Численні дослідження засвідчують, що годування грудьми зменшує ризик багатьох захворювань як у дітей, так і в матерів. Всемірна організація охорони здоров’я рекомендує виключно грудне вигодовування (ГВ) протягом 6 місяців та продовження його водночас із введенням в раціон дитини немолочної їжі до 2–2,5 років і довше.

 

Однак у близько 50% жінок, які годують грудьми, з’являються асоційовані з грудним вигодовуванням проблеми і захворювання молочних залоз, що стають найчастішою причиною передчасного припинення грудного вигодовування. Приблизно одна з шести жінок у перші півроку ГВ має один або декілька епізодів лактостазу або маститу. Частина жінок отримують неправильні рекомендації від медичних працівників щодо лікування. Якщо жінка виконує такі поради, вона ризикує передчасно позбавити свою дитину харчових, імунологічних та інших переваг грудного молока, оскільки лактаційний мастит — болюче і виснажливе захворювання, яке негативно впливає на матерів у їхніх зусиллях годувати грудьми. Інколи жінка, яка потерпає від зумовленого маститом болю, припиняє годування грудьми за порадою лікарів, хоча у низці досліджень довели, що мастит асоціюється саме з передчасним припиненням ГВ. Отже, медичні працівники відповідальні за надання належних консультацій і підтримку жінок, необхідну для успішного продовження ГВ у цій складній ситуації. У цій статті ми зосередимо увагу на низці моментів, від яких залежить розуміння цього патологічного процесу, адекватна допомога при лактостазі та маститі, а також запобігання його тяжким ускладненням.

 

Класифікація та поширеність захворювання

За даними різних авторів, мастит трапляється у 2,6–33% (в середньому у 10%) жінок, які годують грудьми. Така розбіжність даних про поширеність захворювання пояснюється головним чином невизначеністю поняття, в яке вкладають симптоматику різної вираженості — від появи ущільнення та болю в залозі до гнійного маститу і сепсису. У деяких джерелах автори у поняття «мастит» вкладають всі ураження молочної залози періоду вагітності, лактації та відлучення від грудей, об’єднуючи їх терміном «пуерперальний». В Україні традиційно поділяють поняття «лактостаз», який може прогресувати або не прогресувати у мастит, та «лактаційний мастит», підкреслюючи домінування запального процесу в залозі. Однак немає критеріїв, за якими можна провести чітку межу між лактостазом і лактаційним маститом, оскільки немає маститу без лактостазу, так само як і не існує лактостазу без запального компоненту. Деякі автори вважають, що доцільно поділяти мастити на асептичні й інфіковані, що є раціональним з точки зору вибору лікувальної тактики, проте такий поділ дуже умовний, на чому ми детальніше зупинимося далі.

  Захворювання молочної залози, які виникають у період лактації, звичайно пов’язані з фізіологічними умовами перших тижнів післяпологового періоду, хоча можуть проявлятися у будь-який період годування грудьми. Це:

  • травми сосків: садна, тріщини, виразки, «молочний пухирець» (закупорювання молочної протоки в ділянці соска) тощо;
  • лактостаз;
  • післяпологовий мастит;
  • абсцес молочної залози.

  Травми сосків найчастіше спричинені неправильним прикладанням дитини до грудей, а їх поява може суттєво погіршити прогноз для успішного ГВ. Якщо у матері виникає біль під час годування грудьми, то ризик припинення грудного вигодовування зростає майже у 15 разів. Пошкодження шкіри соска або ареоли виявляють у 30% усіх матерів у перші післяпологові дні. Колонізація патогенними мікроорганізмами саден, тріщин і виразок може призвести до інфекційних ускладнень. У більшості випадків патогенні мікроорганізми передаються від медичного персоналу або родичів. Недостатня особиста гігієна, зокрема гігієна рук, призводить до інфікування соска або ротоглотки дитини і вторинного інфікування молочної залози. Треба зауважити, що мати рідко стає джерелом патогенів для дитини, оскільки її специфічні антитіла вже були передані дитині пренатально, крім того, вона сама виробляє антитіла проти власних патогенів і передає їх дитині через своє грудне молоко.

  Роль інфекції у розвитку маститу складно оцінити однозначно. Відомо, що умовно патогенні мікроорганізми, зокрема Staphylococcus aureus та стрептококи групи В, виявляють у молоці жінок, у яких розвивається або не розвивається мастит, хоча у тих жінок, в яких виникають запальні захворювання молочної залози, ці мікроби виявляють дещо частіше. З другого боку, не виявили значущої кореляції між рівнем колонізації мікроорганізмами та появою симптомів маститу (Kvist et al., 2008). Як це не дивно, багато жінок з наявністю потенційно патогенних мікроорганізмів у молоці, навіть при великій їх концентрації, або не мають жодних ознак маститу, або спонтанно без антибіотиків одужують від цього захворювання. Збільшення кількості бактерій також не впливає на клінічні прояви захворювання. Відомо також, що кількість бактерій в молоці жінок, які отримували антибіотики, не відрізняється від кількості бактерій в молоці жінок, які не отримували антибактерійної терапії.

  Отже, ця проблема потребує детального вивчення, зокрема, в дослідженні CASTLE (Amir et al., 2011), яке тепер триває, вивчають роль стафілококів і грибків роду Candida в інфекційних захворюваннях молочних залоз під час грудного вигодовування та динаміку трансмісії названих інфекцій між матір’ю і дитиною.

 

Патогенез

Патологічні процеси в молочній залозі розвиваються як каскад: перша маленька ерозія через травму під час годування спричинює набряк соска і біль. Біль перешкоджає спокійному ставленню жінки до грудного годування і призводить до недостатнього спорожнення залози дитиною. Інші причини лактостазу — помилки у техніці годування (недостатнє спорожнення всіх чотирьох квадрантів залози, занадто короткі або занадто рідкі сесії ГВ); зовнішнє механічне стискання залози (тісний бюстгальтер, ремінь безпеки автомобіля, спання на животі тощо), провисання молочної залози та перетискання під власною вагою її нижніх відділів, незручна позиція матері під час годування дитини, надто в’яле смоктання дитини; надмірна лактація. Інколи причину застою молока виявити не вдається. Недостатнє спорожнення молочної залози у свою чергу спричинює застій молока у молочних альвеолах. Застій молока посилює біль і відкриває міжклітинні сполучення між протоками молочної залози й епітеліальними клітинами, посилюючи зростання внутрішньопротокового тиску (лактостазу). Неадекватне виведення молока призводить до закупорювання протоки (у ній утворюється «вершковий згусток») та ще більшого утруднення спорожнення ураженої частки залози. Збільшення тиску у протоках закупореної часточки молочної залози сприяє виходу в інтерстиціальну тканину проінфламаторних складових молока, зокрема цитокінів, які викликають первинне асептичне запалення з набряком (мастит), що ще більше утруднює відтікання молока з запаленої часточки. Отже, утворюється порочне коло цього патологічного процесу. Треба зауважити, що молоко в ураженій часточці набуває інших властивостей: воно стає в’язким та густим за рахунок переходу рідини в інтерстицій, а вміст хлоридів та натрію в ньому збільшується. Неліквідований лактостаз закономірно прогресує в мастит. До первинного стерильного запалення може приєднатися бактерійна інфекція. У найгіршому випадку розвивається післяпологовий молочний абсцес, який вимагає хірургічного лікування.

 

Діагностика

На нашу думку, для визначення правильної лікувальної тактики слід орієнтуватися на клінічний перебіг захворювання, тому всі мастити слід розділити на неускладнені й ускладнені. Дуже часто практично неможливо диференціювати лактостаз від маститу або виявити вогнище нагноєння на фоні збільшеної, болючої, гіперемованої, ущільненої локально або суцільно, гарячої на дотик, зазвичай однієї, молочної залози, рідше — обох. Підвищення температури тіла та прояви загальної інтоксикації у більшості випадків супроводжують як лактостаз, так і запальний (серозний або гнійний) процес, і можуть передувати появі локальних симптомів. В обох випадках прояви хвороби з’являються раптово і розвиваються досить швидко. Загальний аналіз крові також суттєво не відрізняється на початку захворювання, і тільки згодом, за наявності нагнійних ускладнень, може свідчити про негативну динаміку процесу. Не викликає труднощів лише діагностика підшкірного абсцесу, коли наявна чітка флуктуація і відповідні зміни шкіри над вогнищем запалення. Усі інші випадки потребують додаткових методів обстеження з метою диференційної діагностики маститів, які можна лікувати консервативно, і випадків, де хірургічне лікування і антибактерійна терапія не мають альтернативи.

  Серед сучасних методів диференціальної діагностики післяпологових захворювань молочної залози ультрасонографія є тим методом, який за умови достатньої кваліфікації спеціаліста може бути визнаний золотим стандартом. Величезні технічні досягнення у цій галузі дали змогу суттєво поліпшити роздільну здатність ультразвукового зображення, що дозволяє побачити найдрібніші структури в молочній залозі, однак для цього необхідне добре знання анатомії і патології цього органу. Додатковою перевагою ультрасонографії є її неінвазивність. Ультрасонографія дозволяє диференціювати лактостаз від набрякового маститу і абсцедування молочної залози, мастопатії, бешихи та пухлин. Під контролем ультрасонографії можливе проведення не тільки пункційної діагностики, але й видалення невеликих скупчень гною у залозі пункційною голкою.

  Із лабораторних методів дослідження при гнійному маститі застосовують бактеріоскопічне дослідження молока, яке дає змогу виявити у молоці надмір лейкоцитів (гній): у таких випадках рекомендується тимчасово припинити годування дитини із хворої залози. Посів молока і визначення чутливості флори до антибіотиків доцільні лише за відсутності адекватної відповіді на антибактерійну терапію протягом двох днів, при рецидивах маститу, госпітальному маститі та за наявності в пацієнтки алергії на ті антибіотики, які звичайно застосовують для лікування маститу, або ж у тяжких і незрозумілих випадках захворювання.

 

Лікування

Знайомство з літературними джерелами, а також певний власний досвід дозволив нам запропонувати алгоритм ведення пацієнток з лактостазом (див. рис.). Успіх тут можливий лише за умови співпраці і взаєморозуміння медиків різних рівнів і різних спеціальностей — усіх, до кого може звернутися жінка з лактостазом. Це акушер-гінеколог; сімейний лікар; лактолог; акушерка і медсестра, які пройшли спеціальну підготовку; ультрасонографіст із досвідом роботи з запальними процесами у молочній залозі та хірург. Не вдаючись у деталі лікування, які, зрештою, детально описані в інших джерелах, зупинимося на тих моментах, які найчастіше зумовлюють труднощі у веденні таких пацієнток.

  Оскільки пусковим моментом тут є лактостаз, першим і найважливішим етапом лікування є часте й ефективне спорожнення молочної залози. Обов’язково не лише оглянути жінку, треба консультувати пару «мати — дитина». Жінка повинна погодувати дитину в присутності медичного працівника. Часто саме цей момент допомагає виявити причину лактостазу та адекватно скоригувати її (положення дитини біля грудей, поза матері тощо). Водночас це навчає жінку самостійно адекватно спорожнювати молочну залозу, адже робити це треба справді дуже часто — не рідше, ніж через кожні 2 години! На жаль, досить часто допомога при лактостазі обмежується лише «розціджуванням» грудей середнім медичним персоналом з більшою чи меншою періодичністю, що призводить до невміння жінки спорожнити молочну залозу самостійно, а отже й сповільнення одужання.

  Друге і найважливіше — це техніка спорожнення залози. Не можна забувати, що найменш травматичним способом спорожнення молочної залози є смоктання дитини, тому зціджувати молоко доцільно лише в тих випадках, коли дитина не може адекватно спорожнити залозу під час годування. Роблять це якомога менш травматично, починаючи звільнювати заблоковану часточку від периферії ущільнення, що запобігає тиску на запалені тканини, які легко травмуються. Треба пам’ятати, що зціджування молока, незалежно від того, хто його виконує — сама жінка чи медичний працівник, має бути безболісним, отже, якщо під час процедури виникає біль, то неминуче щось роблять неправильно. Процедуру повинен виконувати медичний персонал, який пройшов відповідне навчання, однак часто трапляється протилежне: невміле, травматичне зціджування молока не тільки завдає молодій матері фізичного болю і відбиває бажання годувати дитину, але й травмує молочну залозу й суттєво погіршує вислід захворювання. Крім того, необґрунтовані зціджування молока можуть призвести до гіперлактації, яка сама собою є фактором ризику лактостазу. На жаль, нерідко трапляється, що жінка з лактостазом перебуває тривалий час під опікою осіб без спеціальної підготовки чи й взагалі без медичної освіти (так званих масажисток), які безуспішно лікують лактостаз «масажами» упродовж кількох (!) тижнів, а далі молода мама потрапляє до хірурга з тяжким нагнійним процесом.

 

Своєчасне скерування на додаткові обстеження

Щоб не допустити до тяжких ускладнень лактостазу, треба пам’ятати, що цей процес має досить чіткі часові межі. Прогноз при неускладненому лактостазі цілком оптимістичний, і в переважної більшості пацієнток симптоматика повністю регресує через 3–4 дні. Отже, якщо протягом двох чи більше днів від початку захворювання немає суттєвого поліпшення, то це зобов’язує запідозрити можливість ускладнень і скерувати пацієнтку на додаткові обстеження, зокрема ультрасонографію. Ультрасонографічне дослідження молочних залоз має бути також першим кроком в тих випадках, коли жінка не може точно вказати давності захворювання. Це дає змогу виявити ускладнення лактостазу якомога раніше, лікувати їх вчасно і з найліпшим вислідом. Безперечно, що появу ускладнень при лактостазі у своєї пацієнтки кожен медик сприймає дуже болюче, однак важливо ставитися до них не як до власної помилки у лікуванні, а скоріше як до логічного наслідку патологічного процесу, який, на щастя, трапляється не так вже й часто. І головне своєчасно налаштувати жінку та її родину, що при ранньому виявленні і лікуванні таких ускладнень вдається швидко досягнути одужання і зберегти молочну залозу та її функцію.

 

Медикаментозна терапія

Застосування протизапальних засобів, антибіотиків, середників, що зменшують лактацію, слід призначати тільки після ультрасонографічного дослідження молочної залози і консультації хірурга. Як звичайно, думка про призначення таких медикаментів виникає не раніше 3–4 доби захворювання, коли стає зрозумілою нетиповість перебігу лактостазу. Треба пам’ятати, що раннє призначення антибіотиків практично не впливає на перебіг маститу, натомість може спричинити стерту симптоматику, що тільки утруднює своєчасну діагностику ускладнень. Із протизапальних засобів перевагу надають диклофенаку натрію завдяки вираженій протизапальній дії цього препарату та його безпечності для дитини. При вираженій гіперлактації доцільно застосувати бромокриптин у невеликих дозах (по 1,25–2,5 мг одноразово або декілька разів, залежно від клінічного ефекту).

  Не слід прикладати до молочної залози спиртові та зігріваючі компреси, димексид, мазь Вишневського, мазі з невідомим складом тощо (на жаль, ці засоби і надалі дуже популярні).

 

Чи безпечно годувати дитину при лактостазі та маститі?

Мабуть, таке питання задає кожна молода мама із цими захворюваннями. Треба зауважити, що годування дитини із хворої залози в таких ситуаціях не тільки безпечне, але й необхідне. Мікроорганізми, які потрапляють в травний канал дитини з грудним молоком, руйнуються під впливом ферментів, і тому не завдають малюку шкоди. Зокрема, у дослідженні Kvist і колег (2008) не було виявлено випадків зараження дитини, незважаючи на висівання бактерій із молока матері. По-друге, у молоці із запаленої молочної залози збільшується вміст антитіл, які захищають дитину. Крім того, продовження годування грудьми у цій ситуації сприяє швидшому одужанню матері.

  Єдиною ситуацією, коли треба тимчасово припинити годування дитини із хворої залози, є наявність гною в молоці (про це ми згадували раніше); у таких випадках треба тимчасово зціджувати молоко.

 

Запобігання

Важливо з першого дня після пологів навчити жінку правильно прикладати дитину до грудей в різних позиціях, щоб спорожнювати усі ділянки молочної залози, а також правильній техніці зціджування молока в ситуаціях, коли це потрібно. Не треба забувати про гігієну рук і оточення, а також про адекватну білизну, яка не перетискає молочні залози і водночас запобігає їх провисанню.

  Ще до пологів жінка та її родина повинні знати про можливість лактостазу, його перші прояви і способи допомоги у цій ситуації. Це дозволяє молодій матері не перелякатися і не сидіти склавши руки у перші години захворювання, натомість вчасно ліквідувати лактостаз на початкових стадіях, коли це зробити найлегше.

  Досвід засвідчує, що при достатній поінформованості жінки, довірі до медичного працівника і кваліфікованій фаховій допомозі ускладнення лактостазу трапляються рідко, а матері годують своїх дітей грудьми довго і успішно.

 

Перелік літератури

знаходиться у редакції