РЕЛАКТАЦИЯ: возвращаем грудное вскармливание

Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы детей кормили до двух лет и более, при этом первые 6 месяцев – исключительно грудью. Важность грудного вскармливания (ГВ) подтверждена многочисленными исследованиями. К сожалению, довольно часто ГВ прерывается на гораздо более ранних сроках, в первые недели и месяцы жизни младенца. Причины различны – от недостатка поддержки и информации, до состояния здоровья матери и новорожденного. Отсутствие ГВ увеличивает  риски различных заболеваний как для самого ребенка, так и для его матери.

К счастью, ГВ можно восстановить. Этот процесс называется релактацией. Если раньше это считалось чем-то экзотическим, то теперь мировой опыт показывает, что многие женщины способны восстановить лактацию в полном объеме и полностью обеспечить потребности ребенка в молоке.

Лактацию можно начать и у женщины, которая не рожала, например в случае усыновления ребенка, или у биологической матери, когда ребенок рожден суррогатной матерью. Такая лактация называется индуцированной.

На сегодняшний день имеется достаточно публикаций, описывающих практику релактации в разных странах мира. В 1998 году ВОЗ был создан документ «Релактация. Обзор опыта и рекомендации для практики», в котором были обобщены имеющиеся данные и предложен план действий.

Важнейшими факторами успеха релактации являются сильное желание матери кормить ребенка грудью и стимуляция молочной железы. Не менее важна поддержка матерей, желающих релактировать, медицинскими работниками, на уровне системы здравоохранения. Это значительно повышает уверенность матери, помогает ей справляться с трудностями и сохранять мотивацию.

Релактировать и «уговорить» ребенка взять грудь легче, если со времени родов прошло немного времени. В большом исследовании Banapurmath et al. (2003), где рассматривалась релактация у матерей детей младше 6 недель, за период в 10 дней успешно восстановили лактацию 91,6% матерей (83,4% матерей перешли на исключительное ГВ). Но сам по себе возраст ребенка или полное отсутствие ГВ в прошлом не являются препятствиями для релактации. Матерей необходимо информировать о такой возможности и поощрять их желание перейти к кормлению грудью.

Чтобы успешно релактировать, матери надо решить такие задачи:

• Разобраться, что привело к потере молока и устранить возможные препятствия.
• Стимулировать выработку молока.
• Научить ребенка сосать грудь, если он не умеет или не может этого делать.
• Обеспечить достаточное питание ребенка на время релактации.

Консультируя женщину, обратившуюся с вопросом о восстановлении лактации, надо обсудить с ней причины прекращения ГВ. Возможно, что какие-то из факторов, приведших в окончанию ГВ, по-прежнему действуют и будут препятствовать релактации. Что-то может негативно сказываться на собственно выработке молока (например, прием матерью КОК) или же на желании и возможности ребенка брать грудь (например, негативно может влиять использование сосок и пустышек, длительные периоды разлуки с матерью). Важно выявить эти факторы заранее и дать рекомендации по их устранению. 

Чтобы мотивировать мать, надо побеседовать с ней о важности ГВ для нее и для ее ребенка; предупредить о том, что релактация потребует времени и усилий с ее стороны; предложить договориться с членами  семьи о помощи и поддержке на это время. Очень важно похвалить женщину за желание восстановить кормление.

Конечно, проще релактировать, когда ребенок хочет и может сосать грудь. Всегда стоит попробовать приложить ребенка к груди, даже если прошло много месяцев после преждевременного завершения кормления или речь идет о приемном ребенке. Даже если был перерыв в кормлении, многие дети согласны брать грудь, если им ее предлагают. Auerbach and Avery (1980) отметили, что приблизительно 39% младенцев, впервые приложенных к груди после периода искусственного вскармливания, 63% усыновленных детей и 61% младенцев, чьи матери восстанавливали лактацию после госпитализации (матери или ребенка), взяли грудь и стали сосать с первого раза, когда их приложили к груди. В других случаях требовалось больше времени и помощи, но при настойчивости матери и наличии поддержки, большинство детей брало грудь.

Если ребенок сосет грудь, надо прикладывать его почаще, желательно каждые 1-2 часа, но как минимум 8-12 раз в сутки. Чтобы стимуляция была оптимальной, а кормление – комфортным для матери, надо изначально прикладывать ребенка в правильном положении, чтобы он захватывал не только сосок, но и ареолу. Для этого ребенка располагают очень близко к телу матери, так, чтобы грудью он прижимался к ее телу, поддерживают его за лопатками, за спинку и под шею. Сосок должен быть направлен к носику ребенка, так, чтобы он больше захватил ареолу снизу, со стороны нижней челюсти. Не надо давить на затылок ребенка, или стараться приложить его к груди силой, несмотря на сопротивление, это мешает ребенку раскрывать рот, сердит его, может привести к устойчивому отказу брать грудь.

Ребенка надо прикладывать к груди и ночью, возможно, для этого потребуется организовать его совместный сон с матерью. Ночные кормления важны для выработки молока. Кроме  этого, некоторые дети лучше берут грудь ночью.

Можно поощрить ребенка взять грудь, капая сцеженное молоко или смесь на ареолу или сосок из пипетки или шприца без иголки. Иногда молоко продолжают капать на ареолу, в уголок рта ребенка, когда ребенок уже взял грудь, это поддерживает интерес ребенка к сосанию.

Надо поощрять мать давать грудь не только для питания, но и для успокоения, для того, чтобы ребенок начал ассоциировать грудь с комфортом и общением с матерью – это позволит увеличить стимуляцию груди, а следовательно и общее количество молока. Иногда окружение матери может негативно относиться к прикладываниям для комфорта, например: «там же у тебя ничего нет», «он использует тебя как пустышку». Если есть возможность, важно побеседовать с кем-то из родственников и попросить их оказать поддержку маме и оградить ее от подобных комментариев.

Важно объяснить, что не надо ждать крика, чтобы предложить грудь. Крик –  это очень поздний признак голода. Матери надо рассказать о ранних признаках готовности к кормлению (поисковые движения ртом, попытки сосать кулачки, повороты головы). Раскричавшегося ребенка сложнее приложить к груди, он может или вообще отказаться брать грудь, или сосать не так долго и активно.  Надо позволить малышу быть у груди столько, сколько он захочет. Матери надо объяснить, что чем чаще и дольше малыш сосет, тем больше прибывает молока. Хороший способ увеличить количество молока – провести несколько дней в тесном контакте с ребенком, много носить его на руках, у груди, укладывать его спать рядом с собой как днем так и ночью. Такой способ стимуляции лактации называют «методом гнезда».

Желательно, чтоб в каждое прикладывание ребенок сосал каждую грудь минимум 15-20 минут, хотя ориентироваться надо не на часы, а на ребенка (цифры могут носить только ориентировочный характер). В случае восстановления лактации можно менять грудь несколько раз за кормление: если ребенок пососал несколько минут одну грудь, а потом засыпает или наоборот, начинает отвлекаться, мать может переложить его ко второй груди, а потом обратно к первой, и дальше — по кругу. Такие частые смены груди (если ребенок не возражает) поддерживают интерес ребенка к сосанию и стимулируют прибытие молока. Не стоит использовать эту технику, если молока достаточно.

Во время кормления мать может помогать ребенку, мягко массируя грудь или сцеживая молоко просто в ротик ребенка. В этом случае важно плотнее прижимать малыша к себе, чтобы грудь не выскальзывала у него изо рта.  Еще один прием – сжатие груди – рекомендуется канадским педиатром Дж. Ньюменом*. В этом случае мать следит за тем, глотает ли ребенок молоко (медленное, глубокое сосание с паузами в тот момент, когда ребенок раскрывает рот). Если ребенок начинает сосать легко и быстро – мать одной рукой плотнее прижимает ребенка к себе, а второй аккуратно сжимает грудь около ее основания, подальше от соска. Она удерживает давление (не настолько сильное, чтобы было больно) до тех пор, пока ребенок сосет. Когда ребенок останавливается передохнуть – мать тоже расслабляет руку и опять добавляет сжатие, когда ребенок возобновил сосание. Если ребенок перестал глотать молоко и со сжатием, и без, его можно переложить от одной груди к другой.

Очень важный компонент в случае релактации — телесный контакт с ребенком. Контакт кожа к коже стабилизирует температуру, дыхание и сердцебиение ребенка, в несколько раз снижает уровень гормонов стресса. Улучшаются прибавки, уменьшается длительность и частота эпизодов плача. У матерей лучше прибывает молоко (Nyqvist et al., 2010).

Контакт кожа к коже помогает и тогда, когда существуют трудности с прикладыванием ребенка к груди. Когда ребенок  находится в положении кожа к коже вертикально на груди у матери, а мать в это время сидит, удобно откинувшись назад, у ребенка запускается врожденное поведение, направленное на то, чтобы найти и взять грудь (Colson et al., 2008). Не только новорожденные, но и младенцы постарше начинают ползти, поднимать голову, поворачиваться к одной из грудей, и через какое-то время могут взять ее самостоятельно. Задание матери – разговаривать с ребенком, поддерживать, успокаивать его, мягко помогать ему двигаться в выбранном направлении.  

Если ребенок пока не научился брать грудь или по каким-то причинам не может делать это (болезнь, недоношенность и т.п.), можно восстановить лактацию сцеживанием. Для этого надо начать регулярно сцеживать грудь, даже если вначале не получается сцедить вообще ничего. Достаточную стимуляцию груди дает режим  8 сцеживаний в сутки, каждый раз обе груди, так, чтобы на грудь приходилось 15-20 минут. Сцеживать можно руками или молокоотсосом – тем способом, который наиболее комфортен и удобен для матери. Важно убедиться, что мать умеет сцеживать молоко, понаблюдать за тем, как она это делает, и при необходимости обучить ее. При стимуляции лактации исключительно сцеживанием от начале релактации до появления молока может пройти от одной до шести недель (1). Было замечено, что более частое сцеживание приводит к более быстрому появлению молока.

Питание матери должно быть обычным, не надо есть больше, чем хочется. Избыточное питание не усиливает выработку молока. То же самое касается и питья. Увеличение питья не увеличивает выработку молока, и есть данные, что избыточное питье негативно сказывается на выделении молока. (Dusdeiker, 1990). Пить надо по жажде.

Важно объяснить матери, что ребенка нельзя оставлять голодным, как бы ни хотелось, чтобы он побольше сосал грудь и побыстрее простимулировал лактацию. Ребенок должен получать достаточно питания для адекватного роста на всех этапах релактации.

Вначале ребенку дают полный объем питания, который положен ему по возрасту. Докорм дают из чашки или ложки или же через систему для докорма у груди. Так ребенок получит необходимые калории, но сосательный рефлекс не будет удовлетворен.  По возможности не надо использовать бутылки с сосками.

Матери надо объяснить, что пить молоко из чашки могут даже новорожденные, и обучить ее такому кормлению. Хорошим вариантом может быть система для докорма у груди. Она стимулирует ребенка сосать грудь и стимулировать выработку молока даже в то время, когда он получает докорм.

Такая система состоит из емкости с молоком, расположенной на уровне груди и тонкого катетера, закрепленного у соска. Ребенок сосет одновременно и грудь, и молоко из катетера. Постоянный поток молока из системы для докорма стимулирует ребенка дольше и активнее сосать грудь. Такие системы для докорма успешно, давно и широко используются в мире, наиболее известными являются Lact-Aid и Medela SNS. Кроме того, такую  систему для докорма легко сделать самостоятельно из бутылки и питающего катетера для новорожденных. Лучше использовать более тонкие катетеры CH 05 или CH 04. Один конец катетера помещают в емкость с молоком, второй – аккуратно вводят в уголок рта ребенка, сосущего грудь, параллельно коже груди примерно на 1,5 см. Можно и закрепить катетер на груди заранее, до прикладывания ребенка. Ребенок должен сосать грудь с системой для докорма примерно 30 минут, если он высасывает докорм слишком быстро, надо уменьшить поток молока, взяв более тонкий катетер, или же завязав на трубочке узел. Степень затягивания узла регулирует поток молока. Систему надо тщательно мыть после каждого кормления. Ребенка надо по-прежнему прикладывать к груди всегда, как только он продемонстрирует интерес, не только тогда, когда планируется использовать систему для докорма.

По мере того, как увеличивается объем молока у матери, количество докорма можно уменьшать, обычно на 50 мл от суточного объема раз  в несколько дней. За это время можно оценить, насколько хорошо ребенок адаптировался к такому уменьшению докорма. Ребенок младше 6 месяцев должен прибавлять минимум 125 г в неделю, у него должно быть больше 8 пеленок в сутки. В исследовании Banapurmath et al. (2003) матерей ориентировали на то, что у их детей будет минимум 6 намоченных пеленок в течение дня и минимум 2 – ночью.

Если мать замечает, что ребенок сам регулярно не доедает докорм – она может уменьшить количество докорма на этот объем. Иногда докорм уменьшают равномерно, иногда его уменьшают или убирают в какие-то определенные кормления (чаще всего в ночные и утренние).

* Статьи и видеоклипы д-ра Ньюмена можно найти на сайте http://www.breastfeedinginc.ca/

Рекомендации ВОЗ для медработников, помогающих матерям релактировать (памятка)

КАК ПОМОЧЬ МАТЕРИ РЕЛАКТИРОВАТЬ 

RELACTATION. A review of experience and recommendations for practice. 1998, стр. 32

Разъясните матери ценность исключительного грудного вскармливания, и что ей необходимо сделать, чтобы увеличить количество грудного молока. Подчеркните, что ей стоит запастись терпением и настойчивостью.

Помогите матери поверить в себя. Помогите ей почувствовать, что она способна вырабатывать достаточное количество грудного молока для своего ребенка. Постарайтесь видеть ее и беседовать с ней часто – желательно ежедневно. 

Убедитесь, что мать получает достаточно еды и питья. Поощряйте ее больше отдыхать. Объясните, что ей следует стараться расслабиться и отдохнуть при кормлении грудью.

Объясните, что мать должна держать ребенка рядом с собой, как можно больше быть с ним в контакте «кожа к коже» и как можно больше ухаживать за ним сама. Бабушки и другие члены семьи могут помочь, решая бытовые вопросы, но они не должны ухаживать за ребенком в это время. Позднее они смогут опять помогать матери с уходом за малышом.

Объясните, что самое главное – это позволить ребенку как можно больше сосать грудь – как минимум 8-12 раз в сутки и даже чаще, если малыш этого хочет. Иногда проще всего приложить ребенка к груди, когда он сонный.

• Мать может сама предлагать грудь ребенку каждые два часа.
• Мать должна прикладывать ребенка к груди, когда он ее ищет или выглядит заинтересованным в сосании.
• Она должна позволить ему сосать грудь дольше, чем раньше, и обе груди каждый раз.
• Мать должна держать ребенка при себе ночью и кормить его в это время.

Обсудите с матерью, как давать ребенку докорм, пока она ждет появления своего молока, и как уменьшать количество докорма, когда грудного молока станет больше.

Покажите ей, как давать докорм из чашки, а не из бутылочки. Мать не должна давать ребенку пустышку.

Если ребенок отказывается сосать грудь, в которой пока еще нет или мало молока, помогите матери освоить способ докорма во время сосания груди, например с системой докорма у груди, или используя пипетку или шприц.

В первые несколько дней мать должна давать ребенку полный объем искусственной смеси для его веса (150 мл /кг в день) или то же количество, которое он получал раньше. Как только у нее появится свое молоко, она может начать сокращать общий суточный объем докорма примерно на 50 мл каждые несколько дней.

При релактации следует контролировать набор веса ребенка и суточное количество мочеиспусканий, чтобы убедиться, что он получает достаточное количество молока.

• Если ребенок не получает достаточно молока, не уменьшайте докорм несколько дней подряд.
• Если необходимо, увеличьте количество докорма на день или два.

Если ребенка прикладывали к груди до начала релактации, то количество молока заметно увеличится уже через несколько дней. Если ребенок до этого уже полностью прекратил сосать грудь, может понадобиться 1-2 недели и более до появления существенного количества грудного молока.

Список литературы находится в редакции

НЕЙТРОПЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА: вопросы дифференциальной диагностики и терапевтической тактики

В раннем детском возрасте нейтропении встречаются достаточно часто, и хотя в большинстве случаев протекают легко и не подлежат лечению, все же требуют своевременного выявления, проведения дифференциальной диагностики и определения оптимальной тактики ведения пациентов.

В настоящее время существует как проблема гиподиагностики нейтропений, так и проблема «гиперопеки» пациентов с нейтропенией. Гиподиагностика связана с тем, что медработник, оценивающий общий анализ крови, не подсчитывает абсолютное число нейтрофилов, а выявленные изменения трактует как «относительный лимфоцитоз». Часто за этим следует «диагноз» — «лимфатико-гипопластический диатез», и склонность ребенка к частым инфекциям объясняется именно этой «аномалией конституции».

С другой стороны, если у ребенка раннего возраста выявляется нейтропения, то это нередко сопровождается назначением множества анализов (особенно любимы педиатрами анализы на TORCH-инфекции), различными ненужными ограничениями (отказ от прививок, запрет на посещения детских коллективов) и бесконтрольным назначением антибиотиков, что закономерно порождает серьезное беспокойство родителей.

В связи с этим понимание основных механизмов развития и причин нейтропений, возникающих в раннем детском возрасте, принципы их дифференциальной диагностики и подходов к лечению и диспансерному наблюдению пациентов важны для медицинских работников первичного звена, оказывающих помощь детскому населению.

Патофизиология

Жизненный цикл нейтрофилов составляет около 15 дней. Большая его часть проходит в костном мозге. Костномозговой пул нейтрофилов представлен активно делящимися (миелобласты, промиелоциты, миелоциты) и созревающими (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы) клетками. Особенностью нейтрофилов является способность значительно увеличивать свою численность, когда это необходимо, как за счет ускорения клеточного деления, так и за счет «рекрутирования» созревающих и зрелых клеток.

В отличие от других клеток крови в сосудистом русле, нейтрофилы проводят там всего около 6–8 часов, но при этом составляют самую большую группу циркулирующих лейкоцитов. В сосудах лишь половина нейтрофилов находится в движении, остальные обратимо прилипают к эндотелию. Эти пристеночные или маргинальные нейтрофилы представляют собой запасной пул зрелых клеток, которые в любой момент могут быть вовлечены в инфекционный процесс.

В тканях нейтрофилы проводят еще меньше времени, чем в крови. Здесь они обеспечивают свое клеточное действие или погибают. Основная функция нейтрофилов — защита от инфекции (преимущественно бактериальной) — реализуется посредством хемотаксиса, фагоцитоза и уничтожения микроорганизмов.

Нейтропения может возникнуть вследствие уменьшения любого из пулов нейтрофилов: при снижении интенсивности образования новых клеток в костном мозге, нарушении созревания нейтрофилов в костном мозге, повышенном разрушении нейтрофилов в крови и тканях, а также при перераспределении нейтрофилов в кровяном русле (повышенная маргинация нейтрофилов — псевдонейтропения). Основные причины нейтропений представлены в таблице 1.

Диагностика нейтропении базируется на подсчете абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови. Для этого общее количество лейкоцитов нужно умножить на суммарный процент нейтрофилов (сегментоядерных и палочкоядерных) и разделить на 100.

О нейтропении говорят при снижении абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови менее 1000/мкл у детей первого года жизни и менее 1500/мкл у детей старше 1-го года.

Термин «агранулоцитоз» используется в случае практически полного отсутствия нейтрофилов в крови — менее 100/мкл.

Тяжесть течения нейтропении определяется количеством нейтрофилов в периферической крови. При легкой (1000–1500/мкл) и средней степени тяжести (500–1000 мкл) нейтропении клинические проявления могут отсутствовать или же отмечается некоторая склонность к острым респираторным инфекциям, которые протекают нетяжело.

Снижение уровня нейтрофилов менее 500/мкл (тяжелая нейтропения) может сопровождаться развитием повторных бактериальных инфекций. Чаще всего инфекции затрагивают слизистые оболочки (афтозный стоматит, гингивит, средний отит) и кожу (импетиго, склонность к нагноениям ран, царапин и т.д.). Нередко отмечается поражение перианальной зоны и промежности. При этом для пациентов с нейтропенией при локальных инфекциях характерна слабо выраженная местная реакция, но, как правило, всегда присутствует лихорадка.

При уровне нейтрофилов менее 200/мкл высок риск развития серьезных, в том числе жизнеугрожающих, бактериальных инфекций и сепсиса. Риск развития тяжелой инфекции прямо пропорционален длительности нейтропении и обратно зависит от абсолютного числа нейтрофилов в крови. Так, при уровне нейтрофилов менее 100/мкл в течение 3–4 недель риск развития бактериальной инфекции приближается к 100%. Развитие тяжелых вирусных и паразитарных инфекций для больных с нейтропенией нехарактерно, в то время как грибковая суперинфекция встречается довольно часто на фоне массивной антибиотикотерапии.

Дифференциальная диагностика нейтропений в раннем детском возрасте

Наиболее часто у детей раннего возраста встречается хроническая доброкачественная нейтропения детского возраста (ХДНДВ). Она возникает чаще всего во втором полугодии жизни, хотя крайние значения возраста начала заболевания составляют 3–30 месяцев, длится оно более 6 месяцев и спонтанно проходит через несколько лет (как правило, к 4–5 годам). Данное заболевание не является наследственным. Уровень нейтрофилов редко опускается ниже 500/мкл, при рождении уровень нейтрофилов (если он определялся) — нормальный.

Инфекции, связанные с данным вариантом нейтропении, обычно протекают нетяжело и проходят самостоятельно. Характерны инфекции верхних дыхательных путей, острый средний отит, инфекции кожи, стоматиты, гингивиты. Может отмечаться лихорадка без явного очага инфекции. Инфекции хорошо поддаются лечению антибиотиками. Сепсис и пневмония редки. Несмотря на то что инфекционные заболевания у детей с хронической доброкачественной нейтропенией могут возникать чаще, чем у здоровых детей, на рост и развитие детей они не влияют (хотя некоторые исключения встречаются).

Во время инфекционных заболеваний уровень нейтрофилов обычно повышается, но к моменту выздоровления вновь возвращается к исходным значениям. Костный мозг у детей с ХДНДВ с нормальным или повышенным цитозом, морфология его в норме или может отмечаться нарушение созревания миелоидных предшественников, как правило, на поздних стадиях.

В настоящее время считается, что ХДНДВ является приобретенной первичной аутоиммунной нейтропенией, механизм развития которой сходен с таковым при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП). Известно, что развитие ИТП ассоциировано с вирусной инфекцией и иногда иммунизацией. Играют ли эти факторы роль в генезе ХДНДВ, пока не известно. В некоторых исследованиях была показана связь между ХДНДВ и парвовирусной инфекцией В19. При ХДНДВ в крови обнаруживаются антитела класса IgG к HNA1 (человеческий нейтрофильный антиген-1) и, реже, к нейтрофильным гликозилированным изоформам FC гамма RIIIb (CD 16b). Система человеческих нейтрофильных антигенов включает антигены HNA1-HNA5 групп. Чаще всего, как уже было сказано, антитела вырабатываются к антигенам HNA1, которые представлены NA1, NA2, SH-антигенами.

При уровне нейтрофилов менее 200/мкл высок риск развития серьезных бактериальных инфекций и сепсиса

Первичную аутоиммунную нейтропению следует отличать от вторичных аутоиммунных нейтропений. В первом случае нейтропения является единственным проявлением, в то время как вторичные аутоиммунные нейтропении развиваются на фоне системных аутоиммунных заболеваний, инфекций и злокачественных неоплазий.

Аутоиммунная нейтропения, которая выявляется у ребенка старшего возраста, как правило, всегда является вторичной и не должна рассматриваться как аналог ХДНДВ. Ее клиническое течение не отличается доброкачественностью. Часто вторичная аутоиммунная нейтропения сочетается с аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопенией, обнаружением в крови антифосфолипидных антител и оказывается проявлением системной красной волчанки, синдрома Фелти, синдрома Шегрена и других СКВ-подобных заболеваний. Поэтому в старшей возрастной группе при наличии аутоиммунной нейтропении всегда нужно искать другие аутоиммунные процессы. У детей же раннего возраста аутоиммунная нейтропения обычно является первичной, вторичные варианты крайне редки.

Другим вариантом иммунной нейтропении у детей раннего возраста может быть изо- и аллоиммунная нейтропения, развивающаяся у новорожденных вследствие воздействия на нейтрофилы материнских антинейтрофильных антител. Патогенез данного заболевания сходен с таковым при гемолитической болезни новорожденных. Сенсибилизация чаще всего происходит к NA1- и NA2-антигенам. Изоиммунная нейтропения встречается приблизительно у 3% новорожденных и может проявляться лихорадкой, развитием инфекции мочевых путей, целлюлита, пневмонии и сепсиса. Нейтропения обычно длится 7 недель.

ХДНДВ необходимо дифференцировать с врожденными и наследственными нейтропениями, которые представляют собой большую разнородную группу и, как правило, протекают тяжелее.

Болезнь Костманна (детский генетически детерминированный агранулоцитоз, тяжелая наследственная нейтропения) характеризуется развитием в первые месяцы жизни рецидивирующих бактериальных инфекций, особенно в ротовой полости и перианальной области, на фоне резкого снижения уровня нейтрофилов в крови (0–500/мкл). Механизм развития заболевания до конца не выяснен, предполагается дефект созревания предшественников нейтрофилов в костном мозге. Конкретный генетический дефект не установлен. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. У некоторых пациентов на фоне лечения гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) может развиться миелодиспластический синдром или острая миелобластная лейкемия, что объясняется наличием дополнительных мутаций, чаще всего в гене рецептора Г-КСФ. Пациенты, отвечающие на лечение Г-КСФ, должны получать его пожизненно. Прогноз серьезный.

Циклическая нейтропения характеризуется периодически возникающей нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой, поражением кожи или слизистых оболочек. Первые проявления, как правило, возникают на 1-м году жизни, реже — в старшем возрасте. Снижение уровня нейтрофилов в крови практически до нуля наблюдается со средней периодичностью в 21 день (12–35 дней), нейтропения сохраняется в течение 3–5 дней, а затем лейкограмма восстанавливается. Наряду с циклическими изменениями количества нейтрофилов, у 70% пациентов отмечаются циклические колебания количества моноцитов, а у 20% — эозинофилов. Пик моноцитоза и эозинофилии приходится на окончание периода нейтропении. Нейтропении предшествует значительное сокращение пула созревающих нейтрофилов в костном мозге вследствие ускоренного апоптоза. На пике нейтропении содержание клеток нейтрофильного ряда в костном мозге нормальное или повышенное. Тип наследования — аутосомно-доминантный, иногда — аутосомно-рецессивный. В генезе заболевания имеют значение мутации в гене ELA2.

Прогноз относительно благоприятный — с возрастом проявления заболевания ослабевают. Однако примерно у 10% пациентов отмечается тяжелое течение заболевания с развитием жизнеугрожающих инфекций. Лечение заключается в ежедневном введении Г-КСФ.

Семейная хроническая доброкачественная нейтропения — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, наблюдающееся у западных европейцев, африканцев и йеменских евреев. Пациенты обычно бессимптомны, риск инфекций низок. Никакого лечения не требуется.

Нейтропения может сопровождать врожденные иммунодефицитные заболевания: агаммаглобулинемию Брутона, селективный дефицит IgА, Х-сцепленный гипериммуноглобулин-М-синдром и дисгаммаглобулинемию І типа. При ретикулярном дисгенезе нейтропения сочетается с лимфоцитопенией и агаммаглобулинемией (комбинированный иммунодефицит).

Синдром Швахмана-Даймонда характеризуется нейтропенией средней или тяжелой степени, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, хондродисплазией, нанизмом, рецидивирующими инфекциями и диареей. Манифестирует в раннем возрасте. Смертность составляет 15–25%. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Большинство случаев синдрома Швахмана-Даймонда вызвано мутациями в гене SBDS. Точная функция этого гена до конца не выяснена, однако известно, что он вовлечен в синтез рибосом и процессинг РНК. Лечение нейтропении состоит во введении Г-КСФ.

Метафизарная хондродисплазия МакКьюсика (гипоплазия хрящей, волос) — аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит дефект гена RMRP, локализованного в 9-й хромосоме, кодирующего РНК-компонент рибонуклеазы процессингового комплекса митохондриальной РНК (RNase MRP). Нейтропения средней и тяжелой степени. Кроме того, имеет место клеточный иммунодефицит, макроцитарная анемия, а также нанизм с преимущественным укорочением конечностей, тонкие редкие светлые волосы, дисплазия ногтей, гипопигментированная кожа, мальабсорбция, пороки развития ЖКТ, умеренная платиспондилия, поясничный лордоз, расширение хрящевых отделов рёбер, брахидактилия, искривление ног, гипермобильность суставов, ограничение разгибания в локтевых суставах. Отмечается склонность к развитию злокачественных опухолей, особенно лимфом. Лечение гематологических нарушений — пересадка костного мозга.

Определение титра антител к NA1 и NА2 в сыворотке крови ребенка и матери может быть полезным для подтверждения диагноза изоиммунной нейтропении

Врожденный дискератоз (синдром Цинссера-Коула-Энгмана) характеризуется задержкой умственного развития, поражением кожи, ее придатков и слизистых оболочек вследствие патологического ороговения эпителия (дистрофия ногтей, гипотрихоз ресниц, закупорка слезных протоков, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, пойкилодермия и др.), панцитопенией и клеточным иммунодефицитом. Гематологическая картина напоминает таковую при врожденной апластической анемии Фанкони. Тип наследования — обычно X-сцепленный рецессивный, хотя существуют и аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные формы этого заболевания. Х-сцепленная форма связана с мутациями в гене DKC1, который кодирует дискерин, нуклеарный белок, связанный с рибонуклеопротеиновыми частицами. Аутосомно-доминантная форма связана с мутациями в другом гене, TERC, который является частью теломеразы. Пациенты с этим расстройством имеют более короткие теломеры, чем в норме. Лечение гематологических нарушений — Г-КСФ, ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагальный КСФ) и пересадка костного мозга.

Синдром Барта — рецессивное, X-сцепленное заболевание, характеризующееся развитием в раннем возрасте кардиомиопатии, скелетной миопатии, повторными инфекциями, нанизмом и нейтропенией средней или тяжелой степени.

Синдром Чедиака-Хигаси — аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нейтропения сочетается с альбинизмом, прогрессирующими неврологическими нарушениями, геморрагическим синдромом. Характерны повторные инфекции, особенно гингивиты. Во многих клетках, в том числе и гранулоцитах, определяются специфические лизосомальные гранулы. Лечение — пересадка костного мозга.

Сочетание нейтропении и альбинизма характерно также для синдрома Германски-Пудлака и синдрома Грисцелли 2-го типа.

У пациентов с синдромом Германски-Пудлака кроме того наблюдается тенденция к кровотечениям, дисморфизм лица, задержка развития, фиброз легких, повышенная частота бактериальных инфекций (в том числе как следствие нейтропении).

Синдром Грисцелли 2-го типа — редкая разновидность первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов, которые возникают обычно в первые 2 года жизни. Основные клинические проявления — лихорадка, рефрактерная к антибактериальной терапии, гепатоспленомегалия, поражение ЦНС, альбинизм, панцитопения, гипофибриногенемия, гипертриглицеридемия.

Mиелокахексия характеризуется умеренной нейтропенией и повторными инфекциями. При этом заболевании вследствие ускоренного апоптоза и сниженной экспрессии bcl-x в предшественниках нейтрофилов отмечаются множественные дефекты функций нейтрофилов, укорочение их жизни и задержка их высвобождения из костного мозга. Характерен аномальный вид ядер нейтрофилов — гиперсегментация, нити хроматина между сегментами, пикноз, а также вакуолизация цитоплазмы. Лечение — Г-КСФ.

Миелокахексия наблюдается также при синдроме WHIM (warts, hypogammaglobulinemia, infections and myelokathexis). При данном синдроме отмечается комбинированный иммунодефицит (нейтропения, лимфоцитопения, гипогаммаглобулинемия), обуславливающий повышенную склонность к бактериальным и вирусным инфекциям, особенно к папилломавирусной инфекции, проявляющейся множественными бородавками на руках и ногах. В основе заболевания — мутация в гене CXCR4 с аутосомно-доминантным типом наследования.

Синдром «ленивых лейкоцитов» — заболевание неизвестной природы с тяжелой нейтропенией и резким угнетением хемотаксиса нейтрофилов. Морфология костного мозга и предшественников нейтрофилов нормальная. Однако в ответ на стимуляцию не происходит увеличения количества нейтрофилов, миграция в очаг воспаления (тест «кожного окна») не наблюдается. В наибольшей степени хемотаксис угнетен у костномозговых нейтрофилов. Прогноз относительно благоприятный.

При метаболических расстройствах могут отмечаться нейтропении разной степени тяжести. Эти расстройства включают гликогеноз 1b типа и различные ацидемии (изовалериановая, пропионовая и метилмалоновая).

Приобретенные нейтропении, кроме уже упоминавшихся ХДНДВ и изоиммунной нейтропении, в раннем детском возрасте встречаются значительно реже, чем у детей старшего возраста и взрослых. В качестве дифференциальных диагнозов имеет смысл рассматривать:

• нейтропению, вызванную приемом лекарственных препаратов;
• гиперспленизм;
• ВИЧ-инфекцию, туберкулез.

При проведении дифференциальной диагностики следует также помнить о транзиторных нейтропениях, возникающих на фоне инфекций, чаще всего вирусных. Продолжительность таких нейтропений редко превышает 1–2 недели и в среднем составляет 3,3 дня.

Таким образом, диагностическая тактика при выявлении нейтропении у ребенка раннего возраста может быть следующей:

1) исключение транзиторного характера нейтропении (связь с недавно перенесенной вирусной инфекцией, повторное исследование через 1–2 недели);

2) поиск признаков, которые исключают возможность ХДНДВ:

• тяжелое течение заболевания (частые бактериальные инфекции, лихорадочные состояния, нарушения физического развития и др.);
• наличие жизнеугрожающих инфекций в анамнезе;
• уровень нейтрофилов менее 200/мкл с рождения;
• гепато- или спленомегалия;
• геморрагический синдром.

Если ни одного из этих признаков нет, то наиболее вероятный диагноз — ХДНДВ. Если в наличии хотя бы один — следует искать другие причины нейтропении.

Характер и объем лабораторных обследований у ребенка с нейтропенией зависит не столько от степени выраженности нейтропении, сколько от частоты и степени тяжести связанных с ней инфекций.

Для детей с ХДНДВ важным моментом является документация продолжительности нейтропении более 6 месяцев, отсутствие других изменений в гемограмме, а также повышение уровня нейтрофилов в период интеркуррентных инфекций.

Минимальная диагностическая программа при изолированной нейтропении также включает определение уровня иммуноглобулинов в крови.

Пункция костного мозга может потребоваться для исключения других заболеваний.

Рутинно определять у детей с ХДНДВ в крови уровень антинейтрофильных антител необходимости нет, так как выявить их удается не у всех. С другой стороны, при подозрении на вторичную аутоиммунную нейтропению эти тесты, как и определение других аутоантител, должны проводиться. Определение титра антител к NA1 и NА2 в сыворотке крови ребенка и матери может быть полезным для подтверждения диагноза изоиммунной нейтропении.

При врожденных нейтропениях может потребоваться генетическое исследование.

Ведение пациентов раннего возраста с ХДНДВ предусматривает, в первую очередь, разъяснение сути проблемы родителям, чтобы избежать ненужного беспокойства с их стороны. Рекомендуют уделять больше внимания гигиене полости рта ребенка для профилактики стоматита, гингивита. Профилактические прививки проводятся согласно календарю, рекомендуют также прививать детей дополнительно от гриппа, пневмококковой и менингококковой инфекции. В подавляющем большинстве случаев ХДНДВ иных мер не требуется.

Антибактериальные препараты назначаются только при выявлении у ребенка очага бактериальной инфекции, а также при наличии нейтропении и лихорадки без явного очага инфекции.

При частых рецидивах бактериальной инфекции предлагают проводить профилактику триметопримом/сульфометаксазолом, однако дозы, длительность курса, эффективность и безопасность данного метода изучены не были.

Частые повторные инфекции, резистентные к терапии антибиотиками, а также определенные формы врожденных нейтропений (см. выше) — показания для применения Г-КСФ и внутривенных иммуноглобулинов.

Глюкокортикоиды способны повышать уровень нейтрофилов. Однако применение их при нейтропениях может быть оправдано лишь в случае неэффективности всех остальных методов, и в целом является скорее исключением, чем правилом. Категорически не рекомендуется назначать глюкокортикоиды детям с неосложненной ХДНДВ с целью коррекции уровня нейтрофилов.

Литература

1. John E Godwin. Neutropenia. — Режим доступа: http://emedicine.medscape.com/article/204821-overview
2. Susumu Inoue. Pediatric Autoimmune and Chronic Benign Neutropenia. — Режим доступа: http://emedicine.medscape.com/article/ 954781-overview
3. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. — М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Невский диалект», 2000. — С.123-134, 293-300.
4. Гематология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. Н. А. Алексеева. — СПб.: «Гиппократ», 1998. — С. 500-526.
5. Ратманова Г. А., Руссова Т. В., Кузнецова О. В. и др. Нейтропении в педиатрической практике // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2009, Т. 1. — №2. — С. 69-72.

НУЖНА ЛИ ПРИСЫПКА ПРИ УХОДЕ ЗА КОЖЕЙ РЕБЕНКА?

У современных родителей существует убеждение, что детская присыпка — это абсолютно незаменимый атрибут в уходе за новорожденным и ребенком первого года жизни. По их мнению, присыпка необходима для регулярного припудривания детских кожных складок. Поэтому присыпка активно используется, особенно в первый месяц жизни, и особенно в летнее время. А если у малыша крупные складочки и перевязочки или, еще чего хуже, есть склонность к опрелостям или потнице, то присыпкой в обязательном порядке обрабатываются все естественные складки с головы до ног.

Однако, при такой чрезмерной любви к присыпке довольно часто родители сталкиваются с такими нежелательными последствиями, как различного рода высыпания или аллергические реакции. В этом случае особо заботливые родители, по совету опытных бабушек, решают сменить присыпку на простой кукурузный или картофельный крахмал в расчете на то, что натуральный продукт не сможет нанести вред малышу. Самое печальное, что и в этом случае их может ожидать разочарование. Ведь родителям, скорее всего, не известно, что у грудных детей, с еще незрелым иммунитетом, использование крахмала может привести к развитию гнойничковых и грибковых поражений кожи. Так что же получается, присыпка вообще не нужна? Давайте попробуем в этом разобраться.

Найдем отличия

Поскольку присыпка преимущественно предназначена для удаления излишков влаги с участков повышенной влажности кожи, чаще всего ее назначают для профилактики потницы и опрелостей. Основным компонентом всех детских присыпок является минеральный тальк. Различие между присыпками заключается в добавках. Нередко производители включают в состав присыпок окись цинка, который оказывает антисептическое действие. Сочетание талька с цинком будет полезным для детей, которые уже имеют опрелости.

Частыми компонентами присыпок являются экстракты лечебных трав (ромашки, календулы, лаванды), витамины F и E, а также ароматические добавки. Однако стоит помнить, что такая композиция может быть для детей-аллергиков неприемлемой. Поэтому родителям стоит руководствоваться простым правилом: если присыпка очень сильно пахнет, следует отказаться от ее приобретения.

Запах присыпки не должен быть резким, так как ее основа должна быть полностью натуральной

Важно отметить, что присыпки могут отличаться между собой не только по составу, но и по качеству самого талька. Это важно знать, поскольку кристаллы талька могут травмировать нежную кожу ребенка. Некоторые производители используют кристаллы с закругленной формой, что позволяет избежать повреждения кожи малыша. Другие производители, как например немецкий производитель «Бюбхен», идут по пути сверхтонкого измельчения талька. Благодаря мельчайшему помолу до состояния минеральных пылинок тальк приобретает более высокую впитывающую способность, не закупоривает поры и сохраняет кожное дыхание. Присыпка такого качества практически не скатывается в складочках кожи малыша и не вызывает раздражения. Это создает естественную, мягкую и нежную защиту, хорошо переносимую кожей, предотвращает появление покраснений и раздражений в складках кожи, под мышками и на шее. Наносить присыпку на кожу ребенка лучше пуховочкой или комочком стерильной ваты, что препятствует излишнему нанесению присыпки. Ведь излишки могут скатываться в складочках, образовывать комочки и способствовать потертостям. Кроме того, использование пуховки предотвращает избыточное пылеобразование.

На что обратить внимание при покупке присыпки?

Чтобы купить хорошую и качественную присыпку, необходимо быть внимательными. К присыпкам предъявляется ряд требований. Первое, на что стоит родителям обратить внимание, — это запах, он не должен быть резким, так как основа для присыпки должна быть полностью натуральной.

Во-вторых, консистенция присыпки должна быть однородной. Если в ней есть комочки, это указывает на неправильное ее хранение и попадание влаги. Вместе с влагой в присыпку также могут проникнуть различные микроорганизмы, которые при попадании на кожу ребенка могут стать причиной различных кожных заболеваний.

При знакомстве с составом присыпки необходимо обратить внимание на присутствие различных фталатов, которые могут обозначаться аббревиатурами BBP, CDC и другими. Присутствие в присыпке этих веществ недопустимо. В некоторых странах они полностью запрещены в производстве косметики и детских игрушек. Поэтому рекомендуется очень внимательно относиться к тому, что написано на этикетках любых косметических средств, предназначенных для детей. Поскольку лосьоны, крема, масла, присыпки и другие косметические средства необходимы для того, чтобы сохранить здоровье малыша, а не вызывать различные заболевания.

Как правильно использовать присыпку?

Даже такая, казалось бы, простая процедура, как обработка кожи присыпкой, требует от родителей определенных знаний и навыков, которые позволят избежать нежелательных последствий. Поэтому, рекомендуя родителям присыпку в качестве средства по уходу за кожей малыша, нужно помнить о нескольких немаловажных моментах.

Перед нанесением присыпки поверхность кожи необходимо очистить и хорошо высушить. Поэтому идеальное время для ее нанесения — после купания или подмывания. Обычно присыпку используют для шейных складок, локтевых и коленных сгибов. Нельзя наносить это средство непосредственно на кожу ребенка, так как при распылении малыш может вдохнуть его кристаллы. Небольшое количество присыпки наносится на ватный тампон или пуховку, затем очень тонким слоем припудривается кожа ребенка. Излишек присыпки необходимо удалить с поверхности кожи. Если присыпка скатывается в комочки, это означает, что было нанесено избыточное ее количество. Эти комочки следует удалить во избежание образования потертостей.

При грамотном использовании присыпки она станет надежным средством для профилактики опрелостей и потертостей

Родителям также необходимо знать о том, что не нужно применять на одном и том же участке тела присыпку вместе с маслом, лосьоном или кремом. Эти средства обладают взаимоисключающим действием.

При использовании одноразовых подгузников не рекомендуется обильно пользоваться детской присыпкой в области паховых складок и промежности, поскольку тальк может забить пористую ткань подгузника и нарушить его всасывающие свойства. Кроме того, соприкасаясь с влагой, присыпка скатывается в комочки и начинает травмировать кожу.

При уходе за детьми с чувствительной кожей или за новорожденными лучше вообще отказаться от использования присыпки. Детям постарше, если присыпка наносится на зону подгузника, то только на время воздушных ванн для подсушивания. Перед тем как надеть подгузник, ее остатки необходимо удалить, чтобы она не скаталась в комочки во влажной среде и не вызвала дополнительного раздражения.

Не стоит использовать вместо присыпки картофельный крахмал. Он является прекрасной питательной средой для роста и размножения болезнетворных микроорганизмов.

Хранить детскую присыпку нужно в прохладном сухом месте, но чтобы она всегда была под рукой, как впрочем и другие средства по уходу за ребенком.

Таким образом, при грамотном использовании присыпки она станет надежным средством для профилактики опрелостей и потертостей и поможет сохранить кожу ребенка здоровой.

ФОРМУЛА ЗДОРОВ'Я. Комплексний підхід в оцінюванні здоров’я дітей шкільного віку

Здоров’я людини визначається комплексом біологічних (спадкових і набутих) та соціальних факторів. Останні мають настільки важливе значення, що у преамбулі статуту ВООЗ записано, що здоров’я — це стан повного фізичного, духовного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб і фізичних вад.

Треба зазначити, що за тематичною спрямованістю науково-дослідницька діяльність у педіатричній галузі в Україні останніми роками присвячена здебільшого клінічним аспектам здоров’я, іншими словами, вивченню показників «нездоров’я». Частка наукових праць, у яких вивчаються так звані позитивні показники здоров’я, що характеризують гармонійність росту і розвитку дитини, її фізичну та соціальну адаптацію в умовах несприятливого довкілля, становить не більше 10%. Актуальними наразі є теми комплексної оцінки здоров’я дітей з врахуванням закономірностей формування їх розумових і особистісних якостей у взаємозв’язку з впливом різноманітних факторів. Саме мультикритеріальний підхід з використанням клінічного та психодіагностичного методів дозволяє отримати цілісне уявлення про рівень психічного і соціального благополуччя людини.

Адекватний фізичний розвиток є найбільш об’єктивним позитивним показником здоров’я. Якщо мати відомості про рівень фізичного розвитку окремих груп, можна зробити висновок про стан здоров’я населення взагалі (в тому числі і дитячого). Важливою особливістю дитячого віку є гетерохронність розвитку. Інтенсивність наростання довжини та ваги тіла відбувається нерівномірно, під впливом біологічних закономірностей. Водночас ці показники залежать від комплексу різноманітних факторів навколишнього середовища, які нерідко призводять до порушення процесів росту і розвитку. Особливо актуальним це питання стає, коли йдеться про збереження репродуктивного здоров’я дівчаток пубертатного віку.

За даними Ю. П. Лісіцина, питома вага всіх факторів, що зумовлюють здоров’я населення, у 50–55% випадках залежить від умов та способу життя, у 15–20% — стану навколишнього середовища, у 20% — спадковості. Результати наукових досліджень вказують, що найбільш вагомими факторами за впливом на здоров’я дітей та їх фізичний розвиток є матеріально-побутові умови та соціально-біологічні ознаки родини (вік і освіта батьків, кількість членів у родині, наявність у найближчих родичів хронічних патологій, шкідливих звичок). Серед них особливу роль відіграють фактори соціального ризику — неповна сім’я, відсутність освіти та професії у батьків, наявність навколо дитини стресогенного оточення, погані житлові умови, жорстоке ставлення до дітей тощо. За даними М. М. Коренєва та співавторів, серед таких провідних факторів, як харчування, зростові характеристики батьків, стать, матеріальний прибуток, що сильно корелюють з показниками фізичного розвитку, виділяють також режим і спосіб життя дитини, рухову активність.

На фізичний розвиток останнім часом звертають все більше уваги, пропонують сучасні методи його оцінки, розробляють нормативи гармонійного розвитку дітей, методики оцінки антропометричних даних та фізичної працездатності. Індивідуальна оцінка рівня фізичного розвитку базується на антропометричних даних, які збирають під час популяційних досліджень. Результати подібних досліджень дозволяють отримати вірогідні показники фізичного розвитку дітей, насамперед зросту, маси тіла та обводу грудної клітки. Наразі не всі вікові групи досліджені, недостатньо вивчені регіональні відмінності, що гальмує процес загальної диспансеризації та виявлення груп ризику.

Одним із найбільш чутливих індикаторів здоров’я дитячого організму є психоемоційний стан. У той же час вивченню психологічного благополуччя як позитивного критерію здоров’я дітей у нашій країні приділяється недостатньо уваги; взаємозв’язки між психоемоційними проявами, особистісними якостями та іншими складовими здоров’я не досліджуються. Хоча поширеність психічних розладів серед школярів, що представлені переважно емоційними порушеннями, депресивними станами, розладами поведінки, збільшилась останніми роками у 2,5 разу.

У зарубіжних дослідженнях оцінка психоемоційного здоров’я дітей та впливу на нього біологічних і соціальних факторів представлена дуже широко і проводиться в усіх вікових групах. Особливу увагу дослідників привертають підлітки пубертатного періоду як категорія дітей, найбільш чутливих до несприятливого довкілля. Визначення особистісних якостей за допомогою спеціальних психометричних тестів, методу інтерв’ю і збирання анамнестичних даних представлено у багатьох західних наукових працях. Велику увагу приділяють вивченню проявів дитячої поведінки, виявленню та попередженню у дитини внутрішньої тривоги, агресії, схильності до депресії, конфліктів з дорослими, соціального неспокою.

На сучасному рівні наукових досягнень використання описових засобів, до яких належать спостереження, бесіда, словесний звіт, шкільні характеристики, для дослідження особистості недостатньо. Необхідні й стандартизовані методики, придатні для масових обстежень і статистичної обробки. У зарубіжних дослідженнях оцінку розвитку особистості дитини проводять, як правило, з використанням даних тестування. Цей метод показав себе надійним та економічним. Дані, отримані при тестуванні, мають високий ступінь кореляції з результатами біомоніторингу та ефективно оцінюють показники нервово-психічного розвитку. Широкої популярності набули опитувальники Р.  Кеттела, Г. Айзенка, Дж. Тейлора, Леонгарда та інші, що виявляють основні властивості особистості як у дітей різного віку, так і в дорослих.

Отже, здоров’я людини — це здоров’я гармонійно розвиненої особистості. Розвитку та формуванню підлягає організм (фізичний статус), розум і здатність мислити (інтелектуальна компонента), контроль емоцій (емоційна компонента), адаптування до навколишнього середовища (соціальна компонента).

Зважаючи на зростаючий інтерес спеціалістів до позитивних показників здоров’я, було проведено комплексне дослідження стану здоров’я 530 дітей у віці від 8 до 17 років, учнів середньоосвітніх шкіл Буковини, яке включало вивчення фізичного і розумового розвитку, психологічних якостей та аналіз мікросоціального статусу. В процесі обстеження використовувалися наступні методи: загальноклінічний, антропометричний, оцінка функціонального стану зорового та слухового аналізаторів за офтальмологічним і камертональним методами, психодіагностичний, анамнестичне анкетування з визначенням впливу на організм соціальних та сімейно-побутових факторів.

Оцінка фізичного розвитку школярів проводилась шляхом стандартних антропометричних вимірювань з подальшим використанням регіональних графічних стандартів для порівняння. Психометричне дослідження школярів включало вивчення інтелектуального розвитку, психоемоційних та особистісних характеристик за допомогою рекомендованих ВООЗ та адаптованих до наших умов методик. Для визначення показників розумової працездатності, а саме швидкості та точності переробки зорової інформації, використовувалась перевірка швидкості читання та коректурна проба. Визначення рівня сформованості інтелектуальної функції та певних рис особистості проводилось за допомогою теста Р. Кеттела. Психоемоційний статус вивчався за методикою Айзенка та анамнестичною анкетою «Риси характеру і темпераменту», особистісні якості — за тестами особистісної зрілості та комунікативних вмінь.

Встановлення взаємозв’язків між соціально-побутовими, сімейними факторами та показниками здоров’я дітей було проведено шляхом індивідуального багатофакторного анамнестичного анкетування за допомогою розробленої НДІ ПАГ анкетою.

У структурі захворюваності у обстежених дітей найбільшу частку становили хвороби органів дихання (62,0%), хвороби нервової системи і органів чуття (34,7%), хвороби шлунково-кишкового тракту (15,8%), шкіри і підшкірної клітковини (4,5%), хвороби ендокринної системи, розладів травлення, порушень обміну речовин (3,6%), в тому числі ожиріння (1,8%). Частка хвороб кістково-м’язової системи (сколіоз, кіфоз, плоскостопість тощо) становила 22,0% серед обстежених дітей. Порушення постави найбільш часто спостерігалось у віці 10–11 та 13–16 років.

Збільшення щитоподібної залози спостерігалось у 37,5% дітей: зоб І ступеня відмічався у 36,1% дітей, зоб ІІ ступеня — у 1,4% дітей. Найбільша частка дітей з зобом різного ступеня виявилась у вікових групах 8–9 та 12–13 років. Обтяжений алергологічний анамнез спостерігався у 34,0% дітей. Максимальні показники алергічної чутливості спостерігались у віці 10–11 та 13 років. Група часто хворіючих дітей склала 10,7% та найбільше була представлена у віці 10, 13 та 16 років.

Зниження гостроти зору спостерігалось у 22,0% обстежених дітей, серед яких переважали дівчата. Найбільша частка дівчат з гостротою зору менше 1,0 була відмічена у віці 10–11 та 15–16 років. Погіршення гостроти зору серед хлопчиків найбільш часто спостерігалось у вікових групах 12 та 15–16 років.

Дітей, що перебували на диспансерному обліку з приводу неврологічного або психічного захворювання, серед обстежених школярів не було. Таким чином, найвища поширеність захворювань спостерігалась у вікових групах 10–11, 13 та 15–16 років.

Кореляційний аналіз виявив вірогідні позитивні зв’язки між захворюваністю дітей та палінням матері (r=+0,65, p<0,05), зловживанням алкоголем батьками (r=+0,48, p<0,05), стресогенним сімейним оточенням (r=+0,44, p<0,05), екологічним забрудненням місця проживання (r=+0,22, p<0,05). Показники захворюваності відступали перед кращими гігієнічними умовами житла (r=−0,50, p<0,05), більшою фізичною активністю (r=−0,38, p<0,05) та тривалішим часом перебування дитини на свіжому повітрі (r=−0,35, p<0,05).

Аналіз вікової динаміки антропометричних даних показав їх гетерохронне збільшення при збереженні вікових та статевих відмінностей. Пубертатний стрибок у зрості та значна прибавка у масі тіла в дівчат були встановлені в період 10–11 років. Надалі суттєве збільшення зросту та маси тіла продовжувалось до 13 років. Після 14 років у дівчат відбувається морфологічна стабілізація ростових процесів. У хлопчиків максимальна швидкість збільшення зросту та маси тіла спостерігалась на 13-му році життя, що відображає більш пізній початок пубертатного періоду. У подальшому значна річна прибавка зросту хлопчиків спостерігалась у 16 років, помітне збільшення маси тіла тривало до 17 років.

Частка школярів з гармонійним фізичним розвитком у загальній популяції дітей склала 78,0%, що відповідає популяційним критеріям. Кількість дисгармонійно розвинутих дітей з дефіцитом і надлишком маси тіла відносно зросту в середньому становила відповідно 9,5% та 12,5%. Найбільша частка дітей із дисгармонійним фізичним розвитком з дефіцитом маси тіла спостерігалась в 17 років у хлопців та у 10 і 17 років у дівчат. Дисгармонійний розвиток з надлишком маси тіла частіше зустрічався у віці 9 і 14 років у дітей обох статей (відповідно 22,3% і 24,5%) та у дівчат 16 років (18,0%). До збільшення відсотка дітей з дисгармонійним розвитком вели наявність шкідливих звичок у родині, нераціональне харчування, особливості способу життя дитини, а саме недостатнє перебування на свіжому повітрі, недотримання режиму дня, низька фізична активність.

При визначенні рівня сформованості інтелектуальних функцій діти розподілились на групи з середнім, високим і низьким рівнем. Середній і високий інтелектуальний розвиток мали 83,3% дітей, які показали хороший рівень вербального інтелекту, достатньо розвинені абстрактні форми мислення, великий обсяг знань. Низький рівень спостерігався в 16,7% дітей, в яких превалювали конкретні форми мислення, примітивний підхід до вирішення логічних завдань. В цілому рівень інтелектуального розвитку обстежених дітей вважався задовільним.

У розвитку інтелекту школярів спостерігалась чітка гетерохронність. Визначалися вікові групи 10, 14 і 17 років, в яких кількість дітей обох статей з високим рівнем інтелекту була найвищою. Серед дітей 11–12 та 15–16 років спостерігалась значна кількість з інтелектом нижче середнього.

Значимих зв’язків інтелектуального розвитку з показниками захворюваності відмічено не було, окрім зворотного зі ступенем зобу (r=−0,30, p<0,05). Було встановлено, що в групі дітей з зобом різного ступеня високий рівень сформованості інтелектуальних функцій спостерігався вдвічі рідше, а низький рівень — майже вдвічі частіше.

Цікаво, що в групах дітей з такими відхиленнями у фізичному розвитку, як низький зріст та надлишок маси тіла, показники інтелекту перебували на нижчому рівні, ніж у групах з середніми фізичними даними. Найбільш вірогідним виявився кореляційний зв’язок із конституційним типом (r=−0,33, p<0,05). Це свідчить про те, що астенічна конституція дитини асоціюється з вищим показником інтелекту. Якщо серед високоінтелектуальних дітей превалювала частка астеніків (60,0%), то 42,0% дітей з низьким рівнем інтелекту виявились гіперстеніками з надлишком маси тіла.

Багатофакторна модель впливу зовнішніх чинників на показник сформованості інтелектуальних функцій дітей, з яким позитивно асоціювали старший вік матері, достатню рухову активність, негативно — дисгармонійний фізичний розвиток з надлишком маси тіла та зоб різного ступеня, представлена в таблиці 1.

За допомогою тесту Айзенка вивчались такі риси характеру особистості, як екстраверсія і нейротизм. Найбільш типовим для сучасних підлітків є середній рівень екстраверсії (14,7±0,5 балу), що відповідає помірній товариськості, достатній пристосованості до умов навколишнього середовища, в першу чергу до соціальних умов життя, відкритості і безпосередності у спілкуванні і почуттях. Рівень екстраверсії у юнаків виявився вищим, ніж у дівчат (юнаки — 15,6±0,4 балу; дівчата — 13,4±0,6 балу). Дівчата-підлітки більш стримані, зосереджені на власному внутрішньому світі, вони більш схильні до самоаналізу і самоконтролю.

Вивчення показників нейротизму показало, що для 9–10-річних дітей характерним був низький рівень нейротизму (в межах 9,6–11,0 балів). У наступні вікові періоди спостерігається статева дивергенція цієї особистісної риси (рис. 4). Дівчата виявляють рівень нейротизму значно вищий порівняно з їх однолітками-юнаками (дівчата — 15,6±0,7 балу; юнаки — 12,3±0,6 балу, p<0,05).

В обстеженій групі дітей було виявлено 9,4% нейротичних інтровертів, серед яких превалювали дівчата 11–12 і 16 років та хлопці 14 років. Таке поєднання є несприятливим фактором щодо розвитку у дитини емоційного перенавантаження та невротичних порушень. Встановлено, що з більш високим нейротизмом корелювали слабкі показники сили збудження нервової системи (r=−0,37, p<0,05) та сили гальмування (r=−0,38, p<0,05), висока нервова чутливість (r=+0,51, p<0,05). Помітний вплив мали шкідливі звички батьків (r=+0,67, p<0,05), а також стресогенні обставини у родині (r=+0,25, p<0,05).

Загалом, психоемоційний розвиток дуже тісно пов’язаний із різноманітними чинниками внутрішнього та зовнішнього середовища. Зростання рівня лабільності, нервозності, тривожності у вищенаведені вікові періоди асоціювалося з кількістю перенесених хвороб в анамнезі (r=+0,26, p<0,05), підвищеною алергічною чутливістю (r=+0,28, p<0,05), дисгармонійним фізичним розвитком із надлишком маси тіла (r=+0,55, p<0,05), низькою матеріальною забезпеченістю сім’ї (r=−0,80, p<0,05), обмеженням рухової активності і часу перебування дитини на свіжому повітрі (r=−0,35, p<0,05). Несприятливими факторами є також наявність стресу в родині (r=+0,42, p<0,05), шкідливі звички батьків (r=+0,30, p<0,05).

Багатофакторний регресійний аналіз виявив найбільш вагомі чинники, які позитивно асоціюються з більш вираженим нейротизмом у дитини, а саме вік, жіноча стать, схильність до частих захворювань, обтяжений алергійний анамнез, паління у родині (табл. 2).

Отже, психоемоційний стан у більшості обстежених дітей є задовільним, але існує група учнів із зменшеними адаптаційними можливостями. Дітей у віці 11–12 років із дисгармонійним фізичним розвитком, високим рівнем нейротизму та вираженою інтровертованістю можна віднести до групи ризику із розвитку психічної дезадаптації і рекомендувати спостереження за ними шкільних педіатрів та психологів.

Виявляються вікові групи дітей (10–11 та 16 років) із сукупністю ознак (нейротизм, емоційна неврівноваженість, нервозність, тривожність), які перебувають у специфічному стані психоемоційної напруги та потрапляють до груп ризику з порушення гармонійності розвитку та виникнення багатьох хронічних захворювань у майбутньому.

При оцінці показників розумової працездатності (РП), а саме точності та продуктивності розумової роботи, спостерігалось помітне зменшення їх приросту у віковому періоді 11–13 років, що корелювало із змінами у фізичному розвитку. Встановлено, що періодам прискорення фізичного розвитку, які припадають на вік 9–12 років у дівчаток та 11–14 років у хлопчиків, відповідає уповільнення темпів інтелектуального розвитку та продуктивності психомоторної діяльності. В ці періоди збільшувалась кількість дітей з гіперреактивністю та синдромом дефіциту уваги.

Високий темп розумової діяльності у дітей асоціювався з більш високими показниками зросту, маси тіла, артеріального тиску та гіперстенічною конституцією. Найвищий рівень РП спостерігався у дітей 14–15 років. У 16 років він помітно знижувався. Серед учнів з низькою РП більше половини мали вік 16 років (62,7% обстежених даної вікової групи). Причому частка дівчат склала 74,4%, хлопців — 50,0%. У 17 років цей показник покращувався і виявлявся на середньому та високому рівні у значно більшої кількості школярів. При аналізі показників РП дітей із різними рівнями гармонійності фізичного розвитку відмічено, що дисгармонійний розвиток з дефіцитом маси тіла є несприятливим фактором для розвитку розумової діяльності.

На розумову діяльність помітно впливає психоемоційна сфера: визначилась позитивна асоціація з екстраверсією (r=+0,23, p<0,05), негативна — з нейротизмом (r=−0,27, p<0,05), нервовою сенситивністю (r=−0,25, p<0,05), емоційною лабільністю (r=−0,32, p<0,05) та нервозністю (r=−0,34, p<0,05). Діти з високими показниками РП характеризувались більш високою соціальною адаптованістю (r=+0,40, p<0,05), зрілими якостями особистісного розвитку — мотивацією досягнень (r=+0,30, p<0,05), ставленням до свого «Я» (r=+0,29, p<0,05). Встановлені кореляційні зв’язки цих показників із часом перебування дитини на свіжому повітрі (r=+0,32, p<0,05) та регулярними фізичними вправами (r=+0,24, p<0,05).

Найбільш вагомі фактори, що асоціювалися з показником точності розумової роботи, представлені у таблиці 3.

Отже, основні показники фізичного, розумового, психоемоційного та особистісного розвитку з віком мають гетерохронний характер. Встановлено, що періодам прискорення фізичного розвитку, які припадають на вік 9–12 років у дівчаток та 11–14 років у хлопчиків, відповідає уповільнення темпів інтелектуального розвитку та продуктивності психомоторної діяльності. Найвищі показники розумової працездатності показали дівчата 14–16 років, що однак вірогідно асоціювалося із зниженням гостроти зору.

Таким чином, комплексна оцінка стану здоров’я дає більш об’єктивну картину гармонійності розвитку і може формувати критерії резервних можливостей дитячого організму.

Список літератури знаходиться у редакції

ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ: новые возможности терапии

Ринит — воспаление слизистой оболочки носа — одно из самых частых заболеваний верхних дыхательных путей. Это заболевание может быть разной этиологии, но для педиатра наиболее актуальным является неспецифический острый инфекционный ринит, поскольку он чаще всего сопровождает острые респираторные заболевания у детей (ОРЗ). Учитывая широкую распространенность этого заболевания и довольно высокую частоту возникновения осложнений у детей, успех лечения ринита во многом зависит от скорости купирования основных симптомов воспаления и быстрого восстановления функции мерцательного эпителия слизистой носа. Поэтому педиатры не перестают искать новые подходы в терапии для достижения наилучших результатов.

В основе характерных симптомов острого ринита — заложенность и зуд в носу, чиханье, ринорея — лежат такие патогенетические механизмы, как расширение кровеносных сосудов, усиление секреции, оксидативный стресс и воспаление. Пусковым механизмом вышеперечисленных явлений служит цитотоксическое действие возбудителей. Ведущая роль в возникновении неспецифического острого инфекционного ринита принадлежит вирусам, львиная доля которых — риновирусам, за ними следуют вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы, аденовирусы, а также респираторно-синцитиальные вирусы. При инфекционном рините размножение возбудителя заболевания на слизистой носа приводит к ее повреждению и отслаиванию верхней части эпителия. Десквамация эпителиальных клеток, повреждение реснитчатых клеток и самих ресничек приводят к нарушению функции мукоцилиарной транспортной системы.

Напомним, что от эффективного функционирования последней во многом зависит защитная функция слизистой оболочки носа. Эффективность мукоцилиарного клиренса определяется сократительной активностью ресничек мерцательного эпителия и реологическими характеристиками слизи. Основными источниками секрета, покрывающего эпителий полости носа, являются слизистые носовые железы и бокаловидные клетки. В условиях воспаления происходит изменение реологических свойств слизи и угнетается сократительная функция ресничек мерцательного эпителия. Все это в комплексе резко снижает эффективность мукоцилиарного транспорта.

Таким образом, под действием вирусов повреждается и гибнет мерцательный эпителий верхних дыхательных путей, развивается отек слизистой носа, ухудшается мукоцилиарный клиренс, изменяются количественные и качественные характеристики носового секрета, а также дренаж околоносовых пазух и барабанной полости, что, помимо застойных явлений, создает условия для вторичного бактериального воспаления. Этому во многом способствует нарушение местного иммунитета, которое проявляется в виде уменьшения количества иммуноглобулинов, лизоцима, сурфактанта, которые в норме способствуют санации дыхательных путей, а также снижение активности фагоцитов. Подтверждением служит то, что, по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в случае острого инфекционного ринита в 90% случаев в патологический процесс вовлекаются околоносовые пазухи, где обнаруживается отек, катаральное воспаление и застой. Поэтому на сегодняшний день острый инфекционный ринит рассматривают как острый риносинусит.

Поэтому в лечении острого инфекционного ринита основная роль принадлежит лекарственным средствам, оказывающим противовирусное действие, а также тем препаратам, которые способны прервать вышеперечисленный каскад патологических реакций.

Сегодня трудно себе представить успешное лечение ринита без местных деконгестантов, поскольку основное их действие направлено на одно из ключевых звеньев патогенеза насморка — отек слизистой оболочки. Однако назначение сосудосуживающих средств новорожденным и детям раннего возраста требует особого внимания, ведь у этой категории пациентов ввиду морфофункциональных особенностей даже небольшой отек слизистой оболочки ведет к затрудненному носовому дыханию, трудностям в кормлении, расстройству сна и общему беспокойству. Кроме того, у детей чаще, чем у взрослых, воспалительный процесс распространяется на носоглотку, слуховую трубу, гортань, трахею, бронхи и легкие.

Учитывая возраст пациентов и особенности клинической картины заболевания, у педиатра возникает необходимость выбора деконгестанта с оптимальными характеристиками и механизмом действия. Препарат не должен иметь системных эффектов и не должен морфологически или функционально повреждать слизистую оболочку носа. В этой связи заслуженным уважением у специалистов пользуется сосудосуживающий препарат, производное имидазолина — оксиметазолин (Називин). В качестве альфа-симпатомиметического средства Називин через адренорецепторы, расположенные на питающих и ёмкостных сосудах слизистой оболочки носа, устраняет один из самых неприятных симптомов насморка — заложенность носа. Его применение при остром рините с патофизиологической точки зрения является оправданным, поскольку отечность слизистой оболочки носа в 90% случаев может быть связана с расширением кровеносных сосудов, и лишь в незначительном количестве случаев — с образованием отека. Називин относится к топическим сосудосуживающим препаратам пролонгированного действия. Продолжительность его действия сохраняется на протяжении 10–12 часов. Такая длительность позволяет эффективно купировать отек слизистой носа у ребенка.

При применении оксиметазолина (Називин) длительность ОРВИ сокращается на 33%

В ходе проспективного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведенного в Германии, было доказано, что оксиметазолин (Називин) оказывает клинически значимый эффект на длительность течения острого ринита. При приеме препарат начинал действовать в среднем уже через 25 секунд, в то время как в контрольной группе — в среднем только через 90 секунд (разница существенная, р<0,001). Также в группе, принимающей оксиметазолин (Називин), наблюдалось более быстрое улучшение симптоматики — со второго дня лечения, и облегчение сохранялось в течение всего периода наблюдения. В исследовании было показано, что при лечении оксиметазолином продолжительность заболевания значительно сокращается — на одну треть по сравнению с контрольной группой (4 против 6 дней). Такое превосходство оксиметазолина перед альтернативным лечением было связано с фармакологическим профилем этого альфа-симпатомиметического препарата.

В ходе другого исследования in vitro с использованием бесклеточных систем было выявлено, что кроме симптоматического воздействия (сужение сосудов) оксиметазолин (Називин) обладает противовоспалительным и антиоксидантным действием. Например, он заметно подавляет генерацию провоспалительных эйкозаноидов — производных арахидоновой кислоты, ингибирует лейкотриен B⁴, который способствует миграции воспалительных клеток в ткани, а также надежно подавляет окислительное напряжение в нескольких системах. Более того, иммунологические эксперименты показали, что оксиметазолин значительно подавляет синтез провоспалительных цитокинов в периферийных одноядерных клетках крови и древовидных клетках.

Однако на сегодняшний день известно, что положительные эффекты от применения оксиметазолина (Називин) этим не ограничиваются. Рядом авторов были проведены исследования, направленные на изучение возможного антивирусного действия оксиметазолина и его механизма. В Институте вирусологии и антивирусной терапии клиники университета им. Ф. Шиллера (Йена, Германия) было проведено исследование, направленное на изучение действия препарата Називин на вирус гриппа типа А. В ходе этого исследования было выяснено, что Називин тормозит размножение вируса гриппа А.

Називин обладает противовирусным действием, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. Он не только снижает интенсивность симптомов ринита, но и воздействует на причины насморка: вирусы и рецепторы вирусов 

В работе B. Glatthaar Saalmuller с соавторами было выявлено, что механизм противовирусного действия препарата Називин также может быть связан с уменьшением экспрессии рецептора ICAM1 на поверхности клеток, которые способствуют проникновению лейкоцитов крови в очаг воспаления.

Противовирусная активность оксиметазолина (Називин) дополняется другими важными механизмами, способствующими скорейшему выздоровлению пациентов. В ходе исследования, проведенного в Дармштадте (Германия), были получены данные, которые показывают, что оксиметазолин ингибирует активность риновирусов человека, тормозя их репликацию. Как было отмечено выше, развитие ринита у человека чаще всего связано с риновирусами, относящимися к группе Picornaviridae. Существует 101 различный человеческий серотип риновируса, что обусловливает его эпидемиологическую значимость. Ввиду отсутствия перекрестной активности серотипов риновируса невозможно защитить себя от инфекции при помощи вакцинации. При исследовании влияния препарата Називин на размножение риновируса in vitro было доказано, что Називин обладает действием, подавляющим размножение риновируса.

Положительный эффект от применения назальных сосудосуживающих препаратов во время обычной простуды или синусита хорошо известен. Однако малоизвестно о побочных эффектах, оказываемых ими на функцию реснитчатых клеток, а также мало информации о том, как она затем восстанавливается.

Действие препарата Називин проявляется через несколько секунд и сохраняется на протяжении 12 часов

Deitmer and Scheffler (Германия) в своем исследовании in vitro с использованием клеток слизистой оболочки носа изучали частоту сокращения мерцательного эпителия клеток слизистых оболочек до обработки и после обработки 0,05% раствором оксиметазолина с консервантом и без и 0,1% раствором ксилометазолина с консервантом. Было показано, что при использовании препаратов, содержащих консервант, показатели частоты сокращения мерцательного эпителия снижаются. Однако оксиметазолин, активное вещество препарата Називин, достоверно меньше влиял на активность биения ресничек, чем ксилометазолин. Также было отмечено, что оксиметазолин без консерванта практически полностью сохраняет биение ресничек мерцательного эпителия. На основании этого следует вполне логичный вывод, что в лечении ринита целесообразно использовать такие местные деконгестанты, которые бережно относятся к мерцательному эпителию слизистой оболочки носа. На сегодняшний день такими безопасными препаратами оксиметазолина являются Називин и Називин Сенситив, которые уже хорошо себя зарекомендовали в педиатрической практике.

Чтобы подытожить, отметим, что на сегодняшний день имеются убедительные данные, которые подтверждают противовирусную активность оксиметазолина (Називин) и демонстрируют, что это альфа-симпатомиметическое средство, помимо своей функции как вазоконстриктора, также обеспечивает этиотропный подход в лечении ринита. Показательно то, что ингибирование репликации вируса, активности и распространения вируса в комбинации с противовоспалительным, противоокислительным и сосудосуживающим действием оксиметазолина отвечает за эффект сокращения продолжительности заболевания при остром вирусном рините. А это значит, что использование препарата Називин в комплексном лечении ОРВИ у детей позволяет значительно сократить длительность заболевания и уменьшить частоту осложнений. Учитывая высокий профиль безопасности препарата Називин, сопоставимый с безопасностью изотонического раствора, его можно рассматривать как препарат первого выбора при лечении ОРВИ у детей с первого дня жизни.

ЕДИМ И ПЬЕМ ПРАВИЛЬНО

Во всем мире врачи едины во мнении, что грудное вскармливание является оптимальным и естественным способом кормления ребенка. Придерживаясь этой философии, NUK создает продукты, которые помогают ребенку чувствовать себя так же комфортно, как и у маминой груди, если грудное вскармливание по каким-либо причинам невозможно.

Важно, чтобы принимая решение о переводе ребенка на кормление заменителями грудного молока, женщина знала о преимуществах грудного вскармливания. Грудное молоко является идеальной и генетически родной пищей для ее малыша, и никакое другое питание не обеспечит такую защиту от инфекций и болезней. Кроме того, грудное молоко на 50% уменьшает риск развития аллергии.

Естественно, что у  каждой женщины могут быть индивидуальные обстоятельства, при которых грудное вскармливание невозможно. В такой ситуации соски NUK станут просто незаменимыми. Обладая ортодонтической формой, они вызывают у ребенка ощущения, сходные с теми, которые возникают при сосании материнской груди. При их использовании происходит одновременная тренировка мышц рта и челюсти, развитие моторики языка и координации первых жевательных движений.

Преимущество сосок NUK заключается в том, что они были разработаны с максимальным соответствием соску женщины. Медицинская основа этого продукта была создана немецкими стоматологами профессором Бальтерсом и доктором Мюллером. Они первыми обратили внимание на то, что материнский сосок при кормлении меняет форму, чтобы достичь оптимального положения во рту у ребенка. В 1956 году, базируясь на результатах многолетних медицинских исследований, они разработали первую в мире соску ортодонтической формы. Эта специальная асимметричная форма в настоящее время используется в качестве модели для всех сосок NUK.

Многие десятилетия NUK развивал и совершенствовал эту модель, постоянно опираясь на данные новых медицинских исследований. Результат превзошел все ожидания: на сегодняшний день нет ни одной другой соски, которая так тщательно имитирует процесс сосания груди и поддерживает здоровое развитие челюстно-речевого аппарата, как изобретение NUK.

Напомним, что искусственное вскармливание является одним из факторов риска возникновения патологии зубочелюстной системы. Если зубочелюстная система не развивается должным образом, может нарушаться формирование прикуса и формироваться недоразвитие нижней челюсти и лицевого скелета.

Как же соскам NUK удается поддерживать нормальное развитие челюстно-речевого аппарата ребенка? Давайте подробнее на этом остановимся. Но для начала рассмотрим некоторые моменты, связанные с сосанием груди. При сосании ребенком груди матери решающими являются три фактора:

1. Материнская грудь очень податлива. Дело в том, что в процессе сосания сосок наилучшим образом приспосабливается ко рту ребенка. Он может подстраиваться под верхнюю челюсть, длину ротовой полости, ее ширину, форму языка.
2. Усилия, необходимые малышу, чтобы получить молоко, должны быть ритмичными и упорными. Данные усилия стимулируют созревание мускулатуры, развитие моторики и функций ротовой полости.
3. Губы малыша плотно прилегают к груди. Это особенно важно при кормлении грудью, так как только плотное прилегание губ предотвращает заглатывание воздуха в процессе сосания и возникновение колик.

Конечно же, ничто не может заменить материнскую грудь! Однако благодаря многочисленным исследованиям и стараниям специалистов, NUK разработал соску, которая по многим качествам приближена к своему природному образцу.

Соска для кормления NUK во рту ребенка ведет себя почти так же, как сосок матери. Решающее значение имеют несколько составляющих. Во-первых, это ее уникальная форма. Соска имеет выпуклую нёбную поверхность, которая приспосабливается к форме нёба и способствует его развитию, и сглаженную языковую поверхность, которая обеспечивает свободные сосательные движения языка и нижней челюсти. Благодаря специальной ортодонтической форме соски NUK при кормлении из бутылочки у ребенка задействованы те же самые мускулы губ, челюсти и языка, что и при сосании груди. За счет этого у ребенка возникают сходные с сосанием груди ощущения, а челюстно-ротовой аппарат получает необходимую стимуляцию. Кроме того, поскольку сохраняется естественная моторика сосания, использование сосок NUK не провоцирует отказ ребенка от материнской груди (при смешанном вскармливании).

Отверстие на соске NUK смещено на нёбную сторону, что позволяет смешивать со слюной пищу во рту ребенка. Это способствует лучшему перевариванию пищи.

Также очень важным достоинством этой соски является специальная система NUK AIR SYSTEM, которая выравнивает уровень вакуума в бутылочке, и таким образом предотвращает «слипание» соски и снижает риск появления колик, возникающих из-за заглатывания воздуха.

Кстати о бутылочках. Будучи лидером в производстве высококачественной продукции, обладая многолетним опытом работы, NUK производит детские бутылочки не из поликарбоната, который, как уже доказано, может оказывать вред здоровью ребенка, а из безопасных альтернативных материалов.

Дело в том, что несколько лет назад в ходе исследований было выявлено, что поликарбонат, синтетический материал, относящийся к группе полиэстеров, из которого традиционно изготавливают детские бутылочки большинство производителей, может наносить вред организму ребенка. Было установлено, что при нагревании пластика от теплого питания, тем более при нагревании его в микроволновой печи, выделяется такое вещество, как бисфенол-А (BPA), который может оказывать негативное воздействие на здоровье.

Информация о возможном вредном влиянии бисфенола-А, который содержится в детских бутылочках, привела к опасениям и неуверенности родителей. В результате чего Европейская комиссия приняла меры предосторожности, чтобы защитить потребителей. С 1 июня 2011 года в странах Европейского союза был принят закон о запрете продажи детских бутылочек, содержащих бисфенол-А. Это означает, что с этой даты такие детские бутылочки не могут поступать в продажу.

Компания NUK уже задолго до этого запрета использовала для своих детских бутылочек сырье, не содержащее бисфенол-А, такое как полипропилен и стекло. Причем при этом используется исключительно боросиликатное стекло, которое благодаря структуре поверхности с поперечной молекулярной связью чрезвычайно прочное и не бьется.

При кормлении ребенка из бутылочки родителям также важно следовать некоторым правилам:

• При приготовлении адаптированной молочной смеси необходимо следить за правильным соотношением воды и сухой смеси — в соответствии с рекомендациями производителя.
• Пена, которая возникает в бутылочке после того, как ее встряхнули, должна отстояться, так как пена является дополнительным источником воздуха, который ребенок съедает.
• Кроме этого, важно использовать соску нужного размера и с нужным отверстием, предназначенным для: воды и чая (S); молочной смеси (M); более густой пищи — сока с мякотью, жидких каш (L).
• При сосании соска должна быть полностью заполнена молоком.
• После кормления из бутылочки у малыша нередко возникает отрыжка, так как желудок является полым органом, в котором всегда присутствует немного воздуха. Для его удаления нужно приподнять ребенка после кормления, так как в вертикальном положении воздух легче выходит. Антиколиковая система NUK AIR SYSTEMS препятствует возникновению вакуума в бутылочке, благодаря чему ребенок может пить непрерывно, при этом практически не заглатывая дополнительной порции воздуха.

В заключение добавим, что все товары NUK подвергаются постоянному контролю независимых исследовательских институтов. Так, в январе 2011 года согласно анализу «ЭКО-Тест» детские бутылочки NUK FIRST CHOICE с изображением диснеевских персонажей, а также классические бутылочки NUK CLASSIC получили оценку «отлично». Таким образом, NUK обеспечивает надежность и безопасность мамы и малыша с первых дней.