БЕЗ ПРАВА НА ОШИБКУ

Некоторым специалистам на своем пути посчастливилось встретить Учителя, который, как маяк, провел молодого и активного, но совершенно неопытного и неумелого капитана в порт под названием «профессионализм» и дальше в тихую гавань «благодарности пациентов». Но многим ли так повезло?

Темпы нашей жизни сегодня таковы, что передача знаний от одного учителя одному ученику просто невозможна, а накопление этих знаний исключительно благодаря своему опыту не только неэффективно, но и опасно. Медицина – не та отрасль, где стоит учиться на ошибках. Мировой опыт показывает, что наиболее безопасным методом обучения и усовершенствования медицинских навыков являются тренинги в симуляционных центрах.

Симуляционное обучение в медицине упоминается уже в ХVIII веке, с момента изобретения Мадам де Кудре (Франция) фантома родов. Началом активного развития симуляционного обучения принято считать 60–70 гг. прошлого века. В наше время данный вид подготовки является общепринятой нормой практически для всех моделей медицинского образования. Каждый студент знаком с простыми симуляторами, такими как рука для практики внутривенных инъекций, таз женщины с куклой для отработки пособий по Цовьянову и множество других примеров. Но я хочу рассказать о совершенно новых симуляторах (similar с английского – подобный – прим. ред.), которые действительно подобны нам с вами. Обучение с использованием таких симуляторов можно сравнить с практикой на живом человеке.

Именно такими симуляторами оснащен Винницкий симуляционный центр, который был открыт на базе Областной клинической больницы им. М. И. Пирогова. Наша редакция присоединилась к группе экспертов Программы «Здоровье матери и ребенка» и 4 июня с рабочей поездкой посетила Винницу. В экспертную группу вошли: директор медицинского симуляционного центра SimBa (Базель, Швейцария), д-р Штефан Гизин (Stefan Gisin), дипломированная акушерка и эксперт международных программ Мартина Гизин (Martina Gisin) из клиники Базельского университета (Швейцария), а также старший медицинский специалист по вопросам педиатрии, неонатологии и анестезиологии д-р Лукас Опиц (Lucas Opitz) из Медицинского центра университета Ниццы (Франция). Перед зарубежными коллегами стояла задача помочь нашим врачам в организации тренингов, которые будут проводиться на базе симуляционного центра. А помощь действительно понадобится. Ведь симуляционный центр, открытый в Виннице – это не просто манекены, а полноценный тренинговый комплекс. Именно в таких центрах врачи и медсестры учатся предоставлять помощь в штатных и критических ситуациях. Обучение проходит в реальном времени в обычной рабочей обстановке, без предварительного предупреждения персонала, в этом его особенность и даже сила. Ведь главными виновниками врачебных неудач, как правило, являются не незнание или нежелание, а растерянность и психо-эмоциональная неготовность к возникшей ситуации. Симуляционные модели в Винницком центре позволяют имитировать различные акушерские ситуации: физиологические роды в головном и тазовом предлежании, оперативные вагинальные роды, сепсис, преэкламлапсию и эклампсию, коллапс, дистоцию плечиков, послеродовое кровотечение, выворот и разрыв матки. Ощущения при работе с манекенами очень реалистичны; если манекен (в Виннице ее назвали Катей – прим. ред.) укрыть простыней, то совершенно невозможно отличить, кто это спокойно спит – женщина или манекен. Реалистичность ощущений достигается не только за счет того, что все органы и физиологические жидкости естественного цвета и структуры, но и благодаря тому, что манекену свойственны все физиологические функции организма, такие как дыхание, сердцебиение, кашель. Программное обеспечение симулятора позволяет имитировать множество критических ситуаций, связанных с нарушением проходимости дыхательных путей, ритма дыхания и сердцебиения. Но симуляционный центр – это не только манекены и компьютерная система, в которую заложены всевозможные тренинговые сценарии. Для полноценной работы необходимы оператор, который ухаживает за манекенами, готовит их к занятиям, и модератор, который ведет занятие, отслеживает стандартный сценарий и в нужный момент, соответственно сложившейся клинической ситуации, корригирует его параметры. И главное – это учебная комната, оборудованная точно так же, как обычный родильный зал с набором лекарств и аппаратуры (или ее имитаторов). Это очень важный момент, так как врач не стоит возле манекена, и не рассказывает в свободной форме, что можно было бы сделать, он оказывает помощь. Он накладывает датчики, выслушивает сердце, измеряет давление, вводит лекарства, реагирует на изменения данных. При необходимости быстро купирует неотложную ситуацию, при этом действительно вскрывая ампулы, вводя растворы, и постоянно коммуницирует с коллегами. И в этом смысл симуляционного обучения, – чтобы в условиях, приближенных к настоящим (реальная обстановка, реальное оборудование, манекен, самостоятельно реагирующий на медицинские вмешательства), врач путем многократного повторения и разбора ошибок достиг совершенства своих психомоторных навыков, навыков работы с оборудованием и пациентом, навыков работы в команде.

Для того, чтобы наши врачи могли использовать возможности обучения в симуляционных центрах, Украино-Швейцарская программа «Здоровье матери и ребенка» при поддержке Швейцарской Конфедерации еще в апреле 2013 года закупила симуляторы матеры и ребенка SimMom и SimNew на общую сумму 400 тыс. швейцарских франков (более 3 млн. грн.). Кроме Винницкого, будут работать еще три таких центра: в Крымском республиканском перинатальном центре в Симферополе (открылся 30 мая – прим. ред.), в Волынском областном детском территориальном медицинском объединении в Луцке (открылся 2 августа – прим. ред.), и в Ивано-Франковском областном перинатальном центре (открылся 20 июня – прим. ред.). Группа экспертов посетит каждый из этих центров и проведет обучение медицинских работников, которые в дальнейшем будут работать с новым оборудованием, организовывать тренинги и отвечать за их проведение в своем регионе.

Симуляционный центр – это не заморский дорогой подарок, который нужно беречь. Перед каждым регионом стоит задача создать локальные сценарии тренингов по критическим ситуациям, согласно национальным протоколам. Потом нужно отработать их на симуляторах и обучить врачей других медицинских учреждений области. Ведь идея состоит в том, чтобы все врачи, прошедшие тренинг, передавали знания коллегам и даже инициировали подобные занятия и вели их в своем медицинском учреждении. То, что проведение регулярных обучающих мероприятий положительно влияет на медицинскую практику, доказано и многократно проверено. Об этом во время проведения пилотного тренинга в Виннице рассказала Мартина Гизин, приведя в пример ряд исследований. Так, в работе Siassakos et al. (2009) приведены доказательства того, что однодневное мультидисциплинарное обучение предоставления помощи при выпадении пуповины влияет на ряд показателей. К примеру, время предоставления помощи сократилось с 25 до 14,5 минут, процент правильных действий для предотвращения сдавливания пуповины повысился с 34,7 до 82,3%. Draycott et al. (2005) в своих исследованиях сообщают о том, что внедрение регулярных обучающих курсов по неотложным акушерским ситуациям позволяет снизить количество случаев низких оценок на пятой минуте по шкале Апгар. Кроме очевидного влияния на перинатальные исходы, все эксперты в своих выступлениях неоднократно обращали внимание на самое важное правило обучения: нужно тренировать вместе тех, кто вместе работает. Врачи должны знать не только то, ЧТО нужно делать, но и четко понимать, КОГДА и КТО это должен сделать, правильно коммуницировать с коллегами. Всему этому тоже можно научиться в симуляционном центре. И сложностей здесь нет – велосипед изобрели давно, украинским врачам нужно только адаптировать его к нашим дорогам.

Редакция журнала желает успехов всем, кто взялся за это простое, но в то же время, трудное дело, и обещает следить за новостями с полей и делиться ими с читателями.

"ЗЕРНИНКА ДО ЗЕРНИНКИ - ОТ І ЦІЛА МІРКА!"

Дорогі колеги, до вашої, маю надію, прискіпливої уваги, – нова рубрика. Про що вона буде? Вважаю, що подвійна назва сама все пояснює: «Зернинка до зернинки – от і повна мірка» (подібний варіант «З миру по нитці – голому сорочка» є більш прямим і відвертим, але «неполіткоректним»:). Це означає, що матеріал збирається звідусіль і не лише мною, але й вами. «Корисні перинатальні тези» – це таки тези, а не статті; саме перинатальні, а не якісь ще, а отже буду радий увазі моїх колег; саме корисні, а не для заповнення порожнього місця на шпальтах часопису.

Перші тези – про найголовніше, про шанс на життя, котрий може надати чи відібрати кожен з нас. Не хотів би висловлюватися ані «за», ані «проти». Лише додав одну зернинку до Ваших терезів. 

Спільний проект з «Фондом Медицини Плода, Україна»*

Pablo Pineda – перший в Европі вчитель із синдромом Down’a

Пабло Пінеда (Pablo Pineda) – іспанець, який народився у 1974 р., тепер живе у Малазі (Málaga), працює у міському уряді, є першою в Европі людиною з синдромом Дауна (Down syndrome), яка здобула вищу освіту (Джерело: е-сторінка часопису Die Welt http://www.welt.de/gesundheit/article3901173/Europas-erster-Lehrer-mit-Downsyndrom.html). До речи, в Іспанії 85% дітей із синдромом Дауна навчаються у звичайних школах.

 Пабло Пінеда у 2009 році одержав, як кіноактор, нагороду Silver Shell (Срібна Мушля) на San Sebastián International Film Festival за свою участь у стрічці Yo Tambien (Я також), де він грав роль людини з синдромом Дауна, яка одержує університетську освіту та ступінь бакалавра, що наближено до його власного справжнього життя (джерело: Wikipedia – http://en.wikipedia.org/wiki/Pablo_Pineda).

Pineda здобув університетський диплом учителя й ступінь бакалавра з психології навчання. З власних слів, спочатку він хотів стати адвокатом, далі – новинарем. Але його професор порадив вчитися на викладача через значну конкуренцію серед правників і журналістів. Та Пабло анітрохи не шкодує, оскільки з великим задоволенням працює з дітьми і почувається дуже потрібним. Вважає великим недоліком суспільства нездатність сприймати иншість. За його словами, суспільство ділить усе, що йому незрозуміло, на групи й наклеює на них наліпки: «гомосексуалісти», «іміґранти» і навіть «жінки». Багато хто не знає, як з цими «иншими» слід поводитися. Суспільство їх обмежує, ставиться, як до дітей, попросту уникає. Виникають стереотипи, упередження, як до нездар.

На запитання стосовно його ставлення до переривань вагітностей з плодами, що мають синдром Down'a, відповів: «Я проти переривання. Але не з моральних поглядів, а з погляду випробування. Це жорсткий, але вкрай збагачуючий досвід, котрий є неможливим у разі переривання вагітности з хворою дитиною. Батьки з «иншими» дітьми стають кращими, більш терпимими і дружніми. Це можливість, яку варто використати».

Відповідь на запитання щодо тривалости життя людей із синдромом Дауна лише близько 30 років: «Це міти, що виникають відповідно до історії держав та науки. Сьогодні стан справ зовсім инший: ми старіємо. Це залежить від ступеня нашої фізичної та душевної жвавости. Сьогодні багато молодих людей із синдромом Дауна страждають на ожиріння. Особисто я завдяки фізичним вправам та дієтам схуд на 18 кг. На моє щастя, я зростав у культурній родині, зі щоденними газетами й бібліотекою, у мені дуже рано прокинулася цікавість. Заборона культури – це спосіб убивства. Ми обираємо лише найліпше, але, якщо ми усі будемо однаковими, ми значно зубожіємо. Квіти усі різні й усі гарні. Прагнення до соціальної однорідности – хвороба суспільства. Якщо всі мислять однаково, усі схожі один на одного – тоді це фашизм».

На запитання, що є важливим при вихованні дітей із синдромом Дауна, Пабло відповів: «Таку дитину слід виховувати як дитину, а не як неповносправного; їй необхідно надати освіту. Батькам слід розмовляти з дитиною, оскільки найлютішим ворогом дітей із синдромом Дауна є тиша. Такі діти не повинні мати комплекси. Батьки завжди мають бути з ними, показувати, що це їхня дитина.

Дітьми з синдромом Дауна не треба надмірно опікуватися: вони мають повсякчас одержувати душевні та фізичні заохочення вчитися самотужки. Інакше їх батьків не можна назвати батьками».

 ПМ. В продовження теми. На 52-му засіданні Клубу Перинатальних П’ятниць 27.09.13 р. у Києві серед деяких доповідей 12-го Світового Конґресу з Медицини Плода (23–27.06.12, Marbella (Марбейа, Іспанія) переповідатиметься доповідь Fetal Treatment of Down Syndrome (Плодове лікування синдрому Дауна) д-ра Diana W Bianchi – виконавчої директорки Mother Infant Research Institute, Boston, USA.

 * Якщо маєте цікаві й корисні перинатальні тези для оприлюднення у цьому розділі, просимо надсилати їх на адресу Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

ДІАСТЕМАТОМІЄЛІЯ У СКЛАДІ ПОЄДНАНОЇ ВАДИ РОЗВИТКУ (напівхребці, сколіоз, агенезія ребер, вкорочення трубчастих кісток, гіпоспадія, набряк ніг)

Завдяки нашій колежанці Вікторії Богомазовій ми у 3(42)-му числі «З турботою про Жінку» за квітень цього року познайомили читачів з рідкісною вадою розвитку спинного мозку – діастематомієлією, яка в описаному випадку була відокремленою (чи ізольованою). Хоча відокремленою цю ваду можна назвати лише умовно, оскільки сама діастематомієлія (Д.) є первинною поєднаною вадою розвитку хребтового каналу, що складається з серединного розділення його кістковими або хрящево-фіброзними шипами чи перетинками, які супроводжуються розщепленням та/або подвоєнням спинного мозку, складових будови останнього та його оболонок. Відповідно, клінічні прояви навіть відокремленої Д. поєднують ознаки первинної мієлодисплязії й такі, що розвиваються через порушення проксимальної міграції спинного мозку з ростом дитини внаслідок утримання мозку перетинкою хребтового каналу.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С МАЛЫМ ДЛЯ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА ПЛОДОМ

Уважаемые коллеги! Представляем Вашему вниманию клиническое руководство, разработанное Королевской Коллегией Акушеров и Гинекологов по обследованию и ведению женщин с малым для гестационного возраста плодом. Данные рекомендации представляют собою признанные клинические практики, основанные на опубликованных доказательных данных, и предназначаются для рассмотрения акушерами и гинекологами, а также другими медицинскими работниками.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС. Современный взгляд на проблему

Пузырный занос (ПЗ) – это поражение роста и дифференцировки трофобласта, развивающееся в результате патологического оплодотворения. К опухолевым заболеваниям ПЗ отнесен в 1947 г. на основании результатов 200 наблюдений A. Hertig и W. Sheldon.

ВСЕМИРНЫЙ КОНГРЕСС БРИТАНСКОЙ КОРОЛЕВСКОЙ КОЛЛЕГИИ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ. 24–26 июня 2013 г., Ливерпуль, Великобритания

Ливерпуль изо всех сил старался быть гостеприимным. Получалось не очень. После тридцатиградусного Киева местная двенадцатиградусная «жара», резкий холодный ветер с Ирландского моря и моросящий дождик не оставляли выбора – сидеть на пленарных заседаниях Всемирного Конгресса Британской Королевской Коллегии Акушеров-Гинекологов (RCOG) было комфортнее, чем гулять по городу.