Доповнення щодо синдрому міжблизнюкового перетікання

Update on twin-to-twin transfusion syndrome

Джерело:

Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology

Volume 58, July 2019, Pages 55-65

DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2018.12.011

Автори: Christian Bamberg, Kurt Hecher

Синдром міжблизнюкового перетікання (twin-to-twin transfusion syndrome [TTTS]) є серйозним ускладненням, яке вражає 10–15% одноторочкових (monochorionic) багатоплодових вагітностей. Відповідальними за порушення рівномірности кровоплину є суміжні плацентарні судини між донором та реципієнтом на плодовій поверхні спільного посліду.

Доведено, що фетоскопічне лазерне заварювання суміжних судин перевершує низку послідовних амніоредукцій з погляду виживання та неврологічних наслідків для дітей у разі розвитку синдрому міжблизнюкового перетікання ІІ–ІV ступенів тяжкости згідно класифікації R.Quintero. Проте, найліпший спосіб ведення І ступеня тяжкости все ще обговорюється.

Техніка «Solomon’a» (коли заварюються не лише знайдені судинні анастомози та спільні судини, а й утворюється «стежка» лазером по всій плодовій поверхні посліду, що проходиться через всі знайдені й заварені анастомози та спільні судини – від тлумача) показує суттєве зменшення повторного розвитку синдрому міжблизнюкового перетікання та розвитку стану анемії-поліцитемії двієнь після лазерної фетоскопії (twin anemia-polycythemia sequence [TAPS]), ніж метод вибіркового заварювання судин та анастомозів. При цьому показники перинатальної смертности чи неонатальної захворюваности не змінюються (себто, не погіршуються, але й не покращуються – від тлумача).

Частота виживання після лазерної фетоскопічної хірургії за останні 25 років суттєво зросла. Центри плодової медицини, де накопичується велика кількість пацієнтів та здійснюється велика кількість операцій, повідомляють про виживання обох дітей після операцій до 70% випадків, а виживання хоча б однієї дитини – у понад 90% випадків. Відділені ураження неврологічного розвитку зустрічаються у близько 10% дітей після лазерної хірургії.

Практичні висновки

• жінки, які носять одноторочкові (monochorionic) вагітності, мають бути поінформовані стосовно клінічних проявів синдрому міжблизнюкового перетікання (швидке збільшення матки, передчасні напруження матки, болі у спині);
• кожну таку двійню слід ретельно доглядати ультразвуком щонайменше раз на 2 тижні для вчасного виявлення синдрому міжблизнюкового перетікання;
• лазерна фетоскопічна хірургія є лікуванням першої ланки тяжкого синдрому міжблизнюкового перетікання;
• є необхідною централізація внутрішньоматкової хірургії, оскільки центри з великою кількістю операцій показують вищу частоту виживання;
• техніка «Solomon`a» є обіцяючим способом, але потребує більшого вивчення щодо ускладнень та віддалених наслідків.

Від тлумача Олексія Соловйова

В Україні, на жаль, попри десятирічний практичний досвід успішного лазерного фетоскопічного лікування синдромів міжблизнюкового перетікання, кількість здійснених операцій складає лише близько десятка на рік при потребі (за даними орієнтовної статистики) у щонайменше 200–250 таких операцій щороку! Це означає, що частина вагітних, яким потрібна така операція, виїжджає оперуватися за кордон, але переважна більшість пацієнток попросту не потрапляють до лікарні, що спеціалізується на лікуванні таких ускладнень багатоплодових вагітностей.

Найімовірніше, частково це є наслідком:

• браку інформації «на місцях» щодо можливостей вчасної діагностики та успішного лікування в Україні – як серед лікарів, так і серед населення.
• браку інформації щодо полісів фінансового забезпечення, що для двієнь коштують у 6–12 тижнів близько 3 тисяч гривень, а у разі потреби покривають і вартість оперативних фетоскопій, і до 400 тисяч витрат при передчасному народженні до 32 тижнів.
• штучного переривання багатоплодових вагітностей у першому триместрі через хибне уявлення як лікарів, так і населення про високу ймовірність поганих наслідків таких вагітностей (насправді, переважна більшість – понад 80% – одноторочкових вагітностей і розвивається і завершується цілком благополучно без будь-яких внутрішньоматкових операцій).

ОГЛЯД публікацій за жовтень-листопад 2019

Шановні читачі! Пропонуємо вашій увазі нову рубрику, в якій ми будемо знайомити вас з новинками фахових періодичних видань. У цьому номері представлено огляд публікацій за жовтень–листопад 2019 р.

Систематичний огляд Cochrane. Антибіотикотерапія при безсимптомній бактеріурії під час вагітності Cochrane Library

Метою дослідження було оцінити вплив антибактеріальної терапії при безсимптомній бактеріурії на ризик розвитку пієлонефриту, народження дитини з низькою масою тіла і передчасних пологів. Антибіотикотерапія може бути ефективною для зниження ризику пієлонефриту у вагітних, але автори мають обмежену впевненість в ефективності, враховуючи низьку достовірність доказів. При лікуванні антибіотиками може спостерігатися зниження частоти передчасних пологів і низької маси тіла при народженні, що узгоджується з теоріями про роль інфекції у несприятливих результатах вагітності, але знову ж таки, достовірність цього ефекту обмежена, враховуючи низьку достовірність доказів.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD000490.pub4

Систематичний огляд Cochrane. Тривала терапія агоністами ГнРГ перед заплідненням in vitro (ЗІВ) для поліпшення результатів фертильності у жінок з ендометріозом

Cochrane Library

Метою дослідження було порівняти ефективність і безпеку тривалої терапії агоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) (мінімум 3 місяці) з відсутністю лікування або з іншим лікуванням (наприклад з безперервним прийомом комбінованої оральної контрацепції (КОК) або хірургічним лікування ендометріоми) перед стандартним ЗІВ або внутрішньоцитоплазматичним введенням сперматозоїдів (ICSI) у жінок з ендометріозом. У цьому огляді порушуються важливі питання, щодо переваг тривалої терапії агоністами ГнРГ в порівнянні з відсутністю попереднього лікування перед стандартним ЗІВ/ICSI у жінок з ендометріозом. Всупереч попереднім результатам, автори не впевнені, чи впливає тривала терапія агоністами ГнРГ на частоту живонародження або на частоту ускладнень в порівнянні зі стандартним ЗІВ/ICSI. Крім того, автори не впевнені, чи впливає це лікування на частоту клінічної вагітності, багатоплодової вагітності, частоту викиднів, середню кількість ооцитів і середню кількість ембріонів.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD013240.pub2

Систематичний огляд Cochrane. Пренатальне застосування прогестинів для профілактики спонтанних передчасних пологів у жінок з багатоплодовою вагітністю

Cochrane Library

Метою дослідження було оцінити користь і шкоду застосування прогестинів для профілактики передчасних пологів у жінок з багатоплодовою вагітністю. Автори включили в огляд 16 досліджень, у яких порівнювалося вагінальне або внутрішньом’язове (в/м) застосування прогестерону з плацебо або з відсутністю лікування, і у яких взяли участь 4548 жінок. Загалом, призначення прогестерону жінкам з багатоплодовою вагітністю (внутрішньом’язово або вагінально), ймовірно, не пов’язане зі зменшенням ризику передчасних пологів або поліпшенням неонатальних результатів.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD012024.pub3

Систематичний огляд Cochrane. Прогестини для профілактики викидня у жінок зі звичайним невиношуванням неясної етіології

Cochrane Library

Метою дослідження було оцінити ефективність та безпеку прогестинів для профілактики викидня у жінок зі звичайним невиношуванням. В мета-аналізі було показано, що у жінок, які отримують терапію прогестинами, можливе зниження частоти викиднів, в порівнянні з плацебо/контрольною групою (середній відносний ризик (ВР) 0,73, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,54–1,00, 10 випробувань, 1684 жінки, докази середньої якості). При аналізі підгруп, в якому порівнювалися плацебо-контрольовані і не плацебо-контрольовані дослідження, дослідження у жінок з трьома або більше викиднями в анамнезі та дослідження у жінок з двома або більше викиднями в анамнезі, дослідження з різними шляхами введення, не було виявлено чітких відмінностей між підгрупами.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD003511.pub5

Систематичний огляд Cochrane. Антиагреганти для запобігання прееклампсії та її ускладнень

Cochrane Library

Метою дослідження було оцінити ефективність і безпеку антиагрегантних препаратів, таких як аспірин і дипіридамол, при призначенні жінкам з ризиком розвитку прееклампсії. Прийом низьких доз аспірину вагітними має невеликі/помірні переваги, включаючи зменшення прееклампсії (на 16 випадків менше на 1000 пролікованих жінок), передчасних пологів (на 16 випадків менше на 1000 пролікованих жінок), народження малого для гестаційного віку плода (на 7 менше на 1000 пролікованих жінок) та загибель плода чи новонародженого (на 5 менше на 1000 пролікованих жінок). Якість доказів для всіх результатів була високою. Загалом антиагреганти покращували результати вагітності, і в цих дозах є безпечними. Оскільки майже всі жінки, які включені в цей огляд, були включені в дослідження після 12 тижнів вагітності, неясно, чи має початок лікування до 12 тиж. додаткові переваги без збільшення побічних ефектів.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD004659.pub3

Систематичний огляд Cochrane. Механічні методи індукції пологів

Cochrane Library

Метою дослідження було оцінити ефективність і безпеку механічних методів індукції пологів у третьому триместрі вагітності (після 24 тижнів) в порівнянні з простагландином Е2 (ПГ E2) (вагінальний і інтрацервікальний шляхи введення), низькими дозами мізопростолу (перорально та вагінально), амніотомією та окситоцином. Докази низької/помірної якості свідчать, що механічна індукція балонним катетером, ймовірно, є настільки ж ефективною, як і індукція пологів вагінальним ПГ Е2. Проте, у балонного катетера, схоже, більш сприятливий профіль безпеки. Докази помірної якості показують, що балонний катетер може бути дещо менш ефективним, ніж пероральний мізопростол, однак залишається неясним, чи є різниця в показниках безпеки для новонародженого. У порівнянні з низькими дозами вагінального мізопростолу, дані низької якості показують, що балонний катетер може бути менш ефективним, але, ймовірно, має кращий профіль безпеки.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD001233.pub3

Систематичний огляд Cochrane. Порівняння комбінованої спінально-епідуральної (КСЕА) та спінальної анестезії під час  кесаревого розтину

Cochrane Library

Метою дослідження було порівняти ефективність і побічні ефекти КСЕА з одномоментною спінальною анестезією під час кесаревого розтину. Кількість досліджень і учасників в більшості аналізів було невеликим, і деякі з включених досліджень мали обмеження в дизайні. Було висловлені припущення, що порівняно зі спінальною анестезією КСЕА може бути пов’язана зі зменшенням кількості жінок з гіпотонією під час операції, але збільшенням нудоти та блювоти під час операції, що потребують лікування. В одному невеликому дослідженні було продемонстровано, що спінальна анестезія низькими дозами призводить до пришвидшення ефективного наркозу порівняно з КСЕА. Однак ці результати базуються на обмежених даних, і різниця навряд чи має клінічну значимість. Отже, наразі недостатньо доказів про переваги однієї методики над іншою, і потрібно більше доказів для подальшої оцінки відносної ефективності та безпеки КСЕА та спінальної анестезії під час кесаревого розтину.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD008100.pub2

Систематичний огляд Cochrane. Схеми прийому вітаміну D  під час вагітності

Cochrane Library

Метою дослідження було оцінити ефективність і безпеку різних схем прийому вітаміну D окремо або в поєднанні з кальцієм або іншими вітамінами, мінералами або поживними речовинами під час вагітності, зокрема, дозування 601 міжнародних одиниць на добу (МО/добу) або більше в порівнянні з 600 МО/добу чи менше; і 4000 МО/добу або більше та 3999 МО/добу або менше. Призначення вітаміну D вагітним жінкам в дозуванні більше, ніж в поточних рекомендаціях, може знизити ризик розвитку гестаційного діабету; проте різниця незначна або взагалі немає різниці у ризиках прееклампсії, передчасних пологів та низької ваги під час народження.

Що стосується безпеки, додавання вітаміну D під час вагітності, ймовірно, є безпечним, хоча параметри, які використовуються для визначення цього, або не повідомлялися, або не відповідали у різних дослідженнях.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD013446

Думка комітету ACOG.
Кількісне вимірювання крововтрати при акушерських кровотечах

Obstetrics & Gynecology

У дослідженнях, у яких оцінювалися фактори, пов’язані з виявленням та лікуванням післяпологової кровотечі, було виявлено, що неточна оцінка медичними працівниками фактичної крововтрати під час пологів і в післяпологовому періоді є основною причиною запізнювання реакції на кровотечу.

І хоча наявні дані не підтримують переваги будь-якого одного методу кількісної оцінки крововтрати в порівнянні з іншим, кількісна оцінка крововтрати, наприклад з використанням мірних підкладок або зважування, забезпечує більш точну оцінку фактичної крововтрати, ніж візуальна оцінка, тим не менше, ефективність кількісного вимірювання крововтрати на основі клінічних результатів не була продемонстрована.

Успішне впровадження комплекту акушерських кровотеч асоціюється з поліпшенням результатів, пов’язаних з акушерськими кровотечами. Однак необхідні подальші дослідження, щоб краще оцінити вплив кількісного виміру крововтрати на зниження захворюваності, пов’язаної з материнською кровотечою в Сполучених Штатах.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003564

Рандомізоване клінічне дослідження.

Зв‘язок відтиснення (milking) пуповинної крові та відкладеного перетискання пуповини зі смертю та важкими внутрішньошлуночковими крововиливами у недоношених новонароджених.

JAMA

У рандомізованому контрольованому дослідженні, яке було припинено достроково, що робить неможливим запланований аналіз з підтвердження безпеки і потребує вторинного аналізу, було включено 474 з запланованих 1500 новонароджених, в терміні гестації менше 32 тижнів.

Не було значущої різниці в комбінованому рівні смертності та тяжких внутрішньошлуночкових крововиливів між групами відтиснення пуповинної крові та відкладеного перетискання пуповини (12% та 8% відповідно), але відтиснення пуповинної крові було значуще пов‘язане з вищим рівнем важких внутрішньошлуночкових крововиливів (8% та 3%).

https://doi.org/10.1001/jama.2019.16004

Рандомізоване клінічне дослідження.

Вплив відкладеного та негайного перетискання пуповини на крововтрату під час кесаревого розтину при доношеній вагітності

JAMA

Метою дослідження було порівняти материнську крововтрату при негайному та відкладеному перетисканні пуповини під час планового кесаревому розтину при доношеній вагітності (>37 тижнів). Серед жінок, якім був проведений плановий кесарів розтин при доношеній одноплодовій вагітності, відкладене перетискання пуповини, порівняно з негайним перетисканням пуповини, не призвело до значущої зміни рівня гемоглобіну у матері на перший післяопераційний день.

https://doi.org/10.1001/jama.2019.15995

Багатоцентрове міжнародне рандомізоване подвійне сліпе дослідження.
17-ОПК для профілактики повторних передчасних пологів при одноплодовій вагітності (PROLONG)

American Journal of Perinatology

Базові характеристики у 1130 жінок, які отримували 17-гідроксипрогестерон (17-ОПК), і у 578 жінок, які отримували плацебо, були схожими. Загалом, 87% жінок, які були включені в дослідження, були європейками, 12% мали більше 1 спонтанних передчасних пологів, 7% палили, 89% були одружені/жили з партнером. До призначення досліджуваного препарату у 73% жінок було виконано трансвагінальне вимірювання довжини шийки матки, і у <2% шийка була вкорочена <25 мм. Не було значущої різниці в частоті передчасних пологів <35 тижнів (17-ОПК 11,0% в порівнянні з плацебо 11,5%; ВР=0,95 [95% ДІ: 0,71–1,26]) або показнику захворюваності новонароджених (17- ОПК 5,6% та плацебо 5,0%; ВР=1,12 [95% ДІ: 0,68–1,61]). Також не було відмінностей у частоті внутрішньоутробної/ранньої дитячої смерті (17-ОПК 1,7% та плацебо 1,9%; ВР=0,87 [ДІ 95%: 0,4–1,81]). Хоча в підгрупі жінок, зі Сполучених Штатів (n=391; 23% всіх пацієнтів), частота передчасних пологів <35 тижнів була вище, ніж у загальній популяції дослідження, статистично значущих відмінностей між групами не було (15,6% та 17,6%, ВР=0,88 [95% ДІ: 0,55, 1,40]). У досліджуваній популяції 17-Опк не знижував рецидивів передчасних пологів і не був пов’язаний з підвищеною внутрішньоутробною/ ранньої дитячою загибеллю.

https://doi.org/10.1055/s-0039-3400227 

Когортне дослідження типу «випадок-контроль».
Вживання антидепресантів під час вагітності та ризик розвитку гестаційного діабету

BMJ Open

До випадків гестаційного діабету (ГД), які були виявлені після 20 тижнів вагітності, контрольна група (1:10) була випадковим чином підібрана за гестаційним терміном і роком вагітності. З 20 905 випадків і 209 050 підібраних контрольних жінок, 9741 (4,2%) вживали антидепресанти. При коригуванні на потенційні спотворюючі фактори, прийом антидепресантів був пов’язаний з підвищеним ризиком ГД (кориговане відношення шансів (кВШ) 1,19, 95% ДІ 1,08–1,30); прийом венлафаксину (кВШ 1,27, 95% ДІ 1,09–1,49) і амітриптиліну (кВШ 1,52, 95% ДІ 1,25–1,84) також були пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ГД. Більше того, ризик розвитку ГД збільшувався при збільшенні тривалості прийому антидепресантів, особливо при прийомі інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну, трициклічних антидепресантів і одночасного застосування двох класів антидепресантів. При прийомі селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну не було виявлено статистично значущого зв’язку. Отримані результати свідчать про те, що прийом антидепресантів – зокрема, венлафаксину та амітриптиліну – були пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ГД.

 https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025908

Багатоцентрове відкрите рандомізоване дослідження з доведення більшої ефективності. Порівняння індукції пологів в 41 тиждень з вичікувальною тактикою та індукцією пологів в 42 тижні (SWEPIS)

BMJ

У дослідження було рандомізовано 2760 жінок з неускладненою одноплодовою вагітністю низького ризику (1:1). Дослідження було зупинене раніше через значно більш високий рівень перинатальної смертності в групі вичікувальної тактики. Комбінований перинатальний результат не відрізнявся між групами: 2,4% (33/1381) в групі індукції і 2,2% (31/1379) в групі вичікувальної тактики (відносний ризик (ВР) 1,06, 95% ДІ 0,65–1,73; Р=0,90). У групі індукції не було жодної перинатальної смерті, в групі вичікувальної тактики відбулось 5 мертвонароджень і одна рання неонатальна смерть (P=0,03). Відсоток кесаревого розродження, інструментальних вагінальних пологів або будь-якої значної материнської захворюваності не відрізнявся між групами. Хоча ці результати слід інтерпретувати з обережністю, індукцію пологів слід пропонувати жінкам не пізніше, ніж в 41 тиждень, і це може бути одним з небагатьох втручань, що знижують частоту мертвонародження.

https://doi.org/10.1136/bmj.l6131

Керівництво Великобританії з лікування дефіциту заліза під час вагітності

British Journal of Haematology

Дефіцит заліза залишається серйозною проблемою для вагітних жінок в Великобританії. Метою цього керівництва є надання фахівцям охорони здоров’я рекомендацій з профілактики, діагностики та лікування дефіциту заліза під час вагітності та в післяпологовому періоді. Поширеність анемії серед вагітних залишається високою. Щоб мінізимувати несприятливі наслідки, включаючи потребу у переливанні крові, необхідні подальші дослідження для визначення оптимального менеджменту, так як багато сучасних рекомендації не підтверджуються доказами високої якості.

https://doi.org/10.1111/bjh.16221

Синопсис Європейського керівництва зі скринінгу та діагностики раку молочної залози

Annals of Internal Medicine

У цьому короткому огляді керівництва приводяться рекомендації відносно організованих програм скринінгу для жінок з групи середнього ризику у віці від 40 до 75 років. Ці рекомендації стосуються цифрового мамографічного скринінгу і його доповнення за допомогою УЗД, автоматизованого УЗД молочної залози або магнітно-резонансної томографії в порівнянні з однієї тільки мамографією. В керівництві також обговорюється частота скринінгу і інформація для жінок з групи середнього ризику, у яких виявлено підозріле ураження або які мають високу щільність тканин молочної залози.

https://doi.org/10.7326/M19-2125

Керівництво DGGG  and the DKG  з діагностики, лікування і спостереження раку піхви

Geburtshilfe und Frauenheilkunde

Це офіційне керівництво, яке було опубліковане Робочою групою з гінекологічної онкології Німецького товариства раку та Німецького товариства гінекології і акушерства. Рак піхви – це рідкісна пухлина, тому даних щодо цих пухлин дуже мало. Це перше німецьке керівництво щодо раку піхви мало на меті зібрати найсучасніші експертні знання та запропонувати нові рекомендації щодо відповідного лікування, а також надати поради щодо індивідуально адаптованих методів лікування.

https://doi.org/10.1055/a-0919-4959

Думка комітету ACOG.
Скринінг та лікування підлітків з гіперандрогенією

Obstetrics & Gynecology

Хоча надлишок андрогенів може проявлятися багатьма способами, найбільш поширеними та впізнаваними симптомами є гірсутизм і акне.

До скарг на гірсутизм і акне слід ставитися серйозно через їх можливий зв’язок з медичними розладами та істотний вплив на самооцінку і якість життя.

У пацієнтів з симптомами гіперандрогенії, диференційний діагноз повинен включати фізіологічну гіперандрогенію підліткового віку, ідіопатичну гіперандрогенію і синдром полікістозних яєчників (СПКЯ).

При фізикальному обстеженні слід оцінити індекс маси тіла, артеріальний тиск і ознаки гіперандрогенії, такі як акне і гірсутизм. Хоча у різних керівництвах рекомендації стосовно лабораторних досліджень різняться, більшість з них включають вимірювання загального тестостерону, вільного тестостерону, або обох і скринінг на некласичну вроджену гіперплазію кори наднирників за допомогою 17-гідроксипрогестерону. Підвищення рівня вільного або загального тестостерону, що перевищує нормативні значення для дорослої жінки, є ключовою діагностичною ознакою біохімічної гіперандрогенії.

https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003475

Систематичний огляд та мета-аналіз. Прийом літію під час вагітності  та післяпологового періоду

The American Journal of Psychiatry

Автори провели систематичний огляд і мета-аналіз, у яких оцінювалися дослідження «випадок-контроль», когортні та інтервенційні дослідження безпеки (первинний результат, вроджені аномалії) або ефективності (первинний результат, профілактика рецидиву) лікування літієм під час вагітності і післяпологового періоду.

Ризик, пов’язаний з прийомом літію під час вагітності є низький. Ризик підвищується при прийомі в 1 триместрі або при прийомі високих дозувань. В ідеалі, вагітність слід планувати під час ремісії біполярного розладу, а літій призначати в найнижчому терапевтичному діапазоні, особливо в першому триместрі та перед пологами, врівноважуючи безпеку і ефективність для кожного конкретного пацієнта.

https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19030228

Керівництво з вагітності у жінок із захворюваннями нирок

BMC Nephrology

Метою даного керівництва є поліпшення стандартів і зменшення регіональних відмінностей в догляді за жінками, які вагітні, планують вагітність або у післяпологовому періоді з хронічною хворобою нирок (ХХН) у Великобританії. У цьому керівництві надаються рекомендації стосовно догляду за жінками з ХХН (включаючи жінок-реципієнтів після трансплантації нирки), а також стосовно контрацепції і фертильності у жінок з ХХН.

https://doi.org/10.1186/s12882-019-1560-2

Сучасний стан проблеми профілактики прееклампсії за даними ASPRE

Успішна плацентація – запорука сприятливого перебігу вагітності. Доведено, що тромбоцити беруть участь у плацентації [2]. Під час цього процесу позаворсинковий трофобласт здійснює інвазію у материнські спіральні судини, руйнуючи ендотеліальний і м’язово-сполучнотканинні шари. Це підтримує достатній рівень перфузії плаценти шляхом ремоделювання маткових судин. При гістологічному дослідженні було встановлено депонування материнських тромбоцитів у агрегатах клітин трофобласту [12].

У цілій низці досліджень було доведено, що активовані тромбоцити, які приймають участь у дисморфозі спіральних судин, вивільнюють розчинні фактори, підсилюючи інвазивні властивості трофобласту. Трофобласт приймає участь у синтезі вазидилататорів і вазоконстрикторів, які регулюють зріст плода [1]. Одним з найбільш потужних вазодилататорів є простациклін, який має дезагрегантні властивості. Зрозуміло, що еквівалентом невдалої плацентації є мікротробози у хоріоні та плаценті.

Підвищений рівень тромбоксану і знижена продукція простацикліну є відомою патогенетичною ланкою прееклампсії (ПЕ). Використання малих доз ацетилсаліцилової кислоти призводить до зниження синтезу тромбоксану і зростання продукції простацикліну [16]. Цей факт був використаний акушерами-гінекологами для профілактики ПЕ. Ще у 1979 році було показано зниження рівня ПЕ у жінок, що використовували ацетилсаліцилову кислоту під час вагітності [4]. З цього моменту залишилось декілька фундаментальних питань: терапевтичне «вікно» для проведення медикаментозної профілактики, ефективні дози ацетилсаліцилової кислоти та група ризику по виникненню ПЕ, яка підлягає проведенню профілактики? Відповісти на них допомогли результати, отримані у дослідженні ASPRE [17].

За останні десятиріччя було проведено більше 30 клінічних досліджень, які продемонстрували значну ефективність використання ацетилсаліцилової кислоти для профілактики ПЕ з раннім початком [2, 16–18]. Було використано від 50 до 150 мг ацетилсаліцилової кислоти у таблетці. Результатом стало зниження маніфестації ПЕ на 10%. За даними одного мета-аналізу, не було встановлено впливу терміну початку медикаментозної профілактики на її наслідки [1]. У протилежність цьому, інші мета-аналізи довели двократне зниження рівня ПЕ, синдрому затримки роста плода (ЗРП), перинатальних втрат у разі початку застосування ацетилсаліцилової кислоти до 16 тижнів вагітності. Натомість, призначення медикаментозної профілактики ПЕ після цього терміну не мало позитивного впливу [6, 15]. Слід додати, що ефект профілактики, розпочатої до 16 тижня, є дозозалежним, – найкращі результати отримано при використанні 100–150 мг ацетилсаліцилової кислоти на добу [9, 10, 16].

Деякі професійні асоціації лікарів рекомендують профілактичне використання малих доз ацетилсаліцилової кислоти (60–80 мг на добу) у жінок, які мають підвищений ризик ПЕ. У Великобританії Національний Інститут Здоров’я і Удосконалення Медичної Допомоги рекомендує проводити ідентифікацію групи високого ризику на базі 10 факторів, які включають материнські характеристики, а також дані загального і акушерського анамнезу [15]. Однак, прогностична значущість цього скринінгу є низькою. Вдається заздалегідь встановити лише 40% випадків ПЕ з раннім початком і 33% ПЕ з пізнім початком при середній частоті позитивних результатів скринінгу 11%. У США Американський Коледж Акушерів-Гінекологів рекомендує використання малих доз ацетилсаліцилової кислоти при наявності ПЕ більше, ніж при одній вагітності у анамнезі або ПЕ, яка призвела до пологів у терміні менше 34 тижнів. Слід відзначити, що до цієї когорти мають відношення лише 0,3% вагітних жінок, з яких у 5% розів’ється ПЕ з раннім початком, а у 2% – ПЕ з пізнім початком [16]. Альтернативою є використання теореми Байеса для комбінованого скринінгу з урахуванням ризику матері, біофізичних і біохімічних показників, отриманих у 11–13 тижнів вагітності. У дослідженні взяли участь приблизно 60 тисяч жінок із одноплодовою вагітністю. Під час комбінованого скринінгу було встановлено 76% випадків ПЕ з раннім початком і 38% ПЕ з пізнім початком при нявності позитивного результату під час скринінгу 10%.

У дослідженні ASPRE було вивчено можливості використання комбінованого багатофакторного скринінгу і рандомізованого лікування пацієнток ацетилсаліциловою кислотою для доказової профілактики ПЕ. Основною гіпотезою дослідження було у жінок з групи високого ризику розвитку ПЕ застосування ацетилсаліцилової кислоти у добовій дозі 150 мг, яке було розпочато з 11–14 тижня та тривало до 36 тижня вагітності, призводить до зниження рівня ПЕ порівняно до placebo [17].

Шкала ризику, яка була використана у ASPRE для прогнозування ПЕ, має велике клінічне значення. Було встановлено, що у вагітних з невдалою плацентацією за даними шкали з ASPRE, навіть при відсутності клініки ПЕ, мало місце порушення адаптації серцево-судинної системи до даної вагітності [6].

Дослідження ASPRE підтвердило значні можливості прогнозування і профілактики ПЕ за допомогою щоденного вживання 150 мг ацетилсаліцилової кислоти. Поєднаним позитивним результатом використаної стратегії була профілактика ЗРП з раннім початком. За даними ASPRE, профілактичне призначення ацетилсаліцилової кислоти знижує рівень ПЕ з раннім початком на 60% [17].

Вторинний аналіз результатів ASPRE дозволив встановити зниження тривалості перебування немовлят у відділенні реанімації у разі вживання їх матерями під час вагітності 150 мг ацетилсаліцилової кислоти приблизно на 70%. Більше, ніж 80% тривалості лікування у неонатальній реанімації було пов’язано з немовлятами, які були народжені до 32 тижня. Тому зазначений показник був обумовлений суттєвим зниженням кількості випадків ПЕ з раннім початком. Це призводило до зменшення рівня неонатальної смертності, дитячого церебрального паралічу і необхідності у довготривалій спеціалізованій допомозі [8, 16].

У більшості випадків ЗРП з пізнім початком неможливо прогнозувати у І триместрі вагітності. Також неможливо провести профілактику цього варіанту ЗРП за допомогою ацетилсаліцилової кислоти. Більш ефективною стратегією є комбінований скринінг у ІІ і ІІІ триместрах вагітності [16].

Проте, метою скринінгу у ІІ і ІІІ триместрах є рання діагностика і визначення групи вагітних, які підлягають достроковому розродженню. Це дозволяє провести моніторинг стану плода при ЗРП, провести своєчасне розродження і надати дієву неонатальну допомогу [2, 13, 14].

За даними мета-аналізу, призначення малих доз ацетилсаліцилової кислоти має незначний або позитивний вплив на наслідки вагітності, якими є наступні: зниження рівня ПЕ (на 16 випадків менше серед 1000 вагітних), передчасних пологів (на 16 менше серед 1000), ЗРП (на 7 менше серед 1000), неонатальної смертності (на 5 менше серед 1000).

Загалом, призначення дезагрегантів у 1000 вагітних жінок призводило до зменшення кількості несприятливих наслідків вагітноста на 20 випадків. Якість доказів була високою [6].

Ацетилсаліцилова кислота, можливо, підвищує ризик крововтрати у пологах більше 500 мл. Проте якість цього висновку була визнана помірною. Це обумовлено гетерогенністю причин і методів оцінки післяпологової крововтрати.

Дезагреганти, можливо, незначно підвищують ризик передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Однак, якість висновку була знижена до помірної внаслідок малої кількості спостережень і значної ширини довірчого інтервалу.

Загалом, антиагреганти покращують наслідки вагітності. А дози, у яких їх застосовують, слід визнати безпечними. Акцент у практичній діяльності слід робити на визначенні когорти вагітних, яким показано профілактичне застосування ацетилсаліцилової кислоти ще до 12 тижня. На сьогодні, на жаль, ще не доведено, що початок медикаментозної профілактики ПЕ до 12 тижня покращує наслідки [12]. Питання про можливість збільшення дози ацетилсаліцилової кислоти вище 150 мг у разі наявності показань, є недостатньо вивченим.

Слід відмітити, що у деяких дослідженнях були встановлені негативні ефекти використання ацетилсаліцилової кислоти у вищих дозах. У ІІІ триместрі існує потенційний ризик передчасного закриття боталової протоки та геморагічних ускладнень [5]. Також є повідомлення про субхоріальну гематому у І триместрі вагітності, втрату плода, ендокринні порушення з боку яєчок і затримку опущення яєчок у мошонку, астму у дитинстві та деякі інші ускладнення з боку плода [3, 7]. Також є дані, що ацетилсаліцилова кислота може знижувати фертильність, підвищує ризик аборту і призводить до крипторхізму [11]. Додатково слід зазначити, що у пізні терміни вагітності навіть малі дози ацетилсаліцилової кислоти можуть викликати ураження нирок, серцево-судинні аномалії (передчасне закриття фетальних комунікацій), некротизуючий ентероколіт і внутрішньочерепні крововиливи у плода, гіпогалактію у матері за рахунок пригнічення активності циклооксигенази [5]. Загальновідомими негативними ефектами ацетилсаліцилової кислоти є можливі кровотечі з шлунково-кишкового тракту або геморагічний інсульт [6]. Маючи на увазі можливі ускладнення застосування ацетилсаліцилової кислоти, не слід призначати цей препарат усім вагітним, а лише групі жінок з підвищеним ризиком ПЕ.

Ацетилсаліцилова кислота – надійний засіб профілактики ПЕ з раннім початком. Оскільки ПЕ з пізнім початком має більший латентний період до клінічної маніфестації, а її прогнозування є невирішеною проблемою, то слід приділяти основну увагу ранній діагностиці ПЕ та своєчасному розродженню.

Література.

1. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007; 369: 1791-8.
2. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116: 402-14.
3. Chu, S. In Utero Exposure to Aspirin and Risk of Asthma in Childhood. Epidemiology 2016, 27, 726–731.
4. Crandon AJ, Isherwood DM. Effect of aspirin on incidence of pre-eclampsia. Lancet 1979; 1: 1356.
5. Dasari, R. Effect of maternal low dose aspirin on neonatal platelet function. Indian Pediatr. 1998, 35, 507–511.
6. Duley L, Meher S, Hunter KE, Seidler AL, Askie LM. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 30;2019(10).
7. Kristensen, D.M. Paracetamol (acetaminophen), aspirin (acetylsalicylic acid) and indomethacin are anti-androgenic in the rat foetal testis. Int. J. Androl. 2012, 35, 377–384.
8. Larroque B, Ancel PY, Marret S, Marchand L, Andre M, Arnaud C, Pierrat V, Roz´ e JC, Messer J, Thiriez G, Burguet A, Picaud JC, Br´eart G, Kaminski M; EPIPAGE Study group. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008; 371: 813–820.
9. Leeson, P. Updated review identifies no adverse impact on mother or offspring during the perinatal period of aspirin use for prevention of preeclampsia. Evid. Based Med. 2015, 20, 11.
10. Levy, G.; Garrettson, L.K. Kinetics of salicylate elimination by newborn infants of mothers who ingested aspirin before delivery. Pediatrics 1974, 53, 201–210.
11. Mazaud-Guittot, S. Paracetamol, aspirin, and indomethacin induce endocrine disturbances in the human fetal testis capable of interfering with testicular descent. J.Clin. Endocrinol. Metab. 2013, 98, E1757–E1767.
12. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L. Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: an individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2017; 216(2): 121-128.e2.
13. Moster D, Lie RT, Markestad T. Long-term medical and social consequences of preterm birth. N Engl J Med 2008; 359: 262–273.
14. Pierrat V, Marchand-Martin L, Arnaud C, Kaminski M, Resche-Rigon M, Lebeaux C, Bodeau-Livinec F, Morgan AS, Goffinet F, Marret S, Ancel PY; EPIPAGE-2 writing group. Neurodevelopmental outcome at 2 years for preterm children born at 22 to 34 weeks’ gestation in France in 2011: EPIPAGE-2 cohort study. BMJ 2017; 358: j3448.
15. Roberge S, Nicolaides KH, Demers S, Villa P, Bujold E. Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome using low-dose aspirin: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 491-9.
16. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2017; 216(2): 110-120.e6.
17. Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, et al. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Oct;50(4):492-495.
18. Sovio U, Smith G. Evaluation of a simple risk score to predict preterm pre-eclampsia using maternal characteristics: a prospective cohort study. BJOG. 2019 Jul;126(8):963-970.
19. Zarek, S.M. Antimullerian hormone and pregnancy loss from the Effects of Aspirin in Gestation and Reproduction trial. Fertil. Steril. 2016, 105, 946–952.

Сучасні стратегії при передчасному розриві плодових оболонок

Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) є досить частим ускладненням вагітності у різні терміни. При доношеній вагітності ПРПО виникає приблизно у 8% випадків [2]. До 37 тижнів вагітності частота ПРПО становить 2–3%, а до 34 тижнів – менше 1% [10, 20]. Передчасні пологи та внутрішньоматкова інфекція – найчастіші ускладнення ПРПО. Подовження латентного періоду до початку перейм позитивно впливає на наслідки при передчасних пологах. Інфекція може призводити до антенатальної загибелі плода, раннього неонатального сепсиса і некротизуючого ентероколіту [2, 20].

ПРПО виникає на тлі слабкості плодових оболонок і підвищеного внутрішньоматкового тиску, спричиненого скороченнями матки. Інтраамніальна інфекція часто призводить до ПРПО. Фактори ризику ПРПО: наявність ПРПО у анамнезі, синдром «короткої шийки», кровотечі у ІІ або ІІІ триместрах вагітності, перерозтягнення матки, нутритивна недостатність з дефіцитом міді та аскорбінової кислоти, сполучнотканинна дисплазія, знижений індекс маси тіла, низький соціальний та економічний статус, паління і вживання заборонених речовин [6]. Відомо, що гестаційна гіпертензія і прееклампсія призводять до підвищеного ризику ПРПО. При цьому це ускладення частіше виникає при доношеній вагітності, ніж при передчасних пологах [14]. Використання технології ін’єкції сперміїв у яйцеклітину при проведенні екстракорпорального запліднення призводить до підвищення ризику ПРПО. Перенос єдиного ембріона, а також зниження зайвої ваги перед екстакорпоральним заплідненням є ефективними заходами запобігання ПРПО [21]. Також встановлено, що бактеріурія є чинником ПРПО [13]. Не дивлячись на великий обсяг можливих етіологічних чинників конкретну причину ПРПО визначити не вдається у більшості випадків.

ПРПО сприяє прогресуюче витончення і послаблення амніальної оболонки. Це обумовлене підвищеним рівнем прозапальних цитокінів, дисбалансом у взаємодії матричних металопротеїназ і тканинних інгибиторів матричних металопротеїназ, зростанням активності колагенази та протеаз, а також інших факторів, які спричиняють підвищення внутрішньоматкового тиску [6].

При зборі анамнезу в пацієнток з ПРПО слід приділяти увагу наявності загальних, акушерських, соціальних та інших факторів ризику. Необхідно спитати вагітну про можливі болісні відчуття, які пов’язані з підвищеним тонусом матки, рухливу активність плода, можливий час ПРПО, кількість амніотичної рідини, яка відлилась, про її колір, забарвлення, запах, наявність вагінальної кровотечі, болю, статевого контакту, травми або фізичного навантаження.

Об’єктивне обстеження пацієнтки має супроводжуватися мінімальним ризиком інфікування. Проводять огляд за допомогою стерильних дзеркал, під час якого звертають увагу на наявність навколоплідної рідини у піхві, цервіциту, випадіння петель пуповини, частин плода і кровотечі. Необхідно встановити стан шийки матки (довжину і відкриття отвору). Проводять мікробіологічне обстеження матеріалу з цервікального каналу і вагіни. Піхвового дослідження пальцями слід уникати до початку пологової діяльності [1].

При проведенні мікроскопії мазків звертають увагу на наявність клітинних елементів плода у рідині, а також арборизацію. Визначення рН виділень з піхви дозволяє підтвердити ПРПО у разі отримання результату в лужній (7,1–7,3) частині діапазона значень.

Причинами хибнопозитивного результату може бути наявність сперми, крові, лужних антисептиків або бактеріального вагінозу.

Хибнонегативний результат рН можна отримати при тривалому періоді після ПРПО [2]. Ультрасонографія дає змогу визначити індекс амніотичної рідини. При вагітності двійнею і ПРПО встановлено наявність довшого латентного періоду в разі збереженого плодового міхура (високого надриву плодових оболонок) за даними ультразвукового дослідження [16].

Тестування на плодовий фібронектин не є специфічним при ПРПО. Існують дорогі тести на наявність білків амніальної рідини (плацентарного альфа-мікроглобуліна-1 і фосфорильованого транспортного білка інсуліноподібного фактору росту), які мають значну чутливість. Також можливо інтраамніальне застосування барвника індигокарміну для діагностики відлиття навколоплодової рідини [2, 6].

Усім жінкам з ПРПО показана госпіталізація. Ведення вагітних з ПРПО залежить від терміну вагітності. При доношеній вагітності або терміні більше 34 тижнів проводять профілактику інфекцікуванням стрептококом групи В. У термінах 24–33 тижні дотримуються очікувальної тактики, використовуть антибіотики та проводять курс кортикостероїдів для профілактики дихальних розладів у новонародженого. При вагітності до 24 тижнів можна проводити індукцію пологів або очікувати їх початку. Антибіотики призначають з 20 тижнів. Профілактику інфікування стрептококом групи В, кортикостероїди, токолітики, сульфат магнію не використовують [2, 10, 20].

Погіршення стану плода і хоріоамніоніт є показаннями для термінового розродження. За наявності кровотечі слід виключити передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Пацієнтки з ПРПО мають бути госпіталізовані з періодичним дослідженням на інфекцію, динамічним спостеженням для виключення передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, компресії пуповини, моніторування стану плода і розродження. Традиційно проводять вимірювання температури тіла матері, досліджують кількість лейкоцитів та інших маркерів синдрома системної запальної відповіді. Однак, прогностична цінність вивчення прозапальних речовин при ПРПО не є доведеною [3]. Відомо, що введення кортикостероїдів для профілактики дихальних розладів у новонародженого супроводжується транзиторним лейкоцитозом [6].

В одному дослідженні було вивчено прогностичну значущість С-реактивного білку (С-РБ) у діагностиці хоріоамніоніту. Чутливість С-РБ складала 48% (95% довірчий інтервал (ДІ) – 35,99–61,12), специфічність – 81% (95% ДІ – 71,55–88,98), а відношення шансів (ВШ) становило 4,1176 (95% ДІ – 1,99–8,51). Чутливість позитивного результату С-РБ у діагностиці раннього неонатального сепсиса була 56,67% (95% ДІ – 43,24–69,41), специфічність – 84,78% (95% ДІ – 75,79–91,42), а ВШ – 7,28 (95% ДІ 3,39–15,64). Отже, у жінок з ПРПО при наявності позитивного тесту на С-РБ необхідно проведення індукції пологів і скринінгу немовлят на ранній неонатальний сепсис [24]. У іншому дослідженні було доведено, що С-РБ має найкращу прогностичну цінність у діагностиці хоріоамніоніту порівняно з прокальцитоніном і кількістю лейкоцитів у клінічному аналізі крові [4].

Призначення токолітиків є контраверсійним. Профілактичне використання токолізу призводить до пролонгування латентного періоду і зниженням ризику пологів на протязі 48 годин. Але токоліз пов’язаний з підвищенням ризику хоріоамніоніту при терміні вагітності до 34 тижнів. Не відомо про значні переваги з боку матері або плода у разі використання токолітиків [6, 10, 20].

Доведено, що призначення кортикостероїдів при ПРПО у термінах з 24 до 34 тижнів знижує смертність новонароджених, рівень респіраторного дистрес-синдрому, некротизуючого ентероколіту і внутрішньошлуночкових крововиливів. Рекомендований єдиний курс кортикостероїдів за наявності ризику передчасних пологів у наступні 7 днів [2, 20].

З метою нейропротекції у термінах до 32 тижнів призначають сульфат магнію. Це знижує ризик дитячого церебрального паралічу [8].

Використання антибіотиків сприяє пролонгуванню вагітності, знижує рівень інфекційної захворюваності матері та плода і перинатальну смертність. Рекомендується призначати антибіотики протягом 7 днів у термінах до 34 тижнів вагітності. Розпочинають з внутрішньовенного введення ампіцилліну (2 г кожні 6 годин) і перорального прийому еритроміцину (250 мг кожні 6 годин) упродовж 48 годин. Потім продовжуть пероральний прийом амоксицілліну і еритроміцину кожні 8 годин тривалістю до 7 діб [11]. Також можливо використовувати цефалоспоріни третього покоління. Використання амоксицилліну з клавулановою кислотою збільшує ризик некротизуючого ентероколіту. Якщо пацієнтка є кандидатом для профілактики інфекції стрептококу групи В, то їй призначають антибіотики для запобігання вертикальної трансмісії [15]. Було встановлено, що у 29,1% жінок з ПРПО є грам-позитивна і грам-негативна інфекція. При цьому ізольованого призначення еритроміцину було недостатньо у 67,7% випадків для ефективного лікування цих інфекцій [22]. Було проведено порівняння ефективності використання еритроміцину і азитроміцину в жінок з ПРПО. Усі параметри були майже на однаковому рівні за винятком респіраторного дистрес синдрому новонародженого, частота якого була нижчою при застосуванні азитроміцину. Це обумовлює перспективу використання азитроміцину у жінок з ПРПО на тлі очікувальної тактики [18]. У разі, коли бакпосів з вагіни не виявив росту мікроорганізмів, курс антибіотикотерапії може бути припиненим [20, 25].

За наявності ознак внутрішньоматкової інфекції необхідно проведення інфузії бета-лактамного антибіотика з аміноглікозидом, а також розпочати індукцію пологів [6, 20]. Кесарів розтин проводять при наявності стандартних показань [10].

Жінки з ПРПО у анамнезі мають підвищений ризик ПРПО при даній вагітності. Тому їм рекомендують використання прпаратів прогестерону для профілактики передчасних пологів [5]. Безумовно, що необхідним є моніторинг довжини шийки матки. При цьому використовують трансабдомінальну, трансвагінальну і трансперинеальну (транслабіальну) техніки. Проте даних на сьогодні недостатньо для кінцевих висновків [4]. Вивчено можливості ізольованого використання цевікального серкляжу, песарію та їх комбінованого застосування для профілактики ПРПО при синдромі «короткої шийки» [19]. При комбінованому використанні середній термін пологів був значно вищим – 38,33 тижні, ніж при ізольованому застосуванні серкляжу і песарію – 37,82 і 35,73 тижні. Найчастіше ПРПО зустрічався серед жінок, що використовували песарій – 26,9%. Отже, преветивна комбінація серкляжу і песарію є найбільш ефективною у жінок з істміко-цервікальною недостатністю.

При індукції пологів після ПРПО слід враховувати багато факторів для вибору часу і методу проведення збудження родової діяльності. Окситоцин і простагландини – дві можливі опції при ПРПО [17]. Застосування механічних засобів (катетеру Фолея) при ПРПО не продемонструвало жодних переваг [26]. Було встановлено, що при доношеній вагітності інфузія окситоцину сприяла більш швидкому настанню регулярних перейм, ніж трансбукальне використання мізопростолу [9]. Вагінальне введення дінопростону є не досить ефективним методом індукції пологів при ПРПО порівняно з інфузією окситоцина при доношеній вагітності. Проте дінопростон має майже однаковий вплив на силу маткових скорочень при розвитку регулярної родової діяльності [12]. У іншому дослідженні було встановлено, що вагінальне застосування дінопростону є досить ефективним методом індукції пологів. Для вибору часу індукції слід враховувати гестаційний термін, паритет і масу плода [27]. Слід відзначити, що практичний досвід індукції пологів при ПРПО і «незрілій» шийці матки свідчить про необхідність попереднього до інфузії окситоцина використання катетера Фолея або простагландинів [7].

Було вивчено частоту вагінальних пологів у жінок з ПРПО, яка склала 52,9%. Предикторами кесарева розтину в жінок з ПРПО були наступні: вагінальна інфекція, наявність кесарева розтину в анамнезі, перші пологи, п’ята і більше вагітність, університетська освіта і пренатальне спостереження [23].

Ведення жінок з ПРПО досі залишається серьозною проблемою. Вона пов’язана з балансуванням між бажанням пролонгування вагітності задля досягнення кращої зрілості плода і ризиком інфекційних ускладнень. Тому необхідно продовження подальших досліджень для пошуку методів профілактики цього поширеного ускладнення вагітності.

Література.

1. Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, Meis PJ, Moawad AH, Iams JD, Vandorsten JP, Paul RH, Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000 Oct;183(4):1003-7.
2. Al-Lawama M, AlZaatreh A, Elrajabi R, Abdelhamid S, Badran E. Prolonged Rupture of Membranes, Neonatal Outcomes and Management Guidelines. J Clin Med Res. 2019 May;11(5):360-366.
3. Asadi N, Faraji A, Keshavarzi A, Akbarzadeh-Jahromi M, Yoosefi S. Predictive value of procalcitonin, C-reactive protein, and white blood cells for chorioamnionitis among women with preterm premature rupture of membranes. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Oct;147(1):83-88.
4. Berghella V, Saccone G. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 25;9:CD007235.
5. Care A, Jackson R, O'Brien E, Leigh S, Cornforth C, Haycox A, Whitworth M, Lavender T, Alfirevic Z. Cervical cerclage, pessary, or vaginal progesterone in high-risk pregnant women with short cervix: a randomized feasibility study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Mar 21:1-9. doi: 10.1080/14767058.2019.1588245. [Epub ahead of print]
6. Dayal S, Hong PL. Premature Rupture Of Membranes. [Updated 2018 Dec 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532888/
7. Devillard E, Delabaere A, Rouzaire M, Pereira B, Accoceberry M, Houlle C, Dejou-Bouillet L, Bouchet P, Gallot D. Induction of labour in case of premature rupture of membranes at term with an unfavourable cervix: protocol for a randomised controlled trial comparing double balloon catheter (+oxytocin) and vaginal prostaglandin (RUBAPRO) treatments. BMJ Open. 2019 Jun 20;9(6):e026090.
8. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661.
9. Freret TS, Chacón KM, Bryant AS, Kaimal AJ, Clapp MA. Oxytocin Compared to Buccal Misoprostol for Induction of Labor after Term Prelabor Rupture of Membranes. Am J Perinatol. 2019 Sep 6. doi: 10.1055/s-0039-1696642. [Epub ahead of print]
10. Ismail AQ, Lahiri S. Management of prelabour rupture of membranes (PROM) at term. J Perinat Med. 2013 Nov;41(6):647-9.
11. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 02;(12):CD001058.
12. Kulhan NG, Kulhan M. Labor induction in term nulliparous women with premature rupture of membranes: oxytocin versus dinoprostone. Arch Med Sci. 2019 Jul;15(4):896-901.
13. Liang H, Xie Z, Liu B, Song X, Zhao G. A routine urine test has partial predictive value in premature rupture of the membranes. J Int Med Res. 2019 Jun;47(6):2361-2370.
14. Liu L, Wang L, Yang W, Ni W, Jin L, Liu J, Ren A. Gestational hypertension and pre-eclampsia and risk of spontaneous premature rupture of membranes: A population-based cohort study. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Nov;147(2):195-201.
15. Li YY, Kong CW, To WWK. Pathogens in preterm prelabour rupture of membranes and erythromycin for antibiotic prophylaxis: a retrospective analysis. Hong Kong Med J. 2019 Aug;25(4):287-294.
16. Mei-Dan E, Hutchison Z, Osmond M, Pakenham S, Ng E, Green J, Nevo O. Preterm Premature Rupture of Membranes in Twins: Comparison of Rupture in the Presenting Versus Non-presenting Sac. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Oct 31. pii: S1701-2163(19)30666-8.
17. Monari F, Parazzini F, Cetin I, Ballarini M, Facchinetti F. Iatrogenic late preterm birth: when is it recommended? A Delphi survey promoted by the Italian Society of Perinatal Medicine. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Sep;240:23-28.
18. Navathe R, Schoen CN, Heidari P, Bachilova S, Ward A, Tepper J, Visintainer P, Hoffman MK, Smith S, Berghella V, Roman A. Azithromycin vs erythromycin for the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2019 Aug;221(2):144.e1-144.e8.
19. Ples L, Sima RM, Ricu A, Moga MA, Ionescu AC. The efficacy of cervical cerclage combined with a pessary for the prevention of spontaneous preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Oct 21:1-5.
20. Schmitz T, Sentilhes L, Lorthe E, Gallot D, Madar H, Doret-Dion M, Beucher G, Charlier C, Cazanave C, Delorme P, Garabédian C, Azria E, Tessier V, Sénat MV, Kayem G. Preterm premature rupture of the membranes: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 May;236:1-6.
21. Shiqiao H, Bei X, Yudi G, Lei J. Assisted reproductive technology is associated with premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Apr 30:1-7.
22. Siegel AM, Heine RP, Dotters-Katz SK. The Effect of Non-penicillin Antibiotic Regimens on Neonatal Outcomes in Preterm Premature Rupture of Membranes. AJP Rep. 2019 Jan;9(1):e67-e71.
23. Stancu SMK, Ash LK, Smeding C, Alwan MA. Predictors of Caesarean Delivery in Preterm Premature Rupture of Membranes. Open Access Maced J Med Sci. 2019 Apr 14;7(7):1124-1128.
24. Suryavanshi A, Kalra R. Study of Association of C-Reactive Protein with Maternal Chorioamnionitis and Early-Onset Neonatal Sepsis in Premature Rupture of Membranes Deliveries: A Diagnostic Dilemma. Int J Appl Basic Med Res. 2019 Oct-Dec;9(4):236-240.
25. Tanaka S, Tsumura K, Nakura Y, Tokuda T, Nakahashi H, Yamamoto T, Ono T, Yanagihara I, Nomiyama M. New antibiotic regimen for preterm premature rupture of membrane reduces the incidence of bronchopulmonary dysplasia. J Obstet Gynaecol Res. 2019 May;45(5):967-973.
26. Tsakiridis I, Mamopoulos A, Chalkia-Prapa EM, Athanasiadis A, Dagklis T. Preterm Premature Rupture of Membranes: A Review of 3 National Guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jun;73(6):368-375.
27. Zhao L, Lin Y, Jiang T, Wang L, Li M, Wang Y, Sun G, Xiao M. Prediction of the induction to delivery time interval in vaginal dinoprostone-induced labor: a retrospective study in a Chinese tertiary maternity hospital. J Int Med Res. 2019 Jun;47(6):2647-2654.

Діагностика та менеджмент ектопічної вагітності (частина 2)

5.7       Хірургічні, фармакологічні або консервативні варіанти лікування абдомінальної вагітності

Лапароскопічне видалення є варіантом лікування абдомінальної вагітності на ранніх термінах. (D)

Можливі альтернативні методи лікування включають системне застосування метотрексату і фетоцид з ультразвуковим контролем. (D)

Абдомінальна вагітність на пізніх термінах повинна видалятись лапаротомічно. (D)

Лапароскопічна хірургія є безпечним і ефективним варіантом лікування абдомінальної вагітності, коли діагноз поставлений на ранніх термінах і місце імплантації не зачіпає васкуляризованої області. Застосування лапароскопічного підходу пов’язане зі скороченням операційного часу, ступеня крововтрати та тривалості перебування у лікарні, порівняно з лапаротомією [152]. (Рівень доказовості 3)

Було повідомлено про дуже мале число випадків нехірургічного лікування абдомінальної вагітності на ранніх термінах. Сюди відносяться випадки з внутрішньом’язовим введенням метотрексату одноразово і в поєднанні з його інтрасакулярною ін’єкцією [137, 153]. (Рівень доказовості 3)

Метотрексат також застосовується, як допоміжний до хірургічного втручання метод лікування [70]. (Рівень доказовості 3)

Абдомінальна вагітність на пізніх термінах пов’язана зі значною захворюваністю і смертністю матері й плода, тому лапаротомію слід проводити в найкоротші терміни після постановки діагнозу [68, 152].

Хірургічний підхід слід планувати так, щоб уникнути надрізання плаценти. Плацента може бути залишена in situ, якщо її судини приросли до великих магістральних судини, або життєво важливих структур, після чого очікується її спонтанне розсмоктування [155].

Збереження плаценти (або її «залишення») асоціюється зі значною захворюваністю (непрохідність тонкого і товстого кишечника, формування фістул, геморагії, перитоніту), але при цьому смертність нижча, ніж у випадку її видалення [156].

Були описані випадки ад’ювантної терапії метотрексатом [157] і селективної емболізації маткових артерій [152]. (Рівень доказовості 3)

«Рятівний шов» (“Rescue cerclage”). Випадок із практики

Пропонований матеріал написаний за мотивами доповіді, яку пані Світлана Муравська подала на щорічну Жіночу різдвяну премію-2018 від пані професорки Ірини Судоми.

Матеріали для участі у щорічному конкурсі на здобуття премії Ви можете надсилати на пошту Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її..

Істміко-цервікальна недостатність – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності, частіше в другому триместрі (з наказу МОЗ України № 624).

Розширення шийки матки більше ніж на 1 см у другому триместрі (від 16 до 28 тижнів) пов’язано з поганим прогнозом, а саме зі збільшеним на 90% ризиком спонтанних передчасних пологів, незалежно від довжини шийки матки, акушерського анамнезу та інших факторів ризику передчасних пологів (Аlthuisius, 2003; Daskalakis, 2006); є причиною 10–25% втрат вагітностей у другому триместрі.