АКУШЕРСТВО, ОСНОВАННОЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ: обзор существующих исследований

Прогестагены для профилактики выкидыша

Прогестины не предотвращают выкидыши в первой половине беременности. Результаты четырех небольших исследований, включенных в данный обзор, свидетельствуют о том, что гестагенная терапия может оказаться эффективной для женщин с повторными выкидышами, однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, пока они не будут подтверждены крупными адекватно структурированными исследованиями.

 Thach T. S. Прогестагены для профилактики выкидыша. — Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева, 2009.

Введение

Прогестерон играет ключевую роль в подготовке матки к имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Было выдвинуто предположение, что у некоторых женщин, у которых происходят самопроизвольные выкидыши, организм не продуцирует достаточное количество прогестерона, поэтому обеспечив поступление в организм экзогенного прогестина, мы, возможно, сможем предотвратить выкидыш. Во Вьетнаме, где с 1960 года разрешен индуцированный аборт, опасный аборт и выкидыш все еще остаются на четвертом месте в структуре причин материнской смертности [1]. Вьетнамские врачи широко применяют прогестины для лечения угрозы выкидыша. Прогестины широко применяются не только в странах с ограниченными ресурсами. Например, во Франции прогестерон — один из наиболее часто назначаемых препаратов во время беременности [2], а в Италии прогестины назначают почти в одной трети всех случаев угрозы аборта [3]. В отличие от развитых стран, большинство медработников и организаторов здравоохранения высшего звена в развивающихся странах не имеют свободного доступа к новейшей достоверной информации по эффективной помощи [4]. Поэтому естетственно, что в развивающихся странах прогестины во время беременности применяются гораздо шире, чем в развитых. Цель данного обзора состояла в том, чтобы определить эффективность и безопасность применения прогестинов в качестве превентивной терапии для предупреждения преждевременных родов.

Методы

Авторы обзора провели поиск во всех соответствующих базах данных рандомизированных и квазирандомизированных контролированных исследований, сравнивающих прогестины с плацебо или с отсутствием какого-либо лечения в профилактике выкидышей.

Результаты

Данный обновленный обзор [5] был опубликован в апреле 2008 года. В нем содержится анализ 15 рандомизированных контролированных исследований, в которых приняли участие 2118 женщин с повышенным риском выкидыша (выкидыш в анамнезе, угроза выкидыша, проведение внутриматочных манипуляций, таких как амниоцентез и т.п.). В данный обновленный обзор были включены данные исследования [6], в котором 180 женщин с повторными выкидышами были рандомизированы в группы перорального дидрогестерона, человеческого хорионического гонадотропина в/м или в группу без какого-либо лечения (контрольная группа). В целом статистически значимого различия риска невынашивания между группами терапии прогестагеном, плацебо или отсутствием лечения не выявлено [отношение шансов по Пето (ОШ Пето) 0,98; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,78–1,24]. Кроме того, путь введения прогестагена (пероральный, внутримышечный и внутривлагалищный) не ассоциировался со статистически значимой разницей в частоте выкидыша. Интересен тот факт, что в четырех небольших исследованиях (три из них опубликованы 40 лет назад, а одно — в 2005 году) обнаружено, что введение прогестина ассоциировалось со статистически значимым снижением частоты невынашивания в сравнении с плацебо (ОШ 0,37; 95% ДИ 0,17–0,91) в подгруппе женщин с рецидивами выкидышей. Доверительный интервал свидетельствует о том, что разница в частоте невынашивания между группами введения прогестина и плацебо может быть либо маленькой, либо большой.

Гестагенная терапия не ассоциировалась с какими-либо побочными эффектами для женщин. Хотя в группе женщин, получавших прогестин, со стороны плода/новорожденного было немного больше нежелательных явлений (аномалии развития плода и смерть новорожденного), это количество было слишком малым (частично из-за редкости таких явлений), чтобы квалифицироваться как потенциальный риск.

Показатель угрозы выкидыша (наиболее частый диагноз, требующий назначения гестагенной терапии) анализировался отдельно в другом обзоре [7], в который включено только 84 участницы из двух исследований с достаточно слабой методологической базой. Свидетельств эффективности внутривлагалищного прогестерона в снижении риска невынашивания у женщин с угрозой выкидыша не обнаружено (ОР 0,47; 95% ДИ 0,17–1,30).

Обсуждение

Прогестины не предотвращают выкидыши в первой половине беременности. Результаты четырех небольших исследований, демонстрирующих положительный эффект прогестинов в подгруппе женщин с рецидивами выкидышей, следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого количества субъектов в этих исследованиях и широкого доверительного интервала. Более того, методы, используемые в трех более давнишних исследованиях, неадекватны, а исследование 2005 года [6] не было ни плацебо-контролированным, ни слепым, ни адекватно рандомизированным.

Внедрение обсуждаемого подхода

Прогестины следует исключить из списка лечебных средств, используемых для предотвращения выкидыша. Для этого главное — повысить информированность руководителей высокого ранга, медработников и пациентов о том, что такая практика не подкреплена доказательствами. Более того, необходимо надлежащим образом консультировать всех женщин, обращающихся по поводу угрозы выкидыша. Для применения прогестагенотерапии при повторных выкидышах необходимо, чтобы надлежащие структуры стандартизировали и периодически обновляли протоколы лечения в области репродуктивного здоровья, базирующиеся на принципах доказательной медицины.

Литература

1. Maternal mortality in Viet Nam 2000–2001: an in-depth analysis of cause and determinants. Manila: World Health Organization Regional Office for Western Pacific; 2005.
2. Beyens M.N., Guy C., Ratrema M., and Ollagnier M. Prescription of drugs to pregnant women in France: the HIMAGE study. Therapie 2003;58:505–511.
3. Donati S., Baglio G., Spinelli A., and Grandolfo M.E. Drug use in pregnancy among Italian women. European Journal of Pharmacology 2000;56:323–328.
4. Villar J., Gulmezoglu A.M., Khanna J., Carroli G., Hofmeyr G.J., Schulz K., et al. Evidence-based reproductive health in developing countries. The WHO Reproductive Health Library, No. 8. Geneva: World Health Organization.
5. Haas D.M., Ramsey P.S. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 2. Art. No.: CD003511; DOI: 10.1002/14651858.
6. El-Zibdeh M.Y. Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2005;97(5):431–434.
7. Wahabi H.A., Abed Althagafi N.F., Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD005943; DOI: 10.1002/14651858.
8. LeVine L. Habitual abortion. A controlled clinical study of progestational therapy. Western Journal of Surgery 1964;72:30–36.

Пренатальное назначение прогестерона для предупреждения преждевременных родов среди женщин, угрожаемых по преждевременным родам

Антенатальное назначение прогестерона снижает риск преждевременных родов ранее 37 и 34 недель гестации, также как и риск рождения ребёнка с весом менее 2500 г. Также есть данные в пользу того, что прогестерон снижает риск преждевременных родов среди женщин с укороченной шейкой матки, но скрининговое исследование беременных женщин на популяционном уровне для выявления укорочения шейки матки не может быть рекомендовано, пока эти данные не будут подтверждены.

Gonzalez R. Пренатальное назначение прогестерона для предупреждения преждевременных родов среди женщин, угрожаемых по преждевременным родам. — Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева, 2009.

Введение

По данным ВОЗ, 3 миллиона новорожденных каждый год умирают вследствие осложнений, связанных с беременностью и родами; 99% этих смертей случаются в развивающихся странах [1]. Преждевременные роды являются ведущей причиной неонатальной смертности, а также ранней и отсроченной инвалидности. Частота преждевременных родов варьирует от 6 до 12% в развитых странах, и эта цифра обычно выше в развивающихся странах. Около 40% всех преждевременных родов наступают до 34 недели, и 20% — до 32 недели. Вклад этих преждевременных родов в общую перинатальную заболеваемость и смертность составляет более 50% [2, 3].

Прогестерон крайне важен для осуществления многих репродуктивных процессов, и существует мнение, что он играет ключевую роль для пролонгации беременности путём сохранения матки в расслабленном состоянии. Антенатальное назначение прогестерона, независимо от метода и дозы, способствует снижению риска родов до срока и рождения низковесного ребёнка. Так как неизвестно, приводит ли пролонгирование гестации к улучшению результатов для матерей и их новорожденных, рекомендуется применять это воздействие с осторожностью. В данном Кокрановском обзоре [4], обновлённом в 2009 году, были проанализированы польза и вред назначения прогестерона для предупреждения преждевременных родов среди женщин, угрожаемых по преждевременным родам.

Методика выполнения обзора

Основываясь на предопределённых критериях отбора в Кокрановский обзор [4], в мета-анализ было включено одиннадцать рандомизированных контролируемых испытаний пренатального назначения прогестерона для профилактики преждевременных родов среди женщин, считающихся угрожаемыми по преждевременным родам. В мета-анализ было включено всего 2714 женщин и 3452 новорожденных. Анализ был проведён среди ранних (1970–1975) и недавних (2003–2007) исследований. Риск преждевременных родов был высоким при: наличии в анамнезе спонтанных преждевременных родов, укорочении шейки матки (выявленной при ультразвуковом исследовании), многоплодной беременности, угрозе преждевременных родов и других факторах риска. Рассматривали следующие первичные исходы: перинатальную смертность, преждевременные роды (в сроке менее 34 недель) и тяжёлое отставание в нейромоторном развитии у детей. Вторичные исходы были разделены на осложнения со стороны матери, новорожденного и осложнения периода детства.

Результаты обзора: Использование прогестерона среди женщин со спонтанными преждевременными родами в анамнезе

В анализ были включены четыре исследования, насчитывающие 1329 женщин, сравнивающих применение прогестерона с плацебо. Два исследования сравнили еженедельное внутримышечное введение 250 мг 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата, начиная ранее 20 недели и продолжающееся до 24–37 недель, а два других — внутривагинальное введение на ночь 90–100 мг, начиная со срока от 24 до 28 недель. Применение прогестерона ассоциировалось со значительным снижением: преждевременных родов в сроке менее 34 недель гестации (одно исследование; 142 женщины; ОР 0,15; 95% ДИ 0,04–0,64); преждевременных родов в сроке менее 37 недель гестации (четыре исследования; 1255 женщин; ОР 0,80; 95% ДИ 0,70–0,92); и рождения маловесного ребёнка менее 2500 граммов (два исследования; 501 новорожденный; ОР 0,64; 95% ДИ 0,49–0,83).

Использование прогестерона среди женщин с укороченной шейкой матки, измеренной при внутривагинальном ультразвуковом исследовании

В обзор вошло одно исследование, насчитывающее 250 беременных женщин с укороченной шейкой матки (менее 25 мм), измеренной при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Назначение прогестерона в дозе 200 мг на ночь внутривагинально сравнивалось с плацебо, начиная с 24–33 недель гестации. Прогестерон ассоциировался со значительным снижением риска преждевременных родов в сроке менее 34 недель гестации (одно исследование; 250 женщин; ОР 0,58; 95% ДИ 0,38–0,87); и неонатального сепсиса (одно исследование; 274 новорожденных; ОР 0,28; 95% ДИ 0,08–0,97).

Назначение прогестерона среди женщин с многоплодной беременностью

Было включено два исследования, в которых участвовали 738 женщин. Прогестерон в дозировке 250 мг вводился внутримышечно, начиная с 16–20 или с 28 недель по 35–37 неделю гестации. Прогестерон ассоциировался со значительным снижением риска токолиза (одно исследование; 654 женщины; ОР 0,75; 95% ДИ 0,57–0,97), хотя относительно первичных исходов не было обнаружено значительной разницы.

Назначение прогестерона среди женщин с угрозой преждевременных родов

Было включено два исследования, в которых участвовали 130 беременных женщин с угрозой преждевременных родов. Гестационный срок на момент включения в исследование составил 24–35 недель. Прогестерон назначался в дозировке 400 мг ежедневно в виде интравагинального пессария по сравнению с плацебо или 341 мг каждые 4 дня до 36 недели либо до родов. Применение прогестерона ассоциировалось со значительным снижением: преждевременных родов в сроке менее 37 недель гестации (одно исследование; 60 женщин; ОР 0,29; 95% ДИ 0,12–0,69); частоты рождения ребёнка с весом менее 2500 г (одно исследование; 70 новорожденных; ОР 0,52; 95% ДИ 0,28–0,98); и респираторного дистресс-синдрома (одно исследование; 70 новорожденных; ОР 0,30; 95% ДИ 0,11– 0,83).

Назначение прогестерона среди женщин, угрожаемых по преждевременным родам вследствие других причин

Для включения в анализ рассматривались два ранних исследования, насчитывающие 267 пациенток. Критериями отбора для включения в исследование были высокая оценка степени риска преждевременных родов. Авторы сравнили назначение 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата три раза в неделю или один раз в неделю внутримышечно в дозе 250 мг или 1000 мг с плацебо, начиная с 16–20 или с 28 недели по 32–36 неделю. Прогестерон не ассоциировался со значительными различиями по сообщённым исходам.

Исследования 2009 года

Три новых рандомизированных контролируемых испытания, опубликованные в 2009 году, предоставили дополнительную информацию по эффективности прогестерона [5-7]. В одном испытании [5] было изучено влияние назначения 100 мг микронизированного прогестерона внутрь на 18–24 неделях гестации среди женщин с преждевременными родами в анамнезе. Всего 150 женщин было выбрано для получения внутрь прогестерона или плацебо. В прогестероновой группе частота преждевременных родов до 28–31 недели была значительно ниже (ОР 0,20; ДИ 0,05–0,73). Существенная разница была обнаружена в неонатальном возрасте на момент родов (34 по сравнению с 32 неделями, p=0,001), весом при рождении (2400 г по сравнению с 1890 г, p=0,001) и более низкой неонатальной смертностью (3 по сравнению с 7, p=0,190).

Caritis и коллеги [6] изучали влияние еженедельного назначения 250 мг прогестерона или плацебо в популяции 134 женщин, беременных тройней. Не было значительной разницы относительно комбинированного первичного исхода преждевременных родов и перинатальных потерь.

Данные мультицентрового рандомизированного испытания по предупреждению преждевременных родов среди беременных двойней были опубликованы в 2009 году [7]. Это испытание изучало влияние ежедневного назначения 90 мг прогестеронового геля внутривагинально или плацебо в популяции 500 женщин, беременных двойней. Не было значительной разницы между женщинами, получившими прогестерон и не получившими, относительно преждевременных родов до 34 недели или перинатальных потерь.

В исследовании [8], включавшем детей, рождённых у матерей, которым назначался 17-альфа-гидроксипрогестерона капроат во втором или третьем триместрах беременности, при долгосрочном наблюдении (средний срок 48 месяцев), не было обнаружено разницы в состоянии здоровья среди детей, подвергшихся воздействию препарата или не подвергшихся.

Применимость результатов

Среди женщин с одноплодной беременностью и преждевременными родами в анамнезе, антенатальное назначение прогестерона снижает риск преждевременных родов ранее 37 и 34 недель. Оно также снижает риск рождения ребёнка с весом менее 2500 г. Прогестерон также может быть рекомендован к использованию среди беременных женщин со случайно обнаруженным укорочением шейки матки. Однако современные данные не поддерживают применение прогестерона среди женщин с многоплодной беременностью. Большинство исследований, включенных в обзор, были проведены в развитых странах. Однако нет никаких биологических причин ожидать, что результаты подобных исследований в развивающихся странах были бы другими.

Внедрение обсуждаемого подхода

Несмотря на существование информации о том, что прогестерон эффективно снижает риск преждевременных родов среди женщин с укороченной шейкой матки, скрининг беременных женщин на популяционном уровне для выявления и лечения бессимптомных пациенток в группе потенциального риска не может быть рекомендован до тех пор, пока эти данные не будут подтверждены последующими исследованиями и не будут известны отсроченные последствия влияния экзогенного прогестерона на здоровье матери и ребёнка. До тех пор прогестерон должен назначаться с осторожностью с индивидуальным подходом в каждом случае.

Литература

1. Maternal mortality in 2005: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and The World Bank. Geneva: World Health Organization; 2007.
2. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth, The Lancet, 2008:371(9606);75-84.
3. Lang C., Iams J. Goals and strategies for prevention of preterm birth: an obstetric perspective. Pediatric clinics of North America 2009;56:537–563.
4. Dodd J.M., Flenady V., Cincotta R., Crowther C.A. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 1. Art. No.: CD004947; DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2 (last updated on 31 December 2008).
5. Pushpanjali R., Shalini R., Neerja G., Gopalakrishnan R.A., Agarwal R., Mehta M. Oral micronized progesterone for prevention of preterm birth. International journal of gynecology and obstetrics. 2009;104:40-43.
6. Caritis S., Rouse D., Peaceman A., Scisciones A., Momirova V., Spong C., et al. Prevention of preterm birth in triplets using 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 2009;113:285-292.
7. Norman J., Mackenzie F., Owen P., Mactier H., Hanretty K., Cooper S., et al. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomized, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. The Lancet 2009; 373: 2034-2040.
8. Northen A., Norman G., Anderson K., et al and The National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), Maternal-Fetal Medicine Units Network (MFMU). Follow up of children exposed in utero to 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate compared with placebo. Obstetrics and Gynecology 2007;110:865-872.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of progesterone to reduce preterm birth. Committee Opinion No. 419. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2008.

Профилактика невынашивания беременности у женщин с антифосфолипидными антителами или волчаночным антикоагулянтом

Некоторые данные свидетельствуют о том, что нефракционированный гепарин и аспирин могут снизить частоту потери плода.

Mathai E. Профилактика невынашивания беременности у женщин с антифосфолипидными антителами или волчаночным антикоагулянтом. — Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева, 3 февраля, 2006.

Масштабы проблемы

Риск привычного невынашивания существенно выше у беременных с антифосфолипидными антителами или волчаночным антикоагулянтом. Антикардиолипиновые и антифосфолипидные антитела присутствуют менее чем у 10% нормальных беременных женщин [2, 3, 5]. У женщин с антителами АКЛ риск потери плода повышен в 3–9 раз по сравнению с теми, у кого этих антител нет [2, 3, 6]. Антифосфолипидные антитела способствуют артериальному и венозному тромбозу.

Резюме доказательных данных

Этот Кокрановский обзор включает в себя рандомизированные или квазирандомизированные контролированные исследования беременных, у которых в анамнезе была минимум одна потеря плода, наличие антифосфолипидных (АФЛ) антител, и которые получали какую-либо терапию. Женщины с ложнопозитивными результатами анализа крови на сифилис (VDRL) также были включены в эти исследования. В целом 13 исследований с участием 849 участниц удовлетворили широким критериям включения в обзор.

Единственным существенным преимуществом наблюдаемой терапии было то, что сочетание нефракционированного гепарина и аспирина сокращало показатель потери плода на 54% (ОР 0,46, 95% ДИ: 0,29–0,71) в сравнении с монотерапией аспирином. Когда исследования низкомолекулярного гепарина (LMW) и нефракционированного гепарина были сведены вместе, наблюдалось снижение частоты прерывания беременности и преждевременных родов на 35% (ОР 0,65, 95% ДИ: 0,49–0,86). Различные дозировки гепарина, применяемые в разных исследованиях, включенных в обзор, не повлияли на исходы. Поэтому оптимальная доза гепарина (та, что приносит максимум пользы, причиняя минимум вреда) еще не известна. Никакой из других изучаемых методов не оказал какого-либо существенного положительного влияния на исход беременности в сравнении с плацебо, хотя нельзя исключить небольшого положительного влияния аспирина. А вот иммуноглобулин в/в (IVIG) и преднизолон преимуществ не продемонстрировали, но вызвали побочные действия. Нежелательные исходы, такие как прерывание беременности и преждевременные роды, чаще случались у женщин, получавших преднизолон. В этой группе матерей также наблюдалось значительно больше случаев гестационного диабета, их дети рождались с низкой массой и чаще госпитализировались в отделение интенсивной терапии. Преэклампсия и гипертензия, повышение риска прерывания беременности или преждевременных родов чаще наблюдались в этой группе женщин. Поэтому эти два лекарственных средства, вероятно, не должны применяться в лечении невынашивания, ассоциированного с АФЛ. Однако, если есть другие показания, например активная системная красная волчанка, то потенциальные преимущества этого средства следует взвесить против его потенциального вреда. Данный обзор не включил в себя испытания, исследующие плазмоферез. Эти исследования не обладали достаточным количеством данных, чтобы сделать какие-либо выводы о гипертензии, преэклампсии или отсроченных эффектах исследуемых видов лечения (как, например, остеопороз).

Хотя обзор демонстрирует преимущества в лечении женщин с АФЛ и невынашиванием только от сочетанного применения нефракционированного гепарина и аспирина, это, вероятно, не будет «последним словом», поскольку доказательная база в настоящее время невелика.

Литература

1. Nilsson I.M., Astedt B., Hedner U., Berezin D. Intrauterine death and circulating anticoagulant (“antithromboplastin”). Acta Medicine Scandinavia 1975;197:153–159.
2. Lynch A., Marlar R., Murphy J., Davila G., Santos M., Rutledge J. et al. Antiphospholipid antibodies in predicting adverse pregnancy outcome. A prospective study. Annals of Internal Medicine 1994;120:470–475.
3. Yasuda M., Takakuwa K., Tokunaga A., Tanaka K. Prospective studies of the association between anticardiolipin antibody and outcome of pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1995;86:555–559.
4. Rand J.H., Wu X.X., Andree H., Lockwood C., Guller S., Scher J. et al. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibody syndrome – a possible thrombogenic mechanism. New England Journal of Medicine 1977;337:154–160.
5. Yetman D.L., Kutteh W.H. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies. Fertility and Sterility 1996;66:540–546.
6. Lynch A., Byers T., Emlen W., Rynes D., Shetterly S.M., Hamman R.F. Association of antibodies to beta2-glycoprotein 1 with pregnancy loss and pregnancy-induced hypertension: a prospective study in low-risk pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1999;93:193–198.
7. Velayuthaprabhu S., Archunan G. Evaluation of anticardiolipin antibodies and antiphosphatidylserine antibodies in women with recurrent abortion. Indian Journal of Medical Sciences 2005;59:347–352.

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДОМ: современные подходы к диагностике, неонатальному скринингу и лечению (часть II)

Дифференциальная диагностика

В ряде случаев трудности диагностики могут объясняться клиническим полиморфизмом данного заболевания, обусловленным целым рядом причин. Это связанно с возможностью сочетания недостаточности 21-гидроксилазы с другими генетическими дефектами, такими как нарушение кариотипа, снижение активности фермента 5-α-редуктазы в органах-мишенях, наличие сочетанной недостаточности 21-гидроксилазы и других ферментов, участвующих в биосинтезе стероидов.

Дифференциальный диагноз синдрома проводят с надпочечниковой недостаточностью, опухолью надпочечников, гермафродитизмом другого генеза, различными вариантами преждевременного полового созревания.

Дифференциально-диагностическое значение приобретает большой и малый тест подавления функции коркового вещества надпочечников глюкокортикоидами. Чаще при проведении пробы используют дексаметазон, оказывающий наиболее выраженное тормозящее влияние на выделение АКТГ. В результате приёма препарата быстро и значительно снижается экскреция не только суммарных 17-КС, но и андростерона, ДГЭА и прегнандиола.

Основным отличием вирилизирующей опухоли является внезапное начало и быстро прогрессирующая вирилизация. Вирилизация гениталий при вирилизирующей опухоли надпочечников проявляется только в увеличении клитора. Урогенитального синуса не бывает, так как гиперандрогения начинается после рождения при сформировавшихся по женскому типу гениталиях. Отмечается отрицательная дексаметазоновая проба. Подтверждают наличие опухоли надпочечников данные пневмосупраренографии, ультразвукового исследования, МРТ и компьютерной томографии (одностороннее увеличение надпочечника при МРТ, КТ или УЗИ). Лечение оперативное. Часто опухоли бывают злокачественными.

У лиц с псевдовагинальной промежностно-мошоночной гипоспадией (ППМГ) отмечается двойственное строение наружных половых органов, в остальном развитие происходит по мужскому типу. В пубертатном периоде проявляются признаки вирилизации. ППМГ развивается в результате дефицита 5-α-редуктазы.

Сложности в диагностике возникают в тех случаях, когда у женщин с АГС развивается склерокистоз яичников. Дифференцировать данную форму патологии, возникающую как симптом АГС взрослых, и так называемую надпочечниковую форму СКЯ, также сопровождающуюся гиперандрогенией, чрезвычайно трудно, так как невозможно установить первичное звено патологического процесса. Можно только констатировать одновременное нарушение функции надпочечников и яичников, способных к биосинтезу андрогенов по одной и той же схеме и имеющих общие пути эмбриогенеза.

В последние годы сложные и трудоёмкие гормональные исследования с целью уточнения источника гиперандрогении дополняются ультразвуковым исследованием яичников. Эхография позволяет определить размеры и структуру яичников. Применение лапароскопии позволяет произвести осмотр, измерение и биопсию яичников.

Наличие вирилизирующих опухолей яичников исключают с помощью гинекологического осмотра, рентгенологического и ультразвукового исследований, анализа показателей комбинированных проб (дексаметазон и хориогонин, проба с АКТГ). Наибольшая степень вирилизации отмечается при арренобластомах, которые обычно развиваются после завершения периода полового созревания.

ВДКН следует также дифференцировать с чрезвычайно редким заболеванием — идиопатической врождённой вирилизацией наружных гениталий (ИВВНГ). Это заболевание является обособленной клинической формой гермафродитизма. Его этиология и патогенез окончательно не выяснены. Предполагают, что в его основе лежит своеобразная форма врождённой дисфункции фетальной коры надпочечников с последующей нормализацией её функции. Клиническая картина сходна с ВДКН, однако при ИВВНГ менархе наступает в срок или несколько раньше, менструации регулярные, молочные железы развиты достаточно, экскреция 17-КС в пределах возрастной нормы, костный возраст не опережает паспортный. Больные с ИВВКГ не нуждаются в медикаментозном лечении, им требуется лишь феминизирующая хирургическая коррекция наружных гениталий.

Молекулярно-генетическая диагностика

Определение мутаций в генах, кодирующих синтез всех вышеперечисленных ферментов, обуславливающих возникновение той или иной формы АГС, осуществляется с помощью молекулярно-генетических методов.

Ген 21-гидроксилазы. В локусе 6р21.3, внутри сложного супергенетического комплекса HLA (который характеризуется высокой рекомбинантной и мутантной активностью) идентифицированы два тандемно расположенных 21-гидроксилазных гена: функционально активный CYP 21B (CYP 21А2) и псевдоген CYP21A (CYP 21А1Р), неактивный вследствие делеции в 3-м экзоне, инсерции со сдвигом рамки считывания в 7-м экзоне и нонсенс-мутаций в 8-м экзоне.

Ген и псевдоген разделены смысловой последовательностью гена С4В, кодирующей 4-й фактор комплемента. Оба гена состоят из 10 экзонов, имеют длину 3,4 кб и отличаются только по 87 нуклеотидам (идентичны на 98%). Высокая степень гомологии и тандемное расположение указывает на общность эволюционного происхождения этих генов.

Более 90% мутаций гена CYP 21B является результатом межгенной рекомбинации с псевдогеном. Все мутации делятся на группы: группа А («тяжелые мутации», полная потеря активности фермента), группа В («мутации средней тяжести», сохранение 1–2% активности фермента), группа С («мягкие мутации», сохранение 30–50% активности фермента).

Спектр мутаций хорошо изучен.

40% составляют делеции гена, которые возникают в процессе мейоза вследствие передачи делетированных участков, которые в норме присутствуют в псевдогене. Точечные мутации составляют приблизительно 25%. Также следует отметить, что у больных с АГС идентифицированы два типа химерных конструкций между геном и псевдогеном, причем одна из них является полиморфной (ее частота составляет 6% и 29% у женщин с идиопатической адрогенизацией). Около 15% — эта частота среди больных с неклассической формой ВДКН. При этом общая частота двух химерных конструкций составляет 25%.

Всем детям, у которых диагностирован АГС, необходимо проведение молекулярно-генетического исследования для выявления мутаций в гене CYP 21

Отмечено, что отсутствует строгая корреляция между генотипом и фенотипом. Одни и те же мутации имеют разные клинические проявления в 50% случаях. Кроме того, в широкомасштабных межэтнических исследованиях (Robert C. и соавторы, 2007) было показано, что одни и те же мутации у разных этнических групп имеют различные фенотипические проявления.

В связи с этим выдвинуто предположение, что одной из причин клинического полиморфизма наряду с особенностями мутаций можно назвать модифицирующее влияние других генов. Так, тяжелые сольтеряющие формы АГС ассоциируются с антигенами системы HLA – A3, Bw47, DR7.

Однако в 90% случаев при наличии следующих мутаций можно предвидеть развитие сольтеряющей формы: delА2, 12splise, Q318X, R356W.

Делеция всего гена (del A2) присутствует у половины больных с сольтеряющей формой европеоидной расы. При простой форме на первое место выступает сплайсинговая мутация (28%). В случае наиболее тяжелой сольтеряющей формы АГС на долю конверсий приходится более 20% случаев заболевания, а на долю делеций около 10%.

При неклассическом варианте заболевания мутации гена CYP21A2 идентифицируются примерно в 10% случаев.

Отмечено также, что у евреев ашкенази превалирует мутация V281L, у иранцев и эскимосов Западной Аляски — IVS2 AS-B, у восточных индийцев — Q318X.

Ген HSD3B2, кодирующий 3-β-гидроксистероид-дегидрогеназу, расположен на первой хромосоме (1р13.1), продукт гена является одним из двух изоферментов. Наиболее распространенной мутацией является W171X.

11-β-гидроксилаза кодируется геном CYP11B2 (локус 8q21). Ген CYP11B2 в высокой степени гомологичен гену CYP11B1, кодирующему альдостеронсинтазу. Всего идентифицировано 8 мутаций. Наиболее распространенной является R448H.

Ген 20-, 22-десмолазы (CYP11A) расположен на длинном плече 15-й хромосомы в локусе 15q24. Всего обнаружено 9 мутаций. Наиболее распространенной является INS 6-BP, которая полностью выключает энзиматическую активность продукта гена. Характерный фенотип проявляется при гетерозиготном, компаунд гетерозиготном и гомозиготном варианте носительства мутаций.

Повышенная активность гена CYP11A отмечается при наличии определенных нуклеотидных последовательностей в промоторе, что обуславливает поликистоз яичников.

Пренатальная диагностика АГС

Достоверность молекулярной диагностики прямым методом, то есть путем идентификации мутаций в самом гене, очень высока и приближается к абсолютной. Несмотря на такую точность, учитывая все многообразие возможных изменений в геноме при созревании гамет (кроссинговер) и на начальных стадиях эмбриогенеза (мутагенный эффект), вернее полагать, что точность прямой диагностики составляет 99,9%. Однако, в случае гена CYP21B (21-гидроксилаза) идентификация мутаций усложнена в связи с высокой гомологичностью с псевдогеном, поэтому в Украине такую диагностику пока не проводят.

Значительно сложнее оценка результатов молекулярной диагностики косвенным методом (анализ сегрегации заболевания в определенной семье с полиморфными участками ДНК (маркерными локусами), тесно сцепленными с поврежденным геном). В случае учета внутригенных полиморфизмов точность непрямой диагностики достаточно высока, так как величина внутригенного кроссинговера, как правило, не превышает 0,1% для большинства известных генов. Исключение могут составлять только сравнительно крупные гены, такие как ген дистрофина, гемофилии А, нейрофиброматоза и некоторые другие. Так, в случае дистрофина ошибка диагноза может достигать 2%, что соответствует высокой частоте внутригенного кроссинговера (около 2%) в этом гигантском гене (2,2 млн п. о.).

Важно также учитывать степень родства больного и пробанда, у которого проводится ПД. Величина возможной ошибки возрастает, если маркерный аллель определяется не у сибса плода, а у других его родственников. Особенно осторожно следует оценивать результаты непрямой диагностики с использованием внегенных полиморфных локусов. Считается, что с уверенностью проводить ПД в этих случаях можно только при одновременном тестировании нескольких полиморфных сайтов, фланкирующих мутантный ген.

ДНК-диагностика адреногенитального синдрома может быть дополнена прямым исследованием содержания 17-ОН прогестерона в амниотической жидкости или пуповинной крови плода и возможным лечением во время беременности.

Лечение

Задачами лечения являются:

• замещение дефицита стероидов;
• снижение уровня стероидов, секреция которых повышена;
• подавление избыточной формулы АКТГ при минимально эффективных дозах глюкокортикоидов;
• оптимизизация роста больных;
• предотвращение вирилизации гениталий;
• обеспечение нормального полового созревания и фертильности.

Лечение всех форм синдрома состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами. Отмена приводит к увеличению уровня андрогенов и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченых девочек половое развитие по женскому типу не наступает. Молочные железы не развиваются, телосложение вирильное, первичная аменорея. При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы. Возможны беременность и роды.

При грубой вирилизации гениталий производится пластическая операция: удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище. Удаление пенисообразного клитора следует производить сразу после установления диагноза, независимо от возраста пациентки. Формирование входа во влагалище целесообразно производить не ранее 10–11 лет, когда лечение глюкокортикоидами, которые способствуют росту и разрыхлению тканей урогенитального синуса, значительно облегчает формирование входа во влагалища и уменьшает риск ранения мочеиспускательного канала.

В 2012 году в Украине планируется внедрить массовый неонатальный скрининг на АГС

Суточные дозы преднизолона составляют: до 5 лет — 5 мг, 6–12 лет — 5–7,5 мг, 13–18 лет — 10–15 мг (0,5 мг дексаметазона соответствуют 3,5 мг преднизолона). Доза считается адекватной, если 17-КС в суточной моче (ДЭА-С и 17-ОП крови) остаются в пределах возрастной нормы. При присоединении инфекционных заболеваний, а также с возрастом дозу увеличивают под контролем гормонального анализа. Наиболее эффективно лечение, начатое до 7 лет. Глюкокортикоиды тормозят темп роста и процессы окостенения. При начале лечения после 10 лет молочные железы остаются гипопластичны. Гипертрихоз при этой терапии не исчезает.

При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома, кроме терапии глюкокортикоидами, необходимо введение внутрь поваренной соли и 11-дезоксикортикостерона.

Больные с адреногенитальным синдромом должны пожизненно находиться под наблюдением гинеколога и эндокринолога.

Одним из этапов лечения врождённой формы АГС является пластика наружных половых органов, которая заключается в резекции клитора, вскрытии урогенитального синуса и формировании малых половых губ. Даже при резкой вирилизации наружных гениталий при компенсирующей терапии глюкокортикоидами, как правило, не приходится ставить вопрос об образовании искусственного влагалища, оно развивается в процессе лечения до обычных размеров.

С учётом патогенеза мягких форм АГС (пубертатного периода и АГС взрослых) глюкокортикоиды можно применять только в период действия стессорного фактора, вызывающего перенапряжение глюкокортикоидной функции надпочечников, под контролем полной нормализации экскреции стероидных гормонов (выбор лечебного препарата у этих больных определяется целью терапии: нормализация менструации, стимуляция овуляции, уменьшение гирсутизма).

Глюкокортикоидная терапия для лечения гирсутизма не эффективна.

Прогноз сольтеряющей формы адреногенитального синдрома без лечения неблагоприятный, гипертонической формы — весьма серьезный (прогноз зависит от степени вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы). При правильном лечении, которое должно проводиться под контролем эндокринолога. Больные с адреногенитальным синдромом сохраняют трудоспособность.

Принципы неонатального скрининга на АГС

В основе скрининга лежит определение уровня 17ОНП (17-гидроксипрогестерон) в сухом пятне крови. Метод был предложен Pung с соавт. в 1977 году. Уже к 1991 году скрининг внедрили 29 стран мира.

По состоянию на сегодняшний день программу неонатального скрининга на АГС выполняют около 50-ти стран мира. Массовый неонатальный скрининг на территории нашей страны планируется внедрить в 2012 году.

Забор крови у новорожденных необходимо проводить строго не ранее чем на 3–4-е сутки (используется специальные тест-бланки для проведения неонатального скрининга на весь утвержденный спектр заболеваний).

Уровень 17-ОНП определяется с помощью метода ИФА или флюориметрическим методом с помощью стандартного набора на автоматическом биохимическом анализаторе.

Для детей, рожденных на различных сроках гестации, используются отдельные нормативные стандарты уровня 17ОНП. Пороговый уровень (Cutoff) 170НП, который зависит от массы тела новорожденного ребенка и срока гестации, по данным европейских лабораторий составляет от 30 до 90 нмоль/л в разных странах.

К 9–10 дню жизни доношенного ребенка лабораторная обработка результатов должна быть закончена. Информация обо всех положительных результатах немедленно направляется в поликлинику по месту жительства ребенка (табл. 1).

В случае получения положительного результата, ребенок немедленно вызывается на обследование к эндокринологу или подготовленным специалистам-неонатологам в стационаре. Инициация обследования должна быть начата не позже 14 дня жизни ребенка.

Проводится взятие крови из вены для исследования К, Na, 17-ОНП в сыворотке крови ребенка.

При наличии клинических симптомов — лечение начинают немедленно, не дожидаясь результатов анализа.

При отсутствии клинических симптомов лечение не назначают до получения результатов анализа.

Учитывая значительный процент ложноположительных результатов, особенно у недоношенных детей, при отсутствии клинических симптомов следует дважды с интервалом 2 недели проводить определение 17-ОНП в сыворотке крови или ретест в сухом пятне, прежде чем начать лечение.

Уточняющая диагностика-исследование уровня 17-ОНП в динамике, учитывая, что доля фетальной коры с возрастом уменьшается, и, соответственно, уровень 17-ОНП, обусловленный перекрестной реакцией с промежуточными продуктами стероидогенеза, снижается).

В сомнительных случаях ребенок направляется для исследования полного профиля стероидов в суточной моче, определение стероидов в ходе теста с препаратами АКТГ.

Всем детям с диагностированным адреногенитальным синдромом необходимо проведение молекулярно-генетического исследования для выявления мутаций в гене CYP 21.

Программа психосоциальной реабилитации больных

В случае несвоевременной верификации диагноза, позднего старта заместительной гормональной терапии, несоблюдения сроков проведения операций по коррекции пола, становления основных составляющих психосексуального статуса как у девочек, так и у мальчиков с АГС, может происходить в условиях анатомического и гормонального несоответствия возрастным и половым нормам. В связи с этим закономерно ожидать развития различных социально-психологических проблем.

Для предупреждения возможных нарушений психосексуального статуса рекомендовано проведение плановых психологических консультаций всем пациентам с АГС независимо от состояния компенсации в возрасте 10,15,18 лет

В основу дифференцирующего подхода в вопросах выявления и коррекции возможных отклонений психосексуального статуса должны быть положены следующие аспекты:

• кариотип больного (генетический пол);
• возраст больного;
• сроки проведения феминизирующей пластики у девочек;
• степень компенсации основного заболевания.

Критерии отбора для обязательного проведения психологического консультирования у пациентов с АГС:

• факт смены пола в анамнезе;
• длительная декомпенсация заболевания;
• дисморфофобия;
• отмеченное окружающими или самим пациентом нарушение полового самосознания или измененного полового поведения;
• страх перед сексуальными контактами;
• обращение к психологу по любым вопросам.

С целью предупреждения возможных нарушений психосексуального статуса рекомендовано проведение плановых психологических консультаций всем пациентам с АГС независимо от состояния компенсации в возрасте 10,15,18 лет.

Особенности психологического обследования детей с АГС в различные возрастные периоды:

• В возрасте от 4 до 10 лет — использование игровых, рисуночных методик, проведение клинического интервью. Выявляются отклонения формирования полового самосознания.
• В возрасте старше 10 лет — использование методик «Фигура-Поза-Одежда» по Bem, модифицированная методика «Маскулинность и Фемининность». Определяются половая идентичность, половые предпочтения, полоролевое поведение, сексуальные предпочтения.

Целью является результат, когда фенотип ребенка в процессе реабилитационных мероприятий на любом этапе жизни будет соответствовать назначенному полу.

Заключение

Учитывая высокую полиморфность адреногенитального синдрома и высокую вариабельность проявлений, наиболее важным является как можно более раннее выявление заболевания (что особенно важно при сольтеряющей форме), так и проведение адекватной терапии (причем как физиологической, так и психоэмоциональной).

Как показала мировая практика, для предотвращения летальных исходов, обусловленных сольтерающей формой АГС, наиболее эффективным является массовый неонатальный скрининг.

В ближайшей перспективе возможным является внедрение неинвазивной пренатальной диагностики АГС, используя свободные фетальные клетки, выделенные из кровотока матери (сначала осуществляется проточная сортировка клеток плодного и материнского происхождения (FACS, MACS и др.) с последующим ДНК-анализом). Важной является также разработка более удобных и достоверных молекулярно-генетических методов, так как в настоящее время прямая диагностика затруднена по причине сложной генетической структуры исследуемого гена.

Дальнейшие открытия молекулярной генетики в этой области и накопление опыта по неонатальному скринингу позволят внести коррективы в тактику ведения пациентов, что особенно важно при вариабельных проявлениях этой патологии.

ПЕРВЫЙ БЛИН — НЕ КОМОМ...

15–16 декабря 2011 года в малом конференц-зале Одесской областной клинической больницы, как принято говорить, яблоку негде было упасть. Здесь собралось 108 акушеров-гинекологов из Одессы и районов области. Сам по себе факт вроде бы ничем не выдающийся. Ведь собирается у нас ежемесячно в День акушера-гинеколога и большее количество специалистов. А совсем недавно, в сентябре, удалось принять участие в интересных и актуальных мини-конференциях в рамках Съезда акушеров-гинекологов Украины. Но форум, собравший в этот декабрьский день заинтересованных врачей, был особенным как по рассматриваемой проблеме, так и по формату проведения. Еще бы! Тематика конференции сама по себе не просто интересна, а архиактуальна. Ведь нет нужды ссылаться на нудную статистику, если даже на первый взгляд очевидно, что за последние годы количество многоплодных беременностей увеличилось. Давно изжили себя общепринятые ранее подходы к ведению таких пациенток. Практически у каждого специалиста накопился собственный (не всегда позитивный) опыт. Значительно продвинулась наука в изучении проблемы. Поэтому большинство акушеров-гинекологов тихо (а иногда и вслух!) завидовали счастливцам, вошедшим в квоту от области для участия в научно-практической конференции с международным участием «Многоплодная беременность: от диагностики до рождения», организованную совместно Национальной академией последипломного образования имени П. Л. Шупика и МОЗ Украины.

Узнав тематику конференции, просмотрев список организаторов и предполагаемых выступающих, стало понятно, что она будет не просто насыщенной и интересной, но и пройдет на самом высоком уровне. Более того, оказалось, что организаторы в своем желании донести до народа самые свежие новости акушерской науки и практики пошли еще дальше — создали возможность дистанционного, онлайн-участия всех желающих.

Лично я убеждена, что обучение медицине должно происходить в непрерывном режиме. По принципу: «Где можно учиться — учись»!» А для того чтобы максимально профессионально помогать нашим пациенткам, нам чрезвычайно важно не только мыслить, но и действовать в одном направлении. Не секрет, что не каждый из врачей сегодня может позволить себе участие в международных конференциях. Особенно те, кто «стоит у станка» не имея возможности покинуть надолго своих пациентов, например в отдаленных районах. У некоторых и в областной центр не всегда получается вырваться, не говоря уж о столице…или европейских конференциях…

Учитывая эти и множество других обстоятельств, мы с коллегами весьма позитивно восприняли возможность онлайн-участия в конференции такого уровня. И не ошиблись!

Блестящие выступления наших профессоров и во многом интригующие сообщения зарубежных коллег! Несмотря на некоторую тесноту (возможность онлайн-трансляции имеется у нас пока только в малом конференц-зале), до конца мероприятия врачи не расходились. Впрочем, я наблюдала, с каким сожалением покидали зал несколько врачей городских женских консультаций, вынужденных уйти на прием. Остальные, несмотря на насыщенность программы и обширный объем информации, не покинули зал до окончания заседаний, периодически тихо дискутируя друг с другом по обсуждаемым вопросам. В родильных домах города также были включены компьютеры, и желающие урывали время в перерыве между работой для прослушивания докладов в онлайн-режиме. Так что фактически наша аудитория была больше, чем 108 заявленных участников.

После первых же выступлений стало очевидно, что конференция удалась. Несмотря дистанционность, выступающим удавалось удерживать интерес аудитории практически до конца заседаний. Мероприятие оказалось интересным и для наших местных СМИ — представители двух одесских телеканалов с энтузиазмом снимали демонстрируемые во время презентации докладов старинные гравюры, изображающие двоен, а затем показывали их в новостных программах вперемежку с одухотворенными и заинтересованными лицами наших врачей.

В целом, ни у кого из присутствующих не вызывала сомнения необходимость всячески поддержать этот замечательный опыт. Нам видится, что это позволит не только экономить средства врачей на дорогу и проживание в другом городе, но и расширит круг специалистов, получающих самую современную информацию из уст ведущих профессионалов мирового уровня. И вообще это отличный вариант соблюдения принципа непрерывности постдипломной подготовки врачей.

И еще. Как нам кажется, указанный формат общения можно использовать и для проведения различных совещаний, согласований, что также сэкономит средства организаций и время прибывающих в Киев специалистов.

Так что сама идея конференции, ее формат, научно-практическая ценность, как и состав выступающих специалистов, по нашему единодушному мнению, могут быть оценены на «отлично», поскольку восприняты нашими врачами на ура.

Следовательно, как замечательно было сказано в одном из фильмов: «Мы требуем продолжения…подобных конференций!».

Поэтому от лица всех участников — огромное спасибо организаторам!!!

НЕВИРІШЕНІ ПИТАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Чим більше ви знаєте про астму, тим менше її боїтесь. Пол Дж. Хенневей «Астма. Помоги себе cам», 1996 

Питання бронхіальної астми (БА) все частіше лунає з уст не лише медиків. Суттєвий ріст цієї патології спостерігають як на Україні, так і в світі, а серед пацієнтів все більшу частку складають діти. З позицій клінічної педіатрії стало очевидним, що БА у дітей на даному етапі має ранній дебют і вимагає виважених підходів у лікуванні з огляду на особливості функціонування органів і систем у дитячому віці.

Однак ми змушені констатувати, що діагностика БА в дитячому віці здебільшого не своєчасна, а тому дитина отримує тривалий час лише симптоматичну терапію, що впливає на формування тяжкості перебігу, знижує якість життя і формує негативний психосоматичний варіант. Залишаються до кінця не вирішеними питання обсягу, складу, тривалості та контролю за ефективністю лікування. БА — важлива медико-соціальна проблема, яка потребує негайного вирішення для покращення якості життя дітей. На сучасному етапі, на жаль, відсутні цільові профілактичні програми для запобігання виникненню алергічних захворювань, в тому числі БА. Досвід останніх років, з моменту прийняття першого протоколу з питань діагностики та лікування БА (1999), який надалі доповнювався та був узгоджений із діючим документом по веденню пацієнтів із БА — GINA (Global Initiative for Asthma), дає підстави робити певні узагальнення. Тобто в даній ситуації ми можемо говорити про вирішені та невирішені проблеми. Серед вирішених слід насамперед виділити прийняття узгодженого визначення бронхіальної астми та класифікації. Трактування БА як хронічного запалення дихальних шляхів, що характеризується варіабельною зворотною бронхообструкцією та гіперреактивністю бронхів, зробило остаточні акценти. У складі БА визначають три основних компоненти: хронічне запалення, здебільшого алергічного ґенезу, бронхообструкція та гіперреактивність бронхів. Саме таке тлумачення БА вимагає цілеспрямованого підходу в лікуванні, що скерований на основну причину — алергічне запалення, а тому є потреба у проведенні базисної терапії.

Наступне, прийняття класифікації, коли тяжкість патології окреслена певним ступенем, є не лише зручним, але й систематизує підходи до визначення тяжкості ядухи за єдиними міжнародними стандартами. Практичні лікарі відчули дієву допомогу з моменту прийняття цієї класифікації, оскільки знялись питання суб’єктивізму у трактуванні тяжкості перебігу БА, а означення чотирьох ступенів тяжкості загострення максимально деталізує особливості конкретного загострення. На даний момент у практиці користуємось класифікацією, яка переглянута та доповнена українськими експертами у 2010 році. Згідно з останнім переглядом, вирізняють БА за:

• етіологією:

   алергічна (екзогенна J 45.0)

   неалергічна ( ендогенна J 45.1)

   змішана ( J 45.8)

• перебігом:

   інтермітуючий (І ступінь)

   персистуючий легкий (ІІ ступінь)

   середньотяжкий (ІІІ ступінь)

   тяжкий (ІV ступінь)

Періоди захворювання:

• загострення — прогресуюче зростання ядухи, кашлю, свистячих хрипів, відчуття стискання в грудях;
• контролю — усунення проявів захворювання на тлі базисної терапії БА;
• ремісії — повне усунення симптомів захворювання на фоні відміни базисної терапії.

У випадку діагностики ускладнень БА, серед яких зустрічаються ендокринні (затримка чи відставання в фізичному і статевому розвитку, синдром Іценко-Кушинга, остеопороз, міопатичний синдром, стероїдний діабет), неврологічні розлади , пневмоторакс, ателектази (сегментарний або полісегментарний), пневмосклероз, емфізема (підшкірна, медіастинальна, інтерстиціальна), легеневе серце, слід указати їх у клінічному діагнозі.

Залишаються певні труднощі діагностики БА у дітей різного віку. Увагу лікаря насамперед привертають такі клінічні симптоми: сухі дистанційні свистячі хрипи, кашель (здебільшого вночі і ранковий час), почуття стиснення в грудній клітці, епізоди ядухи з утрудненим видихом. При об’єктивному дослідженні виявлення наступних ознак: задишка експіраторного типу, вимушене положення дитини (ортопноє), дистанційні сухі хрипи, над легенями перкуторно-коробковий звук, аускультативно — ослаблене або жорстке дихання, подовжений видих, сухі свистячі хрипи. Співставляючи наявні клінічні маркери із даними обтяженого алергологічного анамнезу дитини та сімейного, а також результатами додаткових методів дослідження, виставляється діагноз БА.

А тому при підозрі на астму дитині необхідно провести наступні обстеження: рентгенографію органів грудної клітки, загальний аналіз крові (можлива еозинофілія), алерготестування (прік-тести або визначення рівня загального і специфічних IgE методом імуноферментного аналізу), оцінку функції зовнішнього дихання (пікфлоуметрія або спірометрія), пробу з ₂-агоністами короткої дії на зворотність бронхообструкції. У дітей перших років життя з метою повної верифікації діагнозу та диференційної діагностики із муковісцидозом — проводиться пілокарпіновий тест. Визначення діагнозу БА вперше потребує ретельної диференційної діагностики. Зокрема, напади нічного кашлю вимагають уточнення його характеру та виключення патології ЛОР-органів (синусити, аденоїдіти, аденоїдні вегетації), гастроезофагального рефлюксу, гострих інфекційно-запальних захворювань дихальних шляхів (ларинготрахеїти, кашлюк, стенозуючий ларинготрахеобронхіт), хронічного стороннього тіла дихальних шляхів, дисфункції гортані, хронічного бронхіту. Симптом свистячого утрудненого дихання з подовженим видихом (wheezing), який раніше вважався патогномонічним для БА, потребує виваженої дифдіагностики, оскільки може спостерігатись і при іншій патології (наприклад при токсокарозі).

Значні труднощі діагностики БА виникають у лікаря, коли пацієнти раннього віку. Водночас діагностика має бути вчасною та виваженою, що підвищує ефективність лікувальних заходів. Експерти GINA запропонували користуватись наступними діагностичними критеріями (що узгоджується із переглядом рекомендацій GINA-2011):

• три і більше епізодів бронхообструкції або wheezing, або крупу, або немотивованого сухого нападоподібного кашлю (особливо в нічний час) протягом року або один типовий напад ядухи;
• обтяжена спадковість з алергії (особливо по материнській лінії);
• підвищений рівень загального та специфічних IgE в крові;
• висока ефективність пробної бронхолітичної та превентивної базисної терапії.

Вищенаведені рекомендації допомагають покращити своєчасність виявлення БА у дітей перших років життя. Слід зауважити, що у лікаря підозра на БА в дитини раннього віку може виникнути за таких обставин: епізоди свистячого дихання з частотою більше 1 разу на місяць; поява нападу кашлю або wheezing на фоні підвищеної (емоційної та рухової) активності; поява нападів кашлю переважно вночі, за умови відсутності ознак гострої респіраторної інфекції; відсутність сезонності wheezing; персистенція симптомів у дітей старше 3 років; зв’язок симптомів БА (кашель, свистяче дихання) із контактом з тваринами, пилюкою, цвітінням рослин, фізичним навантаженням, тютюнопалінням тощо. Обізнаність та настороженість педіатра на предмет БА надалі потребує комплексного обстеження дитини, консультації алерголога та узгодженого лікування.

При первинному визначенні діагнозу БА необхідне проведення ретельної диференційної діагностики

Основними принципами лікування БА вважають:

• визначення факторів ризику захворювання та усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);
• оцінка, досягнення і моніторинг рівня контролю БА;
• лікування загострення;
• розвиток партнерських відносин у ланцюгу «пацієнт — сім’я — лікар».

Однак з позицій клінічного досвіду важливо, щоб лікар чітко формулював згідно з цими принципами завдання та конкретизував шляхи його виконання. А тому слід розуміти, що у веденні хворого з БА є певні етапи, які мають конкретні цілі. Етапність лікувальних заходів передбачає: ліквідацію загострення, елімінаційні заходи, проведення базисної терапії, тривалої бронходилятаційної (за показаннями), досягнення контролю над перебігом БА; підвищення якості життя дитини. Чітке формулювання мети лікувальних заходів має бути узгодженим із обсягом, складом та тривалістю фармакотерапії; що значною мірою на даний час потребує суттєвого перегляду.

Торкаючись питання лікування, очевидною є необхідність обґрунтувати потребу в госпіталізації дитини. Приводом до госпіталізації є: важке загострення ядухи, відсутність ефекту від розпочатої терапії впродовж 2–6 годин; вперше діагностована БА; проведення алергенспецифічної імунотерапії. Окрім цього, в стаціонар необхідно скерувати дітей із високим ризиком смерті від БА: пацієнти, що мають залежність від β²-агоністів короткої дії (часте вживання, при якому одного інгалятора не вистачає на місяць); в анамнезі є дані про інтубацію або штучну вентиляцію легень; наявність загострень, що потребували госпіталізації протягом останнього року; пацієнтів, які отримують контролюючі препарати — системні глюкокортикостероїди, або нещодавно завершили їх прийом; діти, що виховуються в соціально-неблагополучних сім’ях, не отримують адекватної терапії, не дотримуються лікарських рекомендацій. За таких обставин перевага надається спеціалізованим (алергологічним) відділенням. Узагальнюючи, слід наголосити на диференційованій госпіталізації дітей із БА в дитячі стаціонари, щоб уникати контакту з пацієнтами, хворими на гострі бронхолегеневі захворювання, з чисельними вогнищами хронічної інфекції, і тим самим звести нанівець ймовірність контамінації слизових оболонок дихальних шляхів інфекційними чинниками.

Терапія загострення (або симптоматична) передбачає використання інгаляційних форм бронхолітиків швидкої дії. Алгоритм надання невідкладної допомоги полягає у потребі:

• оцінити стан тяжкості дитини (частота дихання і серцевих скорочень, вимірювання пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШв), об’єктивне обстеження);
• стартова терапія розпочинається інгалюванням β₂-агоністів короткої дії (сальбутамолу) з інтервалом у 20 хвилин протягом 1 години, із використанням спейсера або небулайзера;
• оцінка відповіді на стартову терапію;
• у разі доброї відповіді, тобто легкого ступеня загострення (ПОШв >80% від належного або найкращого індивідуального показника дитини; ефект утримується впродовж 3–4 годин), наступні 24–48 годин продовжуємо інгаляції β₂-агоністів короткої дії кожні 3–4 години.

Особливу увагу батьків необхідно звернути на важливість повторних інгаляцій β₂-агоністів протягом 1–2 діб, а також обов’язкового огляду лікаря за рекомендаціями. Здебільшого батьки, здобувши навики з надання невідкладної допомоги, обмежуються першими необхідними інгаляціями, а далі бачать полегшення стану дитини, зникнення «свисту в грудях» і припиняють терапію. В цьому криється чи не найголовніша тактична помилка. Батькам важливо пояснювати, що «візуальне» полегшення самопочуття їх дитини не асоціюється із повним купуванням загострення. Купування бронхоспазму має бути остаточним, а зняття набряку та явищ гіперсекреції бронхіальних залоз — завершитись відходженням харкотиння слизистого характеру. А тому важливим є правильне застосування засобів невідкладної допомоги та обов’язковий огляд лікаря. Загострення легкого та середньотяжкого ступенів, за умови доброї відповіді на бронхолітичну терапію, ведуть в амбулаторних умовах під наглядом лікаря-педіатра або дитячого алерголога.

Будь-яке поєднання БА та іншої соматичної патології зумовлює перегляд та корекцію протокольної терапії

У випадку неповної відповіді на стартову терапію лікувальні заходи доповнюють інгаляційними холінолітиками (іпратропіуму бромід). Їх ефективність висока при підгострому типі бронхообструкції, що зумовлений переважанням набряку слизової оболонки та гіперсекрецією. Некупований в амбулаторних умовах приступ БА є приводом для госпіталізації хворого.

Наступним етапом є проведення базисної терапії для подолання активності хронічного алергічного запалення та досягнення контролю над БА. Базисна терапія рекомендована пацієнтам із персистуючим перебігом ядухи та здійснюється інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС) впродовж 6 місяців. Дозування ІГКС залежить від ступеня тяжкості БА та віку дитини (по будесоніду):

• до 12 років (ДД): легкий перебіг — 100–200 мкг; середньотяжкий — 200–400 мкг; тяжкий — більше 400 мкг.
• після 12 років (ДД): легкий перебіг — 200–400 мкг; середньотяжкий — 400–800 мкг; тяжкий — 800–1600 мкг.

Базисними препаратами в разі інтермітуючого (вірусіндукованої обструкції) та легкого персистуючого перебігу БА можуть бути застосовані антилейкотрієнові препарати (монтелукаст, зафірлукаст). Тривалість такого лікування до 1 року. Окрім того, з метою купування хронічного алергічного процесу у дітей із легким персистуючим та інтермітуючим перебігом БА використовують кромоглікат або недокроміл натрію. Звичайно, їх ефективність нижча, аніж дія низьких доз ІГКС, однак вища безпечність. Достатньо велика кількість клінічних спостережень свідчить про те, що кромони мають своє місце в комплексі лікування БА, але при легкому перебігу або при відході від ІГКС («сходинка вниз»).

З метою досягнення належного контролю над БА у дітей з тяжкою персистуючою формою можливе використання нового покоління препаратів — гуманізованих моноклональних антитіл до IgE; які рекомендовані для тривалої терапії та спроможні зменшити частоту тяжких загострень.

Персистуючий середньотяжкий і тяжкий перебіг БА характеризується частими нападами, в тому числі нічними, а тому якість життя дитини — незадовільна. З метою запобігання нападам та контролю над станом бронхів хворим із персистуючим перебігом призначають β₂-агоністи пролонгованої дії (сальметерол) в режимі кожні 12 годин та надають переваги готовим комбінованим формам (з ІГКС); оскільки препарати сальметеролу застосовуються лише за умови, що дитина отримує базисну терапію ІГКС; а також у пацієнтів старших 4 років.

В окремих випадках для досягнення контролю над астмою вдаються до призначення метилксантинів пролонгованої дії; проте ці препарати попри системну дію мають достатньо широкий спектр побічних ефектів, що суттєво звужує зону їх використання.

Таким чином, складання плану лікування конкретному маленькому пацієнту із БА (базисна, тривала бронходилятаційна терапія, купування загострення) має на меті досягнути контролю над хворобою, що означає покращення якості життя пацієнта. Лікар у динаміці відстежує ефективність стартової терапії та визначає рівень контролю.

Критерії оцінки рівня контролю БА передбачають:

• контрольована: денні симптоми відсутні або з частотою ≤2 епізодів на тиждень, нічні симптоми відсутні, відсутня потреба в препаратах невідкладної допомоги або ≤2 епізодів на тиждень, показники функції дихання (ПОШв або ОФВ) в нормі;
• частково контрольована: денні симптоми з частотою >2 епізодів на тиждень, є нічні симптоми, є потреба в препаратах невідкладної допомоги >2 епізодів на тиждень, показники функції дихання (ПОШв або ОФВ) <80% від норми, 1 або більше загострень в рік;
• неконтрольована: наявність 3 і більше ознак частково контрольованої БА, будь-який тиждень із загостренням.

Для лікаря важливо визначити ступінь контролю над астмою, щоб узгодити терапію. При цьому користуються рекомендаціями GINA, що передбачають збільшення або зменшення обсягу лікування (см. табл).

При виборі базисної терапії переважно розпочинають із другого або третього ступеня впродовж 6 тижнів, за умови адекватної відповіді на початкову терапію її продовжують у тому ж дозуванні впродовж 3 місяців.

У ході лікування БА лікар дотримується двох принципів: «сходинка вгору» — обсяг, дозування медикаментозної терапії переглядається, піднімаючись на одну сходинку в лікуванні вверх за умови відсутності повного контролю. У випадку досягнення контролю в лікуванні БА протягом 3 місяців — «сходинка вниз», що означає перегляд обсягу терапії за складом та дозуванням. Однак базисне лікування має тривати 6 місяців, оскільки раніше не відбувається регресії характерних змін з боку бронхів. Тут виявляється ще одна невирішена проблема: не всі пацієнти, а вірніше сказати — їх батьки, витримують таку тривалість лікування. І з цим слід боротись, насамперед — в доступній формі інформувати батьків про мотивацію і значення тривалості та обсягу терапії БА. За цих обставин особливо зростає необхідність формування партнерських відносин в ланцюгу «пацієнт — лікар — сім’я»; освітні заходи, психологічна підтримка дозволять проводити адекватну терапію БА і за складом, і за тривалістю.

Для оцінки досягнення контролю над перебігом БА, окрім клінічних критеріїв, рекомендують застосовувати опитувальник АСТ-тест (Asthma Control Test), який містить 4 запитання, на які відповідає дитина, та 3 — для батьків. Відповіді оцінюють в балах та підсумовуються: якщо пацієнт набирає 20 і більше балів — БА вважається контрольованою, якщо 19 і менше балів — БА недостатньо контрольована. Опитування з використанням АСТ-тесту зручне в ході лікування як допоміжний критерій його ефективності та сприяє доброму становленню партнерських відносин.

Ефективність лікування БА у дітей значною мірою залежна від правильної техніки інгалювання препаратів. На сучасному етапі завдяки співпраці педіатрів та алергологів подоланий страх перед інгаляторами і хворі діти в переважній більшості отримують топічну (інгаляційну) терапію, що є суттєвим поступом в терапії. Однак залишається висока частота неефективної інгаляційної терапії, оскільки не використовуються пристрої для доставки медикаментів до місця ураження. Мова йде про використання спейсерів та небулайзерів при веденні БА. Хворим віком до 4 років рекомендовано користуватись дозованими аерозольними інгаляторами із спейсером з маскою для обличчя (альтернативним пристроєм є — небулайзер із маскою); дітям у віці 4–6 років — дозованим аерозольним інгалятором зі спейсером з мундштуком (або небулайзером з мундштуком), старшим 6 років — дозованим сухопорошковим або аерозольним інгалятором, який активується диханням зі спейсером з мундштуком (небулайзер з мундштуком). Поєднання адекватного медикаментозного лікування з правильною технікою інгаляції суттєво підвищує ефективність топічної терапії та зменшує побічні прояви.

Небулайзерна терапія має суттєві переваги у педіатрії: не потребує координації вдиху та видиху; респірабельна фракція >50% (у дозованих інгаляторів — 30–40%); фракція, що затримується у роті та глотці, незначна (в дозованих аерозольних інгаляторах — до 90%); не містять фреону і пропелентів; легкість виконання; зручність; ліки подаються безперервно; відновлення прохідності дихальних шляхів досягається без парентеральних маніпуляцій; сприяє становленню взаєморозуміння з пацієнтом та його батьками; не спостерігаються системні побічні ефекти. Використовуються компресорні небулайзери, що вимагає застосування медикаментів, які випускаються у формі небул або розчину для інгаляцій.

Узагальнивши підходи до ведення БА, приходимо до викладення практично ступеневого підходу, коли у відповідності до конкретної тяжкості хвороби складається обсяг лікувальних заходів. Однак є випадки, коли цей принцип не спрацьовує, і тому запроваджені критерії досягнення контролю свідчать про його відсутність. Водночас невирішеною залишається проблема індивідуального підходу до вибору обсягу і складу терапії. Кожний пацієнт вирізняється не лише особливостями внутрішніх органів, конституційним характеристиками, даними генетичного анамнезу тощо. В практичній діяльності лікар-педіатр чи алерголог має пам’ятати та проводити корекцію лікувальних заходів із врахуванням:

• віку пацієнта,
• функціональної активності імунної системи,
• структури супутньої патології,
• психологічного портрету дитини,
• рівня контролю астми.

Вікові аспекти визначають клінічні особливості перебігу безпосередньо БА, наприклад загострення у дітей раннього віку частіше перебігає за типом підгострої бронхообструкції, а у дошкільнят та школярів — за гострим типом. Окрім того, є вікові обмеження до застосування окремих медикаментів (β₂-агоністи пролонгованої дії не використовуються у пацієнтів молодших 4 років тощо), вибору техніки інгалювання (бебіхалер, спейсер чи небулайзер з маскою або мундштуком), що зрештою і визначає склад та дозування терапії (насамперед ІГКС).

Урахування психологічного портрету дитини — надзвичайно важливе в клінічній практиці

Неможливо не врахувати структуру супутньої патології, яка може бути не лише алергічного ґенезу. Будь-яке поєднання БА та іншої соматичної патології зумовлює перегляд та корекцію протокольної терапії. Наприклад, за результатами власних досліджень, при тяжких формах ядухи часто діагностують вторинний остеопороз або остеопенію, тому такі хворі мають показання до призначення препаратів кальцію (з вітаміном Д), корекції дози та тривалості ІГКС, дозованого фізичного навантаження, вилучення препаратів та продуктів харчування, що мають здатність викликати кальційпенічні стани. В кожному конкретному випадку беруться індивідуальні варіанти корекції, але при цьому має бути витриманий в основному протокол ведення БА та адекватний, однак ощадний — супутньої патології.

Особливого коментаря потребує кваліфікований підхід до оцінки функціональної спроможності імунної системи у кожного пацієнта в залежності від віку. Ні для кого не є новиною, наскільки часто деякі лікарі та переважна більшість батьків прагнуть «стимулювати або підтримати імунітет» у дитини, яка страждає БА. В цьому вбачається надто велика небезпека, насамперед тому, що процеси імуногенезу в дитячому віці характеризуються динамічністю та нарощенням темпів специфічної відповіді. Водночас вони мають певні критичні періоди становлення, що є важливим для формування імунологічної резистентності людини. Саме з цих міркувань втручатись у механізми системної імунної відповіді (на тлі атопічної патології — БА) неприпустимо. І лише в тих випадках, коли є чіткі клініко-лабораторні показання, може проводитись диференційована імуномодуляція. З іншого боку, функціональна активність імунної системи визначає показання та ефективність здійснення алергенспецифічної імунотерапії. Становлення імунної системи здебільшого завершується до 6-річного віку дитини, а тому алергенспецифічна імунотерапія проводиться після 5 років. Однак є частка дітей, в яких функціональне становлення імунної системи завершується у віці до 9–10 років, «пізно стартуючі» в цьому аспекті пацієнти. Саме в них проведення специфічної імунотерапії, розпочате в 5 років, буде неефективним, оскільки імунна система ще не спроможна формувати толерантність.

Урахування психологічного портрету дитини — надзвичайно важливе в клінічній практиці. Воно допомагає виявити характерологічні особливості кожної окремої дитини, сформувати правильну її та батьків реакцію на хворобу, що в сукупності сприяє підвищенню якості життя дитини. На сучасному етапі БА достатньо добре піддається лікуванню, і в більшості хворих вдається досягнути контролю над її перебігом, а тому наше завдання (в тому числі) — допомогти подолати страх батьків перед цим діагнозом, навчити дитину жити з цією патологією, і тільки тоді ми зможемо спільними зусиллями  подолати хворобу.

Література

1. Антипкін Ю. Г., Надточій Т. Г. Сучасні погляди на етіопатогенез, клініко-діагностичні та лікувально-профілактичні особливості перебігу запального процесу при неспецифічних захворюваннях органів дихання у дітей // Перинатология и педиатрия. – 2011. – № 1(45). – С. 18-23.
2. Аллергология и иммунология / Под ред. А. А. Баранова и Р. М. Хаитова: Союз педиатров России. –2-е изд., испр. и доп.– М.: Союз педиатров России, 2010. – 248 с.
3. Банадига Н. В., Рогальський І. О. Порушення процесів мінералізації кісткової тканини у дітей на тлі бронхіальної астми // Перинатология и педиатрия. – 2010.– № 3 (43).– С. 89-91.
4. Клінічні настанови з діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей // Здоров’я України.–2010, №3 (жовтень).– С.38-42.
5. Global strategy for asthma management and prevention /National institutes of health. National Heart, lung and Blood institute // Revised. – 2011. – 124 p.

КІР (MORBILLI)

Цією публікацією ми хочемо змінити традиційний, часом консервативний, погляд на кір як на неважке захворювання дітей, що супроводжується висипаннями на шкірі; і тому багато уваги приділили етіології, імунології та патогенезу захворювання, оскільки лише глибоке вивчення цих процесів, розуміння важливості профілактики дозволить подолати і викорінити цю недугу, яка на сьогодні ще не має адекватного етіотропного лікування.

Восени 2011 року Європу черговий раз охопила епідемія кору. За офіційними даними ВООЗ, станом на 26 листопада 2011 року на кір захворіло понад 26 тисяч осіб, випадки кору зареєстровано у 36 країнах Європейського регіону. Висока захворюваність на кір реєструється і в економічно розвинутих країнах, зокрема у Франції виявлено понад 14 тисяч випадків. Особливістю останніх епідемії кору є висока питома вага серед захворілих підлітків і дорослих — 49,5% випадків захворювання припадає на осіб 15-річного віку і старших. Не оминуло це лихо і Україну. Лише протягом січня 2012 року у Львівській області було зареєстровано 1191 випадок захворювання на кір, в тому числі захворіло 624 дитини. Спільним наказом Головного Управління ОЗ Львівської обласної держадміністрації і Державної санепідслужби Львівської області було визначено ряд пріоритетних заходів щодо подолання захворюваності на кір, одним з пунктів якого було тимчасове перепрофілювання двох відділень Обласної клінічної інфекційної лікарні (загальною кількістю 150 ліжок) для госпіталізації дітей і дорослих, хворих на кір.

Кір відомий ще з древніх часів. Хвороба була занесена у Європу, мабуть, під час вторгнення сарацинів у VІ столітті, одночасно із віспою. Перший опис захворювання належить арабському лікарю Razes (Х ст.), а однією з назв хвороби у минулому була «дитяча чума». У другій половині ХVІІ сторіччя (1670 р.) під час епідемії кору в Англії і Франції лікарі Forestius, Sydenhami, Morton ґрунтовно вивчили цю хворобу. І тільки у другій половині ХVІІІ сторіччя лікар Borsieri встановив її самостійний характер і описав як окрему нозологічну форму. Летальність під час цих епідемій була надзвичайно високою (20–44%). Є дані, що за період 1900–1910 роки у Європі кір забрав життя 1 млн дітей. У 1954 році американські вчені Enders і Peebles виявили, що збудником кору є вірус.

Зараз вважають, що кір — це гостра висококонтагіозна повітряно-краплинна вірусна інфекція, якій властива інтоксикація, симптоми ураження слизових оболонок дихальних шляхів, кон’юнктиви та поетапна поява плямисто-папульозного висипу. Згідно з визначенням, запропонованим експертною радою ВООЗ, випадок захворювання можна розцінити як кір при наявності у хворого гіпертермії, макуло-папульозного висипу і кашлю, катару, кон’юнктивіту.

Етіологія

Збудник кору є сферичної форми, капсульований РН-вмісний вірус розміром 120–250 нм, що належить до роду Morbillivirus родини Paramyxoviride і має 6 структурних білків: нуклеокапсид, полімеразний комплекс, мембранний білок, глюкопротеїд, гемаглютинін і L-білок. Антигенна будова вірусу є однорідною у різних штамів. Будучи пантропним, він зумовлює цитопатичну дію в органах і тканинах, але переважно уражує клітини лімфоїдної, ретикулоендотеліальної тканини, клітини епітелію верхніх дихальних шляхів. Вірус вкрай чутливий до умов зовнішнього середовища: ультрафіолетового випромінювання, сонячного світла. Поза організмом людини гине за 30 хвилин. При навколишній t +4 °C зберігається до 15 хвилин, а при заморожуванні — декілька місяців.

Епідеміологія

Вірус кору є найбільш висококонтагіозним збудником, передається повітряно-краплинним шляхом, через це спалахи захворювання можуть виникати в популяції, де є менш як 10% чутливих індивідуумів, а показник контагіозності кору сягає 95–99,6%. Хронічного перебігу кору, вірусоносійства, тваринних резервуарів збудника на сьогодні не виявлено. Діти перших місяців життя хворіють рідко, що пов’язано з циркулюванням у крові материнських антитіл, причому діти, народжені від матерів, які перенесли кір, мають більший ризик захворіти в старшому віці, ніж немовлята, матері яких були вакцинованими. В нашій кліматичній зоні захворюваність є найвищою у холодну пору року — взимку, ранньою весною. Після перенесеної хвороби залишається стійкий довготривалий імунітет. Іноді (0,5–2%) виникають повторні підтверджені випадки захворювання на кір, що, можливо, пов'язано з дією на організм імуносупресивних факторів.

Джерелом інфекції є хвора людина, яка стає заразливою в останні 24–48 годин інкубаційного періоду. Вона продовжує виділяти вірус впродовж усього катарального періоду і ще 5 днів (96 годин) після появи висипу. Виняток становлять пацієнти з імуносупресією, в тому числі ВІЛ-інфіковані, які більш тривало виділяють вірус (за рекомендаціями ВООЗ їх слід вважати заразними до того часу, доки утримуються симптоми хвороби). Найбільш заразливим є хворий на кір у катаральному періоді й у перші дні висипань, що вочевидь зумовлено як інтенсивними катаральними симптомами, так і високою концентрацією віріонів у крові, секретах, інших біологічних рідинах. При кашлі, чханні чи просто під час розмови вірус із дрібними крапельками слини і слизу поширюється у навколишнє середовище. Він має виразні леткі властивості, швидко інфікує навколишнє повітря в радіусі до 10 м довкола хворого, особливо швидко вірус поширюється в закритих приміщеннях.

Умови навколишнього середовища також мають вплив на рівень природженого чи набутого протикорового імунітету. Встановлено, що в екологічно несприятливих районах рівень захищеності дітей від кору є нижчим порівняно з екологічно чистими зонами. Доведено, що малі дози іонізуючої радіації впливають не тільки негативно на загальний імунний статус, але й знижують рівень специфічного протикорового імунітету після введення вакцини.

Згідно зі стандартною моделлю патогенезу кору, вхідними воротами для вірусу є слизові оболонки дихальних шляхів, мигдаликів, зіву, порожнини рота і кон’юнктиви. Два поверхневі глюкопротеїди вірусу (H i F) беруть участь у фіксації вірусу на поверхні клітин епітелію й проникненні збудника у ці клітини. Початкова реплікація вірусу проходить в епітеліальних клітинах дихальних шляхів, надалі вірус поширюється в розташовані поряд лімфоїдні тканини, де починає інтенсивно розмножуватися. Реплікація збудника в реґіонарних лімфатичних вузлах зумовлює віремію й інтенсивне поширення вірусу в віддалені лімфатичні вузли, печінку, ШКТ, шкіру, нирки. В ендотеліальних і епітеліальних клітинах цих органів, а також в лімфоцитах, моноцитах, макрофагах відбувається подальша реплікація збудника. В експериментальних моделях на макаках було підтверджено пріоритетне інфікування вірусом СD-150 (активованих В-лімфоцитів) і дендритних клітин.

Імунологічні реакції макроорганізму зумовлюють ряд симптомів хвороби, звільнення організму від збудника, одужання та тривалий набутий імунітет. Рання імунна відповідь розпочинається вже під час продрому захворювання, адаптативна (гуморальна) полягає у продукції вірус-специфічних антитіл, а клітинна — у клітинній імунній відповіді. Важливість клітинної імунної відповіді підтверджена низкою досліджень, згідно з якими діти з природженою агамаглобулінемією одужують від кору, а у пацієнтів з важкими дефектами Т-клітинної системи імунітету розвивається важкий перебіг хвороби чи фатальне її завершення. Початкова перевага Т-хелперної імунної відповіді 1-го типу (Th1) забезпечує на ранніх стадіях звільнення організму від вірусу, в цей же час Т-хелперна імунна відповідь 2-го типу (Th2) сприяє утворенню захисних вірус-специфічних антитіл.

Особливості індукованої вірусом кору імунної відповіді полягають у депресії імунної відповіді на інші (не корові) антигени, розвивається так звана корова імуносупресія, яка виражається у зниженні реакцій гіперчутливості сповільненого типу, зниженій продукції IL-12, порушеннях антиген-специфічної імунопроліферативної відповіді. Цей стан триває декілька тижнів (іноді місяців) і робить пацієнтів сприйнятливими до різноманітних вірусних і бактерійних збудників, що має вирішальне значення в зростанні летальності чи несприятливому завершенні хвороби. А перевага Th2-імунної відповіді з одночасною супресією Th1 підвищує частоту захворювань, зумовлених внутрішньоклітинними збудниками.

Коровий висип є інфекційно-алергічним дерматитом з інтенсивним ексудативним компонентом, який виникає в результаті взаємодії між сенсибілізованими T-лімфоцитами і вірусними антигенами в ендотелії капілярів і клітинах шкіри. З появою перших елементів на шкірі розпочинається синтез специфічних антитіл і вивільнення організму від вірусу.

Вірус кору викликає дистрофію клітин всіх слизових оболонок, особливо дихальних шляхів. Крім цього, в результаті ураження ендотелію судин порушується мікроциркуляція і лімфообіг у підслизовому шарі, що створює умови для проникнення вторинної бактеріальної інфекції.

Клінічні прояви хвороби

У клінічному перебігу кору виділяють чотири періоди: інкубаційний, катаральний, висипань та період одужання (пігментації, лущення).

Тривалість інкубаційного періоду (до маніфестації перших симптомів захворювання) коливається від 9–11 до 17 днів. Як правило, у цей час хворі почувають себе добре. Інколи протягом інкубаційного періоду виникає короткотривалий субфебрилітет, незначні катаральні прояви, описано появу на 3-й день від моменту зараження синдрому ураження ретикулогістіоцитарної системи — синдрому Мейєргофера (припухання лімфовузлів, біль в правій здухвинній ділянці, катарально-фолікулярна ангіна), на 5-ту добу — симптому Стімсона (лінійна гіперемія перехідної складки кон’юнктиви нижньої повіки та очного яблука), а в останні дні інкубаційного періоду може спостерігатися симптом Петені (геморагічна преенантема).

У людей, які отримали пасивну імунізацію імуноглобулінами, інкубаційний період може продовжуватись до 21–28 днів.

Катаральний (продромальний) період характеризується гострим або поступовим підвищенням температури тіла до 38–39,5 °С. Хворі чхають, у них можуть виникати носові кровотечі. Розвивається нежить, рясні слизисті або слизисто-гнійні виділення подразнюють ніздрі та верхню губу. Кон’юнктивіт виникає швидко, інколи може випереджувати розвиток інших катаральних проявів. Очі червоні, налиті кров’ю, безперервно сльозяться, виникає світлобоязнь. Повіки набряклі, дифузно гіперемовані. Одутле, гіперемійоване, з набряклим носом та повіками обличчя хворого нагадує обличчя заплаканої дитини.

Катаральні прояви поширюються на слизову оболонку дихальних шляхів, з можливим розвитком ларингіту, трахеїту, бронхіту. У деяких хворих в цей період рентгенологічно виявляють вогнища пневмонічного ущільнення, які не виявляються при об’єктивному обстеженні. Іноді в цей період виникають специфічні первинні корові пневмонії з блискавичним перебігом і летальним завершенням ще до появи висипу. Одночасно уражується слизова оболонка рота і глотки, яка стає різко гіперемованою. На м’якому піднебінні, рідше на слизовій оболонці щік, з’являються геморагічні цятки (так звані корові пунктати), які можуть зливатися між собою. Збільшуються і червоніють мигдалики. Описаний також еритематозно-ексудативний стоматит, фолікулярно-лакунарний тонзиліт. Язик обкладений білим нальотом, після відшарування якого він нагадує язик при скарлатині. Патогномонічним симптомом для кору є плями Бельського-Філатова-Копліка. Це білі невеличкі цятки, оточені геморагічним вінчиком, що підвищуються над слизовою оболонкою щік, інколи ясен. Вони виникають за 1 день до появи екзантеми і зберігаються протягом перших 1–2 днів періоду висипань. До кінця цього періоду може виникнути діарея, але блювання практично не буває.

 У катаральний період можуть виникати симптоми гострого апендициту як прояв генералізованої лімфаденопатії. Енантема може бути і на слизових оболонках інших органів, порушуючи їх функції (це розлади функції кишківника, дизуричні явища). Хоча можливий і варіант перебігу хвороби без виражених змін загального стану протягом катарального періоду. Тривалість катарального періоду складає 3–4 дні, рідше 2–5 днів. У деяких хворих перед настанням періоду висипань знижується температура тіла.

Період висипань

У цей період загальний стан хворого погіршується. Посилюються всі ознаки хвороби. Виникає безсоння, неспокій, марево, спрага. В цей же час з’являється екзантема. Нерідко це стається вночі, і висип помічають вранці: спочатку за вухами, на чолі, щоках, носі, повіках, бороді, на шиї. Надалі висип поширюється на тулуб, далі на кінцівки. Часто висип за 2–3 дні вкриває все тіло. В інших хворих цей процес триває до 5–6 днів. Особливо повільно висип поширюється на кінцівках, у 25–50% випадків поодинокі елементи висипу виникають на долонях. Етапність висипань, характерна для кору, є важливою диференційно-діагностичною ознакою. Елементи висипу при кору мають плямисто-папульозний характер, з тенденцією до злиття. Вони різних відтінків рожевого кольору, зникають при натискуванні. На дотик екзантема ніжна, м’яка, нагадує оксамит. Кожен елемент за добу досягає максимального розвитку, стає до 3–5 мм в діаметрі, надалі блідне і пігментується. Як правило, на обличчі, верхній частині тулуба висип стає зливним, на ногах елементи залишаються дискретними. У деяких хворих висип набуває геморагічного характеру. Згасання такого висипу відбувається дуже повільно. В окремих хворих, схильних до пітливості, на фоні папул можуть виникати дрібновезикульозні міліарні елементи і в рідкісних випадках — пемфігус. Протягом періоду висипань утримується лімфаденопатія, незначна олігурія, альбумінурія. Може продовжуватись діарея. З припиненням висипань літично, з вираженою пітливістю знижується температура тіла, згасають усі загальні і місцеві симптоми, минають катаральні прояви, кашель зберігається довше.

Період пігментації

Після припинення висипань елементи висипу пігментуються, поступово зникають, залишаючи висівкоподібне лущення. Ці симптоми можуть бути слабко виражені і минути непомітно. Період одужання може бути коротким, але слід пам’ятати, що в цей час слід уважно спостерігати за реконвалесцентами: внаслідок змін, які відбулись в імунній системі впродовж 1–2 тижнів, після зниження температури тіла можуть виникати різноманітні бактеріальні ускладнення.

Клінічні форми

Класичний перебіг інфекції (неускладнений чи ускладнений) реєструють у імунокомпетентних дітей, нетиповий перебіг виникає у дітей з імуносупресією, на тлі гіповітамінозу А, у вагітних. Залежно від різновиду і виразності екзантеми розрізняють такі форми кору: з підвищеним висипом — morbilli elevati; з міліарним; з петехіальним висипом, або геморагічний кір; зі зливним висипом. У рідкісних випадках виникає кір з пемфігоїдним висипом, який довго і тяжко протікає; зі слабо вираженим висипом — мітигований кір; кір без висипань.

Атипові форми кору також притаманні хворим, які отримали імуноглобулін або інші препарати крові. У цих дітей основні симптоми хвороби виражені слабо, а деякі зовсім відсутні. До атипових відносять також гіпертоксичні, геморагічні (з множинними крововиливами у шкіру, гемоколітом, гематурією) і злоякісні форми, які трапляються вкрай рідко.

Ускладнення

Можна виділити власне корові ускладнення (зумовлені безпосередньо вірусом, імунною відповіддю, алергічними процесами — ранні) і вторинні, зумовлені вторинною, переважно бактеріальною інфекцією (пізні). Ранні виникають в катаральному та екзантемному періодах хвороби, пізні — у період пігментації, більшість з цих ускладнень зумовлені або ураженням епітеліальних тканин, або (і) імуносупресією.

При ускладненнях уражуються органи дихання, серцево-судинна, травна, нервова системи, органи зору, слуху, сечостатевої системи, шкіра, система кровотворення. По тяжкості ускладнень доцільно зробити акцент на ураження нервової системи. Частота менінгітів, менінгоенцефалітів, енцефалітів, мієлітів коливається, за даними різних авторів, у межах 0,1–1,6%, вони виникають у період пігментації, на 10–15 день хвороби, і у 10–20% призводять до смерті пацієнта. До пізніх корових уражень нервової системи відносять підгострі склерозуючі паненцефаліти, які можуть виникати через декілька місяців або років після перенесеного кору, але частота розвитку їх достовірно невідома.

Згідно з даними Центру контролю захворювань (СDС), за результатами проведеного аналізу, на 67 тисяч випадків кору в дітей і дорослих у США, які були зареєстровані протягом 1987–2000 років, частота ускладнень при кору в загальному становить 29,1%, в тому числі пневмонії діагностували у 5,9% хворих, отити — у 7,3%, енцефаліти — у 0,1%, діарею — у 8,2%, а показник смертності від кору склав 0,3%. За цими ж даними, найвища частота ускладнень виявлена у дітей віком до 5 років (у 41,4% дітей) та у дорослих віком понад 30 років (34,4% хворих).

Лабораторна діагностика

До типових змін у загальному аналізі крові відносять лейкопенію, лімфоцитоз, еозинофілію, тромбоцитопенію. При цитологічному дослідженні мазків-відбитків з ротоглотки можна виявити типові для вірусу кору багатоядерні гігантські клітини. У практичній охороні здоров’я широко використовують імуноферментний аналіз (ІФА), яким виявляють антитіла до вірусу кору класу IgM (з’являються у гострий період недуги, з 4 дня від початку висипань і досягають пікових концентрації на 2–4-му тижнях) та специфічні ІgG (діагностичне значення має наростання титру ІgG в 4 рази в динаміці хвороби). Можна теж використовувати і серологічні методи (РТГА та РПГА), якими діагностують кір за збільшенням титру специфічних антитіл в динаміці у 4 та більше разів.

Лікування

Госпіталізують тільки хворих на тяжкі, ускладнені форми хвороби або з огляду на епідемічні міркування. Приміщення, де перебуває хворий, систематично провітрюють, здійснюють щоденне вологе прибирання. Необхідний належний догляд за хворими, дотримання постільного режиму весь гарячковий період і 2–3 дні після нормалізації температури тіла. Пацієнтів годують легкозасвоюваною їжею, малими порціями, часто. Етіотропного лікування кору немає. При неускладненому кору призначають симптоматичну терапію, а з метою детоксикації рекомендують пити багато рідини.

З позицій доказової медицини доведено, що призначення вітаміну А знижує тяжкість хвороби і зменшує ризик розвитку ускладнень. Відомо, що при кору рівень ретинолу знижується, навіть у дітей з нормальним харчцванням, а гіпотермія сприяє пригніченню функції імунної системи і сповільнює відновлення уражених епітеліальних клітин. ВООЗ рекомендує при кору усім дітям призначати вітамін А в наступних дозах: дітям до 6-місячного віку — 50000 ОД, дітям 6–12 місяців — 100000 ОД, старшим 1 року — 200000 ОД на добу протягом двох днів.

Профілактика

Згідно з новим календарем профілактичних щеплень в Україні (затвердженим МОЗ 16.09.2011, №595), профілактична вакцинація проти кору проводиться живою коровою вакциною дітям у віці 12 місяців, ревакцинація — в 6 років. Дітям, які не були щеплені в цьому віці, вакцинацію можна починати у будь-якому віці до 18 років, у цьому разі дитина має отримати 2 дози з дотриманням між дозами мінімального інтервалу в 1 місяць. За епідпоказаннями при виникненні вогнища захворювання контактним з хворим на кір, які не були вакциновані і не хворіли на кір, не пізніше ніж через 72 години з моменту контакту вводиться протикорова вакцина.

Іншим дієвим засобом специфічної профілактики є використання нормального імуноглобуліну, який ефективний при застосуванні у дозі 0,25 мл/кг маси тіла протягом перших 5 днів від моменту контакту з хворим на кір. З метою профілактики імуноглобулін можна застосовувати і у контактних з протипоказаннями до введення живої вакцини (вагітним, при імунодефіцитних станах). Проте профілактика імуноглобуліном вносить корекції до проведення планової вакцинації чи ревакцинації, оскільки після його введення (а також після переливання цільної крові, плазми, імуноглобулінів, еритроцитарної маси) дитину можна вакцинувати принаймні через 3–11 місяців, залежно від того, які були застосовані біопрепарати.

Проблема росту захворюваності на кір не оминула й Україну. Так, протягом січня 2012 року лише у Львівській області було зареєстровано 1191 випадок захворювання на кір, в тому числі захворіло 624 дитини. Спільним наказом Головного Управління ОЗ Львівської обласної держадміністрації і Державної санепідслужби Львівської області було визначено ряд пріоритетних заходів щодо подолання захворюваності на кір, одним з пунктів якого було тимчасове перепрофілювання двох відділень Обласної клінічної інфекційної лікарні (загальною кількістю 150 ліжок) для госпіталізації дітей і дорослих, хворих на кір.

Враховуючи епідеміологічні особливості корової інфекції, усі неімунні індивідууми мають високий ризик захворіти на кір у період епідемії.

Єдиним найбільш ефективним, природнім, а зрештою і найдешевшим методом запобігання цього захворювання є вакцинація, яку слід проводити планово, а при необхідності, у нещеплених — в екстреному порядку. Двічі прищепивши дитину живою протикоровою вакциною, ми отримаємо у 95–98% вакцинованих стійкий довготривалий захист від хвороби. Під час епідемії кору проведення профілактичної вакцинації не призупиняють.

Література

1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: у 3 т . – К.: Здоров’я, 2003.–Т.3. – 848 с.
2. Інфекційні хвороби в дітей: підручник / С. О. Крамарьов, О. Б. Надрага, Л. В. Пипа та ін. / За ред.: С. О. Крамарьова, О. Б. Надраги. – К.: ВСВ Медицина, 2010. – 392 с.
3. Инфекционные болезни у детей / Под ред. В. В. Ивановой. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. – 928 с.
4. Календар профілактичних щеплень в Україні. Наказ МОЗ України №595 від 16.09.2011 р.
5. Руководство по воздушно-капельным инфекциям [Ч.2] / Под ред. И.К. Мусабаева. – «Медицина» УзССР, 1982.– 683с.
6. Griffin D.E Measles virus-induced suppression of immune responses // Immunol Rev.-2010.-236. – Р.176-189.
7. Moss W.J., Griffin D.E. Measles //Lancet.– 2012. – Jan 14;379(9811). – P.153-64
8. Swart R.L. The Pathogenesis of Measles Revisited // The Pediatric Infectious Disease Journal. – 2008. – V27, N10. – S85-S88.
9. Weekly epidemiological record. WHO. 2011, No.49-Р. 557–564. http://www.who.int/wer

ДЕТСКАЯ КОСМЕТИКА: ДРУГ ИЛИ ВРАГ?

Молодые родители, особенно если у них первенец, часто сталкиваются со множеством советов «знающих» людей о том, как правильно ухаживать за малышом, и в частности за его кожей. Ведь, по мнению окружающих, что, как не чистая и бархатистая кожа малыша, может быть показателем качественного маминого ухода, её внимания и заботы? Но зачастую информация, которую мамы черпают из различных источников, противоречит сама себе. Более того, она содержит массу предрассудков и мифов. Сегодня мы постараемся развенчать один из них.

Общаясь с родителями, педиатр нередко выявляет случаи вопиющей неосведомленности относительно вопросов ухода за ребенком, которая приводит к печальным последствиям. Задача педиатра не только лечить маленького пациента, но и проводить профилактику наиболее часто встречающихся заболеваний (атопического дерматита, местных гнойно-септических реакций в виде везикулопустулёза, кандидоза и других), грамотно и доступно просвещать родителей. Дело в том, что с каждым годом растет количество дерматологических проблем, основная причина которых — высокая аллергическая настроенность у детей раннего возраста. Причин этому много. К ним можно отнести и широкое применение антибиотиков и других препаратов у беременных женщин, и плохую экологическую обстановку, высокий процент искусственного вскармливания и прочее. Немалую роль в распространении вышеперечисленных заболеваний играет неправильный уход за кожей ребенка, особенно на первом году жизни.

Часто можно слышать, особенно от людей старшего поколения, мнение о том, что при уходе за кожей ребенка совсем не обязательно использовать детскую косметику. Многие даже берутся утверждать, что современные косметические средства могут оказывать негативное влияние на кожу ребенка, быть причиной развития аллергии или других проблем. Более рациональным и безопасным для малыша, на их взгляд, является использование только народных средств.

Прежде чем рассказать родителям правила ухода за кожей ребенка и аргументированно опровергнуть все возможные мифы, врачу необходимо объяснить родителям особенности детской кожи и её потребности. А начать надо с анатомических особенностей кожи малыша.

Кожа — самый большой по площади и многофункциональный орган человека. Она состоит из тканей, которые постоянно растут, изменяются и восстанавливаются. Эпидермис — наружный слой кожи, состоящий из двух слоев, рогового и базального. Первый представлен несколькими рядами постоянно слущивающихся ороговевших клеток, во втором — на смену удаленным ороговевшим клеткам образуются новые. Под эпидермисом находится дерма — слой рыхлой соединительной ткани, в котором располагаются сальные и потовые железы, а также корни волос.

Кожа ребенка первого года жизни из-за недоразвития рогового слоя эпидермиса чрезвычайно ранима. Повреждение кожи у малыша может происходить даже при незначительном воздействии физического или химического агента. Кроме того, кожа обильно кровоснабжается, вследствие чего с ее поверхности происходит быстрое всасывание токсичных веществ и легкое проникновение вглубь микробных агентов. Все это способствует появлению гнойничковых элементов на коже, общей реакции в виде аллергических проявлений, а в тяжелых случаях может возникнуть септический процесс, где кожа будет являться входными воротами.

Функции кожи и ее состояние тесно связаны с функцией всех органов и систем организма. Это обеспечивается единым для всего организма обменом веществ и обильной иннервацией кожи, благодаря которой осуществляется ее связь с центральной и вегетативной нервной системой, внутренними органами. Кожа активно участвует в обмене веществ: водном, минеральном, жировом, углеводном, в ней синтезируются белковые вещества, витамины, ферменты и др. Она выполняет важные физиологические функции: защитную, дыхательную, терморегуляционную, секреторную, всасывающую и рецепторную. Но при этом кожа находится под постоянным воздействием как внешних, так и внутренних факторов, подвергаясь при этом влиянию патологических изменений. Этим и обусловлена частота возникновения различных патологических проявлений на коже у детей первого года жизни.

Другой особенностью кожи маленького ребенка является то, что она в силу незрелости центра терморегуляции и неразвитости потовых желез испытывает сложности с теплоотдачей через потоотделение. При определенных неблагоприятных условиях это может приводить к быстрому перегреву ребенка и повышению чувствительности к различного рода повреждениям. А в сырую холодную погоду кожа малыша легко обветривается, становится сухой, болезненной, доставляя малышу немало беспокойства.

Детская кожа чрезвычайно насыщена водой. В коже новорожденного содержится 80–90% воды (у взрослого — 65–67%). Такое содержание влаги в коже должно поддерживаться постоянно, однако из-за того что она очень тонкая, влага легко теряется при повышении температуры окружающей среды, и кожа пересыхает. При этом детская кожа содержит мало меланина, поэтому практически беззащитна перед воздействием солнечных лучей.

Учитывая недостаточное функционирование сальных желез у малышей, под воздействием обычных, рассчитанных на взрослую кожу, щелочных и кислых моющих средств кожа сохнет и травмируется.

Зная все эти особенности кожных покровов детей раннего возраста, нужно соблюдать мероприятия по защите кожи от внешних негативных воздействий. Во-первых, помещение, где находится ребенок первого года жизни, должно регулярно проветриваться, в нем ежедневно необходимо проводить влажную уборку и поддерживать оптимальный тепловой режим в пределах 20°С. Важно, чтобы ребенок не переохлаждался и не перегревался.

Для поддержания здоровья кожи также необходимо периодически устраивать воздушные ванны. Контакт кожи с воздухом является наилучшей профилактикой возникновения каких-либо проблем.

Содержащиеся в кале и моче вещества — это одни из самых сильных повреждающих кожу факторов. Поэтому смена подгузников должна проводиться как можно чаще и своевременно.

У родителей может возникнуть вполне справедливый вопрос: возможно, при выполнении всех этих правил вообще отпадет необходимость в использовании каких-либо средств по уходу за кожей? Ведь она будет здоровой. К сожалению, это не так. Ведь полностью исключить воздействие на кожу раздражающих факторов мы не можем. А даже при кратковременном воздействии кала или мочи на коже у ребенка быстро появляется покраснение, которое при случае может перейти в повреждение. Поэтому здоровая кожа малыша нуждается в защите и профилактике возникновения проблем.

Теперь возникает следующий вопрос: а какие же средства лучше использовать для профилактики, народные или детскую косметику?

Сразу отметим, что в детской косметике довольно часто используются экстракты различных трав (череды, ромашки, календулы, алоэ и т. д.). Но очень важно помнить, что народные средства, не прошедшие специальную обработку, могут содержать природные аллергены, а также химические вещества, используемые при выращивании растений. Через кожу они проникают в кровь и могут вызвать серьезные осложнения у ребенка, вплоть до отека Квинке. Заметим также, что дозировать количество используемых народных средств сложно. Поэтому всегда возникает риск передозировки. Именно вследствие этого при уходе за кожей ребенка необходимо отдавать предпочтение готовым косметическим средствам.

К производству средств детской косметики предъявляются особые требования, которые призваны минимизировать какие бы то ни было отрицательные последствия от их применения. В детских косметических линиях используются, как правило, натуральные ингредиенты, такие как экстракты растений (череды, ромашки, крапивы, календулы, алоэ, полыни, ростков пшеницы), масла (миндальное, дерева ши), витамины (A, D, С, Е), глицерин, пчелиный воск, минеральное и касторовое масло. Входящие в состав косметических средств животные и растительные жиры в различных комбинациях играют роль не только носителей активных веществ, но и сами являются действующими компонентами. Это такие жиры, как ланолин, оливковое, подсолнечное, миндальное масла, масло какао, жожоба и т. д. Благодаря этим составляющим детская косметика увлажняет и успокаивает, защищает кожу ребенка от агрессивных факторов внешней среды, в которую он попадает сразу после рождения.

Не стоит забывать также о том, что производители детской косметики обязательно проводят дерматологическое тестирование своих средств. Отметка «гипоаллергенно» на упаковке детского косметического средства означает, что оно прошло испытание на потенциальную способность вызывать аллергическую реакцию. Для этого проводятся так называемые сенсибилизационные пробы (накожные, внутрикожные и другие). По санитарно-косметическим нормам вся косметика проходит подобные испытания, однако к детским препаратам предъявляются особенные требования, в результате чего список используемых в производстве детской косметики веществ крайне ограничен.

Для обеспечения безопасности детской косметики ответственные производители проводят тщательный отбор ингредиентов, поскольку многие компоненты, входящие в состав косметических средств, например шампуней и пенок для купания, оказывают раздражающее действие.

Детская косметика не должна содержать консервантов и красителей, иметь ароматических отдушек, а моющие средства должны быть рН-нейтральными.

Кроме того, необходимо помнить, что вся представленная на прилавках магазинов косметика для детей подлежит обязательной сертификации Министерства здравоохранения и должна проходить тщательную проверку в соответствующих органах по сертификации. Её качество и безопасность проверяются по нескольким направлениям — микробиологическому, токсикологическому, химическому и санитарно-гигиеническому. А также оценивается внешний вид и запах продукции.

Таким образом, чтобы сохранить кожу ребенка здоровой, необходимо пользоваться косметическими средствами, специально разработанными для детей. В заключение отметим, что желательно приобретать средства одной марки — те, которые оптимально подходят коже ребенка. В этом случае косметические продукты будут гармонично дополнять друг друга, тем самым усиливая полезный эффект.