Проліферативні процеси у гінекології

Складні патогенетaичні каскади, логічні клінічні рішення

 25–27 вересня 2013 року в Києві пройшла науково-практична конференція «Репродуктивне здоров’я, актуальні питання сьогодення». Беззаперечним є факт, що захворювання, пов’язані з ендокринною дисфункцією в організмі жінки, на сьогоднішній день викликають більше запитань, ніж відповідей. Тому доповідь д. мед. н., професора Віри Іванівни Пирогової «Поєднання теорії та практики: гіперпластична тріада у гінекології*» стала узагальненням проблематики ендокринної гінекології, окремі питання якої стоять на межі онкологічних захворювань.

 *Відео-доповідь можна переглянути на порталі www.oncodozor.com.ua

 Кожному лікарю акушеру-гінекологу добре відомо, що доброякісні проліферативні процеси репродуктивних органів є складною та багатогранною проблемою теоретичної та клінічної медицини. Дійсно, статистика говорить сама за себе: міому матки діагностують у кожної 4–5 жінки незалежно від віку, причому після 30 років ризик розвитку міоми зростає аж до 76–80%; гіперпластичні процеси ендометрію у структурі гінекологічних захворювань складають 15–40%; до 10% жінок репродуктивного віку страждає на ендометріоз та практично у кожної жінки можна виявити ті чи інші зміни у грудних залозах. До того ж, гіперпластичні процеси майже ніколи не бувають ізольованими. На превеликий жаль, поєднання міоми матки з гіперплазією ендометрію спостерігається у кожної другої пацієнтки, міома з аденоміозом та гіперплазією ендометрію – у кожної третьої, а якщо долучити до цього мастопатію (67–95% випадків у жінок з гіперпластичними захворюваннями матки), то виходить складний ланцюг проліферації у статевих органах жінки під назвою «гіперпластичний синдром».

Зважаючи на таку поширеність гіперпластичних процесів в організмі, їх діагностика та лікування є надзвичайно складним завданням, особливо якщо взяти до уваги відсутність тривалого ефекту від гормональної терапії та схильність до частого рецидивування. До того ж, практичний лікар завжди має зважати на значний ризик малігнізації будь-яких гіпер- та диспластичних процесів жіночих статевих органів.

Професор Пирогова нагадала учасникам конференції про концепцію мультифакторності проліферативних захворювань жіночої репродуктивної системи, згідно якої вони є складними біологічними процесами, що зачіпають всі ланки нейрогуморальної регуляції організму жінки.

Найбільш поширеною є теорія, що стимуляція клітинного поділу реалізується через гормонозалежні проліферативні канали, де основне місце належить надлишковій естрогенній стимуляції. Але слід зазначити, що розвиток проліферативних каскадів обумовлений переважно не системною, а локальною гіперестрогенією, впливом «агресивних» метаболітів естрогену, тривалістю гормональної стимуляції естрогенових рецепторів (ER), активністю рецепторного апарату тканин. Особливу увагу слід приділяти співвідношенню метаболітів естрогенів (мал. 1). Вирішальне значення має визначення співвідношення високоактивного «агресивного» метаболіту 16a-ОНЕ1 до «слабкого» метаболіту 2-ОНЕ1 (в нормі 2-ОНЕ1/16a-ОНЕ1≥2). Якщо діагностується підвищений вміст 16a-ОНЕ1, це свідчить про агресивність подальшої проліферації та високий ризик малігнізації. На превеликий жаль, в Україні поки що не впроваджено у широку практику такі дослідження.

Поряд з гормональними, існують негормональні чинники проліферації естроген-залежних тканин. Не можна нехтувати хронічними запальними процесами, які виникають під впливом тих же факторів навколишнього середовища, оксидантів, метаболічних і гормональних порушень. Активація прозапальних цитокінів (TNF-a, IL-1) та ЦОГ-2, призводить до експресії фактору росту ендотелію судин і його рецепторів, і, як наслідок, до розвитку проліферативних процесів.

Окрім того, оточення, у якому ми живемо, продукти, що ми щодня споживаємо, упаковки, які містять токсичні речовини, постачають у жіночий організм додаткову дозу канцерогенних ксеноестрогенів. А якщо врахувати інші несприятливі фактори сьогоденного довкілля, вплив малих доз радіації, спадкові мутації, усе це викликає каскад перетворень та послідовно призводить до клітинної трансформації, проліферації та малігнізації. У поєднанні з пригніченням активності природних пухлинних супресорів, реалізація каскаду проліферації порушує усі природні механізми запрограмованої загибелі трансформованих клітин та створює умови для неконтрольованого клітинного поділу.

Також ми маємо враховувати, що гіперпластичні процеси жіночої статевої системи нерідко поєднуються з іншими ендокринними захворюваннями, особливо з патологією щитоподібної залози (аутоімунний тиреоїдит, вузловий зоб, гіпотиреоз). Звідси випливає важливий для клінічної практики підсумок: у разі обстеження пацієнтки з гіперпластичними процесами статевої сфери будь-якої локалізації слід проводити обов’язковий скринінг стану щитоподібної залози (УЗД, визначення рівня ТТГ, вільного Т4, АТ-ТПО).

При наявності гіперпластичних захворювань нам завжди важко визначитися з тактикою лікування. Кожен день перед нами постають складні питання – Що робити? Чи це допоможе? Чи це безпечно? На жаль, дослідження останніх років свідчать, що гормональна терапія  зупиняє проліферацію лише на короткий проміжок часу, а не є довгостроковим вирішенням проблеми. Більше того, сьогодні в умовах оцінки загального стану здоров’я жінки, застосування традиційної гормональної терапії у ряді випадків обмежене не лише можливим розвитком побічних ефектів, але й неможливістю її призначення через супутні соматичні захворювання. Все це диктує необхідність пошуку альтернативних методів лікування. Ідеальною бачиться комплексна терапія дисгормональних порушень, що включає модифікацію способу життя у сукупності з полівалентною патогенетичною гормональною та негормональною корекцією. Професор підкреслила, що і гормональну терапію, і випадки, коли її неможливо застосовувати, треба обов’язково підсилювати препаратами негормонального ряду, які виявляють антиестрогенну, антипроліферативну дію та чинять комплексний вплив на всі обмінні процеси в організмі жінки. 

Серед таких препаратів, дарованих нам природою, слід виділити «рослинні антиестрогени». Механізм дії цього лікарського засобу вивчений достатньо, аби впевнено рекомендувати їх як препарат першої ланки у складі лікування гіперпластичних процесів у матці, яєчниках та молочних залозах. Яке визначення «природних антиестрогенів»? Це лікарські рослини, що містять флавоноїди з низькою естрогенопозитивною активністю і можуть застосовуватися при пухлинах з будь-яким ступенем гормональної залежності. На сьогодні завдяки «рослинним антиестрогенам» можлива таргетна реалізація терапії на рівні молекулярних процесів. Вони вибірково блокують естрогенові рецептори, забезпечуючи їхню селективну модуляцію; блокують ароматазу, перешкоджаючи конверсії андростендіону і тестостерону в естрон, виявляють антиоксиданту та імуномодулючу дію. На підтвердження своїх слів В. І. Пирогова навела схему (мал. 2), що вичерпно ілюструє механізм таргетної (молекулярно-спрямованої) дії фітоселективної терапії при гіперпластичних змінах у репродуктивних органах (на прикладі препарату Тазалок™).

Всім вимогам щодо ефективного засобу для патогенетичної терапії  гіперпластичних процесів жіночих статевих органів дійсно відповідає фітопрепарат Тазалок™ як комплексний засіб, що виявляє природну антиестрогенну, прогестерон-модулюючу, протизапальну, і, нарешті, антипроліферативну дію. В. І. Пирогова навела результати власного дослідження, у якому брали участь 50 пацієнток з дифузною мастопатією у поєднанні з аденоміозом та аутоімунним тиреоїдитом. У тих пацієнток, що приймали гестагени у вагінальній формі та еутірокс разом з фітокомплексом Тазалок™, значно швидше спостерігалося усунення клінічної симптоматики та зупинка проліферації як у матці, так і у молочних залозах. Оцінка стану учасниць після 6 місяців терапії довела ефективність лікування: було досягнуто статистично значуще зменшення клінічної симптоматики, і, що важливо, поліпшилась якість життя учасниць: у 10 разів зменшився больовий синдром, у більшості пацієнток було вирішено проблему мастодинії та відбулася нормалізація менструальної функції. Але таких результатів можна досягти лише за умов повноцінної діагностики та індивідуального консенсусу лікувальної тактики з пацієнткою, виключення хоча б одного препарату не забезпечило би нам перемогу над проліферацією.

На завершення своєї доповіді В. І. Пирогова довела доцільність профілактичних протипухлинних заходів при наявності проліферативних процесів у жіночих статевих органах. Завдяки розвитку вивчення молекулярно-генетичних механізмів проліферації та речовин, що здатні впливати на всі ланки патогенезу, ми маємо повідомити про ренесанс таких відомих нам біологічно-активних молекул як індол-3-карбінол (I3C) та епігаллокатехін-3-галат (EGCG). За останні десятиліття науково доведено їх антиканцерогенну, тобто протипухлинну та антипроліферативну дію, особливо відносно гормоно-залежних органів (мал. 3). Насправді I3C та EGCG містяться у відомих нам овочах сімейства хрестоцвітих та зеленому чаї, але далеко не кожний може собі дозволити кожен день з’їдати приблизно кілограм свіжої капусти броколі та пити протягом усього дня справжній зелений чай, щоб отримати добову дозу I3C (200–400 мг) та EGCG (45–90 мг). Тому застосування онкопротекторів на основі I3C та EGCG (наприклад, Епігаліну) для нас є, можливо, єдиним засобом надійного захисту від зростання гормоно-залежних та гормоно-незалежних пухлин репродуктивних органів, особливо за наявності добре відомих факторів ризику малігнізації.

Классификация FIGO PALM–COEIN

основных причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста

 Уважаемые коллеги! Предлагаем вам ознакомиться с PALM–COEIN — современной классификационной системой причин аномальных маточных кровотечений (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста. В ее создании участвовала международная группа экспертов из 17 стран, целью было разработать новую универсальную классификационную систему, которая помогла бы оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия у женщин с АМК. Данная классификация была утверждена и рекомендована к использованию Международной Федерацией Акушеров и Гинекологов (FIGO) в 2011 году.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста могут быть проявлением различных по своей биологической природе расстройств. Обследование и ведение таких пациенток усложнялось из-за отсутствия единой общепринятой терминологии, стандартизированных методов обследования и классификации этиологических факторов АМК, которые могут сочетаться у одной конкретной женщины, что и обусловило необходимость разработки универсальной классификационной системы АМК, основанной на принципах доказательной медицины. Она не только дала возможность сравнивать между собой результаты исследований, выполненных отдельными экспертными группами в различных уголках мира, но, что очень важно, такая система полезна клиническим врачам и учитывает все возможные взаимосвязанные потенциальные причины, вызывающие или усиливающие кровотечение у конкретной женщины.

 Прежде чем начать ознакомление с новой классификационной системой АМК, остановимся на понятиях «острое», «хроническое» и «межменструальное АМК».

• В 2009 в Кейптауне Рабочая группа FIGO дала следующее определение хроническому АМК: аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение последних 6 месяцев. Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.
• Острое АМК представляет собой эпизод настолько обильного кровотечения, что дает врачу достаточные основания для срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее.
• Межменструальное маточное кровотечение (ММК) встречается между четкими предсказуемыми сроками циклической менструации. По мнению экспертов FIGO, это определение должно заменить термин «метроррагия», от которого в числе некоторых других терминов рекомендовано отказаться.

 PALM-COEIN

Система была одобрена Исполнительным комитетом организации как «Классификационная система FIGO причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста (PALM-COEIN)».

Основная/базовая классификационная система FIGO подана на рис. 1.

В целом, компоненты группы PALM относятся к отдельным (структурным) объективным причинам, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии, тогда как группа категорий COEIN включает причины, не поддающиеся объективизации (не структурные).

АМК, связанное с использованием экзогенных половых стериодов, внутриматочных систем/устройств или других системных или локальных агентов, классифицированы как ятрогенные. Категория «еще не классифицированных» причин АМК создана для тех из них, которые редко встречаются или четко не определены.

Категория «малигнизация и гиперплазия» в пределах базовой классификационной системы используется для определения раковых/предраковых поражений (например, атипической гиперплазии эндометрия, аденокарциномы и лейомиосаркомы), однако при их выявлении далее следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки стадии заболевания.

В исследовании, посвященном анализу частоты встречаемости АМК по категориям, которые составили основу данной классификационной системы, приняло участие более 10 тыс. пациенток. Львиную долю в группе «структурного» компонента причин АМК (PALM) – около 25% – заняли женщины с лейомиомой матки, в то время, как в группе с «неструктурными» причинами АМК (COEIN) основную долю – 38% – составила категория «овуляторная дисфункция».

Далее мы разберем особенности классификации каждой из категорий PALM–COEIN. 

1. Полип (АМК-Р)

Полипы эндометрия и эндоцервикальные полипы представляют собой эпителиальные образования, которые могут включать сосудистый, железистый, фиброзно-мышечный и соединительно-тканный компоненты; могут быть бессимптомными, чаще являются доброкачественными и крайне редко относятся к атипическим или злокачественным образованиям. В данной базовой классификационной системе полипы распределены следующим образом:

• Р₁ – при выявлении полипа с помощью любого метода обследования (УЗИ, гистероскопия с гистопатологическим подтверждением и без него) вне зависимости от размера или числа полипов;
• Р₀ – если полип не выявлен.

Существует под-классификация полипов, включающая такие переменные величины как размер полипа, расположение, число, морфология и гистология. 

2. Аденомиоз (АМК-А)

Согласно классификационной системе PALM–COEIN, предложены минимальные требования для постановки диагноза «аденомиоз» у конкретной пациентки на основе сонографических критериев: наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии; гипертрофия последнего; разграничение диффузной и узловой (многоочаговой) форм заболевания. 

3. Лейомиома (AМК-L)

Базовая классификационная система отражает только наличие лейомиомы (L₁) вне зависимости от расположения, числа и размера узлов, или ее отсутствие (L₀). Вторичная классификационная система позволяют клиницисту отделить лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистая [submucosal [SM]), от других ее форм (others [O]), так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают АМК.

Широкий спектр размеров и расположения узлов (субмукозное, интрамуральное, субсерозное и сочетание нескольких локализаций) отображены в классификационной системе, представленной на рис. 2. 

4. Малигнизация и гиперплазия (AМК-М)

Атипическая гиперплазия и рак эндометрия являются важными причинами АМК, хотя встречаются относительно редко, тем не менее, их возможное наличие следует рассматривать в большинстве случаев АМК у женщин репродуктивного возраста.

Однако данная классификационная не заменяет общепринятые классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и FIGO, существующие специально для категоризации гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому при выявлении предраковой гиперплазии эндометрия или злокачественного процесса во время обследования женщин репродуктивного возраста с АМК, следует обратиться к этим классификациям. 

5. Коагулопатия (АМК-С)

Термин «коагулопатия» охватывает широкий спектр системных расстройств гемостаза, которые могут быть связаны с AМК. Исследования с высокой степенью доказательности демонстрируют, что около 13% женщин с обильными менструальными кровотечениями (ОАМК) имеют системное заболевание, чаще всего – болезнь Виллебранда.

 Следует учитывать также, что некоторые женщины могут постоянно применять терапию антикоагулянтами по поводу различных заболеваний, неблагоприятными последствиями которой могут стать ОАМК. Хотя такие кровотечения можно оправданно считать ятрогенными, тем не менее, группа экспертов сочла более адекватным классифицировать таких женщин, как имеющих коагулопатию (ОAМК-C), поскольку они, как правило, имеют те или иные нарушения системы гемостаза, если принимают эту терапию.

6. Овуляторная дисфункция (AМК-O)

Овуляторная дисфункция может вносить существенный вклад в генез АМК: проявляется в виде непредсказуемого по времени кровотечения, хотя нередко в виде ОАМК различной степени выраженности; может быть связана с нарушением функции желтого тела.

Термин «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК), который ранее использовался в тех случаях, когда не было выявлено никакой системной патологии или локальной структурной причины для АМК, не был включен в данную классификационную систему. Согласно резолюции экспертной комиссии FIGO по АМК, от этого термина рекомендовано отказаться, так как женщины, подпадающие под данное описание, обычно имеют одну из следующих причин АМК или их сочетание: коагулопатию, нарушение овуляции или первичное расстройство функции эндометрия (например, локальное нарушение гемостаза в эндометрии).

Хотя в большинстве случаев овуляторные расстройства трудно «подвести» под определенную этиологию, во многих случаях причиной АМК являются эндокринопатии и нарушения ЦНС (например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). В некоторых случаях причина нарушений может быть ятрогенной, связанной с приемом половых стероидов или лекарств, воздействующих на метаболизм допамина, таких как фенотиазины и трициклические антидепрессанты. Хорошо известно, что овуляторные расстройства чаще встречаются в «полярных» точках: пубертатный период и менопаузальный переход. 

7. Эндометриальная категория (AМК-E)

В ряде случаев причиной АМК может быть непосредственное базовое расстройство регуляции механизмов «гемостаза» в эндометрии на локальном уровне. Действительно, в исследованиях с высоким качеством доказательности продемонстрировано чрезмерное усиление локального образования вазоконстрикторов, таких как эндотелин-1 и простагландин F2a, и/или ускоренный распад образующихся во время менструации сгустков крови в эндометрии из-за избыточной продукции активатора плазминогена, в дополнение к увеличению локального образования сосудорасширяющих веществ, таких как простагландин E₂ и простациклин (I₂).

Что касается межменструальных маточных кровотечений (ММК), то они могут быть первичными, как следствие проявления нарушения молекулярных механизмов восстановления эндометрия, или вторичными (воспаление эндометрия или инфекция; нарушение механизмов локальной воспалительной реакции; аберрации процессов ангиогенеза в эндометрии).

При использовании данной классификационной системы, категорию AМК-E можно предполагать после исключения других объективно идентифицируемых нарушений у женщин репродуктивного возраста, не имеющих нарушения овуляторной функции. 

8. Ятрогенная категория (АМК-I)

В группе ятрогенных причин существует несколько механизмов, вследствие которых различные медицинские вмешательства могут или вызывать или способствовать AМК:

• прямое воздействие на эндометрий;
• влияние на процессы коагуляции;
• системное влияние на механизмы овуляции.

Наиболее частые ятрогенные причины АМК – использование монотерапии или комбинации половых стероидов (эстрогены, прогестины и андрогены). К другим потенциальным причинам относится использование антиконвульсантов и антибиотиков (например, рифампицина и гризеофулвина), которые опосредованно влияют на уровень половых стероидов в организме. Курение также может способствовать снижению уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени, что объясняет повышение частоты прорывных кровотечений у курящих женщин по сравнению с некурящими. 

9. Неклассифицированные АМК (AМК-N)

Существует ряд патологических изменений в репродуктивной системе женщины, которые могут служить причиной или способствовать развитию АМК у конкретной пациентки, но они окончательно не изучены, недостаточно охарактеризованы, не существует общепринятых методов их диагностики, или определяется комплекс этих причин (например, хронический эндометрит, артериовенозные пороки развития (мальформация) и гипертрофия миометрия). Кроме того, могут существовать расстройства, которые выявляются только с использованием специфических биохимических или молекулярно-биологических методов. В комплексе эти причины (или будущие причины, которые не определены на данном уровне знаний) были помещены в категорию «Неклассифицированные» (AМК-N). По мере получения новых доказательств они могут быть выделены в отдельную категорию или помещены в уже существующие категории данной классификационной системы.

 Обозначение причин АМК с помощью условных символов

Полный комплекс обследований конкретной пациентки поможет выявить одну или несколько потенциальных причин АМК или факторов, которые вносят дополнительный вклад в их развитие. Данная система была разработана таким образом, чтобы включать все выявленные категории в характеристику причин АМК у конкретной женщины.

На практике, если у пациентки, например, выявлены нарушение овуляции и лейомиома (например, субмукозная) и нет никаких других нарушений, она может быть отнесена к следующей категории:  АМК P₀ A₀ L₁(SM) M₀ – C₀ O₁ E₀ I₀ N₀.

Ниже приведены варианты классификации с использованием классификационной системы PALM–COEIN, где в варианте А рис. 3 представлены изолированные причины АМК, а в варианте В – их комбинация.

Список литературы находится в редакции.

Онкомаркеры в гинекологии

Cкрининг, мониторинг, прогноз

Внедрение современных методов молекулярной генетики в онкологию открыло новые перспективы в расшифровке молекулярных механизмов канцерогенеза, новые возможности в диагностике, дифференциальной диагностике, разработке стратегии и тактики лечения с целью повышения его эффективности и улучшения качества жизни пациентов.

 Успехи в данном направлении позволили идентифицировать молекулярно-генетические аномалии не только в остром периоде заболевания, но и выявлять остаточный пул опухолевых клеток в стадии клинической ремиссии. Данные о наличии опухолевого клона позволяют определить степень злокачественности и стадию развития опухолевого процесса, что дает возможность безошибочно отнести пациента к той или иной группе риска и, следовательно, осуществить правильный выбор тактики лечения.

В настоящее время среди теорий канцерогенеза ведущее место занимает молекулярно-генетическая теория, согласно которой в основе злокачественной трансформации лежат структурно-функциональные изменения клеточных генов, что влечет за собой нарушение функции белков, участвующих в контроле клеточной пролиферации, дифференцировки и гибели. Результатом этих изменений является появление клона клеток с неконтролируемым ростом, пролиферация которого и приводит к возникновению опухоли.

По современным представлениям, злокачественная трансформация клетки происходит в результате структурно-функциональных изменений клеточных генов, детерминирующих возникновение и прогрессию опухолевого процесса (протоонкогенов и генов-супрессоров опухолевого роста). Эти генетические изменения являются многостадийными и затрагивают несколько различных генов. Следует отметить, что многообразие механизмов канцерогенеза не ограничивается указанными нарушениями. Сегодня еще окончательно не расшифрован весь сложный и последовательный каскад генетических изменений. Однако, наличие материального субстрата исследования (указанных генов и их продуктов) в сочетании с постоянно совершенствующимися методами молекулярной биологии и генной инженерии, открывает широкие возможности для дальнейшего изучения молекулярных механизмов опухолевого роста.

Генетические нарушения в опухолевых клетках, определяющие направление их развития, предопределяют особенности не только их метаболизма, но и обмена веществ в клетках нормальных тканей и организма в целом. Отмечается повышение или снижение синтеза различных биомолекул, включая появление особых белковых и небелковых соединений, характерных и для эмбрионального периода развития. Необходимо, однако, подчеркнуть, что ни в опухолевых клетках, ни в биологических жидкостях онкологических больных не обнаружены такие соединения, которые были бы специфичны только лишь для малигнизированных клеток и не обнаруживались бы в нормальных клетках на тех или иных стадиях их развития. Тем не менее, данные, полученные в результате фундаментальных исследований в области биохимии, иммунологии, молекулярной биологии и генетики развития злокачественных новообразований, нашли свое применение в лечебно-диагностической практике клинической онкологии и, в частности, онкогинекологии.

Ассоциированные с опухолевым ростом биомолекулы, исключая нуклеиновые кислоты, вошли в группу биохимических онкомаркеров. Открытие клеточных генов, детерминирующих возникновение и прогрессию опухолевого процесса, разработка ДНК-технологий анализа их структуры и функциональной активности, явились основой для изучения ДНК прото- и антионкогенов в качестве диагностических и прогностических маркеров злокачественного процесса, составляющих в структурно-функциональном отношении группу молекулярно-генетических онкомаркеров. Онкомаркеры – это ДНК онкогенов и антионкогенов, их РНК-продукты, другие соединения, обнаруживаемые в биологическом материале онкологических больных и синтезируемые опухолевыми клетками или клетками нормальных тканей в ответ на инвазию опухоли.

Маркеры злокачественного роста подразделяют на следующие классы:

• иммунологические – ассоциированные с опухолью антигены или антитела к ним;
• гормоны – адренокортикотропный гормон и др.;
• ферменты – фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.;
• продукты обмена – креатин, гидроксипролин, полиамины, свободная ДНК;
• белки плазмы – ферритин, церулоплазмин, b2-микроглобулин;
• белковые продукты распада опухолей.

Опухолевые маркеры представляют собой макромолекулы (в основном белки с углеводным или липидным компонентом), которые формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток или же в результате индукции образуются в других клетках. Опухолевые клетки продуцируют и выделяют онкомаркеры в кровь с момента возникновения новообразования, что делает возможным диагностику заболевания на ранних стадиях. От соединений, продуцируемых нормальными клетками, они отличаются или качественно (опухолеспецифичные) или количественно (ассоциированные с опухолью, но присутствующие также и в нормальных клетках). Часть онкомаркеров секретируется в кровь, благодаря чему их концентрацию можно определить с помощью иммуноферментного анализа. Известно около 200 соединений, относящихся к опухолевым маркерам, при различных локализациях рака, однако диагностическую значимость имеют около двух десятков белков. Синтез маркеров обусловлен особенностями метаболизма злокачественной клетки по обеспечению ее автономности, агрессивности роста, способности к метастазированию. Анормальная экспрессия генома – один из основных механизмов продукции маркеров опухолевыми клетками, который обуславливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических ферментов, антигенов и гормонов.

Первые попытки определить маркеры, позволяющие диагностировать злокачественные опухоли, предпринимались еще древними врачевателями. До наших дней дошли документальные свидетельства того, как еще 2000 лет назад египтяне стремились найти маркеры для дифференциальной диагностики рака молочной железы и мастита. Первый опухолевый маркер был описан в 1846 г. врачом Бенс-Джонсом, обнаружившим избыток особого белка в моче больной множественной миеломой (уже в XX веке белок был идентифицирован и впоследствии получил название белка Бенс-Джонса). Интенсивные исследования маркеров начались с 1963 г. после открытия акад. Г. И. Абелевым маркера рака печени – a-фетопротеина (АФП). Позднее было установлено, что этот белок имеет большое значение и для развития плода. Высокие уровни АФП в сыворотке крови характерны также для пациентов с так называемыми герминогенными опухолями яичников и яичка.

 Диагностическая значимость опухолевого маркера зависит от его чувствительности и специфичности

 За прошедшие 50 лет были обнаружены и стали широко использоваться в клинической практике опухолевые маркеры солидных опухолей различных локализаций: рака предстательной железы, яичников, мочевого пузыря, желудка, шейки матки и др. В середине ХХ века возлагались большие надежды на использование опухолевых маркеров для диагностики злокачественных заболеваний, однако со временем выяснилось, что уровни онкомаркеров могут повышаться не только при злокачественных, но и при доброкачественных опухолях, а также воспалительных процессах (однако в меньших концентрациях и меньшем проценте случаев). В связи с этим был сделан вывод о том, что опухолевые маркеры не могут быть использованы в качестве самостоятельных диагностических тестов, однако их использование целесообразно в качестве дополнительных критериев в комплексной диагностике, а также для оценки эффективности лечения, индивидуализации тактики ведения и  последующего динамического наблюдения пациентов с целью доклинического выявления рецидива болезни.

Диагностическая значимость опухолевого маркера зависит от его чувствительности и специфичности. На сегодняшний день не существует онкомаркеров с почти 100% специфичностью (не выявляемых при доброкачественных заболеваниях и у здоровых людей) и 100% чувствительностью (обязательно выявляемых даже на ранних стадиях развития опухоли). При исследовании онкомаркеров большое значение имеет такое понятие, как Cut-off (отсекающий уровень). Cut-off представляет собой допускаемую верхнюю границу концентрации опухолевого маркера у здоровых людей и у пациентов с доброкачественными опухолями. Cut-off не имеет фиксированного значения и может изменяться в соответствии с целью исследования. При проведении скрининговых исследований по выявлению пациентов с опухолями, Cut-off устанавливают на низком уровне для увеличения чувствительности, ценой неизбежного увеличения процента ложноположительных результатов (уменьшения специфичности). Если же необходима спецификация опухоли в случае положительного результата теста, Cut-off следует установить на высоком уровне для увеличения специфичности за счет увеличения процента ложноотрицательных результатов (уменьшения чувствительности). Для большинства онкомаркеров значения Cut-off унифицированы.

В настоящее время изучение уровней опухолевых маркеров позволяет диагностировать новообразования на раннем этапе их развития в комбинации с другими диагностическими методами, дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, определять стадию заболевания и прогнозировать его течение. Благодаря специфичности каждого белка можно предположить очаг заболевания. Возможности лабораторной диагностики нового поколения позволяют выявить онкологический процесс еще за 4–6 месяцев до того, как опухоль будет диагностирована традиционными методами. Крайне важным для клинициста является предоставление реальной возможности проводить мониторинг течения заболевания и эффективности лечения – радио-, химио- и гормонотерапии, хирургического лечения и, в случае необходимости, комбинировать и менять схемы терапии. Отсутствие снижения концентрации опухолевых маркеров в процессе лечения или после операции свидетельствует о неэффективности выбранного метода лечения. Уровни опухолевых маркеров учитывают также при решении вопроса о прекращении или продолжении консервативной терапии больных. Использование онкомаркеров дает возможность предвидеть рецидив злокачественных заболеваний за несколько месяцев до начала клинических проявлений – это особенно важно в связи с тем, что по статистике даже после самых ранних и радикальных операций нередко наблюдаются рецидивы и метастазы. Большой интерес для клинициста представляют результаты мониторинга уровня опухолевого маркера – скорость возрастания свидетельствует о природе прогрессирования заболевания, в частности, о метастазировании. Отметим, что при регулярном контроле уровня маркеров, рецидивирование или метастазирование может быть диагностировано ранее чем за 6 месяцев до клинической манифестации. Согласно требованиям ВОЗ, рекомендуемые интервалы для определения уровня онкомаркеров – 1 раз в месяц в течение первого года после лечения, 1 раз в 2 месяца в течение второго года после лечения, 1 раз в 3 месяца в течение третьего года наблюдения.

Необходимо помнить, что специфичность изолированно определяемого маркера повышается при комплексном его изучении с другими онкомаркерами. В зависимости от чувствительности и специфичности к определенному виду опухоли маркеры подразделяют на главные и второстепенные. Главным является маркер с высокой специфичностью и чувствительностью. Второстепенный (дополнительный) маркер имеет более низкую чувствительность и специфичность, но в комбинации с главным маркером повышает вероятность выявления опухоли. Как правило, по возрастанию его уровня обычно судят о рецидивировании заболевания. Современные технологии комплексного обследования на онкомаркеры позволяют диагностировать рак на самых ранних стадиях, а значит, – существенно улучшить прогноз, увеличить вероятность стойкой ремиссии и даже излечения.

В области клинической гинекологии определение уровней опухолевых маркеров является важной составляющей диагностики и дифференциальной диагностики болезней репродуктивных органов у женщин в инициальном периоде заболевания и на всех стадиях развития патологического процесса. Внедрение тестирования на онкомаркеры в практику гинекологических клиник повысило качество дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, а комплексное рассмотрение нескольких маркеров повысило точность диагностики.

Рак молочной железы (РМЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у женщин. Каждые 20 минут РМЖ в Украине заболевает одна женщина и каждые 1,20–2 часа одна женщина умирает от РМЖ. Такая ситуация обусловлена тем, что у большинства пациенток диагноз устанавливают на поздних стадиях развития злокачественного процесса, в связи с чем актуальным является формирование групп онкологического риска с целью диагностики опухоли еще в доклиническом периоде с помощью определения уровня опухолевых маркеров. Кроме того, установить микрометастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах обычными клиническими методами крайне затруднительно, в связи с чем выявление опухолевых маркеров становится важным не только для ранней диагностики РМЖ, а и для оценки эффективности терапии, раннего выявления рецидивов и метастазов. Результаты многочисленных исследований позволили определить ряд антигенов, ассоциированных с раком молочной железы, среди которых одно из ведущих мест занимает СА15-3 – маркер, обладающий достаточно высокой специфичностью по отношению к РМЖ, а также группа онкофетальных антигенов – раково-эмбриональный антиген (РЭА), тканевый полипептидный антиген (ТРА), ферритин, b2-микроглобулин. Онкофетальные антигены не являются специфичными к опухолевым клеткам, но их целесообразно использовать для оценки прогноза и ранней диагностики отдаленных метастазов. Увеличение концентрации онкомаркера в крови может быть обнаружено за 1–10 мес. до клинического проявления рецидивов или метастазов. Сочетанное определение уровня РЭА и ТРА в крови больных РМЖ увеличивает точность оценки эффективности лечения и прогноза. Определение уровня ферритина в сыворотке крови при раке молочной железы можно использовать для диагностики метастазов – концентрация белка в крови существенно повышена при наличии метастазов РМЖ, особенно в печени. 

Опухолевый маркер СА15-3 (высокомолекулярный гликопротеин муцинового типа), выявляемый на эпителии секретирующих клеток, используется для оценки эффективности терапии карциномы молочной железы и мониторинга течения заболевания. Рост его концентрации позволяет сделать заключение о природе прогредиентного течения заболевания, в частности, о метастазировании. При рецидивах или метастазах рост концентрации СА 15-3 может опережать появление клинических симптомов на 6–9 месяцев. Следует отметить, что до 80% женщин с метастазами рака молочной железы имеют высокий уровень СА 15-3, в то время как повышение уровня маркера в крови у женщин с диагнозом РМЖ I–II стадии отмечается лишь у 20%. Онкомаркер СА 15-3 целесообразно также использовать при проведении дифференциальной диагностики рака молочной железы и доброкачественной мастопатии.

 Рак шейки матки (РШМ) является второй по частоте онкопатологией репродуктивных органов у женщин после рака молочной железы. В последние десятилетия отмечается значительное увеличение заболеваемости данной патологией – пять тысяч женщин в Украине заболевает РШМ ежегодно и каждая пятая украинка умирает в течение года после установления диагноза в связи с поздней диагностикой заболевания. РШМ относится к «визуальным формам» рака, которые можно диагностировать при осмотре, однако как часто наши женщины проходят профилактические осмотры у гинеколога? Ответ последует явно неутешительный.

Скрининговая диагностика РШМ включает в себя осмотр гинеколога, кольпоскопию и Папп-тест (цитологию) – простые и безболезненные процедуры, которые необходимо проходить один раз в 2 года всем женщинам спустя год после начала половой жизни (или с 25 лет). Кроме того, необходимо включать в группу онкологического риска женщин с предраковыми заболеваниями— лейкоплакией и эритроплакией влагалища и шейки матки; папиллярными и фолликулярными эрозиями и полипами шейки матки с целью проведения в обязательном порядке ежегодного скрининга.

Рак шейки матки изначально возникает в эндометрии и постепенно поражает тело и шейку матки, лимфатические узлы таза и смежные органы. Метастазы могут поражать легкие, печень и мозг. На сегодняшний день причины рака эндометрия не установлены, но определенную роль в его развитии играет избыточный уровень эстрогенов; чаще заболевание возникает в постменопаузе.

Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием – производным урогенитального синуса. При плоскоклеточном РШМ, который составляет 90% злокачественных заболеваний шейки матки, антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA) является одним из наиболее информативных маркеров, применяемых для мониторинга течения заболевания, оценки эффективности проводимого лечения, прогноза и доклинического выявления рецидивов. Безрецидивный период выживаемости также коррелирует с уровнем SCCA. Повышенный уровень SCCA, выделенный из печеночных метастазов плоскоклеточной карциномы шейки матки (в норме – не выше 1,5 нг/мл), определяется у 85% больных. Высокий уровень SCCA перед началом лечения является маркером неблагоприятного прогноза – фактором, влияющим на принятие решения о проведении адъювантной терапии. Если изначально повышенный уровень SCCА не снижается в течение трех циклов лечения, химиотерапия должна быть прекращена. Определение уровня SCCA рекомендуется проводить не только на этапах мониторинга пациенток с уже установленным диагнозом, но и при выполнении скрининговых программ по ранней диагностике заболевания и формированию групп онкологического риска по данной патологии. Исследование на SCCА проводится не ранее 2–3 суток после гинекологического осмотра, взятия мазков, биопсии шейки матки и других диагностических инвазивных процедур, так как данные процедуры приводят к неспецифическому повышению уровня маркера в крови.

 Специфический тканевой полипептид (Tissue Polypeptide Specific antigen, TPS) и РЭА также характеризуются относительно высокой чувствительностью для РШМ, а их сочетанное определение имеет диагностические преимущества у больных на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Рекомендовано комплексное использование SCCA, TPS и РЭА для мониторинга больных РШМ на всех стадиях развития заболевания. Уровень экспрессии белка Bcl-2 имеет прогностическое значение у больных РШМ после проведенной лучевой терапии.

 Рак яичников (РЯ) занимает 5 место среди причин женской смертности. В связи с тем, что инициальная клиническая симптоматика РЯ имеет стертый характер, около 70% больных к моменту установления диагноза имеют III или IV стадии заболевания. К настоящему времени изучены две группы опухолевых маркеров, наиболее значимых в диагностике злокачественных опухолей яичников: онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин) и опухоль-ассоциированные антигены (СА 125, СА19-9).

 Кроме того, следует отметить, что у 65–70% больных РЯ выявляется макрофагальный колониестимулирующий фактор (M-CSF).

 Опухоле-ассоциированный маркер СА 125 рекомендован Международным противораковым союзом (VICC) в качестве основного маркера рака яичников и его  – для диагностики заболевания (повышенный уровень СА125 отмечается у 80% больных) и последующего мониторинга его течения (снижение уровня СА 125 свидетельствует об эффективности лечения и благоприятном прогнозе). Определение концентрации СА 125 в крови является первичным скринингом по выявлению пациенток с высоким риском развития РЯ – согласно статистическим данным, двукратное повышение уровня СА 125 в крови, особенно, у женщин старше 55 лет, достоверно свидетельствует о наличии болезни. У пациенток на I стадии заболевания содержание маркера практически не отличается от контроля, но при II, III и IV стадиях уровни СА 125 значительно повышаются. Продолжительность жизни достоверно выше у тех женщин, у которых показатель СА 125 в первые 3 месяца после начала лечения снижается. При полной ремиссии в отсутствие опухоли уровень СА 125 близок к нулю. Повышение СА 125 от нуля до 35 Ед./мл может являться доклиническим (за 2–6 мес.) проявлением рецидива. Постоянное повышение значений СА 125 при проведении мониторинга течения заболевания свидетельствует о прогрессировании опухоли и отсутствии эффекта от проводимой терапии.

 Внедрение тестирования на онкомаркеры в практику гинекологических клиник повысило качество дифдиагностики доброкачественных и злокачественных опухолей

  Результаты проспективных, а также ретроспективных зарубежных исследований, проведенных на больших когортах женского населения, показали, что устойчивое повышение СА 125 является неблагоприятным прогностическим фактором и является показанием для углубленного обследования. Кроме того, было показано, что при развитии рака яичников уровень СА 125 начинает расти за 2–3 года до первых клинических проявлений заболевания. В связи с этим, сегодня СА 125 является одним из наиболее реальных претендентов на роль «маркера скринингового типа» ранних признаков заболевания. Уровень СА 125 целесообразно ежегодно контролировать у женщин после 50 лет, так как именно на этот период жизни приходится пик заболеваемости раком яичников.

Опухоле-ассоциированный антиген СА 125 является маркером реактивного мезотелия и экспрессируется в эпителии серозных оболочек плода и тканях, производных эпителия целома. Основным источником маркера является эндометрий, что объясняет циклическое изменение его уровня в крови в зависимости от фазы менструального цикла (исследование уровня производятся только в 1 фазу). СА 125 присутствует в нормальной ткани эндометрия и в серозной и муцинозной жидкости матки. Он не проникает в кровоток, за исключением случаев разрушения природных барьеров. Уровни в сыворотке могут удваиваться во время менструации, особенно при эндометриозе. Возможно физиологическое повышение маркера в первом триместре беременности. Незначительное повышение уровня маркера у здоровых женщин объясняется его синтезом в мезотелии брюшинной, плевральной полостей, перикарде, эпителии бронхов, маточных труб, у мужчин – в эпителии семенников (плеврит, асцит, аднексит). Дискриминационный уровень СА 125 – 35 Ед./мл; при эндометриозе яичников в 30% случаев уровень СА 125 превышает дискриминационное значение. Среднее значение у здоровых женщин составляет 11,0–13,0 Ед./мл, у мужчин – не превышает 10 Ед.\мл. При доброкачественных опухолях и воспалительных процессах уровень СА 125 не превышает 100 Ед.\мл. Мониторинг уровня маркера показан для оценки эффективности лечения и преклинического выявления рецидивов эндометриоза. Повышение уровня СА 125 коррелирует со стадией данного заболевания. В целях раннего выявления рецидивов эндометриоза применяется мониторинг с использованияем СА 125+СА19-9+РЭА.

При подготовке пациенток к стимуляции овуляции уровень СА 125 выше 20 МЕ/мл следует расценивать как противопоказание к данной процедуре. Определение уровня СА 125 следует проводить при любом подозрении на наличие опухолей органов репродуктивной системы. В процессе лечения гинекологических заболеваний (воспалительные процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования), а также при длительном приеме гормональных препаратов (особенно в период пери- и постменопаузы) необходим контроль за динамикой концентрации СА 125.

СА 125 является маркером серозной карциномы яичника – его уровень 150–200 Ед.\мл свидетельствует о вовлечении в процесс серозных оболочек. Мониторинг его концентрации важен для оценки эффективности химиотерапии и оперативного вмешательства. При удаленной матке уровень маркера в крови снижается до 10 Ед.\мл; в случае повышения его уровня до 35 ед.\мл – констатируют рецидив заболевания. Следовательно, данный маркер целесообразно использовать на доклинической стадии диагностики метастазирования и оценки эффективности проводимой терапии рака яичников.

 Дополнительным информативным маркером рака яичников является опухоле-ассоциированный антиген СА 72-4 – белок, находящийся в эпителиальных клетках плода, а в тканях взрослого человека в норме практически не обнаруживаемый. Повышение уровня СА 72-4 характерно для муцинозного рака яичников – в норме количество белка не должно превышать 2,0–4,0 мЕд./мл. Сочетание СА 125 и СА 72-4 используется в качестве дополнительного критерия в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей данной локализации. Так, повышение уровня СА 72-4 с вероятностью более 90% свидетельствует о злокачественном процессе в яичниках; чаще обнаруживается у женщин в период постменопаузы.

 Дополнительным маркером серозного рака яичника является опухоле-ассоциированный антиген СА 19-9. В организме взрослого человека Са 19-9 является маркером железистого эпителия внутренних органов и выводится из организма желчью (холестаз может являться одной из причин повышения уровня маркера в крови). При эндометриозе и миоме матки его уровень повышается у 25% больных; при серозным раке яичника – в 40–45% случаев. Следует отметить, что более чем у 80% пациенток с муцинозным раком яичника повышение уровня СА 19-9 отмечается наряду с повышенным уровнем онкомаркера СА 72-4, в связи с чем для мониторинга эффективности лечения рака яичников муцинозного типа целесообразно использовать определение СА 72-4 в сочетании с СА 19-9.

 Следует подчеркнуть, что широко используемые в настоящее время тесты на опухолевые маркеры представляют собой информативные методы выявления онкопатологии у лиц с повышенным онкологическим риском еще в досимптоматическом периоде, что имеет принципиальное значение для своевременного проведения адекватной упреждающей терапии, разработки патогенетически обоснованных подходов к химиопрофилактике злокачественных новообразований. Исследование онкомаркеров позволяет прогнозировать течение заболевания, осуществлять оценку эффективности лечения и диагностику рецидива заболевания еще в доклиническом периоде, расширяя возможности традиционных клинико-диагностических методов прогнозирования течения злокачественного процесса, способствуя правильному выбору адекватной лечебной тактики на основе индивидуальных факторов прогноза.

Эффективность экстракта цимицифуги при вазомоторных симптомах

Приливы, приступы обильного потоотделения и нарушения сна относятся к наиболее частым жалобам, с которыми женщины в климактерическом периоде обращаются к врачу. Научные данные подтверждают, что специальный экстракт цимицифуги BNO 1055 – эффективный и надежный подход в купировании основных симптомов климактерического периода.

 Климактерический период рассматривается как естественный этап гормональной перестройки женского организма. Примерно с 45 лет постепенно уменьшается выработка женских половых гормонов яичниками. Вследствие снижения уровня эстрогенов нарушается гормональный баланс: менструальный цикл становится нерегулярным, затем менструации прекращаются вообще. 

Гормональные изменения могут сопровождаться многочисленными симптомами органического, нейровегетативного и психического характера. Типичными явлениями в климактерическом периоде являются вазомоторные симптомы, в частности приливы и приступы обильного потоотделения. У многих женщин отмечаются нарушения сна, из-за чего в течение дня они чувствуют себя разбитыми, становятся нервными и раздражительными. Нередки колебания настроения вплоть до депрессивных расстройств.

 Типичные явления: приливы

Приливы и приступы обильного потоотделения, которые считаются ведущими симптомами перименопаузы, отмечаются примерно у 75% женщин в климактерическом периоде. Приливы являются наиболее частой причиной обращения женщин за терапевтической помощью в связи с менопаузой (70% случаев). Следующими по значимости причинами являются приступы обильного потоотделения (68%), колебания настроения (50%) и нарушения сна (49%).

Иногда приливы могут возникать до 20 раз в сутки. Жар перемещается от области груди или шеи к голове, происходит обильное потоотделение, вследствие этого женщина нередко ощущает озноб. Вазомоторная симптоматика может значительно снизить качество жизни и ухудшить самочувствие пациентки. Опросы показали, что вышеуказанные симптомы негативно влияют на многие аспекты жизни женщин: работу (46%), социальную активность (44%) и качество сна (82%); снижают способность к концентрации внимания (69%) и настроение (69%).

Причиной вазомоторных нарушений считается дисфункция центра терморегуляции в гипоталамусе: снижение уровня эстрогенов приводит к изменению активности нейротрансмиттеров, что ведет к сбою нейроэндокринных механизмов, ответственных за температурный гомеостаз.

 Выступает ли серотонин триггером вазомоторного дисбаланса?

Со снижением синтеза эстрогенов уменьшается его угнетающее действие на секрецию гонадотропина, что приводит к усиленному высвобождению гонадолиберина (GnRH) в гипоталамусе, следствием чего является повышение секреции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Имеет место корреляция приливов с импульсными выбросами ЛГ.

Снижение концентрации эстрогенов (предположительно вследствие снижения уровня серотонина и повышения уровня норадреналина) приводит к тому, что параметры температуры тела в центре терморегуляции смещаются к более низким значениям. Таким образом, температура тела в определенный момент времени воспринимается организмом как повышенная и активно понижается до новых заданных параметров посредством вазомоторных механизмов, таких как расширение сосудов кожи и усиленное потоотделение. Эстрогены стабилизируют баланс терморегуляции через серотонинергические и норадренергические механизмы.

Снижение уровня серотонина – так называемого «гормона хорошего настроения» – оказывает негативное влияние не только на психическое самочувствие пациентки, но и на типичные жалобы вазомоторного характера, возникающие в климактерический период. Женщины с умеренными или сильными депрессиями отмечали вдвое большую частоту возникновения приливов и приступов обильного потоотделения в ночное время, чем пациентки, у которых депрессии не наблюдалось.

Роль серотонина в рассматриваемых процессах подтверждается эффективностью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти психотропные препараты, применяемые в том числе для лечения депрессий, позволяют добиться значительного сокращения частоты приливов.

Изменения терморегуляции ухудшают качество сна даже в том случае, если у пациентки не отмечаются приступы повышенной потливости в ночное время. Вероятно, этот эффект вызывается повышением уровня ЛГ. Исследования, проведенные в лаборатории сна с участием 10 женщин в постменопаузе, показали, что повышенный уровень ЛГ и гипертермия сопровождались снижением качества сна. В частности, была обнаружена связь между продукцией ЛГ, которая у женщин в постменопаузе наиболее выражена ранним утром, и ночными пробуждениями. 

Стратегии лечения менопаузальных нарушений

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) направлена на устранение дефицита гормонов и уменьшение выраженности симптомов менопаузы, однако при этом повышается риск развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. При вазомоторных нарушениях положительные результаты дает терапия СИОЗС, но их использование ограничено негативными побочными эффектами – снижением либидо и увеличением массы тела.

По этой причине многие женщины предпочитают прибегать к пищевым добавкам на основе сои или красного клевера (так называемым фитоэстрогенам) или растительным препаратам на основе цимицифуги. 

Цимицифуга: эффективность без воздействия на эстрогеновые рецепторы

Для фитопрепарата Климадинон^® на основе стандартизированного специального экстракта BNO 1055 из корневища цимицифуги (Cimicifuga racemosa) собраны наиболее обоснованные данные об эффективности при климактерических симптомах.

В отличие от фитоэстрогенов из сои или красного клевера, эффект BNO 1055 не связан с воздействием на известные эстрогеновые рецепторы ERa и ERb. По всей вероятности, экстракт цимицифуги влияет на активность нейротрансмиттеров. Исследования in vitro указывают на то, что эффект экстракта цимицифуги, как минимум, отчасти объясняется воздействием на рецепторы серотонина. Для недавно открытой субстанции N(омега)метилсеротонин из экстракта цимицифуги удалось доказать воздействие на 5HT7-рецепторы серотонина, а также на ингибитор обратного захвата серотонина. Агонистическое воздействие на серотониновые рецепторы приводит к снижению уровня ЛГ до нормы. В опытах на крысах после овариэктомии удалось продемонстрировать, что BNO 1055 способен снизить средний уровень ЛГ в сыворотке крови, прежде всего, за счет уменьшения пиковых показателей ЛГ.

Специальный экстракт цимицифуги BNO 1055 предположительно через серотонинергический механизм регулирует секрецию ЛГ таким образом, что повышенный уровень указанного гормона снижается. Клинические исследования показали, что благодаря этому механизму, в частности, можно объяснить эффективность специального экстракта цимицифуги при терапии таких климактерических нарушений как приливы, приступы обильного потооделения, а также депрессивные расстройства. Кроме того, регуляция выброса ЛГ способствует улучшению качества сна.

Клинические данные пациенток в постменопаузе подтверждают, что специальный экстракт цимицифуги BNO 1055 эффективно устраняет симптомы менопаузы и отличается безопасностью и хорошей переносимостью, в том числе при продолжительном применении.

 Высокая эффективность экстракта цимицифуги

В ходе двойного слепого многоцентрового исследования, продолжавшегося 12 недель, анализировалось действие экстракта цимицифуги в сравнении с плацебо и терапией эстрогенами. В исследовании принимали участие 62 женщины 40–60 лет в постменопаузе. Эффективность, хорошая переносимость и безопасность специального экстракта цимицифуги BNO 1055 при долгосрочном применении была доказана в рамках проспективного открытого многоцентрового исследования, в ходе которого были оценены данные 375 пациенток в постменопаузе (возраст наблюдаемых — 50–75 лет). Участницы принимали экстракт BNO 1055 в течение 52 недель. Жалобы, связанные с менопаузой, заносились испытуемыми в специальный дневник и оценивались на основании шкалы оценки симптомов менопаузы (Menopause Rating Scale, MRS, см. табл.). Результаты применения специального экстракта цимицифуги и эстрогензаместительной терапии были сопоставимы: до завершения 12-недельного курса лечения снижение интенсивности симптомов по шкале MRS в группе, принимавшей экстракт цимицифуги, и среди пациенток, получавших эстрогены, было весьма ощутимым и сравнимым. Долгосрочное исследование показало, что действие экстракта цимицифуги проявляется в течение 10–12 недель. Вплоть до завершения исследования статистически значимое снижение интенсивности симптоматики по шкале MRS оставалось постоянным и составило 50% в сравнении с исходными данными (рис. 1). С точки зрения смягчения таких вазомоторных симптомов как приливы и повышенное потоотделение, экстракт BNO 1055 продемонстрировал преимущества по сравнению с эстрогензаместительной терапией: частота приступов обильного потоотделения уменьшилась на 80% в сравнении с исходными показателями; при ЗГТ эстрогенами снижение составило всего 55%. В ходе исследования продолжительностью 52 недель по параметру «приливы» также наблюдалось статистически значимое сокращение их частоты на 80% (рис. 1). На качество сна экстракт цимицифуги оказал положительное влияние: после 12 недель терапии пациентки стали гораздо реже просыпаться по ночам. Количество ранних пробуждений значительно сократилось.

 Длительная терапия:хорошая переносимость и безопасность

При длительной терапии экстракт цимицифуги подтвердил хорошую переносимость и безопасность. Значимых побочных эффектов отмечено не было. Особенно важным результатом было то, что и после годичного приема препарата не выявлено пролиферативных изменений со стороны молочной железы и эндометрия, риск которых имеет место как при ЗГТ, так и при лечении фитоэстрогенами.

Выводы

Полученные данные демонстрируют, что специальный экстракт цимицифуги BNO 1055 посредством серотонинергических механизмов регулирует процесс выброса ЛГ и, следовательно, способен снижать его повышенный уровень. Эти механизмы обеспечивают высокую эффективность экстракта, в частности, при вазомоторных нарушениях, таких как приливы, приступы обильного потоотделения и нарушения сна.

 Экстракт цимицифуги BNO 1055:

• эффективно и долговременно смягчает вазомоторные, психические и соматические симптомы менопаузы;
• снижает интенсивность симптомов перименопаузы в общей сложности на 50%, сокращает выраженность ведущих вазомоторных симптомов (приливов и приступов обильного потоотделением) на 80%, что обусловливает значительное улучшение качества жизни пациенток;
• отличается хорошей переносимостью и не оказывает значимого влияния на функцию печени, а также на ткань эндометрия и молочной железы, что является залогом безопасности препарата.

 Источник: Frauen Arzt. 52 Jahrgang. Beilage 1/2011. Перевод: Михаил Фирстов.

Современный взгляд акушера-гинеколога на эндокринную патологию при беременности (часть 1)

 Актуальность проблемы

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) и частота патологии щитовидной железы (ПЩЖ) при беременности продолжает неуклонно расти. Распространенность всех форм СД у беременных достигает 3,5%. Распространенность гестационного СД — от 1 до 14%, в среднем 7%. Указанные вариации ГСД обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью СД 2 типа (СД2) в отдельных этнических группах. Рост ПЩЖ у беременных неблагоприятно отражается на состоянии плода и новорожденного. Так, гипотиреоз среди беременных женщин составляет 2%, гипертиреоз — 1–2 случая на 1000 женщин, ДТЗ встречается у 0,05–3%, распространенность узлового зоба среди беременных составляет 4% (диаметр узлов, превышающих 1 см по данным УЗИ). Примерно у 15% женщин узлы впервые появляются во время беременности. Частота послеродового тиреоидита составляет 1,9–16,7%, среди носительниц АТ-ЩЖ – 50%. Предгестационный СД составляет 0,3–0,5%, тип 1 — 0,8–0,85%, тип 2  — 0,15–0,2%.

Перинатальная смертность у больных СД (всеми формами) составляет, по данным ряда авторов, от 3–5 до 12%, что заметно превышает популяционный уровень 1–2%. Кетоацидоз в первом триместре беременности увеличивает риск антенатальной гибели плода на 50%. Гипергликемия на этапе эмбриогенеза приводит к формированию врожденных пороков развития, часто несовместимых с жизнью, и формированию у плода диабетической фетопатии. Наиболее часто встречающимися пороками развития являются анэнцефалия, spina bifida, пороки развития сердца и крупных сосудов, агенезия крестцовых позвонков, аномалии развития почек и др. Частота аномалий зависит от степени компенсации СД и может достигать 30%.

Поэтому поиск оптимальных подходов к ранней диагностике и терапии повышает медицинскую и экономическую эффективность ведения беременных, являясь одной из основных задач современного акушерства. Решение этой задачи возможно путем внедрения в практику врача акушера-гинеколога скрининга на выявления данной патологии. За последние годы разработаны и внедрены программы диагностики патологии ЩЖ и выявления СД при беременности.

 Сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет (СД) – группа метаболических заболеваний, характеризующихся развитием стойкой гипергликемии вследствие дефекта секреции инсулина, дефекта действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999).

 Гестационный сахарный диабет (ГСД) – гипергликемия, относящаяся к категориям «сахарный диабет» или «нарушенная толерантность к глюкозе», возникшая или впервые выявленная во время беременности, причем не исключается возможность того, что нарушение углеводного обмена могло предшествовать беременности, но оно не было установлено.

Распространенность ГСД может варьировать, как указано выше, что зависит от анализируемой популяции женщин и частоты применения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), применяемого для диагностики заболевания.

С 2006 г. в Украине введен перинатальный мониторинг сахарного диабета (приказ МЗУ № 67 от 13.02.2006 г).

Классификация

В настоящее время принята так называемая этиологическая классификация СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999 г.)

• СД тип 1 развивается вследствие деструкции β-клеток, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. Выделяют аутоиммунный и идиопатический СД 1 типа.
• СД тип 2 (возможны варианты: от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).
• Другие специфические типы диабета:

– генетические дефекты β-клеточной функции;

– генетические дефекты в действии инсулина;

– болезни экзокринной части поджелудочной железы;

– эндокринопатии;

– диабет, индуцированный лекарствами;

– инфекции – необычные формы иммунноопосредованного диабета;

– другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

• Гестационный сахарный диабет. Нарушения углеводного обмена, встречающиеся во время беременности, делятся на две большие группы: предгестационный СД и собственно ГСД.

Согласно этиологической классификации СД, первую группу составляют случаи СД 1 и 2 типа, а также другие типы СД, выявленные до наступления беременности. Вторую группу – случаи СД, выявленные во время беременности.

 Патогенез ГСД

Во время беременности по мере созревания плаценты постепенно нарастает инсулинорезистентность. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон), а также гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности и прибавкой веса. При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД 2 типа, ожирение и т. д., секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии. Патогенез СД 1 типа, других типов СД, которые могут впервые дебютировать во время беременности и также относятся к категории ГСД, ничем не отличается от такового у небеременных женщин.

 Факторы риска развития ГСД.

Можно выделить следующие группы риска:

высокий риск (два и более признаков):

• СД у ближайших родственников;
• избыточный вес/ожирение;
• нарушение углеводного обмена в анамнезе (ГСД, НТГ, НГН);
• глюкозурия в данную беременность;

средний риск

• наличие одного и более факторов риска;

низкий риск

• отсутствие всех из вышеперечисленных факторов риска.

 Диагностика ГСД

(рекомендации IDF, 2009 г. )

У женщин с высоким риском развития ГСД при наличии двух и более из вышеперечисленных признаков при первом обращении, проводится ОГТТ с 75 г глюкозы. Если ГСД не выявляется, то тест повторяется между 26 и 28 неделями беременности. Всем женщинам со средним риском развития ГСД оральный тест с 75 г глюкозы проводится между 24 и 28 неделями беременности.

Скрининг ГСД, основанный на измерении уровня глюкозы в венозной плазме натощак, уровня гликемии в любое время суток, глюкозурии, в целом не оправдан. Однако в клинической практике это случается, особенно при очередном обращении беременной в женскую консультацию. Вызывают опасение гликемия в цельной капиллярной крови натощак от 4,8 до 6,0 ммоль/л и гликемия в плазме венозной крови от 5,3 до 6,9 ммоль/л. При сомнительных результатах проводится ОГТТ с 75 г глюкозы.

 Методика проведения ОГТТ с 75 г глюкозы. До проведения теста пациентка в течение трех дней должна находиться на обычной диете, богатой углеводами (более 150 г углеводов в день) и придерживаться обычной для себя физической активности. Последние исследования показывают, что вечером перед проведением теста следует принять пищу, содержащую 30–50 г углеводов. ОГТТ необходимо проводить утром после ночного голодания в течение 8–14 часов, во время которого можно пить только воду. Во время проведения теста не разрешается курить, ходить. Необходимо учитывать все факторы, которые могут повлиять на результаты теста. Так, например, некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды и токолитики), а также интеркурентные инфекции могут снижать толерантность к углеводам. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень гликемии измеряется немедленно, так как при получении результатов, характерных для диагноза ГСД, тест прекращается. При выявлении нормогликемии или нарушенной гликемии натощак пациентка в течение 5 минут должна выпить раствор, приготовленный из 75 г глюкозы в виде сухого вещества и 250–300 мл воды.

Начало приема раствора глюкозы считается началом теста. Через два часа проводится повторный забор проб плазмы венозной крови. При исследовании уровня гликемии в венозной плазме пробы крови берутся в пробирку с флюоридом натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) и немедленно центрифугируются для избежания спонтанного гликолиза. Известно, что даже при наличии консервантов уровень гликемии в цельной крови при комнатной температуре может снизиться на 10% и более. Если сразу после центрифугирования не проводится определение гликемии, то плазму следует заморозить. У пациентов с нормальным гематокритом концентрация глюкозы в цельной крови почти на 15% ниже, чем в плазме, а в артериальной крови – на 7% выше, чем в плазме. Беременным женщинам, у которых показатели гликемии по рекомендациям ВОЗ соответствуют критериям диагностики СД или нарушенной толерантности к глюкозе, ставится диагноз ГСД. Всем беременным с НГН рекомендуется проведение ОГТТ с 75 г глюкозы. Если результаты исследования соответствуют норме, то повторно тест обязательно проводится на 24–28 неделях беременности. На более ранних сроках ГСД часто не выявляется, а установление диагноза после 28 недель не всегда предотвращает развитие диабетической фетопатии. Всем женщинам, имеющим факторы риска развития ГСД, даже при нормогликемии, проводится ОГТТ с 75 г глюкозы. Случайное определение уровня гликемии 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) в цельной капиллярной крови или в плазме венозной крови в течение дня, или гликемия натощак 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) в плазме венозной крови и 6,0 ммоль/л в цельной капиллярной крови достаточно для диагностики ГСД и не требует дальнейшего подтверждения. Измерение уровня гликемии проводится в лаборатории с помощью ферментных методов (глюкозооксидазного, гексокиназного или глюкозодегидрогеназного). Средства самоконтроля не используются для скрининга и диагностики ГСД. Глюкозурия не является диагностическим критерием ГСД, так как у многих беременных женщин глюкозурия может появляться несколько раз в течение дня. Это связано с повышением скорости клубочковой фильтрации, снижением почечного порога для глюкозы и канальцевой реабсорбции глюкозы во время беременности. Однако наличие глюкозурии требует измерения уровня гликемии и при наличии факторов риска – проведения ОГТТ с 75 г глюкозы.

Достаточно ли измерения глюкозы в крови для эффективной диагностики СД и мониторинга его терапии?

Измерение глюкозы в крови оценивает текущий (сиюминутный) уровень глюкозы, который может зависеть:

1)     от приема (или неприема) пищи;

2)     от состава пищи;

3)     от физических нагрузок и их интенсивности;

4)     от эмоционального состояния пациента;

5)     от времени суток, и даже от погодных условий.

Ценность определения гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в том, что он характеризует средний уровень глюкозы в крови на протяжении длительного промежутка времени, то есть действительную степень компенсации СД на протяжении последних 1–2 месяцев. Полная компенсация диабета имеет ключевое значение при решении вопроса о сохранении беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом. Важнейший показатель адекватной компенсации сахарного диабета — уровень HbA1c в крови беременных. Для нормального развития плода необходимо, чтобы этот показатель был менее 6,4%.

Высокий уровень HbA1c в крови женщин в первом триместре беременности (когда происходит закладка внутренних органов плода) связан:

• с более высокой частотой самопроизвольных абортов;
• с более высокой частотой врожденных дефектов развития у новорожденных.

Определение НbА1с незаменимо для женщин, больных СД, как при планировании беременности, так и во время ее протекания. Установлено, что повышенный уровень НbА1с на протяжении 6 месяцев до зачатия и в течение I триместра беременности коррелирует с ее неблагополучным течением. Жесткий контроль уровня гликемии позволяет снизить частоту негативных исходов беременности и вероятность пороков развития плода.

Гликозилированный (или гликированный) гемоглобин (HbA1c) образуется в результате медленной, неферментативной (неэнзиматической) реакции между гемоглобином А, содержащимся в эритроцитах, и глюкозой сыворотки крови. Скорость гликозилирования гемоглобина (и, следовательно, его концентрация) определяется средним уровнем глюкозы, который существует на протяжении жизни эритроцита. Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст, поэтому для усредненной характеристики уровня связанной с ними глюкозы ориентируются на полупериод жизни эритроцитов — 60 суток.

Виды гликозилированного гемоглобина: НbA1a, HbA1b, HbA1c, но только вариант HbA1c количественно преобладает и дает более тесную корреляцию со степенью выраженности сахарного диабета.

Полагается, что критерии диагностики СД и уровней его компенсации, соответствующие рекомендациям ВОЗ (2002 г.), необходимо и дальше «ужесточать». Это обусловлено исследованиями последних лет, которые показали, что частота, время развития поздних сосудистых осложнений СД и скорость их прогрессирования имеют прямую корреляцию со степенью компенсации СД, о которой уверенно можно судить только на основании измерений уровней HbA1c. Уровень HbA1с свидетельствует одновременно об уровне глюкозы натощак, о препрандиальном и постпрандиальном ее уровнях. В целом, определение НbА1с дает усредненное, интегрированное представление об уровне гликемии при всех формах диабета. В данный момент полагается, что нормальное количество HbA1c составляет от 4 до 6,5% от уровня общего гемоглобина. При этом уровень HbA1c, зависящий от концентрации глюкозы, может не зависеть от концентрации гемоглобина в крови. У больных СД уровень HbA1c может быть повышен в 2–3 раза.

 В целом, ценность измерения уровней НbА1с не исчерпывается только тем, что при этом устанавливается действительно точный показатель степени гликемии. НbА1с — это не только диагностический показатель, но и весьма достоверный предиктор целого спектра осложнений, как микро-, так и макрососудистых. И чем лучше скомпенсирован диабет, о чем уверенно свидетельствовать может только уровень НbА1с, тем меньше риск развития таких осложнений диабета как ретинопатия, нефропатия, поражение периферических нервов и сосудов. В целом, уровень HbA1c показывает:

1) какой была концентрация глюкозы в предшествующие 4–8 недель;

2) какой была степень компенсации углеводного обмена на протяжении этого периода;

3)     каков на данный момент риск развития осложнений диабета.

Таким образом, стратегическая цель лечения СД — постоянное поддержание глюкозы в пределах нормы и тем самым предотвращение развития диабетических осложнений — может быть достигнута лишь при сочетанном определении как глюкозы в крови, так и концентрации HbA1c. Образно говоря, при терапии сахарного диабета «понижать» надо не глюкозу в крови, а гликозилированный гемоглобин! Или, строго говоря, при лечении диабета ориентироваться следует не на уровни глюкозы натощак, а на уровни HbA1c.

HbA1c — предиктор патологий беременности.

В течение первого триместра беременности при уровнях HbA1c выше 12,7% риск спонтанных абортов и возникновения врожденных патологий плода достигает 39%. Установлено, что повышенный уровень НbА1с на протяжении 6 месяцев до зачатия и в течение I триместра беременности коррелирует с ее неблагополучным течением. Также показано, что повышенные в течение беременности уровни HbA1c в 9 раз увеличивали вероятность последующего развития диабета. Обнаружено, что начиная с первого триместра, при уровнях HbA1c >7% зависимость между концентрациями HbA1c и риском неблагополучного исхода беременности имеет линейный характер и возрастает в 6 раз. В целом, повышение HbA1c на 1% повышает риск неблагополучного исхода беременности на 5,5%.

Схожие закономерности обнаружены и при беременности, отягощенной СД II. У таких женщин в 2 раза повышен риск рождения мертвого плода, в 2,5 раза — риск пренатальной смертности, в 3,5 раза риск смерти ребенка в первый месяц, в 6 раз повышен риск смерти ребенка в течение 1 года и в 11 раз повышен риск врожденных нарушений. Таким образом, мониторинг и контроль уровней HbA1c при беременностях, протекающих на фоне СД, крайне необходим и должен проводиться повсеместно во всех соответствующих медицинских учреждениях. 

Диагностические значения повышенных уровней HbA1с

1. СД и другие состояния с нарушенной толерантностью к глюкозе.
2. Определение уровня компенсации:

• 5,5–8% — хорошо компенсированный СД;
• 8–10% — достаточно хорошо компенсированный СД;
• 10–12% — частично компенсированный СД;
• >12% — некомпенсированный СД.

3. Дефицит железа.

 ГСД делят на 3 категории по способу достижения компенсации:

1) ГД, компенсированный диетой;

2) ГД, компенсированный метформином или другим пероральным сахароснижающим препаратом/ препаратами, если таковы будут в дальнейшем разрешены для применения беременными;

3)     ГД, компенсируемый инсулином.

 Согласно новой классификации описано 6 клинических вариантов ГД:

• компенсируемый диетой ранний (ГДДр);
• компенсируемый диетой поздний (ГДДп);
• компенсируемый метформином ранний (ГДМр);
• компенсируемый метформином поздний (ГДМп);
• компенсируемый инсулином ранний (ГДИр);
• компенсируемый инсулином поздний (ГДИп).

Такая классификация позволяет прогнозировать перинатальные исходы беременности и вероятность заболевания женщины СД в последующем. Так, ранний ГДИ – это практически всегда СД 1 типа, который впервые манифестировал во время беременности, поздний ГДИ и ранний ГДМ – вероятные предикторы СД 2 типа. Все ранние формы ГДС в большей степени неблагополучны для плода, чем поздние.

Согласно Сент-Винсентской декларации, каждая больная женщина СД имеет право на материнство. Однако, по-прежнему, ведение беременных с СД остается сложной задачей, требующей совместных усилий врачей разных специальностей, в том числе и разработки новых методов профилактики и лечения гестозов, плацентарной недостаточности, гипоксии плода, подготовки и ведения родов.

Поэтому, активное и правильное использование скрининговых программ на выявление эндокринной патологии на этапе прегравидарной подготовки позволит улучшить течение беременности, снизить риск развития осложнений беременности, улучшить перинатальные исходы, снизить риск развития заболеваний после родов.

 Продолжение в следующем номере.

Репродуктивная медицина в ХХI веке

 17 октября в Киеве в НСК «Олимпийский» состоялся форум, организованный МЦ «Мать и дитя», который собрал более 500 акушеров-гинекологов из Киева и регионов Украины.

 Мероприятие открыл пресс-брифинг, посвященный достижениям и перспективам развития репродуктивной медицины в Украине и мире. На встрече шла речь об эволюции вспомогательных репродуктивных технологий. На вопросы журналистов ответили эксперты, которые неоднократно принимали участие в крупнейших мировых форумах и симпозиумах в сфере репродукции человека – генеральный директор МЦ «Мать и дитя», д. мед. н., проф. Наталия Данкович, главный врач клиники, ведущий репродуктолог Украины Владимир Котлик и ведущий врач-репродуктолог Московского Перинатального медицинского центра Мария Милютина.

Продолжил форум круглый стол, темой которого стал вопрос бесплодия и возраста. Модератором выступила Наталия Данкович. Обсудить предложенную тему были приглашены специалисты в области акушерства и гинекологии, онкологии и вспомогательных репродуктивных технологий.

Почетным гостем круглого стола стал первопроходец в области репродуктивной медицины в Украине, проф. Федор Власович Дахно. Участники дискуссии обсудили проблему постоянного увеличения количества женщин с бесплодием в старшей возрастной группе. По мнению присутствующих, это обусловлено существующей сегодня тенденцией к планированию жизни по принципу «сначала карьера – потом семья».

Признавая достижения и возможности вспомогательных репродуктивных технологий, все участники круглого стола высказались за стремление к естественному зачатию любыми возможными способами. Репродуктивные технологи, по общему мнению участников дискуссии, являются незаменимым выходом для женщин, у которых другие возможности лечения исчерпаны.

Владимир Котлик обратил внимание присутствующих на важность времени в решении вопросов бесплодия, и еще раз озвучил допустимые сроки консервативного лечения пациентов с бесплодием в разных возрастных группах, сделав акцент на прямой зависимости результативности программ ВРТ от возраста пациентов.

В ходе дискуссии был поднят вопрос сохранения фертильности у женщин с онкопатологией. Мария Милютина рассказала о возможных путях решения этой проблемы с точки зрения репродуктивной медицины. Были рассмотрены методики резекции ткани яичников, их криоконсервации и хранения до окончания лечения онкологического заболевания с последующей обратной трансплантацией и восстановлением фертильности.

Также обсуждался метод витрификации ооцитов перед началом химиотерапии, еще недавно бывший экспериментальной методикой, а сегодня уверенно входящий во врачебную практику.

Тема достижений в области современных репродуктивных технологий и смежных областях была продолжена в лекционной части форума. Свои доклады представили эксперты из Тель-Авива, Санкт-Петербурга, Москвы и Киева.

Среди ключевых тем можно отметить такие как сохранение фертильности у женщин с онкологическими заболеваниями, современные методы профилактики тромбофилии в практике акушера-гинеколога, лечения эндометриоза у пациентов с бесплодием, новые направления в репродуктивной медицине, предимплантационная генетическая диагностика в программах ВРТ.

Форум, организатором которого выступил МЦ «Мать и дитя», оказался важным и влиятельным событием не только в узком обществе репродуктологов, но и в отрасли акушерства и гинекологии в целом, обозначив направления и перспективы развития репродуктологии в Украине и странах СНГ.