Наприклад, один із них є активним у програмах мобільності, інший має онлайн-платформу для дистанційного навчання тощо.

Так ми відібрали ті університети, які мають найбільш цікавий досвід. Деякі навчальні заклади подавали заявку на конкурс, але під час нашого приїзду говорили, що вони мають кошти для придбання симуляційного центру і хоч участь у Проекті для них була б цікавою, вони мають своє (зовсім негнучке та традиційне) бачення розвитку університету й ресурси на реалізацію цього бачення.

Звісно, що ми почули різні думки щодо ставлення до реформи системи охорони здоров’я в цілому, адже у тому форматі, в якому відбувається реформа, вона може нести чимало загроз для медичних університетів, зокрема, тих, де кількість викладачів є важливішою за якість освіти. 

– Які преференції отримує навчальний заклад, що реформується?

Т. С. На мою думку, зацікавленість полягає у можливості отримувати значно більші рейтинги (як українські, так і міжнародні), відповідно, отримати визнання, а визнання – це проекти і дослідження.

– І студенти з багатших країн, чи не так?

Т. С. Думаю, що у цивілізованому світі кожен університет прагне бути піонером в якихось галузях, а кількість студентів тут не є принциповою. Звісно, якщо з роками кількість студентів зростає – це добре, однак це не має бути головною метою закладу. Після прийняття ЗУ «Про вищу освіту» 2014 року ми говоримо про університет як про автономізований заклад, який не лише навчає, а й проводить наукову роботу, зокрема і дослідження. Останні є досить сильною мотивацією і привабливою стороною європейських і американських університетів. Адже через дослідницьку діяльність викладачі формують свої компетенції, дізнаються щось нове, стають більш цікавими для студентів, і, водночас, приносять університетові значно більше грошей, аніж студенти, які оплачують своє навчання. А от зростання кількості студентів для більшості європейських навчальних закладів – проблема через те, що обмежена інфраструктура, викладацький склад, який не може зростати пропорційно кількості студентів тощо. Кількість студентів не є найцікавішою для університету. Цікаво, насправді, рухатися у напрямі підвищення якості досліджень, створення ефективних методів лікування і ефективної передачі знань від викладача студенту. Тому на часі саме такий розвиток – міжнародне визнання закладів, дипломів, які вони видають. Аби бути впізнаваними міжнародною медичною спільнотою.

До слова, нещодавно було  оприлюднено інформацію про те, що з 2022 року медичні заклади і системи більшості цивілізованих країн не прийматимуть на роботу спеціалістів із дипломами, які були видані освітніми закладами, що не входять у перелік університетів, акредитованих WFME (wfme.org/accreditation/recognition-programme). Це величезний ризик для українських університетів, тож розвиток є життєвою необхідністю для них. 

– А яким чином Проект сприяє привабливості наших університетів у сфері дослідницької діяльності?

Т. С. Дослідження – велика і цікава тема, до того ж, головна сфера моїх наукових інтересів. Ми додали у Проект тренінги з проведення досліджень, відбуватиметься навчання щодо того, як вони мають проводитись, аби бути опублікованими у міжнародних наукових журналах. Ми маємо невеличкі гранти (від 5 до 10 тис. швейцарських франків) на проведення досліджень. Відтак будемо оголошувати відповідний конкурс. Звісно, головною темою досліджень буде сімейна медицина у різних ракурсах (клінічна частина, управління тощо). Тож науковці і викладачі зможуть написати свою заявку і отримати грант, аби реалізувати це дослідження. Все це, безперечно, розвине дослідницький потенціал наших університетських колег. Можу обіцяти, що це не буде зведено виключно до теорії. 

– У Проекті нині 6 університетів, це означає, що вони можуть розраховувати на грантову підтримку? Можна дізнатися, про які суми йдеться?

Т. С. Всього на проведення досліджень виділено 60 тисяч швейцарських франків, це приблизно по 10 тисяч на кожен університет. Але це станеться не раніше, ніж за 2 роки від початку Проекту, адже нині є більш пріоритетні завдання, серед яких, наприклад, допомога профільному міністерству у провадженні реформи інтернатури та БПР.

– На Ваш погляд, зараз в Україні вибудовується адекватна грантова система? Ми рухаємося у правильному напрямі?

Т. С. Можу сказати, що я завжди отримувала закордонне фінансування на свої дослідження, тож буду дуже щасливою, якщо наші дослідники матимуть шанси на вітчизняне фінансування, зі сплачених нами податків. 

– Хочемо ще трохи поговорити про приватну медицину. Зокрема, наскільки приватні медичні центри зацікавлені бути клінічними базами для студентів? Наскільки це реально і наскільки готова Україна до такої державно-приватної співпраці?

Т. С. З досвіду спілкування з Асоціацією приватних медичних закладів України, скажу, що там наголошують на тих самих проблемах, які турбують медичні заклади будь-якої форми власності, а саме: незадовільний рівень підготовки лікарів і  медсестер. Відтак вони змушені інвестувати чималі ресурси у навчання, не маючи жодних гарантій, що навчені ними спеціалісти залишаться працювати саме у цьому медичному закладі.   

Ми, до речі, плануємо декілька спільних заходів із Асоціацією, які хочемо присвятити, наприклад, темі престижності професії медичної сестри, адже наразі вона не надто приваблива з різних причин. І справа не тільки у грошах,  реформа первинки показала, що заробітна плата медичної сестри може бути суттєво збільшена, а якщо розширити коло компетенцій цих спеціалістів, дати їм необхідний об’єм знань і навичок, вони можуть набути вищого статусу (не меншого, аніж лікарі!), що має позитивно вплинути на престиж професії.

– Ми знаємо, що Проект має ще один важливий акцент – на освіту медичних сестер. Це чи не вперше фокус на середньому медичному персоналі.

Т. С. Було декілька проектів, у які залучали медичних сестер (в основному, для симуляційного навчання). У нашому ж це окремий напрямок, адже ми усвідомлюємо, що медичні сестри є важливим людським ресурсом у процесі надання первинної медичної допомоги. Ці спеціалісти, на відміну від лікарів, не потребують такого тривалого навчання, але можуть надавати медичну допомогу у низці випадків – наприклад, при веденні пацієнтів із діабетом, проведенні діагностичних процедур, таких як вимірювання артеріального тиску тощо. Подібні процедури медична сестра може виконувати без участі лікаря, але вона потребує якісного навчання. Нині ж роль медичної сестри обмежена і у більшості закладів, з якими ми обговорювали ці питання, говорять про те, що хотіли би делегувати медичним сестрам більший спектр роботи. У нашому проекті є декілька напрямів, один із яких – розпочати обговорення у першій фазі щодо нової ролі медичної сестри, розширення її знань і компетенцій, а другий напрям – розвиток клінічних навичок середнього медичного персоналу.

Окрім роботи з медичними університетами, ми тісно співпрацюємо з МОЗ України щодо інтернатури, розробки нормативних документів стосовно реформи БПР. Невдовзі маємо спільно ухвалити рішення щодо того, хто саме реалізовуватиме цю реформу. Бо за кордоном цим займаються професійні асоціації, натомість в Україні, швидше за все, буде створено агенцію з акредитації. Принаймні це один із можливих варіантів, який розглядає сьогодні Міністерство. Ми зі свого боку надаватимемо консультативну підтримку від швейцарських колег щодо функціонування такої агенції. 

– З кого складається команда Проекту тут в Україні?

Т. С. Це всього сім-вісім людей – адміністрація (фінансовий та адміністративний директори), фахівці напрямів та координатори. Усі вони мають, окрім високого професійного рівня, ще й досвід участі у міжнародних проектах. У нашій команді є також фахівці з управлінською освітою, адже ми плануємо МВА з управління в охороні здоров’я, отже їхнє завдання – розпочати створювати відповідну концепцію, а потім допомагати її реалізовувати в одному з партнерських університетів. З нами співпрацює також Інна Совсун, радник міністра охорони здоров’я України. Вона опікуватиметься питаннями політики медичної освіти у рамках Проекту. Ці фахівці працюють над реалізацією Проекту тут, в Україні. Решта експертів – зі Швейцарського інституту тропічної медицини та громадського здоров’я (SwissTPH), а також Маастрихтського університету. 

– Тобто швейцарська частина Проекту надає експертну підтримку?

Т. С. А також здійснює загальне управління. Ми ж тут, в Україні, приймаємо рішення на дещо іншому рівні. Наприклад, коли ми проводитимемо тренінги. Більшість із них будуть проводитися або швейцарцями, або такими видатними колегами, як професор Девід Гордон,  президент Світової федерації медичної освіти, та професорка Джанет Грант, визнаний в усьому світі експерт з медичної освіти, спеціальна радниця WFME (World Federation for Medical Education), директорка Центру медичної освіти, Фонду сприяння академічній мобільності в медичній освіті та дослідженню дистанційного навчання. 

– Отже, який дискурс щодо медичної освіти ви бачите зараз, і куди ми маємо його розгорнути? Адже і ми, і ви є інструментами розкриття, розширення цієї проблематики.

Т. С. Не вважаючи себе досконалим експертом з медичної освіти, можу лише поділитися враженнями щодо цієї теми від спілкування з МОЗ України та міжнародними експертами, які наголошують на тому, що всі елементи медичної освіти (додипломна, інтернатура і БПР), мають бути реформовані. Але той факт, що Україна обрала розпочати цей процес з БПР, – правильний шлях, адже це може бути зроблено відносно швидко і найменш болісно для медичних навчальних закладів.

Принаймні ми бачимо велику когорту лікарів, які потребують нової моделі навчання. Якщо ми реформуємо цю професійну компоненту, то якість медичної допомоги має досить великі шанси на більш стрімке зростання, аніж інвестувати всі зусилля у підготовку лікарів на рівні інтернатури та додипломному рівні, які теж потребують реформування.

Загалом те, що відбувається у царині БПР, мало би відбутися вже давно, зокрема йдеться про те, що не лише визначені інституції можуть давати категорії і навчати лікарів, натомість лікарі можуть самі визначати для себе місце і форму навчання, згідно з власними преференціями, і отримувати за це бали.

Потенційно категорії буде замінено на ліцензування, але поки що цього не сталося, категорії залишаються. Тож якщо цього року ПАЦи ще актуальні, то з наступного лікарі отримають більше свободи, адже буде достатньо одного курсу тематичного вдосконалення для отримання річної акредитації. 

– У наказі насправді про тематичне удосконалення (ТУ) спочатку не йшлося, цю дефініцію внесли в процесі громадського обговорення. І внесли її навчальні заклади, які займаються післядипломною освітою лікарів. Тож чи не здається вам, що це спроба підмінити поняття?

Т. С. Насправді, це перехідний період, адже до кінця 2019 року агенція з акредитації не буде сформована, тому аби не створювати хаосу і дати можливість лікарям отримувати сертифікати, ТУ потрібні, тим більше, що вони не є обов’язковими. 

– Чи зробить така свобода вибору форми і місця навчання українського лікаря більш конкурентоспроможним на європейському, приміром, ринку?

Т. С. Сама по собі, думаю, не зробить, адже існує чимало інших факторів, починаючи зі знання англійської мови, розвитку професійних навичок тощо. Але принаймні те, що відбувається наразі в реформі БПР, надасть можливість тим лікарям, які втомилися отримувати просто папірці і не отримувати знання, або ходити за знаннями в одне місце, а за папірцем – в інше, поєднати це де-юре і де-факто.

У нас був такий досвід з головними лікарями, які отримали чимало корисних знань в рамках Літньої школи, натомість багато хто з них не міг використати цей сертифікат для отримання категорії або отримання сертифікату з організації охорони здоров’я. Доводилося переконувати місцеві департаменти охорони здоров’я. Комусь це вдалося, комусь – ні. Тож якщо з наступного року БПР буде більш вільний, це означатиме, що такі Літні/Зимові школи, які ми проводимо, стануть упізнаваними системою, адже надавачі освітніх послуг будуть акредитовуватися. 

– Повернімося до медсестринства. Вперше медичний проект звернув таку пильну увагу на підготовку цих спеціалістів. Вони активніші в порівнянні з лікарями чи навпаки?

Т. С. По-перше, аналіз ситуації показав, що медсестри і лікарі в Україні – дві різні касти. Вони практично не спілкуються між собою, що створює великі проблеми для надання медичної допомоги. Тож у рамках Проекту ми плануємо  налагоджувати діалог між медсестрами та лікарями на рівні освіти. Йдеться про спільні конференції, тренінги тощо (включаючи Осінню школу з медичної освіти 7–9 жовтня 2019 року в Чернівцях). Адже лікар і медична сестра – це команда, яка має надавати медичну допомогу спільно. Вони мають однакову мету – вилікувати пацієнта, або підтримати його здоров’я. Перше, що планується, – створити платформу (це можуть бути конференції, командні тренінги тощо), на якій ці спеціалісти будуть активно спілкуватися між собою і отримувати певні кейси. Для їх виконання доведеться налагоджувати комунікацію.

По-друге, ми плануємо співпрацювати на рівні безперервного професійного розвитку за допомогою таких інструментів, як, наприклад,  peere-grups (колективні групи). Це «горизонтальне» навчання лікарів та медсестер, де відсутній тренер, натомість є формат «спілкування» – обговорення щоденних клінічних випадків, обміну практичним (не лише клінічним) досвідом. Це горизонтальний тренінг для лікарів і медсестер однакового рівня, під час якого вони спілкуються між собою про свої щоденні випадки на роботі, діляться досвідом і знаннями. Це важливо, адже змістом професії є не лише клінічні випадки, існує чимало організаційних і комунікаційних моментів, які складають процес надання медичної допомоги.

– Ці групи працюватимуть саме для студентів?

Т. С. Це радше одна з активностей БПР, peere-grups складатимуться саме з лікарів та медсестер, адже ми плануємо у подальшому впровадити їх в акредитаційну освітню практику. 

– Серед інших цілей Проекту, які були задекларовані раніше, – створення електронної освіти. Що саме мається на увазі? Зрозуміло, що попит на таку форму буде, але наскільки вона може бути ефективною саме для України?

Т. С. У багатьох закладах освіти, в яких ми побували, вже запроваджено ті чи інші види e-learning (електронного навчання). Насправді йдеться не стільки про дистанційне навчання, а про можливості використання сучасних технологій для навчання. Є освітні платформи, де можна безкоштовно заходити і вантажити презентації. Там є лекції, завдання, тести, які можна пройти, є можливість потренуватися, почитати літературу до кожного семінару, і таким чином значно спростити підготовку до занять. Ми бачили такі системи у Тернопільському університеті, а також у медсестринських академіях, але, звичайно, кожна система має свої особливості і потребує розширення та доопрацювання. Наприклад, одна з систем медсестринської академії не була захищена від вірусів і викладачі мали все поновлювати через те, що попередня система була знищена. Отже, коли ми будемо оцінювати наявні ресурси в медуніверситетах, такі моменти (антивірусний захист, розклад занять в електронній формі, інші сервіси) також будуть враховуватися, бо все це має безпосереднє відношення до ефективності навчання як такого та сприятливого освітнього простору зокрема. У Івано-Франківському медуніверсистеті ми побачили програму «Віртуальний пацієнт», яка дозволяє студентам відпрацьовувати певні навички і поглиблювати свої знання. 

– Системи розробляються окремо для кожного навчального закладу, чи, можливо, є якась узагальнена форма для студентів-медиків?

Т. С. Узагальнену систему створити неможливо, адже вона прив’язана до традицій, способу викладання та матеріалів, розроблених викладачами конкретного університету. По суті, йдеться про інтелектуальну власність навчального закладу. Але, мабуть, будуть і частково відкриті платформи. Наприклад, у контексті БПР, якщо деякі кафедри післядипломної освіти зможуть надавати гарні освітні продукти, відтак зможуть, розробляючи відповідні курси, забезпечувати дистанційне навчання для лікарів. Ми плануємо розробити декілька онлайн-курсів для управлінців-практиків і лікарів через платформу одного з медуніверситетів.

 – Коли, на Вашу думку, українські студенти стануть гідними конкурентами європейським колегам?

Т. С. Залежить від того, що буде відбуватися у наступні роки. Наприклад, яким буде склад міністерства охорони здоров’я, хто буде його очолювати і який вектор розвитку буде актуальним в країні: продовжаться реформи чи ми відкотимося назад. Але, якщо збережемо темп реформування, який є сьогодні, то, думаю, це відбудеться досить швидко. Для цього також потрібно закінчити всі заплановані перетворення, необхідно, аби зарплати лікарів були привабливими, щоби випускники залишалися працювати в Україні. 

– Як Ви думаєте, реформа первинної ланки вже пройшла «точку неповернення»?

Т. С. Думаю, що так. Досить складно і прикро було би відмовитися від результату, якого вже досягли.

Розмову вели Людмила Чуприна

та Тетяна Тихомирова

ШАНСИ НА БАТЬКІВСТВО ПІСЛЯ НЕВДАЛИХ IVF/ICSI (2)

Процедури IVF/ICSI тепер вважають «золотим стандартом» лікування неплідності у тих випадках, коли консервативне лікування застосувати неможливо, або ж воно не дало результатів. Однак ефективність цих процедур не є стовідсотковою. Згідно з даними HFEA (2012), лише 25% циклів із застосуванням свіжої яйцеклітини жінки закінчуються народженням дитини.

Які шанси стати батьками у тих пар, яким кількаразове застосування IVF/ICSI не дало довгоочікуваного потомства? Чи є у них шанси на зачаття дитини природним шляхом? Що можна їм запропонувати? У цьому короткому огляді – підсумок недавніх публікацій, які певною мірою дають відповідь на таке запитання

Рішення про продовження лікування неплідності після невдалих попередніх спроб є нелегким для пацієнтів. У формуванні такого рішення відіграють роль різні чинники: очікувана ефективність лікування, ризики для матері і дитини, зрештою, вартість і доступність.

Для більшості пацієнтів, у яких виявилися невдалими попередні процедури IVF/ICSI, звичайно пропонують повторити ці процедури ще раз. Дійсно, більша їх кількість дає вищі шанси на вагітність. Наприклад, у недавньому австралійському дослідженні Chambers (2017) автори вивчали шанси на вагітність у когорті із понад 56 тисяч жінок, яким виконали до 9 циклів IVF/ICSI. Особливістю цього дослідження був його популяційний характер, тобто визначення частки вагітностей в перерахунку на пацієнтку, а не на цикл. Згідно даних цього дослідження, шанси на пологи живою дитиною зростали від 33% в першому циклі до 54% (нескоригована частка) і 77% (скоригована частка) після 9 циклів IVF/ICSI. Ці шанси зменшувалися зі збільшенням віку пацієнток (скоригована частка успішних вагітностей для 9 циклів 92% для молодших 30 років і 37% для 40-річних).

Однак ці дані не дають змоги оцінити шанси на вагітність у когорті пацієнток, де один або більше циклів виявилися неефективними, оскільки охоплюють всі випадки вагітностей, починаючи від першої спроби. Натомість у подібному популяційному дослідженні Luke et al (2012) подають цифри, які вказують на шанси на вагітність у жінок із невдалими попередніми спробами IVF/ICSI. Зокрема, для 38–40-річних із 2 невдалими спробами IVF частка живих народжень після наступного циклу становила 17,5%. Шанси на успішність інтервенції знижувалися з віком і становили 9,5% і 3,6% відповідно у жінок віком 41–42 роки та і 43-річних і старших. Оптимістичніше виглядають дані Simon (1993), згідно цього дослідження частка успішних вагітностей при наступній спробі IVF/ICSI становила 31%.

І все ж таки на пропозицію повторної процедури погоджуються не всі подружні пари, і причина не завжди криється в фінансах. У дослідженні Lande (2015), виконаному в Ізраїлі, найчастішими причинами відмови від IVF/ICSI у тих випадках, коли подружжя мало можливість безкоштовно виконати необмежену кількість циклів, було психологічне несприйняття, зумовлений процедурою стрес і втрата надії на успіх, рідше як причини відмови вказували на рекомендації медиків, бюрократичні труднощі або загальний стан здоров’я. Ті подружні пари, які не зважуються на дальші процедури IVF/ICSI, або відмовляються від дальший спроб лікування, або ж шукають інших, безпечніших і менш обтяжливих способів вирішення проблеми неплідності. Які шанси на батьківство залишаються у них у першому і другому випадку?

Відсутність лікування

Чи можливе природне зачаття дитини після невдалих процедур IVF/ICSI, якщо подружня пара не застосовує ніяких інтервенцій? Відповідь на це питання позитивна. Згідно з різними джерелами, частота вагітності у таких подружніх пар коливається від 11% (Olivennes 1997) до 29% (Marcus et al, 2016).

Одне з найраніших досліджень цього питання виконане в Ірландії, у Rotunda Hospital у Дубліні (Hennelly 2000). Воно охоплювало понад 500 пар. Автори вивчали частоту настання спонтанної вагітності у жінок, які народили у результаті процедури IVF/ICSI. Дослідження виконували шляхом надсилання питальників пацієнтам клініки, які народили дитину у 1990–1998 роках. Ці подружні пари не мали жодного лікування після народження дитини. Спонтанна вагітність після пологів настала у 20,7% із них. Усі вагітності настали протягом перших 2 років після пологів. Найвищі шанси на спонтанну вагітність після вдалої процедури IVF/ICSI мали пацієнтки з неплідністю через нез’ясовану причину, ендометріозом та розладами овуляції, нижчі шанси були у пар з чоловічим фактором та трубним фактором у жінок. Важливими були менша тривалість неплідності перед попереднім IVF/ICSI та молодший вік пацієнтки (до 34 років). Дані ірландських авторів порівняльні з результатами виконаного в цей же час подібного японського дослідження (Shimizu 1999), де частка спонтанних вагітностей становила 18% протягом 60 місяців після народження дитини, зачаття якої відбулося шляхом IVF/ICSI.

Цікавими і несподівано оптимістичними є результати недавнього дослідження Marcus et al. (2016). Автори провели інтернет-опитування усіх зареєстрованих користувачів незалежного сайту ivf.infertility.com, які раніше застосовували IVF/ICSI. У дослідження не включали пари, які застосовували донорські гамети, а також тих, які уникали вагітності. У когорті респондентів, які відгукнулися на цю пропозицію, вагітність настала природним шляхом у 118 із 403 (29%) протягом 6 років після названих процедур (і успішних, і невдалих), при цьому народили 99 (24%) учасниць опитування. У 87% випадках ці вагітності настали протягом перших двох років після останньої процедури, у 10% через 3–4 роки, 2% через 5–6 років і тільки 1% – більше ніж через 6 років.

Із 307 подружніх пар, в яких IVF/ICSI закінчилися народженням дитини, народили 84 (22%). Із 96 пар, у яких IVF/ICSI закінчилися безуспішно, завагітніли 34 (35%) і успішно народили 30 (31%) жінок. Частина із цих пар отримувала лікування, проте докладних даних про частку таких пар і особливості лікування автори не вказали. Позитивними факторами, які впливали на настання вагітності, були неплідність через нез’ясовану причину, неплідність через розлади овуляції, тривалість неплідності менше 4 років перед виконанням IVF/ICSI, та не більше ніж 4 такі процедури в анамнезі.

Цікаво, що спонтанні вагітності настали також у 9 із 52 жінок з діагностованою раніше непрохідністю обох маткових труб, яка стала причиною для застосування IVF/ICSI, із них успішно народили 4 жінки. Із 81 пари, які мали ICSI через чоловічий фактор, пізніше зачали спонтанно 15 (18,5%) пар (із них 6 пар після невдалої процедури ICSI), у 13 (16%) відбулися успішні пологи.

Автори підкреслюють, що порівнювати ці результати з даними інших досліджень треба з обережністю через особливості когорти, відмінностей у застосованих типах лікування і тривалості спостереження. Крім того, надто оптимістичні результати могли бути зумовлені тим, що на анкети охочіше відгукнулися ті щасливі подружні пари, яким вдалося народити дитину, а також похибками, зумовленими відсутністю документальної перевірки даних.

Підхід «лікування + вичікування»

За останні чотири десятиліття у репродуктивній медицині чітко відокремилися два напрямки із кардинально різним підходом до вирішення проблеми неплідності. Водночас із допоміжними репродуктивними технологіями, де діагноз не вважають пріоритетним, а намагаються вирішити проблему за принциом «обхідних шляхів» (bypass), розвивається напрямок, який заснований на поліпшенні загального і репродуктивного здоров’я подружньої пари та спрямований на повернення можливості для природного зачаття дитини. Цей напрямок в англомовній літературі має назву Restorative Reproductive Medicint (RRM), чи відновної репродуктивної медицини.

RRM спирається на принцип, що неплідність – не діагноз, а лише прояв низки хронічних розладів (інколи досить небезпечних). Лікування цих розладів супроводжується відновленням нормальної репродуктивної функції (Boyle P, Stanford J 2011). При цьому застосовують як консервативне (зокрема, медикаментозне), так і хірургічне лікування.

Важливим компонентом RRM є пристосування обстежень і лікування до індивідуального перебігу менструального циклу жінки. Перебіг свого циклу (fertility tracking) записує сама жінка, відмічаючи щодня свої спостереження за якоюсь із систем: симптом-термальним (в різних модифікаціях) чи симптогормональним методом (Marquette, FEMM, Neo Fertility) або ж за системами, які засновані на спостерееннях лише за виділеннями зі статевих шляхів (методом Біллінгса чи крейгтонським). Водночас ці записи служать інструментом для оцінки ефективності лікування, від якої суттєво залежать шанси на вагітність.

Лікування у RRM триває до 24 місяців і поділяється на три фази (табл. 1).

У раніших публікаціях щодо ефективності RRM в лікуванні пар із неплідністю та звичними викиднями визначали ефективність в загальній когорті. Згідно цих публікацій, така ефективність становила 53–66% успішних вагітностей протягом 24 місяців лікування (Stanford 2008, Tham 2012). Це були результати у загальній когорті, у яку входили, зокрема, подружні пари з невдалими попередніми процедурами ДРТ. Нещодавно з’явилася також праця, де визначають ефективність такого підходу власне у когорті пар, які раніше безуспішно застосовували допоміжні репродуктивні технології (Boyle et al., 2018).

У дослідження увійшли 403 подружні пари із однією або більше безуспішних процедур IVF/ICSI. Ці пари отримували лікування згідно принципів RRM у 2004–2010 роках у клініці, розташованій спочатку в Голуей, а потім у Дубліні, Ірландія. Середній вік жінок становив 37 років, середня тривалість спроб народити дитину – 5,8 року. В минулому вони перенесли від 1 до 9 циклів IVF/ICSI, в середньому 2,1 циклу.

Результати

Ефективність лікування підраховували за 24 місяці програми. Із пацієнтів, які повністю пройшли лікування, народили живу дитину 32%. Цей показник не мав значущої залежності від віку, тривалості спроб народити дитину та кількості перенесених циклів IVF/ICSI. Зокрема, у групі жінок віком понад 40 років скоригована частка успішних пологів становила 27%. Подібно до цього, скоригована частка успішних пологів у пар, які старалися народити більш ніж 9 років, становила 20%, а в пар, які перенесли 3 і більше безуспішних циклів IVF/ICSI, 33%.

Автори порівнюють свої результати з даними кількох джерел. Згідно Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) за 2011 рік – незалежної організації, яка збирає дані про усі цикли ДРТ у Великій Британії – 2/3 жінок, яким виконують IVF/ICSI, мають вік до 37 років, а найліпші шанси на вдалий цикл є саме в цій віковій групі при першій та другій спробах. Ці шанси на вагітність становлять близько 40% на цикл, а на пологи живою дитиною – близько 30%. У старшій віковій групі — 40–42 років та 43 і більше років — шанси на вагітність знижуються до 23 і 12%, а на пологи живою дитиною — 13 і 4% відповідно. Ці дані подаються у перерахунку на цикл, без урахування його порядкового номеру в кожної конкретної пацієнтки. На відміну від цих результатів, у дослідженні Boyle et al. понад 20% жінок мали вік понад 40 років і в середньому 2 перенесені IVF, що характеризую цю групу як складнішу порівняно з оптимальною.

Luke et al (2012) у великому дослідженні за участю понад 200 000 пацієнток порівнювали результати послідовних циклів IVF, що дало змогу порівняти результати повторних процедур у старшій віковій групі. У цьому дослідженні частка пологів живою дитиною у 38–40-річних жінок із 2 попередніми невдалими IVF при третьому циклі становила 17,5%, а далі вона зменшувалася у групі 41–42 роки до 9,5% та у групі 43 роки і більше до 3,6%. Натомість в дослідженні Boyle et al. шанси на успішні пологи у жінок після невдалих циклів ДРТ становили загалом 32%, а в жінок понад 40 років 27%, що засвідчує про ліпші шанси у цій віковій групі при застосуванні RRM.

Ще одним моментом для порівняння, на який спираються автори, є стан здоров’я дитини.

Відомо, що IVF/ICSI супроводжуються вищою часткою багатоплодових вагітностей, яка в більшості аналізів становить близько 20%. Ще однією проблемою є передчасні пологи та мала маса тіла при народженні, навіть при одно плодових вагітностях (Pinborg 2013, Woo 2017). Натомість Boyle et al. засвідчили у своєї пацієнток таку частку багатоплодових вагітностей і низької маси тіла дитини, як і в загальній популяції в Ірландії (5,5% порівняно з 6; та 8,2% порівняно з 6% відповідно). Ці дані тим більше заслуговують на увагу, що понад 20% пацієнток у цьому дослідженні мали вік понад 40 років і складний аналіз неплідності (обидва ці чинники традиційно вважають факторами ризику передчасних пологів та малої маси тіла дітей).

Висновок авторів полягає в тому, що для пацієнтів, у яких один чи більше циклів IVF/ICSI виявилися невдалими, лікування згідно засад відновної репродуктивної медицини дає шанси на біологічне батьківство, які принаймні не нижчі, ніж при наступному циклі IVF/ICSI. Вагомими перевагами такого підходу є низький ризик передчасних пологів та малої маси тіла дитини для усіх вікових груп жінок.

На закінчення

Оптимістичний висновок із згаданих публікацій полягає в тому, що природна вагітність після раніших процедур IVF/ICSI (і вдалих, і невдалих) є не таким вже й рідкісним явищем. Загалом, спонтанної вагітності в такій ситуації можна сподіватися в однієї із п’яти таких пар. Не є винятком ситуації, які вважають найвагомішими показаннями для IVF/ICSI, як тяжкий чоловічий фактор та непрохідність маткових труб.

Шанси на батьківство зростають, якщо подружня пара продовжує лікування, і це стосується не тільки повторного виконання ДРТ. Ретельна діагностика і лікування (саме в цьому полягає принцип відновної репродуктивної медицини) дають змогу відновити природну плідність подружжя.

Ефективність такого підходу принаймні порівняльна із виконанням наступної процедури IVF та суттєво перевищує шанси на вдалу вагітність порівняно із самим лише вичікуванням.

Недоліками такого підходу є довша тривалість лікування, проте суттєвими перевагами – менша частка передчасних пологів та народження дітей з малою масою тіла. Пацієнти заслуговують, щоб їх інформували про ці дані та допомагали не втрачати надію.

Література

Chambers, G. M., Paul, R. C., Harris, K., Fitzgerald, O., Boothroyd, C. V., Rombauts, L., … Jorm, L. (2017). Assisted reproductive technology in Australia and New Zealand: cumulative live birth rates as measures of success. The Medical Journal of Australia, 207(3), 114–118. doi:10.5694/mja16.01435 

Luke B, Brown MB, Wantman E, Lederman A, Gibbons W, Schattman GL,

et al. Cumulative birth rates with linked assisted reproductive technology

cycles. N Eng J Med. (2012) 366:2483–91. doi: 10.1056/NEJMoa1110238

HFEA (Human Fertilisation and Embryology Authority). (2012). Latest UK fertility treatment data and figures: 2011-2012. Retrieved from: http://www.hfea.gov.uk/docs/ FertilityTreatment2012TrendsFigures.PDF

Marcus, A. P., Marcus, D. M., Ayis, S., Johnson, A., & Marcus, S. F. (2016). Spontaneous pregnancies following discontinuation of IVF/ICSI treatment: an internet-based survey. Human Fertility, 19(2), 134–141.doi:10.1080/14647273.2016.1196296

Yechezkel Lande, Daniel S. Seidman, Ettie Maman, Micha Baum & Ariel Hourvitz (2015) Why do couples discontinue unlimited free IVF treatments?, Gynecological Endocrinology, 31:3, 233-236,DOI: 10.3109/09513590.2014.982082

A.P. Ferraretti, K. Nygren, A. Nyboe Andersen, J. de Mouzon, M. Kupka, C. Calhaz-Jorge, C. Wyns, L. Gianaroli, V. Goossens, Trends over 15 years in ART in Europe: an analysis of 6 million cycles, Human Reproduction Open, Volume 2017, Issue 2, 2017, hox012, https://doi.org/10.1093/hropen/hox012

https://academic.oup.com/hropen/article/2017/2/hox012/4096838

Nelson CJ, Shindel AW, Naughton CK, Ohebshalom M, Mulhall JP. Prevalence and predictors of sexual problems, relationship stress, and depression in female partners of infertile couples. J Sex Med. 2008;5:1907–14. 

Hennelly B, Harrison RF, Kelly J, Jacob S, Barrett T. Spontaneous conception after a successful attempt at in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2000;73:774–8.

Troude P, Bailly E, Guibert J, Bouyer J, de la Rochebrochard E DAIFI Group. Spontaneous pregnancies among couples previously treated by in vitrofertilization. Fertil Steril. 2012;98:63–8.

Simon A, Ronit C, Lewin A, Mordel N, Zajicek G, Laufer N. Conception rate after in vitro fertilization in patients who conceived in a previous cycle. Fertil Steril 1993;59:343–7.

Olivennes F, Kerbrat V, Rufat P, Blanchet V, Fanchin R, Frydman R. Follow-up of a cohort of 422 children aged 6 to 13 years conceived by in vitro fertilization. Fertil Steril 1997;67:284–9.

Shimizu Y, Kodama H, Fukuda J, Murata M, Kumagai J, Tanaka T. Spontaneous conception after the birth of infants conceived through in vitro fertilization treatment. Fertil Steril 1999;71:35–9.

Boyle P, Stanford J. Naprotechnology (Natural Procreative Technology) - A multifactorial approach to the chronic problem of infertility. Sveikatos Mokslai/Health Sci. (2011) 21:3.

Stanford JB, Parnell TA, Boyle PC.Outcomes from treatment of infertility with

natural procreative technology in an Irish general practice. J Am Board Fam

Med. (2008) 21:375–84. doi: 10.3122/jabfm.2008.05.070239

Luke B, Brown MB, Wantman E, Lederman A, Gibbons W, Schattman GL, et al. Cumulative birth rates with linked assisted reproductive technology cycles. N Eng J Med. (2012) 366:2483–91. doi: 10.1056/NEJMoa1110238

Pinborg A, Wennerholm UB, Romundstad LB, Loft A, Aittomaki K, Sцderstrцm-Anttila V, et al. Why do singletons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update (2013) 19:87–104.

doi: 10.1093/humupd/dms044

Woo I, Hindoyan R, Landay M, Ho J, Ingles SA, Mcginnis LK, et al. Perinatal outcomes after natural conception versus in vitro fertilization (IVF) in gestational surrogates: a model to evaluate IVF treatment versus maternal effects. Fertil Steril. (2017) 108:993–8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.

09.014

МЕНОПАУЗА: ДОКАЗОВІ ДАНІ, ПОТРЕБИ І СПОДІВАННЯ ПАЦІЄНТОК. За матеріалами Надморської школи менопаузи і андропаузи та терапії anti-aging, 5–6 жовтня 2018 року, Гдиня, Польща

У конференції брали участь понад 200 осіб. Із 194 слухачів – 101 гінеколог, 45 фахівців із внутрішніх хвороб та 46 лікарів інших спеціальностей. Лекції представляли 16 викладачів із академічними ступенями. Було виголошено 25 лекцій тривалістю 25 хвилин у ході 6 сесій, і кожна сесія закінчувалася дискусією

МАРИОНЕТКА В БЕЛОМ ХАЛАТЕ или Что управляет нами в процессе принятия клинических решений?

Вступление

Простите за банальность, но «диагностика – основа медицины».

  Эффективное лечение не может быть начато до тех пор, пока не установлен точный диагноз, а диагностические рассуждения врача фактически являются тем критическим аспектом, который и обусловливает клиническую эффективность всего процесса оказания помощи.

  С точки зрения обывателей врач работает в «идеальных» условиях, когда информация, используемая в диагностических рассуждениях, объективна и достоверна, мышление логично, а каждый вывод обязательно подтвержден качественными инструментальными и лабораторными исследованиями. Кроме того, в этих «идеальных» условиях врач всегда бодр (он же никогда не устает!), внимателен, участлив и сострадателен, никогда не раздражается, всегда рад приходу пациента, его не беспокоят мысли о хлебе насущном, он сам и его близкие никогда не болеют, а клятву Гиппократа он шепотом повторяет в перерывах между пациентами.

  Разумеется, идеальных условий не существует. Ни в одной стране мира, ни в одной системе здравоохранения.

СИНДРОМ ПОЛІКІСТОЗНИХ ЯЄЧНИКІВ З ТОЧКИ ЗОРУ ЕНДОКРИНОЛОГА

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) – це найчастіше ендокринологічне захворювання у жінок репродуктивного віку. Воно характеризується клінічним або біохімічним гіперандрогенізмом, розладами овуляції і менструацій, неплідністю та наявністю великих або полікістозних яєчників при ультрасонографічному дослідженні. Часто це супроводжується надмірною вагою та супутніми їй метаболічним синдромом та інсулінорезистентністю – найважливішим патогенетичним чинником названого стану. СПКЯ є чинником ризику розвитку цукрового діабету та серцево-судинних захворювань. Лікування жінок із СПКЯ залежить від основних проявів, проте в кожному випадку передбачає зміну стилю життя і зменшення маси тіла, а також застосування метформіну й захист ендометрію. Лікування повинно тривати упродовж усього життя пацієнтки із СПКЯ через можливість метаболічних ускладнень