Extempore — Журнал

01 жовтня 2013

Вітамін D під час вагітності

Кому? Коли? У якій дозі?

Вітамін D – це унікальна речовина, яка за своєю природою поєднує властивості вітамінів та стероїдних гормонів і водночас повною мірою не є жодною із цих двох речовин. Подібно до вітамінів, вона надходить у організм людини з продуктами харчування, однак ця фракція не перевищує зазвичай 10% добової потреби. Подібно до стероїдних гормонів, вітамін D синтезується з холестерину, однак для цього потрібне ультрафіолетове сонячне випромінювання з довжиною хвилі 280–320 нм, яке до того ж, повинне падати на шкіру під певним кутом.

На додаток до загальновідомої здатності вітаміну D регулювати засвоєння та обмін кальцію, тепер виявляють інші властивості цієї речовини та її величезне значення для організму людини, зокрема, для дітородної функції. За останнє десятиліття з’явилося також чимало досліджень про важливу роль вітаміну D під час вагітності.

Вітамін D₃, чи холекальциферол, який утворюється у організмі людини або надходить з харчових продуктів, має період півжиття 12–24 години. Вимірюють його кількість у мікрограмах (мкг) або міжнародних одиницях (МО, англ. IU), при цьому 1 мкг = 40 МО.

У печінці вітамін D₃ перетворюється під впливом 25-гіроксилази у 25-гідроксивітамін D (25(OH)D). У цій формі вітамін D депонується у організмі. Завдяки довгому періоду півжиття (2–3 тижні) ця речовина надійно вказує вміст вітаміну D у організмі, і саме її застосовують для вимірювання цього показника. Визначають рівень 25(OH) D₃ у нг/мл або нмоль/л, при цьому індекс перерахунку становить 2,5. Отже, концентрація 25(OH)D 20 нг/мл дорівнює 50 нмоль/л. Рекомендовані рівні 25(OH)D становлять 20–50 нг/мл (50–125 нмоль/л).

25(OH)D у нирках перетворюється на активний метаболіт 1,25-гідроксивітамін D (1,25(OH)D). Період півжиття цієї речовини 8 годин, а концентрація її мусить бути якомога стабільніша. 1,25(OH)D відповідає за засвоєння кальцію з травного каналу та реабсорбцію його у ниркових канальцях та регуляцію утворення паратиреоїдного гормону за принципом негативного зворотного зв’язку.

Вітамін D та плідність

Говорячи про значення вітаміну D під час вагітності, слід згадати його значення для плідності людини загалом. Віддавна відомо про існування природного коливання частоти зачать у людини з найбільшим показником у літні місяці і найнижчим у зимові, що асоціюється, зокрема, з коливанням вмісту вітаміну D у людському організмі, суттєво залежним від сонячного опромінення. Можна припустити, що такі коливання частоти зачать можуть бути пов’язані як із об’єктивними змінами у статевій сфері чоловіків чи жінок, так і з особливостями поведінки, спрямованої на зачаття дитини.

Справді, експериментальні дані свідчать, що яєчники є органами-мішенями для вітаміну D, при цьому його метаболіти можуть відігравати роль модуляторів, які спричинюють коливання функції яєчників від оптимального овуляторного циклу до інших, субоптимальних варіантів (наприклад, циклів з нерозірваним лютеїнізованим фолікулом, недостатністю фази жовтого тіла тощо). У самок мишей, у яких не було рецепторів до вітаміну D, спостерігали прояви гіпергонадотропного гіпогонадизму зі зниженою активністю ароматази у яєчниках, гіпоплазією матки, розладами фолікулогенезу. Водночас у таких самців спостерігали зниження активності ароматази у яєчках та над’яєчках, зменшення кількості та рухливості сперматозоїдів, а також гістологічні відхилення у будові статевих залоз. Ці зміни частково регресували при адекватному наданні тваринам кальцію і фосфору, що свідчить – патологічний механізм полягає, перш за все, у порушенні обміну цих мікроелементів і пов’язаний з вітаміном Д лише опосередковано. З іншого боку, у експериментальних тварин з дефіцитом вітаміну D виявляли відсутність адекватної поведінки щодо спарювання, що разом із названими об’єктивними змінами у статевій сфері могло суттєво впливати на плідність.

Подібних даних щодо плідності людини небагато, однак у низці публікацій, темою яких є запліднення in vitro, повідомляють про те, що вища частота естрадіолу під час гіперстимуляції яєчників та вища частота імплантацій зародків асоціюються із вищими рівнями 25(OH) D₃ у жінки (наприклад, Wehr et al., 2010), однак, у той же час, дослідження інших авторів заперечують будь-який вплив концентрації 25(OH) D₃ у жінки на успішність цієї процедури.

Клінічні дані засвідчують зв’язок дефіциту вітаміну D з плідністю (див. огляд Grundmann et al., 2011). Зокрема, у жінок із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) виявили зворотну кореляцію між рівнем вітаміну D та метаболічними факторами ризику: інсулінорезистентністю, співвідношенням окружності талії та стегон, рівнями тригліцеридів, загального тестостерону та ДГЕАС. Одним із можливих патогенетичних механізмів є поліморфізм рецептора вітаміна D. Цікаво, що у деяких дослідженнях такий зв’язок виявляли лише у пацієнток з надмірною вагою та інсулінорезистентністю, отже, гіповітаміноз D асоціюється, у першу чергу, з надмірною вагою, а не зі СПКЯ загалом. Однак можливо також, що саме дефіцит вітаміну D є чинником, який сприяє надмірніій вазі. Зокрема, згідно однієї з гіпотез (Foss, 2009), знижений синтез вітаміну D₃ під впливом сонячного опромінення налаштовує організм на «зимовий» тип обміну речовин з підвищенням інсулінорезистетності та збільшенням маси жирової клітковини, що збільшує енергетичні запаси, зменшує тепловіддачу та сприяє виживанню у холодну пору року з притаманною їй відсутністю достатнього харчування. Згідно даних багатьох публікацій, додаткове приймання пацієнтками із СПКЯ вітаміну D₃ або його аналогів супроводжувалося позитивним впливом на секрецію інсуліну, ліпідний профіль, перебіг менструального циклу та розвиток фолікула, а також зниженням рівня глюкози натще та С-пептиду. Можливість додаткового приймання вітаміну D з метою запобігання віддаленим метаболічним наслідкам СПКЯ є темою досліджень, які тривають.

Вітамін D під час вагітності

Рівень 25(OH)D у вагітної жінки практично не змінюється, натомість рівень його активного метаболіту 1,25(OH)D зростає удвічі вже у першому триместрі. Разом із пролактином і плацентарним лактогеном 1,25(OH)D відповідає за посилену абсорбцію кальцію у травному каналі й збільшення його реабсорбції нирками з перших тижнів вагітності.

25(OH)D проходить через плаценту, а його рівень у пуповинній крові дорівнює рівню цього метаболіту вітаміну D у матері або трохи нижчий. Натомість активний метаболіт вітаміну D 1,25(OH D практично не проникає через плаценту і утворюється самою плацентою, а пізніше і печінкою плода з материнського 25(OH)D. Отже, якщо у матері є нестача вітаміну D, то у дитини виникає виражений гіповітаміноз.

Функція вітаміну D під час вагітності дуже різноманітна і не обмежується підтримкою стабільності кісткової системи матері і плода. Важливість цієї речовини для обміну кальцію загалом підтверджує той факт, що суттєва її нестача у матері під час вагітності призводить до вродженого рахіту, а у критичних випадках до глибокої гіпокальцемії у новонародженого та неонатальних судом. Однак функція цього вітаміну поширюється і на інші системи, зокрема, імунну, м’язово-скелетну, серцево-судинну, нервову системи. Зокрема, пренатальний дефіцит вітаміну D може пізніше проявлятися інфекційними захворюваннями шкіри, респіраторними вірусними захворюваннями та іншими проявами імунодефіциту, які складно пояснити.

Дефіцит вітаміну D та ускладнення вагітності

Нестача вітаміну D у популяції є звичайним явищем, отже, не дивно, що така нестача досить характерна для вагітних жінок.

Групи ризику гіповітамінозу D:

пацієнтки з надмірною вагою;
жінки, що уникають сонця, застосовують креми з ультрафіолетовими фільтрами або носять одяг, який закриває більшість поверхні тіла;
жінки, що мали довготривалау госпіталізацію під час вагітності;
жінки, що додатково не приймали вітамін D або приймали надто низькі його дози.

Нещодавні дослідження вказують на зв’язок між дефіцитом вітаміну D у матері та ускладненнями вагітності:

прееклампсією;
гестаційним діабетом;
необхідністю кесаревого розтину;
передчасними пологами;
бактеріальним вагінозом;
малою дня гестаційного віку вагою дитини;
низькою вагою дитини при народженні.

Прееклампсія

Гіпертензивні розлади при вагітності, особливо прееклампсія, є найбільш вивченими станами, які асоціюються з гіповітамінозом D у матері. Рівні вітаміну D у жінок з прееклампсією нижчі, ніж у здорових вагітних. Сезонні коливання частоти таких розладів із найбільшою їх частотою у холодну пору року і найменшою влітку віддавна дають змогу припускати роль вітаміну D і сонячного опромінення. Порівняно з нормальною вагітністю, такі стани характеризуються суттєвими відхиленнями у обміні кальцію, що ще у 1990-х роках дало змогу висунути гіпотезу щодо можливої ролі вітаміну Д у їх патогенезі. Нещодавно у експериментальному дослідженні Liu et al. (2013) виявили зв’язок між дефіцитом вітаміну D у вагітних самок щурів та підвищенням у них артеріального тиску — як діастолічного, так і середнього. Автори виявили також підвищену експресію рецепторів реніну й ангіотензину та менший діаметр судин у плацентах вітамін D-дефіцитних самок. Ці зміни частково згладжувалися суплементацією вітаміну D у період вагітності.

Згідно даних Ваker et al (2010), зниження рівня 25(ОН)D₃ нижче 50 нмоль/л (20 нг/мл) асоціювалося із зростанням шансів тяжкої прееклампсії у 4 рази, а при його зниженні нижче 37,5 нмоль/л, тяжка прееклампсія траплялася у 5 разів частіше (Bodnar et al., 2007).

Автор цього другого дослідження також довів, що гіповітаміноз D є незалежним фактором ризику прееклампсії. Про низькі рівні вітаміну D у жінок з ранньою прееклампсією і малим для терміну вагітності плодом повідомляють Robinson et al. (2011), які пояснюють це впливом вітаміну Д на ріст плода через плацентарні механізми. У дослідженні типу випадок–контроль ці автори виявили, що артеріальний тиск понад 140/90 мм рт. cт. у жінок у період перед пологами частіше траплявся у тих, у кого був низький рівень вітаміну D.

Механізм, за яким нестача вітаміну D у матері індукує патофізіологічні механізми прееклампсії, до кінця не зрозумілий. Вважають, що він регулює материнську і плацентарну запальну відповідь. Відомо також, що вітамін D регулює активність генів, які асоціюються з імплантацією, інвазією трофобласта і імунологічною толерантністю матері щодо плода. Імунологічна відповідь матері значною мірою залежить від достатнього рівня вітаміну D, натомість його дефіцит може призводити до посилення характерних для прееклампсії запальної реакції та ендотеліальної дисфункції.

Гестаційний діабет

Як відомо, вітамін D задіяний у численних метаболічних механізмах, зокрема, утворенні інсуліну і підтримці толерантності до глюкози. З іншого боку, плацента сама утворює активний метаболіт вітаміну D 1,25(OH)2D₃. Зв’язок між недостатністю вітаміну Д у матері та розвитком гестаційного діабету засвідчують численні обсерваційні дослідження. Зокрема, у жінок із рівнем 25(OH)D₃ у 16 тижнів вагітності нижче 50 нмоль/л ризик гестаційного діабету був у 2,7 раза вищий порівняно з жінками із вищим названим показником (Zhang et al., 2008). Інші автори повідомляють про позитивну кореляцію між рівнем вітаміну D, інсуліночутливістю, рівнями глюкози у крові натще і через 2 години при виконанні глюкозотолерантного тесту та рівнем HbA(1c). Ще у одному дослідженні виявили суттєво вищу поширеність низьких рівнів вітаміну D (менше 37,5 нмоль/л, або 15 нг/мл) у другому триместрі у пацієнток із гестаційним діабетом порівняно зі здоровими вагітними.

Вартий уваги той факт, що після додаткового приймання вагітними жінками вітаміну D спостерігали зниження рівнів глюкози та інсуліну, який залежить, зокрема, від дози цього вітаміну (Hollis et al., 2011).

Кесарів розтин

У низці досліджень виявили зв’язок між рівнем вітаміну D у матері та частотою кесаревих розтинів при перших пологах (Merewood et al. 2009). У іншій публікації повідомляють, що вищий ризик кесаревого розтину у групі жінок із дефіцитом вітаміну D був зумовлений зростанням удвічі частоти затяжних пологів (Scholl et al., 2012). Про частішу необхідність кесаревого розтину у жінок з низьким рівнем вітаміну D та можливість вплинути на спосіб розродження шляхом додаткового приймання вітаміну D засвідчує недавнє дослідження Hollis et al. (2011).

Спонтанні передчасні пологи

Як відомо, чинником ризику таких механізмів є бактеріальний вагіноз, який полягає у порушенні рівноваги між нормальною флорою статевих шляхів з посиленим ростом анаеробних бактерій, відповідальних за вивільнення прозапальних цитокінів, простагландинів та фосфоліпази А2. У недавніх дослідженнях засвідчили зв’язок між дефіцитом вітаміну D у матері та поширеністю бактеріального вагінозу у першому триместрі вагітності (Bodnar et al., 2009), що дає змогу пояснити причинний зв’язок між гіповітамінозом D та підвищенням ризику передчасних пологів.

Вітамін D, який має імуномоделюючий та протизапальний ефекти, відіграє важливу роль у запобіганні мікробній інвазії, а отже створює протекторний ефект щодо передчасних пологів, пов’язаний з інфекційним механізмом. З іншого боку, такий протекторний ефект може здійснюватися і через механізм підтримки міометрію у розслабленому стані. Клінічні дані засвідчують, що частота передчасних пологів найнижча у жінок, у яких зачаття припадає на літо або осінь, і найвища при зачатті взимку та навесні (Bodnar et al., 2009). Треба зауважити, що ефект вітаміну D у цій ситуації дозозалежний (Hollis et al., 2011).

Інші репродуктивні ефекти

Вітамін D суттєво пов’язаний із ростом та розвитком дитини на внутрішньоутробному етапі її життя, причому цей вплив може відрізнятися залежно від генотипу, раси та інших поки що невідомих чинників. Нестача вітаміну D асоціюється з такими станами як мала для гестаційного віку вага дитини, низька вага при народженні, рахіт і симптомна гіпокальцемія у новонароджених.

Плодове програмування

Вітамін D індукує понад 3000 генів, багато з яких дуже важливі для розвитку плода. Отже, ця унікальна речовина надзвичайно важлива для плодового програмування, при якому чинники середовища визначають розвиток дитини і подальший ризик захворювань у дитинстві та дорослому віці. У дітей матерів з дефіцитом вітаміну D під час вагітності частіше трапляються хронічні захворювання органів дихання, наприклад, тяжке дихання (wheezing) та астма, а також цукровий діабет 1 типу та інсулінорезистентність, розсіяний склероз, шизофренія, що змушує припускати можливість внутрішньоутробного плодового програмування, механізми якого поки що невідомі. Можливо, тут мають значення епігенетичні механізми, які призводять до зміни структури та функції різних систем організму.

Додаткове приймання вітаміну D під час вагітності

Цікаво, що дослідження, у яких вивчали протекторну роль вітаміну D щодо прееклампсії, з’явилися ще у середині минулого століття. Перше з таких досліджень виконали у Лондоні у 1940–1950-х роках, у ньому брали участь 5644 вагітні жінки, частина з яких отримували вітамінні препарати, у склад яких входив вітамін D у дозі 2500 МО на добу. У групі жінок, які отримували таку суплементацію, виявили зниження частоти прееклампсії на 31,5%. У норвезькому дослідженні Haugen et al. (2009) виявили зниження частоти прееклампсії на 27% у першовагітних жінок, які приймали щоденно 400–600 МО вітаміну D. Цікаво також, що у тих жінок, які приймали вітамін D у ранньому дитинстві, частота прееклампсії при першій вагітності була на 50% нижчою (Hypponen et al. 2007).

З практичного погляду особливої уваги заслуговує дослідження Hollis et al., результати якого опубліковані у 2011 році. Це перше сучасне рандомізоване дослідження, у якому вивчали можливість дозозалежного ефекту суплементації вітаміну D у вагітних жінок. Метою праці було вивчення ефективності і безпеки суплементації вітаміну D у дозах 400, 2000 і 4000 одиниць на день від 12–16 тижня вагітності і до пологів, при чому первинною метою було досягнення оптимального його рівня у крові. Достатньою вважали концентрацію 25(OH)D понад 32 нг/мл (80 нмоль/л), і її виявили:

у 52,3% жінок, які отримували 400 МО вітаміну D на добу;
у 79,5% жінок, які отримували 2000 МО вітаміну D на добу;
у 83,9% жінок, які отримували 4000 МО вітаміну D на добу.

Слід зауважити, що при досягненні рівня 25(OH)D 100 нмоль/л, в усіх групах спостерігали плато концентрації, що виключало можливість передозування названого препарату. Водночас така інтервенція не впливала на рівень кальцію і паратиреоїдного гормону у крові, а також на екскрецію кальцію нирками.

В апостеріорному аналізі даних цього дослідження виявили, що у групі вагітних жінок, які отримували вітамін D у дозі 4000 одиниць на добу порівняно з групою жінок, які отримували 400 одиниць на добу, значуще знижувався ризик:

кесаревого розтину на 43% (р=0,046);
інших ускладнень вагітності (гестаційного діабету, гіпертензії, прееклампсії) на 30% (р=0,03).

Висновок авторів полягає у тому, що доза вітаміну D 4000 од/добу цілком безпечна та забезпечує достатній рівень 25(OH)D практично у всіх вагітних. Крім того, така доза значуще знижує ризик небезпечних ускладнень вагітності та необхідності кесаревого розтину.

Рекомендовані дози та препарати

Природними джерелами вітаміну D для людини є сонячне опромінення та їжа, однак сучасний спосіб життя з обмеженим перебуванням на сонці, одягом, який закриває більшість поверхні тіла і застосуванням кремів з ультрафіолетовими фільтрами у гарячу пору року спричинюють суттєву нестачу вітаміну D. Водночас, традиційний раціон містить дуже небагато цього вітаміну, тому єдиним адекватним способом його поповнення є додаткове приймання.

Стандартна доза вітаміну D у США і Канаді для вагітних жінок і матерів, які годують грудьми, – 600 МО/добу, що базується, перш за все, на потребах здоров’я кісткової системи. Однак для досягнення оптимальних рівнів 25(OH)D 75–110 нмоль/л (понад 30 нг/мл) слід вживати 1500–4000 МО/добу (Ендокринологічне товариство, 2011 рік). Згідно теперішніх рекомендацій Польського гінекологічного товариства, вагітна жінка повинна отримувати додатково вітамін D у дозі 800 МО/добу.

Однак треба зауважити, такі помірні дози вітаміну D неспроможні повною мірою створити належний ефект. У згаданому дослідженні Hollis et al. (2011) автори підтвердили ефективність 4000 од./добу, що забезпечувало не лише достатній рівень 25(OH) D, але й зниження ризику ускладнень. Dawodu et al. (2013) підтвердили, що вітамін D у дозах 2000 і 4000 МО/день забезпечував вищий відсоток пацієнтів з рівнями 25(ОН)D понад 32 нг/мл і був настільки ж безпечний, як і по 400 МО/день.

Тривалий періоду півжиття 25(OH)D заохочує до вивчення можливості додаткового приймання вітаміну D періодично, але у вищих дозах, що зручно для амбулаторної практики. При цьому у щойно опублікованому дослідженні, виконаному у Бангладеші, виявили, що 35 тис. МО на тиждень забезпечували достатній (понад 50 нМоль/л) рівень вітаміну D у 95% новонароджених та 100% матерів, при цьому не було проявів гіперкальцемії у новонароджених (Roth et al., 2013).

Щодо препаратів, експерти рекомендують обирати суто фармакологічні форми холекальциферолу (таблетки або краплі) із чітко вказаним вмістом. Не рекомендується риб’ячий жир та інші продукти природного походження, оскільки вміст вітаміну D у них звичайно невідомий.

Можливість токсичності

Токсичними вважають дози вітаміну D₃ (холекальциферолу) понад 10 тисяч одиниць на добу. Вітамін D₂ (ергокальциферол) може спричинити токсичні ефекти у набагато менших дозах, однак останнім часом він не застосовується через відмінності у метаболізмі і відповідно меншу безпечність порівняно з холекальциферолом.

Супрафізіологічними і потенційно токсичними вважаються концентрації 25(OH)D понад 150 нмоль/л, однак треба зауважити, що при застосуванні досить високих доз (до 4000 од/добу) концентрація 25(OH)D досягала рівня лише 100 нмоль/л. Вважають, що дози вітаміну D до 4000 од/добу безпечні і не потребують контролю рівня 25(OH)D.

Попередні дані засвідчують безпечність періодичного застосування вітаміну D у набагато вищих дозах (до 35 тис. од. на тиждень), проте це питання поки що залишається темою досліджень.

У записник клініцисту

Дефіцит вітаміну D дуже розповсюджений, тому неминуче трапляється у вагітних жінок.
Надходження вітаміну D у організм людини з природних джерел (сонячне опромінення, харчування) є недостатнім, тому для підтримки його бажаної концентрації (20–50 нг/мл) потрібне додаткове приймання цієї речовини.
Доказові дані обґрунтовують доцільність суплементації вітаміну D у вагітних жінок у дозах до 4000 МО на добу, що суттєво знижує ризик ускладнень (гестаційного діабету, гіпертензії, прееклампсії) та необхідності розродження шляхом кесаревого розтину.
Дослідження, які засвідчують такий позитивний ефект вітаміну D для перебігу вагітності, базуються на додатковому призначення вітаміну D вагітним жінкам, починаючи з другого триместру вагітності і до пологів.
Для додаткового приймання рекомендують застосовувати препарати вітаміну D₃ (холекальциферолу) із відомим його вмістом (таблетки, краплі), натомість застосування з цією метою риб’ячого жиру тощо не рекомендується через відсутність стабільного вмісту вітаміну D у таких продуктах.

Перелік літератури знаходиться у редакції

Детальніше

01 жовтня 2013

Всі публікації

Викликані пологи пов’язані з підвищеним ризиком аутизму

Induced Labor Linked to Increased Risk for Autism

Дебора Браузер (Deborah Brauser), переклад: Олексій Соловйов

Оприлюднено 14 серпня 2013 року.

Джерело: http://goo.gl/wbWNcZ (першоджерело: JAMA Pediatr.; розміщено у світовому Павутинні 12 серпня 2013 року)

Останні дослідження припускають, що викликані пологи та/або стимуляція пологів можуть бути пов’язаними з підвищеним ризиком аутистичних розладів (autism spectrum disorder, ASD) дітей. Проте науковці поспішають звернути увагу на необхідність додаткових досліджень перед припущенням щодо причин цього явища.

Ретроспективне вивчення понад 625000 народжених живими показало, що серед дітей, матерям яких здійснювали стимуляцію пологів або викликали пологи, на 23% частіше зустрічаються аутистичні розлади, ніж у дітей, матерям яких не викликали пологи та не стимулювали їх.

На додаток, такий зв'язок був вагомішим для хлопчиків.

«Ми сподіваємося, це допомагатиме дискусіям щодо чинників довкілля, які можуть сприяти розвиткові аутизму чи аутистичних розладів» – сказав Simon G. Gregory, провідний автор, професор з Duke Institute of Molecular Physiology. «Це складні розлади, що можуть спричинятися поєднанням генів та довкілля. І те, що ми розглянули, є чинником довкілля, який збільшує ризик, незалежно від того, знаходиться він на верхівці генетичної схильности, чи ні. При всіх цих хворобах важливо діставатися причин». Науковці відзначають, що «це перше широкомасштабне дослідження щодо зв’язку між аутизмом та викликанням/стимуляцією пологів». Проте, вони застерігають, що потрібні подальші дослідження для відмежування инших можливих тлумачень такого зв’язку, включаючи попередній перебіг вагітности та події, що передували викликанню/стимуляції пологів, також окремі застосовані препарати та їх дози. Дослідження вперше було оприлюднено online 12 серпня у JAMA Pediatrics.

Чинники ризику з довкілля

У США аутистичні розлади має приблизно одна дитина з 88. Попередні дослідження вивчали генетичні та довкільні чинники, що могли би впливати на розвиток аутистичних розладів, і провідною метою була оцінка можливого зв’язку з викликанням та/або стимуляцією пологів. Викликанням пологів є «збудження маткових скорочень до появи мимовільних пологів», а стимуляція – це «збільшення сили, тривалости або частоти маткових скорочень».

Науковці оцінили зв'язок між 625042 народжень живими (1990–1998 роки) та шкільними звітами від 2007 до 2008 років згідно Повних Записів Пологів Північної Кароліни (the North Carolina Detailed Birth Record) та баз даних Освітнього Дослідження (Education Research databases). 5500 з цих дітей мали документовані виняткові ознаки аутизму (1,3% усіх хлопчиків та 0,4% усіх дівчаток). «Ми розглянули цю популяцію, аналізуючи традиційні чинники ризику, що були визначені причетними до розвитку аутизму від народження» – пояснив д-р Gregory.

«Далі ми відчули необхідність бурити глибше, аби перевірити, чи існує істотний зв'язок цих чинників із викликанням та стимуляцією пологів» – додав він.

Результати перевірки лише хлопчиків показали, що діти матерів, яким викликали та стимулювали пологи, мали значно вищу ймовірність аутизму, ніж діти матерів, які не зазнали викликання чи стимуляції пологів (відношення ймовірностей [odds ratio, OR] 1,23; довірчі межі [confidence interval, CI] 95%, 1,02–1,47). Порівняно з категорією «ані викликання, ані стимуляції», групи лише викликання та лише стимуляції мали відношення ймовірностей, відповідно, 1,10 та 1,15. До того ж, «введення додаткових груп можливих причин, пов’язаних із соціально-економічним станом, материнським здоров’ям, перебігом вагітности, не впливали незалежно на очікувані відношення ймовірностей» – повідомили дослідники.

Немає встановленої причини чи дії

«Одним з можливих пояснень зв’язку аутистичних розладів з викликанням/стимуляцією пологів є вплив екзогенного окситоцину» – пишуть науковці, зважаючи на те, що від 50 до 70% жінок, яким викликали пологи, одержували саме цей препарат. І минуле дослідження говорить про його вплив на розвиток аутистичних розладів.

Подальший аналіз показав відношення ймовірностей аутизму 1,25 для дистресу плода під час пологів, 1,22 для наявности меконія та 1,25 для народження до 34 тижнів вагітности включно, у порівнянні з, відповідно, відсутністю дистресу плода та виділення меконія і вчасного народження.

Порівняно з матерями без цукриці (diabetes mellitus), у тих, хто мав її, відношення ймовірностей мати дітей з аутизмом було на 23% вище.

Коли порівняли дані за критерієм статі, знайшли, що у хлопчиків, матері яких підлягали одночасно викликанню та стимуляції пологів, відношення ймовірностей мати аутизм було на 35% вищим, і у хлопчиків, матері яких одержували лише стимуляцію пологів, на 18% вищим, ніж у тих хлопчиків, матері яких не підлягали ані викликанню, ані стимуляції пологів.

«На противагу, у дівчаток суттєвого підвищення ризику внаслідок викликання та стимуляції пологів не було. Головним чином, це трапляється у хлопчиків» – пояснив д-р Gregory. Проте, зауважив він, у групі лише стимуляції дівчатка мали вищу ймовірність набути аутизм на 18%, а хлопчики – на 15%.

Хоча було показано істотні загальні зв’язки, дослідники підкреслюють, що причинної обумовлености наразі не визначено. «Наших результатів недостатньо для висновків щодо змін типових підходів для викликання чи стимуляції пологів; наші результати вказують на необхідність додаткових досліджень... Ми є дуже, дуже обережними, аби не сказати, що визначили причину чи дію. Це питання здоров’я матері та здоров’я внутрішньоутробної дитини, і обставини вимагають від лікаря вирішувати, слід викликати та стимулювати пологи чи може бути застосована лише стимуляція» – додав д-р Gregory. «Все ж, ми не хочемо, аби мами турбувалися й просили під час пологів: «Не викликайте пологи, бо це може спричинити аутизм». Негативні наслідки невикликання пологів можуть значно перебільшити такі ризики».

Це дослідження було фінансовано безвідплатним коштом Аґенції Захисту Довкілля Сполучених Штатів (the United States Environmental Protection Agency). Автори дослідження заявляють про відсутність відповідної фінансової зацікавлености.

Додатково до вищенаведеного матеріалу

Оприлюднені у лютому 2013 року у Журналі Американського Медичного Товариства (the Journal of the American Medical Association (http://bit.ly/X5SZK5 – JAMA. 2013; 309(6): 570-577. doi: 10.1001/jama.2012.155925) результати ще одного дослідження показали, що у вагітних жінок, які вживають фолієву кислоту, не лише зменшуються ризики вад розвитку органів нервової трубки дітей, а й на 40% знижується ризик мати дитину з аутистичними розладами. Дослідники визначили, що найкращим періодом для вживання фолієвої кислоти є час від чотирьох тижнів перед заплідненням до восьми тижнів після запліднення.

Стаття називається «Зв'язок між материнським уживанням фолієвої кислоти та аутистичними розладами у дітей» (Association Between Maternal Use of Folic Acid Supplements and Risk of Autism Spectrum Disorders in Children) і розміщена в Павутинні у повному вільному доступі за е-адресою http://goo.gl/alPzL, відповідно, всі бажаючі можуть для ретельного ознайомлення завантажити її безоплатно.

Нова версія безоплатної програми The First Trimester Screening Program

Повідомляю для всіх, хто пройшов безоплатний навчальний курс на е-сторінці the Fetal Medicine Foundation/Фонду Медицини Плода/ «УЗД в 11–13 тижнів» (www.fmfua.com/fmf/education_29.html), що випущена нова версія безоплатної програми the First Trimester Screening Program, яка тепер доступна не лише англійською мовою, як було дотепер, а й українською, французькою, німецькою, італійською, португальською, іспанською, данською, шведською, чеською, грецькою, польською, російською, румунською та угорською!

Згаданий інтернет-курс охоплює всі важливі питання просівних досліджень І-го триместру вагітності для пошуку хромосомних аномалій, виявлення значних вад розвитку плода та оцінки ризику пізніших положничих ускладнень. Відповідно, безоплатна програма the First Trimester Screening Program дозволяє ВАМ САМИМ:

1) мати власну програму розрахунків особистих ризиків на своєму власному комп'ютері й не залежати більше від програм жодних лабораторій;

2) найточніше розраховувати особисті ризики Ваших пацієнток щодо можливих хромосомних анеуплоїдій та можливих пізніших положничих ускладнень на підставі біохімічних досліджень бета-ХГЛ, РАРР-А, PlGF, УЗД, анамнезу пацієнтки і даних артеріального тиску (за бажанням).

Єдине, що потребуватимете для найточніших розрахунків, – результатів дослідження крові Ваших пацієнток, отриманих на обладнанні й реактивах виробників, визнаних the FMF (BRAHMS Kryptor, Roche Cobas та Perkin Elmer Delfia), з яких найпоширенішими в Україні наразі є Roche Cobas;

3) прямо з цієї програми роздруковувати українською мовою протоколи біохімічного та УЗ-досліджень та результати розрахованих особистих ризиків пацієнтки; ці протоколи можуть одночасно містити також сонограми й потрібні графіки деяких важливих вимірювань та розрахованих ризиків;

4) мати власну базу даних своїх обстежених пацієнток;

5) швидко й легко здійснювати статистичний аналіз власних обстежених пацієнток з цієї бази даних та проходити щорічний незалежний аудит.

Цю нову версію 2.7.0 програми можете безоплатно завантажити з е-сторінки Fetal Medicine Foundation/Фонду Медицини Плода. Е-стежка для завантаження розміщена на Вашій особистій сторінці у розділі Audit/licensing (https://courses.fetalmedicine.com/?locale=en).

Якщо Ви особисто чи Ваші колеґи хотіли б мати таку безоплатну програму, але ще не мали нагоди пройти безоплатний навчальний курс «УЗД в 11–13 тижнів», можете це зробити у будь-який час, користуючись покроковими поясненнями щодо цього, які знайдете тут: http://www.fmfua.com/fmc/Stalenavchannja_54.html.

Детальніше

01 жовтня 2013

Всі публікації

Перша в Україні рання – у 16,5 тижнів вагітности – оперативна фетоскопія при синдромі міжблизнюкового перетікання III ст. тяжкости

«Невдача – якої ніхто не шукає, кожен боїться і жоден не може ігнорувати, – це примара, що тінню переслідує будь-яку спробу відкриття. Утім, без болючих уколів невдачі, які спонукають нас переглядати та переоцінювати свої спроби, прогрес був би неможливим. У наш час важливість невдачі визначається чимдалі більше. Вчителі та вихователі допомагають дітям учитися спокійно приймати провали. Бізнес-школи навчають на прикладах невдач. Психологи досліджують те, як ми долаємо свої промахи, зазвичай, щоб збільшити шанси на успіх. Саме англійське слово success (успіх) походить від латинського succedere – «йти слідом за», тобто так, слідом за невдачею.

Детальніше

01 жовтня 2013

Всі публікації

Обследование и ведение женщин с малым для гестационного возраста плодом

Уважаемые коллеги! Представляем Вашему вниманию клиническое руководство, разработанное Королевской Коллегией Акушеров и Гинекологов, по обследованию и ведению женщин с малым для гестационного возраста плодом. Первая часть материала опубликована в ЗТЖ №6/2013.

Каков оптимальный метод диагностики МГВ и ЗРП плода? Детальніше

01 жовтня 2013

Всі публікації

Распространенность вируса простого герпеса в российской популяции. Многолетний мониторинг

«Qui bene diagnostit — bene curat.

Кто хорошо диагностирует — хорошо лечит»

Латинская пословица

Введение

Вирусы семейства Herpesviridae относятся к ДНК-содержащим вирусам, пожизненно персистирующим в организме хозяина. Эти патогенные микроорганизмы широко распространены в популяции и вызывают разнообразные заболевания кожи, слизистых, глаз, центральной нервной системы и внутренних органов [1, 2, 3]. В настоящее время известно 8 типов герпесвирусов, из которых особый интерес представляют вирусы простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-1 и ВПГ-2), поскольку они являются причиной возникновения орофациальных и генитальных герпетических поражений [4].

Детальніше

01 жовтня 2013

Всі публікації

Оперативные вагинальные роды (часть 1)

Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представлен материал по оперативным вагинальным родам, изданный Королевской коллегией акушеров-гинекологов в феврале 2011 г.

Настоящие методические рекомендации издаются в третий раз, предыдущее издание было опубликовано в октябре 2005 г., под названием «Инструментальные вагинальные роды».

Цель и область применения

Цель настоящих методических рекомендаций состоит в предоставлении современной информации об использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора для проведения оперативных вагинальных родов как с ротацией, так и без нее. Все акушеры-гинекологи должны уверенно и компетентно применять оба инструмента для оперативных родов без ротации и, как минимум, владеть одной техникой оперативных родов с ротацией. Понимание анатомии родовых путей и размеров головки плода является предпосылкой к получению навыков безопасного использования щипцов или вакуум-экстрактора. Настоятельно рекомендуется, чтобы акушеры-гинекологи до начала обучения оперативным вагинальным родам самостоятельно получили опыт приема вагинальных родов, особенно во втором периоде. Цель оперативных вагинальных родов состоит в подражании самостоятельным движениям плода по родовым путям женщины, таким образом, способствуя родоразрешению с минимизацией осложнений для материи новорожденного. Область использования настоящих методических рекомендаций включает показания к оперативным вагинальным родам, выбор инструмента, аспекты безопасной клинической практики, риск физических и психологических осложнений и обзор особых обстоятельств. После публикации второго издания рекомендаций был поднят вопрос о том, что уделяется недостаточное внимание безопасности используемых инструментов и в частности, потенциальным осложнениям для новорожденного после неудавшихся оперативных родов. В настоящем издании освещаются эти проблемы.

Введение

Распространенность оперативных вагинальных родов в Великобритании остается стабильной – на уровне 10–13%, с безопасными и удовлетворительными результатами для большинства матерей и младенцев^{1, 2}. Увеличилось осознание возможности потенциальных осложнений как для матери, так и для ребенка. Увеличенный риск осложнений для новорожденных вследствие оперативных вагинальных родов хорошо известен, хотя при применении надлежащей практики общие показатели осложнений являются низкими³.

В 1998 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США выпустило предупреждение о потенциальной опасности родов с применением вакуумного экстрактора⁴. Оно последовало за несколькими сообщениями о случаях смерти младенцев вследствие внутричерепного кровотечения. Кроме того, увеличилось количество сообщений о краткосрочных и долгосрочных осложнениях, травмах тазового дна, а также о результатах нервно-психического развития детей после оперативных вагинальных родов^5-11. Альтернативным подходом является кесарево сечение, но оно также связано со значительными осложнениями и последствиями, влияющими на будущие роды.

Идентификация и исследование доказательных данных

Был предпринят поиск по базам данных Medline и Embase с 2004 по 2009 гг., Кокрановской библиотеке (2 выпуск, 2009 г.), на предмет соответствующих систематических обзоров, мета-анализов, рандомизированных контролируемых исследований и других клинических исследований. Датой последнего поиска был май 2009 г.

Подготовка к оперативным вагинальным родам

4.1. Можно ли избежать оперативных вагинальных родов?

Всех женщин следует поощрять к присутствию непрерывной поддержки во время родов, поскольку это может уменьшить потребность в оперативных вагинальных родах (А). Использование вертикальных позиций или положения на боку и отсутствие перидуральной анестезии могут уменьшить необходимость в оперативных вагинальных родах (А). Отсроченные потуги для первородящих женщин с перидуральной анестезией могут уменьшить потребность в родах с ротационными с полостными щипцами (А).

Поскольку оперативные вагинальные роды могут быть связаны с осложнениями для матери и новорожденного, необходимо использовать стратегии, уменьшающие потребность в их использовании. Непрерывная поддержка женщин во время родов может снизить уровень оперативных вагинальных родов (15 исследований; n=13357), особенно когда помощница в родах не является членом персонала¹². Использование вертикальных позиций или положения на боку во втором периоде родов, по сравнению с положением на спине, связывалось с сокращением числа оперативных вагинальных родов (20 исследований; n=6135)¹³. Перидуральная аналгезия по сравнению с немедикаментозными методами обезболивания связывается с увеличенным риском оперативных вагинальных родов (17 исследований; n=6162), однако обеспечивает лучшее обезболивание и удовлетворенность от процесса родов (одно исследование; n=105, уровень доказательности 1++)¹⁴.

Недавний Кокрановский обзор пришел к заключению, что использование партограммы не приводит к сокращению уровня оперативных родов¹⁵. Одно исследование показало, что у первородящих женщин с перидуральной аналгезией, применение окситоцина во втором периоде родов может уменьшить потребность в родах с применением неротационных щипцов¹⁶. Мета-анализ показал, что первородящие женщины, которым была проведена перидуральная аналгезия, вероятно, имели меньший риск оперативных вмешательств с ротационными или полостными щипцами, когда применялась отсрочка потуг на 1–2 часа или до появления сильного позыва к потугам¹⁸. Имеется недостаточно доказательных данных в поддержку гипотезы, что прекращение перидуральной аналгезии перед потужным периодом снижает уровень оперативных вагинальных родов (23% против 28%), однако имеются доказательные данные, что ее отмена увеличивает болезненные ощущения (22% против 6%)¹⁹. Не наблюдаются различия в уровне оперативных вагинальных родов для комбинированной спинально-перидуральной и стандартной перидуральной техник (19 исследований; n=2658)²⁰ или для перидуральной аналгезии, контролируемой пациентом и стандартной перидуральной техникой. Рандомизированное контролируемое исследование 126 женщин, сравнивающее контролируемую пациентом перидуральную аналгезию с непрерывной инфузией, сообщило о схожих уровнях нормальных родов, с значением P0,56 (уровень доказательности 1++)²².

4.2. Как классифицировать оперативные вагинальные роды?

Следует использовать стандартную классификацию оперативных вагинальных родов (D).

Чтобы обеспечить сопоставительный анализ, аудит и сравнение исследований, необходимо использовать стандартное определение типов оперативных родов. В таблице 1 приведены критерии Американской Коллегии Акушеров и Гинекологов (уровень доказательности 4)²³.

4.3. Когда следует предлагать оперативные вагинальные роды?

Акушеры-гинекологи должны знать, что ни одно показание не является абсолютным и должны уметь отличать «стандартные» показания от «особых» показаний (D). Вакуум-экстрактор не должен использоваться в сроках беременности меньше 34 недель. Безопасность вакуум-экстракции в сроке 34–36 недель точно не известна и, следовательно, этот метод должен применяться с особой осторожностью (D).

Данное оперативное вмешательство используется для сокращения второго периода родов и может быть показано по состоянию матери или плода (таблица 2)²⁴. Ретроспективное когортное исследование 15759 первородящих женщин показало, что материнские осложнения значительно возрастали после 3 часов второго периода и еще более возрастали после 4 часов. В этом ретроспективном исследовании не имеется данных о возрастании осложнений для новорожденных при использовании мониторинга плода и своевременного акушерского вмешательства²⁵. Таким образом, приведенные в таблице 2 временные ограничения следует использовать в качестве ориентира. Вопрос о времени вмешательства должен включать взвешивание риска и пользы продолжения потуг по сравнению с оперативными родами. Не имеется доказательных данных о том, что элективные оперативные роды представляют пользу, если только у женщины нет головной боли, которая усиливается при потугах (уровень доказательности 2)²⁶.

Нарушения свертываемости крови плода (напр., аллоиммунная тромбоцитопения) или предрасположенность к переломам (напр., несовершенное остеообразование), являются относительными противопоказаниями к оперативным вагинальным родам. Передающиеся половым путем вирусные инфекции матери не являются противопоказанием к оперативным вагинальным родам. Следует избегать сложных оперативных родов при наличии высокого риска травмы головки плода и избегать применения кожно-головных щипцов²⁹.

При лицевом предлежании плода вакуум-экстракторы противопоказаны. Было указано, что вакуум-экстракторы не должны использоваться в сроках беременности менее 36 недель в связи с риском подапоневротических и внутричерепных кровотечений^{30, 31}. Одно исследование случай–контроль указывает на то, что это ограничение может быть излишним, но это исследование было небольшим и проводилось не в Великобритании³². До гестационного возраста 34 недели использование вакуумной экстракции не рекомендуется в связи со склонностью недоношенного младенца к кефалогематомам, внутричерепному кровотечению, подапоневротическому кровотечению и желтухе. Не имеется достаточно доказательных данных в пользу безопасности применения вакуум-экстракторов в сроках беременности 34–36 недель (уровень доказательности 4).

Два исследования сообщили о минимальном риске кровотечения у плода при применении экстрактора после забора крови у плода или при применении спирального кожно-головного электрода^33,34. В двух рандомизированных исследованиях, сравнивающих щипцы и вакуум-экстракцию, не сообщалось о кровотечениях у плода (уровень доказательности 2+)^35-37.

Противопоказаны роды с наложением щипцов и применением вакуум-экстрактора до полного раскрытия шейки матки. Щипцы могут использоваться при извлечении головки плода при ягодичном предлежании, и в ситуациях, когда материнские потуги невозможны или противопоказаны (уровень доказательности 4).

4.4. Каковы основные условия безопасных оперативных вагинальных родов?

Безопасные оперативные вагинальные роды требуют тщательной оценки клинической ситуации, четкой коммуникации с матерью и персоналом и квалифицированного владения выбранной процедурой (D).

Проводились исследования роли ультразвука в оценке положения головки плода во втором периоде родов до проведения оперативных вагинальных родов^38-40. Тем не менее, в настоящее время имеется недостаточно доказательных данных для рекомендации рутинного использования ультразвука для определения положения головки плода, как части оценки на предмет оперативных вагинальных родов.

4.5. Какой тип согласия необходим?

Женщин необходимо информировать о возможности оперативных вагинальных родов в дородовом периоде, особенно в случае первой беременности. Перед проведением оперативных вагинальных родов должно быть получено устное согласие, а обсуждение задокументировано в медицинской карте. Если позволяют обстоятельства, можно также получить письменное согласие.

Женщины должны быть информированы о возможной необходимости проведения оперативных вагинальных родов в ходе рутинного дородового обучения, особенно те, которые рожают первого ребенка и в случае, когда имеется более высокий риск применения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Необходимо принять во внимание и обсудить план родов, включая любые предпочтения или возражения по поводу конкретных инструментов¹⁷.

Чаще всего необходимость получения согласия возникает в конце родоразрешения. Необходимо проявить особое внимание, поскольку женщины могут быть истощены, испытывать боль или воздействие наркотических препаратов. Необходимо соблюдать принципы получения оформленного согласия во время родов⁴¹ и, по возможности, информация должна быть предоставлена во время схваток. Требуется также заполнение специальной формы для описания проведения оперативных вагинальных родов, представленной в Приложении 1. Форма должна быть вложена в историю беременности/родов.

Выполнение оперативных вагинальных родов

5.1. Кто должен выполнять оперативные вагинальные роды?

Оперативные вагинальные роды должны выполняться специалистом, обладающим знанием, опытом и навыками, необходимыми для использования инструментов и ведения возможных осложнений (D). Акушеры-гинекологи, прежде чем начать обучение оперативным вагинальным родам, должны получить опыт приема самопроизвольных родов в головном предлежании. До самостоятельного ведения родов необходимо достичь надлежащей квалификации, которая затем подлежит постоянному мониторингу. При любых предпринимаемых оперативных ротационных или полостных вагинальных родах должен присутствовать опытный акушер-гинеколог, обученный выполнению полостных родов.

Цель оперативных вагинальных родов состоит в том, чтобы подражать спонтанным вагинальным родам, способствуя минимизации осложнений как для матери, так и новорожденного. Сложность родов связана с их типом, согласно классификации Таблицы 1. Полостные и ротационные роды, независимо от типа используемого инструмента, требуют высокого уровня клинического умения, и оператор должен быть соответственно обучен (уровень доказательности 4)⁴¹. Системный анализ часто выявляет ненадлежащее обучение как ключевую причину неблагоприятных исходов⁴³. Неонатальные травмы связаны с начальными неудачными попытками проведения оперативных вагинальных родов неопытными операторами (уровень доказательности 2+)⁴⁴.

Специализированные тренинги с участием консультантов в родильном отделении способствуют лучшему обучению и соответственно более высокой доле оперативных родов, выполненных опытными акушерами. Оценка квалификации является ключевым элементом основного обучения. В идеале, квалификация должна оцениваться с использованием формы Объективной Структурированной Оценки Технических Навыков (OSATS), разработанной RCOG для оперативных вагинальных родов⁴⁵. Если дежурный акушер-гинеколог не был оценен, и его квалификация не утверждена согласно OSATS, то для принятия инструментальных родов необходимо личное присутствие консультанта или его доступность в учреждении⁴⁶. О точном количестве контролируемых процедур, необходимых для достижения квалификации, данных нет. Отдельные центры должны иметь выделенного преподавателя, отвечающего за координирование обучения и оценивание врачей.

Местные и специализированные курсы по ведению в родильном зале могут способствовать развитию и поддержанию опыта оперативных родов. Оператор должен знать особенности различных вакуумных устройств. При наличии таковых, оператор должен также знать рекомендации изготовителя по выбранному инструменту.

Для оценки достоинств различных методов обучения оперативным вагинальным родам должна быть проделана дополнительная работа. После обучения, эффективность работы практических врачей должна быть оценена с помощью проведения внутреннего аудита. Отчет Рабочей группы RCOG по Периодической аттестации в Акушерстве и Гинекологии выявил в ходе текущего контроля разрывы третьей и четвертой степени⁴⁹. Необходимо проделать дальнейшую работу с целью разработки инструментов сбора данных с учетом сложности случая и того, каким образом наиболее правильно и конструктивно сообщать результаты врачам (уровень доказательности 4).

5.2. Где должны производиться вагинальные роды?

Более высокие показатели неудачи связаны с:

индексом массы тела матери >30;
предполагаемой массой плода больше 4000 г или клинически большим ребенком;
задним видом затылочного предлежания плода;
полостными родами, или когда 1/5 головки плода пальпируется при наружном акушерском исследовании.

При полостных родах бипариетальный размер головки плода все еще находится выше уровня седалищных остей. Частота неудач при таком положении больше. Травмы плода объяснялись задержкой между неудавшимися оперативными вагинальными родами и кесаревым сечением⁵¹. Таким образом, оперативные роды, ожидаемо имеющие более высокий уровень неудач, следует считать попыткой родов и проводить в условиях доступности непосредственного выполнения кесарева сечения. Имеется недостаточно данных по большему количеству осложнений для матери или новорожденного вследствие неудачи оперативных вагинальных родов, по сравнению с немедленным выполнением кесарева сечения⁵².

Альтернативное мнение состоит в том, что когда оперативные вагинальные роды проводятся в операционной, это связано с потерей времени, обусловленной переводом пациентки, что может негативно влиять на исход для новорожденных.

Два ретроспективных исследования, сравнивающие оперативные вагинальные роды в родильном зале с родами в операционной, сообщили об удвоении интервала между принятием решения и родами, когда роды выполнялись в операционной^{53, 54}. В исследовании 229 оперативных родов интервал «решение–роды» составлял 20 минут для родов в родильном зале и 59 минут для родов в операционной⁵³. В анализ были включены оперативные вагинальные роды по всем показаниям. Исследование 1021 оперативных родов с одним плодом по поводу патологического состояния плода показало, что интервал между решением и родами в 15 минут являлся достижимой целью в родильной палате, в то время как в операционной средний интервал между решением и родами составлял 30 минут⁵⁴. Во всех этих исследованиях не было статистически значимых различий в исходах для новорожденных. Следовательно, риски неудачи оперативных вагинальных родов в родильном зале следует соразмерять с рисками, связанными со временем, затрачиваемым на перевод пациентки, когда роды выполняются в операционной.

5.3 Какие инструменты должны использоваться для оперативных вагинальных родов?

Оператор должен выбирать инструмент, наиболее соответствующий клиническим обстоятельствам и своему уровню умения. Использование щипцов и вакуумной экстракции связано с различными преимуществами и рисками. Вероятность большей неудачи при работе с выбранным инструментом присуща вакуумной экстракции (А). Варианты, доступные для родов с ротацией, включают щипцы Килланда, ручной поворот, сопровождаемый наложением щипцов с прямой тракцией или ротационной вакуумной экстракцией. Роды с ротацией должны выполняться опытными операторами, при этом выбор методики зависит от опыта конкретного оператора.

Существует более 700 различных моделей щипцов. Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований на предмет сравнения различных типов щипцов, и считается, что выбор щипцов часто является субъективным. Оперативные роды с ротацией и применением щипцов Килланда несут дополнительные риски и требуют особого опыта и обучения. Альтернативы щипцам Килланда включают ручную ротацию с последующим применением щипцов прямой тракции или ротационного вакуум-экстрактора⁴¹. Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований на предмет сравнения этих подходов, оператор должен выбирать соответствующий инструмент на основании своего опыта. Поддержание навыков может уменьшить потребность в кесаревом сечении во втором периоде родов. Следует поощрять обучение молодых врачей, особенно тех, которые проходят расширенные обучающие модули повышения квалификации для профессиональной работы в родильном отделении (уровень доказательности 4). Кокрановский систематический обзор девяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 1368 первородящих и повторнородящих женщин показал, что использование мягких чашечек вакуум-экстрактора по сравнению с жесткими чашечками было связано со значительным увеличением уровня неудач, но также и со значительным снижением уровня послеродовой травмы головки плода (уровень доказательности 1++)⁵⁶.

В настоящее время существует несколько типов одноразовых вакуум-экстракторов. Kiwi™ OmniCup (Clinical Innovations Europe Ltd, Абингтон, Великобритания) – это вакуумное устройство, которое, по сообщениям, является и безопасным, и эффективным при ротационных и неротационных оперативных вагинальных родах^{57, 58}. Тем не менее, два базировавшихся в Великобритании рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающие использование Kiwi OmniCup со стандартной чашечкой (мягкой и металлической), пришли к заключению, что чашечка Kiwi OmniCup была менее успешной при выполнении вагинальных родов. В одном исследовании, включающем 194 женщины, которым были проведены роды с вакуум-экстракцией, частота неудач при применении Kiwi OmniCup составила 34% по сравнению с 21% при применении стандартной чашечки, таким образом, увеличивая последовательное использование инструментов (вакуум и щипцы, 22% против 10%)⁵⁹. Во втором исследовании, включавшем 404 женщины, частота неудач для родов в переднем виде затылочного предлежания составляла 25,9% по сравнению с 16,8% при использовании стандартной чашечки. Ни одно из этих исследований не сообщило о различиях в уровне осложнений⁶⁰. Недавнее проспективное наблюдательное исследование 1000 родов с использованием Kiwi OmniCup сообщило об уровне неудач 12,9% (уровень доказательности 1+)⁶¹.

Относительные преимущества вакуумной экстракции и щипцов были оценены в систематическом Кокрановском обзоре десяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 2923 первородящих и повторно родящих женщин (уровень доказательности 1++)³⁷.

Вакуумная экстракция по сравнению со щипцами:

с большей вероятностью приводит к неудаче родов с использованием выбранного инструмента (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,3–2.2);
с большей вероятностью связана с кефалогематомой (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,7–3,4);
с большей вероятностью связана с ретинальным кровотечением (ОШ 2.0; 95% ДИ 1,3–3,0);
с большей вероятностью связана с материнским беспокойством по поводу ребенка (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,2–3,9);
с меньшей вероятностью связана со значительной материнской перинеальной и вагинальной травмой (ОШ 0,4; 95% ДИ 0,3–0,5);
вероятно, не связана с родами посредством кесарева сечения (ОШ 0,6; 95% ДИ 0,3–1,0);
вероятно, не связана с низкими показателями по шкале Апгар на пятой минуте (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,0–2,8);
вероятно, не связана с потребностью в фототерапии (ОШ 1,1; 95% ДИ 0,7–1,8).

В 1989 г. на вакуум-экстракцию указали как на инструмент первого выбора в связи со снижением уровня травм тазового дна⁶². Недостатком этого подхода являлся повышенный риск неудачи оперативных родов и последовательного использования инструментов (вакуум, с последующим наложением щипцов) с присущими дополнительными рисками для матери и младенца. Следовательно, на практике хорошо обученный оператор должен выбрать инструмент, лучше всего подходящий в конкретных обстоятельствах.

Рандомизированное контролируемое исследование сообщило, что после применения щипцов, по сравнению с вакуум-экстракцией, значительно чаще проявляются симптомы недержания кала⁹. Тем не менее, пятилетнее наблюдение женщин, включенных в одно из вышеуказанных рандомизированных контролируемых исследований, не показало существенных различий в долгосрочных результатах как для матери, так и для ребенка при применении двух инструментов⁶³. Данные, доступные в изданных контролируемых исследованиях, невозможно проанализировать отдельно для сравнения вакуума и щипцов при их использовании для родов с ротацией (уровень доказательности 1+).

Имеется недостаточно данных в пользу либо быстрого (за две минуты), либо пошагового наращивания отрицательного давления при вакуумной экстракции.

Размер исследования был небольшим. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить относительные преимущества и недостатки каждого из методов.

Продолжение в следующем номере.

Список литературы находится в редакции.

Детальніше