СУЧАСНИЙ СТАНДАРТ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ РЕАНІМАЦІЇ ТА ЇЇ ПРИНЦИПИ І ОСОБЛИВОСТІ У ВАГІТНИХ ЖІНОК

У жовтні 2010 року вийшло нове керівництво Американської асоціації серця з серцево-легеневої реанімації, в якому були викладені сучасні принципи порятунку постраждалих із зупинкою серця.

За старими канонами реанімація починалася з відкриття дихальних шляхів і штучного дихання. Через те що люди, як правило, дуже погано володіють навичками штучного дихання, такий підхід займав багато часу і затримував початок життєво важливих компресій грудної клітки.

Результати великої кількості досліджень показали, що після зупинки серця в організмі людини ще є певний запас кисню в легенях і крові, тому принципово важливо не витрачати час і починати реанімацію з компресій грудної клітки, і лише тільки потім приступати до забезпечення прохідності дихальних шляхів і штучного дихання.

Зупинка серця є станом, при якому воно перестає битися, що частіше за все є результатом серцевого нападу, утоплення або ураження електричним струмом. Зупинка серця проявляється втратою свідомості та припиненням дихання.

При зупинці серця рятувальники повинні негайно викликати швидку допомогу і відразу ж починати стискати сильно і швидко грудну клітку в точці, яка відповідає середині грудини. Глибина компресій має складати близько 5 см, а темп стиснень — приблизно 100 на хвилину.

Після цього можливі два сценарії продовження серцево-легеневої реанімації.

Перший сценарій. Якщо рятувальник володіє навичками штучного дихання, то після 30 компресій грудної клітки він повинен відкрити дихальні шляхи, використовуючи для цього закидання голови і підведення підборіддя, після чого виконати два вдихи «рот в рот», закривши при цьому ніс потерпілого. Далі потрібно чергувати 30 стиснень грудної клітки і 2 вдихи до моменту приїзду швидкої допомоги.

Другий сценарій продовження серцево-легеневої реанімації (СЛР) використовується в тому випадку, якщо рятувальник не володіє навичками штучного дихання. У даному випадку необхідно проводити тільки непрямий масаж серця і чекати приїзду машини швидкої допомоги.

I. Стадія елементарної підтримки життя (Basic Life Support — BLS)

А. Відновлення прохідності дихальних шляхів

Золотим стандартом забезпечення прохідності дихальних шляхів залишаються потрійний прийом за P. Safar та інтубація трахеї. При цьому необхідно зазначити, що, згідно з даними дослідження [4], проведення інтубації трахеї у пацієнтів із зупинкою кровообігу пов'язане з затримкою компресії грудної клітки тривалістю в середньому 110 секунд (від 113 до 146 секунд), а в 25% випадків інтубація трахеї тривала більше 3 хвилин. В якості альтернативи ендотрахеальної інтубації рекомендується використання технічно більш простих, але одночасно надійних методів протекції дихальних шляхів: а) використання ларингеальної маски; б) використання двопросвітного повітроводу Combitube [2].

В. Штучне підтримання дихання

При проведенні ШВЛ методом «з рота в рот» кожен штучний вдих потрібно робити протягом 1 секунди (не форсовано), одночасно спостерігаючи за екскурсією грудної клітки з метою досягнення оптимального дихального об’єму і запобігання попаданню повітря в шлунок. Дихальний об’єм має становити 400–600 мл (6–7 мл/кг), частота дихання — 10 на хвилину з метою недопущення гіпервентиляції [2, 5].

С. Штучне підтримання кровообігу 

Прекардіальний удар проводиться в тому випадку, коли реаніматолог безпосередньо спостерігає на кардіомоніторі початок фібриляції шлуночків/шлуночкової тахікардії (ФШ/ШТ) без пульсу, а дефібрилятор в даний момент недоступний. Це має сенс тільки в перші 10 секунд зупинки кровообігу. Згідно з результатами досліджень, прекардіальний удар іноді усуває ФШ/ШТ без пульсу (головним чином ЗТ), але найчастіше він неефективний і, навпаки, може трансформувати ритм в асистолію. Тому, якщо в розпорядженні лікаря є готовий до роботи дефібрилятор, від прекардіального удару краще утриматися [2].

Золотим стандартом забезпечення прохідності дихальних шляхів залишаються потрійний прийом за P. Safar та інтубація трахеї

Компресія грудної клітки. Фундаментальною проблемою штучної підтримки кровообігу є дуже низький рівень (менше 30% від норми) серцевого викиду (СВ), що створюється при компресії грудної клітки. Правильно проведена компресія забезпечує підтримку систолічного АТ на рівні 60–80 мм рт. ст., у той час як діастолічний АТ рідко перевищує 40 мм рт.ст. і, як наслідок, зумовлює низький рівень мозкового (30–60% від норми) і коронарного (5–20% від норми) кровотоку [6]. При проведенні компресії грудної клітки коронарний перфузійний тиск підвищується тільки поступово, і тому з кожною черговою паузою, необхідною для проведення дихання «з рота в рот», він швидко знижується. Проте проведення декількох додаткових компресій приводить до відновлення вихідного рівня мозкової і коронарної перфузії. У зв'язку з цим було показано, що співвідношення числа компресій до частоти дихання, рівне 30:2, є найбільш ефективним [2, 6]:

 а) співвідношення числа компресій до частоти дихання без протекції дихальних шляхів або з протекцією ларингеальною маскою або повітроводом Combitube як для одного, так і для двох реаніматорів, має становити 30:2 і здійснюватися з паузою на проведення ШВЛ (ризик розвитку аспірації!);

 б) з протекцією дихальних шляхів (інтубація трахеї) — компресія грудної клітки має проводитися з частотою 100/хв, вентиляція — з частотою 10/хв (у разі використання мішка Амбу — 1 вдих кожні 5 секунд) без паузи при проведенні ШВЛ (компресія грудної клітки з одночасним роздуванням легень збільшує коронарний перфузійний тиск).

II. Стадія подальшої підтримки життя (Advanced Life Support — ALS)

Шлях введення лікарських препаратів. Згідно з рекомендаціями ERC'2010, ендотрахеальний шлях введення лікарських препаратів більше не рекомендується [2]. Як свідчать дослідження, в процесі СЛР доза адреналіну, введеного ендотрахеально, яка еквівалентна дозі при внутрішньовенному введенні, має бути в 3–10 разів більше. При цьому ряд експериментальних досліджень демонструє, що низькі концентрації адреналіну при ендотрахеальному шляху введення можуть викликати транзиторні b-адренергічні ефекти, які призводять до розвитку гіпотензії і зниження коронарного перфузійного тиску, що в свою чергу погіршує ефективність СЛР [7, 8]. Крім того, введений ендотрахеально великий об'єм рідини здатний погіршувати газообмін. У зв'язку з чим у нових рекомендаціях використовується два основних доступу для введення препаратів [2]:

 а) Внутрішньовенний, в центральні або периферичні вени. Оптимальним шляхом введення є центральні вени — підключична і внутрішня яремна, оскільки забезпечується доставка введеного препарату до центральної циркуляції. Для досягнення цього ж ефекту при введенні в периферичні вени препарати мають бути розведені в 20 мл фізіологічного розчину.

 б) Внутрішньокістковий шлях — внутрішньокісткова ін'єкція лікарських препаратів в плечову або великогомілкову кістку забезпечує адекватну плазмову концентрацію, за часом порівнянну з введенням препаратів у центральну вену. Використання механічних пристроїв для внутрішньокісткового введення лікарських препаратів забезпечує простоту і доступність даного шляху введення.

Фармакологічне забезпечення реанімації [2]

1. Адреналін:

а) при електричній активності без пульсу/асистолія (ЕАБП/асистолія) — 1 мг кожні 3–5 хвилин внутрішньовенно;

б) при ФШ/ШТ без пульсу адреналін вводиться в дозі 1 мг тільки після третього неефективного розряду електричної дефібриляції; у подальшому цю дозу вводять кожні 3–5 хвилин внутрішньовенно настільки довго, скільки зберігається ФШ/ШТ без пульсу.

2. Аміодарон — антиаритмічний препарат першої лінії при ФШ/ШТ без пульсу, рефрактерної до електроімпульсної терапії після 3-го неефективного розряду, у початковій дозі 300 мг (розведених в 20 мл фізіологічного розчину або 5% глюкози), при необхідності повторно вводять по 150 мг. Після відновлення самостійного кровообігу необхідно забезпечити в/в крапельне введення аміодарону в дозі 900 мг в перші 24 години постреанімаційного періоду з метою профілактики рефібриляції.
3. Лідокаїн — у разі відсутності аміодарону (при цьому він не повинен використовуватися як доповнення до аміодарону) — початкова доза 100 мг (1–1,5 мг/кг) в/в, при необхідності додатково болюсно по 50 мг (при цьому загальна доза не повинна перевищувати 3 мг/кг протягом 1 години).
4. Бікарбонат натрію — рутинне застосування в процесі СЛР або після відновлення самостійного кровообігу не рекомендується. Показанням до введення бікарбонату натрію є випадки зупинки кровообігу, асоційовані з гіперкаліємією або передозуванням трициклічних антидепресантів в дозі 50 ммоль (50 мл — 8,4% розчину) в/в.
5. Хлорид кальцію — в дозі 10 мл 10% розчину в/в (6,8 ммоль Сa2 +) при гіперкаліємії, гіпокальціємії, передозуванні блокаторів кальцієвих каналів.
6. Атропін. Використання атропіну при проведенні СЛР більше не рекомендується. Дослідження показали відсутність ефекту атропіну при зупинці кровообігу за механізмом ЕАБП/асистолії [9, 10].

Дефібриляція

При виявленні ФШ/ШТ без пульсу необхідно негайно нанести один розряд електричного дефібрилятора. Відразу ж після нанесення розряду дефібрилятором необхідно продовжувати компресію грудної клітки та інші компоненти СЛР протягом 2 хвилин і тільки потім провести оцінку ритму за ЕКГ, у разі відновлення синусового ритму оцінити його гемодинамічну ефективність за наявністю пульсу на сонній і променевій артерії (шляхом одночасної пальпації зазначених судин). Навіть якщо дефібриляція буде ефективною і відновить, за даними ЕКГ, синусовий ритм, вкрай рідко відразу після дефібриляції він є гемодинамічно ефективним (тобто здатним генерувати пульс, а отже, і кровообіг). При відновленні гемодинамічно ефективного ритму додаткова компресія грудної клітки не викличе повторного розвитку ФШ. І навпаки, в разі відновлення тільки організованої біоелектричної діяльності серця, але гемодинамічно неефективної, припинення проведення компресії грудної клітки неминуче призведе до рефібриляції шлуночків. Вищевикладені факти є обґрунтуванням негайного початку проведення компресії грудної клітки після нанесення розряду дефібрилятора протягом 2 хвилин і лише наступної оцінки ритму за ЕКГ, а в разі відновлення синусового ритму — оцінки пульсації на сонній і променевій артеріях. Проміжок між проведенням розряду дефібриляції і початком компресії грудної клітки має бути менше 10 секунд. Оцінка ритму або пульсу також не повинна перевищувати 10 секунд.

 Енергія першого розряду, рекомендована в даний час ERC'2010, має становити для монофазних дефібриляторів (тепер вже не виробляються) 360 Дж, як і всіх наступних розрядів. Початковий рівень енергії для біфазних дефібриляторів має становити 150 Дж (або більш низький рівень, залежно від моделі дефібрилятора) з подальшою ескалацією енергії до 360 Дж при повторних розрядах. Результати досліджень показали, що біфазна дефібриляція, при якій використовується менша енергія, значно ефективніша і меншою мірою викликає пошкодження і постреанімаційну дисфункцію міокарда в порівнянні з еквівалентною енергією монофазного імпульсу [2, 11]. При проведенні електричної дефібриляції обов'язковим є виконання трьох основних умов: правильного розташування електродів (один праворуч по парастернальних лініях нижче ключиці, інший ліворуч по середньопахвовій лінії в проекції верхівки серця), в момент нанесення розряду забезпечення сили тиску на електроди в межах 8 кг і обов'язкового використання прокладок, змочених гіпертонічним розчином, або спеціального електропровідного гелю для дефібриляції. Неприпустимо використання сухих електродів, оскільки це дуже істотно знижує ефективність дефібриляції (зводячи її практично до нуля) і викликає опіки шкірних покривів [14]. Під час проведення дефібриляції ніхто з учасників реанімації не повинен торкатися до пацієнта та його ліжка.

 При ФШ/ШТ без пульсу — 1 мг адреналіну і 300 мг аміодарону в/в необхідно ввести тільки після третього неефективного розряду електричного дефібрилятора. У подальшому в разі персистуючої ФШ адреналін вводиться кожні 3–5 хвилин в/в протягом усього періоду СЛР, аміодарон — по 150 мг перед кожним наступним розрядом дефібрилятора.

Припинення реанімаційних заходів

СЛР необхідно проводити так довго, як зберігається на ЕКГ фібриляція шлуночків, оскільки при цьому зберігається мінімальний метаболізм у міокарді, що забезпечує потенційну можливість відновлення самостійного кровообігу. У разі зупинки кровообігу за механізмом ЕАБП/асистолії при відсутності потенційно оборотної причини (згідно з алгоритмом «чотири Г — чотири Т») СЛР проводять протягом 30 хвилин, а при її неефективності припиняють. СЛР понад 30 хвилин проводять у випадках гіпотермії, утоплення в крижаній воді та передозуванні лікарськими препаратами. Час припинення реанімаційних заходів фіксується як час смерті пацієнта.

Принципи і особливості СЛР у вагітних жінок

При виконанні СЛР у вагітної в третьому триместрі для зменшення ступеня аортоковальної компресії негайно жінка повертається на лівий бік або руками матка зміщується вліво. Проводиться непрямий масаж серця, виконується вищезазначений алгоритм.

Без розродження реанімація у вагітної жінки неефективна, і оскільки є можливість отримати живу дитину, операція кесаревого розтину проводиться в умовах триваючої реанімації в перші 5 хвилин після зупинки серцевої діяльності. Проведення операції в більш пізні терміни різко погіршує прогноз як для жінки, так і для новонародженого. Після пологів реанімаційні заходи проводяться відповідно до етіологічного фактору.

Частота раптової зупинки серцевої діяльності становить 1:30000 вагітностей. Найбільш часті причини:

1. Емболія навколоплідними водами.
2. Захворювання серця.
3. Тромбоемболія в систему легеневої артерії.
4. Гострий інфаркт міокарда у вагітної.
5. Еклампсія.

У «Керівництві з акушерської аналгезії і анестезії» під редакцією МакМорланда і Маркса (1998), що є перекладом керівництва Всесвітньої федерації товариств анестезіологів російською мовою, сказано: «Якщо, незважаючи на зміщення матки, стабілізації гемодинаміки досягти не вдається, абдомінальне розродження має бути виконано негайно. Не слід намагатися відкласти кесарів розтин до «стабілізації» стану матері, бо ця стабілізація не настане без розродження та усунення аортокавальної компресії. Швидке розродження допоможе реанімації та відновленню матері. На додаток до усунення аортокавальної компресії розродження поліпшить піддатливість грудної клітки, яка знижується при вагітності. Це дає позитивний ефект як для закритого масажу серця, так і для проведення ШВЛ. Аналіз результатів кесарева розтину, виконаного на тлі агонального стану, демонструє важливість цієї процедури для новонародженого. Більшість дітей, що вижили в умовах екстреного кесаревого розтину, були витягнуті протягом 5 хвилин після зупинки серця матері. При часі розродження, що перевищує 5 хвилин, шанси на виживання плода різко знижуються, значно підвищується ризик важких неврологічних порушень. В I і II триместрах вагітності аортокавальна компресія, створювана маткою, може бути мінімальною, і екстрене абдомінальне розродження може не поліпшити результатів реанімації.

 Література

1. Усенко Л.В., Царев А.В., Кобеляцкий Ю. Ю. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии. //Журнал «Медицина неотложных состояний». — 2011. — №3(34)// Лекция.
2. Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. — 2010. — V. 81. — P. 1305-1352.
3. Nolan J.P., Wenmar R.W., Adrie C. et al. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment and prognostication. A Scientific Statement from the ILCOR; AHA Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council Cardiopulmonary Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke // Resuscitation. — 2008. — V. 79. — P. 350-379.
4. Wang H.E., Simeone S.J., Weaver M.D., Callaway C.W. Interruptions in cardiopulmonary resuscitation from paramedic endotracheal intubation // Ann. Emerg. Med. — 2009. — V. 54. — P. 645e1-652e1.
5. Koster R.W., Bauhin M.A., Bossaert L.L. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillators // Resuscitation. — 2010. — V. 81. — P. 1277-1292.
6. Handley A.J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.P., Davies S., Bossaert L. Adult basic life support and use of automated external defibrillators // European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 / J.P. Nolan, P. Baskett (Ed.). — Elsevier, 2005. — S7- S23.
7. Vaknin Z., Manisterski Y., Ben-Abraham R. et al. Is endotracheal adrenaline deleterious because of the beta adrenergic effect? // Anesth. Analg. — 2001. — V. 92. — P. 1408-1412.
8. Elizur A., Ben-Abraham R., Manisterski Y. et al. Tracheal epinephrine or norepinephrine preceded by beta blockade in a dog model. Can beta blockade bestow any benefits? // Resuscitation. — 2003. — V. 59. — P. 271-276.
9. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Can we define patients with no and those with some chance of survival when found in asystole out of hospital? // Am. J. Cardiol. — 2000. —V. 86. — P. 610-614.
10. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Factors affecting short- and longterm prognosis among 1069 patients with out-of-hospital cardiac arrest and pulseless electrical activity // Resuscitation. — 2001. — V. 51. — P. 17-25.
11. Deakin C.D., Nolan J.P., Sund K., Koster R.W. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electrical therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing // Resuscitation. — 2010. — V. 81. — P. 1293-1304.
12. Tsarev A.V., Ussenko L.V. Comparison between biphasic quasisinosoidal and truncated waveforms in a swine model of VF // Resuscitation. — 2010. — V. 81S-S54.
13. Ussenko L. V., Tsarev A. V., Leschenko Y. A. Naum L. Gurvich: A pioneer of defibrillation // Resuscitation Greats / P. Baskett, T. Baskett (Eds.). — Clinical Press, 2007. — P. 200-202.
14. Усенко Л. В., Царев А.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Практическое руководство. — 2-е изд., испр. и доп. — Днепропетровск, 2008. — 47 с.
15. Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A. et al. First documented rhytm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults // JAMA. — 2006. — V. 295. — P. 50-57.
16. Nolan J.P., Laver S.R., Welch C.A., Harrison D. A., Gupta V., Rowan K. Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Care Mix Programme Database // Anaesthesia. — 2007. — V. 62. — P. 1207-1216.
17. Неговский В.А., Гурвич А.М. Постреанимационная болезнь — новая нозологическая единица. Реальность и значение // Экспериментальные, клинические и организационные проблемы реаниматологии. — М.: НИИОР, 1996. — С. 3-10.
18. Cerchiari E.L. Postresuscitation syndrome // Cardiac Arrest: The science and practice of resuscitation medicine (2nd ed.) / Ed. by N. A. Paradis, A. R. Halperin, K. B. Kern, V. Wenzel, D. A. Chamberlaine. — Cambridge University Press, 2007. — P. 817-828.
19. Усенко Л.В., ЦаревА.В., Яровенко В. В. Постреанимационная болезнь: далеко не реализованный потенциал // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 4. — С. 9-16.
20. Усенко Л.В., ЦаревА.В. Искусственная гипотермия в современной реаниматологии // Общая реаниматология. — 2009. — № 1. — С. 21-23.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Социально-экономический прогресс человечества повлек за собой принципиальное изменение социального, а затем и репродуктивного поведения человека. В последние сто лет все реже встречаются многодетные семьи. Как правило, в течение репродуктивного периода в жизни женщины только одна или две беременности заканчиваются родами. При этом достаточно часто беременность наступает после 30 лет. В связи с этим возникает тенденция к сохранению часто единственной беременности любой ценой и любыми методами.

В настоящее время эта беременность нередко наступает после применения различных вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции, ЭКО и др.), что создает дополнительные условия для сохранения в популяции предрасположенности к наследственным и врожденным заболеваниям. В том числе это может быть результатом сохранения маложизнеспособных плодов (например при переводе беременных в режим «на сохранение»). При естественном процессе беременности часть возникших мутационных нарушений отсеиваются за счет выкидышей; а при искусственном поддержании такой беременности происходит также и сохранение отрицательного фактора (который и вызывает то самое естественное отторжение). Предполагается, что за счет этого в развитых странах растет так называемый генетический груз. Второй причиной роста генетического груза является развитие медицины, которое позволяет дойти до репродуктивного возраста и использовать репродуктивную функцию лицам, имеющим значительные врожденные генетические аномалии или заболевания. Эти заболевания ранее были препятствием к передаче дефектного генетического материала следующим поколениям, однако современная медицина во многих случаях способна преодолеть это препятствие.

В новых условиях проблема наследственной и врожденной патологии, прежде всего врожденных пороков развития и хромосомных болезней, является чрезвычайно актуальной. За последнее десятилетие она приобрела серьезную медицинскую и социально-экономическую значимость. Длительное и сложное лечение больных с врожденной патологией развития, необходимая медико-педагогическая коррекция дефектов, а также социальная адаптация и помощь детям-инвалидам требуют значительного времени, финансовых и материально-технических ресурсов.

Вероятность рождения ребенка с хромосомной болезнью невелика, однако она существует. От 40 до 70% выкидышей в первом триместре беременности происходит из-за хромосомной патологии плода. Однако изредка такие эмбрионы выживают, и рождаются дети, страдающие неизлечимой хромосомной болезнью, чаще всего синдромом Дауна или синдромом Эдвардса. Согласно данным ВОЗ, врожденные патологии новорожденных не имеют тенденции к снижению, а постоянно находятся на одном и том же уровне — приблизительно 5%. На 1000 новорожденных хромосомные болезни встречаются у 4–7 детей (синдром Дауна: 1 на 700 родов, синдром Эдвардса: 1 на 8 000 родов), врожденные пороки развития наблюдаются у 19–22 детей, часто — сочетанно с хромосомными нарушениями. По официальной статистике, с синдромом Дауна ежегодно рождается в Украине более 420 детей, в России — 2500 детей в год; 85% родителей отказываются от детей с синдромом Дауна в роддоме.

Причины врожденных аномалий плода разнообразны: генетически унаследованные от родителей; дефекты развития плода, возникающие вследствие неблагоприятных воздействий окружающей среды или из-за случайных ошибок при делении клеток. Например, причина возникновения синдрома Дауна — случайное нерасхождение 21-й пары хромосом. Именно по причине случайных ошибок иногда у совершенно здоровых родителей рождаются дети с врожденной патологией. Лечение большинства таких пациентов пока малоэффективно, а прогноз неблагоприятен.

В связи с этим, в отсутствие специфических мер профилактики врожденных хромосомных аномалий из-за их спорадического характера, пренатальная диагностика в сочетании с молекулярно-цитогенетическими методами является наиболее действенной мерой эффективного выявления хромосомной и генной патологии на всех стадиях антенатального развития, снижения количества врожденных пороков развития плода, детской смертности и инвалидности.

Пренатальная (дородовая) диагностика проводится с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития и позволяет обнаружить более 90% плодов с синдромом Дауна (трисомия 21); c трисомией 18 (синдром Эдвардса) — около 97%. При наличии у плода болезни родители при помощи врача-консультанта имеют возможность соотнести возможности современной медицины и свои собственные в плане реабилитации ребёнка. В результате семья принимает решение о продолжении вынашивания или прерывании беременности.

Современная пренатальная диагностика состоит как минимум из трех этапов:

I этап — медико-генетическое консультирование;

II этап — скрининговый — предусматривает обследование практически всех беременных с помощью неинвазивных методов: ультразвукового сканирования, анализа уровня маркерных биохимических показателей в наиболее информативные сроки;

III этап — инвазивная пренатальная диагностика с применением цитогенетических методов для точного определения хромосомных заболеваний плода.

В настоящей статье мы приводим обзор собственно второго этапа пренатальной диагностики — комплекса неинвазивных исследований, которые выполняются для скринингового обследования беременных женщин с целью оценки риска хромосомных аномалий плода: трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса), наличия дефекта нервной трубки (ДНТ).

В Украине проведение пренатального скрининга с целью оценки риска хромосомных аномалий плода рекомендовано приказом МОЗ Украины № 417 от 15.07.2011 г. «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».

Пренатальный скрининг трисомий включает два основных исследования: ультразвуковой скрининг и биохимический скрининг. Пренатальный скрининг трисомий с использованием программы PRISCA также дополнительно рассчитывает индивидуальный риск с учетом с возраста, веса, расы, курения, срока беременности, количества плодов, диабета, наличия ЭКО. PRISCA (Prenatal Risk Calculation — расчёт риска врожденных аномалий) — это компьютерная программа, которая на основании показателей биохимических маркеров и других данных о беременной оценивает индивидуальную вероятность хромосомных болезней или других врожденных аномалий плода. В некоторых странах исследование с использованием программы PRISCA проводится всем беременным женщинам, в других, например Литве, это исследование рекомендуется, но не является обязательным.

Исследование PRISCA рекомендуется проводить всем беременным  вне зависимости от возраста, так как: 1) риск рождения детей с синдромом Дауна не зависит от состояния здоровья родителей, их образа жизни, наличия здоровых детей; 2) несмотря на то что риск рождения детей с генетической патологией увеличивается с возрастом матери, все же, по данным статистики, 80% детей с синдромом Дауна рождаются у женщин до 30 лет, поскольку молодые женщины в целом рожают гораздо больше. Также ВОЗ, описывая показания для пренатальной диагностики, отмечает главное показание с точки зрения здравого смысла — заинтересованность супругов в рождении здорового ребенка.

Пренатальный скрининг трисомий проводится в I триместре (PRISCA-1) и во II триместре (PRISCA-2). В лаборатории Синэво количественная оценка результатов исследований производится с использованием автоматизированной программы PRISCA 5,0 (Германия).

В I триместре (PRISCA-1) — рекомендовано проводить всем беременным. Исследование проводится с 10-й по 13-ю неделю + 6 дней беременности, оптимальные сроки — с 11-й по 13-ю неделю беременности, во втором триместре (PRISCA-2) проводится беременным, которые по результатам расчета риска в I триместре отнесены к группе среднего риска или если по каким-либо причинам пропущен срок скрининга в первом триместре. Исследование проводится с 14-й по 21-ю неделю беременности (оптимальные сроки — с 16-й по 18-ю неделю беременности). Преимуществами скрининга в I триместре являются ранние сроки проведения при высоком уровне выявления патологии: чувствительность определения до 90%, ложноположительные результаты составляют 5%.

Диагностика в ранние сроки беременности оставляет больше времени для углубленного обследования. При этом снижается количество ненужных инвазивных процедур, а следовательно, снижается риск прерывания беременности вследствие инвазивного исследования.

Основой грамотного пренатального скрининга является УЗИ высокого уровня на сроке 10–13 недель, точное определение биохимических маркеров, полная информация о пациентке и профессиональный анализ данных скрининга. Точное определение срока беременности — ключевой момент пренатального скрининга, идеальным является определение срока по данным УЗИ. Срок беременности при ультразвуковом исследовании в первом триместре определяют по копчико-теменному размеру (КТР) плода. Ультразвуковым маркером хромосомной патологии является толщина воротникового пространства (ТВП) (англ. nuсhal transluсеnсy — NT) — скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода в первом триместре беременности, при этом минимальная величина копчико-теменного размера составляет 45 мм, а максимальная не превышает 84 мм. Дополнительно к измерению ТВП для диагностики хромосомных болезней в конце первого триместра могут быть использованы следующие ультразвуковые признаки: определение носовой кости (у 60–70% плодов с синдромом Дауна носовая кость не визуализируется), уменьшение размеров верхнечелюстной кости и оценка кровотока в аранциевом (венозном) протоке (нарушения обнаруживаются у 80% плодов с синдромом Дауна).

Во втором триместре срок беременности определяют по бипариетальному размеру плода, который при сроке 14–21 неделя должен быть в пределах 26–52 мм.

Для расчета риска программой PRISCA во втором триместре могут быть использованы данные УЗИ, полученные в первом триместре (КТР и ТВП).

Биохимический скрининг в лаборатории Синэво проводится на оборудовании компании SIEMENS — автоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе Immulite 2000 XPi.

Биохимический скрининг I триместра беременности (или «двойной тест» первого триместра ) включает в себя определение следующих биохимических показателей, которые признаны оптимальными маркерами в первом триместре: свободный β-ХГЧ (свободная β-субъединица хорионического гонадотропина человека) и PAPP-A (pregnancy associated protein A, белок А плазмы, ассоциированный с беременностью). Комплексная оценка этих показателей — наилучший критерий (из найденных к настоящему времени) диагностики синдрома Дауна между 9–14-й неделями.

Использование комбинированного теста, включающего определение концентраций РАРР-А, свободного β-ХГЧ, а также ультразвуковое измерение толщины воротниковой зоны (nuchal translucency), позволяет выявить до 90% случаев синдрома Дауна уже в первом триместре беременности (при этом число ложноположительных результатов составляет 5%).

Биохимический скрининг II триместра беременности (или «тройной тест» второго триместра) состоит из определения следующих маркеров: хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), α-фетопротеин (АФП) и свободный эстриол (неконъюгированный эстриол). Также во II триместре возможно проведение «четверного теста», при котором кроме хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), альфа-фетопротеина (АФП), свободного эстриола определяется ингибин А — пептид, образуемый плацентой во время беременности. Диагностическое значение четверного теста по сравнению с тройным тестом особенно повышается в сложных случаях, например, при пограничных значениях двойного теста первого триместра.

Программа PRISCA 5,0 в лаборатории Синэво позволяет проводить расчеты «четверного теста».

Необходимо отметить, что для всех биохимических показателей и показателя ТВП важно не абсолютное значение, а скорректированное MoM. МоМ (кратное медианы) — это степень отклонения индивидуального показателя от медианы (среднего значения в популяции для данного срока беременности). Рассчитывается MoM следующим образом: [Значение показателя в сыворотке крови пациентки] / [Значение медианы показателя для соответствующего срока беременности].

Пренатальная диагностика в сочетании с молекулярно-цитогенетическими методами – наиболее действенная мера эффективного выявления хромосомной и генной патологии на всех стадиях антенатального развития

Дополнительно несколько слов о биохимических маркерах хромосомных аномалий.

Ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (Pregnancy-associated plasma protein-A — PAPP-A) — гликопротеин, который синтезируется трофобластом на протяжении всей беременности. Его уровень постепенно нарастает пропорционально сроку беременности. Однако PAPP-A может обнаруживаться как у мужчин, так и у небеременных женщин, правда, в более низких величинах. Биологическая функция предположительно протеазная (расщепляет инсулиноподобный фактор роста 4). Проведенные исследования показали, что уровни PAPP-А в конце первого триместра гестации (8–14 недель) при наличии у плода трисомии 21 (синдроме Дауна) достоверно ниже (в 2,5 раза — около 0,4 МоМ), чем в норме. Уникальность этого показателя в том, что значимость его как маркера синдрома Дауна исчезает после 14 недель беременности. Во втором триместре уровни его в материнской крови при наличии у плода трисомии 21 не отличаются от таковых у беременных со здоровым плодом. Если рассматривать РАРР-А в качестве изолированного маркера риска синдрома Дауна в первом триместре беременности, то наиболее значимым было бы его определение в сроки 8–9 недель. Однако свободная β-субъединица ХГЧ является стабильным маркером риска синдрома Дауна в сроки 10–18 недель, то есть позже РАРР-А. Поэтому оптимальным сроком сдачи крови для теста первого триместра беременности является 10–12 недель.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гликопротеин, продуцируемый трофобластом с момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки, является основным гормоном ранней беременности. Белок определяется в крови с 10–12 дня беременности и быстро возрастает, удваиваясь каждые 2–3 дня, и достигает максимума на 8–10 неделе гестации, после чего несколько снижается и остается постоянным в течение второй половины беременности. Состоит из двух субъединиц — α и β. α-субъединица идентична соответствующей в лютеинизирующем, фолликулостимулирующем и тиреотропном гормонах. Как правило, в сыворотке определяется β-субъединица (β-ХГЧ). Концентрация свободной β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови беременных очень низка, около 10-й недели беременности она максимальна, составляет 1–3% от всех производных ХГЧ, а к девятому месяцу понижается до 0,5%. Содержание в крови свободной β-субъединицы значительно увеличивается при синдроме Дауна. Данный маркер является наиболее информативным: уровень β-ХГЧ выше уже в 1-м триместре беременности, осложненный трисомией 21. При синдроме Эдвардса уровень ХГЧ понижен.

Высокочувствительные методики (например иммунохемилюминисцентный метод) позволяют определять очень низкие концентрации ХГЧ при отсутствии перекрестных реакций с вышеназванными гормонами. Также повышение ХГЧ характерно для хромосомных аномалий, многоплодия, резус-конфликта; снижение ХГЧ — для внематочной беременности, угрозы выкидыша, неразвивающейся беременности.

α-фетопротеин (АФП) — белок, синтезируемый эмбриональной печенью и желточным мешком со второго триместра. АФП выделяется в амниотическую жидкость с мочой, затем всасывается через плодные оболочки в кровь беременной. После рождения АФП быстро снижается в течение 1-го года и остается на низких уровнях на протяжении всей жизни. В течение физиологической беременности современные методы определения концентрации АФП позволяют регистрировать достоверные изменения уровня АФП в крови матери начиная лишь с 14–15-й недели беременности, то есть с момента завершения плацентации. При наличии у плода таких пороков, как дефект нервной трубки, гастрошизис, крестцово-копчиковая тератома, эмбриональная грыжа, отмечается резкое повышение концентрации АФП в крови матери. Концентрация АФП повышается также при угрозе прерывания беременности и гибели плода.

При синдроме Дауна концентрация АФП в крови матери значительно снижена. Таким образом, повышение АФП характерно для открытых дефектов плода, внутриутробной гибели плода, тератом, угрозе прерывания беременности; понижение АФП характерно для синдрома Дауна.

Неконьюгированный эстриол (НЭ) — основной эстроген, продуцируемый зародышем. Предшественник стероида синтезируется в надпочечниках плода в виде дегидроэпиандростерона сульфата, затем преобразуется в печени до 16-α-гидроксидегидроэпиандростерона сульфата и в плаценте, в результате ряда конвертаций, превращается в эстриол. Производство эстриола плодом приводит к повышению материнского уровня гормона. В печени матери гормон подвергается конъюгации с образованием сульфатов и глюкуронидов. Неконъюгированный эстриол составляет только 9% от всех форм эстриола в материнской сыворотке и наиболее близко отражает фетоплацентарное производство. Повышение неконъюгированного эстриола характерно для многоплодной беременности, крупного плода, приближающихся родов; снижение показателя наблюдается при хромосомных аномалиях, тяжелых пороках развития плода, задержке развития плода.

При проведении пренатального скрининга следует помнить, что получение достоверного результата напрямую зависит от точности определения срока гестации и проведения тестирования в «идеальном» сроке (первый триместр — 10–12-я неделя, второй триместр — 16–18-я неделя гестации). Кроме того, клиническая оценка абсолютных значений биохимических маркеров может играть важную роль не только в пренатальной диагностике врожденных аномалий развития, но и в своевременном, зачастую доклиническом, определении других угроз для матери и плода (угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности и т. д.), что в свою очередь позволяет выбрать оптимальную тактику в каждом конкретном случае.

Обязательным условием расчета риска программой PRISCA является заполнение анкеты/направления с информацией о пациентке: возраст, срок беременности, масса тела, этническая принадлежность, курение, заболевание диабетом, количество плодов, наличие ЭКО.

Исследование PRISCA рекомендуется проводить всем беременным и вне зависимости от возраста

Почему врачи выбирают программу PRISCA и лабораторию Синэво? Преимущества программы очевидны:

• использование референтных значений, полученных на статистически значимой группе;
• использование анализаторов серии IMMULITE^® для получения точных и достоверных результатов биохимических маркеров, вводимых в программу;
• программа полностью русифицирована;
• возможность получения индивидуального результата в виде бланка-ответа, в который включены все данные для анализа каждого конкретного результата;
• минимальные затраты на адаптацию программы;
• накопление результатов в базе данных с возможностью статистической обработки;
• постоянная и своевременная техническая поддержка.

При этом лаборатория Синэво обеспечивает доступность пренатальной диагностики с использованием программы PRISCA (ценовую, территориальную, информационную), предоставляет услугу по доступным ценам в более чем 100 лабораторных центрах по Украине.

Интерпретировать результат исследования с использованием программы PRISCA не сложно. По данным исследования биохимических маркеров, УЗИ, данных о пациентке программа PRISCA рассчитывает вероятность возникновения во время беременности пороков развития и предоставляет результаты. Например, соотношение 1:400 показывает, что, согласно статистическим данным, у одной из 400 беременных женщин с аналогичными значениями показателей рождается ребенок с соответствующим пороком развития. Результат можно сравнить с предоставляемым программой средним риском для женщин данной возрастной группы. Врач должен знать и информировать пациентку, что положительный результат пренатального скрининга не свидетельствует о наличии у ребенка какого-либо отклонения.

Тест является скрининговым, а не диагностическим: исследование с использованием программы PRISCA только помогает выявить беременных с высокой степенью риска развития хромосомных аномалий плода. В том случае когда результаты исследования PRISCA указывают на увеличенный риск хромосомного заболевания плода, пациентка направляется на медико-генетическую консультацию и ей рекомендуется провести дополнительное инвазивное исследование (амниоцентез, биопсию ворсин хориона, исследование околоплодных вод методом FISH) с последующим определением кариотипа плода и установлением диагноза.

Подводя итоги, следует отметить преимущества пренатального скрининга трисомий. Это, в первую очередь, неинвазивная методика, что гарантирует отсутствие осложнений как для будущей мамы, так и для плода. Пренатальный скрининг трисомий благодаря простоте применения, неинвазивности и ценовой доступности пригоден для массового использования. Высокая точность скрининга (чувствительность до 90%) позволяет достоверно выявить беременных с риском развития патологии плода, которым необходима последующая инвазивная диагностика.

Родители, ожидающие появления малыша, представляют его только здоровым. К сожалению, предвидеть рождение больного ребенка до беременности в большинстве случаев невозможно, так как это не всегда зависит от состояния здоровья его родителей. В большинстве случаев генетические проблемы являются новыми и неожиданными для семьи, а риск рождения ребенка, например, с синдромом Дауна (дополнительной хромосомой 21), существует для каждой женщины в любом возрасте. Правильные действия, произведенные в наиболее информативные сроки беременности, позволяют уменьшить тревогу за состояние здоровья малыша, определить проблему при ее наличии и сделать все возможное для появления на свет здорового ребенка.

Услуга PRISCA вводится в лаборатории «Синэво» в мае 2012 года по самой доступной цене в Украине

УТРОЖЕСТАН: эффективное и безопасное сохранение беременности на ранних и поздних сроках (часть3)

Предлагаем вашему вниманию продолжение репортажа о симпозиуме, организованном компанией Besins Healthcare и посвященном проблеме невынашивания беременности и преждевременных родов, который проходил в рамках ХIII Съезда акушеров-гинекологов Украины.

Член-корреспондент НАМН, профессор, д. м. н., руководитель отделения внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» Владимир Исаакович Медведь остановился на вопросах безопасности применения лекарственных средств во время беременности:

– Фармакотерапия во время беременности – очень сложная и многообразная проблема. Самый острый ее аспект – отрицательное влияние лекарственных препаратов на плод. В терапевтическом справочнике Вашингтонского университета (1998), являющемся настольной книгой в США, относительно данной проблемы говорится следующее: «Если назначение лекарственных средств не диктуется крайней необходимостью, следует избегать применения любых медикаментов в I триместре беременности и по возможности во второй половине менструального цикла у женщин с сохраненной детородной функцией. На протяжении всей беременности необходимо использовать минимум лекарственных препаратов». Талидомидная катастрофа, имевшая эффект разорвавшейся бомбы, дала активный толчок для развития эмбриологии человека как науки, которая выделила фазы бластогенеза, эмбриогенеза и фетогенеза в антенатальном периоде развития плода, что имело большое значение для прогнозирования возможного негативного влияния на плод.

Первые 15 суток с момента зачатия – фаза бластогенеза. Все клетки зародыша человека обладают двумя очень важными свойствами: они одинаково чувствительны к воздействию любых повреждающих факторов и одновременно к ним малочувствительны. В фазе бластогенеза лекарственные средства действуют по принципу «все или ничего». То есть либо зародыш после влияния тератогенных факторов сохраняется и дает жизнь здоровому человеку, либо такая беременность прерывается. Начиная с 15-х суток после зачатия ситуация кардинально меняется. Воздействие неблагоприятных факторов в период с 15-х по 36-е сутки (фаза эмбриогенеза) может приводить к тяжелым инвалидизирующим порокам развития, при этом сохраняя жизнеспособность зародыша. Легкие пороки развития возникают вследствие влияния тератогенных факторов с 36-х по 56-е сутки, а в период с 56-х по 70-е сутки (фаза фетогенеза) возможно лишь фетотоксическое воздействие.

В медицине известны следующие медикаментозно обусловленные фетальные синдромы: варфариновый, гидантоиновый и триметадионовый (вызванные действием антиконвульсантов), синдром серого ребенка (грей-синдром) и другие.

В последние 20 лет выяснилось, что лекарственные средства, принимаемые в период беременности, способны вызывать явления функционального тератогенеза, то есть изменять поведенческие реакции человека после его рождения в связи с влиянием на половую дифференцировку мозга. Так, по данным зарубежных авторов, 20% мужчин живут с «женским мозгом», а 10% женщин – с «мужским». Оказалось, что некоторые препараты, применяемые антенатально в период 13-18 недель беременности, могут нарушать половую дифференцировку мозга, причем более чувствительным является мужской мозг, о чем свидетельствуют приведенные выше данные. Известны лекарственные средства, которые способны влиять на процессы половой дифференцировки плода. Это производные 19-норстероидов, кортикостероиды, эстрогены, антиандрогены, катехоламины и средства, влияющие на их метаболизм.

Применяя лекарственные препараты во время беременности, следует помнить и об открытии начала 70-х годов прошлого столетия – трансплацентарном канцерогенезе. Было установлено, что крайне тяжелые отдаленные последствия негативного воздействия лекарств на плод могут проявляться спустя десятилетия после применения препаратов. Эти выводы были сделаны после расследования причин развития злокачественных опухолей влагалища и шейки матки, а также влагалищного аденоматоза у девушек и тяжелых нарушений сперматогенеза, гипоплазии и индурации капсул яичек у юношей. Как оказалось, причиной развития этих заболеваний спустя 20 лет было рутинное применение в акушерской практике диэтилстильбэстрола.

В связи с этим безопасность препарата является определяющей в акушерской практике. Именно о безопасности лекарственных средств мы должны помнить во время лечения невынашивания беременности или угрозы ПР.

Безопасным препаратом, который применяют с этой целью, является микронизированный прогестерон Утрожестан. Этот препарат  идентичен эндогенному прогестерону, синтезируемому желтым телом, соответственно, не является чужеродным для организма беременной женщины (другие гестагены во время беременности в организме не вырабатываются). Благодаря вагинальному пути введения он имеет минимальное системное действие. Преимуществами препарата являются: адресная доставка прогестерона в орган-мишень (матку); стабильный гормональный фон; отсутствие первичного прохождения через печень, что позволяет использовать его у женщин с экстрагенитальной патологией.

Утрожестан можно считать препаратом выбора при сахарном диабете, антифосфолипидном синдроме и других коагулопатиях у беременных, а также  при артериальной гипертензии и отеках.

О безопасности Утрожестана свидетельствуют данные метаанализа, основанного на результатах 9 рандомизированных исследований, в которых не наблюдалось отрицательного влияния терапии указанным препаратом на мать или плод (Coomarasamet al., 2006).

О современных подходах к диагностике и терапии короткой шейки матки как предиктора ПР рассказал заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Потапов:

– Кокрановское руководство (2010) выделяет четыре фактора риска ПР:

• ПР в анамнезе;
• бактериальный вагиноз;
• стресс и короткая шейка матки при пальцевом или ультразвуковом исследовании.

Уменьшение длины шейки матки или ее созревание представляет собой конечную часть общего процесса родов, поэтому ее укорочение следует рассматривать как риск ПР. Сонографически нормальная длина шейки матки составляет 35-48 мм. Риск ПР при длине шейки матки менее 20 мм составляет более 50%, а при длине от 20 до 30 мм – 35%.

По мнению международных экспертов, сонографическое измерение длины шейки матки представляет собой объективный достоверный метод оценки риска спонтанного наступления ПР, являясь более информативным показателем наступления ПР, чем наличие их в анамнезе. Длина шейки матки измеряется по проекции шеечного канала как расстояние от ее внутреннего до наружного зева в сроке 19-23 нед. При укорочении шейки матки во время УЗИ нередко появляется воронка, которая может возникать как спонтанно, так и после давления на дно матки. При этом видна характерная линия, которая формируется задней стенкой влагалища и ректовагинальной перегородкой.

Таким образом, УЗИ шейки матки является простым в использовании методом и может выполняться в качестве дополнительного исследования при скрининге плода в сроке 18-22 недель, проводящемся с целью диагностики аномалий его развития.

Доказано, что во всех случаях укорочения шейки матки показано применение прогестерона.

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии Днепропетровской медицинской академии проведено исследование, целью которого было оценить эффективность интравагинального прогестерона Утрожестана в сокращении частоты ПР у беременных с сонографически короткой шейкой матки. В исследовании приняли участие 30 беременных в сроке 19-23 недель: исследуемая группа – 15 пациенток, группа контроля – 15. В исследование были включены женщины с длиной шейки матки ≤20 мм. Критериями исключения служили: операции на шейке матки (криодеструкция, электроконизация); вагинальная инфекция; клинический синдром истмико-цервикальной недостаточности травматического характера. Основная группа получала Утрожестан в капсулах по 200 мг 2 раза в сутки интравагинально со срока 19-23 нед. до 37-й недели включительно. В группе контроля применяли медикаментозный токолиз b-адреномиметиками при возникновении спонтанной родовой деятельности. Эффективность лечения в основной группе оценивалась по продолжительности интервала между временем рандомизации и моментом наступления родов, а также по длине шейке матки, определяемой с помощью УЗИ.

Результаты проведенного исследования:

• у пациенток, получавших прогестерон интравагинально (Утрожестан 200 мг 2 раза в сутки), через месяц наблюдалось увеличение сонографической длины шейки матки и исчезновение воронки в зоне внутреннего зева;
• в основной группе отмечено снижение частоты ПР в сроке до 34 недели в 2,6 раза (10,2 против 26,4%) и в сроке до 37 недели в 2 раза (15,8 против 33,3%).

Кроме того, было отмечено влияние прогестерона на снижение экспрессии рецепторов эстрогенов, в то время как экспрессия прогестероновых рецепторов не изменялась или повышалась.

Результаты проведенного исследования позволили сделать следующие выводы:

• сонографически короткая шейка матки ≤20 мм в сроке 19-23 нед. беременности является объективным предиктором ПР (вероятность риска более 50%);
• интравагинальный прогестерон Утрожестан* (400 мг/сут) с 19-23-й до 37-й недели беременности в 2-2,6 раза сокращает риск ПР у женщин с определяемой на УЗИ короткой шейкой матки.

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Киевского медицинского университета Украинской ассоциации народной медицины, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Яковлевич Сенчук:

– Актуальной проблемой в современном акушерстве является пролонгирование беременности у пациенток с риском ПР. В мировой практике для ее решения используют токолитические препараты, имеющие разные механизмы действия, в частности b2-агонисты. Воздействуя на b2-адренергические рецепторы, они способны пролонгировать беременность до 48 ч, однако их применение чревато развитием значительных побочных реакций у матери.

Несколько крупных исследований и последующие их мета-анализы показали возможность развития таких побочных эффектов применения b2-агонистов, как сердечно-сосудистые и легочные осложнения у матери. Частота возникающих побочных реакций при использовании нифедипина значительно ниже, чем при назначении b2-агонистов, однако побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов все же существуют и они сопоставимы с таковыми сульфата магния.

Исходя из понимания этиопатогенеза ПР, а также с целью уменьшения количества побочных эффектов токолитиков, в акушерской практике рекомендовано проводить сочетанный токолиз с применением прогестерона, в частности Утрожестана.

Токолитическое действие препарата объясняется:

• блокированием F2a- и a-адренергической стимуляции,
• усилением b-адренергического эффекта,
• снижением концентрации рецепторов окситоцина и синтеза простагландина F2a. Утрожестан также модифицирует ультраструктурную организацию миометрия путем ингибирования появления межклеточных щелевых соединений, препятствует преждевременному сглаживанию шейки матки в результате ремоделирования межклеточного вещества и уменьшения содержания в нем коллагена.

В нашей клинике проведено исследование, целью которого было оценить эффективность и безопасность применения микронизированного прогестерона Утрожестана в комплексе токолитической терапии угрозы ПР.

В исследование были включены 67 пациенток со сроком беременности от 28 до 34 нед.

Первая группа (35 беременных) получала гексопреналин 500-1500 мкг/сут, Утрожестан 200 мг вагинально на ночь и Утрожестан 400 мг per os утром. Вторая группа (32 беременные) получала только гексопреналин в той же дозе. Критерии включения в исследование: боль внизу живота и пояснице; повышенный тонус матки при пальпации; укорочение шейки матки при вагинальном исследовании; сегментарное утолщение миометрия и уменьшение длины шейки матки по данным УЗИ.

Эффективность проводимой терапии была выше в группе, получавшей Утрожестан и гексопреналин. Ее оценивали по выраженности болевого синдрома, а также по результатам исследования тонуса матки, определяемого с помощью УЗИ и КТГ.

В первой группе удалось достичь пролонгирования беременности на 12,3 дня дольше, чем во второй группе. У детей, рожденных от матерей, получавших Утрожестан, отмечалось снижение частоты респираторного дистресс-синдрома на 22,3%. Использование микронизированного прогестерона позволило уменьшить дозу гексопреналина на 500 мкг.

По материалам газеты «Здоров'я України»

ДИСФУНКЦІЯ ЯЄЧНИКІВ

Коли мураха відчуває страх, щастя або казиться з гніву,

гормони, які він при цьому виробляє, з його тіла проникають

в тіла його товаришів. Завдяки ним мільйони істот можуть одночасно кричати та плакати. Дивовижне, мабуть,

відчуття — переживати те, що сталося з іншими…

Бернар Вербер, «Мурахи»

Якщо прискіпливо проаналізувати прийом лікаря жіночої консультації, то друга (після запальних захворювань) причина, що приводить жінку з тремтячими колінцями до кабінету з неприємним кріслом — це різноманітні порушення менструального циклу. Це можуть бути як кровотечі, так і затримка початку менструації, без бажаних (або не дуже) «двох смужечок» на тесті.

На жаль, досить часто наші колеги, коли чують подібні скарги, промовляють сакраментальну фразу: «О-о-о, шановна, це вам не до мене, це вам до гінеколога-ендокринолога». А що то за лікар, і де його навчають, і де роблять подібний, до речі протизаконний, запис в трудовій книжці — не знає ніхто. Поважні мої колеги, давайте зізнаємося собі: не існує такої спеціальності. Кожен, я абсолютно в тому впевнена, з гінекологів, який перебуває на передовій нашої професії, повинен мати уяву про гормональні порушення у жінок різного віку і знати, як діагностувати дисфункцію яєчників та, звісно, як надавати допомогу жінкам із подібною проблемою.

Отже, дисфункція яєчників — це узагальнюючий термін, що поєднує різні порушення гормональної функції яєчників. Зазвичай це проявляється затримкою менструації більш ніж 35 днів з наступною кровотечею більше 7 днів або пройоменореєю (менструації частіше ніж 21 день). За загальноприйнятою міжнародною класифікацією хвороб МКБ-10 цей діагноз закодовано «Е28 — дисфункція яєчників». За тією ж класифікацією діагноз дисфункції яєчників має підвиди:

Е 28.0 — надлишок естрогенів

Е 28.1 — надлишок андрогенів

Е 28.2 — синдром полікістозу яєчників

Е 28.3 — первинна яєчникова недостатність

Е 28.8 — інші види дисфункції яєчників

Е 28.9 — дисфункція яєчників не уточнена

Тепер спробуємо трішки розширити суху термінологію МКБ.

Гіперестрогенія

Надлишок естрогенів (гіперестрогенія) — це характеристика порушень гормональної функції яєчників, що розвивається внаслідок порушення синтезу та метаболізму естрогенів і супроводжується характерним симптомокомплексом гіперестрогенії. Як правило, ці симптоми можуть бути ознаками різноманітних гінекологічних захворювань, але всі прояви будуть типовими для гіперестрогенії.

Класифікація

Синдром гіперестрогенії в залежності від етіологічного чинника може бути розподілений наступним чином:

Гіперестрогенія внаслідок функціональних змін в яєчниках

• Персистенція фолікула
• Атрезія фолікула

Гіперестрогенія внаслідок органічної патології

• Фолікулярна кіста яєчників
• Стромальний текоматоз
• Синдром Штейна-Левенталя
• Фемінізуюча гормонпродукуюча пухлина яєчників
• Хоріонепітеліома, хоріонкарцинома
• Пухирцевий занос

Гіперестрогенія як ланка в комплексі метаболічних порушень при захворюваннях

• Цироз печінки
• Ожиріння
• Гіпотиреоз
• Гіперплазія наднирників
• Цукровий діабет
• Гіпертонічна хвороба

Гіперестрогенія внаслідок ятрогенії (на жаль!) виникає під час нераціонального використання гормональної терапії.

Основні клінічні ознаки: ізосексуальний передчасний статевий розвиток, раннє менархе. Прискорене дозрівання скелету (кістковий вік більший за паспортний). Порушення менструального циклу (ановуляція, ациклічні маткові кровотечі). Зниження рівнів гонадотропних гормонів ФСГЛГ. Збільшення рівня естрадіолу, ТТГ, ПССГ : Е2 ТТГ ПССГ. Ультразвукові ознаки патології яєчників, що супроводжуються гіперестрогенією: кісти, пухлиноподібні утворення, полікістозні зміни, мультифолікулярні зміни. Первинними клінічними проявами також можуть виступати симптоми основного захворювання.

Гіперандрогенія

Надлишок андрогенів (гіперандрогенія) — це ендокринопатія, що має типові прояви, входить в комплекс різноманітних метаболічних або ендокринних захворювань і найчастіше супроводжується розвитком гірсутного синдрому, порушенням фертильності та менструальної функції. За даними різних авторів, від 10 до 20% жінок в світі мають прояви гіперандрогенії (табл. 1, 2).

Класифікація

I. Справжня гіперандрогенія — це збільшення рівня різноманітних андрогенів, що підтверджене лабораторними даними або клінічною симптоматикою, що демонструє підвищену чутливість органів-мішеней до андрогенів.

1. Оваріального походження:

• Функціональна оваріальна гіперандрогенія (СПКЯ, гірсутно-ановуляторний синдром).
• Гіперандрогенні симптоми, що пов’язані з інсулінорезистентністю, ліподистрофією. Лепречаунізм — дефект рецептору інсуліну, або синдром Донохью.
• Стромальний гіпертекоз.
• Пухлинна оваріальна гіперандрогенія (гранульозоклітинна, група теком-фібром, андробластоми, пухлини, що складаються з клітин Сертолі, дисгермінома, ембріональна карцинома, хоріон епітеліома, тератома).

2. Наднирникового походження:

• Функціональна наднирникова гіперандрогенія (класична форма адреногенітального синдрому (вірильна, гіпертензивна, солевтрачаюча), некласична форма вродженої дисфункції кори наднирників — дефект 21-гідроксилази, системні захворювання, що супроводжуються стимуляцією сітчастої зони кори наднирників — АКТГ ектоповані пухлини, хвороба Іценко-Кушинга, гіперпролактинемія, акромегалія).
• Пухлинна наднирникова гіперандрогенія (андростерома, кортикоандростерома, первинний рак кори наднирників).

3. Змішаного походження:

• Генетичний дефект 3-бета-гідроксистероїддегідрогенази (це ферментний комплекс, що є в яєчниках, наднирниках та периферичних тканинах і відповідає за процеси перетворення андрогенів на метаболічно активні форми). Клінічні прояви недостатності цього ферментного комплексу зумовлені накопиченням ДЕА (дегідроепіандростерону) — слабого андрогену.
• Первинна наднирникова та вторинна яєчникова недостатність — розвивається при некласичній формі вродженої гіперплазії наднирників, при недостатності 21-гідроксилази або 11-бета-гідроксилази відбувається накопичення андростендіону, прискорення та збільшення синтезу естрону в периферійних тканинах як наслідок збільшення концентрації естрону — підвищення рівня ЛГ — формування змін, характерних для СПКЯ.
• Наднирникова гіперандрогенія та яєчникова недостатність.

Цей синдром розвивається під час гіперпролактинемії (аденома гіпофізу).

II. Транспортна форма гіперандрогенії.

Розвивається під час зниження функцій печінки (за транспорт андрогенів несуть відповідальність альбуміни, ПЗСГ (протеїн, що зв’язує стероїдні гормони).

III. Рецепторна форма гіперандрогенії.

VI. Ятрогенна форма гіперандрогенії — викликана тими препаратами, які лікарі самі й призначають, та інколи забувають попередити пацієнтку про можливі негативні наслідки прийому саме цих препаратів. До них належать: анаболічні стероїди (тестостерон, нандролон, метанолон, норестостерон, метилтестостерон, флуоксіместерон, оксіметолон, даназол, норетандронол); «чисті» андрогени; окремі допінгові препарати; гестагени (норетистерон, лінестренол, норетистерон, медроксипрогестерон); антигонадотропні препарати (даназол); препарати для лікування туберкульозу (ізоніазід, рифампіцин, етамбутол, стрептоміцин); глюкокортикоїди; транквілізатори та седативні засоби; противоепілептичні препарати (фінлепсин, фентоноїн, фенобарбітал вальпроат); циклоспорини; інтерферон (!!!).

V. Гіперандрогенія при системних захворюваннях ендокринної системи: хвороба Іценко-Кушинга; акромегалія; гіперпролактинемія; синдром «вільного» турецького сідла; нервова анорексія; шизофренія; цукровий діабет 2 типу, інсулінорезистентність; ожиріння.

VI. Ідіопатичний гірсутизм.

СПКЯ

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) — це синдром оваріальної дисфункції (нерегулярні менструації, стійка ановуляція, безпліддя), який супроводжується специфічними проявами у вигляді гіперандрогенії та полікістозною морфологією яєчника. (Визначення прийняте на Міжнародному симпозіумі об’єднаної робочої групи ESHRE \ ASRM 1–3 травня 2003 року в Роттердамі).

Класичні діагностичні критерії:

1. Синдром оваріальної дисфункції (нерегулярні менструації, стійка ановуляція, безпліддя).
2. Гіперандрогенія (підвищення вільного тестостерону), що супроводжується розвитком відповідного симптомокомплексу.
3. «Полікістозна» морфологія яєчників.

Некласичні  клініко-інструментальні дуети:

1. Поєднання гіперандрогенії з морфологічними ознаками оваріального полікістозу, але на тлі регулярних за ритмом менструацій, проте, як правило, ановуляторних.
2. Поєднання менструальної дисфункції з ультразвуковими ознаками оваріального полікістозу, але гіперандрогенія відсутня.3. Поєднання менструальної дисфункції з гіперандрогенією, але при відсутності характерної ультразвукової картини оваріального полікістозу.

Провідні гормональні зміни у пацієнток зі СПКЯ

1. Збільшення рівня вільного тестостерону.
2. У 75% пацієнток зі СПКЯ — абсолютне збільшення рівня ЛГ, у 95% пацієнток відносне збільшення ЛГ в порівнянні з нормально низьким рівнем ФСГ. Гонадотропний індекс ЛГ \ ФСГ >2.
3. У 50% жінок зі СПКЯ визначається інсулінорезистентність (незалежно від наявності ожиріння), табл. 3.

За матеріалами Міжнародного консенсусу (2003), полікістозні яєчники повинні мати хоча б одну з наведених ознак:

• Збільшення об’єму яєчників більше 10 см³. Розрахунок об’єму проводити за спрощеною формулою: 0,5 х довжина х ширина х товщина.
• Наявність в яєчнику 12 та більше фолікулів, діаметром від 2 до 9 мм.

При цьому необхідно враховувати наступні критерії:

1. При наявності домінантного фолікула (більше 10 мм) або жовтого тіла ультразвукове обстеження необхідно повторити в наступному менструальному циклі.
2. Ознаки полікістозних змін не мають клінічного значення у жінок, що приймають гормональні контрацептиви.
3. Ультразвукове дослідження має проводитись у жінок зі збереженим менструальним циклом на 3–5 день циклу (рання фолікулярна фаза), а у жінок з опсо- чи аменореєю у випадковий день або на 3–5 день після початку прогестаген-індукованої кровотечі.

У практичній роботі гінекологів прийнято виділяти декілька різноманітних за етіологією та перебігом форм полікістозних яєчників.

Типова (яєчникова) форма СПКЯ. Патологічні симптоми можуть дебютувати з періоду менархе або після декількох років нормального регулярного менструального циклу. Гіпоменструальний синдром, періоди аменореї, що перериваються ациклічними матковими кровотечами. Безпліддя (частіше первинне). Характерно: відсутність прогресування або незначне прогресування гірсутного синдрому. Основний морфологічний симптом — двостороннє збільшення яєчників (в 2–6 разів). Функціональна проба з прогестероном позитивна, з дексаметазоном негативна. На рентгенограмі та МРТ ознак органічної патології гіпофізу не знаходять.

СПКЯ на тлі наднирникової недостатності. Клінічними ознаками та критеріями діагностичного пошуку є: зменшення розміру тазу за рахунок distantia trochanterica; збільшення ширини плечей; гіпоплазія молочних залоз; виражений та наростаючий гірсутний синдром; акне, себорея; олігоаменорея, ановуляція; вагітність може наступити, але на ранніх термінах закінчується самовільним абортом.

СПКЯ при нейроендокринному синдромі характеризується наступними ознаками: менархе в 12–13 років, в пубертатному віці менструальний цикл нестійкий (21–36 днів). Часто розвивається після важких пологів, інфекцій, інтоксикацій, травм. Олігоменорея, дисфункціональні маткові кровотечі на тлі гіперпластичних процесів в ендометрії. Ожиріння 3–4 ступеня: жирові відкладення на шиї (клімактеричний горбик), молочних залозах, внизу живота. На шкірі утворюються стрії, підвищується пігментація шкірних складок. Гірсутний синдром має помірний характер та розвивається на фоні олігоменореї та ожиріння. Диенцефальні порушення: нейроциркуляторна дистонія за гіпертонічним типом, підвищення апетиту, порушення сну, подразливість, плаксивість.

Первинна яєчникова недостатність

Це стан, який розвивається внаслідок функціональної яєчникової недостатності. Супроводжується значним підвищенням рівня ФСГ, аменореєю (або олігоменореєю) та безпліддям.

Основні правила діагностики дисфункції яєчників

1. Збір анамнезу.

Звернути увагу на:

• Характер порушення менструальної та репродуктивної функції
• Спадковість
• Перенесені захворювання, травми, операції, особливості становлення сексуальної функції
• Порушення функції суміжних органів
• Ознаки захворювання щитоподібної залози
• На ставлення до стресових факторів, витривалість при фізичних та емоційних навантаженнях

2. Загальний огляд.

Звернути увагу на:

• Тип ожиріння (табл. 4):
• Ступінь вірилізації
• Ступінь гірсутизму (вираховування гірсутного числа за шкалою Феррімана-Голлвея)
• Стрії — характер, розташування, колір
• Індекс маси тіла за формулою:

Маса тіла в кг/ ІМТ = зріст в м²

Оцінка надлишку або дефіциту маси тіла проводиться за наступною шкалою (табл. 5):

• Вимірювання артеріального тиску на обох руках

3. Глибока пальпація живота (пошук пухлиноподібних утворень).
4. Огляд молочних залоз.
5. Огляд зовнішніх статевих органів (розвиток статевих органів, оволосіння, ознаки вірилізації).
6. Кольпоскопія.
7. Бімануальне обстеження — болючість, наявність пухлиноподібного утворення у ділянці додатків матки, збільшення матки, утворення в склепіннях піхви.
8. УЗД органів малого тазу — бажано проведення дослідження на 3–5 день циклу (самостійного або індукованого).
9. Загальний аналіз крові.
10. Загальний аналіз сечі (рекомендація Мінздраву).
11. Глюкоза крові натщесерце, глюкозо-толерантний тест.
12. Визначення рівня гормонів (табл. 6).

А от лікування подібних станів потребує окремої статті, але перед тим, як братися за нього, лікар разом із пацієнткою має під час прийому дати відповідь на питання: «Мета лікування?».

1. Лікування до нормалізації ритму менструального циклу.
2. Лікування до відновлення овуляторного менструального циклу.
3. Лікування до нормалізації ваги та артеріального тиску.
4. Лікування до настання вагітності.
5. Симптоматичне лікування гірсутного синдрому.

Тривалість лікування може бути від 6 місяців до декількох років.

Я не вважаю, що тема гормональних порушень легка для розуміння, але я впевнена, що без цих знань неможливо вести щоденний прийом лікаря акушера-гінеколога. Бо з питань гормональних порушень народжуються проблеми безпліддя, а з зерняток патології менструального циклу виростають діагнози пухлин або комплексних ендокринопатій.

Якщо вас зацікавила ця тема, то ми із задоволенням будемо продовжувати її обговорення на шпальтах нашого видання.

ПАРТНЕРСТВО ЗАРАДИ МАЙБУТНЬОГО (за результатами візиту української делегації до Бонну)

З 25 по 27 січня 2012 року відбувся робочий візит української делегації до міста Бонн (Німеччина). Метою поїздки стало узгодження з німецькими партнерами (Міністерство охорони здоров’я Німеччини, університетські клініки в містах Бонн, Франкфурт та інших) програми спільних заходів щодо підтримки Національного проекту «Нове життя: нова якість охорони материнства та дитинства».

Німецька сторона завдяки тривалим дружнім та партнерським стосункам з Асоціацією акушерів-гінекологів України та Національною медичною академією післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика погодилась надати нашій країні допомогу щодо підвищення професійного (теоретичного та практичного) рівнів лікарів акушерів-гінекологів, фахівців у галузі пренатальної діагностики і медицини плода, неонатологів, анестезіологів та організаторів охорони здоров’я, які працюватимуть у мережі перинатальних центрів, створюваних в рамках Національного проекту та установах післядипломного медичного навчання. У рамках спільного україно-німецького проекту передбачається як проведення лекційних курсів і практичних тренінгів фахівцями з медичних університетів Німеччини в Україні, так і тривале стажування і навчання (від 3 місяців до 3 років) найбільш успішних кандидатів з української сторони в провідних університетських клініках і перинатальних центрах Німеччини. При цьому всі витрати, пов’язані з перебуванням українських лікарів на стажуванні в Німеччині, бере на себе німецька сторона, так саме як і забезпечення дозволу з боку Міністерства охорони здоров’я Німеччини та керівництва університетських клінік працювати з пацієнтами в лікувальних закладах, навчатись практичній майстерності пліч-о-пліч з німецькими колегами. Такий підхід, на нашу думку, надасть змогу українським лікарям безпосередньо ознайомитись з найсучаснішими підходами в спостереженні за вагітними жінками та внутрішньоутробними пацієнтами, навчитись європейському досвіду лікування найбільш поширеної акушерської, перинатальної та неонатальної патології та оволодіти ефективними алгоритмами міждисциплінарної взаємодії між лікарями різних спеціальностей при наданні комплексної висококваліфікованої медичної допомоги матерям та дітям.

Цьому візиту передувала тривала підготовча робота, здійснена представниками Асоціації акушерів-гінекологів України, Національної академії медичних наук України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, співробітниками Міністерств охорони здоров’я України та Німеччини, Посольства Федеративної Республіки Німеччина в Україні. Спільними зусиллями партнерів з обох сторін була створена та узгоджена наведена нижче концепція українсько-німецького пілотного проекту з акушерства та перинатальної медицини на період з 2012 по 2015 рр.

Під час відвідування Німеччини українська делегація була прийнята медичним директором Університетської клініки міста Бонн — професором Хольцгреве та керівником клініки і кафедри акушерства, гінекології та перинатології — професором Гембрухом. Знайомство з акушерською клінікою виявилось не тільки цікавим, але й корисним. Звертало на себе увагу ставлення персоналу та представників Міністерства охорони здоров’я до професорів. Справа в тому, що ані чиновники міністерства, ані навіть головний лікар університетської клініки не може нав’язати свою думку чи віддати вказівки професору, який очолює кафедру і клініку. Його точка зору є останньою, і він може самостійно вирішувати будь-які питання стосовно організації навчального чи лікувального процесу, придбання обладнання, використання тих чи інших методик та алгоритмів, взяття на роботу або звільнення своїх співробітників. Професор Гембрух сам провів нас по відділенням і розповів про основні показники роботи очолюваної ним клініки. Це одна з 4-х найбільших клінік Німеччини, що надає спеціалізовану медичну допомогу при ускладненому перебігу вагітності і вроджених вадах плодів. Лише в 2011 році в цій клініці було розроджено 1050 вагітних, у яких пренатально були виявлені важкі порушення розвитку та стану внутрішньоутробних пацієнтів. Це стало можливим завдяки наявності найсучаснішого обладнання для пренатальної діагностики та прогнозування стану плода, використанню інвазивних лікувально-діагностичних процедур та проведенню перинатальних консиліумів (сумісно акушерами, неонатологами, анестезіологами та за потреби — іншими фахівцями університетської клініки). Широке використання оперативної фетоскопії та можливість негайного хірургічного лікування новонароджених одразу після пологів дає змогу врятувати життя багатьом малюкам та подарувати надію на майбутнє їх батькам. У відділенні інтенсивної терапії новонароджених вразила не тільки кількість надсучасного обладнання, слідкуючої та діагностичної апаратури, що з першого погляду нагадувала орбітальну космічну станцію, але й чітка робота усього персоналу, задіяного у наданні висококваліфікованої допомоги найменшим і найбільш уразливим пацієнтам. До речі, серед передчасно народжених малюків, яких лікували та виходжували в клініці професора Гембруха, була дитина вагою лише 360 грамів.

Вздовж коридорів різних відділень клініки висить багато фотографій. І це не тільки маленькі пацієнти і їх батьки, але й співробітники, їх родини, гірські пейзажі і підкорення вершин у різних куточках світу — від Африки до Південної Америки. Професор Гембрух пояснив нам, що декілька його лікарів захоплюються альпінізмом і у вільний від роботи час подорожують світом і роблять чудові знімки, якими потім прикрашають стіни у відділенні. «В цьому насправді є певна алегорія нашої роботи, — сказав він. — Кожні пологи, кожний складний випадок — як гірська вершина. На кожному кроці вас може очікувати небезпека, проте наполегливість, послідовність, тренованість та чіткі командні дії дозволяють вам знову і знову долати перешкоди і уникати сходу лавин, для того щоб крок за кроком наближатись до вершини, досягти її, побачити схід сонця і нові ще не здолані гори на обрії…»

Професійне спілкування продовжилось у бібліотеці, де, крім великої кількості книг, монографій, довідників для лікарів та студентів, ми побачили і невеличкий музей історії клініки та розвитку акушерства. На скляних поличках білих медичних шаф з німецьким педантизмом були акуратно розкладені різні модифікації акушерських щипців, стетоскопів, зондів, катетерів, дзеркал, інструментів, що колись застосовувались у практичній роботі акушерів-гінекологів. Стіни прикрашали портрети професорів — представників німецької акушерської школи та видатних лікарів світу. У відповідь на питання професора Камінського, професор Гембрух розповів українським колегам про організацію невідкладної медичної допомоги породіллям з масивними акушерськими кровотечами. За минулий рік в його клініці був лише один випадок видалення матки у післяпологовому періоді у зв’язку з кровотечею, в інших 10 випадках вдалось провести органозберігаюче хірургічне втручання. Найбільшого поширення в його клініці набули компресійні шви за методикою професора Б-Лінча та перев’язування маткових судин і клубових артерій. Жодного випадку материнської смерті внаслідок маткової кровотечі в університетській клініці протягом останніх 10 років не було. При цьому наголос був зроблений на необхідності розробки та дотримання чіткого алгоритму дій медичних працівників у разі виникнення подібного ускладнення пологів, а також важливості проведення постійних тренувань співробітників клініки з надання невідкладної допомоги пацієнткам у тих чи інших ургентних станах в акушерській практиці. Професор Гембрух підтримав думку головного акушера-гінеколога МОЗ України щодо доцільності створення тренінгових центрів на базі кафедр закладів післядипломного медичного навчання в Україні та пообіцяв свою практичну та теоретичну підтримку українським колегам.

Офіційна частина візиту продовжилась в Міністерстві охорони здоров’я Німеччини, яке має свій філіал як в Бонні, так і в Берліні. В переговорах разом з українською делегацією взяли участь: пан Удо Шольтен (керівник Управління Європейської та міжнародної політики в галузі охорони здоров’я), пані Галина Мантаі та Ангеліка Кьостер (співробітники Відділу Двостороннього співробітництва в галузі охорони здоров’я) з Міністерства охорони здоров’я Німеччини, професори Хольцгреве (медичний директор Університетської клініки м. Бонн), Гембрух (директор клініки і кафедри акушерства та перинатології Університетської клініки в м. Бонн), Льоувен (виконавчий директор клініки і кафедри акушерства та гінекології Університетської клініки в м. Франкфурт). Сторони обмінялись думками щодо перспектив розвитку співробітництва між Україною та Німеччиною в галузі акушерства та перинатальної медицини.

Приклад співпраці згодом планується поширити і на інші країни Європейського співтовариства

Пан Шольтен у своєму виступі наголосив, що Німеччина давно має тісні партнерські стосунки з Україною в сфері охорони здоров’я, зокрема боротьбі з поширенням СНІДу та ВІЛ-інфікування, психіатричній допомозі населенню, удосконаленні системи невідкладної медичної допомоги та відділень інтенсивної терапії (у рамках підготовки до проведення в Україні футбольного чемпіонату ЄВРО-2012). Розглядається також можливість допомоги з боку німецького уряду у створенні в Україні мережі університетських клінік та реформуванні системи охорони здоров’я в цілому. Він високо оцінив підготовчу роботу, виконану обома сторонами, зі створення концепції пілотного проекту та підкреслив, що наступним етапом має бути підписання двостороннього меморандуму між Міністерствами охорони здоров’я Німеччини та України, а також керівництвом Національного проекту «Нове життя».

Професор Хольцгреве засвідчив усім присутнім свою повагу і розповів про розвиток партнерських стосунків та співробітництва між акушерами-гінекологами і перинатологами Німеччини та України. Він поділився власним досвідом відвідування України, де неодноразово перебував на запрошення Асоціації акушерів-гінекологів та керівництва Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика і виступав з лекціями під час проведення конгресів та з’їздів з міжнародною участю. Він також підкреслив важливість кроків, здійснених представниками Асоціації акушерів-гінекологів України, щодо інтеграції в професійні медичні товариства Європи та світу. Зокрема, великим успіхом на шляху розбудови європейської співпраці та партнерства він вважає прийняття нашої асоціації рівноправним членом EBCOG та успішну презентацію Національного проекту та ініціативи Президента України під час засідання Ради EBCOG в Брюсселі (в листопаді 2011 року).

З українського боку участь в обговоренні взяли професор В’ячеслав Камінський, керівник Національного проекту «Нове життя» —  Віктор Сірман, радник Адміністрації Президента України — Олена Осінкіна та доцент кафедри акушерства і гінекології №1 НМАПО ім. П. Л. Шупика — Андрій Ткаченко.

Професор Камінський передав присутнім привітання від президента Асоціації акушерів-гінекологів України, віце-президента НАМН — академіка Валерія Запорожана та ректора Національної медичної академії післядипломної освіти — академіка Юрія Вороненка. Він підкреслив важливість професійних контактів не тільки між асоціаціями, проте і медичними закладами, університетами та академіями України та Німеччини, а також необхідність безпосередньої співпраці між викладачами, лікарями та науковцями наших країн. На переконання професора Камінського, використання в Україні існуючого в Німеччині досвіду постійно діючої післядипломної освіти і створення центрів тренінгу лікарів може привести до підвищення рівня якості підготовки вітчизняних фахівців та сприятиме поліпшенню національних показників у сфері охорони здоров’я матерів та дітей.

Віктор Сірман ще раз підтвердив важливість для української сторони налагодження партнерських стосунків з професійними товариствами та університетськими клініками країн Європейського співтовариства з метою забезпечення впровадження ініціативи Президента України зі створення мережі сучасних перинатальних центрів європейського рівня, оснащення їх новішим медичним обладнанням та навчання українських лікарів використанню найбільш ефективних методик лікування та діагностики акушерської, перинатальної та неонатальної патології. Окрему увагу в своїй доповіді він приділив необхідності вивчення німецької моделі регіоналізації перинатальної допомоги та менеджменту в системі охорони здоров’я найменш захищених верств населення. «Ми розуміємо, — сказав він, — що від якості та доступності медичної допомоги вагітним жінкам і немовлятам та професійних навичок лікарів, які працюватимуть в створюваних в рамках Національного проекту перинатальних центрах, великою мірою залежить майбутнє нашої країни».

 Олена Осінкіна у своєму виступі підвела підсумки двостороннього діалогу та запевнила у повній підтримці з боку Адміністрації Президента України партнерської ініціативи акушерів-гінекологів та освітян Німеччини та України. Вона також підтвердила важливість підписання двостороннього меморандуму між нашими країнами для забезпечення подальшого прогресу та довготривалого співробітництва. «Ми високо цінуємо готовність Федеративної Республіки Німеччина надати всебічну підтримку соціальним програмам Президента України, — сказала вона, — і зокрема сприяти підвищенню кваліфікації українських лікарів і представників медичних закладів післядипломної освіти, що є абсолютно необхідним компонентом втілення в життя розпочатого в 2010 році Національного проекту, покликаного забезпечити найвищу якість і водночас доступність медичної допомоги матерям та дітям України».

Присутні подякували представникам МОЗ Німеччини — пані Мантаі та пані Кьостер, а також співробітнику Посольства Федеративної Республіки Німеччина в Україні — доктору Лещенку за чудову організацію та ретельну підготовку візиту української делегації до Бонну. Спільна фотографія на пам’ять стала підтвердженням успішності проведених переговорів, а усміхнені обличчя присутніх відобразили дружню та щиру атмосферу, що супроводжувала представників України протягом усього терміну перебування в Німеччині.

Візит української делегації видався напруженим щодо щільності графіку та насиченості програми. Проте усі поставлені керівництвом завдання були виконані. Через 4 дні після нашого повернення Президент України разом з іншими офіційними посадовцями урочисто відкрив перший перинатальний центр, створений в рамках Національного проекту в Кіровограді. В своїй промові він звернув увагу на важливість кадрового забезпечення перинатальних центрів і лікувальних закладів. Йшла мова і про участь Німеччини в реалізації навчальних програм для українських лікарів. Найближчим часом буде розроблено та надіслано на розгляд німецької сторони меморандум про двостороннє співробітництво між МОЗ України, МОЗ Німеччини, Національним проектом та партнерськими організаціями наших країн. Приклад подібної співпраці згодом планується поширити і на інші країни Європейського співтовариства, що крок за кроком наближатиме рівень медичної допомоги жіночому населенню в Україні до сучасних світових стандартів та сприятиме поступовому втіленню євроінтеграційних планів українського уряду.

Концепція проекту україно-німецької співпраці з акушерства та перинатальної медицини

Напрямки співпраці:

• Практичне акушерство та безпечне материнство
• Пренатальна діагностика, перинатальна медицина та неонатологія
• Організація акушерської, перинатальної та неонатальної допомоги

Цілі:

• Підвищити рівень акушерської, пренатальної, перинатальної та неонатальної допомоги в Україні
• Ознайомити українських лікарів із сучасними технологіями та методиками надання акушерської, пренатальної, перинатальної та неонатальної допомоги в Європі
• Навчитись ефективним та економічно вигідним (cost-effective) алгоритмам і підходам в акушерстві, пре- та перинатальній медицині та неонатології
• Налагодити та розвинути двостороннє співробітництво (освітнє, наукове, практичне) між українськими акушерами-гінекологами та їх німецькими колегами (клініками та інститутами)
• Сприяти реформуванню національної системи медичної допомоги в галузі акушерства, пренатальної та перинатальної медицини в Україні
• Сприяти впровадженню Національного проекту України «Нове життя: нова якість охорони материнства та дитинства», що полягає у створенні мережі спеціалізованих сучасних перинатальних центрів в усіх областях України, та надати допомогу в навчанні (теоретичні курси та клінічні тренінги) їх співробітників та підготовки національних лідерів з найкращих кандидатів

Партнери:

З боку Німеччини

• Міністерство охорони здоров’я
• Університетські клініки (Бонн, Франкфурт та інші)

З боку України

• Міністерство охорони здоров’я
• Національна академія медичних наук
• Національний проект «Нове життя»
• Асоціація акушерів-гінекологів
• Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

Етапи:

• Зустріч експертів, створення та проголошення програми
• Відбір клінічних партнерів у Німеччині
• Відбір кандидатів в Україні
• Проведення тренінгу в Німеччині (на початку — у відділенні акушерства та гінекології Університету в містах Бонн та Франкфурт)
• Проведення теоретичних та практичних семінарів в Україні (німецькими експертами, представниками НАМН України, НМАПО та ААГУ)
• Втілення набутих знань у практичну охорону здоров’я (в першу чергу в створених під егідою Національного проекту перинатальних центрах)
• Зустріч експертів, підведення підсумків (аудит), розробка плану подальшого співробітництва

Вимоги до кандидатів:

• Повинні мати закінчену вищу медичну освіту та спеціалізацію з акушерства і гінекології, неонатології, ультразвукової діагностики, анестезіології та інтенсивної терапії або організації охорони здоров’я та принаймні 3 роки практичного стажу.
• Повинні працювати в установах охорони здоров’я державного підпорядкування (перинатальних центрах, закладах післядипломного медичного навчання) та мати можливість втілення та поширення набутих знань та практичних навичок.
• Перевага при відборі кандидатів надається тим лікарям, які працюють в перинатальних центрах, що мають відкритись в першу чергу згідно з існуючим планом впровадження Національного проекту України, а також представникам НМАПО.
• Повинні мати рекомендацію з місця роботи, пройти відбір та узгодження партнерськими установами української сторони (МОЗ, ААГУ, НМАПО).
• Повинні мати достатній рівень знань іноземної мови (німецької — обов’язково та англійської — бажано) і мати можливість навчання та спілкування з пацієнтами без перекладача (рівень володіння мовою визначається за підтримки німецької сторони).
• Мати вік від 25 до 55 років.
• Повинні знати національні протоколи надання медичної допомоги в акушерстві, пренатальній та перинатальній медицині або неонатології, інтенсивній терапії чи організації охорони здоров’я в Україні.
• Повинні володіти навичками роботи з персональними комп’ютерами.
• Повинні мати власну мотивацію участі в Проекті і навчання в Німеччині та бути здатними викласти її усно або письмово.

Відбір кандидатів:

Перший етап — партнери з України

• Національний проект «Нове життя», ААГУ та НМАПО за підтримки МОЗ (відбір гідних кандидатів, рецензування наданих документів, за потреби — організація інтенсивного курсу німецької мови для найбільш перспективних кандидатів)

Другий етап — оцінювання рівня володіння німецькою мовою

• Фахові установи Німеччини (Ґете-Інститут) за підтримки та координації Посольства Федеративної Республіки Німеччина в Україні

Третій етап (затвердження) — освітні установи Німеччини

Діяльність:

• Ознайомлення партнерів з Німеччини з системою надання акушерської, пренатальної, перинатальної та неонатальної допомоги в Україні (Національний проект, ААГУ та МОЗ)
• Навчання (організація семінарів, майстер-класів з оволодіння практичними навичками, лекції для учасників залежно від сфери інтересів — акушерство, пренатальна діагностика та медицина плода, перинатологія, неонатологія, анестезіологія та інтенсивна терапія в акушерстві, організація перинатальної допомоги в Європі та менеджмент медичних закладів):

     - в Німеччині для відібраних кандидатів (забезпечується партнерськими університетськими клініками)

     - в Україні для лікарів перинатальних центрів (проводиться спільно експертами з Німеччини та НМАПО за підтримки НАМН України, Національного проекту, МОЗ та ААГУ)

• Проведення клінічних стажувань, навчання та оволодіння практичними навичками (в Німеччині здійснюється професорами університетських клінік або їх уповноваженими)
• Дистанційне навчання та спілкування учасників тренінгу, клінічних партнерів та експертів між собою (забезпечується приймаючими відділеннями університетських клінік у співпраці з НМАПО, Національним проектом та партнерськими перинатальними центрами в Україні)
• Контроль рівня набутих знань (забезпечується професорами з Німеччини та наведеними партнерськими установами з України)
• Аналіз відгуків учасників тренінгу та результатів впровадження набутого досвіду в практичну охорону здоров’я України
• Планування подальшого співробітництва між Німеччиною та Україною — поширення знань і практичних підходів, спільні наукові дослідження, проведення двосторонніх наукових конференцій, партнерство в галузі післядипломної освіти лікарів, допомога в створенні перинатальних центрів та університетських клінік в Україні тощо (німецька та українська сторони)

Тематики тренінгів:

• Амбулаторна допомога та акушерське спостереження при неускладненому перебігу вагітності (хто, де, як часто, що потрібно)
• Клінічне ведення найбільш поширених акушерських ускладнень (невиношування, загроза переривання, затримка внутрішньоутробного росту, прееклампсія, автоімунні розлади під час вагітності, передчасні пологи, багатоплодова вагітність)
• Інфекційні захворювання матері та плода під час вагітності (що має бути виявлено, що потрібно лікувати, як і коли)
• Клінічне ведення найбільш поширеної екстрагенітальної патології у вагітних (гіпертензивні розлади та артеріальна гіпертензія, захворювання нирок, анемія, діабет, порушення функції щитоподібної залози, серцево-судинні захворювання, гепатити, неспецифічні захворювання дихальної системи та тощо)
• Онкологічні захворювання в акушерській практиці (як діагностувати, коли переривати вагітність, як лікувати)
• Невідкладні стани в акушерстві (кровотечі під час вагітності, відшарування плаценти, еклампсія, післяпологові кровотечі, тромбоемболія, шок в акушерстві)
• Перинатальна медицина (ультразвукове обстеження вагітних, пренатальна діагностика, інвазивні пренатальні процедури, оцінка стану плода під час вагітності та пологів, вибір терміну та методу розродження, попередження неонатальних ускладнень, ефективна співпраця між суміжними спеціалістами при наданні перинатальної допомоги)
• Неонатальна медицина (неонатальне супроводження при неускладненій вагітності та пологах, найбільш поширені неонатальні ускладнення, їх попередження, діагностика та лікування)
• Організація акушерсько-гінекологічної допомоги (структура та принципи надання акушерської і перинатальної допомоги в Німеччині, структура та функції перинатальних центрів, їх підрозділи, обладнання та штатний розклад, взаємодія між різними рівнями акушерської і перинатальної допомоги, законодавче забезпечення та механізми ефективного управління в акушерстві та перинатології)

Структура тренінгу:

Стажування найбільш успішних кандидатів у Німеччині

• 3 місяці на рік або до 3 років для кожного кандидата
• Відвідування лекцій в Німеччині відібраними кандидатами залежно від сфери інтересів
• Клінічна робота та стажування відібраних спеціалістів з України (на першому етапі в університетських клініках міст Бонн та Франкфурт)

Лекції, семінари та тренінги в Україні

• 5–7 робочих днів
• Спеціалісти з пренатальної медицини, перинатології, акушерства, анестезіології та неонатології з університетських клінік міст Бонн, Франкфурт та інших
• 2 рази на рік

Ви можете взяти участь в конкурсі, надіславши своє резюме на електронну адресу редакції: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

ПРАКТИКА ФЕТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПЛОДА

В последние годы в Украине широко стали внедряться современные перинатальные технологии, в том числе и в области медицины плода.

Реализация и развитие этого направления требует интеграции умений и опыта различных специалистов: акушеров, врачей УЗД, генетиков, анестезиологов, хирургов, неонатологов и других.

Основными условиями выполнения лечебных фетальных вмешательств являются:

• ранняя и достоверная пренатальная диагностика;
• отсутствие необратимых изменений в пораженном органе и организме плода в целом;
• отсутствие сочетанной и тяжелой сопутствующей патологии;
• подтверждение прогрессирования патологического процесса и отсутствие возможности раннего родоразрешения для последующей постнатальной хирургической и терапевтической коррекции патологии плода;
• доведение полученной информации до сведения родителей и обсуждение с ними ключевых моментов вмешательства;
• принятие выбранной тактики локальным комитетом по этике.

В ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» (Кривой Рог) внедрен и отработан метод внутриутробной коррекции анемии плода, который является золотым стандартом при лечении гемолитической болезни плода и других видов наследственных анемий.

Впервые в Украине для фетальной гемотрансфузии при гемолитической болезни плода использовалась свежая фильтрованная эритроцитарная масса (ЭМ) 0(I) RH(–) отр. До этого в Украине в разные годы было проведено несколько внутриутробных гемотрансфузий отмытой ЭМ 0(I) RH(–) отр. плодам с ГБ, однако эти случаи нигде не были опубликованы. Использование свежих отмытых эритроцитов 0(I) RH (–) отр. для этой цели в настоящее время практикуется в разных странах мира, однако отмытые эритроциты уступают по ряду своих качеств фильтрованным эритроцитам, получаемым с помощью более совершенных технологий, которые имеют меньшую травматизацию, лучшие реологические свойства, значительно большую продолжительность «жизни» и лучшую защиту от вирусной трансмиссии.

С интервалом в несколько недель в Криворожский межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики были направлены две беременные с резус-отрицательным фактором крови в связи с ростом титра At при настоящей беременности. У обеих женщин резус-изоиммунизация и в анамнезе гибель ребенка от гемолитической болезни.

Первая беременная (33 года) впервые обратилась в центр в сроке 26 недель беременности с проявлениями отечной формы гемолитической болезни плода, асцитом, гепатомегалией и тяжелой анемией по данным доплерометрии в среднемозговой артерии плода (СМА) — 1,72 МоМ. Для лечения гемолитической болезни плода после получения информированного согласия беременной был произведен терапевтический кордоцентез с фетальной гемотрансфузией 70 мл фильтрованной ЭМ 0(I) RH(–) отр. Это позволило нормализовать показатели крови плода с Hb — 45 г/л; Ht — 12% до Hb — 130 г/л; Ht — 45%. Учитывая асцит в полученном образце амниотической жидкости, также был произведен ПЦР-тест на TORCH-инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес, парвовирус В19) — результат отрицательный. Сразу же после трансфузии нормализовался кровоток в СМА, а через неделю исчез асцит плода. Через 3 недели в сроке 29–30 недель была произведена повторная трансфузия в объеме 100 мл фильтрованной ЭМ, показатели крови перед началом трансфузии Hb — 65 г/л; Ht — 20%, после трансфузии Hb — 152 г/л; Ht — 47%.

Вторая беременная (32 года) обратилась в центр в сроке 28–29 недель беременности с проявлениями резус-изоиммунизации, гемолитической болезнью и анемией плода тяжелой степени, по данным доплерометрии в СМА — 2,24 МоМ. До этого дважды в сроке 25 и 27 недель соответственно пациентке в Москве были выполнены две фетальные гемотрансфузии (вторая по техническим причинам не в полном объеме).

С целью дальнейшего лечения гемолитической болезни плода нами был произведен терапевтический кордоцентез с фетальной гемотрансфузией фильтрованной ЭМ 0(I) RH(–) отр. дважды в сроке 28–29 недель (70 мл) и в 32 недели (100 мл) соответственно. Это позволило при первом кордоцентезе довести показатели крови с Hb — 55 г/л; Ht — 18% до Hb — 122 г/л; Ht — 42%, и при втором кордоцентезе с Hb — 68 г/л; Ht —20% до Hb —150 г/л; Ht — 45%.

При выполнении каждой фетальной гемотрансфузии анализ всех контрольных образцов пуповинной крови проводился сразу же непосредственно в операционной экспресс-методом, и результат был получен в течение 1–2 минут.

Одновременно в полученных первых образцах пуповинной крови проводилось также пренатальное кариотипирование плода и другие тесты.

При проведении фетальных гемотрансфузий применялся командный подход, помимо операционной бригады были задействованы анестезиологическая, лабораторная, трансфузиологическая группы, с соответствующими задачами и функциями.

В обоих случаях беременные были родоразрешены с помощью операции кесарева сечения (в КУ «Городской родильный дом №1» г. Днепропетровска) в сроке 32 и 33 недели соответственно. Каждый из новорожденных находился на респираторной поддержке (СИПАП) и инфузионной терапии. В первом случае родился мальчик массой 1700 г, длиной 39 см с оценкой по шкале Апгар 7 баллов, с хорошими стабильными показателями крови при рождении: эр. — 6,25 х 1012; Hb —182 г/л; Ht — 47%; тр. — 160 тыс; лейк.  — 5,0 х 103; общий билирубин — 47 мкмоль/л. В дальнейшем мальчик был переведен на 2-й этап выхаживания в отделение патологии новорожденных городской детской больницы №3 г. Днепропетровска. Во втором случае родилась девочка массой 1800 г, длиной 42 см, оценка по шкале Апгар 7–8 баллов, также с хорошими показателями крови: эр. — 5,46 х 1012; Hb — 158 г/л; Ht — 42%; тр. — 254 тыс.; лейк. — 5,4 х 103; общий билирубин — 57 мкмоль/л. Ребенок с 5-х суток жизни выхаживается методом кенгуру.

Фетальные гемотрансфузии фильтрованной ЭМ 0(I) Rh(–) отр. показали высокую эффективность в лечении гемолитической болезни и коррекции тяжелой анемии плода. Оба новорожденных родились с хорошими стойкими гематологическими показателями и не требовали проведения заменного переливания крови. Несмотря на изначально тяжелое внутриутробное течение ГБ, ведение новорожденных практически не отличалось от обычного выхаживания недоношенных новорожденных соответственно своему гестационному возрасту на время рождения.

В ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» также осуществляется молекулярно-генетическая диагностика комбинации аллелей гена Rh-фактора для определения зиготности Rh(+) пол. мужей и оптимизации диспансерного наблюдения Rh(–) отр. беременных, профилактики развития резус-конфликта и гемолитической болезни плода — в этом направлении предложена и выполняется в области соответствующая региональная программа.

Многолетний собственный опыт выполняемого в большом количестве широкого арсенала инвазивных пренатальных исследований позволил реализовать в центре отдельные виды закрытой малоинвазивной хирургии плода. Не первый год успешно выполняются пренатальные аспирации больших, быстрорастущих и осложненных кист яичников у плода, с последующим контролем и диспансеризацией детей после рождения, катамнестическое наблюдение которых составляет от нескольких месяцев до 17 лет. Все девочки чувствуют себя удовлетворительно и нормально развиваются соответственно своему возрасту. Только за последние месяцы в четырех случаях была выполнена превентивная внутриутробная аспирация крупных кист яичников (от 4 до 8 см) у плодов, что позволило предотвратить серьезные осложнения и в большинстве случаев избежать хирургического лечения после рождения.

Недавно нами выполнена паллиативная аспирация кистозного образования в области левого легкого у плода, представляющее собой экстралобарный секвестр (в сроке 25–26 недель беременности), вызвавшей смещение сердца вправо и компрессию правого легкого. После аспирации сердце возвратилось в нормальное положение, а легкое расправилось, и хотя в дальнейшем киста частично заполнилась снова, смещения сердца и легкого больше не произошло, это дало возможность сохранить жизнеспособность ребенка после рождения (ребенок успешно прооперирован в городской детской больнице №3 Днепропетровска).

Собственный опыт в развитии и реализации этого направления малоинвазивной фетальной хирургии свидетельствует о возможности альтернативных решений, когда выполненные нами относительно несложные лечебные манипуляции позволили пролонгировать беременность, оказать целенаправленную эффективную лечебную помощь плоду, воспрепятствовать развитию осложнений, снизить их риск в процессе рождения и способствовать рождению детей, способных адекватно воспринимать дальнейшее лечение в постнатальном периоде при его необходимости.