Целіакія очима гінеколога

Целіакія – це хронічне імуномедійоване захворювання тонкої кишки, яке провокується вживанням харчового глютену у генетично схильних до цього людей. Незважаючи на те, що симптоматику целікії описали ще у стародавній Греції (це зробив Аретей з Кападокії близько 2 тисяч років тому), чіткий зв’язок цього захворювання зі споживанням глютену виявили лише у 1940-х роках. Цьому сприяли тяжкі воєнні часи: у «голодну зиму» 1944–1945 років споживання пшениці суттєво зменшилося, водночас зменшилася поширеність типових для целіакії гастроентерологічних розладів. Це дало змогу голландському педіатру Willem-Karel Dicke підтвердити існування зв’язку між типовою для цього захворювання симптоматикою та споживанням пшениці.

Методы «первого выбора» в профилактике нежелательной беременности и повторного аборта

В Украине, как и во всем мире, большая часть абортов – повторные [2, 13], что определяет актуальность их профилактики наиболее эффективными методами.

 Ситуационный анализ использования методов контрацепции в Украине

К сожалению, официальная статистика не позволяет провести глубокий анализ, так как учитываются только две позиции – ВМС и КОК, поэтому воспользуемся данными United Nations (2012) [29], где приведена статистика  по всему миру. Для сравнения мною были выбраны развитые страны: США, Великобритания и, конечно же, Нидерланды (как страна с самым низким уровнем абортов и самой высокой «контрацептивной культурой»), а также Россия (табл. 1).

Ведення десяти типових небезпечних для життя сценаріїв, пов'язаних із післяпологовою кровотечею* (частина 3)

Mахантеш Кароші, Хосе Мігель Паласіос-Харакемада, Луїс Кіт

Сценарій 6. Елективний кесарів розтин у випадку прирощення плаценти

На відміну від вищевказаних сценаріїв, ця ситуація вимагає попереднього планування і численних передопераційних заходів, які починаються з належної діагностики, продовжуються інтенсивним консультуванням і закінчуються детальним планом хірургічного втручання, розробленим консиліумом багатопрофільної бригади спеціалістів. Ця бригада повинна включати акушера-гінеколога, фахівця із ультразвукової діагностики, радіолога, інтервенційного радіолога, гематолога, уролога, фахівця з інтенсивної терапії та гінеколога-онколога (див. Глави 28–30).

Коррекция во время полета

Тема медицинской реформы по-прежнему остается одной из самых дискуссионных, и тем интереснее независимый взгляд человека, который пристально следит за происходящим в сфере здравоохранения нашей страны.

Предлагаем вашему вниманию интервью с Паоло Белли, Лидером сектора развития человеческого потенциала представительства Всемирного банка в Беларуси, Молдове и Украине. А привела нас на встречу с господином Белли новость о том, что Всемирный банк планирует финансировать медицинскую реформу в Украине.

 Людмила Чуприна: Господин Белли, расскажите, пожалуйста, нашим читателям, какую миссию выполняет Всемирный

банк в Украине, и какое место среди проектов Всемирного банка занимают те, которые касаются здравоохранения.

Паоло Белли: Цели Всемирного банка во всем мире, и в Украине в частности, – способствовать стабильному росту экономики и снижению бедности населения, а также обеспечивать условия для справедливого распределения национальных благ. Что касается сектора здравоохранения, то на сегодняшний момент в Украине у нас еще нет действующего проекта, он находится в стадии подготовки. В течение последних двух лет Всемирным банком осуществлялся ряд мероприятий для того, чтобы перейти к непосредственной подготовке проекта. Это касалось как предоставления технической помощи, так и накопления необходимых знаний путем проведения целого ряда исследований. Благодаря этому была заложена основа для нашей текущей деятельности по подготовке проекта.

Л. Ч.: Анализируя подготовительный этап, сложилось ли у Вас мнение, что органы власти на местах прониклись проблемами здравоохранения, и что реформы в этой сфере в Украине реальны?

П. Б.: Если я дам ответ на Ваш вопрос, то он будет очень субъективным. У меня нет глубоких знаний относительно ситуации в стране, и тем более относительно ситуации во всех регионах, сам я посетил только некоторые из них. По моему мнению, нужно обратить внимание на несколько основных моментов. Во-первых, на большие различия между регионами. Я проводил встречи с представителями местных органов власти и действительно видел увлеченных людей, приверженных делу изменения и улучшения ситуации в сфере здравоохранения. Они считают, что это действительно тот сектор, который имеет критическое значение для Украины. И это происходит не потому, что кто-то так решил, а потому что это вызывает самую большую обеспокоенность среди населения. Мы проводили ряд исследований, и все украинцы, независимо от того, молодые они или старые, богатые или бедные, говорят, что именно в этой сфере, прежде всего, нужно улучшать положение вещей. Второй момент – это то, что в Украине есть большое поле для улучшений, потому что ситуация в сфере здравоохранения абсолютно не отвечает требованиям сегодняшнего дня.

И еще один момент обращает на себя внимание – за последние два или три года уже можно наблюдать позитивную тенденцию. То есть органы государственной власти обеспокоены вопросами здравоохранения и действительно делают попытки если не проводить реформы в сфере здравоохранения, то хотя бы планировать их и обеспечивать улучшение в этой сфере.

 Л. Ч.: Господин Паоло, нам бы хотелось более детально познакомить читателей с планами и намерениями Всемирного банка в отношении реформы здравоохранения. Как будет выглядеть этот проект?

П. Б.: Проект будет состоять из двух ключевых компонентов. Первый – это непосредственная поддержка на местах в отобранных регионах. Второй – поддержка ключевых реформ в системе здравоохранения на центральном уровне.

Весной этого года мы запустили, назовем его так, процесс соревновательного характера. Областям было предложено подать заявки на участие в проекте согласно тому шаблону, который мы им предложили. И начиная с мая, созданный нами технический комитет анализировал поступившие предложения. Комитет состоит из пяти международных экспертов, шести представителей Минздрава и наблюдателя со стороны Администрации Президента. И все эти эксперты один, два, а то и три раза перечитывали эти заявки. У нас была методология расчета баллов для оценки заявок по трем направлениям: анализ ситуации, включая определение приоритетов, предложения по решению проблем, план мероприятий. И соответственно, каждый эксперт выставлял свои оценки. В итоге, мы вынуждены были отказать одиннадцати областям. Всего было 22 заявки, из них осталась половина. Мы пригласили представителей оставшихся регионов принять участие в четырехдневном семинаре, на котором обсудили то, как в дальнейшем можно еще больше улучшить предложения и как их следует переформатировать. Есть определенные предложения, которые уже достаточно сильные, есть и такие, которые требуют довольно серьезной доработки. Но мы надеемся, что весь этот процесс закончится до конца октября. Хочется отметить важный момент – участникам конкурса была предоставлена возможность проявить определенную гибкость. Им было предложено сфокусироваться на любом из трех главных направлений.

Первое – борьба с неинфекционными заболеваниями и их профилактика. Это очень важное для Украины направление, так как подавляющее большинство смертей в стране приходится сегодня на неинфекционные заболевания – сердечно-сосудистые, рак. Большое количество смертей происходит в результате ДТП. 

«Цели Всемирного банка во всем мире, и в Украине в частности, – способствовать стабильному росту экономики и снижению бедности населения»

 Второе направление – это улучшение эффективности и качества предоставляемых медицинских услуг. И, прежде всего, на уровне первичной амбулаторной помощи. Мы говорим о том, что действительно нужно как можно больше пациентов лечить вне больницы, вне стационара, до того момента, когда им по-настоящему потребуется госпитализация и стационарное лечение.

Третье направление – оптимизация и реструктуризация больниц и амбулаторных услуг вторичного уровня. И здесь очень важна работа по консолидации сети лечебных учреждений. Часто больницы дублируют друг друга по своим функциям. Есть среди них слишком маленькие, у которых нет потенциала для того, чтобы предоставлять эффективную медицинскую помощь. И они зачастую содержатся для того, чтобы обеспечивать лечение хронических заболеваний или долгосрочное лечение. Мы рассчитываем на то, что произойдет определенная эволюция, появятся отдельные больницы, которые будут предоставлять помощь при острых состояниях. Конечно, они будут, с одной стороны, дорогостоящими, но, с другой стороны, четко ориентированными на лечение критических состояний. Другие больницы будут оказывать вторичную медицинскую помощь и обеспечивать лечение хронических состояний.

Л. Ч.: Области в поданных предложениях показывают свое видение решения этих проблем?

П. Б.: Как я уже сказал, мы видим большие различия в качестве предложений, участвующих в конкурсе. Но те из них, которые оказались лучшими, уже показывают конкретное видение. Это, в первую очередь, касается областей, уже являющихся пилотными в рамках общенациональной программы реформы здравоохранения. Они представили предложения по нашему проекту, которые уже являются частью запланированных системных изменений, потому что уже начали работу по этим конкретным направлениям (консолидация лечебных учреждений и акцент на профилактике, в частности, неинфекционных заболеваний).

Л. Ч.: Расскажите, пожалуйста, более подробно о втором компоненте проекта.

П. Б.: Как я уже говорил, он касается поддержки ключевых реформ. Мы хотели бы оказать поддержку реформированию такого ключевого момента как система оплаты в сфере здравоохранения, в частности, касающаяся больниц.

На данный момент финансовые средства предоставляются больницам на основании того объема входящих ресурсов, которые они используют. То есть, их бюджет четко расписан по элементам, которые привязаны к персоналу, энергоносителям, коммунальным платежам. И есть установленная норма, которая определяет, каким должен быть этот бюджет. И получается, что такой механизм финансирования не содержит в себе никаких стимулов для того, чтобы больницы становились более эффективными. Потому что, как только больница становится более эффективной, сразу же уменьшается объем финансирования.

В рамках реформы планируется ввести новую систему оплаты, это займет, наверное, несколько лет и потребует определенных, сначала экспериментальных, внедрений. Согласно этой модели, оплата будет осуществляться за предоставленные услуги, согласно определенной классификации. То есть будет оплата за пациента, за конкретный случай, который пролечен, прежде всего, исходя из тяжести заболевания и сложности лечения. Есть большой международный опыт по тому, как работают такие более современные системы оплаты, в частности, весь Европейский регион использует их, а в целом – больше 40 стран мира. И мы предполагаем, что в Украине будет внедрена новая система управления больницами. Руководители больниц на местах будут иметь больше автономности в ежедневном управлении. И если, допустим, им удастся обеспечить какую-то экономию по энергоресурсам, то они спокойно смогут перенаправить эти средства, к примеру, на улучшение услуг. Но фундаментальный момент заключается в том, что деньги проследуют за пациентом, а не будут привязаны к количеству койко-мест в определенном учреждении. Тем более, что сейчас подавляющее большинство средств, которые выделяются, потребляются как раз больницами. Поэтому увеличение эффективности их работы – вопрос чрезвычайной важности.

Говоря о центральном компоненте, хотелось бы остановиться на втором его подкомпоненте – совместной с Минздравом работе над информационной системой управления в системе здравоохранения. Здесь критически важным являются поток и качество информации. Например, если есть доктор, который ведет прием пациентов, то для него очень важно знать историю болезни. Но вопрос не только в этом. Для определенного звена в системе управления, на уровне которого принимаются решения, например, областного управления здравоохранения, очень важно знать не только эпидемиологическую ситуацию, но и то, каким образом идут потоки пациентов, куда они направляются, где именно они ищут помощь. В рамках реформы планируется изменение системы оплаты работы врачей первичной медицины, переход к так называемой «капитации», то есть зависимости оплаты врачей семейной практики от количества обслуживаемых пациентов. А для этого необходимо, чтобы был общий, единый реестр пациентов, чтобы было абсолютно четко понятно их количество, что позволит отследить ситуацию, когда один пациент обслуживается у нескольких врачей. В странах, где существуют информационные системы, эта информация легко доступна для лиц, принимающих решение. 

«Если говорить о том, чем Всемирный банк помогает Украине, то очень ценен привносимый нами опыт других стран»

 Л. Ч.: Для кого же в первую очередь она создана? Для врача или для управленца?

П. Б.: Прежде всего, для врача, а уже в качестве побочного продукта – для лиц, принимающих решение. Это происходит, на самом деле, автоматически, потому что если врачи используют эту информационную систему и поддерживают ее в надлежащем состоянии, то информация автоматически уходит наверх, и без каких-либо усилий там используется. Хочу подчеркнуть, что Украина очень нуждается в создании такой системы, это имеет критическое значение, потому что в сфере здравоохранения чрезвычайно важно, чтобы хорошая, точная информация была на каждом этапе, каждом уровне. Вот мы обсуждали, что должна быть система оплаты за услуги, но ведь для этого тоже нужна точная информация. И сегодня наряду с региональным компонентом, в стадии подготовки находятся реформирование системы оплаты, внедрение комплексной информационной системы электронного регистра пациентов.

Также в рамках центрального компонента важно то, что мы будем не только проводить мониторинг проекта, но и повышать информированность населения относительно того, что происходит. И при этом здесь мы будем говорить не только о том, что уже сделано, каковы следующие шаги, но и активно вовлекать общественность. Это, прежде всего, необходимо для обеспечения обратной связи с бенефициаром, с конечным потребителем этих услуг. Это даст нам понимание того, двигаемся ли мы в правильном направлении.

Л. Ч.: Господин Белли, если вернуться к вопросу о деятельности Всемирного банка, то кроме финансирования, обмен идеями и практиками входит в программу сотрудничества с украинской стороной?

П. Б.: Всемирный банк был создан сразу же после Второй мировой войны с целью оказания помощи в «отстраивании» Европы. Практически сразу после создания банк начал работать в развивающихся странах. В Украине существует неправильное понимание, что основная задача банка – исключительно предоставлять финансовую поддержку. На самом деле это не так, мы делаем очень много в плане технической поддержки и аналитики. И если говорить о том, чем банк помогает Украине, то очень ценен привносимый нами опыт других стран. Потому что ваши проблемы не уникальны: есть страны, которые сейчас с ними борются, и есть успешно их поборовшие. И очень важно, что мы предоставляем возможность обмениваться опытом и знаниями. Речь идет не только о технических знаниях конкретно в сфере здравоохранения, но и об операционных моментах. Так, у нас есть очень большой опыт в сфере закупок, мы помогаем очень многим странам, и можем поделиться этим с Украиной.

Л. Ч.: В одном из своих выступлений Вы сказали, что нет однозначного рецепта реформы. Но все-таки, какие ключевые моменты, с Вашей точки зрения, очень важны в проведении реформы медицины?

П. Б.: По моему мнению, есть три фундаментальных направления. Первое касается того, что мы только что обсуждали – структуризации системы предоставления помощи. В Украине до сих пор действует модель Семашко. Она была разработана в те времена, когда люди, прежде всего, страдали от инфекционных заболеваний. Сейчас люди в основном страдают от неинфекционных заболеваний, и, соответственно, способ лечения и предоставления помощи должен быть другим. Например, в 50–60-е годы типичный пациент поступал в больницу с пневмонией. Ему нужно было всего лишь чистое безопасное помещение и определенное лечение с использованием антибиотиков, и через несколько недель он абсолютно выздоравливал. Сейчас же в больницу поступает человек с сердечным приступом, с инфарктом, или в другом серьезном состоянии. И тип помощи, которая нужна, абсолютно отличается от того, что нужно было раньше. Но еще важнее вот эти катастрофические состояния предотвращать. И необходимо обеспечивать их профилактику на уровне первичной помощи.

Если говорить о лечении острых состояний, то оно за это время стало намного более дорогостоящим и намного более технологичным. И это касается не только Украины, но и других европейских стран. А это требует концентрации инвестиций. Скажем, в одной области, в одном регионе может быть только несколько отдельных больниц, которые могут предоставлять такую помощь сложного характера, их не может быть сотни.

Если говорить о профилактике, то она имеет чрезвычайно большое значение. Например, взять гипертонию. Есть много факторов риска. Вместе с тем, многие из них можно снизить на уровне первичной помощи путем профилактики, убеждая людей вести здоровый образ жизни.

Итак, первый момент, – нужно приспособить систему здравоохранения к эпидемиологической ситуации, профилю эпидемиологических заболеваний. Но кроме этого (я также это отношу к первому направлению деятельности), предоставлять больше автономности управляющему руководству. Причем я говорю не только о системе оплаты, но об автономности в целом. То есть у тех, кто управляет учреждениями здравоохранения, должны быть права и полномочия для предоставления оптимальных услуг надлежащего качества. У них должна быть определенная гибкость в этом, и вместе с тем, они должны отвечать за результаты, которые приносит их деятельность. Я не думаю, что нужно прямо опускаться до деталей и контролировать непосредственно, что именно используют для того, чтобы произвести качественную услугу – это прерогатива руководства. Нужно просто контролировать на выходе, являются ли эти услуги качественными и эффективными.

Второе направление – это финансирование здравоохранения. И мы уже обсуждали с Вами, что нужно в финансировании переходить от оплаты за входящие ресурсы к оплате за конечные результаты, и в целом за деятельность. Нужно, чтобы было намного больше прозрачности в том, как работают центры первичной помощи, поликлиники, больницы – все учреждения. И необходимо лучше понимать, какие именно услуги они предоставляют. 

«Важно, чтобы ваши читатели твердо поняли, что реализацией проекта будет заниматься не Всемирный банк, а правительство Украины»

 Есть еще один важный, по моему мнению, момент, о котором мы еще не говорили, касаясь темы финансирования. На сегодняшний день у финансирования есть только два источника: государственный бюджет и неофициальные платежи пациентов. Последние сейчас занимают 40%, то есть имеют достаточно большой удельный вес, и из них подавляющее большинство не является законным. Думаю, что это не первоочередная задача, но в определенный момент нужно все-таки запустить процесс, который обеспечит рост прозрачности. Необходим четкий перечень тех услуг, которые пациенты имеют право получать бесплатно или с маленьким финансированием, а также перечень исключений. Есть разные способы для того, чтобы сделать эту систему прозрачной, справедливой, но вместе с тем, стабильной с точки зрения долгосрочного развития. В разных странах это решается по-разному, но есть один принцип – те люди, которые имеют доход ниже определенного уровня, не попадают в перечень пациентов, которые обязаны платить. Это же относится к людям, страдающим хроническими заболеваниями.

 И третье фундаментальное направление – это собственно то, чем непосредственно должны заниматься врачи, это повышение качества лечения. К сожалению, во многих аспектах на сегодняшний день то, как в Украине проводится работа в сфере здравоохранения, не отвечает новейшим практикам, передовому мировому опыту. И хотя, по сути, лечение – это личные отношения между врачом и пациентом, успешность лечения в первую очередь зависит от знаний врача.

Л. Ч.: Заглянем немного в будущее. После того, как запускается проект и происходит постоянный мониторинг, возможны ли такие ситуации, когда пересматривается финансирование проекта, оно урезается или, наоборот, увеличивается?

П. Б.: Абсолютно точно, мы это делаем во всех проектах. Если видим, что в рамках областного компонента или на центральном уровне какие-то элементы не двигаются вперед так быстро, как хотелось бы, у нас есть возможность перераспределить средства.

Л. Ч.: Просчитываются ли риски перед тем, как запускается конкретная программа?

П. Б.: Я вам скажу, да, но этот проект по нескольким причинам вообще рискованный (смеется). Во-первых, мы сознательно пошли на то, чтобы работать напрямую с организациями на уровне областей. При этом органы государственной власти на областном уровне никогда с нами раньше не работали. И мы предполагаем, что им придется приложить достаточно много усилий, чтобы узнать все наши процедуры. Проект будет реализовываться в разных частях Украины, и, конечно, для нас это будет достаточно большой вызов – осуществлять сопровождение этого проекта при таком географическом размахе. Следующий риск связан с тем, о чем мы уже говорили, мы не просим добавить что-то новое в систему здравоохранения, а просим изменить уже существующие процессы. А всегда намного сложнее что-то менять, чем просто добавлять. И я понимаю, что этот проект может принести большой позитив, с одной стороны, но с другой – он несет в себе большие риски. Поэтому мы начали этот процесс именно с работы с регионами, так как хотели работать с теми областями, которые имеют, с одной стороны, потенциал, а с другой стороны, привержены делу реформирования. Видя существующие риски, мы попытаемся как можно больше их минимизировать, хотя и не можем полностью их исключить. И как во всех проектах, по всему миру, мы стараемся максимально защитить их от коррупции и прочих негативных моментов. Но Вы же понимаете, что это все несовершенные вещи. Однако важно, чтобы ваши читатели твердо поняли, что реализацией проекта будет заниматься не Всемирный банк, а правительство Украины. Конечно, со своей стороны мы приложим все усилия, чтобы все работало эффективно, но в конечном итоге, ответственность за реализацию будет нести та организация, которая является исполнителем этого проекта, а это правительство Украины.

Всегда, когда я посещаю область, я стараюсь провести встречу с главой областной администрации, чтобы этот проект действительно был на виду, чтобы руководители знали о его существовании, и знали, что ставки высоки. И, по сути, в конечном итоге, две организации – облгосадминистрация и Министерство здравоохранения – определяют успешность этого проекта.

Л. Ч.: А какой бюджет выделяет Всемирный банк на реализацию проекта?

П. Б.: На сегодняшний день это еще не полностью определено. Чтобы Вы понимали, какой у нас процесс, я коротко на этом остановлюсь. Сейчас мы готовим технические планы. Это будет происходить до октября. Следующий этап – обсуждение всех мероприятий по внедрению: процедур, закупок, кто и что будет делать, какой будет поток средств. Назовем это условно мероприятиями операционно-фидуциарного характера. И по окончании этого процесса мы подготовим два документа. Один будет для правительства Украины, другой – для Всемирного банка. Наш документ по оценке проекта называется PAD. И мы ожидаем, что этот документ будет готов до конца этого года. И именно в этом документе будет указана предлагаемая общая оценочная сумма по проекту. И уже после этого пойдет речь о юридическом документе, и будут проходить переговоры по его согласованию. В конечном итоге, будет принято международное соглашение, где будет подпись, в том числе, Министерства финансов. И на тот момент уже будет понятно, какая сумма выделяется на проект. Я думаю, она будет довольно значительной. И если эти средства будут эффективно использованы, то это действительно приведет к существенным изменениям. Я с нетерпением жду ближайших месяцев, потому что, с одной стороны, нас ждет много работы, а с другой стороны, будет много приятных моментов. Хотелось бы поделиться своими ощущениями – часто, когда я езжу в регионы, то возвращаюсь с большим вдохновением, потому что встречаю там много людей из сферы здравоохранения, которые преданны этому делу, которые являются настоящими профессионалами. Конечно, такие люди есть на всех уровнях, но поездка в регионы особенно способствует такому настроению. Так, на прошлой неделе я был в Луганской области, и на меня очень хорошее впечатление произвел этот визит. Там работают настоящие профессионалы и преданные делу люди, от работников областной администрации до рядовых врачей. Это обнадеживает! 

«Я думаю, что для Украины срок реализации этих реформ, изменений и внедрения улучшений наступил еще вчера»

 Л. Ч.: Господин Паоло, опыт каких стран по реформированию медицины, с Вашей точки зрения, является наиболее успешным?

П. Б.: Прежде всего, позвольте сказать, что все страны без исключения должны постоянно работать над тем, чтобы изменять и улучшать ситуацию в сфере здравоохранения. И что просто сбивает с ног, когда мы сравниваем Украину с другими странами мира, – это то, что за последние годы Украина ничего не изменила в этой сфере. Мне кажется, что ответ на ваш вопрос зависит от того, на какую часть сферы здравоохранения вы смотрите, что именно вы анализируете. Тогда можно из опыта Европейских стран сказать, где лучше всего получилось. Например, если говорить о больницах, то это один ответ, если о первичной помощи – другой, если о закупках лекарств – третий. Но если говорить о ситуации в целом, то за последнее время произошли очень серьезные улучшения и изменения. Я думаю, что для Украины срок реализации этих реформ, изменений и внедрения улучшений наступил еще вчера. По сути, Украина должна была еще 10 лет назад все это сделать, но этого не произошло.

Давайте вернемся к тому, с чего мы начали нашу беседу. Результаты по оценке текущей ситуации, к сожалению, очень слабые. Если посмотреть на все без исключения опросы общественного мнения, то всегда на вопрос, где прежде всего следует производить улучшения и изменения, ответ – в здравоохранении, оно на первом месте. Поэтому мне кажется, что это уже моральный императив – повысить качество собственного здравоохранения. Я думаю, здесь будет также выбор в пользу реформы, поскольку это хороший выбор и с точки зрения экономических мотиваций. То есть будет больше людей, которые будут жить дольше и дольше будут здоровыми. Сейчас у вас непропорционально большая часть населения, которая умирает в возрасте до 50–60 лет. Мне кажется, очень важно изменение фискальной ситуации, то, как используются бюджетные средства. То есть уже на сегодняшний день можно избавиться от того, что на самом деле не нужно, и перераспределить средства на другие цели. Например, вместо того, чтобы просто держать больницы, где нет пациентов, лучше направить эти средства на то, чего по-настоящему не хватает, и что критически нужно сейчас.

И опять же такой момент, который еще не очень широко обсуждался в рамках реформы. Нужно четко определить перечень того, на что у пациентов есть права, на какие услуги. Потому что ситуация, когда государство что-то обещает, а потом не делает – это плохая ситуация. Лучше не обещать, если вы не можете обеспечить выполнение. Конечно, сейчас нужно сосредотачивать внимание на других вопросах, но все равно в определенный момент в контексте реформы нужно четко определиться с перечнем прав на бесплатные услуги. И потом законодательно закрепить, сколько должен софинансировать пациент, чтобы это было все законно, легально, но вместе с тем, чтобы это никого не заставило стать бедным. И я не понимаю, почему мы видим упорное нежелание вносить изменения такого характера.

 Л. Ч.: Это наша ментальность, к сожалению.

П. Б.: По многим пунктам нужно понимать, что вообще система реформирования не совершенна, то есть мы делаем и учимся в процессе того, как делаем. В английском языке есть выражение «коррекция во время полета». Невозможно заранее знать, как будет. То есть мы во время полета что-то корректируем, изменяем, а для этого необходимо точно знать направление полета. 

Л. Ч.: Большое спасибо. Мы очень надеемся, что сможем стать вашим информационным партнером и освещать на страницах нашего журнала ход выполнения проекта.

П. Б.: Конечно, с большим удовольствием.

"ПОЧУЮ КОЖНОГО!"

В октябре журнал «З турботою про Жінку» организовывает свое первое профессиональное мероприятие – Мини-MBA по инфекциям (Модуль1. Герпесвирусная и папиломавирусная инфекции).

Провести этот мастер-класс мы пригласили Алексея Алексеевича Хрянина, д. мед. н., профессора кафедры дерматовенерологии и косметологии Новосибирского государственного медицинского университета МЗО РФ, вице-президента РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», эксперта Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI) в РФ.

Лето в Сибири оказалось теплым, и мы, устроившись поудобнее в одном из лучших ресторанов Новосибирска и заказав по бокалу вина и добротному стейку, проговорили полтора часа без умолку.

Татьяна Тихомирова: Алексей Алексеевич, мы приехали в Новосибирск и приятно впечатлены Вашим городом, атмосферой.

Алексей Хрянин: Да, Вам повезло, в воскресенье (разговор состоялся 28 июня, – прим. ред.) мы празднуем 120-летие Новосибирска и Вы можете увидеть его во всей красе.

Новосибирск – удивительный город, в котором наилучшим образом сочетается молодость, энергичность, научный потенциал и перспективы развития. Это третий по величине в России мегаполис после Москвы и Питера. Хотя многие думают, что здесь Сибирь, глушь, белые медведи, а у нас замечательная природа, очень душевные люди.

Т. Т.: Вы коренной житель?

А. Х.: Да, и город мне очень близок. Мне всегда хочется вернуться сюда, где бы я ни был.

Т. Т.: Так это ж здорово! Ведь многие специалисты не находят себя в своих городах.

А. Х.: Раньше, я хотел уехать, очень.

Т. Т.: Вы профессор с мировым именем. Наверное, было много заманчивых предложений уехать, как же Вы устояли?

А. Х.: Да, меня приглашали. Но, дело в  том, что в тот момент, когда мне нужна была помощь и поддержка в профессиональном становлении, меня поддержали в Академии, дали зеленый свет. Я просто не смог, получив степень, уехать, из-за признательности, благодарности своей Аlma Мater. Но, мы все обо мне… А почему Вы, Татьяна, решили организовать мастер-класс, какие цели Вы перед собой ставите?

Т. Т.: А цели просты. Хочу, чтобы наши украинские врачи научились мыслить мировыми стандартами и поняли необходимость инвестиций в свое профессиональное развитие. Не фармкомпания, не начмед, а сам врач должен беспокоиться о своем профессиональном уровне.

А. Х.: Вы знаете, у нас тоже многое делается инициативными людьми. Как пример, я могу привести популяционное исследование по распространенности вируса герпеса, которое стало возможным благодаря именно нашей инициативе. Это единственное российское эпидемиологическое исследование за 15 последних лет, и провели его в Новосибирске. Оно уникальное и по своим масштабам, и по полученным результатам. Организовывали его совместно с Институтом терапии, Академия наук помогла, потому что мероприятие было грандиозное. Тестировались на наличие вируса герпеса люди, которых приглашали случайно по избирательным спискам (примерно 2 тысячи человек). Все исследование проходило в рамках кардиологической программы ВОЗ. Через 10 лет всех испытуемых пригласили и снова протестировали на наличие вируса простого герпеса 1 и 2 типа; таким образом, оценивалась динамика. Программа распространялась еще и на сельских жителей республик Тыва и Алтай, это Сибирь. Результаты переведены на английский язык и опубликованы. Это исследование – одно из самых весомых в эпидемиологии, мои зарубежные коллеги на него ссылаются в своих работах. Многие из них не могли поверить, что такое исследование вообще возможно осуществить в России.

Мне приятно в своей работе использовать данные этого исследования, потому что они наиболее точно отражают суть проблемы, распространенность вируса в популяции и современные тенденции.

Т. Т.: Вы готовы поделиться этой информацией?

А. Х.: Да, конечно! Каждый специалист должен быть открытым к информации и доступно предоставлять собственный опыт и анализировать его с учетом международных рекомендаций. К примеру, клинические руководства, разработанные Королевской Коллегией Акушеров и Гинекологов Великобритании, доступны для всех. Бери, читай, используй, причем совершенно бесплатно. А в нашей профессиональной среде, если у кого-то что-то получилось – это совершеннейший секрет, которым автор, если вы ему очень понравитесь, возможно, и поделится. Но это же абсолютно непрофессионально и цинично!

И очень многие специалисты так воспитаны. Будто у них есть некий секрет, которым либо можно, либо нельзя поделиться. А ведь, собственно, секрета никакого нет. Есть мировая практика, европейский опыт и собственный опыт. Часто у нас врачи любят заниматься так называемым «творчеством», забывая о первостепенности врачебного ремесла! И это в то время, когда за рубежом существуют очень строгие этические нормы проведения исследований и регламентируется лечение пациентов. Любое врачебное назначение должно быть четко и грамотно обосновано!

Т. Т.: Мне нравится Ваша позиция, то, что вы готовы делиться информацией, идти на диалог. Европейский формат обмена профессиональной информацией, к которому мы стремимся, организовывая мастер-класс, предусматривает открытое общение между участниками.

А. Х.: Да, именно такая форма обучения мне более всего близка и надеюсь, что будет понятна всем слушателям. Оптимально, когда можно собраться в тесном кругу и погрузиться в тему, это самый правильный вариант. Я никуда не уйду, не убегу, пока не отвечу на все вопросы коллег, не разберу проблемные ситуации и клинические случаи.

Для меня самым продуктивным методом обучения является диалог. Чего только не услышишь в дискуссиях! Но каждый может ошибаться, главное – совместно и осознанно прийти к верному решению. Ведь истина рождается в спорах и она всегда где-то рядом! Во время мастер-класса я обязательно хочу поговорить о заблуждениях, ведь их достаточно много в нашей профессиональной работе. Очень часто мифы возникают от недостатка знаний, поверхностного понимания проблемы или ситуации и поэтому возникает «искаженная правда», которая впоследствии уже трактуется как истина. В частности, немало заблуждений о герпесе. Я планирую построить свою лекцию по принципу «мифы и реальности». Что есть правда, а что нет с позиции доказательной медицины, что безнадежно устарело и претендует на звание «архаизм» в современной медицинской практике. Это будет не демонстрация моих истинно правильных утверждений, а именно заинтересованный разбор с вынесением единого вердикта всей аудиторией. В общем, будет не только интересно, но и динамично, никто не уснет!

Т. Т.: Это здорово! О чем пойдет речь?

А. Х.: Мы начнем с герпеса потому, что никого не миновала эта проблема, особенно если говорить о герпесе первого типа. Думаю я и о подготовке материала по доказательной медицине, в рамках ответа на вопрос: «Чему можно доверять?». Кажется, что проблема герпеса проста и банальна, но в ней так много подводных течений, что не стоит поверхностно относиться к этому вирусу. Вирус простого герпеса не так прост, как кажется! Затем перейдем к еще одной серьезной теме – вирусу папилломы человека. Попытаемся сравнить, оценить и проанализировать сложившуюся ситуацию на современном этапе. Понимаю, что у каждого врача имеется свой взгляд на проблему, свой опыт, свои сложности и нерешенные клинические случаи и задачи. Именно обо всем этом и пойдет речь на нашем мастер-классе по вирусным инфекциям. Вся информация должна быть максимально доступной для понимания слушателей.

Т. Т.: А тему вакцинации от ВПЧ будете затрагивать?

А. Х.: Обязательно! Если есть возможность первичной профилактики, то ее нужно использовать как можно шире. Вопрос вакцинации – самый дискутабельный в медицине, тем более, что затрагивается репродуктивное здоровье. На нашем фармацевтическом рынке существуют вакцины двух производителей. Но я пока не хотел бы их сравнивать, так как у каждой имеются свои преимущества и недостатки. Нужно будет очень этично к этому подойти. Ведь у производителей могут быть вопросы.

Т. Т.: Нет, не могут! Мы делаем мероприятие для врача, врач платит только за профессиональную информацию, мнение самого специалиста. Никаких фармацевтических компаний, влияющих на мнение спикера, не будет!

А. Х.: Значит все «без брехні?!» (смеется).

Т. Т.: Да, именно «без брехні!» Только научные факты, подтвержденные соответствующим доказательным опытом или исследованиями. В этом суть мастер-классов – дать профессионалу то, что он хочет, а не то, что кто-то хочет вложить ему в уши.

А. Х.: Совершенно верно! Каждый врач должен принимать самостоятельное решение на основе доказанных научных фактов и объективных знаний. Только так мы сможем максимально разобраться в сложной клинической ситуации и оказать квалифицированную помощь нашим пациентам! Вы знаете, всех врачей интересует вопрос: «Какой препарат лучше?». Ведь на самом деле полезных профессиональных мероприятий, где можно было бы получить по-настоящему релевантный ответ на волнующий вопрос, не так много. Иногда нужно потратить достаточно времени, чтобы понять или услышать действительно объективную и правдивую информацию.

Т. Т.: Вы стараетесь не пропускать профессиональные мероприятия?

А. Х.: Выбираю только знаковые, везде просто физически не успеешь. Да у меня и нет такого принципа, я уже несколько пресытился информацией. Ведь ничего кардинально в лечении пока не происходит в глобальном масштабе. Например, новых антибиотиков уже более 10 лет на фармрынке не появляется. Единственное, что мне всегда интересно, так это лабораторная диагностика, которая все время совершенствуется и является приоритетной при постановке диагноза. И я как раз к вам приеду после участия во всемирном конгрессе в Вене (Всемирный конгресс по вопросам ИППП и СПИДа – Грозное прошлое, обнадеживающее будущее, 14–17.07.2013 – прим. ред.), и надеюсь, что привезу интересные новости, о которых не везде можно будет прочитать. Пожалуй, самое важное и ценное для меня в подобных мероприятиях, – встречи и общение с зарубежными коллегами и ведущими экспертами.

 «Я выбрал вирус герпеса и папилломавирус темой нашего мастер-класса, поскольку они очень интересно ведут себя и соперничают между собой «за хозяина». И это очень агрессивные микроорганизмы для организма человека»

 Т. Т.: А как Вы относитесь к профессиональным объединениям?

А. Х.: Очень положительно! Объединяться в профессиональные ассоциации – это хорошо и правильно. В Новосибирске по нашей инициативе создана единственная пока в России общественная организация «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», которой уже исполнилось 8 лет. Я считаю, что подобные организации просто необходимы. Потому, что между профессионалами должен быть compliance (согласие, взаимопонимание). Мы должны научиться говорить на одном языке и выбирать оптимальные подходы в решении сложных междисциплинарных задач сообща. Ведь говорить, что кто-то главнее, умнее, мол, делайте только так, как мы – это неправильно. Все должно быть цивилизованно.

В европейском научном обществе имеются очень удачно созданные модели взаимодействия среди смежных специалистов. В Швеции, к примеру, опытные профессионалы ради повышения знаний среди молодежи объединились в научное общество – это достойно подражания.

Т. Т.: Вы посещаете разные страны, а как Вам Украина?

А. Х.: Мне нравится приезжать на Украину, потому что украинцы более непосредственны и мне это очень близко. И еще, ваши врачи – большие правдолюбцы. Всегда хотят допытаться, очень настойчивые и целеустремленные люди. И это хорошо, правильно! Потому, что когда молчат с видом, что все понимают – это самый худший вариант. Я всегда за разговор на равных.

Что касается Киева, то он всегда производит на меня неизгладимое впечатление и надолго заряжает своей душевной аурой и атмосферой. Замечательный и очень красивый город! Когда я приезжаю на Украину, меня всегда посещают новые идеи. У вас есть специалисты, с которыми можно поспорить, обсудить. И я очень рад, что моей аудиторией на мастер-классе будут акушеры-гинекологи, которые в силу особенностей своей профессии вдвойне ответственны по отношению к своим пациентам.

Т. Т.: Я приехала в Новосибирск из Екатеринбурга и Питера, где видела формы 111 и 113. Я знаю, что совсем недавно вышел новый протокол, регламентирующий ведение беременности. Но пока – «поголовная» гипердиагностика. Какой Ваш профессиональный взгляд на это?

А. Х.: Это действительно сложно, ведь нужно достичь баланса между возможностью и необходимостью. Акушер-гинеколог – это не профессия, а призвание. Ведь каждый случай – индивидуальный. Но шаблон таков, что беременность должна быть запланированной и все обследования нужно проводить на преконцепционном этапе, обоих партнеров. Обязательна консультация генетика. И при наступлении беременности женщина должна знать, что ей можно, а что нельзя.

Я считаю, что во время беременности без острой необходимости нельзя принимать никакие медикаменты. Я говорю о том, что нужно избегать агрессивной терапии беременных женщин. Потому, что рано или поздно это может отразиться на здоровье ребенка. Причины таких состояний, как, например, добавочная хорда, бронхиальна астма, атопический дерматит пока не известны и возможно возникают именно от того, что кто-то старается лишний раз от чего-то обезопаситься, но стерильными мы уже не будем. С вирусами и микроорганизмами нужно уметь сожительствовать и контролировать ситуацию. Все искоренить, всех санировать – это не реально и не нужно.

Т. Т.: У нас на Украине говорят, что лучшее – враг хорошему. И если есть состояние относительного благополучия, не нужно стремиться сделать его идеальным.

А. Х.: Полностью согласен, это очень ярко в отношении уреаплазмоза. Что лечить, когда лечить? В цивилизованном научном мире такого диагноза нет. И вообще, нужно четко понимать, что лечить и нужно ли лечить. Ведь, например, вирус герпеса – это пожизненная инфекция, от него полностью уже не санируешься. Более того, вирус герпеса второго типа может передаваться половому партнеру даже без внешних проявлений. Папилломавирус человека самоэлиминирующийся, но еще коварнее герпеса. Ведь он находится достаточно поверхностно, в базальном слое эпителия и не убивает саму клетку, поэтому наш организм его не замечает и не борется с ним. После апоптоза клетки-хозяина новые формы беспрепятственно выходят и при этом инфицируют здоровые клетки. Нет ни вирусемии, ни цитолиза, ни воспаления. Нет ничего, на что может среагировать наша иммунная система.

Я неспроста выбрал именно эту пару – вирус герпеса и папилломавирус – темой нашего мастер-класса. Ведь они очень интересно ведут себя и соперничают между собой «за хозяина». И это очень агрессивные микроорганизмы для организма человека. Ведь если мы от вируса папилломы человека можем проводить первичную профилактику, то в отношении герпеса нет пока такой возможности. Максимум, что мы можем – снизить уровень вирусной нагрузки и научиться контролировать ситуацию. Особенно это важно для беременной женщины, ведь если инфицирование герпесом второго типа произойдет во время беременности, то плод может погибнуть. Проблема герпеса и вируса папилломы – очень актуальна, и не только по отношению к пациентам, но и по отношению к собственному здоровью. Поэтому будет познавательно, полезно, интерактивно, и я, как говорит ваш президент, – «Почую кожного»!

МИОМА МАТКИ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕНЩИНЫ

По материалам научно-практической конференции с международным участием (Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии, Судак 2013)

В рамках состоявшегося мероприятия заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юлия Эдуардовна Доброхотова рассказала о возможностях сохранения репродуктивной функции у женщин с миомой матки и поделилась собственным опытом применения эмболизации маточных артерий в лечении этой патологии у 1495 пациенток.

 — Миома матки – наиболее распространенное заболевание у женщин, и, к сожалению, оно выявляется все чаще. Существуют различные варианты лечения миомы матки, в т. ч. хирургические, медикаментозные. В последние десять лет достаточно широко применяется такой метод как эмболизация маточных артерий (ЭМА). Каждый из вышеперечисленных методов лечения обладает как преимуществами, так и недостатками.

Так, гистерэктомия относится к типу вмешательств «нет органа – нет проблем». Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и выполнить репродуктивную функцию, а также сопровождается развитием постгистерэктомического синдрома.

При миомэктомии репродуктивная функция сохраняется, однако риск рецидива составляет 30–35%. Кроме того, одним из осложнений миомэктомии является развитие спаечного синдрома. Для медикаментозного лечения применяются агонисты гонадотропин–рилизинг–гормона короткими курсами либо в качестве предоперационной подготовки. Антипрогестины, к которым относится мифепристон, часто вызывают «прорывные» кровотечения.

В случае ЭМА сохраняется и иногда восстанавливается функция репродуктивной системы, наблюдается значительный регресс узлов, при этом риск развития рецидивов крайне низок (<1%).

Первый опыт ЭМА при послеродовых и послеоперационных кровотечениях принадлежит Oliver и соавт. (1979). В 1991–1994 гг. J. Ravina и соавт. опубликовали результаты применения метода в качестве предоперационной подготовки. В России данный метод используется с 1998 г., и в 2006 г. приказом МЗСР РФ эмболизация маточных артерий была включена в список высокотехнологичных вмешательств. Показаниями к применению ЭМА являются клинические ситуации, требующие оперативного лечения, а также сочетание миомы с невынашиванием или бесплодием независимо от размеров узлов. Противопоказания к проведению эмболизации включают воспалительные заболевания, беременность, подозрение на саркому матки, непереносимость контрастного вещества. Кроме того, процедура не проводится при определенных особенностях кровоснабжения яичников и изолированно как один метод лечения при субмукозных, субсерозных узлах на ножке.

Эффективность ЭМА обусловлена особенностями кровоснабжения узлов, а именно наличием перифиброидного сплетения, в котором сосуды узла оканчиваются слепо. После процедуры развивается постэмболизационный синдром, что обусловливает невозможность ее осуществления амбулаторно – требуется госпитализация на 2–3 дня. Постэмболизационный синдром проявляется, прежде всего, выраженными болевыми ощущениями, повышением уровня лейкоцитов в крови, лихорадкой. Согласно нашим наблюдениям, через несколько часов или дней после ЭМА в кровяных выделениях обнаруживаются частички эмболизирующего вещества, что свидетельствует о постепенном восстановлении кровотока в миометрии и эндометрии.

Относительно клинических результатов эмболизации наблюдалось устранение или значительное уменьшение клинических проявлений заболевания в течение 6 месяцев, в том числе меноррагии – в 96,5% случаев, учащенного мочеиспускания, чувства тяжести и диспареунии – в 100% случаев, при этом ни в одном случае новые узлы не появлялись.

Эффект ЭМА при миоме матки развивается за счет уменьшения размеров матки, миграции и размягчения узлов. В первые полгода после вмешательства в среднем на 50% уменьшается объем лидирующего миоматозного узла и матки в целом. Субсерозные узлы 2 типа переходят в узел первого типа и затем – нулевого типа, что облегчает последующее хирургическое вмешательство и делает его менее травматичным. Аналогичный эффект наблюдается и при субмукозных узлах. Кроме того, за счет выраженного размягчения узлов становится возможным удаление узлов размером 10–12 см при обычном расширении цервикального канала. В некоторых случаях наблюдается самостоятельная экспульсия уменьшенных узлов.

ЭМА возможна при сочетанных гинекологических заболеваниях, в частности, при наличии объемных образований в области яичников, гиперпластических процессов, а также при субсерозных и субмукозных миоматозных узлах, которые раньше относились к абсолютным противопоказаниям к проведению ЭМА. В нашем исследовании сочетание миомы матки с опухолевидными образованиями яичников наблюдалось в 18% случаев. Пациенткам проводили лапароскопию, резекцию яичников с последующим гистологическим исследованием. При доброкачественном процессе в дальнейшем осуществляли лечение миомы.

Также ЭМА применялась в комплексном лечении шеечной беременности в сочетании с химиотерапией (внутриартериальное введение метотрексата) и кюретажем (вакуум-экскохлеацией). В данной ситуации проведение ЭМА позволяло достичь немедленной остановки кровотечения, минимальной интраоперационной кровопотери, снизить дозу метотрексата и сократить количество койко-дней в среднем на 50%.

При изучении состояния органов репродуктивной системы нами не отмечено существенного влияния эмболизации на яичники, эндометрий и миометрий через 6 месяцев после ЭМА.

Таким образом, преимуществами ЭМА при лечении миомы матки являются сохранение репродуктивной функции, применение местной анестезии, короткий период госпитализации и реконвалесценции, минимальный риск рецидива заболевания и высокий психологический комфорт пациенток.

По данным большинства авторов, функция яичников после ЭМА не изменяется, однако некоторые исследователи указывают на возможность преходящей (5%) или постоянной (единичные случаи) аменореи вследствие технических ошибок.

В отношении влияния ЭМА на репродуктивную функцию нами получены следующие данные. Беременность планировали 247 пациенток, и 37% из них забеременели, при этом у большинства роды произошли через естественные родовые пути (кесарево сечение во всех случаях проводилось только по акушерским показаниям). На наш взгляд, условиями наступления беременности являются отсутствие кровотока в узле, уменьшение узлов примерно в 2 раза, отсутствие деформации полости матки и срок >1 года после эмболизации.

Всем беременным, перенесшим ЭМА по поводу миомы матки, проводилась гестагенная поддержка беременности (препарат Утрожестан) до 16–20 недель с индивидуальным подбором дозы от 200 до 400 мг. При развитии клиники угрозы прерывания беременности в дальнейшем с токолитической целью в группах риска (истмико-цервикальная недостаточность, преждевременные роды в анамнезе) назначали Утрожестан, в других случаях – препараты магния в сочетании с нифедипином 40 мг/сутки на фоне спазмолитиков.

Микронизированный прогестерон (Утрожестан) оказывает выраженное иммуномодулирующее действие через систему цитокинов – повышает продукцию лимфоцитами прогестерониндуцируемого блокирующего фактора (PIBF). Токолитический эффект Утрожестана достигается за счет блокады PGF2a и α-адренергической стимуляции, усиления β-адренергической стимуляции, снижения концентрации рецепторов окситоцина, уменьшения синтеза простагландина F2a.

Кроме того, на сегодня доказано, что 5α-прегнанолон и прогестерон обладают анксиолитическим эффектом, который опосредуется через рецепторы гамма-аминомасляной кислоты типа А.

У большинства беременных, перенесших ЭМА (96,4%), роды произошли в срок, при этом частота различных методов родоразрешения не отличалась от таковой у здоровых женщин.

В целом, особенностями беременности после ЭМА были продолжительность родов 6,5 часов, отсутствие гипотонии матки в третьем периоде родов, отсутствие случаев кровотечений в раннем и позднем послеродовом периоде, относительно небольшой вес детей. Интересно, что в двух случаях на 12-е и 20-е сутки после родов произошло рождение миоматозных узлов диаметром до 2 см, при этом гистологическое исследование показало изменения, характерные для узлов после ЭМА. Необходимо отметить, что в позднем послеродовом периоде в 18,4% случаев по акушерским показаниям (паритет родов, многоводие, субинволюция матки в анамнезе) мы назначали различную утеротоническую терапию, не опасаясь столкнуться с клиникой нарушения питания в миоматозном узле, что достаточно часто встречается при наличии миомы матки без применения ЭМА.

В заключение следует отметить, что ЭМА является высокоэффективным методом восстановления репродуктивной функции. Безусловно, беременные после ЭМА входят в группу риска и требуют высококвалифицированного наблюдения, однако сама по себе ЭМА не является показанием к оперативному родоразрешению или противопоказанием к беременности и родам в целом. И наконец, ЭМА ни в коем случае не является показанием или поводом к прерыванию беременности.

По материалам газеты «Здоровье Украины».