СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БРОНХИТА

Бронхиолит — одна из наиболее частых причин госпитализации детей первых лет жизни во всем мире. Неудивительно, что оптимизации диагностики и лечения данного заболевания посвящено значительное количество исследований.

Наиболее активно обсуждаются вопросы поиска клинических и параклинических маркеров тяжелого течения бронхиолита, эффективность терапии стероидами, бронходилататорами, противовирусными средствами, другие терапевтические возможности, а также вопросы профилактики бронхиолита у пациентов из групп высокого риска.

Результатом многочисленных исследований стало обнародование в 2006 году сразу нескольких документов по диагностике, лечению и профилактике бронхиолита у детей:

• American Academy of Pediatrics (AAP) Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. (166 источников) [1].
• Cincinnati Children's Hospital Medical Center (CCHMC). Evidence-based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of age presenting with a first time episode. (85 источников) [2].
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. (110 источников) [3].

Целью данных руководств являлась стандартизация подходов к ведению детей с бронхиолитом, а также сокращение ненужных рентгенологических и лабораторных исследований. Несмотря на некоторые отличия в трактовке диагноза бронхиолита британскими и американскими врачами, рекомендации по его диагностике и лечению практически идентичны во всех приведенных документах. Более того, результаты различных исследований, опубликованные после 2006 года, в основном подтверждают справедливость разработанных ранее подходов [4].

Учитывая, что в нашей стране протокол лечения острого бронхиолита не обновлялся с 2005 года, мы сочли уместным изложить в данной статье современные взгляды на диагностику и лечение острого бронхиолита у детей, принятые в развитых странах Европы и США.

Общие сведения, этиология и патоморфология

Острый бронхиолит — заболевание вирусной этиологии, развивающееся у детей первых 2-х лет жизни, характеризующееся воспалением в нижних отделах респираторного тракта (мелких бронхах и бронхиолах) с развитием бронхообструктивного синдрома (БОС). Принципиальным моментом в диагностике бронхиолита является сочетание явлений бронхообструкции с симптомами вирусной инфекции верхних дыхательных путей (насморк, фарингит, умеренная гипертермия и других), а также отсутствие эпизодов БОС в анамнезе. Упомянутое выше различие в трактовке диагноза бронхиолита в британских и североамериканских руководствах состоит в том, что британцы, как и мы, считают одним из критериев диагностики бронхиолита наличие влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации при аускультации легких, а американцы — как влажных мелкопузырчатых, так и сухих свистящих хрипов. То есть у американцев любой первый эпизод БОС вирусной этиологии у ребенка младше 2 лет называется бронхиолитом.

Основной возбудитель при бронхиолите — респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), на его долю приходится 50–80% всех случаев заболевания [5]. Другие причины — вирусы парагриппа, прежде всего 3-го типа, гриппа, метапневмовирус человека, бокавирус человека [6-9]. В 10–30% случаев у детей с бронхиолитом выделяют более одного вируса, чаще всего это комбинации РСВ с метапневмовирусом человека или риновирусом [10]. Вопрос о том, влияет ли коинфекция на тяжесть заболевания, остается открытым. В одном небольшом исследовании было показано, что у пациентов, инфицированных одновременно РСВ и метапневмовирусом, риск необходимости ИВЛ был выше в 10 раз [11], тогда как другие исследования не подтвердили, что бронхиолит протекает тяжелее, если он вызван более чем одним вирусом [10, 12].

Роль риновирусов при бронхиолите до конца не определена, и прежде всего из-за того что они часто являются триггерами обострений бронхиальной астмы и БОС у детей с гиперреактивностью бронхов [13, 14]. Аденовирусы типов 1, 2, 5 вызывают облитерирующий бронхиолит. Бронхиолит, вызванный микоплазмой, как правило, встречается у детей школьного возраста.

Доказано, что пассивное курение и наличие атопии предрасполагают к развитию бронхиолита, а грудное вскармливание, наоборот, имеет протективный эффект [1-3, 23].

Основными патоморфологическими изменениями в бронхах при бронхиолите являются воспаление бронхиолярной слизистой оболочки с перибронхиальной лейкоцитарной инфильтрацией (преимущественно мононуклеарной) и отеком подслизистого слоя и адвентиция. Обструкция мелких бронхов и бронхиол при бронхиолите вызвана преимущественно отеком слизистой оболочки и частичной или полной обтурацией просвета бронхов массами, состоящими из бронхиального секрета, слущенного эпителия и фибрином. Вклад спазма гладкой мускулатуры бронхов в патологический процесс при бронхиолите невелик, чем, скорее всего, и объясняется низкая эффективность бронхолитиков при данном заболевании.

Прогноз тяжести течения заболевания

Несмотря на высокую заболеваемость, течение бронхиолита в основном благоприятное. По данным ВОЗ, в среднем только около 7–13% детей с бронхиолитом требуют госпитализации по тяжести состояния. Под тяжелым течением бронхиолита подразумевается ситуация, когда из-за дыхательных расстройств ребенок не может адекватно вскармливаться или если имеет место респираторный дистресс, характеризующийся тахипноэ, раздуванием крыльев носа и гипоксемией. Даже в развитых странах от бронхиолита погибает от 0,2 до 7% госпитализированных пациентов. В США ежегодно РСВ-инфекция уносит жизни 400–500 детей [15].

Идентифицированными на сегодня факторами риска тяжелого течения бронхиолита являются [1, 16]:

• возраст ребенка менее 12 недель;
• недоношенность;
• предшествующие хронические заболевания легких и сердца (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, врожденные пороки развития легких и сердца и другие);
• иммунодефицитные заболевания.

Никакие другие клинические (частота дыхания, степень ретракции грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры) или параклинические (наличие ателектазов на рентгенограммах легких, снижение уровня сатурации кислорода) признаки не показали достаточной прогностической ценности, что объясняется, прежде всего, значительной изменчивостью этих параметров. Хотя, безусловно, они должны учитываться при определении показаний для госпитализации [4, 17].

Долгое время считалось, что апноэ является маркером тяжелого течения бронхиолита, вызванного РСВ. Однако недавнее ретроспективное исследование показало, что из 691 ребенка в возрасте до 6 месяцев, госпитализированных с бронхиолитом, апноэ имели место всего у 19 (2,7%) младенцев. При этом все они относились к группам высокого риска по развитию апноэ (эпизоды апноэ в анамнезе, возраст менее 1 месяца для доношенных и менее 48 недель постконцептуального возраста для недоношенных) [18].

Диагностические тесты

Вопрос о необходимости рутинного проведения тех или иных дополнительных методов исследования при бронхиолите рассматривается с позиции того, насколько ценными могут быть данные методы для дифференциации бронхиолита и серьезной бактериальной инфекции, а также для прогнозирования тяжелого течения бронхиолита.

Объем и характер диагностических тестов, используемых при бронхиолите, значительно отличается от страны к стране и от клиники к клинике. Тем не менее, проведенные исследования показывают, что в типичных случаях бронхиолит — клинический диагноз, не требующий подтверждения лабораторными или инструментальными методами. Рутинное их использование чаще всего является необоснованной тратой средств, а также может приводить к назначению лишних медикаментозных средств.

Дополнительные тесты могут потребоваться, если:

• симптомы бронхиолита сопровождаются лихорадкой;
• отсутствуют катаральные явления в носоглотке;
• у ребенка тяжелое общее состояние;
• ожидаемый эффект от лечения отсутствует.

Общий анализ крови с подсчетом количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, как показывают исследования, недостаточно надежен для исключения или подтверждения наличия у ребенка с бронхиолитом бактериальной инфекции [19]. Вообще частота серьезных бактериальных инфекций у пациентов с типичным бронхиолитом низка и составляет около 2–3%. Тем не менее, выявление лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, особенно при наличии лихорадки, может быть основанием для дальнейшего поиска бактериальной инфекции, прежде всего — пневмонии. При сочетании лихорадки со снижением сатурации О₂ ниже 92% и эпизодами апноэ также рекомендуется выполнить тесты на наличие бактериальной инфекции (посевы крови, мочи, С-реактивный белок в сыворотке крови, рентгенография грудной клетки, люмбальная пункция). 

Обычной практикой в зарубежных клиниках является быстрый тест на наличие РСВ в смывах из носоглотки, так как было показано, что у детей с лихорадкой и симптомами бронхиолита, а также положительным результатом теста на РСВ риск бактериемии и инфекции мочевых путей ниже, чем у РСВ-отрицательных пациентов (соответственно 0% против 2,7% и 2% против 14%) [20]. То есть при подтверждении вирусной этиологии респираторного заболевания у детей с тяжелым течением заболевания или лихорадкой отпадает необходимость поиска бактериальной инфекции и эмпирического назначения антибиотиков.

С другой стороны, более поздние исследования продемонстрировали, что среди лихорадящих пациентов, у которых бронхиолит был диагностирован лишь на основании клиники, частота бактериальных инфекций крайне низкая [21, 22]. Кроме того, вне эпидемического сезона информативность быстрых тестов на РСВ существенно снижается. Различий в течении и прогнозе РСВ-бронхиолита и бронхиолита, вызванного другими респираторными вирусами (кроме аденовирусов), нет. Поэтому в настоящее время тесты на выявление РСВ в смывах из носоглотки рекомендуются лишь ограниченному числу пациентов, например детям из групп риска тяжелого течения заболевания или же госпитализированным пациентам для выбора адекватных мер изоляции с целью предупреждения внутрибольничного распространения вируса [23].

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки также не рекомендуется в качестве рутинного теста [1-3]. Из 265 детей с типичным бронхиолитом лишь у 2 пациентов при рентгенографии были обнаружены нехарактерные для этого заболевания изменения [24]. В ходе исследований не было получено доказательств того, что изменения на рентгенограммах коррелируют со степенью тяжести заболевания. Кроме того, при рентгенографии легких характерные для бронхиолита ателектазы (развивающиеся вследствие обтурации бронхов) могут расцениваться как пневмоническая инфильтрация, и это приводит к необоснованному назначению антибиотиков. В одном исследовании было показано, что среди детей с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей антибиотики достоверно чаще получали те, которым проводилась рентгенография [25]. Таким образом, оправданным с практической точки зрения подходом может быть проведение рентгенографии при бронхиолите детям с тяжелым течением заболевания, при ухудшении состояния, а также детям с предшествующей патологией сердца и легких.

При высоком риске тяжелого течения бронхиолита должен быть обеспечен тщательный мониторинг степени дыхательных нарушений и уровня кислородонасыщения крови

Пульсоксиметрия является хорошим индикатором тяжести состояния ребенка с бронхиолитом. Снижение уровня сатурации О₂ при бронхиолите высоко коррелирует с наличием тахипноэ, но не со степенью дыхательного усилия. В большинстве руководств при уровне сатурации О₂ 92% рекомендуется госпитализация [23].

Лечение

Согласно действующим сегодня международным руководствам, лечение острого бронхиолита сводится в основном к обеспечению адекватного ухода за ребенком (питания и гидратации) и поддержанию нормального уровня кислорода в крови. Эффективность рутинного использования бронходилататоров, кортикостероидов, противовирусных препаратов, антибиотиков доказана не была. Тем не менее, исследования по изучению эффективности различных терапевтических методик продолжаются, и считать решенной проблему лечения детей с бронхиолитом пока преждевременно.

Использование бронходилататров. Доказательств эффективности ингаляционного использования β₂-агонистов и антихолинергических препаратов при бронхиолите до сих пор не получено. Как сообщается в недавнем (2010) Кокрановском систематическом обзоре [26], основанном на анализе 28 исследований с участием 1912 пациентов, бронходилататоры не улучшают сатурацию О₂, не сокращают частоту госпитализации после их амбулаторного применения, не влияют на длительность госпитализации при использовании их в стационаре и на продолжительность симптомов. Тем не менее, в нескольких исследованиях было показано наличие определенного клинического улучшения у амбулаторных больных.

Использование ингаляций адреналина. Адреналин одно время рассматривался как более эффективное средство в терапии бронхиолита, чем сальбутамол, хотя и не рекомендованное для рутинного использования [1, 27]. Более выраженный терапевтический эффект адреналина объясняли одновременным воздействием на α- и β-адренорецепторы, то есть уменьшением и бронхоспазма, и отека слизистой оболочки. Однако более поздние исследования не подтвердили, что есть какие-либо преимущества ингаляций адреналина перед ингаляциями сальбутамола [28].

В целом, рекомендации по использованию бронходилататоров при бронхиолите сегодня выглядят следующим образом: ингаляционные сальбутамол или адреналин могут применяться при бронхиолите только если имеется отчетливый положительный эффект от их назначения. В любом случае при назначении адренергических средств нужно сопоставлять возможную пользу от лечения с риском нежелательных эффектов и стоимостью лечения.

Использование глюкокортикоидов, как системных, так и ингаляционных, не влияет ни на длительность госпитализации, ни на течение заболевания [29]. Поэтому во всех опубликованных на сегодняшний день руководствах по лечению бронхиолита не рекомендуют назначать глюкокортикоиды (уровень доказательности А) [1-3].

Но нужно сказать, что в одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) была показана эффективность комбинированного применения ингаляций эпинефрина (3 мл, 1:1000 раствора) и высоких доз перорального дексаметазона (1 мг/кг в 1-й день и 0,6 мг/кг/сут на 2–5-й день лечения) при амбулаторном лечении бронхиолита [30]. Всего было обследовано 800 детей в возрасте от 6 до 12 месяцев. При комбинированном использовании дексаметазона и эпинефрина частота госпитализаций детей оказалась достоверно ниже, чем при лечении только дексаметазоном или только ингаляциями эпинефрина.

Рутинное использование рибавирина не рекомендуется при бронхиолите. Эффект от его применения не слишком отчетлив, а частота побочных эффектов и стоимость лечения внушительны. Рибавирин может быть рекомендован пациентам из групп риска (хронические сердечные и легочные заболевания, иммунодефициты) с доказанной РСВ-этиологией заболевания [1].

Антибиотики при бронхиолите назначаются только при наличии признаков сопутствующей бактериальной инфекции (уровень доказательности В) [1]. Нет никаких преимуществ профилактического назначения антибиотиков ни в стационаре, ни амбулаторно.

Парентеральное введение жидкостей рекомендуется детям с одышкой (60–70 в минуту и более), пациентам, имеющим затруднения при вскармливании, а также детям с эпизодами апноэ [1, 23].

Постуральный дренаж и вибрационный массаж не имеют никакой доказанной эффективности в лечении острого бронхиолита [31], а потому не рекомендуются [1].

Отсасывание слизи из носа улучшает носовое дыхание, тем самым уменьшая степень дыхательного усилия. Применение его при бронхиолите полезно. В то же время нет никаких доказательств пользы от рутинного отсасывания слизи из ниже лежащих отделов — глотки, гортани.

Оксигенотерапия показана при уровне сатурации О₂ 90% или ниже у ранее здоровых детей с бронхиолитом. У пациентов из группы риска вопрос о дотации кислорода должен рассматриваться и при более высоких показателях кислородонасыщения [1].

 В последние годы появились сообщения об эффективности применения при бронхиолите ингаляций гипертонического (3%) раствора хлорида натрия в сочетании с бронходилататорами и без них. В опубликованном в 2008 году Кокрановском систематическом обзоре четырех РКИ (254 пациента) указывается, что использование ингаляций 3% раствора NaCl у детей с бронхиолитом способствовало достоверному уменьшению длительности пребывания в стационаре и сокращению степени выраженности и длительности основных симптомов заболевания [32].

Ни в одном из руководств по лечению бронхиолита не рассматривается возможность применения при бронхиолите муколитиков. Больше того, в опубликованных в последнее время обзорах сообщается об ухудшении течения инфекций нижних дыхательных путей у части пациентов, получавших муколитики, в связи с чем использование муколитиков у детей младше 2 лет не рекомендуется [33, 34].

Исследования по безопасности и эффективности применения гомеопатических средств, фитопрепаратов и других нетрадиционных методов лечения не проводились [1].

Профилактика

Единственным на сегодняшний день вмешательством с доказанным профилактическим эффектом является применение паливизумаба, представляющего собой гуманизированные моноклональные антитела IgG1K, взаимодействующие с эпитопом А антигена белка слияния (белок F) респираторно-синцитиального вируса [1-3]. Данный препарат применяется только при риске тяжелого течения бронхиолита, а именно:

• у детей в возрасте до 6 месяцев, рожденных ранее 36-й недели беременности;
• у детей в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии в течение последних 6 месяцев;
• у детей в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.

Выводы

1. Бронхиолит — это чаще всего клинический диагноз, не требующий лабораторного или инструментального подтверждения.
2. Среди пациентов с бронхиолитом важно выделять детей с высоким риском тяжелого течения заболевания, для которых должен быть обеспечен тщательный мониторинг степени дыхательных нарушений и уровня кислородонасыщения крови, а также расширен спектр терапевтических вмешательств.
3. Лечение бронхиолита сводится в основном к обеспечению адекватного питания и гидратации, а также поддержанию достаточного уровня оксигенации крови.
4. Бронходилататоры могут быть использованы на начальном этапе лечения, но если ответ на их использование незначителен, в дальнейшем их применении нет необходимости.
5. Такие терапевтические стратегии, как использование комбинаций глюкокортикоидов с бронходилататорами, ингаляций гипертонического раствора хлорида натрия, хоть и показали свою эффективность, но в международные рекомендации пока не включены.

Список литературы находится в редакции

ЯК ОЦІНИТИ ФУНКЦІЇ ТА ВИЗНАЧИТИ ХРОНІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК

До сьогодні обстеження нирок і сечових шляхів базується на класичному алгоритмі: скарги, анамнез, фізикальне обстеження пацієнта, лабораторні та функціональні дослідження. Проте прогноз захворювання нирок в основному визначається наявною функцією нирок. Тому в основі діагнозу хронічної хвороби нирок (ХХН), що класифікується за МКХ-Х за рубриками N18.1-9, лежить саме тривалість ниркових змін або їх функція.

Критерії визначення ХХН

Пацієнт має ХХН, якщо наявний будь-який з наступних критеріїв*:

1. Пошкодження нирок ³3 місяців, яке виявлене за структурними або функціональними порушеннями нирок, з або без зниження ШКФ, та проявляється 1 або більше з наступних ознак:

• порушення в аналізах крові або сечі
• порушення, виявлені при візуалізаційних дослідженнях;
• порушення, виявлені при біопсії нирки.

2. ШКФ <60 мл/хв/1,73 м² протягом ³3 місяців, з або без інших ознак пошкодження нирок, наведених вище.

Поняття хронічної хвороби нирок (CKD – chronic renal disease) та класифікація стадій використовується в дитячий нефрології з 2003 року. До речі, останній перегляд світових рекомендацій проведено в 2011 році (Detection, Monitoring and Care of Patients with CKD). З 2005 року, після затвердження ІІ З’їздом нефрологів України діагноз «ХХН» для дорослих та «ХЗН» (хронічне захворювання нирок) використовується і в нашій країні. Наказ МОЗ України № 365 від 20.07.05 р. визначає ХЗН як «хронічний процес, що може мати зворотній перебіг з відновленням функції нирок». Ця теза є дуже важливою, адже коректне призначення лікування в ранні строки ниркового ураження може врятувати життя дитини за рахунок попередження прогресування або відновлення функції нирок.

Наявність ХЗН має встановлюватись незалежно від первинного діагнозу, ґрунтуючись на наявності пошкодження нирок або швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). При цьому ХЗН може само розглядатися як діагноз, наприклад: ХХН, 3 стадія, хронічний гломерулонефрит.

Практично всі з відомих функцій нирок можуть бути рутинно визначені у пацієнтів. Найчастіше в клінічній практиці, окрім водовидільної функції за діурезом, досліджують клубочкову, канальцеву та ендокринну функції нирок.

Порушення водовидільної функції нирок визначається на підставі зменшення виділення сечі та одночасній появі набряків і збільшенні маси тіла. Наявність пастозності або синюшності під очима вранці у дітей найчастіше є проявом гіпоксії тканин обличчя, зумовленої утрудненням дихання при наявності, наприклад, аденоїдів. Проте поява набряків на тілі, навпаки, частіше трактується як прояв алергії, але може свідчити про розвиток нефротичного синдрому і потребує проведення загального аналізу сечі.

Таким чином, порушення водовидільної функції нирок є найпростішим у визначенні, але і дуже важливим компонентом, який разом із клубочковою функцією лежить в основі діагностики гострого ураження нирок (табл. 1).

Проте оцінка водовидільної функції частіше відображає гострі ниркові стани, для визначення доклінічного ураження нирок і прогнозу перебігу ХЗН визначають клубочкову функцію.

Клубочкова функція

Для оцінки клубочкової функції найчастіше визначають кліренс креатиніну або розрахункову швидкість клубочкової фільтрації. Останнім часом замість кліренсу ендогенного креатиніну досліджують кліренс цистатину С (пост-γ-глобуліну). Останньому властиве постійне співвідношення концентрації плазма/сироватка, він вільно фільтрується клубочками, повністю реабсорбується і катаболізується проксимальними канальцями, не змінює свого профілю при одночасному прийомі хворим цефалоспоринів, аспірину, циклоспорину. Цистатин С не взаємодіє з білірубіном, але показники його змінюються при кетонурії. Для визначення клубочкової фільтрації за цистатином С достатньо однієї проби крові. Аналіз виконується за лічені хвилини.

Клубочкова фільтрація за кліренсом ендогенного креатиніну може визначатися за допомогою двопорційної проби сечі із водним навантаженням або, більш коректно, із збором добового об’єму сечі за формулою Реберга-Тарєєва (для ШКФ понад 30 мл/хв):

ШКФ =  Креатинін сечі (ммоль/л) х   хвилинний діурез (мл/хв) / Креатинін крові (ммоль/л)         

Хвилинний діурез вираховується на підставі величини діурезу за добу (мл), поділеного на 1440 хвилин.

У разі очікуваної ШКФ<30 мл/хв використовується наступна формула:

ШКФ = (Cc/Cк + Кс/Кк) х V  / 2t                           

Де Сс — сечовина сечі, Ск — сечовина крові, Кс — креатинін сечі, Кк — креатинін крові, V — об’єм сечі в мл, t — час збору сечі (24 години).

Розрахована ШКФ ділиться на 1,73 поверхні тіла в м².

Проте в амбулаторних умовах швидкість клубочкової фільтрації простіше визначати за формулами без дослідження сечі, з яких найбільш відома формула Шварца.

У пацієнтів дитячого віку для визначення ШКФ за кліренсом креатиніну найчастіше використовується формула Schwartz:

ШКФ = 0.413 х pict (в см) х113 / креатинін крові (ммоль/л)

Де 0,413 — значення коефіцієнту, введеного у 2009 році (http://en.wikipedia.org/wiki/Renal_function); для дітей віком до 5 років використовують коефіцієнт 0,313, для хлопчиків віком понад 13 років використовують коефіцієнт 0,616.

Згідно з наказом МОЗ України №365 від 20.07.05, нормальними значеннями ШКФ у дітей визначені наступні.

Рівень креатиніну сироватки крові збільшується лише при зниженні ШКФ понад половину від норми. Саме тому для оцінки функції нирок сьогодні рекомендовано визначати кліренс креатинину або розрахункову ШКФ. Слід відзначити, що рівень креатиніну крові залежить також від віку, статі, раси та поверхні тіла пацієнта. Критичним з точки зору прогресування ХЗН є зниження ШКФ нижче 60 мл/хв.

У дитячому віці рекомендуються показники співвідношення ШКФ та креатиніну крові, що визначають стадії ХЗН та відповідно хронічної ниркової недостатності (ХНН) відповідно до вищезгаданого наказу МОЗ України (табл. 2).

Вміст у крові сечовини, сечової кислоти, електролітів у крові і сечі (натрій, калій, фосфор, кальцій, алюміній) є додатковими маркерами порушення клубочкової функції нирок, але їх визначення не має прикладного значення.

У разі гіпертензії або цукрового діабету ШКФ збільшується за рахунок підвищення внутрішньоклубочкового тиску. Для її оцінки використовують визначення фільтраційної фракції та функціонального ниркового резерву, що проводиться у відділенні нефрології.

Ще одна функція, що рутинно визначається в амбулаторних умовах, — канальцева.

Канальцеві функції

Для визначення канальцевої функції досліджують питому вагу (відносну густину) сечі в аналізі за Зимницьким, осмолярність плазми або осмоляльність сечі. Про порушення канальцевої функції нирок свідчить неспроможність нирок підвищувати відносну густину сечі понад 1012 для молодших дітей та понад 1018 для старших за наявності фізіологічного діурезу або в ранковій порції сечі.

Показники аналізу сечі в нормі при дослідженні за Зимницьким:

• добовий діурез становить 0,8–2,0 л, або 65–80% від випитої рідини за добу;
• значне коливання протягом доби кількості сечі в окремих порціях (40–300 мл) і відносної густини (1,008–1,025);
• денний діурез переважає над нічним – 2:1;
• відносна густина хоча б однієї порції не нижча 1,012–1,018 у дітей.

Проба за Зимницьким дозволяє дослідити концентраційну функцію нирок. Хворий перебуває на звичайному режимі харчування з урахуванням кількості випитої рідини. Після спорожнення сечового міхура о 6 годині ранку кожні 3 години збирають сечу в окремі банки протягом доби (всього 8 порцій). При дослідженні сечі за Зимницьким основним є облік коливань відносної густини окремих порцій сечі. Якщо вона залишається на низькому рівні, це вказує на порушення концентраційної здатності нирок. Якщо відносна густина залишається на нормальному рівні або її коливання не перевищують 1,007 після прийому рідини, це свідчить про втрату нирками здатності до розведення. Вважається, що хоча б в одній порції питома вага (відносна густина) має бути 1018, а для дітей до 5 років — 1012. Для оцінки концентраційної функції можна також використовувати скорочену формулу: сума перших двох цифр діурезу та двох останніх цифр максимальної питомої ваги. В нормі сума має бути не менше 30 для дітей молодшого та старшого шкільного віку. Наприклад, аналіз за Зимницьким має діапазон 1005–1017, добова кількість сечі становить 1450 мл 17+14=31, що більше ніж 30 і що свідчить про нормальну концентраційну функцію нирок. Зниження концентраційної функції, перевищення нічного діурезу над денним свідчить про ниркову недостатність за канальцевим типом.

Збільшення діурезу в порівнянні з об’ємом випитої рідини спостерігається при сходженні набряків, прийомі діуретиків, початковій стадії ХНН, поліурічній стадії гострого ураження нирок (раніше використовували термін — гостра ниркова недостатність), тубулопатіях. Збільшення нічного діурезу (ніктурія) може виникати як пристосувальна реакція при обмеженні концентраційної функції нирок, а також при серцевій недостатності. Ізостенурія (відносна густина сечі у всіх порціях низька, коливання її в окремих порціях протягом доби менше 1,012–1,016) — важлива ознака ниркової недостатності і може спостерігатися у пацієнтів з ХГН, ХНН, нефросклерозом, при гідронефрозі та полікістозі. Вона є більш ранньою ознакою ниркової недостатності, ніж зростання вмісту креатиніну і сечовини крові. Зниження відносної густини (гіпостенурія) спостерігають при ХНН, у поліурічній стадії гострого ураження нирок, у період спадання набряків (зокрема після прийому сечогінних), а також при хворобах нирок з переважним ураженням канальців (пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит, тубулопатія). Низька відносна густина сечі з малими коливаннями (1,000–1,001) з рідким підвищенням до 1,003–1,004 спостерігається при нецукровому діабеті. Гіперстенурія (підвищення відносної густини сечі) зустрічається при глюкозурії, значній протеїнурії, виділенні рентгеноконтрастних речовин, осмотичних діуретиків, при великих позаниркових втратах рідини (лихоманка, блювота, пронос), а також при обмеженні вживання рідини і в період збільшення набряків.

З метою оцінки концентраційної здатності канальців проба із сухоїдінням сьогодні не використовується.

Порушення канальцевих функцій визначається також за збільшенням екскреції низькомолекулярних глобулінів, ацидоамоніогенезу, ферментурії та дизритмії сечовипускань (переважання нічного діурезу над денним). Добова екскреція натрію, калію, фосфатів, кальцію, уратів, амінокислот є додатковими пробами для визначення канальцевої функції. Наприклад: фракційна екскреція натрію = (натрій сечі/ натрій сироватки крові) : (креатинін сечі/ креатинін сироватки крові) х 100%.

На відміну від оцінки сумарної канальцевої функції за Зимницьким існують більш коректні проби для визначення функції окремих структурних елементів канальця (табл. 3), що виконуються в спеціалізованих відділеннях. Так, секреторна функція звивистої частини проксимального канальця визначається за швидкістю виділення гіпурану на підставі динамічної реносцинтиграфії (норма 3–5 хвилин). Реабсорбційна функція проксимальних канальців визначається за екскрецією з сечею ß²-мікроглобуліну. В нормі цей низькомолекулярний протеїн має повністю реабсорбуватися в проксимальних канальцях.

Радіонуклідні дослідження функції нирок, що наведені в табл. 3, є окремою групою методів для інформативної оцінки функції нирок (рис. 1).

Окрім коректної оцінки ШКФ та канальцевих функцій, під час проведення реносцинтиграфії можна оцінити нирковий кровообіг, а також виявити дефекти накопичення радіофармпрепарату дифузного (нефросклероз) або вогнищевого (пухлина, кіста) характеру (рис. 2).

Біохімічні дослідження є важливою складовою діагностики захворювань нирок. Окрім сироваткового вмісту креатиніну, сечовини, що потрібні для розрахунку ШКФ, корисну інформацію мають дослідження сечової кислоти та гострофазові проби. Гіперурекемія корелює з гіпертензією, а корекція вмісту сечової кислоти алопуринолом може бути ефективною в нормалізації артеріального тиску у дітей. Визначення АСЛ-О та проведення тесту на стрептококовий піогенний екзотоксин В SPE є доцільними при гломерулонефриті для обґрунтування необхідності тривалої пеніцилінопрофілактики, СРП — для оцінки необхідності корекції ліпідограми та визначення активності пієлонефриту. Білкові фракції досліджуються при нефротичному синдромі (гіпер-α-2-глобулінемія), СЧВ (гіпер-γ-глобулінемія). Загальний холестерин визначають при НС, повну ліпідну панель (тригліцериди, ліпопротеїди низької густини, дуже низької густини, високої густини, апопротеїн) та коефіцієнт атерогенності — при діабетичному ураженні нирок і метаболічному синдромі. Дослідження кислотно-лужного стану проводиться в умовах стаціонару.

Для оцінки порушень фосфорно-кальцієвого обміну сучасні настанови вимагають визначення сироваткового вмісту паратгормону та вітаміну D. Як додаткові опції використовують двофотонну абсорбціометрію та МРТ судин (кальцифікація медії), рис. 3.

Імунологічні дослідження показані при тривалій імуносупресії, яка супроводжується виникненням рецидивуючих інфекцій. Дослідження при системних захворюваннях, насамперед визначення антинуклеарного фактора, антитіл до дволанцюгової ДНК, Sm-антитіл, необхідні при встановленні діагнозу СЧВ, ревматоїдного фактора — ревматоїдного ураження нирок, р-, сANCA (антитіла до мієлопероксидази та протеїнкінази) — васкулітів, антитіла до гломерулярної мембрани — при синдромі Гудпасчера, С-3 нефротичний фактор — нефротичного синдрому, генетичні дослідження — низки вроджених нефропатій.

Серцево-судинний моніторинг доцільно виконувати у дітей із наявною гіпертензією та порушеннями серцевого ритму. Зокрема, Холтеровський моніторинг дозволяє визначитись із необхідністю та підходами до медикаментозної корекції.

Ультразвукова діагностика є початковим та обов’язковим скринінговим дослідженням для всіх пацієнтів нефрологічного профілю. За допомогою УЗД оцінюють розмір, форму, об’єм, положення нирок, чашечок, мисок і сечового міхура (рис. 4), склеротичні рубці, камені.

Дослідження дозволяє визначити масу нирок, наявність обструкції, заочеревинних уражень. У поєднанні з водним навантаженням і стимуляцією сечогінними можна отримати орієнтовну інформацію про ступінь обструкції, наявність рефлюксу. Оцінка даних УЗД у вертикальному положенні характеризує рухомість нирок, а у комбінації з доплер-УЗД — особливості гемодинаміки.

Доплер-сонографія судин нирок дозволяє встановити стеноз артерій 1–3 калібру, показники кровотоку, при чому швидкість кровотоку та індекс резистентності є одними із найінформативніших. Останній розраховується за формулою:

IR= (V sys.-V dias.)/V sys.

(В нормі складає 0,6–0,7; при стенозі <0,5).

Різниця IR між нирками в нормі <0,02, за наявності стенозу >0,02 – 0,16. Триплекс-режим УЗД або енергетичний доплер демонструє інтегральне кровонаповнення органу.

Більш інформативним у визначенні стенозу ниркових артерій є магнітно-резонансна томографія з контрастом (магневістом), яка окрім представлення положення, форми і маси нирок в режимі 3D, надає вичерпну інформацію про стан судин.

Рентгенологічні обстеження нирок проводять при необхідності отримання додаткової інформації до даних УЗД, оцінки уродинаміки (екскреторна урографія) та в разі наявності ІСС (мікційна цистограма). Оглядовий знімок живота виконується за обмеженими показаннями, а саме: визначення непрозорих конкрементів або нефрокальцинозу. Внутрішньовенна урографія дає додаткову інформацію про форму, положення нирок, рубці, камені, аберантні артерії (рис. 5).

Для оцінки уродинаміки екскреторну урографію проводять починаючи з 12-ї хвилини після введення рентгеноконтрастної речовини з відстроченими знімками та стимуляцією сечогінним у разі необхідності виявлення функціональної обструкції. Дослідження доцільно проводити з ізо- або гіпоосмотичними контрастними сполуками, що мають подвійний шлях виведення через клубочки та секреції канальцями (везіпак, юніпак, ультравіст 300). Помірна гідратація та застосування ацетилцистеїну перед екскреторною урографією може дещо зменшити нефротоксичний вплив рентгеноконтрастів.

Мікційна цистограма є обов’язковим дослідженням для хлопчиків з ІСС та другим епізодом інфекції у дівчаток у віці до 5 років (рис. 6).

Пасивна цистограма не проводиться, наявність рефлюксів без мікції виявляють при реносцинтиграфічному дослідженні. Знімок виконують таким чином, щоб в полі зору були нирки. Мікційна цистограма дозволяє виявити рефлюкси, порушення в звільненні сечового міхура, розмір міхура тощо. Більш інформативною вважається радіонуклідна мікційна цистографія.

Ретроградна пієлографія для оцінки порушення уродинаміки сечовивідних шляхів вище сечового міхура проводиться за призначенням уролога. Ниркова артеріографія, що дозволяє виявити місце стенозу ниркової артерії та артеріовенозні вади, є доцільною в діагностиці вазоренальної гіпертензії. Мультиспіральна комп’ютерна томографія дає вичерпну інформацію про структуру нирки та є незамінною в диференціальній діагностиці новоутворень, кіст нирок, в тому числі інфікованих та ехінококових, мультикістозу та аномалій розвитку нирок. Її виконання показане також для верифікації заочеревинної маси включно з аортальними вузлами разом із визначенням сироваткової концентрації тумор-2-пируваткінази в діагностиці раку нирки та в разі ураження нирок метастазами.

Для ілюстрації наводимо наступне клінічне спостереження. Хлопчик 13 років наприкінці літа почав скаржитись на слабкість, втомлюваність, відсутність апетиту. До цього часу вважав себе здоровим. При обстеженні серед параклінічних показників звертало на себе увагу збільшення ШОЕ, СРП ++, підвищення концентрації креатиніну в крові до 112 мкмоль/л, сечовини — до 10 ммоль/л, наявність протеїнурії до 1 г/добу та збільшені за розміром нирки за даними УЗД. При проведенні реносцинтиграфії виявлені вогнища підвищеного накопичення радіофармпрепарату. При спіральній комп’ютерній томографії запідозрена належність цих елементів до екстрамедулярних осередків кровотворення. За наявності попередньо нормальної гемограми проведена стернальна пункція, яка верифікувала діагноз мієлобластного лейкозу.

Цистоскопія показана для визначення діагнозу циститу при його рецидивуючому перебігу. Окрім визначення катарального, кістозного, бульозного, геморагічного, папіломатозного та інтерстиціального варіантів, що визначають необхідність та доцільність внутрішньоміхурової терапії, це дослідження може встановити рідкі захворювання: сторонні тіла, туберкульоз, пухлину, лейкоплакію. За необхідності після проведення цистоскопії для верифікації цілісності сечового міхура можна проводити комп’ютерну томографію (рис. 7).

Біопсія нирок є важливим «експертним» дослідженням у визначенні і нефрологічного діагнозу. Основним показанням для її проведення є визначення морфологічної характеристики ураження нирок (інтерстиціальний нефрит, амілоїдоз) та ступеня змін для обґрунтування терапії (люпус-нефрит, гломерулонефрит). Світлова та електронна мікроскопія є взаємодоповнюючими та несуть унікальну інформацію про структурну будову нефронів (рис. 8).

Абсолютними протипоказаннями для проведення нефробіопсії є єдина нирка та порушення гемостазу, наприклад при геморагічному васкуліті або хворобах крові.

Єдиним методом для остаточної верифікації діагнозу часто виступає генетичний аналіз, який є вагомим та інформативним у виявленні вроджених захворювань нирок. За його допомогою визначаються як рідкі синдроми, так і проводиться диференціація клінічних синдромів.

Для ілюстрації наводимо наступне клінічне спостереження. У віці 5 років при оформленні в дитячий садок у хлопчика при аналізі сечі вперше було виявлено наявність 15–20 еритроцитів в полі зору. Враховуючи транзиторну еритроцитурію та наявність гіперурикемії і епізодів ацетонемічного синдрому ці зміни трактували як сольовий діатез. У третьому класі вчителька помітила, що дитина недочуває. Після проведення аудіографічного дослідження діагностували нейросенсорну туговухість та встановили нефрологічний діагноз синдрому Альпорта, що супроводжувався персистуючою еритроцитурією та мікроальбумінурією. В генеалогічному анамнезі виявлена наявність безсимптомної еритроцитурії у матері дитини. Хлопчику проведено ендопротезування органу слуху. До 16 років функція нирок за швидкістю клубочкової фільтрації була збережена. При черговому дослідженні крові встановлено наявність мегакаріоцитарної тромбоцитопенії. В 17–18 років стали спостерігати появу мікроальбумінурії/макроальбумінурії та зниження ШКФ до 65–70 мл/хв. Проведено генетичне дослідження, встановлений діагноз спадкового нефриту з ураженням 6 α-ланцюгу Х 22q.

На сьогодні генетичні дослідження нерідко набувають першочергового значення в дитячий нефрології. Так, за аналізом букального епітелію в слині або сироватки крові можна встановити понад 15 різновидів вродженого нефротичного синдрому, аутосомно-домінантний і аутосомно-рецесивний полікістоз нирок, а також ниркові захворювання, які є складовою більш тяжких генетичних захворювань. Наприклад, ген полікістозу PKD 1 із клінічними проявами полікістозу нирок може бути проявом туберозного склерозу, який характеризується ураженням центральної нервової системи, шкіри та нирок.

Таким чином, дослідження функціонального стану нирок може бути досить тривалою і кропіткою справою, але рутинне визначення креатиніну крові для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації та аналіз за Зимницьким і реносцинтиграфія дозволяє встановити більшу частину порушень функціонального стану нирок, визначити наявність хронічного захворювання нирок та можливий прогноз перебігу ниркової хвороби.

* Am J Kidney Dis 2002;39 (2 suppl 1):S18; ІІ З’їзд нефрологів України, 2005.

ЕДИМ И ПЬЕМ ПРАВИЛЬНО (часть 1)

НУК (NUK) – продукция, при использовании которой не страдает оптимальное развитие челюстно-лицевого аппарата младенца

Решающим фактором в нормальном развитии челюстно-лицевого аппарата является закладка зубов и дальнейшее их развитие в эмбриональном периоде. После рождения челюстно-лицевой аппарат развивается по мере роста ребенка и проходит различные этапы. Соответственно, усложняются функции, связанные с ротовой полостью. Так, доношенный новорожденный малыш способен сосать и глотать — эти сложнейшие действия обеспечиваются врожденными рефлексами. Во втором полугодии жизни малыш учится жевать, а впоследствии осваивает речь. На всем протяжении этого пути ребенку необходима тренировка определенных групп мышц.

Оптимальные условия для развития ротовой полости и зубочелюстного аппарата в целом достигаются при естественном грудном вскармливании. Обеспечивая младенца материнским молоком, соответствующим по составу всем потребностям крохи, грудное вскармливание по требованию (а именно такой режим кормлений научно обоснован и рекомендован действующими педиатрическими приказами) постоянно тренирует мышцы рта и челюсти, развивает лицевую, затылочную и плечевую мускулатуру, моторику языка; также координирует первые жевательные движения.

Для развития более поздних функций зубочелюстного аппарата, таких как жевание и речь, необходимо своевременное, с шести месяцев, введение продуктов прикорма и постоянное общение с малышом, в том числе на доречевых этапах его развития.

Здоровые зубы — здоровый малыш

В случаях когда кормление грудью невозможно, многие педиатры ограничиваются рекомендациями по выбору адаптированной молочной смеси. Однако задачей врача является также информирование родителей по поводу выбора оптимальной соски.

Известно, что правильное формирование челюстно-лицевого аппарата в раннем возрасте влияет на всю последующую жизнь и здоровье ребенка. Помимо кариеса и его осложнений, неправильный прикус чреват нарушениями жевания и отставанием в речевом развитии, что сказывается на общем развитии ребенка. Согласно современным исследованиям, многочисленные ортодонтические проблемы, нарушения артикуляции и патология носового дыхания, вплоть до синдрома ночного апноэ во взрослом возрасте, берут начало из раннего детства.

Зубочелюстные аномалии возникают в силу самых разнообразных причин, среди которых, в том числе,  – использование сосок неоптимальной, нефизиологической формы.

Обратимся к истории: в далеком 1956 году немецкие стоматологи Бальтерс и Мюллер, опираясь на результаты медицинских исследований, разработали первую в мире соску ортодонтической формы — по очертаниям и функциям максимально приближенную к форме материнского соска в момент кормления. С тех пор соски НУК прошли большой путь развития и совершенствования, однако ключевой задачей производителя всегда было достижение все большей физиологичности.

Сегодня продукция НУК — это не просто товары для детей и кормящих матерей. Это целый арсенал способов правильного формирования ротовой полости и челюстно-лицевого аппарата в целом. Это система, позволяющая ребенку шаг за шагом, год за годом правильно развиваться, а кормящим мамам продлить период грудного вскармливания, что благотворно влияет на нормальное развитие ротовой полости ребенка.

В форме дело

Любая соска НУК обладает рядом отличительных особенностей, подтверждающих истинность ортодонтической формы. Рассмотрим эти преимущества подробнее.

Асимметричная форма соски НУК максимально приближена к форме материнского соска в момент кормления грудью (как известно, при грудном кормлении правильным является так называемый асимметричный захват).

Во время сосания соски НУК ребенок задействует те же мышцы губ, челюсти и языка, что и при сосании материнской груди, естественная моторика сохраняется — поэтому использование сосок НУК не провоцирует отказ ребенка от материнской груди.

Потребность в сосании естественна для малыша — этот процесс не только оказывает успокаивающее действие, но и подготавливает челюстно-лицевой аппарат к дальнейшему прорезыванию зубов, жеванию, развитию речевых навыков. Ребенка, вскармливаемого адаптированной молочной смесью, невозможно кормить настолько же часто («по требованию»), как малыша, находящегося на грудном вскармливании. По данным исследований, у детей-искусственников часто наблюдается недостаток сосания, что неизбежно сказывается на развитии челюстно-лицевого аппарата.

Плоская сторона соски НУК обеспечивает правильное широкое расположение языка, способствуя таким образом развитию нижней челюсти. Зауженная часть облегчает процесс кормления, помогая работе челюсти и неба. Правильное сосание не мешает ребенку дышать носом. Выпуклая верхняя часть способствует развитию нёба.

Антиколиковая система NUK Air System, которая выравнивает давление в бутылочке, снижает риск возникновения у новорожденных болей, обусловленных заглатыванием воздуха.

Слегка смещенное назад отверстие верхней части соски НУК обеспечивает лучшее смешивание пищи со слюной, способствуя тем самым лучшему пищеварению.

Загубник анатомической формы полностью соответствует особенностям лица ребенка, а форма соски остается ортодонтической.

Соска NUK единственная в России отмечена знаком ЦНИИС и ЧЛХ (Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи) и рекомендована для правильной организации процесса искусственного вскармливания и докармливания новорожденных детей.

(продолжение следует)

ЗАТЯЖНАЯ ЖЕЛТУХА У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА: от клинического синдрома к диагнозу

Затяжная (пролонгированная) желтуха — желтуха, которая сохраняется после 14 дня жизни у доношенного и после 21 дня жизни у недоношенного ребенка. Затяжная желтуха — патологический синдром, который может сопровождать около 50 заболеваний. Выяснение причин, вызвавших желтуху, позволяет выбрать оптимальную тактику ведения ребенка

При затяжных желтухах должен быть выполнен следующий диагностический алгоритм.

Клинический осмотр

Осмотр следует проводить, когда ребенок полностью раздет, при достаточном (оптимально дневном) освещении, хорошей тепловой защите. Оценка интенсивности желтухи проводится после легкого надавливания на кожу ребенка до уровня подкожно-жировой клетчатки. Локализацию (распространенность) следует оценить по шкале Крамера (I-V ст.), отметить оттенок желтухи («шафрановый», «лимонный», «оливковый, «серый»). При осмотре ребенка с затяжной желтухой необходимо оценить неврологический статус (активность ребенка, выраженность и устойчивость рефлексов), тургор тканей, влажность слизистых оболочек, размеры печени и селезенки, цвет мочи и кала, наличие кровоподтеков и кефалогематом. Важно отметить признаки возможных сопутствующих заболеваний (нестабильность температуры, сонливость, рвоту, значительное снижение массы тела, дыхательные расстройства, геморрагический синдром, другие).

Анамнез

Необходимо уточнить семейный анамнез (случаи затяжных желтух, анемии, спленэктомии, заболевания печени и желчного пузыря у родителей или родственников), группу крови и резус-фактор матери и ребенка, переливания крови. Важны сведения о здоровье женщины и течении беременности (сахарный диабет, инфекции), прием препаратов, влияющих на билирубиновый обмен (окситоцин, сульфаниламиды, нитрофураны, противомалярийные препараты). В анамнезе родов следует акцентировать внимание на сроки пережатия пуповины, вероятность фето-фетальных и фето-материнских трансфузий, наличие экстраваскулярных кровотечений, кровоизлияний. Важно уточнить время появления желтухи, определить гестационный возраст, выяснить характер вскармливания, динамику массы тела, регулярность опорожнения кишечника, перенесенные заболевания, парентеральное питание.

Клинические анализы

Первый уровень лабораторного обследования должен включать определение общего билирубина (ОБ) сыворотки крови и его фракций, гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов.

Клинико-лабораторное обследование новорожденного ребенка с затяжной желтухой позволяет врачу выделить основные группы причин: конъюгационные, гемолитические, паренхиматозные, обструктивные (холестатические, механические).

Если при затяжной желтухе кожа имеет шафрановый оттенок, цвет мочи и кала не изменены, печень и селезенка не увеличены (в некоторых случаях может отмечаться увеличение печени), в лабораторных тестах повышена непрямая фракция билирубина (более 80–85% от ОБ), а показатели гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов в пределах возрастной нормы, то причиной такой желтухи может быть нарушение конъюгации билирубина в печени.

Среди затяжных желтух конъюгационного генеза в первую очередь следует вспомнить желтуху «от материнского молока» (описана И. М. Ариасом в 1963 году) и желтуху грудного вскармливания. Желтуха от материнского молока встречается у 3–5% новорожденных и развивается в результате действия некоторых факторов грудного молока (прегнан-3-α, 20-β-диола, повышенной активности глюкуронидазы, высокой концентрации жирных кислот), которые влияют на метаболизм билирубина. Кроме того, дети на грудном вскармливании имеют усиленную энтерогепатическую циркуляцию, поскольку они получают β-глюкуронидазу, содержащуюся в грудном молоке, что блокирует превращение конъюгированного билирубина в уробилиноиды. Течение этой желтухи может иметь два пика повышения билирубина (между 4–5 и 14–15 днями) и медленное уменьшение интенсивности желтушного окрашивания кожи продолжительностью до 12 недели жизни ребенка. Следует отметить, что затяжному течению этой желтухи способствует и холестатический компонент. Диагноз желтухи от материнского молока может быть установлен доношенному ребенку, который получает исключительно грудное молоко, имеет хорошие прибавки в массе тела, его общее состояние не нарушено. При этой желтухе не следует прекращать грудное вскармливание и назначать лекарственные препараты. Доказано, что выпаивание водой или глюкозой не уменьшает уровень билирубина. Если у ребенка отмечалась желтуха от материнского молока, то при следующей беременности риск повторения составляет 70%.

Желтуха грудного вскармливания наблюдается с частотой 12–13% и возникает вследствие недостатка поступления грудного молока (задержка первого прикладывания, редкие прикладывания, раздельное пребывание матери и ребенка, стрессовые роды). Может сочетаться с поздним отхождением мекония, редким стулом, редкими мочеиспусканиями, выраженной первоначальной убылью массы тела. Диагноз желтух от материнского молока и при грудном вскармливании может быть установлен только после исключения других причин конъюгационных желтух. Прогноз благоприятный.

Неонатальная желтуха при синдроме Криглера-Найяра обусловлена врожденным отсутствием глюкуронилтранферазы в печени (І тип) или низкой ее активностью (ІІ тип).

При синдроме Криглера-Найяра I типа исход неблагоприятный — высокая летальность, развитие ядерной желтухи.

Затяжная желтуха при синдроме Криглера-Найяра ІІ типа характеризуется волнообразным течением, увеличением печени, высоким уровнем непрямого билирубина. В постановке диагноза помогает анамнез (заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу). При своевременном лечении (фототерапия, ЗПК) можно рассчитывать на благоприятный прогноз. При подозрении на синдром Криглера-Найяра ребенок должен быть проконсультирован гастроэнтерологом и обследован в консультативно-диагностическом центре.

Затяжные желтухи у новорожденных зачастую являются симптоматическими и могут быть ранним проявлением таких заболеваний, как врожденный гипотиреоз, диабетическая фетопатия, галактоземия, фруктоземия, тирозинемия, полицитемический синдром, пилоростеноз, синдром кишечной непроходимости.

Затяжная желтуха при гипотиреозе сочетается с симптомами основного заболевания — переношенность или недоношенность, крупная масса к сроку гестации, выраженный отечный синдром, сухость кожи, макроглоссия, сонливость, низкий тембр голоса, вздутие живота, ранние и упорные запоры. Длительная желтуха (от 3 до 12 недель и более) при гипотиреозе обусловлена замедлением всех метаболических процессов, в том числе и созревания глюкуронилтрансферазных систем печени. В биохимическом анализе крови наряду с непрямой гипербилирубинемией отмечается повышение уровня холестерина, снижение щелочной фосфатазы. При подозрении на врожденный гипотиреоз необходимо повторить скрининг-тест и провести обследование на гипотиреоз (уровень ТТГ повышен, уровень Т3 и Т4 снижен). Необходима консультация эндокринолога с последующим диспансерным наблюдением. Своевременная постановка диагноза и назначение заместительной терапии приводят к нормализации и билирубинового обмена.

Затяжная желтуха при диабетической фетопатии обусловлена задержкой созревания ферментных систем печени. Новорожденный с диабетической фетопатией имеет характерный вид — макросомия, одутловатое полнокровное лицо, относительно малые размеры мозгового черепа, висцеромегалия, пастозность тканей, признаки функциональной незрелости, высокая частота врожденных пороков развития (мозга, сердца, кишечника, почек). Диагноз устанавливается на основании анамнеза (сахарный диабет у матери, транзиторная гипергликемия во время беременности), характерного внешнего вида, признаков функциональной незрелости и лабораторных тестов (гипогликемия, гипокальцемия, гипоальбуминемия, полицитемия). Коррекция метаболических нарушений приводит к улучшению билирубинового обмена. Симптоматическая терапия затяжной желтухи при диабетической фетопатии — фототерапия. Эти дети впоследствии должны наблюдаться эндокринологом.

Затяжная желтуха может быть одним из первых симптомов наследственно обусловленных нарушений обмена веществ — галактоземии, фруктоземии, тирозинемии и других. Врача должно насторожить сочетание затяжной желтухи с такими симптомами, как рвота, диарея, гепатомегалия, прогрессирующая гипотрофия, неврологическая симптоматика в виде летаргии, судорог, мышечной гипотонии, задержки психомоторного развития, приступов гипогликемии. Могут отмечаться признаки кровоточивости: петехии, экхимозы, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия. Особенностями нарушения билирубинового обмена является первоначальное повышение непрямой фракции с последующим нарастанием прямого билирубина. Цвет мочи и кала не изменены. Диагноз подтверждается специальными методами выявления нарушения обмена веществ в каждом отдельном случае. Показана консультация в медико-генетическом центре. При своевременной диагностике и лечении прогноз может быть благоприятным. Эффективным лечением при нарушениях обмена веществ является диетотерапия (при галактоземии — лечебные смеси, не содержащие галактозу и лактозу; при тирозинемии — смеси, не содержащие тирозин, метионин и фенилаланин).

Желтуха при пилоростенозе, частичной кишечной непроходимости, синдроме вялого кишечника обусловлена как нарушением конъюгирующих систем печени, так и повышенной энтерогепатической циркуляцией билирубина. При подозрении на вышеперечисленную патологию необходима консультация хирурга, показано УЗ и рентгенологическое обследование кишечника, ФЭГДС. Устранение обструкции кишечника, восстановление моторно-эвакуаторной функции приводят к нормализации метаболизма билирубина.

Затяжные желтухи могут развиться в результате применения лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени, как во время беременности, так и новорожденному (окситоцин, сульфаниламиды, парацетамол, фенацетин, стероидные гормоны, викасол, некоторые виды антибиотиков и другие). В каждом конкретном случае необходим анализ назначенных медикаментов, знание их метаболических особенностей. Отмена препарата ведет к исчезновению желтухи.

Одна из важнейших диагностических задач при затяжной желтухе у новорожденных детей – выявить симптомы «опасной» желтухи: распространение желтухи на стопы и ладони, признаки поражения ЦНС (вялость, сонливость, отказ от еды, судороги), уровень непрямой фракции билирубина сыворотки крови более 250 мкмоль/л. Вышеперечисленные признаки являются показаниями к немедленной госпитализации, обследованию и лечению в условиях стационара.

На современном этапе самый эффективный метод лечения непрямой гипербилирубинемии — фототерапия. В настоящее время отсутствует научно-доказательная база рутинного использования лекарственных препаратов при конъюгационных желтухах.

Для затяжных желтух гемолитического генеза характерно сочетание желтухи с бледным фоном кожи (лимонный оттенок), спленомегалией, неизмененным цветом мочи и кала, повышением в сыворотке крови уровня непрямого билирубина, анемией разной степени тяжести, ретикулоцитозом.

Причинами затяжных желтух, обусловленных гемолизом, чаще всего бывают наследственные гемолитические анемии — мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара, пикноцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз), энзимопатии (дефицит Г-6-ФД, пируваткиназы, гексокиназы и других ферментов), гемоглобинопатии (талассемии). В диагностике помогает семейный анамнез, сведения об историческом месте рождения членов семьи (Средняя Азия, Азербайджан, Армения и другие). Наследственные гемолитические анемии характеризуются волнообразным течением желтушного синдрома, гемолитическими кризами. Лабораторная диагностика должна включать эритроцитометрические исследования, мазок крови, осмотическую резистентность эритроцитов, оценку кривой Прайса-Джонса, определение активности Г-6-ФД в эритроцитах. При подозрении на наследственные гемолитические анемии обследование следует проводить в консультативно-диагностическом центре. Необходима консультация гематолога. Показано медико-генетического консультирование.

Причиной затяжной желтухи в сочетании с анемией могут быть гематомы. Наличие у ребенка больших размеров кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, субкапсулярных гематом паренхиматозных органов, массивных кровоизлияний в мягкие ткани сопровождаются характерной клинической картиной. Лечение симптоматическое.

Если затяжная желтуха сопровождается изменением цвета кала (слабоокрашенный или обесцвеченный) и мочи (интенсивная окраска), гепатомегалией, оливковым или серым оттенком кожи, а при биохимическом исследовании повышен уровень прямого билирубина (более 20% ОБ или более 25 мкмоль/л), то следует проводить дифференциальную диагностику обструктивных (холестатические, механические) и паренхиматозных желтух.

Холестаз может осложнять течение любой желтухи с гиперпродукцией билирубина. Новорожденные предрасположены к холестазу из-за незрелости экскреторной функции печени: сниженного транспорта желчных кислот, недостаточного их синтеза, доминирования холестатических фракций. Синдром «чрезмерной билирубиновой нагрузки» приводит к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот, уменьшению образования желчи, ее стазу. При этом снижается секреция органических ионов и липидов желчи, развивается мальабсорбция жиров и жирорастворимых витаминов. Характерный признак холестаза — появление обесцвеченного кала и насыщенной мочи у ребенка с неконъюгированной гипербилирубинемией, повышение прямого билирубина (более 25 мкмоль/л), увеличение печени. Такой холестаз редко бывает полным, однако может сохраняться в течение нескольких недель.

Затяжная желтуха обструктивного типа может быть одним из наиболее ранних клинических проявлений муковисцидоза. Гипербилирубинемия смешанного типа обусловлена закупоркой желчных путей густой, вязкой желчью. Течение холестаза при муковисцидозе характеризуется спонтанной ремиссией. При подозрении на муковисцидоз (анамнез, плохие прибавки в массе тела, срыгивания, рвота, обильные «жирные» испражнения, рецидивирующие заболевания органов дыхания) обследование ребенка должно включать определение концентрации хлоридов в поте, активности ферментов поджелудочной железы, УЗИ поджелудочной железы. Показана консультация генетика.

Одна из распространенных причин холестаза — парентеральное питание, особенно у недоношенных детей. До 10% детей, получающих парентеральное питание более 3 недель, имеют затяжную желтуху с прямой гипербилирубинемией. Клинико-биохимические изменения могут персистировать несколько недель после отмены парентерального питания.

В периоде новорожденности могут проявляться семейные формы холестаза. При синдроме Мак-Элфреша отмечается наличие обесцвеченного стула в течение длительного периода времени (несколько месяцев). В дальнейшем отклонений в состоянии ребенка не наблюдается. При синдроме Байлера, напротив, после эпизода холестаза в первые месяцы жизни развивается билиарный цирроз печени. Дети с неясными причинами затяжных холестатических желтух должны быть обследованы в консультативно-диагностических центрах. Биохимическим маркером холестаза является щелочная фосфатаза — ее уровень значительно повышается. При холестатической желтухе (после исключения атрезии внепеченочных желчных протоков и нарушения синтеза желчных кислот) показано использование холеретиков и холекинетиков. В настоящее время предпочтение отдается препаратам урсодезоксихолевой кислоты, которые выпускаются в виде суспензии, что облегчает дозирование для новорожденных, дают быстрый и отчетливый терапевтический эффект.

Холестатические желтухи у новорожденных детей необходимо дифференцировать с механическими.

Упорно нарастающая затяжная желтуха может быть вызвана механическими причинами. При механической желтухе кал в первые дни жизни (до 2-х недель) может быть нормально или слабо окрашенным, ахоличным он становится на 3–4-й неделе жизни. Моча интенсивно окрашена. Желтуха имеет оливковый оттенок различной интенсивности. Печень увеличивается и становится очень плотной. Появляются признаки портальной гипертензии, увеличивается селезенка, ухудшается общее состояние. Если в первый месяц жизни ребенок не выглядит больным, то на втором месяце он плохо прибавляет массу тела, становится малоактивным. Через 7–10 дней после появления обесцвеченного кала может дебютировать геморрагический синдром, развиваются признаки дефицита жирорастворимых витаминов (А, Е, D), нервно-мышечные расстройства, с 4–5-го месяца появляется зуд, ксантомы на коже.

Причины механических желтух — пороки развития желчевыводящих путей: внутри- и внепеченочная атрезии желчных ходов, поликистоз, перекруты и перегибы желчного пузыря, артериопеченочная дисплазия, синдром Аладжилля (канальцевая гипоплазия желчных путей), синдромальное уменьшение количества междольковых желчных протоков. Механические желтухи могут быть обусловлены сдавлением желчных протоков извне опухолью, инфильтратами и другими образованиями брюшной полости, обтурацией при врожденной желчнокаменной болезни.

При биохимическом исследовании в сыворотке крови отмечается значительное повышение уровня прямого билирубина и щелочной фосфатазы, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, изменения коагулограммы. В кале отсутствует или снижен стеркобилин, в моче — уробилин, типична стеаторея. При обструктивных желтухах обязательными являются инструментальные методы исследования — УЗИ печени, желчных ходов, в некоторых случаях показаны холангиография, радиоизотопное сканирование, чрескожная биопсия печени. Необходима консультация хирурга.

При затяжной желтухе паренхиматозного генеза отмечается серый оттенок кожи, гепатоспленомегалия, моча насыщенного цвета, кал обычного цвета или слабо окрашен (редко ахоличен), ранний геморрагический синдром. Дети вялые или раздражительные, аппетит снижен, плохие прибавки в массе тела, отмечаются признаки поражения нескольких органов и систем (ЦНС, легких, почек). Желтушный синдром появляется рано (может быть при рождении), дети часто рождаются недоношенными или незрелыми, с задержкой внутриутробного развития. Причиной инфекционного поражения печени могут быть вирусы (гепатита В и С, ЦМВ, краснухи, Эпштейн-Барра, простого герпеса и другие), бактерии (бледная трепонема, листерии и другие), простейшие (токсоплазма). Инфицирование происходит как внутриутробно, так и после рождения. Диагностика паренхиматозных желтух включает идентификацию возбудителя (ПЦР, ИФА, авидность и аффинность антител, посев крови, реакцию Вассерма и другие). Биохимический анализ крови (ОБ и его фракции, уровень трансаминаз печени, щелочной фосфатазы, общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины и креатинина, холестерина и триглицеридов, С-реактивного белка, тимоловая проба, коагулограмма) позволяет не только диагностировать характер желтухи, но и установить поражение других органов и систем. В общем анализе крови часто выявляется анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения. При подозрении на гепатит необходима консультация врача-инфекциониста.

Если у ребенка затяжная желтуха сопровождается нарушением общего состояния, неустойчивой температурой тела, вялостью, сниженным аппетитом, рвотой, низкими прибавками в массе тела, увеличением печени и селезенки, изменением цвета мочи и кала, то он должен быть госпитализирован для проведения обследования, установления причины затяжной желтухи, назначения своевременного и обоснованного лечения.

Литература 

1. Варвашеня С.М. Особенности течения желтух у новорожденных детей при некоторых патологических состояниях / С. М. Варвашеня // Актуальные проблемы педиатрии: Юбилейный сборник научных трудов. Запорожье, 1995. – С. 14–15.
2. Вельтищев Ю.Е. Обмен веществ у детей / Ю.Е. Вельтищев, М.В. Ермолаев, А.А. Ананенко. М.: Медицина, 1983. – С.49–52.
3. Володин H. H., Дегтярева A. B., Дегтярев Д. Н. Основные причины желтух у новорожденных и принципы дифференциальной диагностики // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. №5. – С. 18–23.
4. Дегтярев Д.Н. Желтуха новорожденных: принципы диагностики, профилактики и лечения гипербилирубинемии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003.– № З.– С. 9–13.
5. Дворяковский И.В., Аширова A.A. Затяжные и отсроченные желтухи у новорожденных // Педиатрия. — 1998. №6. — С. 59–61.
6. Кузнецов A.C., Фомина И.Г., Тарзиманова А.И: Дифференциальная диагностика доброкачественных гипербилирубинемий // Клиническая медицина.– 2004.– №3. С.8–13.
7. Лейшнер У. Новые аспекты терапии с использованием уросодезоксихолевой кислоты // Сучасна гастроентерологія. – № 3 (17). – 2004. – С. 60–61.
8. Неонатология / Пер. с англ.; Под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. М.: Медицина, 1995.–636 с.
9. Нисевич Л. Л., Яцык Г. В., Аширова А. А., Дворяковский И. В. Затяжные желтухи у недоношенных новорожденных // Педиатрия. 1998; – №6.– С. 59–63.
10. Педиатрия. Руководство: В 8 кн. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ / Пер. с англ.; Под ред. Р.Е. Бермана. М.: Медицина, 1991. – Кн.2. – 527 с.
11. Приказ МЗ Украины № 255 от 27.04.2006 года «Клінічний протокол «Жовтяниця новонароджених».
12. Робертон Н.К. Практическое руководство по неонатологии: перевод с английского. – М.: Медицина, 1998. – 520 с.
13. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Трофимова Т.Н., Морацкий Н.В. Синдром желтухи как один из ранних проявлений инфекционного процесса у новорожденных // Инфекционные болезни. 2004. – Т2. – №3. – С.5–14.
14. Таболин В.А. Билирубиновый обмен и желтухи новорожденных. – М. Медицина, 1967.–227 с.
15. Фетисова Т.Г., Шакирова Л.З., Сафина Л.З. Неинвазивные подходы к диагностике и лечению отсроченных неонатальных желтух // Вопросы современной педиатрии. 2005. – т.4, №3. – С.71–74.
16. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие, в 2-х томах. 3 издание исправл. и допол. М.: МЕДпресс-информ, 2004.– 640 с.
17. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей / Практическое руководство // Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной и Н.А. Мухина. – М.: ГЭО-ТАР. – Медицина, 1999. – 864 с.
18. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонова Н.А. и др. Внутрипеченочный холестаз – от патогенеза к лечению // Практикующий врач. – 1998. – № 13. – С. 20–23.
19. Agrawal V.K., Shukla R., Misra P.K., Kapoor R.K., Malik G.K. Brainstem auditory evoked response.in newborns with hyperbilirubinemia // Indian. Pediatr 1998; - Vol. 35. -P.513-518
20. American Academy of Pediatrics. Practice Parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn // Pediatrics.- 1994. Vol. 94.-P.558-562.
21. American Academy of Pediatrics. Hyperbilirubinemia. In Guidelines for perinatal care // Pediatrics. – 1997. N.8. – P.83-86.

ВОСПИТАНИЕ НАЧИНАЕТСЯ С РОЖДЕНИЯ

Дети появляются на свет с мозгом, готовым воспринимать и учиться. Но без нашей помощи им это не под силу.

Шарон Бегли, 1998

Любой родитель хочет, чтобы его ребенок был счастлив. Счастье каждый понимает по-своему, но что касается ребенка, нам очень хочется, чтобы наши дети реализовали себя в жизни, проявив все заложенные Богом таланты. Свой родительский долг мы видим в том, чтобы помочь детям в этом. В развитии и воспитании детей врачу-педиатру отведена особая роль. Ведь именно он оценивает физическое и психическое развитие ребенка, наблюдает за его динамикой и дает родителям соответствующие рекомендации.

На сегодняшний день накоплено огромное количество знаний, которые могут помочь семьям в их стремлении вырастить детей так, чтобы они использовали весь свой потенциал. Об этом и будет идти речь в нашей новой рубрике «Уход в целях развития».

В настоящее время большинство ученых и исследователей в области педиатрии, психологии, психиатрии и педагогики сходятся во мнении, что первые годы жизни ребенка очень важны в развитии ребенка. Раннее детство является периодом наиболее интенсивного формирования организма ребенка, и в первую очередь головного мозга. Именно в эти годы мозг ребенка наиболее чувствителен к различным воздействиям внешней среды. Быстрое созревание мозга оказывает воздействие на формирование познавательной, социальной и эмоциональной сфер. Доказано, что чем больше стимулирующих воздействий со стороны окружающей среды в раннем детстве получает ребенок, тем лучше он развивается 

Будущее человеческого общества зависит от того, смогут ли дети достичь своего оптимального физического роста и психологического развития

Развитие базовых навыков, речи и познавательных способностей особенно важно в возрасте от шести месяцев до трех лет. Если дети проводят первые годы своей жизни в среде, менее стимулирующей или менее благоприятной для эмоционального и физического развития, то это оказывает воздействие на их мозг и приводит к задержкам познавательного, социального и поведенческого развития. Позднее в жизни такие дети будут испытывать трудности в учебе, сложных ситуациях и коммуникации. Воздействие различных неблагоприятных факторов и стресса в раннем детстве может повысить риск возникновения болезней или психологических проблем. Поэтому уход, который ребенок получает с самого рождения, имеет для него ключевое значение.

Определимся с понятиями

Качественный уход, забота о ребенке, целенаправленная активация его способностей являются существенными как в плане сохранения жизни ребенка, его соматического здоровья, так и, что не менее важно, формирования его как личности.

В общем, понятие «уход за здоровым ребенком» включает в себя такие важные компоненты, как правильная организация режима, рациональное питание, гигиена, закаливание и физическое воспитание.

Когда мы говорим об «уходе в целях развития», то имеем в виду главным образом действия матери или ухаживающего за ребенком человека, направленные на стимуляцию психомоторного развития.

Под развитием подразумевают следующие категории:

• Когнитивное (или умственное) развитие, включая память, решение проблем и математические навыки (а также, по данным некоторых авторов, языковое развитие).
• Языковое развитие, способность общаться с другими, понимать речь и выражать мысли (рецептивный и экспрессивный язык).
• Социально-эмоциональное развитие, включая понимание взаимоотношений с другими людьми, способность регулировать свои действия и эмоции, развитие социальных навыков.
• Темперамент, биологическая тенденция, включающая то, с какой легкостью или с каким трудом ребенок справляется с обычной или новой ситуацией.
• Общее физическое развитие, включая способность ребенка сидеть, ходить, бегать и держать мелкие предметы.

Психологическое развитие относится к развитию навыков и умений, которые помогают ребенку адаптироваться и действовать в своей среде. Эти навыки и умения становятся тем сложнее, чем старше и развитее становится ребенок.

По мнению экспертов ВОЗ, раннему развитию детей могут препятствовать многочисленные факторы. В развивающихся странах по меньшей мере 20–25% детей грудного и раннего возраста сталкиваются со следующими четырьмя факторами риска:

• недостаточность питания;
• недостаточное стимулирование или отсутствие надлежащих возможностей для обучения;
• дефицит йода;
• железодефицитная анемия.

К другим значимым факторам риска, тормозящим развитие ребенка, относятся также депрессивное состояние матерей и насилие.

Родителям важно понимать, что элементы ухода в целях развития ребенка начинаются сразу же после рождения. В те минуты, когда мать берет малыша на руки, прикладывает к груди, ласково говорит с ним, она уже стимулирует его развитие. Поскольку в самом начале жизни ребенок абсолютно зависим от матери или ухаживающего за ним взрослого человека, именно от них зависит, какие условия для малыша они смогут создать, чтобы реализовался его интеллектуальный и духовный потенциал.

Ухаживая за своими детьми, даря им свою любовь, мамы способны создать для развития детей совершенно уникальные условия и предоставить бесчисленные возможности для обучения. Каждую минуту, каждый день ребенок учится и познает мир. Дети естественны и любопытны, их мир полон радости и счастья. Они учатся выражать свои потребности, решать проблемы и общаться с другими людьми. Играя и общаясь со своими детьми, мамы помогают развивать их физические и творческие способности, но самое главное — помогают вырасти здоровыми. Развитие ранней эмоциональной связи между ребенком грудного возраста и мамой, или человеком, который ее заменяет, имеет решающее значение для его здоровья. Для того чтобы чувствовать себя в безопасности, ребенку нужно иметь надежные и прочные отношения хотя бы с одним человеком, который может дать ему свою любовь и внимание. Отсутствие у ребенка привязанности к лицу, осуществляющему за ним уход, может иметь значительные негативные последствия для развития мозга и познавательных способностей.

Однако не только мать участвует в создании благоприятной окружающей среды для развития малыша. Ближайшие родственники, папа, бабушки, дедушки, старшие братья и сестры также принимают в этом участие. Чувство принадлежности к семье поможет ребенку лучше контактировать с другими людьми и придаст уверенности при познании окружающего мира.

Немаловажное значение в создании благоприятных условий для развития ребенка играют специалисты. На начальном этапе — это работники родильного дома (врачи и средний медперсонал), а затем все большее значение приобретает поддержка педиатров и медицинских сестер детской поликлиники.

Стоит заметить, что зачастую именно врачи и медицинские сестры являются единственным надежным источником информации для семей. От медицинских работников родители могут получить крайне важные советы в отношении того:

• как общаться с ребенком грудного возраста;
• какими способами стимулировать лучшее развитие ребенка;
• как решать общие проблемы развития, связанные со сном, кормлением и поведением;
• какими способами можно уменьшить количество распространенных в детстве болезней и травм.

Именно медицинские работники помогают родителям организовать уход за ребенком таким образом, чтобы обеспечить его всестороннее развитие. Медицинский работник может помочь маме разобраться в том, что ее ребенок должен научиться делать в том или ином возрасте, и что мама может предпринять, чтобы поощрить ребенка и подбодрить его в попытке познать окружающий мир.

Как оценить уход в целях развития и определить проблему

Для того чтобы оценить уход в целях развития, медицинскому работнику необходимо попросить маму рассказать о том, как она общается с ребенком, как она с ним играет. Дело в том, что мама, которая имеет трудности в общении с ребенком, как правило, имеет проблемы по уходу в целях развития. В такой беседе могут выявиться и другие проблемы, например мама может не знать, как правильно кормить ребенка, как защищать его от травм, ей может быть сложно определить, что ребенок болен или его что-либо беспокоит.

Нужно выслушать ответы матери и сравнить их с рекомендациями, соответствующими возрасту ребенка по уходу в целях развития. Эти рекомендации содержатся в «Клиническом протоколе медицинского ухода за здоровым ребенком до 3-х лет» №149 от 20.03.2008. В нем освещаются основные принципы ухода с целью развития, а также уделяется колоссальное внимание целевому консультированию родителей.

Например, для развития мелкой моторики у ребенка первых 6 месяцев жизни рекомендуется: делать массаж пальцев рук, а также развивать следующие навыки: предлагать ребенку игрушку, чтобы он старался до нее дотянуться и удержать ее, учить перекладывать предмет из одной руки в другую, предлагать ребенку деревянные ложки и показывать, как ими можно стучать. Для развития слухового восприятия у ребенка от 6 месяцев до 1 года рекомендуется говорить с ним, стимулировать малыша повторять интонацию речи взрослых, воспроизводить новые услышанные звуки, делать танцевальные движения под веселую ритмичную музыку.

В понятие ухода за здоровым ребенком входят правильная организация режима и питания, а также гигиена, закаливание и физическое воспитание

Возможно, врачу придется дать ребенку простые игрушки, чтобы посмотреть, как мать с ним себя ведет, играет и общается. Услышав и увидев то, что мама делает, важно похвалить ее за то, что она делает хорошо. Ее можно похвалить за то, что она смотрит ребенку в лицо, улыбается, ждет от него ответной реакции, разговаривает или играет с ним.

На основе ответов и увиденного можно определить проблему по уходу за данным ребенком (см. табл).

Кроме того, при сравнении существующего и рекомендуемого ухода различные другие проблемы могут быть выявлены из ответов матери и наблюдений врача. Ниже приведены некоторые типичные примеры проблем, с которыми сталкиваются обычно родители при уходе за ребенком в целях развития.

Мать не кормит ребенка грудью

Если мать не кормит ребенка грудью, она может ошибочно считать, что не так важно держать ребенка на руках при кормлении. Даже если мать не кормит грудью, важно держать ребенка на руках во время кормления из бутылочки. Во время кормления мама сможет смотреть на малыша, разговаривать с ним и наблюдать за тем, как он ест. Это также поможет создать тесные и прочные отношения с ребенком.

Мать не знает, что надо общаться с ребенком во время кормления грудью

Когда матери во время кормления грудью разговаривают с детьми, смотрят на них с любовью, дети чувствуют себя более комфортно, безопасно, и, что особенно важно, лучше развиваются.

Мать редко берет ребенка на руки

Существует суждение, что если ребенка часто брать на руки, он будет постоянно требовать повышенного внимания и вырастет избалованным.

Надо разъяснить матери, что это ошибочное мнение. Объясните, что когда ребенка носят на руках, он имеет возможность видеть все, что происходит вокруг него в ближайшем окружении, и это стимулирует его развитие. Но это не означает, что ребенок должен постоянно находиться на руках матери. Важно также позволять ребенку играть самостоятельно, при этом не упуская его из поля зрения.

У матери нет игрушек, чтобы дать ребенку для игры

Родители могут пожаловаться, что у них нет возможности покупать ребенку игрушки из-за недостаточности средств. Им можно объяснить, что маленькие дети часто более охотно играют с предметами домашнего обихода: кастрюльками, ложками, пробками, пустыми баночками, крышечками и т.д. Обсудите варианты использования любых чистых и безопасных домашних предметов для игры. Кроме того, мама может сделать игрушку своими руками из подручных материалов, остатков тканей, ниток, кусочков дерева и т.д.

Ребенка воспитывает не мать

Если ребенка воспитывает не родная мать, необходимо убедиться в том, что ребенок получает полноценное питание, уход и любовь. Также можно посоветовать семье определить хотя бы одного человека, который мог бы регулярно ухаживать за ребенком с любовью и вниманием.

У матери не хватает времени, чтобы осуществлять уход в целях развития

Мамы часто считают, что у них не хватает времени на то, чтобы накормить, поиграть и пообщаться с ребенком. Такой маме необходима помощь в выполнении домашних дел и немного больше свободного времени, чтобы отвлечься от домашних хлопот и провести это время с малышом. Ей также необходимо подсказать, как возможно в течение дня выделить время для общения с ребенком.

Этой маме можно посоветовать сочетать уход в целях развития с другим уходом за ребенком (кормление, купание, одевание). Мама может разговаривать с малышом во время кормления, петь или играть с ним во время купания или уборки. Предложите ей какие-то дела по дому делать вместе с ребенком, например застилать постель или поливать цветы.

Ребенка можно привлечь даже в процесс приготовления пищи. Мама может поместить ребенка в слинг (или рюкзак-кенгуру), при этом обе ее руки будут свободными, и она сможет дать возможность ребенку наблюдать за своими действиями. При этом маме желательно их объяснять малышу.

Развитие ребенка (умственное, двигательное, социальное и поведенческое) происходит в результате его взросления и ежедневного взаимодействия с окружающей средой. В том случае когда эта окружающая среда является неадекватной, дети очень часто не используют полностью свой потенциал.

Родителям важно понимать, что время и силы, потраченные на развивающие занятия и обучение ребенка в раннем детстве, всегда окупаются сторицей. Такие занятия не только улучшают познавательное развитие ребенка, повышают мотивацию для обучения и улучшают уровень подготовленности к школе, но также улучшают взаимоотношения между родителями и детьми.

В следующей статье мы продолжим разговор об уходе в целях развития и поговорим об оценке психомоторного развития ребенка и консультировании родителей.

Важность психосоциальной стимуляции

За последние десятилетия взаимосвязь между состоянием здоровья, физическим ростом, психологическим развитием и родительским уходом стала более понятной. Существует обширная научная база по эффективности вмешательств, направленных на обеспечение роста и психологического развития детей. Более того, когда эти вмешательства осуществляются одновременно, результат более впечатляющий. Даже в условиях низкого уровня социально-экономического развития и плохого состояния окружающей среды эти вмешательства оказываются достаточно эффективными. Для примера приведем два исследования, проведенные в Колумбии и на Ямайке.

Исследование в Боготе было направлено на определение независимого и комбинированного эффекта от улучшения питания и психосоциальной стимуляции на физический рост и психологическое развитие детей. В ходе исследования было выявлено, что сочетание улучшенного питания с психосоциальной стимуляцией оказало колоссальное влияние как на физическое, так и на психическое развитие детей. Еще больший эффект был обнаружен три года спустя без применения дополнительных вмешательств. Исследования, проведенные по достижении детьми возраста шести лет, показали, что дети, принимавшие одновременно пищевые добавки и получавшие психосоциальную стимуляцию, были более развиты физически и психически, чем представители других групп.

Исследование на Ямайке также рассматривало возможный эффект от улучшения питания и психологической стимуляции на физический рост и психологическое развитие. В исследование были включены дети с задержкой в росте (низкий рост для своего возраста) в возрасте 9–24 месяцев из малообеспеченных семей. В ходе исследования было выявлено, что дети, получившие стимуляцию, показывали значительное улучшение по всем параметрам физического и психомоторного развития. А дети, получившие как стимуляцию, так и пищевые добавки, показывали значительно лучшие результаты и достигали уровня развития детей из группы без задержки в росте.

При написании статьи были использованы материалы тренинга «Основы ухода, наблюдения и профилактика заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста», разработанного проектом «Здоровье матери и ребенка», USAID.

Значение резус-фактора в акушерской практике

В статье автор подробно разбирает практический вопросы особенности ведения и родоразрешения беременных с резус-отрицательным типом крови.