Европейский президиум и Коллегия акушерства и гинекологии. Структура и основные направления работы

Европейский президиум и Коллегия акушерства и гинекологии (EBCOG) был создан в 1996 году путём слияния Европейского президиума гинекологии и акушерства (European Board of Gynaecology and Obstetrics (EBGO) и Европейской коллегии акушеров и гинекологов (European College of Obstetrics and Gynaecology (ECOG). EBCOG формирует Секцию акушерства и гинекологии Европейского союза медицинских сообществ (UEMS). Эта секция существует с момента основания UEMS, являясь важной его составляющей. Президиум EBCOG автоматически считается рабочей группой Секции акушерства и гинекологии UEMS. 

Мастодиния. Современный взгляд на проблему

Мастодиния — распространенное явление среди пациенток, которые обращаются к акушеру-гинекологу. Подробнее об этом симптоме в интервью нашему журналу рассказала Светлана Анатольевна Ласачко, к. м. н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО ДНМУ, заведующая отделением диагностики и лечения заболеваний молочных желез ДРЦОМД. В беседе она высказала мнение о позитивном влиянии на здоровье женщины современных растительных препаратов.

— Светлана Анатольевна, боли в молочной железе (мастодиния) — одна из наиболее частых жалоб, с которой женщины обращаются к  врачу-гинекологу. Какими причинами боли могут быть обусловлены?

— Стоит отметить, что женщины с этими жалобами обращаются не только к гинекологу, но и к онкологу, хирургу и маммологу. Несмотря на то, что в нашей стране нет такой специальности, как маммолог, такие специалисты существуют. Маммология может быть дополнительной специализацией для основных направлений — гинекологии, хирургии, онкохирургии.

 Поэтому женщины с болями в молочной железе могут обращаться ко всем этим специалистам. Причины могут быть совершенно различными и, как правило, такие женщины нуждаются в детальном обследовании.

 Прежде всего, следует различать циклическую боль в молочной железе и нециклическую.

 Циклическая мастодиния связана с женским менструальным циклом, и, соответственно, причину данной боли следует искать в состоянии репродуктивного здоровья и гормональных нарушениях. Такие женщины чаще всего обращаются к гинекологу с предменструальным синдромом, болезненным нагрубанием молочных желез накануне менструации; мастодиния также может быть проявлением мастопатии. Наиболее частая причина таких проявлений — повышение уровня пролактина.

 Если боли носят нециклический характер, здесь уже возможен какой-то внешний фактор, который влияет на возникновение боли в груди. Например, боли кардиального характера, которые иррадиируют в молочную железу, или боли, причиной которых служат какие-либо проблемы в грудном отделе позвоночника. Мастодиния также может быть спровоцирована воспалительными процессами. Но нас, как специалистов, работающих в области женского репродуктивного здоровья, в первую очередь интересуют циклические боли.

 Безусловно, для того чтобы мы могли говорить о каких-то причинах возникновения боли, необходимо провести более тщательное обследование самой молочной железы и исключить опухоль и воспалительный процесс.

 Прежде всего, такие пациентки должны пройти маммологическое обследование, согласно алгоритму, который описан в приказе МОЗ Украины № 676 от 31.12.2004 г. Этот приказ появился благодаря революционным усилиям профессора Татьяны Феофановны Татарчук и сотрудников ее отдела.

 Следует отметить, что ни в одной из стран СНГ акушерами-гинекологами не уделяется столько внимания здоровью молочной железы, как в Украине. Это находит свое отражение и в положительной динамике статистических показателей (улучшение показателей диагностики опухолевых процессов и продолжительности жизни больных). Передовой в этом отношении является Винницкая область, в которой за счет организационных мероприятий удалось достичь практически европейских показателей ранней диагностики опухолей молочных желез. В России же, например, подобный приказ появился только в 2008 году. В Донецком региональном центре охраны материнства и детства вот уже 15 лет работает первый в Украине маммологический центр в стенах акушерско-гинекологической клиники, в котором прием ведут акушеры-гинекологи.

 Попытаюсь резюмировать, обобщить то, что уже было сказано: четыре наиболее частые причины циклических болей в молочной железе (хотя на самом деле причин гораздо больше) — это предменструальный синдром, гинекологические заболевания, гиперпролактинемия и нарушение функции щитовидной железы. Кстати, дисфункция щитовидной железы может приводить вторично к таким нарушениям, как относительная гиперэстрогения и гиперпролактинемия.

 Самыми распространенными из этих причин являются относительная гиперэстрогения, или, как сейчас часто говорят, синдром относительного доминирования эстрогена, и гиперпролактинемия.

— Какое место занимает мастодиния в структуре патологии молочной железы?

— На этот вопрос нельзя ответить однозначно — если мы говорим о структуре патологии, то мы подразумеваем нозологическую классификацию. По нозологической Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, или МКБ-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), мастодиния классифицируется как отдельный диагноз, но только в том случае, если нет какой-либо патологии и органических изменений в самой молочной железе.

 В то же время мастодиния может быть симптомом, который сопровождает галакторею и мастопатию.

 Если мы будем рассматривать мастодинию как отдельную нозологическую единицу, то она в структуре заболеваний молочной железы будет составлять 10–15%.

 Подходя к этому вопросу более широко и учитывая всех женщин, которые страдают от боли в молочной железе, включая пациенток с мастопатией и другими дисгормональными заболеваниями, — процент сразу увеличится. Практически каждая вторая женщина репродуктивного возраста (40–50%) ощущает болезненное нагрубание молочных желез накануне менструации.

 Если же мы будем учитывать подгруппы гинекологических пациенток или женщин с нарушениями репродуктивного здоровья, например невынашиванием, бесплодием, то этот показатель составит около 80%.

— Расскажите, пожалуйста, о мастодинии как проявлении ПМС.

— Мы обратили внимание, что в клинику, в специализированное маммологическое отделение, обращаются женщины, которых боль в груди тревожит прежде всего в плане онконастороженности. В то же время они не обращают внимания на такие проявления предменструального синдрома, как изменение аппетита, общую отечность, головные боли, изменение настроения. Если болит грудь, у женщины сразу же возникает мысль, которая ее пугает: есть ли там опухоль?

 Поэтому пациентки могут не обратиться к гинекологу или гинекологу-эндокринологу по поводу предменструального синдрома, а вот к маммологу на профилактический осмотр и обследование придут.

 И здесь мы уже начинаем более детально опрашивать, выяснять другие симптомы предменструального синдрома, заполняем предменструальные опросники в баллах. Часто выясняется, что у женщин не только предменструальная мастодиния, а и предменструальный синдром как таковой. Таких пациенток много. Проблемой является их низкая обращаемость. Многие женщины терпят предменструальные симптомы и не знают, что с этим делать. Чаще всего они обмениваются какими-то советами с подружками, сидят на форумах в интернете, а обратиться к врачу, к сожалению, не всегда догадываются.

— Какие критерии постановки диагноза циклической мастодинии при ПМС существуют и на что в первую очередь должен обратить внимание акушер-гинеколог?

— Основные критерии — это наличие болезненности, болезненного нагрубания молочных желез в предменструальный период. Степень выраженности этих болей может быть самой различной.

 Как правило, для оценки данного симптома мы используем стандартную визуально-аналоговую шкалу, где степень болезненности молочных желез оценивается от 0 до 10 баллов.

 Кроме того, это может быть ощущение тяжести в груди, невозможность, к примеру, посещать спортивные занятия из-за таких ощущений.

 Зачастую это даже может быть увеличение груди в размере. Некоторые пациентки имеют два набора бюстгальтеров: один, меньшего размера — для первой фазы, и другой, большего размера — для второй фазы цикла.

 В принципе, большинство критериев носят субъективный характер и выясняются путем детального опроса и заполнения анкет пациентками.

 При объективном осмотре врач тоже может определить наличие отечности и предменструального нагрубания.

— Расскажите, пожалуйста, о появлении мастодинии на фоне приема ЗГТ и КОК.

— У здоровых женщин прием эстрогенсодержащих препаратов сопровождается проявлением мастодинии примерно в 30% случаев.

 Это может быть связано с повышением уровня пролактина (обусловленного приемом КОК и ЗГТ), а также эстрогензависимой задержкой жидкости, которая провоцирует отек и болезненное нагрубание груди. Исходя из знаний психологии наших женщин, мы вполне логично можем сделать вывод: возникающие боли в груди их пугают, и они сразу отказываются от хороших современных препаратов.

 Поэтому самый первый шаг, который мы должны сделать, рекомендуя женщине эстрогенсодержащие препараты (ЗГТ и КОК), — качественно провести консультирование. Мы должны предупредить женщину о причинах возникновения болезненного нагрубания, особенно в первые 3–4 месяца, в так называемый период адаптации. Пациентка должна быть проинформирована по поводу этих симптомов, чтобы мастодиния не явилась причиной отказа от рекомендованного нами лечения.

 Второй шаг — это оценка степени мастодинии. Если женщина, которая приходит на прием и жалуется на болезненное нагрубание груди, выясняет, что об онкопроцессе речь не идет, то она зачастую не считает необходимым медикаментозную коррекцию этого состояния — для нее психологическое спокойствие на первом месте. Но если боль в груди выражена достаточно серьезно, и женщина это отмечает, а также в случаях, если матодиния возникает не в первые месяцы приема КОК или ЗГТ, а позднее, то гинеколог должен подумать о возможности развития вторичной гиперпролактинемии, связанной с приемом эстрогенов. Для компенсации такого состояния нами применяется Мастодинон. В публикациях проф. Т. Ф. Татарчук, Н. В. Косей, О. А. Ефименко подробно описаны механизмы возникновения гиперпролактинемии в подобных случаях и эффект Мастодинона. Наш собственный опыт также свидетельствует о хороших результатах применения Мастодинона одновременно с КОК и ЗГТ, количество женщин с мастодинией при профилактическом применении этого препарата существенно снижается.

 Существует категория пациенток с исходной мастопатией и исходными дисгормональными заболеваниями молочных желез, у которых при назначении эстрогенсодержащих препаратов мы вправе ожидать усиления боли в груди в период адаптации почти в 100% случаев.

 Практически всегда для профилактики болезненного нагрубания груди в первые месяцы приема таких препаратов назначается Мастодинон.

— Какое место в лечении занимают растительные препараты?

— Благодаря своей безопасности и достаточно высокой эффективности растительные препараты играют ведущую роль в лечении заболеваний молочных желез. Но их следует назначать после тщательного всестороннего обследования женщины. Если, например, у пациентки аденома гипофиза и связанная с ней гиперпролактинемия, то растительными препаратами в таком случае мы не обойдемся. Кроме того, не следует забывать о медикаментозной гиперпролактинемии. При приеме некоторых гастроэнтерологических, противосудорожных препаратов, препаратов для лечения шизофрении, некоторых антибиотиков, антидепрессантов может возникнуть гиперпролактинемия.

 Таким образом, сначала необходимо провести тщательный сбор анамнеза и обследование, а потом переходить к лечению.

 В ситуации предменструальной мастодинии совершенно справедливо будет сказать, что растительные препараты — это препараты первого ряда.

— Существует ли доказательная база препарата Мастодинон?

— Безусловно. Из всех растительных препаратов Мастодинон — это единственный препарат, у которого есть хорошая научно обоснованная доказательная база — рандомизированные плацебо-контролируемые исследования. К сожалению, для всех остальных растительных препаратов такая научно-доказательная база отсутствует, и говорить о том, что их эффекты превышают эффект плацебо, у нас нет оснований.

— Расскажите, пожалуйста, о собственном опыте применения фитотерапии в лечении мастодинии.

— В нашей клинике накоплен чрезвычайно большой опыт лечения мастодинии и мастопатии фитопрепаратами. Мы применяем их после соответствующего обследования женщины. Они часто используются как препараты первого ряда и могут быть препаратами как для самостоятельной терапии, так и препаратами сопровождения или компонентом комплексной терапии. Я уже упоминала, что при назначении гормональной терапии эстрогенами и при выборе гормональной контрацепции Мастодинон выступает препаратом сопровождения. Использование Мастодинона для лечения предменструального синдрома также дает хорошие результаты.

 Хочу подчеркнуть, что в Украине есть масса публикаций, которые акцентируют внимание на профилактическом применении Мастодинона.

 Например, в статье нашего крымского коллеги С. Л. Рыбалко о профилактическом применении Мастодинона в постабортном периоде приводятся данные о значительном снижении частоты нарушения цикла и других дисгормональных заболеваний при назначении этого препарата.

 В статье одесских онкологов речь идет о профилактическом применении Мастодинона после гистерэктомии. Известно, что любые операции на матке и молочной железе приводят к повышению уровня пролактина, поэтому рекомендуется применять Мастодинон после операции на матке с профилактической целью.

 Также я бы рекомендовала хирургам назначать Мастодинон с профилактической целью после операций по поводу фиброаденомы молочной железы, после маммопластики, аугментации молочной железы (операции по увеличению груди с использованием силиконовых имплантов) на протяжении 3-х месяцев.

 На нашей кафедре разработана схема профилактического применения Мастодинона у женщин после потери беременности в первом триместре. Трехмесячный курс применения Мастодинона позволяет на 80% снизить дисгормональные заболевания молочных желез в этой группе женщин.

 Очень хорошо Мастодинон зарекомендовал себя в лечении диффузных форм мастопатии: отмечается и уменьшение числа и размеров кист в молочных железах, и улучшение субъективного самочувствия пациенток, уменьшение болей и нагрубания груди.

Таким образом, спектр применения Мастодинона чрезвычайно широк. Он может назначаться как с лечебной и профилактической целью, так и в качестве препарата сопровождения.

Гиперандрогенный синдром: от теории к практике

Своими публикациями мы стараемся поддержать врачей в их практической деятельности. Сегодня мы представляем вашему вниманию интервью с главным репродуктологом ГУЗ г. Киева, заведующей клиникой репродуктологии УГИР, доцентом кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО имени П. Л. Шупика, директором центра научно-доказательной медицины, к. м. н., врачом высшей категории Еленой Николаевной Борис, в котором она делится с коллегами своим взглядом на гиперандрогенный синдром.

– Елена Николаевна, насколько актуальна проблема гиперандрогенного синдрома в наше время?

– Гиперандрогенный синдром (ГАС) – очень актуальная проблема, поскольку гиперандрогения является «главным виновником» в развитии синдрома хронической ановуляции и женского бесплодия. В общей структуре гинекологической нозологии пациенты с гиперандрогенным синдромом составляют 10-20% всех гинекологических больных, однако истинная картина распространенности значительно превышает регистрируемую. Это вопрос отсутствия возможности правильной диагностики. К сожалению, женщины с гиперандрогенным синдромом, в первую очередь, обращаются к косметологам и дерматологам с жалобами на кожные проявления в виде гирсутизма, акне, себореи, – а это только вершина айсберга. На прием к гинекологу такие пациентки приходят спустя несколько лет – с серьезными нарушениями менструального цикла, невынашиванием, эндокринным бесплодием. Кроме того, если вовремя не нормализовать уровень андрогенов в женском организме, с возрастом такие пациентки страдают метаболическими нарушениями: ожирением, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом второго типа, кардиоваскулярной патологией.

  Особенно опасна гиперандрогения в подростковом возрасте, когда происходит становление репродуктивной функции. Для этого периода характерны активизация эндокринной системы, лабильность нервной и вегетососудистой систем, появление акне (у 80% девочек), гирсутизма, увеличение массы тела и пр. К сожалению, неверная и запоздалая диагностика, а также отсутствие адекватной антиандрогенной терапии может стать причиной нарушения репродуктивной функции.

– А какие формы гиперандрогенного синдрома встречаются наиболее часто?

– Различают гиперандрогению центрального (яичниковая и надпочечниковая) и периферического генеза (транспортная, обусловлена снижением в плазме крови уровня глобулина, связывающего половые стероиды; рецепторная, возникающая при повышенной чувствительности андрогенных рецепторов, и ятрогенная, возникающая при приеме лекарств, обладающих андрогенными свойствами). Яичниковая или  надпочечниковая андрогения может быть функциональной или иметь опухолевую природу. Согласно данным эпидемиологических исследований, около 90% приходится на функциональную яичниковою гиперандрогению (классическая форма СПКЯ): ановуляторная (75-80% случаев), овуляторная (5-6% случаев) и идиопатическая, не сопровождающаяся ановуляцией (4-5% случаев). Около 10% – это пациентки с врожденной гиперплазией надпочечников, синдромом Иценко-Кушинга, андрогенпродуцирующими опухолями, ятрогенной гиперандрогенией или же вторичной гиперандрогенией.

– Назовите, пожалуйста, причины возникновения гиперандрогении у женщин.

– О гиперандрогенном синдроме можно говорить в том случае, если концентрация мужских половых гормонов в организме женщины превышает норму (увеличение синтеза андрогенов в яичниках и/или надпочечниках; снижение уровня глобулина, связывающего половые стероиды (при ожирении, гипотиреозе, акромегалии, патологии печени, хронической интоксикации, лечении кортикостероидами), а также при повышении чувствительности рецепторов сальных желез и волосяных фолликулов к андрогенам (чаще – причина возникновения акне) и повышении активности 5-a редуктазы (чаще – развитие гирсутизма).

– Пожалуйста, расскажите подробнее об андрогении яичникового происхождения, в частности о СПКЯ?

– Cиндром поликистозных яичников (СПКЯ) – это классическая форма яичниковой гиперандрогении, его также называют болезнью Штейна-Левенталя.

Согласно Консенсусу ESHRE/ASRM (Rotterdam PCOS Consensus, 2003), наличие у пациентки как минимум двух из трех критериев – клинические или биохимические признаки гиперандрогении, хроническая олиго/ановуляция, поликистозные изменения яичников (определение при УЗИ) свидетельствует о СПКЯ. Однако диагноз ставится только после исключения всех известных заболеваний, сопровождающихся симптомами гиперандрогении.

  Самое главное при подходе к такой пациентке – исключить опухоль яичника или надпочечника (андрогенпродуцирующие опухоли) с помощью УЗИ и МРТ. Клиника андрогенизации при онкологии нарастает очень быстро – на протяжении короткого периода (2-3-месяцев) у таких женщин развивается гирсутизм (бакенбарды, борода), атрофируются молочные железы, возникает гипертрофия клитора, огрубевает голос. У многих женщин с СПКЯ нередко встречается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.

  При таких заболеваниях как патология щитовидной железы, гиперпролактинемия, акромегалия, гипоталамо-гипофизарный синдром с гонадотропной дисфункцией, ожирение, сахарный диабет II типа, нервная анорексия, булимия – развивается вторичный поликистоз.

– Может ли гиперандрогенный синдром «стартовать» в менопаузе?

– Чаще всего гиперандрогенные проявления в менопаузе связаны с наследием гиперандрогенных нарушений пубертатного и репродуктивного периодов, которые имели латентное течение, но встречаются случаи манифестации и в пременопаузе, что обусловлено гормональной перестройкой в организме женщины.

  Угасание функции яичников в организме женщины компенсируется накоплением жировой ткани, которая, как известно, является эндокринным органом и содержит ферменты, превращающие андрогены в эстрогены, устраняя тем самым  симптомы эстрогенного дефицита. Существенные изменения синтеза андрогенов в менопаузе обычно приводят к компенсаторной гиперандрогении, которая проявляется накоплением жировой ткани в абдоминально-висцеральной области, увеличением массы тела за короткое время (6-8 месяцев) и перераспределением жировой ткани по «мужскому типу».

– Расскажите, пожалуйста, какие еще опасности представляет гиперандрогенный синдром в жизни женщины.

– Естественно, самая большая опасность для женщины – это нарушение репродуктивной функции и бесплодие, однако избыток андрогенов – это еще и зона высокого онкологического риска.

  Вследствие хронической олиго/ановуляции, обусловленной избытком андрогенов, вырабатывается недостаточное количество прогестерона (недостаточность лютеиновой фазы). Дефицит прогестерона приводит к развитию синдрома относительной гиперэстрогении, и, как следствие, к гиперпролиферативным процессам в матке и молочных железах, которые характеризуются сложностью подбора терапии и частым рецидивированием. Также причиной гиперэстрогении может быть гиперпродукция эстрогенов в периферических тканях (коже, жировой ткани) в результате конверсии из андрогенов. Поэтому очень часто у женщин с гиперплазией эндометрия, миомой матки, эндометриозом, мастопатией диагностируется гиперандрогения, и наоборот. Кроме того, при избытке андрогенов нарушается ароматизация андрогенов в эстрогены и гидроксилирование эстрона и эстрадиола в эстриол, повышается содержание «агрессивных» метаболитов эстрогенов, которые рассматриваются в настоящее время как факторы риска развития рака молочной железы, рака эндометрия и других эстрогензависимых опухолей. Поэтому гиперандрогения и гиперэстрогения – две параллели, которые обуславливают эндокринную патологию репродуктивных органов и представляют особую настороженность в жизни женщины.

– А как все-таки диагностировать наличие гиперандрогенного синдрома?

– Поставить правильный диагноз – это достаточно трудоемкий и сложный процесс для гинеколога.

  У женщин с гиперандрогенией можно наблюдать избыточный рост терминальных волос по мужскому типу на подбородке, в области грудины, верхней части спины и живота, на бедрах – гирсутизм. К сожалению, даже легкая степень выраженности таких явлений может спровоцировать эмоциональный стресс, что усугубляет состояние пациентки. Как правило, развивается себорея – гиперсекреция сальными железами кожного сала, и на поверхности кожи накапливаются свободные жирные кислоты, которые провоцируют образование комедонов. Такие пациентки жалуются также на выпадение волос, снижение тембра голоса, изменение телосложения – расширение плечевого пояса и сужение объема бедер. Если у пациенток нет других жалоб, кроме вышеперечисленных гиперандрогенных дермопатий, скорее всего мы имеем дело с периферической гиперандрогенией, при которой не развиваются нарушения менструального цикла и бесплодие. Дифференциальная диагностика гиперандрогении проводится на основании гормональных исследований. Однако следует помнить, что гиперандрогенные состояния могут возникать как на фоне повышенной, так и на фоне нормальной секреции андрогенов. Поэтому для диагностики ГАС рекомендуется проведение комплекса гормональных исследований: общего и свободного тестостерона; глобулина, связывающего половые стероиды, дигидротестостерона, андростендиола глюкуронида, дегидроэпиандростерона сульфата, 17-ОН-прогестерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, инсулина, пролактина, гормонов щитовидной железы. Немаловажное значение в диагностическом плане имеет  УЗД яичников: 12 и более фолликулов диаметром 2-9 мм в одном или двух яичниках является характерным признаком СПКЯ.

– Какие существуют сложности и «подводные камни» в терапии гиперандрогенного синдрома?

– Выбор лечебной тактики, прежде всего, зависит от поставленных целей. Если для женщины важно сохранение репродуктивной функции, то основная цель терапии заключается в восстановлении нарушенной функции яичников, что в свою очередь, способствует снижению гиперандрогении и восстановлению фолликулогенеза.

  Но самая большая проблема, особенно в лечении функциональной яичниковой гиперандрогении (СПКЯ), – это пожизненная терапия. В процессе лечения получаем эффект, как только прекращаем лечение – ребаунд-эффект (возвращение симптоматики): гирсутизма, нарушений менструального цикла, олиго/ановуляции. Большинство таких пациенток, порядка 80%, нуждаются в гормональной терапии (с целью восстановления репродуктивной функции и предотвращения гиперплазии эндометрия на фоне относительной гиперэстрогении). Но такая терапия имеет побочные эффекты, у многих пациентов есть противопоказания к ней. Многие антиандрогенные гормональные препараты вызывают мастодинию, мастопатию, отеки, метеоризм, увеличение массы тела и пр. Поэтому, на сегодняшний день, есть потребность в негормональных антиандрогенных препаратах.

– Елена Николаевна, а как Вы относитесь к такому негормональному методу лечения как фитотерапия гиперандрогенных состояний?

– Очень позитивно. Однако к назначению растительных препаратов следует подходить так же дифференцированно, как и к назначению гормонов.

Среди фитопрепаратов, зарегистрированных в Украине, следует выделить фитокомплекс Тазалок^ТМ, этот препарат можно смело назначить при гиперандрогенном синдроме любого генеза как в монотерапии, начиная с пубертатного возраста, так и в сочетании со стероидными и нестероидными блокаторами андрогеновых рецепторов, КОК или прогестинами. Но я не могу сказать, что это фитотерапия, я отношусь к данному препарату как к этиопатогенетическому лечению. Таргетно воздействуя на эстрогеновые рецепторы, Тазалок^ТМ проявляет антиэстрогенный, прогестеронмоделирующий и антипролиферативный эффекты в отношении гормонозависимых органов репродуктивной системы женщины. Наличие мягкого седативного эффекта позволяет нивелировать стрессовый фактор, который часто сопровождает женщину с гиперандрогенией. Кроме того, селективные фитомолекулы^ТМ, которые входят в состав растительного комплекса Тазалок^ТМ, положительно влияют и на звенья метаболизма – углеводный, электролитный, липидный обмен, и на работу печеночных ферментных систем. Это очень важно, так как в основе склерополикистоза лежит генетически детерминированный дефект ароматаз, а при нарушении ферментных систем повышается риск углеводных и липидных нарушений.

  Тазалок^ТМ только пятый год на фармацевтическом рынке, однако уже за этот короткий период он действительно доказал высокую эффективность и безопасность в лечении нарушений менструального цикла, гиперплазии эндометрия, мастопатии, миомы матки. И если его «природное антиэстрогенное действие» достоверно доказано в практической медицине, то антиандрогенное действие – это предмет дальнейших изучений. В одном из экспериментальных клинических исследований уже показано положительное влияние препарата Тазалок^ТМ на уменьшение уровня тестостерона на фоне репродуктивных нарушений и поликистоза яичников*. В нашей клинике мы уже несколько лет с успехом назначаем Тазалок^ТМ женщинам с гиперандрогенным синдромом, особенно в сочетании с гиперпролиферативными заболеваниями как в составе комплексной терапии на этапах лечения, так и как монопрепарат – на этапах реабилитации.

– Елена Николаевна, какие практические рекомендации Вы могли бы дать по лечению ГАС?

– Лечение гиперандрогении – сложный и многогранный процесс, который требует установления доверительных отношений между пациенткой и гинекологом, также не следует пренебрегать привлечением смежных специалистов – эндокринологов, особенно при наличии эндокринопатий. Главное – провести правильную дифференциальную диагностику и определиться с жизненными приоритетами женщины перед назначением гормональной терапии.

  Я могу предложить вариант дифференцированного лечебного подхода в терапии гиперандрогенного синдрома (таблица 1). Однако следует учитывать, что диагностика может занять длительный период времени, поэтому пациентке с симптомами гиперандрогении в качестве эмпирической терапии и для профилактики последствий ановуляции (гиперплазии и рака эндометрия) можно рекомендовать фитопрепарат Тазалок^ТМ по 30 капель 3 раза в день уже на этапах диагностики. Тазалок^ТМ способствует созданию баланса и гармонии в организме, поддерживает атрибуты женственности, и в наших силах сделать так, чтобы эта гармония существовала как можно дольше.

* Н. А. Карпенко, Е. М. Коренева./Експериментальна і клінічна медицина. 2010. № 1, с. 57-63

Що ховається за терміном «вікова першовагітна»?

Семінари, які організовує Відкритий медичний інститут (ОMI) та Американсько-австрійська фундація, — це чудова можливість обміну досвідом щодо досягнень медицини та сучасних технологій між лікарями провідних американських клінік і університетів та колег зі Східної Європи та країн пострадянського простору. Протягом кожного календарного року відбуваються лекції в мальовничому місті Зальцбургу (Австрія) майже за всіма галузями та напрямками медицини. На власному досвіді я відчула, як цікаво і ефективно у дружній та приємній атмосфері здобувати нові знання, ставити запитання та ділитися власними враженнями і випадками з практики.

Двічі на рік за фахом акушерство та гінекологія відбуваються семінари тривалістю шість днів з дуже щільним та насиченим графіком: лекції з 8 ранку до 17 години вечора, різноманітні воркшопи та доповіді учасників. Команда, в якій мені пощастило працювати, складалася з 30 практикуючих лікарів та лікарів-резидентів (інтернів) з 22 країн Європи та Сполучених Штатів Америки. Тема минулорічних семінарів — «Здоров’я матері та дитини» (Maternal & Infant Health) за напрямами неонатологія, педіатрія та акушерство-гінекологія. Лекторами та кураторами були шість професорів, двоє з яких – провідні акушери-гінекологи: професор Сабріна Крайго, яка очолює акушерське відділення в Університетській клініці Бостона, та професор Лін Сімпсон — голова відділення пренатальної діагностики Колумбійської медичної клініки у Нью-Йорку.

  На семінарах було розглянуто близько 20 тем, проведено чотири тригодинні воркшопи та майстер-класи, заслухано 28 клінічних ситуацій з подальшим розбором лікування і тактик ведення. Активно обговорювалися наступні теми з розділу акушерства-гінекології: ультразвукова діагностика аномалій розвитку плода, акушерські кровотечі, роль церклажу, ускладнення монохоріальних близнюків, запобігання передчасним пологам та значення віку вагітних, а також організація акушерсько-гінекологічної допомоги з порівнянням досвіду країн-учасниць.

  Обсяг отриманої інформації грандіозний, і дуже тяжко охопити всі викладені теми в одній статті, але в цьому огляді хочу вас познайомити з основними положеннями лекції Сабріни Крайго, яка підняла актуальну тему для сучасного світу «Тренди в материнському віці та вік як фактор ризику ускладнень з боку матері та плода».

  Останнім часом, особливо в розвинених країнах, спостерігається тенденція до подорослішання першонароджуючих. До факторів, які сприяють цьому явищу, належить збільшення кількості жінок у віковій групі 35–45 років, пізні шлюби та вторинні заміжжя, доступність засобів контрацепції та затримки, пов’язані з тривалим навчанням і кар’єрними пріоритетами. Середній вік першонароджуючих, за даними UNEC for Europe, за 2005–2010 роки в деяких країнах становить: Австрія — 28 років, Швеція — 28,3, Нідерланди — 28,7, Сполучені Штати — 25,2, Канада — 29,6.

  З точки зору соціального аспекту — доросла та сформована жінка, як особистість із вдалою кар’єрою і власним досвідом, має більше шансів виховати повноцінного члена суспільства з багатообіцяючим майбутнім. Але за гарною картинкою приховано багато підводних каменів. З боку жіночого організму відбувається зниження фертильності (високий рівень втрат на ранніх строках вагітності, підвищення ранніх втрат, пов’язаних з анеуплоїдією, зниження можливості завагітніти з кожним циклом) та підвищення інфертильності (низька якість ооцитів, овуляторна дисфункція, зменшення оваріального резерву). Ризик переривання вагітності на ранніх строках, згідно з останніми даними, представлено в таблиці 1.

  З віком підвищується ймовірність таких станів та захворювань, як гіпертонічні розлади, гестаційний діабет (в загальній популяції вагітних жінок він становить 3%, у жінок 40–45 років — 7–12% та старше 45 — близько 30%), прееклампсії (3–4% в загальній популяції, 5–10% після 40 років та 35% у жінок старше 45 років), передчасні пологи, placenta previa, новонароджені з низькою масою тіла, багатоплідна вагітність (у віці 20–35 років становить 23,4–42,2 на 1000 живонароджених, а у віці 35 і старше — 51,8–68,5), загибель плода, материнська смертність та інші.

  Дуже часто вагітність у вікової роділлі закінчується операцією кесаревого розтину, чому сприяють ускладнення в пологах, показання з боку інших органів та систем, багатоплідна вагітність, лікарський фактор.

  Ускладнення під час пологів в залежності від віку відображає таблиця 2.

Чи знання цих ризиків змінює плани жінки?

На жаль, вибір часу для народження дитини — це складний і в більшості випадків не пов’язаний з медициною процес. Адже прагнення жінки в будь-якому віці продовжити рід виправдане, і набагато частіше в медіа позиціонується образ вікової матері. На заході часто трапляються випадки вагітності у віці після 50 років, і постає питання, як бути з такими жінками, адже багатоплідна вагітність становить у них 31%, розродження шляхом кесаревого розтину — 78%, мають прееклампсію 35% і 20% гестаційний діабет.

  За такої тенденції потрібно виробити вірний план дій і приділяти особливу увагу жінкам цієї вікової категорії, враховуючи їхній соматичний, репродуктивний анамнез, ознайомитися з усіма можливими ризиками і не забувати про сучасні можливості скринінгу і методів діагностики стану плода.

  «І мине ще 20 років, поки ми зможемо запитати обох батьків і дітей від цих пременопаузальних вагітностей, як то було — зіштовхнутися з пенсією і дорослішанням одночасно», — вважає Лінда Хефнер (NEJM, 2004).

  На завершення згадаю трішки про розважально-соціальну програму, яка включала екскурсії містом, концерти, святкові вечері, відкрите та приємне спілкування під час кава-брейків. Будучи наймолодшим учасником, я з захопленням слухала настанови і думки старших колег і водночас відчувала дружнє ставлення та підтримку з їхнього боку. Інтернаціональна атмосфера заходу спонукає до нових пошуків, впровадження отриманого досвіду в практику і подальшого розвитку себе як лікаря та фахівця. Головне — це використовувати кожен наданий шанс, і особливо коли такий шанс надають фундації, які зацікавлені в безкорисній (з наданням стипендій на семінари) підготовці спеціалістів і створенні всіх умов для поширення свого особистого досвіду та наукових надбань.

Предикторы успешного течения беременности у женщин с нарушением репродуктивной функции

27 марта в г. Днепропетровске проходила научно-практическая конференция, посвященная профилактике репродуктивных потерь на ранних и поздних сроках беременности.

О предикторах успешного течения беременности у женщин с нарушением репродуктивной функции рассказала доктор медицинских наук Ирина Евгеньевна Корнеева, «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» (г. Москва, Россия).

— Прегравидарная подготовка – это коррекция патологических изменений репродуктивной системы, целью которой является создание условий для успешного завершения беременности. Особенное внимание в ходе прегравидарной подготовки следует уделять пациенткам с потерей беременности в анамнезе и бесплодием.

В структуре причин бесплодия и невынашивания беременности преобладает инфекционный фактор. Нами было проведено исследование, в ходе которого выполнялась биопсия эндометрия у женщин с бесплодием (n=700). В 53,6% случаев была выявлена внутриматочная патология, а именно: хронический эндометрит (21,3%), полип (12,4%) и гиперплазия эндометрия (10,3%), гораздо реже встречались внутриматочные синехии (3,7%), субмукозная миома матки (2,5%) и внутриматочная перегородка (1,2%).

К патоморфологическим особенностям хронического эндометрита можно отнести:

• лимфоцитарную инфильтрацию базального и функционального слоев эндометрия;
• наличие плазматических клеток;
• фиброз стромы;
• склеротические изменения спиральных артерий;
• деформацию желез;
• очаговую гиперплазию базального слоя.

  В свою очередь особенности патоморфологического исследования определяют лечебную тактику хронического эндометрита. В случае если в эндометрии преобладают инфильтративные процессы, необходимо применение антибиотиков широкого спектра действия в течение двух последовательных менструаций. Также целесообразно назначение физиотерапии, комбинированных оральных контрацептивов, метаболической терапии, иммуномодулирующих препаратов, а на завершающих этапах, то есть непосредственно перед планированием беременности, рекомендовано применение прогестерона  во второй фазе менструального цикла (Утрожестан 400 мг с 16-го по 25-й день цикла). Длительность такой терапии может составлять около 3 месяцев.

  Если по данным обследования в ткани эндометрия преобладают процессы фиброзирования или склерозирования, а при ультразвуковом исследовании выявляется феномен тонкого эндометрия (толщина эндометрия в периовуляторный период менее 8 мм), применение антибиотиков не оправдано. Таким пациенткам показана физиотерапия, метаболическая, иммуномодулирующая и циклическая гормональная терапия.

  Существуют ли критерии выбора гестагенов для лечения хронического эндометрита? Установлено, что все гестагены обладают иммуномодулирующими свойствами, которые реализуются посредством эффектов эндогенного прогестерона. Прогестерон – естественный иммуномодулятор. Одним из наиболее эффективных препаратов прогестерона является Утрожестан. Доказано, что вагинальный путь введения Утрожестана достаточно эффективен, даже при условии кровянистых выделений, которые не снижают эффективность препарата: кровянистые выделения уменьшаются уже на 2-3-й день терапии, а прекращаются через 3-6 дней, что подтверждено исследованиями, которые проводились в нашем центре с последующим публикованием данных. Вагинальный Утрожестан лучше переносится, чем инъекционный прогестерон, реже вызывает побочные эффекты. Препарат назначают женщинам с отягощенным гинекологическим анамнезом во второй фазе менструального цикла как в комбинации с эстрогенами, так и без них, в средней дозе 400 мг/сут. Эффект препарата является дозозависимым, поэтому при угрозе прерывания беременности применяются максимальные дозировки. Таким образом, основой успешной прегравидарной подготовки является комплексная оценка состояния репродуктивной системы.

  В реализации патофизиологических процессов, ведущих к ранней потере беременности, принимают участие яичниковая недостаточность и функциональная неполноценность эндометрия. Поэтому гормональная терапия является ведущей стратегией лечения таких пациенток. Микронизированный прогестерон (Утрожестан) не уступает по эффективности масляному прогестерону, но при этом обладает лучшей переносимостью. Назначение Утрожестана для сохранения беременности в качестве препарата первой линии уменьшает необходимость применения других лекарственных средств, в том числе спазмолитиков, токолитиков, седативных препаратов ввиду общности множества биологических эффектов, присущих эндогенному натуральному прогестерону. Потеря желанной беременности – всегда стресс для женщины. Анксиолитический и нейропротекторный эффекты Утрожестана купируют тревожный синдром и препятствуют дальнейшей угрозе прерывания беременности, которую провоцирует стрессовый фактор. Более выражен этот эффект при пероральном применении, таким образом, возможна комбинация препарата: 200 мг утром вагинально, 200 мг вечером перорально. Препарат обладает хорошей переносимостью и высокой биодоступностью при вагинальном применении, что не ограничивает его использование при наличии кровянистых выделений.

  Хочу отметить, что при введении прогестерона не происходит подавление синтеза эндогенного прогестерона, введение экзогенного прогестерона восполняет его недостаточность, препятствуя прерыванию беременности.

По материалам газеты

«Здоровье Украины»

Многоплодная беременность: современные аспекты

За последние годы увеличилась частота многоплодных беременностей, что связано с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, и это влечет за собой возникновение множества осложнений как со стороны матери, так и новорожденных, требующих тщательного мониторинга, своевременного лечения и родоразрешения. Одной из основных задач Перинатального центра является оказание помощи при преждевременных родах, что чаще имеет место при многоплодной беременности.

  Рождение близнецов — это чудо! С точки зрения эмоций это, конечно, понятно: двойная радость — необычно стать родителями сразу двух абсолютно одинаковых малышей. Но как бы мило не смотрелись дети, гуляющие в двухместной, трехместной коляске в одинаковых комбинезонах и похожие друг на друга как две капли воды, с точки зрения специалиста, многоплодная беременность — это фактор высокого риска по возникновению перинатальной и материнской патологии. Это связано, прежде всего, с большим количеством осложнений, особенностями развития плодов, повышенными требованиями к материнскому организму. Вот почему, несмотря на многолетнее изучение данного вопроса, он все же остается актуальным не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте. А отсутствие четко сформулированных рекомендаций, протоколов и приказов, утвержденных МОЗ, регламентирующих тактику ведения женщин с многоплодной беременностью, побуждает нас осветить основные моменты многоплодия от зачатия и до рождения.

  Только за последние несколько лет частота многоплодных беременностей значительно увеличилась, и в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. За последний год в Перинатальном центре г. Киева зарегистрировано 144 случая таких родов, из них 139 (96,5%) — двойни и 5 (3,5%) — тройни.

  Частоту многоплодной беременности можно определить (по Хейлину) следующим образом: двойня встречается один раз на 80 родов, тройня — один раз на 80² , и на 80³ — одна четверня и т. д.

  Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70% и 30% в 80-е годы против 50% и 50% в конце 90-х годов соответственно.

Исторические аспекты

С древних времен рождение близнецов являлось поводом для создания мифов и легенд. Близнецам приписывали сверхестественные способности, их считали то виновниками несчастья, то предвестниками грядущих событий. Людей всегда поражало сходство близнецов. В случаях когда их внешние черты были противоположны, считали, что один из них олицетворяет добро, а другой — зло.

  Из греческой мифологии известны близнецы: Аполлон (бог искусства) и Артемида (богиня охоты), близнецы Диокуры — покровители мореплавателей. Близнецы Ромул и Рем увековечены в городском гербе Рима.

  Издавна к родившимся близнецам относились по-разному: так, перуанцы, жители Конго и аборигены Северной Америки — с демоническим страхом. У древних индусов, ассирийцев, вавилонян и египтян рождение близнецов рассматривалось как последствие нарушения супружеской верности, а в Европе вплоть до средневековья матерей близнецов обвиняли в сожительстве с дьяволом и вместе с детьми сжигали на костре (В. Фридрих, 1985).

  На протяжении многих веков ученые всего мира пытались понять и изучить процессы, обусловливающие появление близнецов. Еще в V веке до н. э. известные философы Эмпедокл и Демокрит, а позже и Гиппократ объясняли рождение сразу двух или нескольких детей «избытком семени» — вещества, из которого, по их представлениям, образуется зародыш. Более научными выглядели представления Аристотеля, который отмечал связь многоплодия у кур с различными аномалиями и говорил, что существует аналогия между возникновением врожденных уродств и рождением близнецов.

 В XVIII веке интерес к различным аномалиям и уродствам значительно возрос. Российский эмбриолог К. М. Бэр считал, что появление сросшихся близнецов — результат раздвоения одного эмбриона. Другие ученые полагали, что в таких случаях происходит слияние двух зародышей тождественными частями: голова с головой, позвоночник с позвоночником и т. д.

  Во второй половине прошлого столетия было выявлено, что у развивающихся зародышей близнецов не всегда обнаруживается одинаковое строение эмбриональных оболочек. Это дало возможность высказать мысль о существовании не одного, а двух типов близнецов.

Происхождение близнецов

Многоплодие у человека может быть представлено в виде двух биологических феноменов — монозиготных (однояйцевых, гомологичных, идентичных) и дизиготных близнецов (разнояйцевых, гетерологичных).

  Более часто встречаются дизиготные двойни (66–75% всех двоен). Частота рождения варьирует от 4 до 50 на 1000 родов. Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Эти близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми, и находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.

  Они всегда характеризуются дихориальным, диамниотическим типом плацентации. При этом всегда будет две автономные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но их можно разделить. Два плодовместилища разделены между собой двумя хориальными и двумя амниотическими оболочками. Одной из основных причин образования дизиготных близнецов является мощная гормональная стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из одного фолликула.

  Возможно также, что активация гипоталамических рилизинг-факторов приводит к стимуляции гипофиза и дальнейшей полиовуляции. Не исключено, что в результате различной чувствительности рецепторов передней доли гипофиза уровень ФСГ может варьировать в широких пределах, временами приводя к полиовуляции. Сходная картина полиовуляции на фоне повышенного уровня ФСГ может развиваться и при проведении стимуляции (гиперстимуляции), овуляции кломифенцитратом, клостильбегитом, хорионическим гонадотропином.

  Отмечена определенная зависимость между рядом факторов и частотой возникновения дизиготной двойни. Так, среди женщин с многоплодной беременностью чаще встречаются пациентки в возрасте от 35 до 40 лет. Среди этих женщин преобладают повторнобеременные, с относительно большой массой тела и ростом. У тех женщин, у которых уже была дизиготная двойня, имеется больший шанс возникновения ее вновь. Вероятнее всего предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии по рецессивному типу. При наличии в анамнезе монозиготной двойни шанс ее повторного развития у той же женщины не больше, чем в общей популяции.

  Отмечается более высокая частота двоень при аномалиях развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном ее строении, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

  Вспомогательные репродуктивные технологии оказали прямое влияние на увеличение частоты образования дизиготных близнецов, что является следствием используемой при этом стимуляции ФСГ и ЛГ, что в свою очередь приводит к множественной овуляции. Предполагается, что почти все индуцированные беременности — мультизиготные. Это обусловлено тем, что в результате стимуляции сразу происходит овуляция нескольких фолликулов. При одновременном оплодотворении нескольких яйцеклеток некоторые из них могут расщепляться, и при этом образуется «смесь» дизиготных и монозиготных близнецов.

  Теоретически существует возможность оплодотворения двух яйцеклеток разных овуляционных периодов, с наступлением новой беременности при наличии возникшей ранее, так как при этом может происходить очередная овуляция.

  Монозиготные двойни формируются вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития и составляют 1/3 от всех двоен. В отличие от дизиготных близнецов частота их распространенности является величиной постоянной и составляет 3–5 на 1000 родов. В отличие от дизиготного варианта распространенность монозиготных близнецов не зависит от этнической принадлежности, возраста матери, паритета беременности и родов.

  Предполагают, что разделение оплодотворенной яйцеклетки может происходить в результате задержки имплантации и дефицита кислородной насыщенности. Эта теория позволяет также объяснить и более высокую частоту аномалий развития среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Процесс задержки имплантации был подтвержден и в опытах на животных.

  Возможно, что причиной полиэмбрионии может быть механическое разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления), возникающее в результате охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов.

  Возникновение монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки. Описаны яйцеклетки и с тремя ядрами. В процессе развития плодного яйца вначале закладывается хорион, затем амнион и, собственно, зародыш. Поэтому характер плацентации при образовании монозиготной двойни зависит от этапа развития плодного яйца, на котором произошло его деление.

  Если разделение плодного яйца наступает на протяжении первых 3-х дней после оплодотворения, то есть до формирования внутреннего слоя клеток — эмбриобласта (в стадии бластоцисты) и преобразования наружного слоя клеток бластоцисты в трофобласт, то монозиготные двойни имеют два хориона и два амниона. В этом случае монозиготная двойня будет диамниотической и дихориальной. Этот вариант встречается в 20–30% всех монозиготных близнецов. Если деление плодного яйца происходит между 4–8-м днем после оплодотворения на стадии бластоцисты, когда закончено формирование эмбриобласта и произошла закладка хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, то сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой. Такая монозиготная двойня будет диамниотической и монохориальной. Большинство монозиготных близнецов (70–80%) представлены именно этим типом. Если разделение происходит на 9–10-й день после оплодотворения, ко времени завершения закладки амниона, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком. Такая монозиготная двойня будет моноамниотической и монохориальной. Среди монозиготных близнецов это наиболее редкий тип, встречающийся приблизительно в 1% всех монозиготных близнецов и представляющий собой наиболее высокую степень риска с точки зрения течения беременности. При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13–15-й день после зачатия (после формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к неполному расщеплению (сращению) близнецов. Такой тип встречается довольно редко.

  Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцевыми и разнояйцевыми. Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми (чаще всего встречается дважды двойня и тройня с одним одиночным плодом).

  Всё это диктует необходимость ранней диагностики, выявления многоплодия у женщин, адекватной оценки развития плодов и состояния матери, а также проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение неблагоприятного исхода многоплодной беременности.

Диагностируем многоплодную беременность

  Вопрос диагностики многоплодия является чрезвычайно актуальным и требует подробного изучения. Ранняя и полноценная диагностика многоплодной беременности, тщательное наблюдение врача женской консультации в дальнейшем определяют адекватную тактику ведения беременности и родов.

  Что касается частоты посещений беременной женских консультаций, то она регламентируется действующим приказом МОЗ Украины от 15 июля 2011 года №417 и составляет в среднем 8–9 раз. Однако следует отметить, что частота посещений в случае выявления двойни, особенно у женщин с наличием экстрагенитальной или акушерской патологии, может быть расширена до 11–12 визитов. При наличии каких-либо отклонений от нормального течения беременности график посещения ЖК определяется строго индивидуально, в зависимости от сложившейся ситуации. К большому сожалению, на сегодняшний день число посещений ЖК женщинами с многоплодной беременностью значительно меньше, чем указано в данных рекомендациях, в связи с чем количество осложнений возрастает. Причина низкой посещаемости ЖК связана в большой мере с отсутствием достаточной информационной поддержки для женщин, готовых стать матерями, особенно в случае многоплодной беременности.

  Первое знакомство женщины с доктором начинается с выяснения жалоб и тщательного сбора анамнеза. Прежде всего, следует узнать у беременной, нет ли у нее или ближайших родственников по линии отца и матери указаний на многоплодие, если такие предпосылки есть, то следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременности. Также следует выяснить, не проводилась ли накануне стимуляция овуляции, не использовались ли вспомогательные репродуктивные технологии.

Что касается клинических исследований, то одним из ранних объективных признаков многоплодной беременности является увеличение размеров матки и несоответствие ее размеров сроку беременности. Во II триместре беременности возникает симптом «скачка» (особенно быстрое увеличение матки). Окружность живота также превышает свои размеры, характерные для данного срока беременности, и к концу беременности составляет более 100 см. Хотя этот вопрос достаточно спорный, в нашей практике были случаи, когда окружность живота беременной с многоплодием не превышала 94 см.

  При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). Важным диагностическим признаком в распознавании многоплодия является низкое расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз. Этот признак наблюдается у 92,5% женщин с многоплодной беременностью. Еще одной особенностью является прослушивание сердцебиения плодов в двух различных точках с «зоной молчания» между ними.

  Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является эхографическое исследование, точность которого составляет 99,3%. При помощи ультразвукового исследования мы не только осуществляем раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определяем:

• Положение и предлежание плодов, характер их развития.
• Локализацию, структуру и количество плацент.
• Количество амниотических полостей.
• Объем околоплодных вод.
• Врожденные пороки развития и антенатальную смерть плодов.
• Состояние плодов с функциональной точки зрения.
• Характер МПК и ФПК с помощью доплерографии.

  Согласно последним рекомендациям Кокрановской библиотеки, УЗИ следует проводить всем женщинам в ранних сроках беременности, оптимально —  в 10–13 недель гестации, когда можно определить жизнедеятельность, хориальность, толщину шейной складки. При диагностике многоплодной беременности необходимо приложить максимум усилий для определения хориальности. Именно хориальность определяет течение беременности, ее результат, перинатальную заболеваемость и смертность. Согласно последним мировым исследованиям, монохориальная двойня в сравнении с дихориальной сопровождается достоверно более высоким риском перинатальной смертности, внутриутробной гибели плода, дискордантного развития плодов, некротизирующего энтероколита у новорожденных.

  Наличие специфических ультразвуковых критериев — Т- или λ-признаков, которые формируются возле основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяет поставить диагноз моно- или дихориальной двойни. Определение λ-признака при УЗИ на любом сроке беременности свидетельствует о дихориальном типе плацентации, Т-признак указывает на монохориальность. Кроме специфических ультразвуковых критериев существуют общепринятые критерии, позволяющие дифференцировать монохориальную двойню от дихориальной. Для монохориальной двойни характерно наличие одной плаценты, оба плода будут одного пола, а толщина их межамниотической мембраны <2 мм (2 слоя, оба амниотические). Для дихориальной двойни характерны две или одна плацента, их плоды могут быть однополыми или же разнополыми, а толщина межамниотической мембраны составляет >2 мм (4 слоя: 2 амниотических и 2 хориальных). Последующее УЗИ проводится в 18–21 неделю беременности для выявления структурных аномалий плодов.

  Учитывая высокую перинатальную заболеваемость и смертность при многоплодной беременности, эхографическое исследование целесообразно дополнять функциональной ультразвуковой оценкой состояния близнецов, включая изучение дыхательных движений плодов, их двигательной активности и тонуса. Важной является доплерографическая оценка МПК и ФПК.

  При многоплодной беременности, как правило, отмечаются более низкие значения индексов периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях, что, вероятно, является адаптационной реакцией организма беременной.

  Доплерографическое исследование кровотока в артериях пуповины позволяет подтвердить диссоциированное развитие плодов. При наличии ЗРП одного из плодов выявляется повышение значений индексов периферического сосудистого сопротивления в артериях его пуповины. Доплерографическое исследование ФПК дает возможность также уточнить диагноз трансфузионного синдрома.

  Ранняя диагностика многоплодия способствует оптимизации ведения беременности и родов, оказывает влияние на частоту перинатальной заболеваемости и смертности близнецов.

Чего же стоит остерегаться при многоплодной беременности?

Многоплодная беременность предъявляет к организму женщины повышенные требования, заставляя все органы и системы функционировать с большим напряжением. В связи с этим значительно чаще встречаются различные осложнения. Наиболее распространенные осложнения в Перинатальном центре г. Киева включают в себя следующее:

• Преждевременные роды — 75 (52%).
• Угроза прерывания беременности — 136 (94,5%).
• Преэклампсия (легкая — 56 (82,3%), средняя — 7 (10,3%) и тяжелая степень — 5 (7,4%)). Всего 68 (47%).
• Преждевременный разрыв плодных оболочек — 63 (43,7%).
• Анемия (легкая — 74 (72,5%), средняя — 18 (12,5%) и тяжелая степень —10 (7%)). Всего — 102 (70,8%).
• Врожденные пороки — 5 (3,4%).
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — 3 (2%).
• Аномальное количество околоплодных вод — 38 (26,4%).
• Послеродовое кровотечение — 3 (2,0%).

  Существуют различные мнения по поводу профилактики вышеуказанных осложнений. По данным RCOG, в большинстве зарубежных стран не проводится превентивная профилактика осложнений, связанных с многоплодием. На территории нашего государства все же рекомендуются превентивные мероприятия, хотя и не значительно, но все-таки снижающие перинатальные и материнские потери.

  Зачастую для профилактики той или иной степени анемии беременным с многоплодием после 12 недель гестации назначают превентивную противоанемичную терапию, включающую в себя не только препараты железа, но и фолиевую кислоту до 3-х месяцев. Использование препаратов железа в соединении с фолиевой кислотой достоверно снижает частоту выявления низких уровней гемоглобина, также снижает потребность гемотрансфузий в послеродовом периоде.

  При проведении профилактических мероприятий для предупреждения преэклампсии материнская заболеваемость и смертность достоверно снижается на 20%. Для этого используются препараты Са (1 г/сутки) начиная с 16 недель беременности, аспирин (50–150 мг/сутки) после 20 недели беременности. Особое значение приобретает использование аспирина у беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей, пороками сердца, протезами клапанов сердца и т.д.

  С целью профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием многие акушеры-гинекологи рекомендуют госпитализацию, профилактическое назначение токолитических препаратов, шов на шейку матки, обучение беременных мониторингу сократительной деятельности матки. Однако большинство систематических обзоров рандомизированных контролированных исследований выявили, что госпитализация беременных с многоплодием увеличивает вероятность преждевременных родов по сравнению с женщинами, которые не были госпитализированы; использование профилактического шва на шейку матки в 2 раза повышает риск развития преждевременных родов; рутинное использование токолитиков не влияет на частоту снижения преждевременных родов.

  Таким образом, вопрос о выборе профилактических мероприятий на сегодняшний день является достаточно дискутабельным, требующим подробного изучения.

Какова же тактика родоразрешения беременных с многоплодием?

Тактика ведения таких родов неоднозначна и определяется сугубо индивидуально. Выбор способа родоразрешения предусматривает оценку возможности безопасных вагинальных родов и показаний к проведению кесарева сечения. Прежде чем сделать этот непростой выбор, нужно всеобще оценить акушерскую ситуацию с учетом следующих факторов: положение и предлежание плодов, предполагаемый вес, хориальность, состояние плодов, размеры таза матери, состояние матери и ее акушерский анамнез.

  Если беременность доношенная и не было отмечено никаких отклонений, то течение родов будет определяться тем, каково предлежание первого плода и его предполагаемая масса. Если оба плода находятся в головном предлежании, роды ведутся через естественные родовые пути, и только в случае отклонений от нормально течения родов, план ведения пересматривается в пользу кесарева сечения.

  Как бы ни хотелось многим женщинам кесарева сечения, данная операция имеет строгие показания, указанные в протоколе № 977 от 27.12.2011. К ним относятся:

• Тазовое предлежание или неправильное положение первого плода при многоплодной беременности (D).
• Моноамниотическая двойня (D) (лучшим методом родоразрешения является операция КС в 32 недели беременности после проведения профилактики РДС в стационарах 3 уровня).
• Синдром задержки роста одного из плодов при многоплодной беременности.
• Срощенные близнецы.
• Другие акушерские и экстрагенитальные показания.

По статистическим данным нашего центра, 84 женщинам (58,3%) было произведено кесарево сечение по тем или иным показаниям, закрепленным в существующих протоколах, и только у 60 женщин (41,7%) роды произошли через естественные родовые пути. В практике Перинатального центра было отмечено несколько родов через естественные родовые пути в тазовом предлежании обоих плодов с благополучным исходом как для матери, так и новорожденных.

Плановое родоразрешение: какой срок является оптимальным?

Согласно мировым рекомендациям, оптимальный гестационный возраст для родоразрешения двоень: 36–37 недель беременности. На сегодняшний день рекомендованным сроком родоразрешения монохориальной моноамниотической двойни являются 32 недели беременности после проведения курса кортикостероидов, что связано прежде всего со значительным увеличением перинатальных потерь после 32 недель гестации.

  Подводя итог всему вышесказанному, можно сделать вывод, что ведение многоплодной беременности требует от специалиста наивысшей степени профессионализма и внимания. Важен каждый фактор, учитывать надо всё, — и только тогда, под чутким присмотром врача и при строгом соблюдении рекомендаций благополучно рождаются здоровые малыши — однояйцевые близнецы и разнояйцевые двойни.

  Некоторые из рекомендаций по ведению многоплодной беременности (по данным RCOG, ACOG)

• Всем женщинам с многоплодной беременностью должно быть предложено УЗИ в сроке 10–13 недель беременности для оценки жизнеспособности, хорионов, основных врожденных пороков развития и воротникового пространства.
• Женщины с многоплодной беременностью должны быть опрошены о наличии тошноты, болей в эпигастральной области, а также других необычных симптомов третьего триместра, поскольку они находятся в группе повышенного риска развития HELLP-синдрома (гемолиза, повышенного уровня печеночных ферментов и низкого уровня тромбоцитов), и до того, как симптомы преэклампсии появились.
• Высокая частота развития гестационного диабета и гипертонии требует проведения скрининга и мониторинга этих осложнений при многоплодной беременности.
• Женщины должны быть проинформированы о высоком риске многоплодной беременности до начала применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
• Роды при многоплодной беременности должны быть чаще всего запланированы в сроке 36–37 недель гестации.
• Целесообразно стремиться к вагинальным родам, если не определены конкретные клинические показания для кесарева сечения, такие как тазовое предлежание 1-го плода или наличие предыдущего кесарева сечения.
• После смерти одного из плодов при монохориальной беременности у выживших близнецов риск неврологических нарушений составляет порядка 12%. Клиницисты должны знать, что этот риск значительно выше, чем при дихориальной двойне.
• Плоды большинства монохориальных моноамниотических двоен имеют обвитие пуповины, и наилучшим способом родоразрешения является операция кесарево сечение после проведенного курса кортикостероидов в сроке 32 недели.
• При многоплодной беременности токолитики должны использоваться только при наличии признаков, свидетельствующих о начале родовой деятельности.
• Женщинам при преждевременных родах рекомендуется использование одного курса кортикостероидов, независимо от количества плодов.
• Серкляж, госпитализация, постельный режим и домашний мониторинг активности матки не были изучены при многоплодной беременности и, следовательно, не должны быть рекомендованы в профилактических целях. В настоящее время нет доказательств того, что их профилактическое применение улучшает результаты этих беременностей.
• Ведение ЗРП или смерти одного из плодов при многоплодной беременности должно быть индивидуальным, с учетом благополучия второго плода (плодов).