Всі публікації

Психологи утверждают, что детская посуда — это неотъемлемая составляющая гармоничного развития и воспитания ребенка. Поэтому очень важно, чтобы у каждого малыша был индивидуальный набор столовых приборов. Еще задолго до начала введения блюд прикорма родителей начинают волновать вопросы, связанные с выбором первой посуды для малыша, о чем непременно они спешат спросить у педиатра. Давайте попробуем вместе разобраться, какие существуют требования к детской посуде.

Почему же так важно, чтобы у малыша были своя тарелка, чашка, ложка и другие столовые приборы? Почему они должны быть меньше по размеру, но более красочными по оформлению? Что плохого в том, что родители кормят своего ребенка из той же посуды, которой пользуются сами?

Во-первых, наличие индивидуального набора посуды нередко позволяет малышу избежать инфицирования. Так или иначе, в силу каких-то природных инстинктов мамы всегда более тщательно моют посуду для ребенка, да и хранить набор детской посуды предпочитают отдельно от приборов остальных членов семьи.

Во-вторых, по мнению психологов и психиатров, посуда является важной частью окружающего ребенка мира. Через нее он в той или иной мере осваивает жизнь, приобретает необходимые навыки и формируется как личность. И если у него есть индивидуальная посуда, он имеет больше шансов вырасти уверенным в себе человеком.

За столом малыш учится красиво и правильно есть, а чуть позже и мыть за собой тарелку, что, безусловно, воспитывает в нём такие качества, как самостоятельность, ответственность и аккуратность. Воспитать это в ребенке гораздо проще в виде игры, чему как нельзя лучше способствуют небольшая форма столовых приборов, яркая цветовая гамма и интересный рисунок. Специалисты утверждают, что сформировать у ребенка необходимые навыки при помощи взрослой посуды довольно сложно, а это может отрицательно сказаться на его самооценке и формирующемся характере.

Детская посуда должна быть небольшой по размеру еще и потому, что это помогает ребёнку приучаться доедать всю порцию до конца. Кроме того, она должна обладать удобной формой и быть лёгкой по весу, чтобы ребенок мог держать, например, чашку в руках и без труда учиться из нее пить.

Хорошая детская посуда характеризуется такими свойствами, как качество, безопасность, прочность, удобство, интересный дизайн, практичность в уходе

Итак, малышу исполнилось 6 месяцев, он еще неуверенно, но уже может сидеть в стульчике для кормления, и мама решает, что ему пора знакомиться с твердой пищей. Для начала им будут необходимы тарелочка, ложечка и чашечка. Затем, по мере расширения рациона ребенка и становления навыка самостоятельной еды малышу можно будет предложить вилку. Некоторым деткам сложно научиться пить сразу из чашки. Поэтому им может понадобиться поильник.

Особое внимание родителям необходимо уделить вопросу безопасности: посуда для малыша не должна легко биться. Ведь маленький непоседа любит стучать посудой об стол, бросать чашки и тарелки на пол и т. д. Края посуды для детей должны быть ровными и гладкими. Никаких трещин и сколов на детских тарелках и чашках быть не должно. Трещины забиваются остатками пищи, что способствует размножению болезнетворных бактерий. Хорошо бы, чтобы детская посуда была не нагревающейся и не обжигала руки малыша.

Всем этим требованиям отвечает посуда из пластика. Специальные пищевые пластики — хороший заменитель красивой фарфоровой, стеклянной или фаянсовой посуды. Однако при покупке родителям важно убедится в том, что они покупают пластиковую посуду высокого качества, изготовленную производителем, вызывающим доверие.

В этой связи продукция ТМ Baby Nova отвечает самым суровым европейским нормативам и международным стандартам качества, так как изготавливается на заводах в Германии под строгим контролем и поставляется в десятки стран мира. Аксессуары для кормления производятся из полипропилена и полиамида, которые не содержат бисфенола-А, меламина — веществ, признанных опасными для здоровья и запрещенных к применению. К сожалению, некоторые недобросовестные производители продолжают использовать бисфенол-А при изготовлении детской посуды.

Конечно же, при выборе посуды родители обязательно обращают внимание на ее цвет и рисунок, отдавая предпочтение красивой, яркой посуде, с картинками на дне и стенках, чтобы малышу было из нее интересно и приятно есть. Важно, чтобы рисунок на детской тарелке имел положительную эмоциональную окраску, ведь картинка на детской посуде должна улучшать аппетит малыша и заряжать его положительной энергией, а не наоборот.

Для родителей важно быть уверенными в том, что краска, использованная производителем при изготовлении тарелки или чашки, является экологически чистой, не отслаивается и не стирается. Изделия ТМ Baby Nova покрывают только безопасными и устойчивыми красителями, разрешенными к использованию в Европе. Благодаря разноцветной гамме чашек и ложек, а также сказочным рисункам на них, кормление малыша будет не только безопасным, но и станет увлекательной игрой.

Для молодых современных мам немаловажным также является тот факт, что полипропиленовая детская посуда может использоваться в микроволновой печи и ее можно мыть в посудомоечной машине.

Выбирая ложку для ребенка, родителям стоит обратить внимание на степень ее жесткости. Хорошая ложка должна иметь закругленные края и быть достаточно мягкой, иначе нежные десна малыша могут травмироваться.

Ручки ложек и вилок не должны быть гладкими, чтобы не выскальзывать из непослушных пальчиков. Лучше всего выбрать столовые приборы, на ручках которых есть специальные прорезиненные вставки или пупырышки.

Детские ложки ТМ Baby Nova имеют особую форму и были разработаны с учетом особенностей строения челюстно-лицевого аппарата малыша. Они имеют уплощенные края и небольшую вогнутость. За счет этого ложка мягко скользит, не травмируя десна и первые зубки ребенка. Такая специальная форма также способствует легкому снятию с нее пищи. В ассортименте ТМ Baby Nova также есть ложки с довольно длинными ручками, чтобы во время кормления мама могла без труда доставать пищу из глубоких баночек с детским питанием, не перекладывая ее в тарелку.

Для малышей, которые уже проявляют независимость и пытаются сами есть, компания Baby Nova разработала ложки, которые изготовлены с учетом анатомических особенностей строения кисти руки ребенка. Это помогает малышу научиться правильно пользоваться столовыми приборами. А вилки имеют безопасные, слегка закругленные зубцы, чтобы ребенок случайно не поранился.

Что касается детской посуды, предназначенной для напитков, то для некоторых малышей приобретение навыка питья происходит легче при использовании поильника. Особенно это касается детей-искусственников. Поильник — это переходный вариант между бутылочкой и чашкой: это чашка со съёмной крышкой, оснащённой носиком из силикона или пластика. Есть специальные поильники-непроливайки для детей от 3-х месяцев, отдалённо напоминающие бутылочки для кормления. Стандартные же поильники предназначены для малышей от 6 месяцев.

Что касается комплектации поильников, то, помимо съёмной крышки с носиком, они имеют одну или две ручки, а иногда даже и резинку с прищепкой для пристёгивания к коляске. И ещё бывают поильники с так называемой системой матрёшки: благодаря утяжелённому дну они не переворачиваются. Когда приходит время, можно легко избавиться от съёмной крышки поильника, превратив его в кружку.

Разноцветные поильники ТМ Baby Nova как нельзя лучше подходят для малышей, обучающихся самостоятельно держать бутылочку или чашку и пить. Этот процесс помогают им легко освоить удобные ручки. Обычно поильники заужены посередине, что позволяет комфортно удерживать его в руках как ребенку, так и родителям.

Для малышей, которые еще не умеют контролировать свои движения, зачастую выливая на себя жидкость из обычной бутылочки, очень удобны поильники ТМ Baby Nova со специальным клапаном «непроливайка». Такие поильники можно трясти и опрокидывать, не беспокоясь, что малыш прольет содержимое и испачкает одежду или окружающие предметы. Благодаря носику специальной формы, который не травмирует десна и обеспечивает свободное поступление жидкости, ребенок учится самостоятельно пить. Такие поильники снабжены защитным колпачком, который сохраняет носик в чистоте, что особенно важно в дороге или на прогулке.

Восьмимесячному малышу можно предложить пить из поильника с трубочкой. Поильники ТМ Baby Nova имеют силиконовые соломинки, которые позволяют жидкости течь только в момент питья, что предотвращает нежелательное протекание. Такие поильники по достоинству оценили также мамы младших школьников, чьи дети с удовольствием берут их в школу.

И, конечно же, незаменимой вещью для любого малыша является чашка. Так же как и поильник, первая детская чашка должна быть оснащена одной или двумя ручками, желательно анатомической формы. Для совсем маленького ребёнка рекомендуется приобрести чашку с резиновым покрытием дна: она с меньшей вероятностью перевернётся на столе или выскользнет из рук ребенка. И ещё очень важно, чтобы чашка была маленькой: из большой кроха обязательно обольётся.

Чашка-неваляшка ТМ Baby Nova идеально подходит для тех малышей, которые учатся пить. Ею малышу будет интересно и легко пользоваться. Как бы ребенок не поставил эту чашку на стол, она никогда не опрокинется. Благодаря смещенному центру тяжести за счет утяжеленного дна чашка всегда возвращается в вертикальное положение, если малыш ее случайно заденет или наклонит.

Детская посуда требует специального ухода. Мыть её нужно со специальными мягкими моющими средствами, разработанными для детской посуды, пищевой содой или горчицей. Желательно мыть ее сразу же после приема пищи и вытирать отдельным полотенцем. Хранить детскую посуду следует отдельно от посуды для взрослых, в защищённом от пыли и грязи месте.

И еще один немаловажный момент. Если в семье несколько детей, то у каждого обязательно должна быть своя личная посуда! Нельзя из одной и той же тарелки кормить всех, даже если малыши абсолютно здоровы.

В заключение добавим, что детская посуда ТМ Baby Nova превратит прием пищи в увлекательную игру и облегчит переход ребенка от маминого молока или смеси к твердой пище. Благодаря чему малыш будет кушать с аппетитом и расти здоровым!

Детальніше
Всі публікації

Воспалительные заболевания органа зрения у детей — это патология, с которой часто сталкиваются педиатры и врачи общей практики.  В большинстве случаев эти состояния требуют от врача активного вмешательства. Ранняя диагностика, своевременное и адекватное лечение позволят избежать развития тяжелых осложнений.

Наиболее распространенными среди них являются: воспалительные заболевания соединительной оболочки глаз — конъюнктивиты (бактериальные, вирусные, аллергические); заболевания слезных органов — дакриоциститы новорожденных; воспалительные заболевания век — блефариты и ячмень; воспалительные заболевания роговицы — кератиты. Реже встречаются воспалительные заболевания склеры и эписклеры — склериты и эписклериты.

 

Конъюнктивит

Конъюнктивит — это воспалительная реакция соединительной оболочки глаза, вызванная инфекционным возбудителем или причинно-значимым аллергеном, которая характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы, наличием отделяемого, зудом, образованием фолликулов или сосочков на слизистой оболочке. Конъюнктивиты у детей, как правило, протекают остро, часто имеют кратковременное абортивное течение и заканчиваются спонтанным выздоровлением. У детей могут встречаться конъюнктивиты различной этиологии — бактериальной, вирусной и аллергической. Высока распространенность конъюнктивитов бактериальной этиологии. Это обусловлено высокой контагиозностью, элементарным экзогенным заражением через грязные руки ребенка и инфицированные предметы. Предрасполагающими факторами могут служить снижение как местного, так и общего иммунитета, наличие сопутствующей инфекционной патологии, микротравмы конъюнктивы, охлаждение или перегревание организма, аномалии рефракции. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококк, пневмококк, синегнойная палочка, гонококк. В последнее время актуальной проблемой у детей стали бактериальные конъюнктивиты, вызываемые хламидийной инфекцией и простейшими.

Клиническая картина. Характерно выраженное покраснение глаз, отек век, слипание век и ресниц из-за наличия отделяемого, зуд, жжение, чувство инородного тела. Развивается чаще остро, с коротким инкубационным периодом (от нескольких часов до 2 суток).

Диагностические критерии при объективном исследовании:

  1. Выраженная конъюнктивальная инъекция, которую необходимо дифференцировать с перикорнеальной, последняя встречается при заболеваниях роговицы и радужки и исчезает при закапывании Sol. Adrenalini 0,1%.
  2. Отек конъюнктивы, особенно выраженный в области переходной складки, поскольку конъюнктива становится излишней и собирается в дополнительные складки, которые выпячиваются.
  3. Умеренное или обильное отделяемое из конъюнктивальной полости, от слизистого до гнойного характера.
  4. Отделяемое в виде пленок: легко снимаются бело-серые пленки при пневмококковом и вирусном конъюнктивитах; плотно спаянные с подлежащей конъюнктивой серые пленки отделяются с трудом, оставляя кровоточащую эрозивную поверхность, характерны для дифтерийного конъюнктивита.
  5. Возможны кровоизлияния: петехиальные патогномоничны для острого эпидемического конъюнктивита, точечные — для пневмококкового.
  6. Образование фолликулов и сосочков в результате гиперпролиферации по типу «булыжной мостовой» при аллергических состояниях (весенний катар).

При необходимости, для идентификации возбудителя и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, до начала лечения можно сделать посев забранного материала из конъюнктивальной полости в бактериологических лабораториях.

Лечение. Главным является назначение адекватной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Важно выбрать не только антибактериальное средство с широким спектром действия, но и правильно назначить режим инстилляции, объяснив маме ребенка важность его соблюдения.

Что касается конъюнктивитов гонококковой этиологии, так называемой гонобленнореи, то этот вид встречается чаще у новорожденных детей, которые инфицируются при прохождении через родовые пути больной гонореей матери. Возбудителем является гонококк Нейссера. Заболевание протекает циклично и выявляется на 2–3 день после рождения. Нередко бленнорея встречается и у старших детей.

Патогенетически различают следующие стадии процесса:

  1. Инфильтрация: отек и уплотнение век, резкая гиперемия и отек конъюнктивы; серозно-кровянистое отделяемое.
  2. Стадия гноетечения. Наступает через 3–4 дня от начала заболевания. Веки мягкие, отделяемое желтого цвета, гнойного характера, сливкообразной консистенции. Резко выраженный отек конъюнктивы глазного яблока. Вследствие нарушений трофики может возникнуть язва роговицы, которая приведет к образованию стойких помутнений. Длительность этой стадии 1–2 недели.
  3. Стадия пролиферации — воспалительные явления стихают, уменьшается количество гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Конъюнктива становиться неровной и бархатистой за счет разрастания сосочков.
  4. Стадия обратного развития: стихают все воспалительные процессы в глазу.

Возможные осложнения: поражение роговицы за счет нарушения ее трофики и вследствие сдавливания краевой петли; обильное отделяемое приводит к мацерации и деэпителизации роговицы, что в свою очередь приводит к развитию гнойной язвы и формированию простого бельма. До начала антибактериального лечения рекомендуется взять посев для подтверждения диагноза с помощью бактериологического исследования.

Довольно распространенными в детской группе населения являются вирусные конъюнктивиты. Чаще — это аденовирусная инфекция, протекающая в виде аденофарингоконъюнктивальной лихорадки или аденовирусного кератоконъюнктивита. Заболевание возникает в виде эпидемических вспышек, преимущественно в детских коллективах.

Клиническая картина. Аденофарингоконъюнктивальная лихорадка протекает остро, развивается на высоте интоксикации в виде катаральной, пленчатой, фолликулярной формы острого конъюнктивита. Поражаются одновременно оба глаза. Характерен выраженный отек, резкая гиперемия конъюнктивы, возможна кровоточивость, особенно при попытке снять пленку с конъюнктивы ватным тампоном. При аденовирусном кератоконъюнктивите сначала поражается, как правило, один глаз, а через пару дней воспаляется и второй. Течение заболевания двухфазное. На первой неделе заболевания отмечается острый конъюнктивит со значительным слизисто-пенистым отделяемым. В дальнейшем возникает корнеальный синдром (блефароспазм, светобоязнь, слезотечение) и выявляются признаки краевого кератита с субэпителиальным помутнением роговицы.

Нередки случаи герпетического конъюнктивита, возбудителем которого является Herpes simplex. Для этого вида характерна односторонняя фолликулярная конъюнктивальная реакция, иногда — герпетические везикулы на коже вдоль края века, увеличение переднеушных лимфатических узлов.

Лечение вирусных конъюнктивитов должно иметь несколько направлений. Необходимо назначать общую и местную противовирусную терапию, противовоспалительную терапию, дезинтоксикационную терапию, проводить коррекцию иммунных нарушений и профилактику развития специфических осложнений со стороны органа зрения.

Ввиду широкого распространения аллергических заболеваний среди детей нередким является развитие аллергического конъюнктивита. Он может протекать как самостоятельное заболевание, но чаще сопровождает другие, например сезонный аллергический ринит, бронхиальную астму, атопический дерматит, крапивницу и другие. Ввиду роста и широкого распространения аллергических заболеваний в детском возрасте довольно актуальной является проблема своевременной диагностики и лечения этого вида конъюнктивитов. Клиническая картина незначительно отличается от стандартного симптомокомплекса конъюнктивитов. Основные проявления — слезотечение, ощущение инородного тела в глазах, гиперемия и отечность конъюнктивы, зуд глаз, отек век. Дифференциальная диагностика с другими видами конъюнктивитов основана на сборе аллергологического анамнеза, оценке клинических симптомов, офтальмологическом обследовании, кожных и конъюнктивальных тестах с антигеном, лабораторном исследовании уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Лечение аллергических конъюнктивитов должно быть комплексным. Учитывая природу заболевания, прежде всего, необходимо исключить контакт с внешним аллергеном. Эффективно назначение препаратов из группы стабилизаторов мембран тучных клеток, поскольку стабилизируя мембрану тучной клетки, они предотвращают их дегрануляцию. К этой группе принадлежат препараты кромоглициевой кислоты. При выраженной аллергической реакции также используются местные антигистаминные препараты. На современном этапе в арсенале врача-офтальмолога имеются комбинированные препараты, содержащие стабилизатор мембран тучных клеток, антигистаминный препарат и вазоконстриктор, при этом эффект альфа-адреномиметика нафазолина гидрохлорида проявляется уменьшением степени инъекции конъюнктивы и ее отека. В комплексной терапии могут применяться и местные формы нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако единственным методом лечения, позволяющим существенно изменить течение аллергических заболеваний, является специфическая иммунотерапия причинно-зависимыми аллергенами.

 

Дакриоцистит

Среди воспалительных заболеваний слезных органов у детей наиболее часто встречается дакриоцистит новорожденных.

Этиопатогенез. В период внутриутробного развития просвет носослезного канальца закрыт снизу мембраной и заполнен остатками эпителиального слоя, которые образуют слизисто-желатинозную массу. Обычно при рождении ребенка и его первом крике эти массы аспирируются из просвета канала и мембрана разрывается. Но в ряде случаев этого не происходит, носослезный канал оказывается закрытым, и развивается дакриоцистит. Слезостояние, как правило, проявляется к третьей неделе жизни ребенка. Застой слезы приводит к размножению микроорганизмов и, соответственно, развитию бактериального конъюнктивита со слизисто-гнойным отделяемым.

Клиническая картина. Незначительные воспалительные явления: гиперемия и отек конъюнктивы сочетаются с обильным отделяемым. Воспалительный процесс длительно наблюдается только на одном глазу, второй глаз не вовлекается, в отличие от обычного конъюнктивита, когда поражены оба глаза. При надавливании на область слезного мешка обнаруживается гнойное содержимое.

Диагностика. Чаще основана на данных объективного осмотра ребенка и классической клинической картины. У старших детей дакриоцистит диагностируется с проведением проб: капиллярная проба или проба ручья, при которой смотрят на состояние слезного ручья, оценивая его ширину, а также канальцевая и слезно-носовая проба для оценки проходимости носослезного канала.

Лечение дакриоцистита заключается в назначении массажа области проекции слезного мешка с усилием в направлении сверху вниз, в сторону оттока по носослезному каналу. При выраженном инфекционном процессе — инстилляция антибактериальных средств. Обычно массаж рекомендуется выполнять перед каждым кормлением 4–5 раз в день, длительностью 1–2 месяца. Если по истечению этого времени массажем не удается восстановить проходимость слезно-носового канала, показано зондирование слезных канальцев и слезно-носового канала с последующим их промыванием.

 

Блефарит, ячмень

К воспалительным заболеваниям век, встречающимся у детей, относятся блефарит, ячмень (наружный и внутренний). Блефарит — воспаление краев века различной этиологии. Факторы, способствующие развитию блефарита: хронические заболевания органов пищеварения, глистные инвазии; эндокринные и обменные нарушения; кариес; хронические воспаления дополнительных носовых пазух; хронический тонзиллит; некорригированные аномалии рефракции, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия.

Различают несколько видов блефарита:

  1. Простой — покраснение и утолщение края века, тяжесть в глазах, зуд, утомление.
  2. Чешуйчатый — на крае века возле корней ресниц видно маленькие, нежные серовато-белые чешуйки.
  3. Язвенный — наличие язв, покрытых гнойной пленкой, после рубцевания которых может наблюдаться рост ресниц внутрь — трихиаз.

Лечение включает в себя: выявление и устранение причин развития блефарита; ежедневный массаж век; туалет краев век 5–10% спиртовым раствором календулы или 1% раствором бриллиантового зеленого; применение дезинфицирующих капель и мазей в конъюнктивальный мешок, общеукрепляющая терапия.

Ячмень — острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы, которая расположена возле ее луковицы. Чаще развивается у детей со сниженным иммунитетом или на фоне перенесенного инфекционного заболевания, также вследствие переохлаждения или перегревания.

Необходимо соблюдать основной принцип лечения воспалений – естественную обработку конъюнктивальной полости перед применением лекарственных средств

Клиническая картина. Проявляется вначале в виде локальной гиперемии и легкого отека в области века или одной из ресниц. Небольшой воспалительный фокус появляется резко с выраженным болевым синдромом.

На 2–3 сутки начинается гнойное воспаление и верхушка приобретает желтоватый оттенок, формируется так называемая головка. На 3–4 день гнойник раскрывается, гной изливается, боль затихает. Следует обратить внимание на то, что пациентам с частыми рецидивирующими ячменями рекомендовано сдать анализ крови на сахар. Особенно это касается детей с отягощенным семейным анамнезом.

Лечение. Ни в коем случае нельзя выдавливать гнойный фокус! Рекомендуется тушировать область инфильтрации этиловым спиртом, применять антибактериальные капли, мази. Дополнительно назначается сухое тепло, УВЧ.

Внутренний ячмень (мейбомиит) клинически проявляется идентично, за исключением того что головка обращена внутрь века и вскрывается в конъюнктивальный мешок. Лечение аналогично.

Иногда на месте внутреннего ячменя развивается халазион — это хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы. Клиническая картина скудная, поскольку кожа с образованием не спаяна, воспалительный процесс, как правило, отсутствует, при пальпации образование безболезненно. Обычно родителей беспокоит только косметический дефект.

Лечение чаще длительное, направлено на рассасывание халазиона. Назначаются кортикостероиды в каплях или мазях курсом на 10–12 дней или кортикостероиды длительного действия. Если косметический дефект очень беспокоит, а консервативные методы не помогают, прибегают к оперативному вмешательству — удаление капсулы халазиона.

 

Склериты и эписклериты

Воспалительные заболевания склеры и эписклеры — склериты и эписклериты у детей чаще выявляются при сопутствующей патологии соединительной ткани — ревматизме, СКВ, ювенильном ревматоидном артрите, а также при общих инфекционных заболеваниях.

Клиническая картина. Характерна ограниченная отечность и гиперемия склеры, которая имеет фиолетово-багровый оттенок, выраженная резкая болезненность при пальпации. Имеет длительное течение и может приводить к развитию осложнений в виде склерозирующего кератита, иридоциклита.

Лечение. Учитывая частое наличие основного заболевания, чаще системного, лечение необходимо направить на его устранение. Назначается общая противовоспалительная терапия, специфическая противоаллергическая терапия, местно — кортикостероиды в каплях, мазях, субконъюнктивальных инъекциях.

 

Кератиты

Воспалительные заболевания роговицы — кератиты, встречаются значительно реже, однако могут приводить к серьёзным последствиям, поэтому чрезвычайно важной является задача ранней диагностики и своевременного их лечения. Причины развития кератитов также достаточно вариабельны, обычно выделяют следующие.

Классификация кератитов у детей

А. Экзогенные кератиты

  1. Травматические кератиты, обусловленные механической, химической или физической травмой
  2. Инфекционные кератиты бактериального происхождения
  3. Кератиты вирусной этиологии
  4. Грибковые инфекции роговицы
  5. Кератиты, обусловленные заболеваниями конъюнктивы, век и мейбомиевых желез

Б. Эндогенные кератиты

І.   Инфекционные кератиты:

1) Сифилитические

2)  Туберкулезные (гематогенно-туберкулезные, туберкулезно-аллергические)

3) Малярийные

4) Бруцеллезные

5) Лепрозные

ІІ. Нейрогенные кератиты:

1) Нейропаралитические

2) Герпетические

3) Рецидивирующая эрозия роговицы

ІІІ.           Авитаминозные кератиты

  1. Кератиты невыясненной этиологии

У детей преимущественно развиваются герпетические, стафиллопневмококковые, туберкулезно-аллергические (скрофулезные) категории кератита. Часто встречаются такие осложнения повреждений глаз, как посттравматический кератит.

Инфекционные кератиты бактериального происхождения

Клиническая картина. Резко выражено раздражение глаз, выраженный корнеальный синдром, при имеющейся эрозии дно и края ее серо-желтого цвета, роговица мутная, виден инфильтрат. Очень быстро в процесс вовлекается радужная оболочка. Влага передней камеры мутнеет и почти всегда в ней появляется гной (гипопион).

Лечение. Консервативное — мидриатики, антибиотики местно в виде концентрированных растворов. При тяжелом течении процесса — комбинировано назначают антибиотики широкого спектра действия местно и системно. При перфорации роговицы — сквозная кератопластика.

Кератиты вирусной этиологии

Герпетический кератит — воспаление роговицы, вызванное вирусом герпеса. По частоте и тяжести течения эта болезнь занимает первое место среди кератитов. Активации возбудителя способствует ослабление иммунной защиты организма: ОРВИ, лихорадка, микротравмы роговицы, переохлаждение организма, эмоциональный стресс. Часто заболевание сопровождают герпетические высыпания на губах. Выделяют первичную и постпервичную формы заболевания. Для детей чаще характерен первичный герпетический кератит, когда происходит первичное внедрение вируса в организм.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Жалобы на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, выраженный болевой синдром, снижение зрения, ощущение инородного тела. Присоединяется реакция со стороны близлежащих лимфатических узлов.

С помощью объективного исследования различают:

  • Древовидный кератит — тонкое, линеечное поражение, которое напоминает ветку дерева, с расширениями на концах, края герпетических поражений немного приподняты, с отекшими клетками эпителия, которые окрашиваются флюоресцеином, чувствительность роговицы может быть снижена.
  • Дисковидный кератит — отек стромы роговицы округлой формы с интактным эпителием, ирит, преципитаты, возможно повышение внутриглазного давления.
  • Географический (картообразный) кератит — большие амебоподобные язвы роговицы с дентритичными краями, отек эпителия, дефект окрашивается флюоресцеином, чувствительность снижена, могут формироваться рубцы.
  • Нейротрофическая язва — потеря чувствительности, дефект эпителия, язва овальной формы с серыми краями, ирит.

Лечение

  1. Противовирусные препараты (ацикловир в виде глазной мази 5 раз в первые дни и затем 3–4 раза в день)
  2. Интерфероны 6–8 раз в сутки
  3. Мидриатики
  4. Противоаллергические препараты 2 раза в день
  5. Противовоспалительные препараты

Основные принципы лечения воспалительных заболеваний глаза состоят в применении современных лекарственных средств. По опросам работников аптек, наиболее востребованными глазными каплями по-прежнему является сульфацил натрия 30%. А ведь препарат альбуцид был создан в 30-х годах прошлого века для лечения гонореи. Спросите нынешнего венеролога, применяет ли он это сульфаниламид в своей практике — и получите категорически отрицательный ответ. К тому же капли — весьма концентрированный раствор соли, который сильно раздражает глаза ребенка и вызывает негативную реакцию. О каком комплаенсе пациента может идти речь?

Сейчас на рынке существует множество глазных капель и мазей, содержащих современные антибиотики широкого спектра действия, такие как моксифлоксацин, левофлоксацин или тобрамицин, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты дексаметазон и индометацин. Широко представлены и комплексные капли и мази, содержащие по два из указанных групп препаратов.

Необходимо придерживаться основного принципа лечения воспалений – качественной обработки перед применением лекарственных средств. Следует промывать конъюнктивальную полость кипяченой водой или любым антисептиком. В начале заболевания при наличии выраженной экссудации не стоит применять мази. Они замедляют эвакуацию продуктов воспаления из глаза. Показаны частые, до 6–8 раз в день, инстилляции капель. Мазь можно рекомендовать на 4–5 день воспаления. Не следует назначать более 3-х препаратов за раз. Оптимально — два вида капель или капли и мазь. Лучше увеличить частоту применения. И, наконец, крайне важно соблюдать баланс между выдержкой при оценке эффекта проводимой терапии и затягиванием лечения. Не стоит менять препараты каждые 3–4 дня, но и ждать по 3–4 недели результата тоже нельзя.

Подводя итог, необходимо заметить, что очень часто клиническая картина конъюнктивитов смешана и смазана, порой бывает невозможно отделить хронические или неостро протекающие бактериальные конъюнктивиты от аллергических. И инфекционно-аллергические конъюнктивиты тоже не редкость. А вирусные воспаления часто стимулируют развитие условно патогенной бактериальной флоры конъюнктивальной полости. Поэтому не стоит бояться назначать комплексные капли, например тобрамицин с дексаметазоном, в сочетании с лодоксамидом или олопатадином. Если же есть достаточно оснований подозревать вирусную этиологию процесса, то к специфическим противовирусным препаратам можно добавить антибиотик. И всегда надо помнить и тщательно исследовать глубжележащие отделы – особенно передний отдел сосудистой оболочки, с целью исключить более тяжелые и серьезные воспаления.

Список литературы находится в редакции

Детальніше
Всі публікації

Суставной синдром является одним из наиболее частых патологических состояний, встречающихся как при ревматических заболеваниях, так и при другой соматической патологии. Число заболеваний, при которых может регистрироваться суставной синдром, чрезвычайно велико (около 200).

 

В одних случаях поражение суставов играет ведущую роль в клинической картине заболевания и определяет медико-социальный прогноз (ювенильный ревматоидный артрит, остеоартроз). В других ситуациях артрит является одним из многообразных клинических проявлений, что затрудняет верификацию диагноза. Особенно серьезный анализ необходим в начале болезни, часто представленном исключительно артралгиями.

Артралгии — боли в суставах, имеющие летучий характер, при отсутствующих объективных симптомах поражения суставов. При артралгиях не удается обнаружить воспалительный симптомокомплекс, свойственный артриту. Как правило, артралгии являются предвестником органического поражения суставов с развитием в последующем артрита или артроза. Вместе с тем артралгии могут быть и самостоятельным проявлением заболевания, когда в течение длительного времени, кроме болей, каких-либо органических изменений в суставах не происходит. Для функциональных артралгий характерно возникновение боли ночью либо во время занятий в школе. При этом, как правило, боль двухсторонняя, локализована между суставами, походка ребенка не меняется. При объективном обследовании пациента отклонений не выявляется, за исключением минимальных расстройств невротического характера. Наиболее частые причины артралгии у детей представлены в таблице 1.

Артрит на сегодня рассматривается как воспалительное поражение суставов, которое начинается с синовиальной оболочки. Для артрита, как правило, характерно острое начало и течение с периодами обострения и ремиссии, наличие болей, связанных с воспалением. Болевой синдром сопровождается очевидными изменениями со стороны сустава: припухлостью и нарушением его формы (дефигурацией), иногда гиперемией кожи над ним. При этом пальпация пораженного сустава болезненна, температура кожных покровов над ним повышена, наблюдается ограничение объема движений (активных и пассивных).

Диагностический поиск при суставном синдроме условно может быть представлен в виде нескольких, последовательно решаемых клинических задач.

На начальном этапе необходимо убедиться в том, что имеющаяся симптоматика связана именно с суставной патологией, то есть верифицировать поражение сустава (суставов). С этой целью следует исключить несколько синдромно сходных заболеваний, так как в практике педиатра встречается немало причин болей внесуставного происхождения, представленных в таблице 2.

Периартрит, как одно из проявлений околосуставной патологии, в отличие от артрита, характеризуется болями только при определенных движениях, локальной болезненностью при пальпации сустава в конкретных точках, ограниченной припухлостью, а также отсутствием местных признаков воспаления, ограничения пассивных движений при избирательном ограничении активных движений, лабораторных признаков воспаления.

После исключения патологии околосуставных мягких тканей и костей переходят к следующему этапу диагностики: выяснению характера поражения опорно-двигательного аппарата.

Во-первых, уточняют, это самостоятельное заболевание суставов или оно носит вторичный характер и является синдромом. Если это самостоятельное заболевание суставов, определяют, к какой группе оно относится — к артритам, артрозам, остеохондропатиям или группе редких поражений суставов. Центральное место на этом этапе диагностики занимает тщательно собранный анамнез. Подробно анализируют характер начала болезни, его ранние симптомы, предшествующие факторы, продолжительность заболевания к моменту обращения к врачу, пол и возраст ребенка, степень вовлечения сустава в патологический процесс.

 Обращают внимание на перенесенные ранее или имеющиеся в настоящее время заболевания других органов и систем. Особую ценность представляют сведения, касающиеся предшествующего поражения глаз, кожи, кишечника (боли в животе, диарея), мочевыделительной системы.

При внешнем осмотре больного оценивают цвет кожных покровов над пораженным суставом (суставами), его температуру, определяют наличие припухлости, деформации. При пальпации отмечают локализацию болевого синдрома, его интенсивность, выясняют число пораженных суставов, симметричность поражения, объем активных и пассивных движений. Анализ вовлечения в процесс конкретного сустава очень важен, так как для многих нозологий есть типичные локализации. Височно-нижнечелюстной сустав, так же как и шейный отдел позвоночника, часто вовлекается в процесс при ювенильном ревматоидном артрите, но никогда не поражается при подагре. Некоторые суставы никогда не поражаются в дебюте ЮРА. Это так называемые суставы исключения — дистальные межфаланговые, пястно-фаланговый сустав большого пальца, проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти.

Острый моноартрит первого плюснефалангового сустава стопы требует исключения, в первую очередь, подагры. Артрит крестцово-подвздошного сочленения предполагает иметь в виду анкилозирующий спондилоартрит или другие серонегативные артриты. В свою очередь, при хроническом моноартрите коленного сустава необходимо проводить дифференциальный диагноз с туберкулезным гонитом.

Скованность и боль при движениях в пораженных суставах, возникающие вскоре после пробуждения (утренняя скованность) или после периодов длительного отдыха (синдром «желе» — припухлость сустава после длительной неподвижности), — классические находки при артритах воспалительной этиологии.

Если боль в суставе является следствием травмы, то болевой синдром будет нарастать к концу дня и находиться в прямой зависимости от физической нагрузки на пораженный сустав. Ночные боли или пробуждение от болей — сигнал опасности в отношении возможного новообразования. В случаях покраснения суставов необходимо иметь в виду септический артрит, артрит при острой ревматической лихорадке, злокачественной опухоли и т.д. Спондилит, как правило, прогрессирует с сакроилеального сустава вверх по позвоночнику, локализация поражения которого может быть различной.

В процессе диагностического поиска практически важной является оценка течения и темпов развития суставного синдрома, который условно может быть квалифицирован как острый (до 3 месяцев), подострый (до 6 месяцев), затяжной (9 месяцев) и хронический (свыше 9 месяцев). Чаще всего дифференциальная диагностика при суставном синдроме проводится в рамках острого (подострого) или хронического артрита.

Принято различать следующие варианты течения артритов: острый моноартрит, мигрирующий артрит, интермиттирующий артрит, распространяющийся артрит. Острый моноартрит чаще всего встречается при септических поражениях и синовитах, микрокристаллических артритах. Термин «мигрирующий артрит» используется в тех случаях, когда в первоначально пораженном суставе воспаление полностью стихает, а процесс возобновляется в другом (других) суставах. Этот вариант встречается довольно редко и характерен для ревматизма и гонококкового артрита. Интермиттирующие вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии встречаются при реактивных артритах, связанных с кишечной инфекцией, псориатическом артрите, подагре, спондилите. Наиболее неспецифичен распространяющийся артрит, в этом случае при сохраняющемся воспалении в первоначально пораженном суставе в процесс вовлекаются всё новые суставы.

Дифференциальный диагноз моноартрита или олигоартрита существенно отличается от такового при полиартрите. Особые трудности для дифференциальной диагностики представляют моноартриты. Основные причины развития моноартритов представлены в таблице 3.

ЮРА — самая частая причина хронического моноартрита у девочек младше 5 лет. Наличие или отсутствие деформации суставов за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов, подвывихов свидетельствует о хронически протекающем процессе и наблюдается при определенных заболеваниях (ЮРА в далеко зашедших стадиях, узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе).

Важным диагностическим признаком у больных суставным синдромом является наличие внесуставных проявлений, спектр которых достаточно обширен и разнообразен по своим клиническим проявлениям. Характер внесуставных проявлений определяется основным заболеванием и в ряде случаев может быть ключом к расшифровке суставного синдрома (тофусы при подагре, ревматоидные узелки при ЮРА, ириты и иридоциклиты при анкилозирующем спондилоартрите и т.д.).

В дифференциальной диагностике артрита помогают симптомы поражения кожи. Так, хроническая мигрирующая эритема наблюдается при болезни Лайма; узловатая эритема — при системных васкулитах, протекающих с поражением суставов, болезнях кишечника, саркоидозе; псориатические бляшки — при псориатическом артрите; конъюнктивит — при синдроме Рейтера; кольцевидная эритема — при острой ревматической лихорадке; сыпь, по форме напоминающая бабочку, дискоидные высыпания, фотосенсибилизация — при СКВ; уплотнение и гиперпигментация кожи — при склеродермии; пурпурно-лиловая (гелиотропная) эритема на веках, верхней части грудной клетки и разгибательных поверхностях суставов — при дерматомиозите; папулы Готтрона на разгибательных поверхностях пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кистей — при дерматомиозите; пальпируемая пурпура — при васкулите; серая (коричневая) пигментация кожи — при гемохроматозе.

Далее последовательно проводят оценку функционального состояния внутренних органов. При обнаружении висцеральной патологии уточняют ее связь с патологией суставов.

При наличии синовита выполняют диагностическую пункцию сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости. При артритах она обладает низкой вязкостью, из нее формируется рыхлый муциновый сгусток. Количество лейкоцитов превышает 5,0х109/л, нейтрофилы составляют более 50%. При затруднениях в диагностике, предположении о туберкулезе или опухоли сустава показано проведение артроскопии с биопсией синовиальной оболочки и тканей хряща. Последующее гистологическое исследование биопсийного материала позволяет уточнить характер патологии.

Ревматический артрит является одним из наиболее частых проявлений острой ревматической лихорадки (ОРЛ). Для артрита ревматического происхождения характерно преимущественное вовлечение крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых), кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных изменений) и доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остается деформаций). Симметричность поражения — частый, но не обязательный признак заболевания.

Преобладающей формой поражения суставов является олигоартрит, реже — моно- и полиартрит. У 10–15% больных отмечаются артралгии. Среди внесуставных проявлений наблюдаются кардит, который является ведущим диагностическим критерием ОРЛ, малая хорея, изредка — ревматические узелки. В настоящее время чаще встречается полиартралгический синдром. Ревматическое поражение суставов быстро исчезает при проведении противовоспалительной терапии.

Как правило, артралгии являются предвестником органического поражения суставов с развитием в последующем артрита или артроза

В основе реактивного артрита (РеА) лежат воспалительные изменения сустава (суставов) иммунопатологического характера, развивающиеся на фоне или после перенесенной накануне инфекции (тонзиллофарингита, энтерита, вульвита, цистита и других).

Клиническая картина РеА у детей многообразна: от малосимптомного моноартрита до тяжелого полиартрита с внесуставными симптомами и затяжным течением. Наиболее часто заболевание протекает как серонегативный моно- либо олигоартрит суставов нижних конечностей. Могут также поражаться связки, сухожилия, сухожильные влагалища, фасции. У отдельных больных в патологический процесс могут вовлекаться не только суставы, но и сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, кожа, слизистые оболочки. При наличии соответствующей клинической картины диагноз базируется главным образом на анамнестических указаниях о хронологической связи заболевания с эпизодом острой или обострением хронической инфекции и отсутствии признаков других ревматических заболеваний. Важную роль играет поиск и идентификация инфекционного агента, что требует проведения комплекса бактериологических, серологических, иммуноферментных исследований.

На ранних стадиях болезни дифференциальный диагноз между РеА и метафизарным остеомиелитом сложен, особенно у детей раннего возраста. Общими симптомами являются боль и ограничение движения в суставе, повышение температуры тела, местное повышение кожной температуры, воспалительные изменения как в общем анализе крови, так и повышение острофазовых белков крови, на рентгенограммах — расширение суставной щели. Эти изменения характерны как для РеА, так и для метафизарного остеомиелита. Отличительными признаками, помогающими установить диагноз остеомиелита, являются следующие: длительно сохраняющаяся фебрильная температура, выраженный интоксикационный синдром, особенно у детей младшего возраста, болевая контрактура соответствующего сустава, отсутствие быстрого эффекта от назначения антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, значительное повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Рентгенологическая картина на первой неделе при РеА и остеомиелите сходна, когда имеет место расширение суставной щели; лишь на второй неделе заболевания возникает периостальная реакция и в дальнейшем определяется костная деструкция.

При дифференциальной диагностике реактивного артрита с ЮРА необходимо учитывать свойственные последнему особенности: рецидивирующее и прогрессирующее течение, постепенное вовлечение в процесс новых суставов с развитием мышечных атрофий, поражением периартикулярных тканей, деформацией суставов и нарушением их функции. При ЮРА возможны и внесуставные проявления, в том числе ревматоидные узелки, дигитальный артериит, лимфоаденопатия, увеличение селезенки, легочный фиброз, полисерозиты, поражение почек (нефрит, амилоидоз).

 Летучие артралгии, острый (подострый) артрит с легкими экссудативными явлениями часто имеют место при системной красной волчанке (СКВ). Характер поражения опорно-двигательного аппарата во многих случаях очень напоминает ревматическое поражение суставов. Крупные и мелкие суставы поражаются одинаково часто. Артрит не носит прогрессирующего характера, деформации развиваются относительно редко. Для СКВ, кроме того, характерна системность поражения. При постановке диагноза необходимо ориентироваться на диагностические критерии СКВ.

Суставной синдром может встречаться при системной склеродермии (ССД). Протекает он по типу полиартралгии или полиартрита. Зачастую поражение суставов может сопровождаться синдромом Рейно, чувством онемения конечностей, лица, туловища. Больные ССД ощущают скованность в кистях, дискомфорт в пораженных суставах. При осмотре отмечается диффузное утолщение кожи кистей, стоп. Патогномоничным признаком является поражение проксимальных метакарпо- и метатарзофалангеальных суставов. С течением времени могут развиваться контрактуры пальцев рук. Диагностика облегчается при наличии типичных склеродермических очагов поражения кожи.

 При дерматомиозите суставы страдают реже. Характерны полиартралгии. Если развиваются полиартриты, то их отличительной особенностью являются симметричность поражения (лучезапястные, коленные, голеностопные, межфаланговые суставы), подострое течение с развитием кальцификации суставной поверхности. Контрактуры пальцев возникают вследствие тендосиновита. В клинической картине превалирует кожно-мышечный синдром. Могут регистрироваться лиловая окраска век, периорбитальная эритема и отечность век, симптом Готтрона — папулезно-эритематозные высыпания над межфаланговыми, коленными и локтевыми суставами.

Суставной синдром может встречаться при системных васкулитах. Геморрагический васкулит чаще развивается у детей раннего возраста. Суставной синдром характеризуется вовлечением в процесс крупных суставов, болями летучего характера, визуально определяется симметричность поражения, припухлость и дефигурация суставов. Ведущий клинический синдром — папулезно-геморрагическая сыпь на разгибательной поверхности конечностей, ягодицах. Изменения в гемограмме неспецифичны, возможен гипертромбоцитоз.

 Узелковый полиартериит, кроме суставного синдрома, имеющего черты РеА, характеризуется наличием кожного синдрома в виде «древовидного» или локального ливедо, поверхностных периферических асимметричных некрозов на коже рук и ног, сухой гангрены пальцев конечностей. Часто наблюдаются артериальная гипертензия, поражения почек, мышц, локальные отеки над суставами.

При болезни Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром), которой чаще страдают дети младшего возраста, на фоне высокой лихорадки, увеличения шейных лимфоузлов, эритематозных высыпаний на коже, поражения слизистых оболочек в виде конъюнктивита, стоматита возникают уплотнение и отек кистей и стоп, причем подлежащие ткани приобретают деревянистую плотность (с последующим шелушением кожи), развиваются явления артрита или артралгии. У ребенка отмечаются трещины на губах, в углах рта, малиновый язык. Отмечаются резкое повышение СОЭ, выраженный лейкоцитоз, тромбоцитоз. На ЭКГ обнаруживают изменения сегмента ST, характерные для кардита. При УЗИ сердца выявляют признаки аневризмы коронарных сосудов.

В дифференциальной диагностике артрита помогают симптомы поражения кожи

При туберкулезном артрите процесс чаще локализуется в одном суставе (тазобедренном, коленном, голеностопном или лучезапястном), развивается постепенно. Кожа над суставом становится бледной («бледная опухоль») с небольшим локальным повышением температуры. Сустав дефигурирован, в нем может определяться выпот. При значительной длительности туберкулезного процесса могут появляться свищи, из которых отделяется белая казеозная масса. На рентгенограмме обнаруживается очаговая перестройка костной ткани, в дальнейшем — расплавление суставных концов костей, их смещение и подвывихи.

В диагностике туберкулезного поражения сустава важную роль играют анамнестические сведения о контакте ребенка с больным туберкулезом, положительная проба Манту с 2ТЕ, выявление туберкулезных очагов в легких, почках или других органах. Диагноз подтверждается артроскопией с биопсией пораженных тканей и посевом синовиальной жидкости на питательные среды с последующим выделением микобактерий (в том числе и методом полимеразной цепной реакции), биопсией синовиальной оболочки.

При псориатическом артрите иногда суставной синдром появляется раньше кожных проявлений. Отмечается поражение суставов кистей — дистальных межфаланговых и суставов первого пальца кисти. Формируется чашеобразная деформация проксимальной части фаланг — симптом «карандаша в колпачке». Достаточно часто страдают суставы ног — развивается раннее поражение большого пальца стопы, детей беспокоят боли в пятках. При рентгенографическом обследовании обнаруживаются остеолитический процесс с осевым смещением костей, периостальные наложения и паравертебральная кальцификация при отсутствии признаков околосуставного остеопороза. Диагностике помогают анамнестические сведения о наличии псориаза у ближайших родственников, а также другие признаки болезни, например наличие псориатических бляшек на коже, волосистой части головы, ногти в виде «наперстка», пальцы в виде «сосисок».

Редко в детском возрасте развивается анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Чаще заболевают молодые мужчины, носители антигена В-27 системы HLA. Начинается, как правило, с поражения суставов ног и болей в позвоночнике. Течение заболевания рецидивирующее, возможны повторные атаки с вовлечением крестцово-подвздошных сочленений и грудного отдела позвоночника (увеличивается шейный лордоз при уменьшении поясничного и увеличении грудного кифоза, формируется «поза просителя»). Суставной синдром нестойкий, боли усиливаются по ночам. При рентгенологическом исследовании можно выявить признаки сакроилеита, склероз в межпозвонковых суставах, характерна картина позвоночника в виде «бамбуковой палки».

Остеоартроз поражает в подавляющем большинстве случаев суставы, испытывающие весовую нагрузку: тазобедренный, коленный, первый плюснефаланговый. Остеоартроз, как правило, носит семейный характер и обусловлен генетической неполноценностью хряща и связочного аппарата. Появление же дефигураций в локтях, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах следует рассматривать как проявление воспалительных реакций.

Детальніше
Всі публікації

У статті, яка була опублікована в попередньому номері, обговорювались довгострокові проблеми, що виникають у дітей, які народились з екстремально низькою масою тіла (ЕНМТ), з боку нервової системи, органів зору і слуху, а також проблеми росту. Дана стаття являє собою огляд соматичних проблем, що супроводжують дітей з ЕНМТ у подальшому житті.

Синдром раптової дитячої смерті (СРДС)

Немовлята з масою тіла при народженні менше 1500 грамів мають набагато більше шансів померти від СРДС [1-2], ніж доношені діти. Недоношеність і низька вага при народженні — доведені фактори ризику розвитку СРДС (у дітей з вагою при народженні менше 2500 г ризик СРДС у 5 разів вище, з вагою менше 1500 г — у 18 разів вище, ніж у доношених дітей).

Для доношених дітей найбільший ризик розвитку СРДС — вік 3–4 місяці, у недоношених пік СРДС — вік більше 43 тижнів постконцептуального віку.

 

Апное недоношених

Апное недоношених визначається як припинення дихальної діяльності більш ніж на 20 секунд (з брадикардією чи ціанозом або без них). Епізод апное вважається клінічно значущим, якщо триває більше 20 секунд або супроводжується брадикардією, ціанозом чи десатурацією. Частота апное обернено пропорційно корелює з гестаційним віком і вагою при народженні. Апное реєструється у 90% дітей, які народилися з вагою менше 1000 г.

Апное може бути викликано пригніченням дихального центру (центральне апное), бути обструктивним (викликане перешкодою диханню, характеризується відсутністю руху повітря через ніс, незважаючи на видимі дихальні рухи) або змішаним (комбінація центрального та обструктивного апное). Поява епізодів апное може бути спричинена гіпоксією, сепсисом, гіпоглікемією, неврологічними ушкодженнями, судомами, гіпо- або гіпертермією. Апное діагностують клінічно і їх можна виявити, використовуючи кардіореспіраторні монітори і пульсоксиметри. Лікування апное включає використання постійного позитивного тиску через носові канюлі (NCPAP) і медикаментів типу теофіліну або кофеїну-цитрату.

Недоношені з високим ризиком апное можуть бути виписані додому з монітором апное (цього потребують 40% дітей, що народилися з масою менше 750 г). Однак ефективність використання домашніх моніторів апное є суперечливою.

Епізоди апное можуть зберігаються до постконцептуального віку 40 тижнів і довше (до 43 тижнів). Апное, схоже, не пов’язані зі збільшенням частоти синдрому раптової смерті [4-5].

 

Патологія дихальної системи

Найбільш поширеними респіраторними захворюваннями у дітей з ЕНМТ є хронічні захворювання легень (бронхолегенева дисплазія), інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, а також середній отит. Можуть довго виявлятися хрипи, кашель, ретракції і стридор у спокої та подовження фази видиху. Діти до юнацького віку мають зниження толерантності до фізичного навантаження [6-14].

Протягом останніх десятиліть поліпшення виживаності дітей з ЕНМТ супроводжувалося значним збільшенням частоти бронхолегеневої дисплазії (БЛД) та хронічних захворювань легень (ХЗЛ) у популяції недоношених новонароджених. Останнім часом кількість важких форм ХЗЛ у цілому істотно знижується, що пов’язано із змінами стратегії оксигенотерапії та респіраторної підтримки, застосуванням антенатальних курсів кортикостероїдів і екзогенних сурфактантів. Однак незрілість, як і раніше, залишається основним фактором ризику розвитку ХЗЛ.

Частота реєстрації БЛД (20–60%) сильно залежить від підходів до її діагностики. БЛД визначають як потребу в дотації додаткового кисню в 36 тижнів постконцептуального віку. У дітей з гестаційним віком менше 32 тижнів БЛД легкого ступеня діагностують при потребі в застосуванні кисню у віці 28 днів, але не більше 36 тижнів постконцептуального віку; БЛД середнього ступеня — при потребі в застосуванні кисню більше 28 днів і потребі в FiO2 менше 30% в 36 тижнів постконцептуального віку; БЛД важкого ступеня — при потребі в додатковому кисні більше 28 днів, при потребі в FiO2 більше 30% або ШВЛ/CPAP в 36 тижнів постконцептуального віку. При цьому стійка гіпертрофія правого шлуночка серця, легенева гіпертензія і киснева залежність — предиктори несприятливого прогнозу.

Діти з важкою бронхолегеневою дисплазією мають високий ризик захворюваності та смертності протягом перших 2-х років життя. Повторна госпіталізація через легеневу патологію найбільш часта саме у дітей до 2-х років. До віку 6–9 років спостерігається поступове зниження частоти симптомів, проте зміни легеневої тканини, що діагностуються при проведенні КТГ і корелюють з проявами легеневої дисфункції (збільшення реактивності дихальних шляхів), зберігаються і в дорослому віці [6, 7, 9].

У дітей з бронхолегеневою дисплазією висока сприйнятливість до респіраторних інфекцій в перші 2 роки життя. Зараження респіраторно-синцитіальною вірусною інфекцією може призвести до важкого захворювання і навіть смерті (як профілактику застосовують щомісячні ін’єкції недоношеним дітям, виписаним з відділень інтенсивної терапії, антитіл до RSV — палівізумаба — з листопада по березень) [6].

Діти з БЛД мають затримку росту (в 18–22 місяці скоригованого віку аномальний зріст мають 50–60% дітей з бронхолегеневою дисплазією) через порушення легеневої функції, повторні інфекції, необхідність прийому діуретиків. Немовлята з бронхолегеневою дисплазією мають високий ризик формування неврологічних розладів. Ризик ДЦП, порушень інтелектуального розвитку вище більш ніж у 2 рази при важкій БЛД у порівнянні з легкою формою захворювання.

Одночасно з БЛД діти часто мають прояви інших захворювань (післяпологової інфекції та сепсису, перивентрикулярної лейкомаляції, важких ВШК, вентрикуломегалії, порушень слуху, важкої ретинопатії недоношених), що призводять до несприятливих наслідків [10, 12-14].

Діти з важкою бронхолегеневою дисплазією мають високий ризик захворюваності та смертності протягом перших 2-х років життя

Методи профілактики БЛД зумовлені її багатофакторною етіологією: пренатальна стероїдна терапія, попередження передчасних пологів і хоріонамніоніту, використання препаратів сурфактантів, оптимальні схеми оксигенації, респіраторної підтримки (більш широке використання CPAP) і інфузійної терапії, ретельний моніторинг споживання рідини, розумне використання діуретиків, раннє оптимальне нутрітивне забезпечення, лікування раннього неонатального сепсису, фармакологічне та хірургічне закриття персистуючого боталового протоку. Не доведена ефективність використання високочастотної вентиляції, закису азоту, а також антиоксидантів (крім вітамінів) [8, 12-14].

У популяції дітей з ЕНМТ, що вижили, спостерігається формування «нової» форми БЛД. Це критично незрілі діти, які після початкової фази з незначною потребою в респіраторній підтримці та оксигенотерапії (а іноді й зовсім без значних дихальних розладів) після 7–10-ї діб життя починають демонструвати прогресуюче погіршення легеневої функції і наростання потреби в кисні. Патологія розвивається, незважаючи на терапію сурфактантом і м’які режими ШВЛ. Бронхообструктивний синдром і легенева гіпертензія (епізоди ціанозу) спостерігається рідко. Рентгенологічно виявляється дифузне затемнення, мінімальна кістозна емфізема або перероздуття легень. При цьому киснева залежність зберігається тривало. Деякі діти з БЛД залишаються залежними від кисню після 2-х років життя [7, 9, 10-12].

 

Наслідки та ускладнення некротичного ентероколіту (НЕК)

У 10–33% дітей з ЕНМТ, що перенесли НЕК, можуть розвинутися стриктури чи стеноз кишечнику (розвиток рубцевої тканини в зоні ішемії кишкової стінки без попередньої перфорації, частіше вражаються ліві відділи товстої кишки). Прояви часткової обструкції кишечнику (стійкі залишкові об’єми в шлунку, здуття живота, блювота з жовчю) зазвичай маніфестують через 2–8 тижнів після гострого епізоду НЕК [15-17].

У разі тяжких форм НЕК можуть знадобитися множинні операції для видалення всіх пошкоджених некротичних ділянок та проведення реанастомозу кишечника (як правило, між резекцією і реанастомозом проходить не менше 6 тижнів) [15-17].

У 25% дітей з хірургічною резекцією кишечника розвивається синдром короткої кишки. Синдром короткої кишки — це синдром мальабсорбції в результаті видалення надмірної або критичної частини тонкої кишки (найбільш виражені симптоми у дітей, які або втратили більшу частину тонкої кишки, або втратили частину, яка включає ілеоцекальний клапан). При наявності анатомічних або функціональних втрат більше 50% тонкої кишки у дитини спостерігаються прояви діареї, можливі зневоднення, критичні втрати електролітів, блювання, здуття живота, гастроезофагальний рефлюкс, відсутність набору маси тіла, ураження печінки, інфекційні прояви.

Ріст кишки може тривати до 2 років. Протягом цього часу підтримка адекватного стану харчування має важливе значення для росту і розвитку дитини. Це досягається за рахунок парентерального харчування; регуляції шлункової секреції, а також контролю за надлишковим бактеріальним ростом. Потрібні доповнення втрат натрію, калію, хлоридів, бікарбонатів, цинку, магнію, селену. Діти, які ніколи не зможуть годуватися ентерально, можуть бути кандидатами на трансплантацію органів. Основними причинами смерті у дітей з синдром короткої тонкої кишки, які потребують парентерального харчування, є катетерасоційований сепсис і печінкова недостатність [15-17].

У разі резекції клубової кишки з непошкодженою товстою кишкою зниження реабсорбції жовчних солей може призвести до секреторної діареї. Обережне використання холестираміну може допомогти у зв’язуванні жовчних кислот, збільшити всмоктування жирів, однак при цьому зростає ризик метаболічних захворювань кісток і запорів.

Деякі діти з синдромом короткої кишки для поліпшення харчової толерантності, зменшення здуття живота і діареї можуть потребувати тривалого (тижні, місяці, в залежності від довжини збереженого кишечника) проведення безперервного зондового годування (показання — втрати через стому більше 20 мл/кг/добу або об’єм випорожнень більше 40–50 мл/кг/добу). Їм необхідні дотації жиророзчинних вітамінів, заліза, фолієвої кислоти, магнію, кальцію і вітаміну B12. Якщо дитина не в змозі перейти до адекватного харчування і вимагає проведення безперервного зондового харчування більше трьох місяців, рекомендоване встановлення гастростоми. Загальна вартість догляду за дитиною з синдромом короткої кишки за 5-річний період становитиме близько 1,5 мільйона доларів [15-17].

Синдром надмірного бактеріального росту в тонкому кишечнику проявляється збільшенням об’єму випорожнень, наявністю водянистої діареї, здуттям живота, блювотою. Фактори ризику розвитку даного синдрому: порушення моторики кишечника внаслідок резекції, холестаз, лікування антибіотиками, тривала відсутність ентерального харчування. Сприяють відновленню функції шлунково-кишкового тракту годування грудним молоком, застосування пробіотиків, пребіотиків. За відсутності грудного молока і наявності великих резекцій кишечнику — рекомендується використання безлактозних сумішей-гідролізатів білка з середньоланцюговими тригліцеридами (які дифундують у портальну систему, не вимагаючи емульгування жовчю і ліпази для перетравлення) [15-17].

Одним із ускладнень НЕК є синдром холестазу. Факторами ризику розвитку холестазу є: резекція кишечника (холестаз є у 30–60% дітей з синдромом короткої кишки), тривале парентеральне харчування, розвиток бактеріальної та грибкової інфекції. Запобігти холестазу може своєчасний початок і адекватне розширення ентерального харчування. Урсодезоксихолева кислота може бути використана для лікування холестатичного ураження печінки. При тривалому холестазі потрібна дотація жиророзчинних вітамінів А, D, E [15-17].

 

Анемія

У дітей з ЕНМТ є багато причин для розвитку важких форм ранніх і пізніх анемій: втрати крові (насамперед у зв’язку з необхідністю численних лабораторних аналізів), зниження періоду життя еритроцитів у недоношених дітей, недолік еритропоетину, фолієвої кислоти, вітаміну B12, вітаміну Е, заліза.

Лікування анемії у недоношених часто вимагає трансфузії еритроцитарної маси. Застосування рекомбінантного еритропоетину і препаратів заліза не запобігає необхідності переливання еритроцитарної маси в перші кілька тижнів життя. Немовлята з екстремально низькою вагою при народженні зазвичай отримують принаймні одну трансфузію під час перебування у відділенні. Трансфузія після перших тижнів життя потрібна при ознаках (клінічних та лабораторних) важкої анемії. Наявна інформація про ризик розвитку НЕК протягом 48 годин після переливання еритроцитарної маси у безсимптомних недоношених дітей свідчить про необхідність відмови від практики рутинного переливання [19-21].

Є повідомлення, що 18% немовлят з ЕНМТ до 12 місяців постконцептуального віку мають прояви дефіциту заліза без анемії [18].

 

Остеопенія недоношених і стоматологічні проблеми

Основною причиною остеопенії недоношених є недостатнє споживання кальцію і фосфору. Максимальне накопичення кальцію і фосфору плодом відбувається в останньому триместрі вагітності.

Недостача кальцію і фосфору може посилюватися тривалим парентеральним харчуванням, неадекватним використанням сумішей дитячого харчування (наприклад, використанням соєвих сумішей, відсутністю використання збагачувачів грудного молока), застосуванням кортикостероїдів і сечогінних засобів, відсутністю адекватної дотації вітаміну D.

Остеопенія недоношених клінічно маніфестує у віці 6–12 тижнів. Клінічно остеопенія проявляється затримкою росту, патологічними переломами, краніотабесом, пізніше — гіпоплазією зубної емалі. На рентгенограмах виявляють ознаки метафізарних змін, переломів.

Гіпоплазія зубної емалі є у 2/3 дітей, що народилися з ДНМТ. Фактори ризику — дефіцит кальцію і фосфору, тривала інтубація в неонатальному періоді [22].

 

Інші проблеми

  • Використання катетерів пупкової артерії у відділенні інтенсивної терапії пов’язане з підвищеним ризиком тромбозів, спазмів судин, а іноді й вторинної артеріальної гіпертензії у дітей.
  • Гіпертрофія правого шлуночка серця може бути ускладненням важкої бронхолегеневої дисплазії та легеневої гіпертензії.
  • Системна гіпертензія спостерігається у немовлят і дітей раннього віку з хронічними захворюваннями легенів. Діти з ДНМТ мають ризик наявності артеріальної гіпертензії і в пізньому підлітковому віці.
  • Доведена наявність зв’язку між крайнім ступенем незрілості і ризиком розвитку гепатобластом (ризик до 0,5% серед немовлят з ЕНМТ).
  • Можливі такі ускладнення інтубації, як підзв’язковий стеноз, трахеомаляції, параліч голосових зв’язок, гранульоми гортані.
  • Нефрокальциноз у новонароджених з низькою вагою при народженні може бути додатковим фактором ризику порушення функції нирок у віці 7,5 років. Недоношеність сама по собі є фактором ризику артеріальної гіпертензії, гіпоплазії нирок і порушення функції дистальних канальців нефронів. Наявність же нефрокальцинозу у даного контингенту практично гарантовано призводить у подальшому до артеріальної гіпертензії та ниркової недостатності [23-24].

 

Подальше спостереження

Практично всі діти з екстремально низькою масою тіла при народженні вимагають після виписки з неонатальних відділень подальшого клініко-неврологічного, лабораторного, інструментального моніторингу для контролю динаміки порушень стану здоров’я та своєчасного виявлення тих проблем, які не були очевидними під час перебування в лікарні.

Таким дітям часто необхідне продовження лікування після виписки з лікарні. Мета подальшого спостереження — раннє виявлення інвалідності, лікування ускладнень, консультації батьків, а також забезпечення зворотного зв’язку для неонатологів, педіатрів, акушерів-гінекологів, неврологів. Надзвичайно важливими є динамічні оцінки рухового, когнітивного розвитку, зору і слуху.

Проблеми післястаціонарного ведення дітей, народжених з ЕНМТ, численні, багатопрофільні і специфічні. Їх ефективне вирішення можливе в умовах спеціальних центрів спостереження (створених на базі відділень реабілітації дітей з перинатальною патологією при багатопрофільних дитячих лікарнях, куди в разі необхідності можуть бути госпіталізовані пацієнти).

 

Література

  1. Bigger H. R., Silvestri J. M., Shott S. et al. Influence of increased survival in very low birth weight, low birth weight, and normal birth weight infants on the incidence of sudden infant death syndrome in the United States: 1985-1991. J Pediatr, 1998; 133(1):73-78.
  2. Oyen N., Markestad T., Skaerven R., et al. Combined effects of sleeping position and prenatal risk factors in sudden infant death syndrome: the Nordic Epidmiological SIDS Study. Pediatrics, 1997; 100:613-621.
  3. TeKolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Availableat: http://www.medicalhome.org March 2004.
  4. Subramanian S., Rosenkrantz T. Extremely Low Birth Weight Infant. eMedicine.com, Inc Updated: Apr 19, 2011.
  5. Bhatia J. Current options in the management of apnea of prematurity. Clin Pediatr (Phila) 2000 Jun; 39(6): 327-36.
  6. [Guideline] AAP. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. Dec 2003;112(6 Pt 1):1442-6.
  7. Ambalavanan N., Carlo W.A. Bronchopulmonary dysplasia: new insights. Clin Perinatol. Sept 2004;31:613-28.
  8. Borghesi A., Massa M., Campanelli R., et al. Circulating endothelial progenitor cells in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. Sep 15 2009;180(6):540-6.
  9. Bos C., VanMarter L.J. at all. Fetal Growth Restriction and Chronic Lung Disease Among Infants Born Before the 28th Week of Gestation. Pediatrics 2009;124;e450-e458.
  10. Hakulinen A. L., Heinonen K., Lansimies E., Kiekara O. Pulmonary function and respiratory morbidity in school-age children born prematurely and ventilated for neonatal respiratory insufficiency. Pediatr Pulmonol. 1990;8(4):226-32.
  11. TeKolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  12. Thomas W., Speer C. O. Universitats-Kinderklinik Wurzberg / Bronchopulmonale Dysplasie Fruehgeborener Epidemiologie, Pathogenese und Therapie / Monatsschrift Kinderheilkd. 2005. 153:211-219.
  13. Viscardi R. M., Muhumuza C. K., Rodriguez A., et al. Inflammatory markers in intrauterine and fetal blood and cerebrospinal fluid compartments are associated with adverse pulmonary and neurologic outcomes in preterm infants. Pediatr Res. 55(6):1009-17.
  14. Vohr B. R., Wright L. L., Dusick A. M., et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993-1994. Pediatrics. Jun 2000;105(6):1216-26.
  15. TeKolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  16. Perks P., Abad-Jorge A. Nutritional Management of the Infant with Necrotizing Enterocolitis. PRACTICAL GASTROENTEROLOGY • FEBRUARY 2008; 46-60.
  17. Yeo S. NICU Update: State of the science of NEC. J Perinat Neonatal Nurs, 2006; 20(1) 46-50.
  18. O’Keefe J. U., O’Callaghan M. J., Cowley D., et al. Non-anaemic iron deficiency identified by ZPP test in extremely premature infants: prevalence, dietary risk factors, and association with neurodevelopmental problems. Early Hum Dev, 2002; 70(1-2):73-83.
  19. Stout A. U., Stout J. T. Retinopaty of prematurity. Pediatr Clin N Amer, 2003; 50:77-87. Graduate (CEC – LBW) Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  20. Subramanian S., Rosenkrantz T. Extremely Low Birth Weight Infant. eMedicine.com, Inc Updated: Apr 19, 2011.
  21. TeKolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  22. Te Kolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  23. Kist-van Holthe J. E. et al. Is Nephrocalcinosis in Preterm Neonates Harmful for Long-term Blood Pressure and Renal Function?, Pediatrics. March 2007; 119: 468-475
  24. Te Kolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
Детальніше
Всі публікації

Лицо любой организации – это ее руководитель. В столичную клинику женского здоровья ISIDA больше года назад пришел новый инвестор, им стал международный глобальный фонд Advent International. А в конце 2011 года клинику возглавил новый генеральный директор. Сегодня мы представляем читателям журнала Самвела Аганова – новое лицо клиники ISIDA и человека, который определяет ее развитие. 

 

Елена Черненко: Самвел, расскажите о Вашем опыте в сфере медицины.

Самвел Аганов: Моя первая профессия — психолог, причем высшее образование я получил в Киевском национальном университете им. Т. Г. Шевченко (поэтому считаю себя отчасти киевлянином). Далее, переехав в США, я прошел специализацию по клинической психологии, защитил диссертацию по нейропсихологии. Уже имея опыт работы в организации здравоохранения, получил степень МВА. В сфере здравоохранения я работаю с 1995 года, а административные должности занимаю с 2002 года.

 

Е. Ч.: Вы осознанно стремились к смене направления деятельности?

С. А.: С момента получения диплома я решил, что не хочу делать свою профессию (признаюсь — любимую профессию!) основным источником своих доходов. И мне это удалось: более полутора десятков лет я поддерживаю частную практику, но не завишу при этом от того, сколько у меня пациентов в тот или иной период времени. Такой подход обеспечивает большую этичность и профессиональную честность. Я отдам пациенту все, что у меня есть, выложусь полностью, поскольку совершенно не заинтересован финансово в том, придет ли он ко мне повторно или нет.

 

Е. Ч.: Какие качества важны для организатора здравоохранения?

С. А.: Позвольте, я не буду говорить такие банальности, как профессиональный опыт и соответствующее образование. Вместо этого хочу выделить умение сопереживать, то есть эмпатию. Человек, который обращается к врачу, испытывает дискомфорт на уровне базовых жизненных потребностей — страдает его физическое состояние, здоровье. В сфере родовспоможения своя специфика: пациентка приходит к нам в период ключевых жизненных процессов и, соответственно, острых переживаний. В целом, в любой области медицины для специалиста — как рядового врача, так и руководителя — важно умение сопереживать пациенту.

 

Е. Ч.: Встречается мнение, что руководитель бизнес-процессов в медицине должен обязательно иметь медицинское образование.

С. А.: Это один из самых обсуждаемых вопросов на профессиональных европейских мероприятиях, посвященных организации здравоохранения. За последний год я посетил несколько таких конференций, где общался со своими коллегами из многих стран мира. Поверьте, в мировой медицине есть много примеров успешных бизнес-моделей, возглавляемых менеджерами без клинического опыта и медицинского образования. Разумеется, есть и обратные примеры.

 

Е. Ч.: Если это миф, является ли Ваш профессиональный путь убедительным опровержением?

С. А.: Мой пример — не самое удачное опровержение, поскольку я не так уж далек от клинической медицины. Я долгое время практиковал частным образом, работал в клинической сфере в нескольких американских госпиталях. Хочу отметить, что в США давно устоялась практика, предусматривающая профессиональное психологическое сопровождение всех лечебных процессов. В любой области медицины пациента сопровождает не только лечащий врач, но и специалист по психическому здоровью, а в ряде случаев и социальный работник.

Последним моим местом работы в США была должность управляющего крупным госпиталем Silver Lake Medical Center в Лос-Анджелесе, штат Калифорния. В состав госпиталя помимо прочего входили родильное отделение, интенсивная терапия для новорожденных, семейная медицина с педиатрией. Но все это составляло лишь часть подконтрольных мне процессов. Когда я приехал в Киев и познакомился с клиникой ISIDA, то понял: то, что там было частью, здесь является целым, с соответствующей спецификой и глубиной. И здесь важно иметь широкое мышление, чтобы получить обратную связь от клиницистов. Я создал команду людей, обладающих компетенцией и опытом, которым доверяю, которых я проверил в работе…

 

Е. Ч.: Что Вы больше всего цените в своих сотрудниках?

С. А.: Что я применяю к себе, того ожидаю и от коллег. Помимо профессиональной компетентности, это человечность, умение сопереживать. Главное, чтобы желание зарабатывать и карьерный рост не были единственными мотивами.

 

Е. Ч.: Необходимо иметь некий особый импульс к работе?

С. А.: Да, пожалуй. Известный немецкий социолог, историк, экономист Макс Вебер глубинно изучал вопросы профессионального самоопределения. Он писал, что существует два разных, казалось бы, понятия: ремесло — работа, позволяющая зарабатывать себе на хлеб, и призвание, отражающее суть личности человека. Однако в немецком языке есть понятие Beruf, объединяющее профессию и предназначение человека в единое целое. К сожалению, ни в русском, ни в английском языках нет точного эквивалента этого слова. И, читая Вебера, я понял, что немцы счастливый народ, если у них существует готовое понятие, обладающее столь глубоким смыслом.

У людей, которые работают или будут работать вместе со мной, я хочу видеть хотя бы зачатки такого восприятия своей профессии. Возвращаясь к специфике медицинского бизнеса, пациент должен получать в стенах вверенной мне клиники не только медицинскую помощь, но также эмоциональную поддержку, простое человеческое отношение и внимание.

 

Е. Ч.: Можно ли сказать, что beruf — это желание развиваться?

С. А.: Думаю, что потребность развиваться — это неотъемлемая часть данного понятия. Здесь, в Украине, я иногда встречаю врачей, которые, даже обладая несомненным профессионализмом, на собеседованиях произносят: я работаю так-то. И никак иначе. Вспоминается известное высказывание Абрахама Маслоу: «Если у вас есть только молоток, любая проблема покажется вам гвоздем». Врач, не обладающий гибкостью и способностью учиться новому, будет действовать одинаково во всех клинических ситуациях — вне зависимости от того, какой пришел пациент, в каком состоянии он пребывает, каковы его потребности и конкретные запросы.

 

Е. Ч.: Самвел, каковы, на Ваш взгляд, основные сложности на рынке частных медицинских услуг в Украине — по сравнению с зарубежными странами.

С. А.: Это, безусловно, внешние угрозы, и прежде всего — нестабильность бизнес-рынка в целом. В Украине тяжело предсказать законодательную динамику, она во многом завязана на политических мотивах. Насколько мне известно, в последние годы часто менялись министры здравоохранения — о какой стабильности можно говорить в таких условиях? В США все по-другому: любое изменение осуществляется как длительный процесс, в котором посредством лобби участвуют непосредственно организаторы здравоохранения.

 

Е. Ч.: Чем различается подход к оценке качества медицинских услуг в Украине и США?

С. А.: Американские системы оценки качества Joint Commission были созданы специально для медицины. Оценка каждого процесса, вплоть до самых мелких, осуществляется подготовленным специалистом, досконально владеющим темой, согласно подробнейшим протоколам. В этом плане ISO, которая используется в клинике ISIDA и является признанной системой оценки качества, отличается от Joint Commission International (JCI), поскольку она универсальна, применима к любым отраслям и процессам. Однако удивляет то, что в Украине множество медицинских организаций — как государственных, так и частных — вовсе не утруждают себя получением серьезной аккредитации. Получается, что оценка качества — это вопрос доброй воли, а не необходимости, как это принято в других странах. На сегодняшний день мы подтверждаем качество своих услуг аккредитацией ISO, а со временем, думаю, придем и к JСI.

 

Е. Ч.: Ваше профессиональное становление происходило в США — стране с развитой системой страховой медицины. Каковы ее подводные камни?

С. А.: Основная проблема — смещение основного фокуса в плоскость выгод, причем нередки случаи, когда для клиники и страховой компании выгоды диаметрально противоположны. Клинике важно привлечь и удержать пациента, страховая компания стремится свести расходы к минимуму. Поле, на котором разворачивается борьба — собственно пациент с его реальными потребностями. Я не желаю Украине того сценария развития, который реализуется в США, поскольку не вызывает сомнений, что эта система нехороша, сама ее модель неудачна. Но из того, что я вижу, украинская система здравоохранения не учится на чужих ошибках — скорее всего, здесь мы движемся в ту же сторону.

 

Е. Ч.: Понятие конфликта «врач — пациент» существует в медицине любой страны, но неизбежно окрашено в соответствии с локальными особенностями. Каковы предпосылки данного конфликта в украинской частной медицине, что есть отличного от США?

С. А.: Главная подоплека конфликта «врач — пациент», на мой взгляд, едина: это стремление превратить пациента в клиента. Согласитесь, что в логике развития любого бизнеса есть ключевая идея: «привязать» к себе клиента, возвращать его многократно. Но в медицине следует придерживаться иной философии: главным фокусом должно быть оказание пациенту адекватной помощи.

Что касается отличий… В США очень высока активность в смысле судебных исков. В Украине есть возможность решать большинство конфликтов напрямую — и это, на мой взгляд, более здоровый вариант, при котором сохраняется возможность поддерживать человеческие отношения. Общение сторон через адвокатов такой возможности не дает.

 

Е. Ч.: Украинские врачи — какие они?

С. А.: Профессионализм украинских врачей достаточно высок. Страдает материально-техническое обеспечение. Также подводит ментальность: пришел на работу с 9 до 5, хочу рассчитывать на такую-то зарплату… Именно поэтому мы считаем, что предоставляя врачам клиники ISIDA возможность работать на самом современном оборудовании, посещать международные образовательные мероприятия, совершенствоваться профессионально, мы не только гарантируем качество медуслуг пациентам, но также выступаем как социально ответственный бизнес. Практически в любой момент кто-то из персонала клиники находится на конференции, симпозиуме, другом научном мероприятии. Кроме того, мы запустили несколько серьезных программ внутреннего обучения (кстати, на некоторые мы планируем приглашать всех желающих медиков).

 

Е. Ч.: С развитием доказательной медицины в клинической практике многое меняется. Пересматриваются казавшиеся незыблемыми стандарты оказания медицинской помощи, диагностики и лечения. Как воспринимаются такие изменения в Украине и в США?

С. А.: Ценность четко прописанных протоколов, основанных на доказательствах, не вызывает сомнений. Однако невозможно вписать в схемы всю деятельность врача; неизбежны внештатные ситуации, которые выходят за рамки любых стандартов. Сейчас на Западе много говорят о кризисе доказательной медицины, — подразумевая ситуацию, когда врачи чрезмерно полагаются на алгоритмы, утрачивая искусство клинического мышления. С другой стороны, в Украине налицо другая проблема: недоверие к новому, нежелание воспринимать даже доказанные практики. Я бы даже сказал, что здесь врачи склонны полагаться не столько на личный опыт, сколько на врачебную традицию.

Мудрость состоит в том, чтобы найти баланс между двумя крайностями — уверен, что в клинике ISIDA мы достигнем этого.

«Сейчас на Западе много говорят о кризисе доказательной медицины, — подразумевая ситуацию, когда врачи чрезмерно полагаются на алгоритмы, утрачивая искусство клинического мышления»

Е. Ч.: Насколько сложно вести за собой людей, особенно если приходится что-то коренным образом менять в работе медицинского учреждения?

С. А.: За собой вести сложно только тогда, когда сам не веришь в идею. Теоретическая схема внедрения изменений известна — информирование о планируемых изменениях, возможность опробовать их на практике, осознание персоналом преимуществ новых подходов, введение их в рутинную практику, достижение экспертного уровня и обучение других. Подчеркну, что важно найти золотую середину между авторитарным подходом и методами рационального убеждения. Привлечь к процессам изменения ключевых фигур, руководителей подразделений, образно говоря — взять их себе в союзники. А уж дальше в силу вступает принцип достижения критической массы. Это отработанный и надежный алгоритм. Кроме того, важно постоянное внутрикорпоративное обучение, оценка деятельности, другими словами — поддержание персонала «в тонусе». Опыт показывает, что без такого планомерного подхода успешное внедрение изменений маловероятно.

 

Е. Ч.: Мы говорили о медицинской системе Украины, об украинских врачах. А что Вы можете сказать о наших пациентах?

С. А.: О, уровень их осведомленности не сопоставим с американским! Я столкнулся с тем, что женщины, выбирая клинику для сопровождения беременности, роддом или пакет педиатрического наблюдения для своего ребенка, проводят настоящие исследования. Они изучают медицинскую информацию, сравнивают несколько клиник, наводят справки в интернете, у знакомых, встречаются с врачами, скрупулезно оценивают преимущества и недостатки каждого из вариантов. Удивительно, что такой тактики придерживаются женщины совершенно разного возраста, достатка, социального статуса.

 

Е. Ч.: Осложняет ли осведомленность пациентов ведение бизнеса?

С. А.: Скорее, дает новые возможности. Если мы, тщательно изучив запрос пациента, вникнув в его логику и поняв его потребности, организуем свою работу соответствующим образом, внесем недостающие опции, а также донесем свое предложение до пациента, то он гарантированно придет к нам.

 

Е. Ч.: Сложно ли Вам было принять решение возглавить клинику ISIDA?

С. А.: Достаточно сложно. В качестве управляющего госпиталем Silver Lake Medical Center я прошел длительный путь. Вместе с моей командой мы не просто пережили серьезные перемены, такие как смена владельца, ряд кризисов, но также непосредственно формировали новую политику, новую культуру внутри госпиталя. И в начале 2011 года ситуация была стабильной. Я планировал дальнейшее развитие согласно предсказуемому, эволюционному сценарию. Кроме того, семейная жизнь была налаженной и упорядоченной, моя дочь пошла в школу, и мыслей о глобальных жизненных изменениях не возникало.

Хорошо помню тот день, когда я снял трубку телефона и услышал русскую речь — это было настолько неожиданно, что я не сразу включился в разговор. Потом я приехал в Киев и увидел клинику, которая имеет потенциал намного больший, нежели реализует на сегодняшний день. Именно мне, как управляющему, предстояло провести компанию через существенные изменения, причем в достаточно короткие сроки. Для меня лично, в контексте профессионального развития, новые возможности представляли собой вызов, личностное испытание. Я не мог не принять этот вызов.

 

Е. Ч.: Можно ли сказать, что возможность возглавить клинику пришла в соответствие с Вашим личным призванием — beruf?

С. А.: Да, однозначно!

 

Е. Ч.: Какие основные цели Вы ставили перед собой, когда пришли в клинику, и что уже изменилось за период Вашего руководства?

С. А.: Отталкиваясь от целей, заданных инвесторами, мы разработали стратегический план развития и сформировали оперативные цели: оптимизация бизнес-процессов, создание инфраструктуры для развития и роста, адекватное позиционирование и т. д. Уже на первых фокус-группах я отметил, что восприятие клиники ISIDA в глазах потенциальных пациентов весьма раздроблено. Одни воспринимают клинику как медицинский центр по лечению бесплодия, другие видят в ней исключительно роддом. Но по фактическим мощностям и потенциальным возможностям, ISIDA — комплексная клиника женского здоровья. И я поставил задачу утвердить это положение. Мы активно работаем как с потенциальными пациентами, так и с персоналом. Необходимо, чтобы каждый сотрудник ощущал себя не просто врачом того или иного отделения, а частью полифункциональной команды. И позволю себе утверждать, что по обоим векторам за полгода уже достигнуто немало.

 

Е. Ч.: Планируется ли территориальное развитие клиники?

С. А.: Уже существует донецкое подразделение. В июне открывается очередной киевский филиал. Но дальнейшие планы включают региональное развитие.

 

Е. Ч.: Сегодня в медицине популярна концепция клиенториентированности. Насколько она реализована в ISIDA?

С. А.: У нас уже стартовала система всестороннего анкетирования пациентов. С недавнего времени внедрена должность личного медицинского координатора. Мы намерены анализировать всю поступающую информацию, выяснять, каковы потребности пациентов, какие возникали сложности, что нам следует изменить. Разумеется, одно и то же блюдо для кого-то может быть пересолено, а для кого-то недосолено, однако, как показывает опыт, за каждой жалобой, за каждым конфликтом стоит рациональная подоплека.

«Я готов позитивно воспринимать успех конкурента, поскольку это моя «зона ближайшего развития», моя возможность роста»

Е. Ч.: Бывают ли ситуации, когда спрос необходимо формировать?

С. А.: Да, особенно если услуга инновационная или просто необычная для данного региона. Приведу пример: если я в США посещаю дантиста, то через полгода мне по e-mail приходит напоминание об очередном визите. Аналогично с гинекологическими профосмотрами.

Мне возражали: в этой стране нет традиции регулярного посещения гинеколога, а значит, соответствующие услуги не будут востребованными. А я считаю, что если такой культуры нет, ее надо формировать! Надо информировать женщин, показывать им ценность своевременного обследования. А уже потом можно обосновывать преимущества услуг нашей клиники.

 

Е. Ч.: Но услуги клиники ISIDA довольно дорогостоящие, она ориентирована на людей не бедных…

С. А.: Вы знаете, я говорю своим сотрудникам, что мы должны оставаться клиникой премиум-класса. Но пусть это понятие касается не стоимости, а качества и целесообразности предоставляемых услуг. Разложите наполнение пакета наблюдения беременности или родов на составляющие — вы увидите, что если заплатив единожды, больше не платишь никому и ни за что, ни разу, то стоимость вполне обоснованна и разумна, и не является завышенной даже для представителя украинского среднего класса.

 

Е. Ч.: Как Вы относитесь к конкуренции?

С. А.: Это один из ключевых, движущих факторов инноваций в бизнесе. Я готов позитивно воспринимать успех конкурента, поскольку это моя «зона ближайшего развития», моя возможность роста.

Скажу больше: сейчас мы налаживаем контакты с другими частными клиниками — лидерами на рынке медицинских услуг. Мы говорим о том, что должны быть комплементарными: если приходит пациент не совсем нашего профиля, мы должны направлять его туда, где ему будет оказана наилучшая из возможных медицинская помощь. Потому что в фокусе медицинского бизнеса должен быть не собственно бизнес, а пациент. В связи со сказанным, предпочитаю заменять понятие конкуренции понятием партнерства.

 

Е. Ч.: Самвел, давайте отвлечемся от вопросов о работе. Каковы Ваши главные жизненные ценности?

С. А.: Моя семья. Личностный и профессиональный рост. В полной мере реализовывать свой beruf… Да, от работы отвлечься не получается (смеется).

 

Е. Ч.: Вы жили в нескольких странах. А где Вы чувствуете себя дома?

С. А.: Везде! Я объездил много стран и ощущаю себя «гражданином мира». Но произнося «у меня дома…», чаще подразумеваю Калифорнию, где я жил и работал. Может быть, если я вернусь в США, то фраза «у меня дома» будет означать «в Киеве».

 

Е. Ч.: Каковы Ваши пожелания читателям нашего журнала — украинским врачам?

С. А.: Помнить, что несмотря на огромное количество условий, заданных социумом, локальной системой здравоохранения, политикой отдельного медучреждения, врачебной традицией и мнениями коллег, очень многое в профессиональной деятельности врача зависит от него самого. Надеюсь, что со многими из ваших читателей в будущем мы будем сотрудничать — как коллеги, единомышленники, партнеры.

Детальніше
Всі публікації

Традиционно фитотерапия является важной и нередко ожидаемой пациентами составляющей лечения болезней почек. К наиболее частым состояниям, при которых использование препаратов на основе лекарственного сырья вызывает одобрение родителей, относятся микробно-воспалительные заболевания мочевых путей, дисметаболические нефропатии и изолированные мочевые синдромы гломерулонефритов.

 

Доказательная база использования фитопрепаратов практически отсутствует, что не дает возможности включать их в современные официальные рекомендации. Руководства очень осторожно упоминают о возможности использования клюквы и брусники при инфекциях мочевой системы. Так, Европейская ассоциация урологов (EAU, 2011) указывает на необходимость наличия не менее 36 мг проантоцианидина А в клюкве для обеспечения лечебного эффекта препаратов, ее содержащих. В последних рекомендациях по лечению гломерулонефритов (KDIGO, 2012) вообще отсутствует упоминание о возможности проведения фитотерапевтического лечения.

Тем не менее, приверженность к назначению фитопрепаратов, в том числе детям, высока как среди пациентов, так и врачей (рис. 1).

В этой связи врачи опираются на опыт поколений, собственную практику и методические рекомендации различных учреждений. Неоспоримым преимуществом фитопрепаратов является природное начало комбинации действующих веществ, используемых в минимальных дозах. Вместе с тем очевидно, что требования доказательной медицины предполагают строгий научный подход в изучении свойств любых лекарственных препаратов.

То есть на современном этапе необходимы фитопрепараты с доказанной эффективностью и безопасностью стандартизованных лекарств, созданных в условиях современного фармацевтического производства. Одним из таких инновационных подходов является фитониринг. Термин «фитониринг» возник из сочетания phyto- (растение, природа) и -neering (engineering — технология, производство) и означает расшифровку активных компонентов растений с целью создания современных эффективных стандартизованных фитопрепаратов (рис. 2.)

Из всего многообразия лекарственных растений, а сегодня науке известно почти 500 тысяч видов растений, и лишь около 290 тысяч описаны в атласах, наиболее часто используют следующие (рис. 3).

Препараты, производимые по технологии фитониринга, изготавливаются в соответствии с нормами надлежащей медицинской практики (GMP) и надлежащей лабораторной практики (GLP), согласно с признанными международными стандартами и под строгим аналитическим контролем, осуществляемым на всех производственных этапах и поддерживаемым внутренним конечным контролем качества.

В Украине единственной фармацевтической компанией, представляющей продукцию на основе использования фитониринга, является «Бионорика», предлагающая для детской нефрологической практики Канефрон Н. Использование Канефрона Н при инфекциях мочевой системы регламентировано приказом МЗ Украины от 03.11.2008. № 627 «Протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом». Очевидно, именно при циститах и пиелонефритах Канефрон Н наиболее часто назначаем.

Существует два принципиальных подхода в использовании Канефрона Н при инфекциях мочевой системы, а именно: в виде сопутствующего основной терапии и в качестве профилактического лечения после завершения микробно-воспалительного процесса. В первом случае от препарата ожидается противовоспалительный, противомикробный и мягкий диуретический эффекты. В качестве профилактического лечения Канефрон Н оказывает уроантисептическое действие.

Вторая группа состояний, где на сегодняшний день определено место Канефрона Н,—дисметаболические нефропатии. Патогенетически обоснованным является использование препарата при уратуриях. Вместе с тем смешанные кристаллурии и оксалатурии являются показанием для назначения препарата ввиду проявляемых им дезагрегирующих и противовоспалительных свойств.

И, наконец, изолированный мочевой синдром гломерулонефрита или гломерулопатии, проявляющийся эритроцитурией или микропротеинурией. Принято считать, что сама по себе эритроцитурия, независимо от ее выраженности, не несет значимого прогностического риска. В этой связи назначение медикаментозного лечения при изолированной эритроцитурии, обусловленной гломерулонефритом, не оправдано. Микропротеинурия и в большей степени протеинурия являются крайне негативным фактором, определяющим прогрессирование почечного заболевания. Принципиальным считается установление сопутствующей микропротеинурии при наличии эритроцитов в моче современными методиками, например методом сухой химии с помощью индикаторных полосок. Стандартной тактикой при выявлении микропротеинурии является назначение ингибитора АПФ, например эналаприла или рамиприла, или блокатора рецепторов к ангиотензину, напримерирбесартана. Такая тактика считается необходимой ввиду доказанной эффективности. Все остальные препараты, как томембраностабилизаторы, витамины, средства, улучшающие реологию крови, не влияют на прогноз и прогрессирование почечного процесса.

Можно и целесообразно ли в таких случаях назначать Канефрон Н? Можно, исходя из концепции «не навреди». Целесообразность определяется выявленными антипротеинурическими свойствами препарата, которые в комплексной терапии с ИАПФ, возможно, будут формировать устойчивый терапевтический эффект.

Какова длительность использования фитониринговых препаратов?

Существует три принципиальных подхода:

1)   В сопроводительном лечении микробно-воспалительных заболеваний почек и мочевых путей — на период основного лечения, то есть 7–10 дней.

2)   В профилактическом лечении и коррекции дисметаболических нарушений — месяцами.

3)   В лечении микропротеинурии— вероятно, месяцами.

Таким образом, сегодня является очевидным изменение концептуального подхода к применению фитотерапии, а именно формирование доказательной базы в лечении заболеваний, в том числе болезней почек. Наиболее близким к стандартизации природных компонентов является фитониринговый подход. Очевидно, за препаратами такого производства стоит будущее современной фитотерапии.

Детальніше