«Моя дитина погано дихає носом, особливо вночі, часто кашляє вранці після того, як піднялась з ліжка, постійно є відчуття, що їй щось заважає у глибині носу», – з такими скаргами батьки досить часто звертаються до лікаря. Під час обстеження такого маленького пацієнта перш за все слід виключити запалення лімфоїдної тканини у склепінні носоглотки – аденоїдит.

Серед патологічних станів вуха, горла та носа у дітей дошкільного віку захворювання глоткового мигдалика посідають особливе місце. Це пов’язано із значною поширеністю вказаної патології, а також її впливом на розвиток захворювань верхніх дихальних шляхів, середнього вуха та інших систем та органів.

Глотковий мигдалик є одним з невід’ємних компонентів лімфоглоткового кільця, тому його функціонування має важливе значення у формуванні імунної відповіді дитини. В ньому виділяють Т-залежну зону, яка становить 2/3 лімфоїдної тканини, і В-залежну, що визначає можливість здійснення гуморального і клітинного захисту. В-лімфоцити, що формуються у глотковому мигдалику, є індукторами імунітету слизових оболонок носа і навколоносових синусів. Є данні про те, що глотковий мигдалик бере участь у контролі за місцевим імунітетом не тільки дихальних шляхів, а й шлунково-кишкового тракту [1, 2]. Він виконує функцію індуктивної зони, де відбувається контакт антигену із структурними елементами мигдалика [3], а також відіграє ключову роль в імунній реакції верхніх дихальних шляхів, будучи ефекторним органом мукозального та системного імунітету [4].

Відомо, що до 5 років лімфоїдний апарат глотки проходить період свого формування. Зокрема, повноцінне вироблення IgА розпочинається саме з цього віку. У молодших дітей фізіологічний дефіцит IgА компенсується за рахунок гіперпродукції IgЕ, чим пояснюється швидка мобілізація алергічних реакцій у дітей раннього віку. Активне знешкодження інфекційно-токсичних агентів у дітей молодшого віку призводить до стимуляції та збільшення кількості клітинних елементів глоткового мигдалика і розвитку його гіпертрофії. Після формування імунологічного захисту до більшості самих поширених інфекцій антигенна стимуляція глоткового мигдалика зменшується і відбувається його інволюція. Більшість дослідників схиляються до думки, що зворотний розвиток мигдалика відбувається в період статевого дозрівання [5, 6, 7].

Зважаючи на анатомічне розташування та імунологічну функцію, аденоїдні вегетації постійно зазнають впливу мікроорганізмів та алергенів, тому при недостатній вірусній та бактерицидній активності в їх лакунах можуть формуватись резервуари вірусів та бактерій [4]. Це пояснює високу поширеність хвороб власне аденоїдів (аденоїдитів), а також інших прилеглих відділів верхніх дихальних шляхів та середнього вуха.

Важливе значення для функціонування глоткового мигдалика має формування оптимального мікробіоцинозу, при цьому баланс мікроорганізмів змінюється по-різному при гострих та хронічних запальних захворюваннях носоглотки.

На поверхні глоткового мигдалика здорової дитини міститься значна кількість аеробних та анаеробних бактерій, частина з них належить до умовно патогенних, які формують нормальний мікробіоциноз носоглотки та заважають росту патогенної мікрофлори. В 1 грамі аденоїдної тканини міститься 103–106 мікроорганізмів. Причому кількість анаеробних бактерій перевищує кількість аеробних в 100 разів.

В організмі здорової дитини при мікробному заселенні шкіри та слизових оболонок відбувається взаємодія різних мікроорганізмів, в тому числі і патогенних. Бактеріальний антагонізм відіграє основну роль в збереженні нормальної мікрофлори та попередженні інвазії патогенних мікроорганізмів. Цей вплив реалізується різними механізмами — продукцією антагоністичних субстанцій, змінами оточуючого середовища та зменшенням кількості поживних речовин [8].

У носоглотці та глотковому мигдалику здорової дитини найбільш поширеними є наступні мікроорганізми: аеробні a-гемолітичні стрептококи (AHS, найбільше Streptococcus mitis, Streptococcus sunguis) та анаеробні стрептококи Prevotella melaninogenica. У дітей з рецидивуючими гострими середніми отитами та у дорослих під час респіраторної інфекції значно підвищується вміст Streptococcus pneumonia, Maroxella chatarrhalis та Haemophilus influenza.

При запаленні аденоїдів бактерії виявляються в концентрації більше 105 мікроорганізмів на грам та представлені 2–5 видами бактерій. Найбільш поширені S.pyogenes, S.aureus, S. Pneumonia, H. influenza [8].

За перебігом та природою захворювання розрізняють гостру (первинну та вторинну), хронічну та рецидивуючу форму аденоїдиту.

У випадках первинного гострого аденоїдиту захворювання викликається переважно бактерійною інфекцією, що безпосередньо спричинила запалення мигдалика, при вторинному — (на фоні ГРВІ) етіологічними чинниками є респіраторні віруси. При рецидивуючому аденоїдиті, як правило, при посівах виявляється асоціація вірусів (аденовірусів, EBV, СМV) та бактерійної мікрофлори [8].

 

Первинний гострий аденоїдит перебігає у вигляді катаральної, гнійної або фолікулярної форми. У пацієнтів спостерігаються виражені загальнозапальні (підвищення температури тіла, загальна слабкість тощо) та місцеві симптоми. До останніх належить різке утруднення носового дихання, іноді біль в глибині носа, гугнявість та храп (пов’язано з різким збільшенням глоткового мигдалика за рахунок набряку та інфільтрації тканини), а також виділення з носа та кашель за рахунок постназального затікання, що посилюється в горизонтальному положенні. Характер виділень залежить від форми запалення (катаральна, гнійна). При об’єктивному обстеженні хворого відмічаються виділення з порожнини носа, стікання значної кількості патологічного вмісту по задній стінці глотки, гіперемія слизової оболонки задньої стінки глотки. Також спостерігається збільшення та чутливість задньошийних лімфовузлів, що є регіональними для глоткового мигдалика.

У більшості випадків захворювання триває 3–5 днів. Але слід зазначити, що досить швидко аденоїдні вегетації спричиняють інші захворювання верхніх дихальних шляхів та середнього вуха. Перш за все це гострий гнійний середній отит, гострий ларинготрахеїт, гострий бронхіт та синусит.

 

Лікування гострого первинного аденоїдиту в більшості випадків амбулаторне та проводиться педіатром. Рекомендується ліжковий режим, ощадлива дієта з посиленим питним режимом.

З метою етіотропного впливу на першому етапі застосовується місцева терапія антисептиками: препарати мірамістину, 2% протаргол, коларгол. При неефективності вказаного лікування та у більш важких випадках призначають антибіотики місцево (фраміцетин ізофра, біопарокс) або системну антибіотикотерапію у вікових дозах. Найчастіше призначаються препарати пеніцилінового (амоксиклав чи клавулонат, амоксацилін) та цефалоспоринового ряду, переважно ІІ покоління (цефуроксим, цефуроксиму аксетил). У більш важких випадках або при наявності даних про попередній прийом препаратів І–ІІ покоління призначаються антибіотики ІІІ та IV поколінь (цефтріаксон, цефотаксим, цефподоксим, цефіксим тощо). Також широко застосовуються антибіотики групи макролітів (азитроміцин, кларитроміцин) у зв’язку з їх вираженою здатністю накопичуватись у лімфоїдній тканині. Також слід мати на увазі, що препарати вказаної групи здатні впливати на біофільми, особливо при тривалому застосуванні.

Важливим компонентом схеми лікування аденоїдиту вважається елімінаційна терапія. Переважно застосовують ізотонічні розчини хлористого натрію або природної суміші солей 0,65–0,9%: хьюмер, салін, аква маріс, но-соль тощо. Також, при необхідності крім елімінаційного, додаткового портинабрякового, антисептичного впливу доцільно застосовувати гіпертонічні сольові розчини (хьюмер 050 або аквамаріс стронг).

Для полегшення носового дихання, покращення санації порожнин носа та з метою профілактики ускладнень призначаються протинабрякові препарати. Перш за все судинозвужуючі краплі на основі фенілефрину, ксилометазоліну, оксиметазоліну у вікових дозах курсом до 5 діб; а також системні протинабрякові засоби — препарати з фенілефрином або псевдоефедрином. У випадку наявності густого слизу або ексудату на аденоїдних вегетаціях доцільним є призначення муколітичних засобів. Серед них широкої популярності набули фітопрепарати (синупрет), препарати карбоцистеїну, ацетилцистеїну, амброксолу та інші.

Також доцільним є призначення протизапальних препаратів, особливо у випадку тривалого запального процесу або яскраво виражених симптомів. Серед найбільш вживаних є системні — фенспірид (ереспал), та місцеві — топічні кортикостероїди на основі мометазону, флутіказону пропіонату або фуорату тощо.

Крім того, у випадку гнійного запалення при необхідності видалення густого слизу та зрошення запаленої тканини глоткового мигдалика антибактерійним препаратом, доволі поширеною та результативною є процедура промивання за Проетцом («кукушка») із застосуванням різних антисептиків. Але проводиться вона при невираженому порушенні загального стану дитини і відсутності ускладнень з боку середнього вуха.

У випадку вторинного аденоїдиту, що є одним з проявів ГРВІ, зазвичай всі вищевказані симптоми проявлятимуться на фоні загальноінтоксикаційних проявів інфекції, більш вираженій закладеності носа та ринореї з чиханням. В такому випадку лікування проводиться за загальними принципами терапії гострого інфекційного вірусного захворювання. Але слід пам’ятати, що симптоми респіраторної інфекції, як правило, проходять за 5 діб, тому якщо прояви аденоїдиту тривають довше або з’являються гнійні виділення, то необхідно провести лікування запалення глоткового мигдалика як первинного захворювання (антибактерійна терапія — місцева чи загальна, протизапальна тощо) з подальшим контролем результату лікування.

 

Також слід розрізняти рецидивуючий та хронічний аденоїдит. Для рецидивуючого аденоїдиту характерні повторні епізоди запалення глоткового мигдалика 3 і більше разів на рік із досягненням повного одужання після кожного захворювання.

Хронічний аденоїдит встановлюється у випадках з тривалим перебігом захворювання та розвитком загострень протягом року при відсутності повного зникнення клінічних проявів захворювання в період ремісії.

Досить актуальним є питання мікрофлори при хронічному аденоїдиті, що підтверджується значною кількістю публікацій з цього приводу.

При дослідженні видалених аденоїдних вегетацій виявили [8, 9], що при хронічному аденоїдиті та гіпертрофії аденоїдних вегетацій спостерігається майже однаковий видовий склад мікроорганізмів (Neisseria spp, Diphtheroids, a- та g-гемолітичний стрептокок), проте концентрація останніх значно вища в першому випадку. Особливо відмічається значний ріст b-лактамазпродукуючих бактерій (у 83% при хронічному аденоїдиті і лише у 25% при гіпертрофії аденоїдних вегетацій). Такі саме дані були отримані при порівнянні мікрофлори видалених аденоїдів у пацієнтів з рецидивуючими гострими середніми отитами, аденоїдитами у порівнянні з пацієнтами, оперованими з приводу носової обструкції [8].

Гостре та хронічне запалення може бути проявом гострої або хронічної EBV-вірусної інфекції, оскільки остання при первинному інфікуванні або тривалій персистенції призводить до вторинного імунодефіциту через недостатню функцію лімфоїдного органу та ураження епітелію верхніх дихальних шляхів [10].

Але останніми роками дослідники схиляються до важливої ролі в розвитку хронічних гнійних захворювань верхніх дихальних шляхів бактерій, яким притаманна така форма спільного існування, як біофільми. Останні є скупченнями мікроорганізмів, покритих захисним шаром (позаклітинний матрикс). Саме цю форму існування бактерій вважають однією з головних причин складності ерадикації патогенних мікроорганізмів та хронізації процесу [11, 12]. Значно більшу частоту виявлення біофільмів спостерігають в аденоїдних вегетаціях дітей, що страждають на супутні гнійні захворювання середнього вуха. При цьому нема закономірності їх поширення в залежності від віку та тривалості захворювання [12], а також від розмірів аденоїдних вегетацій [13]. Крім того, C. D. Lin зі свівавторами (2012) відмічають, що до 35% випадків виявлених біофільмів складають S. aureus (MRSA), які самі по собі  проблемними для ерадикації.

Проблема розвитку хронічного запалення глоткового мигдалика комплексна і потребує всебічної оцінки стану організму хворої дитини. Крім резистентної мікрофлори, про що зазначалось вище, в розвитку хронічного аденоїдиту відіграють роль порушення місцевого та системного імунітету, алергічний фактор [15] та супутня хронічна патологія. Загалом, розвиток запалення глоткового мигдалика пов’язують із більш ніж 50 різними фоновими захворюваннями [16].

Клінічна картина хронічного аденоїдиту залежить від стадії захворювання. В стадії загострення перебіг захворювання нагадує гостре запалення, але, як правило, місцеві симптоми переважають над загальними. Відмічається загальна кволість, порушення апетиту, субфебрильна температура. Місцево спостерігається закладеність носа, густі слизово-гнійні або гнійні виділення, кашель. При пальпації шиї відмічається збільшення задньошийних лімфовузлів. Також характерними є симптоми збільшення глоткового мигдалика — утруднене носове дихання, хропіння, закрита гугнявість, порушення розвитку щелепно-лицьового апарату (аденоїдний тип обличчя) тощо. Але слід зазначити, що розмір аденоїдних вегетацій та вираженість запального процесу не пов’язані між собою. За даними G. D. Josephson і свівавторів (2011) [32], існує навіть чіткий зворотний зв’язок між гіпертрофією аденоїдів, що призвела до блоку хоан, та захворюваністю на хронічний чи рецидивуючий аденоїдит.

 

Лікування хронічного аденоїдиту залежить від стадії захворювання. В період загострення проводиться таке саме лікування, як при гострому аденоїдиті, але при цьому застосовуються більш тривалі курси протизапальної терапії.

Також широко застосовується фізіотерапевтичне лікування. Метою фізіотерапії при аденоїдиті в активній фазі захворювання є досягнення стабілізації і регресування процесу, в неактивній фазі — купірування синдрому назальної обструкції.

Застосовується світлотерапія ультрафіолетовим опроміненням (УФО, КУФ-терапія), вплив лазерним променем (лазеротерапія).

Внутрішньоназальне УФО доцільно застосовувати під час загострення аденоїдіту — ультрафіолетові промені мають бактерицидну дію і знижують активність ексудації — «підсушують» запалену слизову оболонку носа. З метою загальностимулюючого впливу застосовують УФО всього тіла, це сприяє відновленню імунітету, що є профілактикою захворювань носоглотки і, відповідно, подальшого розростання аденоїдів.

При аденоїдиті проводиться також лікування короткохвильовим ультрафіолетовим випромінюванням (КУФ-терапія), якому притаманний виражений протимікробний ефект.

Лазеротерапія сьогодні вважається доволі ефективним методом лікування аденоїдних вегетацій, її застосовують у період ремісії для редукції розмірів вегетацій. Найкраще лазерному впливу піддаються невеликі (I-II ступеня) аденоїди. Механізм впливу: активація захисних сил організму, покращення кровообігу в місці дії. Розроблено спеціальні методики лазеротерапії при аденоїдах, які дозволяють попередити подальше їх розростання, також застосовують лазерну акупунктуру [18].

При загостренні хронічного аденоїдиту застосовують також методи електролікування (електрофорез, УВЧ, магнітотерапія, КВЧ-терапія).

Шляхом електрофорезу слизову оболонку порожнини носу та носоглотки можна наситити лікарськими розчинами, зокрема застосовують димедрол, хлористий кальцій, йодистий калій, що сприяють зменшенню набряку і запального процесу.

Антифлогістичну дію має також УВЧ (магнітні поля ультрависокої частоти) та КВЧ-терапія (надвисокочастотна терапія).

Магнітотерапія — це вплив високо- і низькочастотним змінним або постійним магнітним полем. При цьому прискорюються обмінні процеси в тканинах, покращується нервова і судинна регуляція ділянки, що піддається впливу, а також місцевий імунітет.

Важливим фізіометодом, який застосовується при аденоїдитах, є інгаляції. Зокрема, цей метод в залежності від суміші, що використовується, може зменшити запальний набряк під час загострення аденоїдіту, чинити протимікробну, муколітичну дію.

При загостренні аденоїдиту можна робити інгаляції з димедролом, хлористим кальцієм, просто лужні інгаляції з мінеральною водою. Але робити їх краще в умовах фізіотерапевтичного кабінету, бо гарячі інгаляції (а саме такі можна зробити вдома) при аденоїдах протипоказані — вони викликатимуть ще більший набряк тканин і закладеність носа.

У стадії ремісії проводять всебічне обстеження дитини для виявлення ймовірної причини хронічного запалення глоткового мигдалика. Необхідно виключити або провести корекцію всіх зазначених вище факторів, що сприяють виникненню захворювання.

З метою профілактики рецидивів проводять санаторно-курортне лікування.

Вчасне виявлення та ефективне лікування аденоїдитів сприяє попередженню розвитку стійкої гіпертрофії аденоїдних вегетацій. При неефективності консервативного лікування виконується аденотомія з метою видалення гіпоімуногенної тканини, яка не виконує захисної функції, а, навпаки, є лише резервуаром для формування гнійно-запальних осередків. В такому випадку втручання виконується незалежно від розмірів аденоїдної тканини.

 

Література

  1. Вавилова В.П., ГаращенкоТ.И. Эффективность биопарокса в лечении обострений хронического аденоидита у детей. Рациональная антибактериальная терапия инфекций верхних дыхательных путей. – М., 2002. – С.14–18.
  2. Вышлова А. С., Вышлов А. Н., Сафронов И. Д., Климова И. И. Клинико-иммунологические особенности патологии носоглоточных миндалин у детей // Вестник оториноларингологии.–2006.–№5. – С.292–293.
  3. Заболотный Д. И., Мельников О. Ф., Верес В. Н., Рильская О. Г. Иммунореабилитация после тонзиллэктомии // ЖВНХ. – 2001. – № 5. – С. 73–74.
  4. Marseglia G.L., Caimmi D., Pagella F., Matti E., Labó E., Licari A., Salpietro A., Pelizzo G., Castellazzi A. M. Adenoids during childhood: the facts. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24(4 Suppl):1–5.
  5. ЛайкоА. А., ЗаболотнийД. І., РауцкісП. А., КуликЯ. М., ЗаболотнаД. Д., ПлаксивийО. Г., ШухЛ. А. Гіпертрофіяглотковогомигдалика. – Київ, 2010. –168 с.
  6. Козлов В. С., Михайлов М. Г., Ильинский С. Е. Возрастные аспекты гипертрофии глоточной миндалины // Российская ринология.– 2005.–№2.– 27 с.
  7. Гаращенко Т. И., Ильенко Л. И., Гаращенко М.В. Элиминационная терапия в профилактических программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ. Русский медицинский журнал.–2005.– Т.13, №1.– С.52–55.
  8. Brook I: Effects of antimicrobial therapy on the microbial flora of the adenoids / I. Brook // J. Antimicrobial Chemotherapy. – 2003. – Vol. 51 (6). – P. 1331-1337.
  9. Mora R., Dellepiane M., Crippa B., Guastini L., Santomauro V., Salami A. Ribosomal therapy in the treatment of recurrent acute adenoiditis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010; 267(8):1313-8.
  10. Савенко И. В., Субботина М. Д., Комарова Е. А. Эпштейн-Барр – вирусная инфекция как этиологический фактор экссудативного среднего отита у детей // Вестник отоларингологии, 2008 (4): 49-53.
  11. Calò L., Passàli G.C., Galli J., Fadda G., Paludetti G. Role of biofilms in chronic inflammatory diseases of the upper airways. Adv Otorhinolaryngol. 2011; 72:93-6.
  12. Еmma Hitt, PhD Adenoid Biofilm Formation Associated With Chronic Ear Infections Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136:550-555.
  13. Saylam G., Tatar E. C., Tatar I., Ozdek A., Korkmaz H. Association of adenoid surface biofilm formation and chronic otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010 Jun; 136(6):550-5.
  14. Lin C.D., Tsai M.H., Lin C.W., Ho M. W., Wang C. Y., Tsou Y. A., Kao M. C., Tsai M. H., Lai C.H. Association of adenoid hyperplasia and bacterial biofilm formation in children with adenoiditis in Taiwan. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269(2):503-11
  15. Al-Salam S., Dhaheri S. A., Awwad A., Daoud S., Shams A., Ashari M. A. Prevalence of Epstein-Barr virus in tonsils and adenoids of United Arab Emirates nationals. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011 Sep; 75(9):1160-6.
  16. ГуляеваЛ.В., Золотарева М. А., Гамова Н. А., Пудзикова С. М., Степанеко Н. И. Реалии развития и лечения хронического аденоидита у детей // ЖВНГХ, 2011, №3.
  17. Gogeliia A. I., Chabashvili N. M., Matiashvili M.K., Kasradze P.A. Experience on treatment of children with otorhinolaryngological diseases by low intensity laser irradiation] Georgian Med News. 2006; (130):84-6.