НА ПОВЕСТКЕ ДНЯ - ГРИПП

Начинается очередной сезон подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом. Это, очевидно, самая частая патология в практике любого врача-педиатра. Мы призваны не только лечить заболевших детей, но также уверенно и аргументированно отвечать на вопросы родителей: как уберечь ребенка от болезни, чем его правильно лечить, вакцинировать ли от гриппа? Эти вопросы мы обсудили с Людмилой Ивановной Чернышовой, доктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой детских инфекционных болезней и детской иммунологии НМАПО им. П. Л. Шупика, главным детским иммунологом Украины

– Людмила Ивановна, что в последние годы появилось нового в понимании основ патогенеза гриппа?

– Напомню, что грипп – высоко контагенозная вирусная инфекция. Первая пандемия, или всемирная эпидемия, была описана в 1580 году. Следующие четыре пандемии возникли в 19 веке, и три пандемии зарегистированы в 20 веке. Пандемия гриппа «испанка», которая была зафиксирована в 1918–1919 гг., привела к гибели 21 млн. человек во всем мире.

Вирус гриппа содержит РНК и относится к семейству ортомиксовирусов. По внутренним – нуклеарным – антигенам вирусы делятся на три типа: А, В и С. Вирус гриппа А впервые изолировали в 1933 году Smith, Andrews и Laidlaw, а в 1936 году Francis выделил вирус гриппа В. Позже стало известно, что вирус гриппа типа А по поверхностным антигенам – гемагглютинину (H) и нейроаминидазе (N) – делится на субтипы. На сегодня определены три типа гемагглютинина (H1, H2, H3), способствующего прикреплению вируса к клеткам. Два типа нейроаминидазы (N1, N2) обеспечивают пенетрацию вируса в клетки.

Вирус гриппа А является причиной, как правило, тяжелой болезни и поражает все возрастные группы населения. Инфицироваться вирусом гриппа А может не только человек, но и некоторые животные (например, свинья) и птицы. Напротив, вирусом гриппа В может инфицироваться только человек. Для заболевания в данном случае характерны менее тяжелые проявления болезни, болеют преимущественно дети. Вирус гриппа С редко описывается как причина заболеваний у человека, чаще инфекция протекает в субклинической форме.

Что касается новых взглядов, то долгое время основным путем передачи инфекции считался воздушно-капельный. Однако в 1996 году было установлено, что передача вирусов гриппа и других возбудителей ОРВИ в большинстве случаев происходит контактным путем, особенно при пожатии друг другу рук, с последующим поступлением в дыхательные пути через слизистую оболочку носа и глаз. Во время инфицирования вирус гриппа прилипает к клеткам респираторного тракта, преимущественно трахеи и бронхов, а затем проникает в них. Происходит репликация вируса с деструкцией клеток хозяина, на что иммунная система реагирует выработкой провоспалительных цитокинов. Виремия не является характерной. Выделение вируса с респираторным секретом продолжается 5–10 дней, причем у детей этот период может удлиняться.

– Как часто возникает изменчивость возбудителя? Каково ее значение?

– Как было сказано, склонность к изменчивости имеют внешние антигены гемагглютинин (H) и нейраминидаза (N) вирусов преимущественно типа А. Точечные (минорные) изменения в РНК, кодирующей гемагглютинин, наблюдаются практически ежегодно в межэпидемический период, и называются антигенным дрейфом. Эти изменения обусловливают появление большого количества подтипов вирусов гриппа. В название подтипа включают место первичного его выявления, номер и год выделения, характеристику N- и H-антигенов. Результатом антигенного дрейфа может стать появление эпидемии гриппа.

Существенные изменения в одном или обоих антигенах (H и\или N) называются антигенным шифтом. Они происходят с интервалами от 10 до 40 лет и приводят к пандемиям. Так случилось в 2009 году, когда впервые появился вирус гриппа с новой комбинацией гемагглютининов и нейраминидазы А\(H1N1), известный как свиной, или калифорнийский. Вирус подтипа H1N1 обладает наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа. Происхождение этого штамма точно неизвестно. Многие на земном шаре уже переболели этим гриппом. В Украине наибольшее количество заболевших в период данной пандемии отмечалось в западных регионах.

Поскольку вирус гриппа В более стабилен в антигенном отношении, чем вирус гриппа А, он не бывает причиной пандемий.

– Как строятся прогнозы степени эпидемии и типа возбудителя на следующий сезон?

– Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) регулярно собирает сведения о циркуляции штаммов вируса гриппа из разных стран. Украинский центр по слежению за гриппом также посылает информацию в ВОЗ о выделенных штаммах гриппа. На основании собранных данных ВОЗ ежегодно составляет прогноз об актуальных штаммах вируса гриппа на текущий сезон. Следует отметить, что еще не было ни одного случая несовпадения прогноза с реальными данными.

– Как известно, для гриппа характерна сезонность…

– Да, пик заболевания приходится на период с декабря по март. Однако всегда наблюдаются колебания частоты заболевания в течение года, при этом начало эпидемии может быть раньше декабря или позже марта.

– А чего ожидать в этом году?

– Эпидемический подъем заболеваемости гриппом в Украине прогнозируется в начале декабря. Пандемии не предвидится.

– Какого типа вирусы станут основными возбудителями гриппа в этом эпидемиологическом сезоне?

– В этом году остается в циркуляции уже известный подтип вируса гриппа А\Калифорния\7\2009(H1N1). Кроме того, появился новый штамм гриппа А\Виктория\/361/2011 (H3N2) и новый штамм гриппа В\Висконсин/1/2010. Известно, что иммунитет против гриппа штаммоспецифический. Переболев гриппом, вызванным одним штаммом, можно заболеть повторно столько раз, сколько раз меняется антигенная структура вируса. А меняется она, как было отмечено, практически ежегодно. Поскольку осталось еще много людей, не болевших в 2009–2010 годах калифорнийским гриппом, причиной эпидемии будут все три штамма гриппозных вирусов, циркулирующие в этом сезоне.

– Изменились ли подходы к профилактике гриппа?

– Самым надежным средством профилактики гриппа, признанном во всем мире, остается вакцинация. Существует два распространенных заблуждения — о том, что вакцинация не показана детям первого (или даже второго) года жизни и детям, ослабленным хроническими заболеваниями. В действительности, всех детей, начиная с шестимесячного возраста, ежегодно следует прививать трехвалентной вакциной против сезонного гриппа. Ведь именно дети младшего возраста имеют больший риск заболеваемости гриппом, госпитализации и развития осложнений.

– Эта же рекомендация касается детей с хроническими заболеваниями и нарушениями иммунитета?

– Безусловно! Дети, больные бронхиальной астмой, сахарным диабетом, ожирением, при наличии иммунодефицитных состояний, с неврологическими нарушениями, еще в большей степени нуждаются в защите. Всем им показана иммунизация.

– А как защитить детей первых шести месяцев жизни?

– Прежде всего — за счет вакцинации лиц, имеющих тесные контакты с младенцами.

– Расскажите, пожалуйста, о специфической профилактике гриппа подробнее.

– Из бесчисленного множества респираторных инфекций вакцины разработаны только против гриппа. Они могут содержать: 1) инактивированный вирус, 2) расщепленный на отдельные антигены вирус или субвирион (так называемые сплит-вакцины), 3) только поверхностные антигены (субъединичные вакцины). Трехвалентные вакцины содержат антигены двух типов вируса А и один — вируса В.

В Украине зарегистрировано несколько вакцин, все они западного производства, которые применяются во всем мире. Из них две – сплит-вакцины с расщепленным вирусом и одна субъединичная, которая представляет только поверхностые протективные антигены вируса (H и N). В 2006 году в нашей стране была зарегистрирована еще одна субъединичная вакцина российского производителя, в состав которой входит химический иммуномодулятор Полиоксидоний.

Для иммунизации против гриппа достаточно одной дозы, кроме случаев, когда впервые вакцинируется ребенок младше 9 лет – тогда показаны 2 дозы.

– Применяются ли у детей виросомальные вакцины?

– Начнем с того, что эффективность любой иммунизации, к сожалению, не является стопроцентной, поэтому разработка новых вакцин, которые усиливают иммунный ответ на вакцинацию, продолжается по сей день. В 2005 году в Украине зарегистрирована виросомальная вакцина. Виросомы имитируют частички настоящего вируса, потому что после смешивания поверхностных антигенов H и N с лецитином образуются сферические везикулы (виросомы), которые служат переносчиками антигена к клеткам иммуной системы. При этом виросомы полностью усваиваются организмом. Однако не смотря на большие перспективы таких препаратов, на сегодня отсутствует опыт их применения у детей.

– Насколько продолжителен иммунный ответ после вакцинации?

– Защита действует в течение всего сезона гриппа, который может иметь более чем один пик заболеваемости и часто распространяется до марта и позже.

– Какие противопоказания к вакцинации детей от гриппа?

– Абсолютное противопоказание одно: возраст до полугода. Оценивая, безусловно, в каждом случае соотношение «риск–польза», необходимо учитывать, что вакцины, используемые в Украине, являются одними из самых безопасных. Сегодня многие родители, «накрученные» средствами массовой информации, сомневаются в действенности вакцинации. И задача врача-педиатра – аргументированно разъяснить, что в связи с высокой частотой тяжелого течения гриппа и развитием осложнений, могущих привести даже к летальному исходу, на фоне очень низкого риска осложнений от вакцинации, последняя остается самым надежным методом защиты ребенка.

– Не ослабляет ли ежегодная вакцинация организм ребенка?

– Действительно, высказывалось мнение о том, что ежегодное введение гриппозного антигена может иметь обратный эффект. Однако оно не подтвердилось специально проведеными в США исследованиями. Напротив, оказалось, что у детей, подвергающихся ежегодной вакцинации от гриппа, усиливается выработка интерферонпродуцирующих Т-клеток.

– А что делать в случае произошедшего контакта с источником гриппозной инфекции?

– Показана химиопрофилактика: после контакта с гриппозным больным рекомендуется применять озелтамивир (Тамифлю) один раз в сутки в течение 10 дней.

– Какое место занимает неспецифическая профилактика среди мероприятий по снижению уровня заболеваемости гриппом?

– Средства неспецифической профилактики – это:

• исключение близкого контакта с людьми, которые «кажутся нездоровыми», имеют высокую температуру тела и кашель;
• тщательное и частое мытье рук с мылом;
• соблюдение здорового образа жизни, включая полноценный сон, употребление здоровой пищи, физическую активность;
• отказ от курения членов семьи.

Когда речь идет о детях, то выполнение перечисленных рекомендаций ложится на плечи родителей. Это простые правила, однако много ли людей им следует, даже в эпидемический сезон?

– Каковы диагностические критерии для гриппа и ОРВИ у детей?

– Во время эпидемии диагноз гриппа, конечно, ставится на основании характерных симптомов. Так, инкубационный период при гриппе обычно продолжается 2 дня, но может варьировать от 1 до 5 дней. Тяжесть заболевания, вызванного вирусом гриппа, зависит от соответствия приобретенного иммунитета к циркулирующему варианту вируса гриппа. Лишь около 50% инфицированных людей развивают классическую клинику гриппа. «Классический» грипп характеризуеться внезапным появлением лихорадки, миалгии (чаще касается мышц спины), боли в горле и непродуктивного кашля. Температура может повышаться до 40^OС и выше и сопровождаться прострацией. Лихорадка появляется столь внезапно, что пациент или его родители могут назвать даже час начала заболевания. Дополнительные симптомы могут включать насморк, головную боль, загрудинную изжогу и глазные симптомы (например, боль в глазах или непереносимость света). Системные симптомы и температура сохраняются обычно на протяжении 2–3 дней, реже до 5–7 дней. Выздоровление бывает полным, если не возникают осложнения. Но в некоторых случаях после перенесенного гриппа появляются изнурительная депрессия и астения, которые сохраняются несколько недель.

«Доступный в настоящее время экспресс-тест на наличие антигенов имеет низкую чувствительность, особенно относительно пандемического штамма вируса А H1N1, и не должен использоваться в рутинной практике»

– Но симптомы всех респираторных вирусных инфекций очень схожие…

– Да, однако очень высокая температура, общее недомогание, гиперемия зева и слизистой носа без выделений («сухой катар») чаще встречаются при гриппе. Если болезнь возникает в период, когда официально объявлено о повышенной заболеваемости гриппом, с большей вероятностью она вызвана гриппозным вирусом.

В последнее время появились так называемые быстрые тесты для диагностики гриппа, которые можно использовать даже в домашних условиях.

Доступный в настоящее время экспресс-тест на наличие антигенов имеет низкую чувствительность, особенно относительно пандемического штамма вируса А H1N1, и не должен использоваться в рутинной практике.

В Украине в период пандемии калифорнийского гриппа было несколько случаев со смертельными исходами, когда, несмотря на тяжелое состояние больного, не было своевременно назначено специфическое лечение, поскольку врач ориентировался на отрицательные показатели быстрых тестов на грипп.

– Как все-таки осуществляется лабораторная диагностика гриппа?

– Вирус можно выделить из назофарингиальних смывов путем посевов на куриных эмбрионах. Выделение вируса и идентификация вирусного типа занимает минимум 3–4 дня, поэтому полученные данные имеют значение для уточнения этиологии эпидемии, а не для решения вопросов в ведении конкретного пациента. Серологическое подтверждение (определение IgG антител) также не является быстрым методом, потому что IgG-антитела появляются не ранее 5 дней от начала заболевания. Реакция гемагглютинации (вирусные антитела могут агглютинировать эритроциты человека или куриные) доступна, но диагностическое значение имеет повышение не менее чем в 4 раза титров антител в парных сыворотках, которые берутся с интервалом в 10–21 день. То есть для решения вопросов лечения больного лабораторная диагностика не может быть полезной.

– Существуют ли возрастные особенности патогенеза гриппа у детей?

– Важно указать, что грипп, особенно у детей, чрезвычайно опасен развитием серьезных осложнений. Так, у 10–15% детей (особенно младше 2 лет) возникают легочные осложнения (первичная вирусная или вторичная бактериальная пневмония, а также обострения хронических легочных заболеваний). Синдром крупа как осложнение гриппа имеет более тяжелое течение, чем при парагриппе. Существует также риск развития бактериальной суперинфекции (в том числе синдрома токсического шока), синдрома Рея (тяжелая энцефалопатия с печеночной недостаточностью и высокой летальностью – до 50%, развивается при гриппе, вызванном вирусом типа В), среднего отита, гастроинтестинального синдрома. Летальные случаи наблюдаются с частотой 0,5–1 на 1000 заболеваний.

– Каковы современные подходы к лечению? Возможна ли этиотропная терапия?

– Наиболее эффективным лечением любой инфекции является применение специфической терапии, направленной непосредственно на подавление возбудителя. На сегодня нужно признать, что арсенал противовирусных препаратов для лечения гриппа очень ограничен. Ингибиторы нейроаминидазы озелтамивир и занамивир являются единственными противовирусными препаратами, рекомендованными для рутинной химиопрофилактики и лечения гриппа. Все ожидаемые штаммы гриппа являются чувствительными к указанным препаратам и резистентными по отношению к амантадину и римантадину. Озелтамивир выпускается в капсулах и в форме суспензии для перорального применения. Готовая суспензия содержит 12 мг препарата в 1 мл. Если готовая суспензия по каким-либо причинам недоступна, следует смешать содержимое капсулы с подслащенной жидкостью до концентрации 15 мг/мл.

Раннее начало лечения способствует оптимальному наступлению клинического ответа, впрочем, начало лечения через 48 часов после возникновения симптомов у детей со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания либо прогрессированием симптоматики также может оказаться полезным.

Противовирусную терапию следует начинать как можно раньше после возникновения симптомов, при этом ее не следует откладывать до времени окончательного подтверждения диагноза.

– Каковы симптоматические мероприятия при гриппе?

– Основное внимание уделяется контролю за лихорадкой. С повышением температуры ближе к 40^ОС защитная роль лихорадки переходит в свою противоположность: повышается потребность в кислороде, увеличивается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. У детей с поражением ЦНС лихорадка способствует развитию отека мозга, появлению судорог. Повышение температуры особенно опасно для детей в возрасте до трех месяцев.

– Какие жаропонижающие средства предпочтительны для приема детьми?

– Выбор врача должен быть основан на безопасности. Препаратом первого выбора у детей является парацетамол (ацетоминофен), который применяется в разовой дозе 10–15мг\кг. В отличие от НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) парацетамол не вызывает нежелательных реакций со стороны слизистой оболочки желудка. Ибупрофен – препарат из группы НПВП – назначается детям старше трех месяцев жизни, а некоторые формы препарата – не ранее двух лет жизни в дозе 6–10мг\кг (суточная доза 20–40мг\кг). Из списка жаропонижающих средств в последнее время исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Ацетилсалициловая кислота у детей до 15 лет с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой может вызвать развитие синдрома Рея. Поэтому у пациентов младше указанного возраста ацетилсалициловая кислота запрещена к применению. Анальгин (метамизол) может вызвать анафилактический шок, агранулоцитоз (1:500000) со смертельным исходом, а также вызвать длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0^ОС). Этот препарат используется в качестве жаропонижающего средства только в неотложных ситуациях парентерально (50% раствор по 0,1 мл на год жизни). Однако самым токсичным из всех НПВП является нимесулид. По данным швейцарских исследователей, установлена причинно-следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха – до 90% случаев). В тех странах, где зарегистрирован этот препарат, его разрешено применять с 12 лет жизни. В Индии ведется массовая кампания за запрет назначения нимесулида детям в связи со случаями гепатотоксичности с летальным исходами. В общем, надо учитывать, что жаропонижающие средства не сокращают общий срок лихорадочного периода, но при этом они продлевают выделение вирусов при гриппе и других ОРВИ.

– Какое внимание уделяется профилактике обезвоживания?

– Разумеется, ребенку назначается дополнительный объем питья (500–1000 мл в зависимости от возраста). Можно использовать витаминизированные напитки (морсы, соки), минеральную воду, чаи. В целом, рекомендуется режим выпаивания, почти как при кишечных инфекциях.

– Что применяется для облегчения носового дыхания?

– В последние годы при рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживающие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после использования таких препаратов наблюдается так называемый обратный эффект – отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам длительного действия – оксиметазолину, силометазолину. Неплохо зарекомендовали себя у детей капли для носа с фенилэфрином. Вообще надо отметить, что есть данные, что деконгестанты по сравнению с плацебо уменьшают заложенность носа в течение 3–10 часов после приема только первой дозы и доказательств для их длительного применения недостаточно.

Врачу-педиатру нужно быть готовым к вопросам родителей о целесообразности витаминотерапии и фитотерапии для лечения и профилактики гриппа.

Относительно необходимости назначения витаминов, и в частности витамина С, окончательная точка не поставлена. Большинство исследований свидетельствует об отсутствии положительного влияния от больших доз витамина С (200 мг и более). Относительно фитотерапии (прежде всего препаратов эхинацеи), исследователи также долго не могли прийти к единому мнению об их эффективности при гриппе и других ОРВИ. Последние исследования все-таки расставили точки над i. Так, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в США в 2000–2002 годах, показало отсутствие различий в продолжительности и длительности заболевания у детей, принимавших препарат эхинацеи в сравнении с группой контроля. Более того, у принимавших эхинацею в 7% случаев были зафиксированы высыпания на коже.

– Отдельную группу лекарственных средств, которые широко рекламируются и нередко назначаются при гриппе некоторыми врачами, составляет большое количество гомеопатических препаратов. Насколько они эффективны?

– В настоящее время не получено достаточных доказательств их терапевтического действия и клинической эффективности при гриппе и других ОРВИ. Именно поэтому в большинстве цивилизованных стран мира гомеопатические средства никогда не фигурируют в протоколах лечения аллопатической, государственной медицины.