Українські нотатки на європейських манжетах

XII-й Світовий Конґрес з Медицини Плода, Марбелья, Іспанія, 23–27.06.2013

Накресливши назву, одразу хочеться стерти. У червні не носять сорочок на довгий рукав. Але щось зупиняє. Автор однойменної повісті – киянин лікар Булгаков, ніколи не перетинаючи межі імперії, описав далекі краї, як бачені на власні очі. Можливо, і мені вдасться поєднати декілька літер на неіснуючих стрічках білої тканини. 

 Іспанія дивовижна. Андалузія неповторна. Тут пристрасть і біль калатають серцем у найменшому камінні. Центр Марбельї зветься площа Помаранчів, і не тому, що бракує полум’яного героя для увіковічення у мармурі. Просто герої змінюються, тьмяніють, забуваються, а соковиті помаранчі зажди у пригоді. Вони наповнюють провулки сонцем у найсірішу погоду. Хоча важко повірити, що у цих краях буває подібне. 

Конгрес з Медицини плода – знакова подія. Рідко, коли наживо можна побачити людей, що створюють сьогодення нової медичної галузі. І не просто бачити, але й спілкуватися, захопитися, надихнутися. Поважне оточення та йодисте повітря середземномор’я не залишає простору власним думкам. Вони надходять сумними листами дещо пізніше, коли професійна деформація вкотре змушує формувати діагнози довколішнім процесам.

XII – непроста цифра у нумерології. У ній відчутний присмак завершення, згортання етапу, початок нової епохи. Такі думки мимоволі рояться в голові, коли відмічаєш: добра частка програми 12-го Світового Конґресу з фетальної медицини присвячена визначенню хромосомних аномалій плода за кров’ю матері. Ще декілька років – і сучасні підходи до скринінгу на трисомії стануть минулим. Цікаво, як почувається професор Ніколаїдес, який віддав більшу половину життя складним розрахункам ризиків, що базуються на ехоскопічних та біохімічних маркерах, коли науковий прогрес поступово перетворює його роботи лише на плідний ґрунт для нових високотехнологічних паростків. Насмерть намагається відстоювати переконання? Завзято б’ється над правильністю архаїчних вимірювань? Безкінечно нагадує про колишні досягнення? Ні – він спокійний та радісний, наскільки спокійним може бути грек, наскільки радісним буває емігрант. Гнучко впроваджує нові ідеї, просіває старі підходи, залишаючи тільки те, що насправді важить, розширює мережу досліджень, залучаючи все більше талановитих молодих науковців, нікому не потрібних у своїх світоглядно убогих країнах. Не втрачає реальності, адекватно оцінює обставини. Залишається абсолютно нещадним до всіх, і в першу чергу, до себе.

 Тому нікого не дивує, коли Кіпрос Ніколаїдес дозволяє собі сказати приблизно таке: «Доктор Арабін – моя товаришка, я глибоко поважаю цього науковця, результати її досліджень приголомшливі. Але ж я таке стерво, що мені кортить усе перевірити особисто. Тож уявіть, якими гіркими були мої сльози, коли нам не вдалося підтвердити ефективність песаріїв Арабін для профілактики передчасних пологів у жінок з короткою шийкою матки. Я ставив собі різні питання: де ми дали хибу, що не врахували, але нічого путнього до голови не йшло. Закликаю всіх об’єднатися і таки довести гуртом, що Арабін має рацію, чорт забирай, бо ті передчасні пологи вже всім у печінках сидять».

О, так! Amicus Plato, sed magis amica veritas. Яка дикість – подумає сіромаха родом з однієї шостої суші. Спростувати дослідження колеги-професора! Висловити сумнів у бездоганності дослідження. Для чого? Потішити самолюбство? Принизити жінку? Як важко у наших реаліях прийняти просту річ: люди намагаються нести особисту відповідальність за власні слова та дії. Європа навчає відповідальності. Це її сутнісна формула, викарбувана сторіччями: культура – традиція – наступництво – відповідальність.

Але досить про головуючого, на конгресі безліч інших прецікавих персонажів, і кожен радий висловитись, поділитись, порадитись. Тут заохочується діалог, інтерактивність, щирість. Доповідачі дозволяють собі розкіш бути абсолютно чесними, розкриваючи деталі власних поразок чи невдалих результатів. Це питання честі науковця, честі лікаря, просто питання честі.

Звертало увагу, що, чи не вперше заісторію конгресів, серед доповідачів були не тільки перинатологи, але й дитячі хірурги, неврологи, інфекціоністи, психологи, навіть урогінекологи. Це красномовно свідчить – фетальна медицина виросла з тісненьких штанців концепції «плід як пацієнт» і перемайнула у суміжні сфери, об’єдналася з ними. І справді, чого варта пренатальна балонна оклюзія трахеї без адекватного оперативного втручання у післяпологовому періоді? І хто, як не урогінеколог, краще розповість про індивідуальні особливості пологового каналу – однієї зі складових результату пологів. Наступництво і взаємодія підрозділів – основні передумови успішного народження дитини з обтяженим анамнезом.

Мабуть, тому значна частина доповідей була присвячена віддаленим результатам роботи у сфері медицини плода, мовляв, «чи є за що боротися?». Висновки надихають. Дослідження «Фламінго» Роттердамського університету, що тривало понад 5 років і стосувалося розвитку дітей із гастрошизисом та пупковою килою, продемонструвало відсутність психо-моторних порушень, нормальні темпи росту, звичайну силу м’язів черевної стінки після оперативних втручань у ранньому віці. Курт Хехер із Гамбургу надав результати 10-річних спостережень за дітьми, що вижили після внутрішньоутробної корекції фето-фетального трансфузійного синдрому.  Результати обнадійливі – переважна більшість дітей не мають жодних неврологічних відхилень. Унікальним висновком було й те, що стан психомоторного розвитку і показників здоров’я у пізньому віці не відрізнялися у залежності від статусу: донор чи реципієнт. Менш оптимістичною була інформація про віддалену якість життя дітей із діафрагмальною килою. У цій групі відмічаються знижені моторні реакції, підвищена втомлюваність, низька резистентність до навантажень, гірша освітня успішність попри нормальний розумовий розвиток.

Усе важливішу роль у діагностиці вроджених вад відіграє МРТ плода. У деяких країнах цей метод давно став рутинним в акушерстві, коли ехоскопії замало. Гарним прикладом може бути застосування його при обструктивних ураженнях верхніх дихальних шляхів, CHAOS-синдромі. МРТ разом із фетоскопією дозволяє визначити прохідність дихальних шляхів та потребу в негайній інтубації, бажано при збереженні плацентарного кровоплину. Дитина, вчасно підключена до приладу ШВЛ, не потребує оперативного втручання у перші години життя, що дає можливість запустити адаптаційні механізми. Доведено – відстрочена реконструкція дихальних шляхів покращує кінцеві результати.

Інше застосування МРТ – визначення локалізації та типу спинномозкових кил. На цьому неодноразово наголошував Алан Флейк – чільник групи з пренатальної корекції spina bifida у Флориді. Не зупиняючись на досягнених результатах відкритої плодової хірургії, він закликав колег об’єднатися задля розробки фетоскопічних методів корекції цієї патології.

Іще одним украй важливим застосуванням МРТ є неінвазивна аутопсія. Доповідачі запевняють, що з часом ця процедура може замінити традиційний розтин у неонатології, а це вирішить багато етичних і моральних проблем.

Поглиблюються знання у деяких уже звичних техніках. Так препарат неінвазивного стрептококу ОК-432 (піцибаніл), що застосовувався у плодів для лікування гігантських вроджених лімфангіом, знайшов застосування у корекції двобічного гідротораксу. Внутрішньоутробне введення L-тироксину при фетальному зобі тепер рекомендоване тільки після визначення тиреоїдного статусу плода за амніотичною рідиною – стверджують французи. Бельгійцями доведено, що кровоплин у венозній протоці є незалежним маркером важкості гіпоплазії легень при вродженій діафрагмальній килі.

Канадською та британською групами підтверджена доцільність раннього (до 16 тижнів гестації) призначення аспірину жінкам із групи високого ризику за прееклампсією. Отже, існує необхідність доплерографії маткових артерій під час скринінгу першого триместру. Те саме стосується і групи ризику щодо ЗВУР плода. Ставлення до цієї патології дуже змінилося останнім часом. У своїй доповіді Ахмет Башат із Університету Меріленда наголосив на відмінностях у веденнях ранніх та пізніх форм ЗВУР. Форми, що виникли у другому триместрі, наражають плодів на хронічну гіпоксію, однак адаптаційні можливості у цій групі набагато кращі, ніж у плодів, які почали відставати після 28 тижня. Останні мають більший ризик раптової загибелі, а отже потребують ретельнішого спостереження.

Переважна роль у розширеному моніторингу плодів зі ЗВУР, згідно з довгоочікуваними результатами багатоцентрового дослідження TRUFFLE, надається доплерографії венозної протоки та КТГ з комп’ютеризованим аналізом і розрахунком STV – варіабельності коротких відрізків. Карл Вайнер з Канзасу, вивчаючи випадки анте- та інтранатальних втрат, дійшов висновків, що у 78% випадках загибелі персонал не зміг правильно оцінити важкість стану за КТГ, а у 38% лікарі не вжили адекватних заходів при виявленні загрози. Комп’ютеризована КТГ здатна певною мірою усунути похибки людського фактора, однак ключовим залишається безперервне навчання лікарів на робочому місці.

Цікавою була доповідь про можливості лікування гострої цитомегаловірусної інфекції під час вагітності – щоденне введення 8 г валацикловіру від моменту виявлення інфекції безпосередньо до пологів. Критерієм успішності було народження принаймні 80% асимптоматичних дітей (дисертанти, зверніть увагу, ніяк не 99,9%). Первинні результати перевищили очікування, але дослідження потребує продовження.

Перераховувати доповіді можна до нескінченності, адже вони дійсно неповторні, цікаві та практичні. Йдеться про те, що сьогодні можна не тільки лікувати певні стани, але й надійно передбачати їх та профілактувати. Свої секрети науковцям продовжують розкривати прееклампсія, гестаційний діабет, передчасні пологи, ЗВУР. На черзі нові горизонти. Від цього радісно і гірко водночас. Відчуваєш азарт випробувача та розпач від того, наскільки усе це далеко від країни, яка, за висловом поета, нагадує контурами «розкраяне серце».

Навести приклад? Діана Бьянкі зі Сполучених Штатів виголошує амбітну мету своєї групи: лікування синдрому Дауна. Нісенітниця, скажете. Можливо, однак, погодьтеся, це принаймні МЕТА. Це пошук, поклик, прагнення, це свято інтелекту. Доповідь, від абсолютного скепсису на початку, дарує вагому надію наприкінці.

Оксидативний стрес – основний функціональний механізм ураження при синдромі Дауна. Антенатальне лікування оксидативного стресу може покращити морфогенез та нейрогенез. Існують речовини, що здатні його зменшити, зокрема, флавоноїд апігенін. Створено внутрішньоутробну тваринну модель трисомії 21 хромосоми. Група вагітних мишей отримує звичайну їжу, інша – апігенін у великих дозах. Як визначити, чиї нащадки розумніші?

Виявляється, дуже просто. Посадити у скляний куб з комірками для їжі і реєструвати переміщення протягом доби. Згідно з графічними маршрутами, перші рухаються хаотично, другі – набагато усвідомленіше. Матері перших – не отримували флавоноїд. Фантастика? Маячня? Аж ніяк. Маячня – це теми багатьох наукових робіт у межах «розкраяного серця». А Бьянкі доб’ється успіху або хоча б створить передумови для подальших перемог у даному напрямку. Дорогу здолає той, хто торує.

Обіцяв собі, що це будуть записи стороннього неупередженого спостерігача. Але так важко вбити звичку радянського інтелігента скотитися наприкінці у скигління. І щоб не «змазати кінцівку», як кажуть у боксі, хочеться принаймні побажати колегам, особливо тим, чий вік ще дозволяє змінювати себе і довкілля, не потрапити до пасток, у яких фактично мешкаємо роками. Не потрапити у пастку залежності від авторитетів – завжди мати і аргументовано відстоювати власну думку. Не потрапити у пастку обмеженого інформаційного простору – набиратися досвіду від співвітчизників, читати європейські публікації, слухати лекції у мережі. Не потрапити у пастку заробітчанства – покинути ненависну рутину і задовольнятися тим, що насправді любите. А головне, не потрапити у пастку домагання справедливості, особливо у ставленні до себе. Просто робити, що любиш, без озирання. А коли відчуєте, що втомилися і не вистачає сил – просто відвідайте черговий конгрес FMF. Отримайте натхнення з річною гарантією.

Поэтапная терапия при нарушениях менструального цикла

 Нарушения менструального цикла встречаются очень часто и могут сопровождаться различными симптомами. Для их коррекции рекомендуется поэтапная схема лечения. В случае легких нарушений специалисты, как правило, применяют фитотерапию. Средством выбора является препарат на основе специального экстракта плодов прутняка обыкновенного.

  Прутняк обыкновенный, или авраамово дерево

Прутняк обыкновенный относится ксемейству вербеновых и представляет собой кустарник высотой до 6 м с белыми, фиолетовыми, голубыми или розовы-ми цветками. Изначальный ареал произрастания – Средиземноморье, Крым и Средняя Азия. Еще со времен античности его плоды применяли в медицине. В состав растения входят иридоиды (агнозид, аукубин), флавоноиды (кастицин), дитерпены и эфирные масла. В ходе экспериментальных исследований и опытов на животных было продемонстрировано, что специальный экстракт прутняка обыкновенного BNO 1095 снижает выработку пролактина, связываясь с дофаминовыми рецепторами второго типа. В частности, выраженный дофаминергический эффект зафиксирован у так называемых BNO-дитерпенов. Снижение выработки пролактина способствует нормализации уровней ФСГ и ЛГ, эстрогено-прогестеронового баланса и менструального цикла.

 Не менее 80% женщин репродуктивного возраста сталкиваются с нарушениями менструального цикла (НМЦ), такими как альгоменорея, межменструальные кровотечения или циклозависимые жалобы, например, депрессия или головные боли. Дисменорея, в среднем, наблюдается у 10% женщин в возрасте 20–40 лет. Зачастую к подобным нарушениям относятся недостаточно серьезно.

В настоящее время классический 28-дневный менструальный цикл является скорее редкостью. Нормальным считается цикл продолжительностью от 24 до 35 дней при условии его регулярности. Необходимость в терапевтическом вмешательстве возникает, например, при полименорее (особенно во время планирования беременности), олигоменорее, предменструальном синдроме (ПМС) или климактерических нарушениях. Многие врачи в таких случаях прибегают к гормональным препаратам, отмечает профессор Бернд Кляйне-Гунк. По его словам, применение гормональных препаратов системного или местного действия часто является вполне оправданным, однако во многих случаях целесообразнее начать лечение с назначения фитопрепарата на основе экстракта прутняка обыкновенного. В рамках круглого стола профессор Кляйне-Гунк и коллеги акцентировали внимание на преимуществах ступенчатой терапии НМЦ, которая предполагает применение фитопрепарата в качестве первого этапа лечения. В течение многих лет для изготовления таких лекарственных средств успешно используется прутняк обыкновенный. В частности, препараты на его основе – Циклодинон^®/Агнукастон^® и Мастодинон^® – имеют обширную доказательную базу. Часто терапия препаратом прутняка оказывается достаточной для нормализации менструального цикла.

НМЦ имеют весьма разнообразную этиологию. Решающую роль предположительно играет повышенная выработка пролактина. Именно на этот процесс влияют лекарственные средства на основе прутняка обыкновенного: компоненты этого растения оказывают дофаминергическое действие, подавляют секрецию пролактина. По этой причине, а также благодаря хорошей переносимости, средства на основе прутняка обыкновенного могут использоваться в качестве препаратов выбора. Руководствуясь этим, доктор Доротее Штрук (г. Киль, Германия) часто назначает Циклодинон^®/Агнукастон^®, изготавливаемый на основе прутняка обыкновенного. Рекомендуемая доза для пациенток, планирующих беременность, страдающих умеренной гиперпролактинемией, ПМС, дисменореей, имеющих продолжительный или нерегулярный менструальный цикл, – 1 таблетка утром в течение 3–6 циклов. Кроме того, например при гиперменорее, по опыту доктора Штрук, хорошие результаты дает комбинация прутняка обыкновенного с клопогоном кистевидным. В таких случаях она назначает по 1 таблетке препарата Циклодинон^®/Агнукастон^® утром и по две таблетки Климадинон^® Уно вечером.

Помимо этого, фитопрепараты применяются в случае нежелания пациентки использовать гормональные средства, а также при наличии противопоказаний к их приему; фитопрепарат на основе прутняка может использоваться и в прегравидарной подготовке, поскольку устраняет гиперпролактинемию и недостаточность желтого тела.

При оценке эффективности препарата Мастодинон^®, изготавливаемого на основе прутняка обыкновенного, было показано, что он способствует нормализации нерегулярного менструального цикла, что может привести к повышению фертильности (Gerhard et al., 1998). По мнению доктора Штрук, применение лекарственного средства на основе прутняка обыкновенного может быть целесообразно в следующей клинической ситуации: нереализованное желание иметь детей является для женщины стрессовым фактором, что негативно сказывается на менструальном цикле. Здесь также играет роль пролактин – в условиях стресса его выработка повышается. Гиперпролактинемия, обусловленная стрессом, нередко становится причиной мастодинии. В подобных случаях доктор Штрук рекомендует назначать препарат Мастодинон^® по следующей схеме: по две таблетки три раза в сутки в течение трех дней, по две таблетки два раза в сутки в течение двух дней, по одной таблетке в день вплоть до выздоровления (минимум три месяца).

Нарушения в период менопаузы

Возникновение некоторых изменений в период перименопаузы является вариантом нормы, утверждает профессор Гайстхефель (г. Фрайбург, Германия). В этот период, прежде всего, возрастает уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови (является нестабильным и сопровождается значительными колебаниями). Это означает, что время от времени менструальный цикл у женщины может протекать нормально, однако, как правило, продолжительность циклов сокращается. Поскольку гипофиз и яичники перестают функционировать согласованно, может происходить двойная овуляция, что повышает вероятность рождения близнецов. Во время гиперэстрогенных фаз возможна персистенция фолликула. В лютеиновой фазе уровень прогестерона увеличивается лишь на короткое время (недостаточность желтого тела). В конце климактерического периода наступают олигоменорея и менопауза, сопровождаемая аменореей.

Эти колебания уровня гормонов приводят к разнообразным симптомам, нередко весьма тяжелым для пациентки. В период повышения уровня ФСГ типичным явлением становятся приливы. Через пару недель уровень ФСГ снижается, из-за неразорвавшегося фолликула повышаются концентрации эстрадиола. Помимо этого, нередко возникает мастодиния и появляются скудные сукровичные выделения (споттинг). Эти фазы могут многократно чередоваться. Также возможно появление таких симптомов как отечность, метеоризм, нарушения сна, ПМС. В поздней стадии климактерического периода приливы и приступы обильного потоотделения могут приобретать персистирующий характер. Профессор Гайстхефель считает подобную клиническую картину классическим показанием для применения гормональной терапии. Однако положительную роль могут оказывать и фитотерапевтические лекарственные средства. На начальном этапе климактерического периода возможно успешное применение препаратов на основе прутняка обыкновенного для коррекции НМЦ и мастодинии. Позже могут быть назначены лекарственные средства на основе экстракта клопогона кистевидного.

ПМС: три терапевтических подхода

Депрессия, раздражительность, чувство напряжения в молочной железе, отечность, головные боли за несколько дней до начала менструации – с подобными симптомами знакомы многие женщины. 22–26% всех пациенток репродуктивного возраста страдают ПМС. По утверждению профессора Кляйне-Гунка, с ПМС связывают более 150 различных симптомов.

У 3–5% женщин наблюдается тяжелая форма предменструального дисфорического расстройства (ПМДР), при котором на первый план выходят психические симптомы, например, выраженные нарушения настроения депрессивного характера или раздражительность. Симптомы являются выраженными и могут оказывать значительное негативное влияние на профессиональную деятельность женщины, ее социальную активность и личные отношения.

Этиология данного вида расстройств имеет невыясненный характер. И хотя оценка гормонального профиля не демонстрирует существенных отличий, существуют мнения, согласно которым указанные нарушения имеют гормонально обусловленную природу. Большинство ученых придерживаются мнения, что ПМС и ПМДР представляют собой нейроэндокринные нарушения, вызываемые обычными колебаниями уровня стероидов, обусловленные менструальным циклом.

Профессор Кляйне-Гунк выделяет три терапевтических подхода. Первый – при одновременном желании женщины избежать незапланированной беременности рекомендуется оказать влияние на гормональный цикл путем приема оральных контрацептивов. Второй подход – при тяжелой симптоматике психического характера делается выбор в пользу воздействия на метаболизм нейротрансмиттеров ингибиторами обратного захвата серотонина (ИОЗС). В случае ПМДР возможно назначение ИОЗС в зависимости от цикла. При их приеме, однако, нередко имеют место нежелательные побочные эффекты. Кроме того, многие пациентки отказываются принимать антидепрессанты.

Третий подход предполагает назначение фитофармакологических средств, таких как препараты на основе прутняка обыкновенного – одного из наиболее исследованных лекарств растительного происхождения, применяемых в гинекологии. По опыту профессора Кляйне-Гунка, фитотерапевтические средства положительно воспринимаются пациентками и могут рассматриваться как средства выбора при лечении ПМС. По своей эффективности Циклодинон^®/Агнукастон^® не уступает оральным контрацептивам, а по переносимости превосходит их, как это было показано в ходе исследования с участием 124 пациенток с ПМС (Onaran et al., 2003).

При ПМДР данное лекарственное средство также представляет собой один из возможных вариантов терапии. В рамках рандомизированного контролируемого проспективного пилотного исследования было проведено сравнение фитопрепарата с ИОЗС (Atmaca et al., 2003); 41 пациентка с ПМДР в течение 8 недель получала либо Циклодинон^®/Агнукастон^®, либо флуоксетин (рис. 1).

Наблюдалось сопоставимое эффективное улучшение психической и клинической симптоматики: после двухмесячной терапии флуоксетином интенсивность симптомов сократилась на 51,7%, после лечения фитопрепаратом – на 51,9%. Доля ответивших на лечение пациенток в группе, получавшей Циклодинон^®/Агнукастон^®, составила 57,9%, что сопоставимо с аналогичным показателем в группе флуоксетина.

 Источник: Extracta Gynaecologica 3/2011; Gynakologie & Geburtshilfe 5/2011; Springer Medizin Springer-Verlag GmbH

Перевод: Михаил Фирстов

Цільова модель з охорони репродуктивного здоров'я

Цю модель було розроблено у рамках проекту «Незалежний аналіз ходу реформування сектору охорони здоров‘я України», який виконує Інститут економічних досліджень та політичних консультацій (ІЕД) за підтримки Міжнародного фонду «Відродження». Її подано у Аналітичній записці Інституту «Моделі інтеграції надання медичної допомоги вразливим групам пацієнтів», HC5/2013.

 Вступ

Українська система охорони репродуктивного здоров'я (РЗ) включає трирівневу систему надання акушерсько-гінекологічної допомоги та послуг з планування сім'ї (ПС).

Якщо вважати, що репродуктивне здоров’я – це стан повного фізичного, розумового і соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб репродуктивної системи або порушення її функцій (ВООЗ), то питання охорони РЗ мають включати не лише діагностично-лікувальні заходи, а й соціально обумовлені заходи з реалізації репродуктивного права кожним членом українського суспільства. Це можна забезпечити за допомогою ефективної системи планування сім’ї, яка, за визначенням ВООЗ, включає види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини у залежності від віку батьків та інших факторів, визначати кількість дітей у сім’ї. Поняття «репродуктивне здоров’я» включає у себе доступність інформації про шляхи досягнення вказаних цілей, забезпечення свідомого вибору, можливість скористатися усім спектром безпечних та ефективних методів.

Профілактична складова діючої системи є слабкою та віддаленою від населення, а тому недоступною для більшості громадян, оскільки послуги з питань РЗ забезпечуються централізованим підходом лише на районному рівні. Тому доступність для сільського населення профілактичних послуг обмежена, а лікар акушер-гінеколог жіночої консультації не володіє інформацією щодо сімейного оточення пацієнтки, її життєвого анамнезу та умов формування репродуктивного здоров’я. Лікарі акушери-гінекологи, як надавачі послуг з РЗ, стикаються переважно з проблемами жіночого населення та їх вирішенням.

Питаннями ПС займаються спеціалісти кабінетів та центрів ПС, які розташовані переважно у міській місцевості і є недоступними для більшості населення. Система ПС є непріоритетною сферою діяльності системи охорони здоров’я: немає достатнього кадрового та матеріального забезпечення, щоб надати населенню кваліфіковані профілактичні послуги з питань ПС.

На первинному рівні діючої системи охорони здоров’я, найбільш доступному для населення, послуги з питань РЗ та ПС вкрай обмежені, оскільки дільничні терапевти, сімейні лікарі та фельдшери не мають достатньої підготовки.

Сучасні світові тенденції укріплення систем охорони здоров’я включають інтеграцію послуг з РЗ та ПС у систему первинної медичної допомоги, спрямовану на попередження виникнення проблем РЗ від самого народження людини шляхом формування та збереження РЗ.

 Мета

Забезпечення доступності послуг РЗ та ПС для широких верств населення шляхом модернізації первинної медичної допомоги.

 Надання послуг РЗ та ПС населенню на первинному рівні

1. Заклади, що задіяні у наданні послуг РЗ та ПС населенню на первинному рівні

Амбулаторії Центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). 

1. Перелік профілактичних та лікувальних послуг з РЗ та ПС, які повинні надаватися в закладах охорони здоров’я первинного рівня.
2. Профілактичні заходи, за які відповідає лікар загальної практики – сімейної медицини:

• Проведення санітарно-освітньої роботи з питань формування репродуктивного здоров’я, здорового способу життя, статевого виховання, профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом.
• Організація та забезпечення контролю своєчасності і повноти профілактичних оглядів жіночого населення.
• Оцінка соціальних та екологічних факторів, які впливають на стан репродуктивного здоров'я прикріпленого контингенту людей.
• Виявлення і диспансеризація дівчаток, дівчат та жінок з факторами репродуктивного ризику.
• Організація і проведення навчання сімей сучасним методам планування сім'ї.
• Своєчасне виявлення вагітних жінок та проведення динамічного нагляду за ними.
• Навчання вагітних раціональному режиму дня, харчування, підготовці до пологів, проведення психопрофілактики під час вагітності.
• Навчання та консультування щодо забезпечення гармонії у шлюбі.
• Проведення заходів з профілактики ускладнень в післяпологовому періоді.

2. Діагностичні заходи:

• Визначення ступеня статевого розвитку.
• Діагностика соматичних захворювань, захворювань жіночих статевих органів, молочної залози, хвороб, що передаються статевим шляхом, в тому числі за допомогою експрес-тестів.
• Діагностика вагітності з визначенням її терміну, оцінка перебігу вагітності, виявлення ускладнень та екстрагенітальної патології.
• Оцінка стану плода (тест рухів плода (ТРП) та інші суб’єктивні ознаки, частота серцевих скорочень (ЧСС). У разі виявлення порушень – скерування до лікаря акушера-гінеколога.
• Динамічний нагляд породіль у післяпологовому періоді, діагностика ускладнень.
• Діагностика невідкладних станів.
• Організація та забезпечення консультації профільних спеціалістів.
• Визначення показань для консультації профільних спеціалістів.
• Проведення маніпуляцій: зовнішнє акушерсько-гінекологічне обстеження; бімануальне обстеження органів малого тазу (вагінальне, ректовагінальне).
• Визначення показань для невідкладної госпіталізації.
• Цитологічний скринінг (забір біологічного матеріалу, фіксація та транспортування до централізованої цитологічної лабораторії).

3. Лікувальні заходи

• Динамічне спостереження вагітних із неускладненим загальним і акушерським анамнезом та неускладненим перебігом вагітності.
• Первинна лікарська допомога при травмах зовнішніх статевих органів з наступною госпіталізацією.
• Забезпечення термінової госпіталізації при маткових кровотечах, у т. ч. під час вагітності, гострих запальних захворюваннях статевих органів та інших невідкладних станах.
• Первинна лікарська допомога та динамічний нагляд при легких формах запальних захворювань статевих органів у дівчаток, дівчат та жінок з обов'язковою консультацією профільних спеціалістів.
• Динамічний нагляд та лікування патологічного клімаксу згідно рекомендацій профільних спеціалістів.
• Динамічний нагляд та лікування вагітних після виписки із профільного стаціонару згідно з рекомендаціями лікаря акушера-гінеколога вторинного та третинного рівня при наступних станах:

  - невиношування вагітності;

  - екстрагенітальна патологія та патологія вагітності;

  - ускладнення перебігу вагітності;

  - ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез.

III. Взаємодія лікаря ЗПСМ та лікарів акушерів-гінекологів вторинного і третинного рівня.

Амбулаторна робота акушерки на І етапі, в основному, має профілактичний характер з метою попередження небажаної вагітності, ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. Вагітні із неускладненим загальним і акушерським анамнезом, а також неускладненим перебігом вагітності можуть знаходитися під динамічним спостереженням лікаря загальної практики – сімейної медицини/акушерки/фельдшера, з обов’язковою консультацією лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації центральної районної лікарні (далі – ЦРЛ) у 19–21 і 30 тижнів вагітності. У разі виникнення акушерських ускладнень, патології плода, загострення екстрагенітальної патології вагітна негайно передається під нагляд лікаря акушера-гінеколога.

Рекомендації

Лікарю загальної практики-сімейної медицини: при виявленні у вагітних наступних патологічних станів, необхідна консультація акушера-гінеколога.

• анемія вагітних середнього та тяжкого ступеня (гемоглобін менше 90 г/л);
• загроза переривання вагітності без кров’янистих виділень із статевих шляхів;
• загроза переривання вагітності після стаціонарного лікування;
• затримка росту плода (без порушення функціонального стану плода);
• набряки у вагітних без наявності гемодинамічних порушень;

Стани, які вимагають невідкладної консультації лікаря акушера-гінеколога у І триместрі вагітності:

• затримка менструації при позитивному тесті на вагітність і відсутності візуалізації плідного яйця на УЗД;
• виявлення при УЗД ділянок відшарування хоріону, нечітка візуалізація ембріону;
• блювання вагітних середнього та важкого ступеня з кетонурією;
• періодичні тягнучі болі у нижній ділянці живота;
• приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота;
• кров’янисті виділення із піхви.

Стани, які вимагають невідкладної консультації лікаря акушера-гінеколога у ІІ триместрі вагітності:

• періодичні тягнучі болі унизу живота;
• приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота;
• зміна характеру виділень (надмірні водянисті) або кров’янисті виділення із піхви;
• зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи понад 30 секунд, частіше 4 раз протягом години; менше 10 рухів за 10 годин);
• зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 або 110 і менше уд./хв.;
• невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) до гестаційного терміну;
• виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія).

Стани, які вимагають невідкладної консультації лікаря акушера-гінеколога у ІІІ триместрі вагітності:

• періодичні тягнучі болі унизу живота;
• приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота;
• зміна характеру виділень (надмірні водянисті або кров’янисті виділення з піхви);
• зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи понад 30 секунд, частіше 4 раз протягом години; менше 10 рухів за 10 годин);
• зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 або 110 і менше уд./хв.;
• невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) до гестаційного терміну;
• виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія);
• головний біль у поєднанні з підвищенням АТ;
• неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
• поява або прогресування змін на очному дні;

Показання до негайної госпіталізації:

• кров’янисті виділення зі статевих шляхів;
• відходження навколоплодових вод;
• підвищення температури тіла >38^ОС;
• діастолічний АТ >110 мм рт. ст.;
• головний біль;
• порушення зору;
• біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї;
• ознаки печінкової недостатності;
• олігурія (<25 мл/год);
• тромбоцитопенія (<100•10⁹/л);
• будь-які стани, що супроводжуються порушенням життєво-важливих функцій.

Лікар акушер-гінеколог вищого рівня визначає подальше спостереження за вагітністю. У таких випадках лікар ЗПСМ у межах своїх функціональних обов’язків відмічає у медичній документації подальший план спостереження.

 Умови реалізації цільової моделі інтеграції послуг з РЗ та ПС на первинному рівні

1. Повний перехід до моделі надання ПМСД на засадах сімейної медицини.
2. Високий рівень укомплектованості закладів ПМСД лікарями ЗП/СМ.
3. Забезпеченняпідготовки лікарів ЗП/СМ та медичних сестер у сфері РЗ та ПС, зокрема з питань формування РС, статевого виховання, профілактики ІПСШ та небажаної вагітності, планування народження бажаних у сім’ї дітей, догляду за дитиною, скринінгу патології шийки матки та вакцинопрофілактики, в тому числі раку шийки матки.
4. Забезпечення ЦПМСД скринінговими тест-системами на виявлення інфекцій, що передаються статевим шляхом та матеріалами для проведення цитологічного скринінгу (сучасні технологічні матеріали для забору, фіксації та транспортування цитологічних мазків).
5. Централізоване забезпечення контрацептивами для визначених категорій пацієнтів (ВІЛ-інфікованих жінок та жінок з тяжкими соматичними хворобами, які є протипоказаннями для виходжування та народження дитини).
6. Забезпечення мотивації працівників ЦПМСД закладів охорони здоров’я щодо надання послуг з РЗ та ПС. Включення до переліку індикаторів якості ПМСД показників, що характеризують діяльність з профілактики розладів РЗ (рівень захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом, показник абортів, використання контрацепції).
7. Забезпечення обміну необхідною інформацією між ЦПМСД та неспеціалізованими та спеціалізованими закладами охорони здоров’я різних рівнів стосовно вагітних та пацієнтів із розладами РЗ.
8. Спільна розробка та використання єдиних методичних керівництв/настанов для служб РЗ і ПС та медичних закладів загального профілю.

Впровадження вакцинації проти папіломавірусної інфекції (частина 1)

 Вакцини є фармакологічними продуктами, що, напевно, найбільше впливають на здоров'я людини. У порівнянні з ліками, вакцини характеризуються тим, що вони є біологічними продуктами; їх вводять здоровим людям (як правило, дітям та підліткам), і, отже, навіть найменші побічні дії сприймаються як неприпустиме; вони мають запобіжну (не лікувальну) мету і діють на окрему людину, але також на популяційному рівні; вони змінюють імунний статус і, нарешті, вони зменшують циркуляцію збудника інфекції та змінюють епідеміологію  хвороби.

 Для досягнення надійного захисту населення при використанні вакцин мають бути виконані декілька умов: мають бути розроблені ефективні вакцини; впроваджені загальнодоступні програми вакцинації, що закуповують і поширюють вакцини; безпечність вакцин має контролюватися з використанням систем реєстрації побічних дій; і останнє, але не менш важливе – цільова громадськість має сприйняти запропоновані програми вакцинації.

 Генітальні інфекції, що викликаються вірусом папіломи людини (ВПЛ)

Такі інфекції передаються, переважно, але не виключно, статевим шляхом. ВПЛ легко передається і уражує більшість сексуально активних чоловіків та жінок впродовж їхнього життя – близько 80% жінок інфікуються одним або більше типами ВПЛ впродовж життя (Syrjanen K., Hakama M., Saarikoski S. et al., 1990).

У більшості випадків захворювання, викликані ВПЛ, минущі і мають доброякісний перебіг; хронічна інфекція геніталій, викликана певними генотипами вірусу, може стати причиною розвитку аногенітальних передракових уражень і раку.

ВПЛ викликає такі захворювання як рак шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, прутня і ануса; рак голови і шиї; аногенітальні кондиломи, а також рецидивуючий респіраторний папіломатоз.

Країни з добре організованими програмами виявлення та лікування передракової патології та ранньої стадії раку шийки матки можуть запобігти до 80% випадків раку. Проте у країнах з низьким і середнім рівнем доходів складно проводити ефективні програми з виявлення порушення і подальшого спостереження за жінками, тому смертність від раку шийки матки значно вища в країнах, що розвиваються.

Рак піхви, жіночих зовнішніх статевих органів, прутня і ануса, а також передракові ураження зустрічаються відносно рідко, і більшість з них спостерігається серед осіб у віці понад 50 років. Вважається, що ВПЛ є причиною, принаймні, 80% випадків раку ануса і 46–60% випадків раку піхви, жіночих зовнішніх статевих органів і прутня.

Генітальні кондиломи часто зустрічаються серед сексуально активних осіб і зазвичай вперше з'являються серед підлітків або у ранній молодості. Даних щодо глобальної захворюваності аногенітальними кондиломами немає, але вважається, що їх поширеність висока в усьому світі, особливо серед осіб, інфікованих ВІЛ (WHO, 2009).

ВПЛ – це вірус, який не має оболонки, містить двохниткову ДНК і відноситься до сімейства Papillomaviridae. Геном ВПЛ укладено в білкову оболонку, що складається з великих (L1) і малих (L2) структурних білків.

Виявлено понад 130 типів ВПЛ, 40 з яких викликають статеві інфекції. Онкогенні типи генітального ВПЛ (такі як 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, 73) можуть викликати розвиток аномалій клітин шийки матки низького і високого ступенів, а також аногенітальну карциному. ВПЛ 16 і 18 типів разом відповідають за розвиток близько 70% раку шийки матки (Monsonego J., Cortes J., Greppe C. et al., 2010). Типи низького ризику (переважно 6 і 11) викликають більшість (90%) генітальних кондилом у жінок і чоловіків, рецидивуючий респіраторний папіломатоз і назофарінгеальні папіломи, а також зміни шийки матки низького ступеня (Markowitz L. E., Dunne E. F., Saraiya M. et al., 2011).

ВПЛ не є системною інфекцією (не викликає вірусемії), не призводить до лізису клітин або гострої місцевої запальної відповіді. Інфікування ВПЛ обмежено інтраепітеліальним шаром слизової оболонки і не викликає активної імунної відповіді. Цей вірус є майстерним в ухиленні від імунної відповіді за допомогою багатьох механізмів (Stanley M., 2010).

Вироблені антитіла не обов'язково захищають від подальшого інфікування тим самим типом ВПЛ. Найбільш характерними і типоспецифічними антитілами є антитіла, спрямовані проти білка L1 вірусу.

У більшості жінок ВПЛ-інфекція є тимчасовою і безсимптомною, що самовиліковується впродовж 12–24 місяців, ймовірно через клітинний імунітет, спрямований проти ранніх білків (Stanley M., 2010).

Інфікування шийки матки ВПЛ викликає цілу низку патологічних відповідей (у залежності від типу ВПЛ та чинників макроорганізму) від відсутності будь-якої реакції та носійства ВПЛ без цитологічних змін до різноманітних змін клітин шийки матки.

Хронічна папіломавірусна інфекція може призвести до інтраепітеліальної неоплазії шийки матки (CIN) середнього (ІІ) або важкого (ІІІ) ступеня або аденокарциноми in situ (AIS), а також до передракових уражень залозистих клітин шийки матки. За відсутності лікування CIN ІІ–ІІІ може з високою ймовірністю розвинутися в плоскоклітинний рак, а AIS може розвинутися в аденокарциному. Середня тривалість часу між первинним інфікуванням ВПЛ і розвитком раку шийки матки становить 20 років.

Вакцини проти ВПЛ

У даний час на міжнародному ринку широко використовуються 2 вакцини проти ВПЛ. Обидві виготовлені з очищених структурних білків L1, які самостійно формують ВПЛ-типоспецифічні вірусоподібні частки (VLP). Жодна з вакцин не містить живих біологічних продуктів або вірусних ДНК і, отже, не є інфекційною. Вакцини проти ВПЛ призначені лише для запобігання, вони не усувають існуючу інфекцію і не мають лікувального ефекту при захворюваннях, викликаних ВПЛ (Ault K. A., 2007). Механізм, завдяки якому ці вакцини стимулюють захист, визначений не повністю, але вважається, що він включає клітинний імунітет, а також нейтралізуючі антитіла класу імуноглобуліну G (Stanley M., Lowy D. R., Frazer I., 2006; Olsson S. E. et al., 2007).

Чотиривалентна вакцина, вперше ліцензована у 2006 році, складається з чотирьох ВПЛ-типоспецифічних VLP, отриманих з капсидного білка HPV 6, 11, 16 і 18 у поєднанні з аморфним гідрофосфатом алюмінія в якості ад'юванта. Кожні 0,5 мл дози цієї вакцини містять 20 мг білка L1 ВПЛ 6, 40 мг білка L1 ВПЛ 11, 40 мг білка L1 ВПЛ 16 і 20 мг білка L1 ВПЛ 18, адсорбованих на 225 мг ад'юванта. Вакцина не містить антибіотиків, тіомерсалу або інших консервантів. Ця вакцина рекомендується для жінок 9–26 років (у Канаді для дівчаток і жінок 9–45 років) для профілактики передракових уражень шийки матки, а також аногенітальних кондилом у жінок. Крім того, чотиривалентна вакцина призначена для профілактики передракових уражень і раку зовнішніх статевих органів і піхви у жінок. У деяких країнах вакцина ліцензована також для профілактики аногенітальних кондилом у чоловіків.

Двовалентна вакцина, яка була ліцензована у 2007 році, складається з двох VLP ВПЛ 16 і 18, виробляється з використанням нової системи експресії бакуловіруса у клітини Trichoplusia ni. Кожні 0,5 мл дози двовалентної вакцини містять 20 мг білка L1 ВПЛ 16 і 20 мг білка L1 ВПЛ 18, адсорбованих на ад'ювантній системі ASO4, яка містить 500 мг гідроксиду алюмінію і 50 мг 3-O-дезаціл-4 монофосфоліпіда А. Вакцина не містить тіомерсалу, антибіотиків та інших консервантів. Рекомендується для жінок 10–25 років. Застосування вакцини серед осіб чоловічої статі не розглядалося.

Одним з виробників вакцин на даний час проводиться випробування нової полівалентної вакцини з метою забезпечення більш широкого ступеня захисту від раку шийки матки шляхом надання цільового імунітету проти кількох типів ВПЛ.

 Введення вакцини

Обидві вакцини призначені для введення жінкам до початку статевого життя, тобто до того, коли вони можуть зазнати впливу ВПЛ. Більшість країн ліцензувало ці вакцини для застосування серед дівчаток віком 10–14 років (Levy-Bruhl D., Bousquet V., King L. A. et al., 2009). Деякі національні програми вакцинації рекомендують планову або додаткову надолужувальну вакцинацію серед підлітків жіночої статі старшого віку і молодих жінок.

Чотиривалентна вакцина вводиться 3 рази, друга і третя дози вводяться через 2 та 6 місяців відповідно після першої. Якщо необхідний більш гнучкий календар щеплень, то виробник вакцини рекомендує дотримуватися мінімального інтервалу між введенням першої та другої дози у 4 тижні, а між другою і третьою дозою – 12 тижнів.

Двовалентна вакцина теж вводиться 3 рази, друга і третя дози вводяться через 1 та 6 місяців після першої дози. Якщо необхідний більш гнучкий календар щеплень, то виробник вакцини рекомендує вводити другу дозу через 1–2,5 місяці після введення першої дози.

Альтернативні календарі щеплень вивчаються як для двовалентної, так і для чотиривалентної вакцини.

 Імуногенність

При використанні обох вакцин практично усі дівчатка-підлітки та молоді жінки, що не піддавалися впливу типів ВПЛ, що містяться у вакцинах, виробляли антитіла на ці антигени після введення 3 доз вакцини (Villa L. L., 2007; Pedersen C. et al., 2007). Дані, отримані через 5–6,4 років після вакцинації, показали, що пік рівня титру антитіл спостерігається після третьої дози, а потім поступово знижується і протягом 24 місяців досягає рівня, що з'являється після введення першої дози.

Двовалентна вакцина викликає більш виразну і більш стійку імунну відповідь, ніж чотиривалентна. Імуногенність двовалентної вакцини проти ВПЛ 16 і ВПЛ 18 було продемонстровано до 8,4 років. Для чотиривалентної вакцини вивчення імуногенності до п'яти років показало, що імунна відповідь проти ВПЛ 18 слабшає після близько чотирьох років. Ефективність проти інфекції і шийкових уражень, пов'язаних з ВПЛ 16/18, була продемонстрована до 8,4 і 5 років для дво- і чотиривалентної вакцини відповідно. Перехресний захист від невакційних типів виявляється сильніше у двовалентної вакцини (Romanowski В., 2011).

Даних відносно імуногенності двовалентної вакцини серед ВІЛ-інфікованих молодих людей немає, а чотиривалентної – обмежені недрукованими даними.

Одночасне введення чотиривалентної вакцини з рекомбінантною вакциною проти гепатиту В (жінкам у віці 16–23 років) або з комбінованою вакциною АКДС (особам жіночої та чоловічої статі у віці 11–17 років), а також одночасне введення двовалентної вакцини з комбінованою вакциною АКДС (особам жіночої статі у віці 10–18 років) не викликає значного ослаблення імунної відповіді на жоден з використовуваних антигенів (WHO, 2009). Вивчення одночасного введення обох вакцин проти ВПЛ з іншими вакцинами триває.

 Клінічна ефективність і тривалість захисту

Оскільки імунологічні взаємозв'язки захисного механізму вакцини не відомі, і розвиток раку шийки матки може відбутися через десятиліття після ВПЛ, було прийнято рішення використовувати CIN ІІ–ІІІ і AIS для оцінки результатів клінічних випробувань ефективності вакцини, замість інвазивного раку шийки матки. Використання раку шийки матки як індикатора при таких випробуваннях також неприпустимо з етичних причин. Передракові стани зазвичай розвиваються протягом менше 5 років після інфікування ВПЛ.

Фази II і III рандомізованих подвійних сліпих випробувань, які вивчали клінічні результати по CINІІ, CINІІІ і/або AIS, проводилися серед жінок у віці 15–26 років відносно чотиривалентної вакцини (FUTURE II, 2007) та серед жінок у віці 15–25 років для двовалентної вакцини (Paavonen J. et al. HPV PATRICIA study group, 2007).

У фазах II і III випробувань чотиривалентної вакцини також у якості оцінки використовувалися діагнози аногенітальних кондилом і інтраепітеліальної неоплазії піхви та зовнішніх статевих органів у жінок у віці 15–26 років (Villa L. L. et al., 2006). Оскільки збір проб з шийки матки у дівчаток і підлітків молодшого віку зазвичай вважається неетичним і непрактичним, для оцінки клінічної ефективності вакцини у молодшій групі були використані  результати досліджень з порівняння імуногенності вакцин серед жінок у віці 9–14 років і жінок віком 15–26 років (див. вище).

Даних про ефективність вакцин проти ВПЛ по CINІІ-ІІІ щодо ВІЛ-інфікованих осіб наразі немає.

Обидві вакцини виявляються частково ефективними відносно інфекцій, що викликаються типами ВПЛ 31 і 45, які генетично пов'язані з типами 16 і 18 (Smith J. F. et al., 2007; Harper D. M. et al., 2008). Ефективність захисту двох вакцин спостерігалася протягом усього періоду спостереження, що у даний час становить 6,4 років (двовалентна вакцина) (Harper D. M. et al., 2008) і 5 років (чотиривалентна вакцина) (Villa L. L. et al., 2006).

Два популяційні довгострокові дослідження ефективності тривають наразі у країнах Північної Європи, одне з використанням двовалентної, інше – чотиривалентної вакцини (Lehtinen M., Apter D., Dubin G. et al., 2006; Lehtinen M. et al., 2006). 

Відмінність у випробуваннях ефективності чотиривалентної і двовалентної вакцин щодо вибору реципієнтів для плацебо або контрольних груп, імунологічних аналізів та оцінки популяцій не дає можливості провести пряме порівняння результатів дослідження двох вакцин.

Для оцінки ефективності чотиривалентної вакцини за CINІІ, CINІІІ і AIS, що викликаються типами ВПЛ 16 і 18, було проведено дослідження із залученням 5455 жінок у віці 16–24 років. Серед жінок, що не зазнавали раніше впливу ВПЛ 16 і 18 протягом 1 місяця після введення третьої дози вакцини, захист по комбінації цих показників був 100% (95% ДІ 94–100%) протягом подальшого спостереження впродовж 3-х років (Garland S. M. et al., 2007). Фаза III іншого дослідження серед жінок у віці 15–26 років через 3 роки після введення першої дози показала ефективність по CINІІ або CINІІІ і AIS, викликаних впливом ВПЛ 16 або 18, рівну 98% (95% ДІ 86–100%) (FUTURE II Study Group, 2007). Результати фази III дослідження, у яких були проаналізовані дані щодо 17622 жінок у віці 15–26 років, які не зазнавали впливу 1–3-х типів вірусу, білки яких містяться у вакцині, показали, що після введення 3-х доз вакцини і спостереження у середньому протягом трьох років чотиривалентна вакцина дала 100% ефективність (95% ДІ 79–100%) за комбінованими результатами CINІІ або CINІІІ і AIS, викликаними типом або типами ВПЛ, що не були визначені у цих жінок на початку дослідження (FUTURE II Study Group, 2007). При дослідженні у фазі II, яка була збільшена до 5 років, ефективність вакцини по CINІ-ІІІ, викликаним типами ВПЛ 6, 11, 16 або 18, і аногенітальним кондиломам серед 241 жінки, що не зазнавали впливу цих 4-х типів до їх участі в дослідженні, була 100% (95% ДІ, 12–100%) (Villa L. L. et al., 2006). Комбінований аналіз вищезгаданої фази II дослідження чотиривалентної вакцини, результати фази II першого дослідження моновалентної вакцини ВПЛ 16 і фази III другого дослідження чотиривалентної вакцини показали 99% ефективність (95% ДІ, 93–100%) по комбінації показників CINІІ або CINІІІ або AIS через 3 роки спостережень серед жінок, які до участі в дослідженні не зазнавали впливу зазначених типів і які отримали усі 3 дози вакцини (Ault K. A., Future II Study Group, 2007).

Незважаючи на те, що менше 25% усіх пов'язаних з ВПЛ раків зустрічається у чоловіків, специфічні групи, наприклад, гомосексуальні чоловіки, мають значно вищий рівень пов'язаних з ВПЛ захворювань, включаючи рак ануса. ВПЛ 16 і 18 викликають близько 90% анального раку. У 2009 році FDA схвалило чотиривалентну вакцину для профілактики генітальних кондилом у чоловіків молодого віку. Консультативний комітет з практики імунізації (ACIP) рекомендував дозвільне використання, але не рутинне застосування, вакцини для чоловіків у віці 9–26 років (CDC, 2010). Пізніше нормативне схвалення було розширене у США для профілактики раку ануса. У рандомізоване, плацебо-контрольоване, подвійне сліпе дослідження, проведене Guiliano і співав. (2011), було включено 4065 чоловіків у віці 16–26 років з 18 країн світу. Дослідження показало, що профілактичне введення чотиривалентної вакцини є ефективним у запобіганні інтраепітеліальної неоплазії ануса у чоловіків.

 Вакцинація чоловіків проти ВПЛ може, таким чином, мати на меті:

• запобігання виникнення гострих кондилом у чоловіків;
• запобігання аногенітальному раку і раку ротової порожнини у чоловіків;
• запобігання раку ануса у чоловіків-гомосексуалістів;
• запобігання передачі ВПЛ своїм партнеркам, тобто розділення відповідальності у запобіганні одній з найбільш поширених і найбільш руйнівних форм раку у жінок.

 Визначення цільової групи для вакцинації проти ВПЛ у чоловіків, вочевидь, є не тільки практичною/медичною, але й серйозною моральною дилемою.

Кілька недавніх досліджень намагались вивчити громадське ставлення до можливості ВПЛ-вакцинації чоловіків.

Коли батьків в Данії (Mortensen G. L., 2010) попросили визначити, що привело би їх до вакцинації своїх синів, 76% вказали «Захист мого сина від раку», 36% вказали «Захист мого сина від генітальних кондилом» і лише 13% заявили, що «запобігання інфекціям, що передаються статевим шляхом, є спільною відповідальністю».

В іншому дослідженні (Watts L. A., Joseph N., Wallace M. et al., 2009) чинники, що впливають на вакцинацію дітей чоловічої статі проти ВПЛ, були розглянуті серед матерів у США: 77–94% будуть вакцинувати своїх синів для захисту їх від генітальних кондилом, 89–100% – щоб захистити їх від аногенітального раку, і лише 12–18% – щоб «захистити інших жінок від раку шийки матки». Таким чином, батьки дуже різних культурних прошарків позиціонують відповідальність своїх синів за здоров'я їх майбутніх партнерок як другорядне завдання.

Проте існує обмежена кількість інших досліджень. У дослідженні, проведеному серед американських чоловіків, думка партнерки респондента була вказана як чинник впливу на прийняття рішення щодо вакцинації – 71% чоловіків вказав, що вони були б готові зробити щеплення, якби їхня партнерка цього хотіла (Ferris D. G., Waller J. L., Miller J. et al., 2009). У іншому американському дослідженні (Ferris D. G., Waller J. L., Miller J. et al., 2008) серед основних причин бажання вакцинуватися були названі: профілактика раку ануса, прутня, голови і шиї (41,0%); профілактика гострих кондилом (33,8%), профілактика раку у свого сексуального партнера(ів) (53%).

Ефективність двовалентної вакцини в профілактиці типів ВПЛ, білки яких містяться у вакцині, за CINІІ-ІІІ, була оцінена у фазі III дослідження, яке включало 18644 жінок у віці 15–25 років. По закінченні періоду подальшого спостереження, що тривав протягом 14,8 місяців, ефективність вакцини щодо CINІІ-ІІІ, що утворюються в результаті впливу типів ВПЛ 16 або 18, була 90% (95% ДІ, 53–99%) (Paavonen J. et al. HPV PATRICIA study group, 2007). Цей проміжний аналіз був зроблений на модифікованій основі – наміру лікуватися, при цьому були обстежені жінки, які отримали хоча б одну дозу вакцини і не зазнавали до вакцинації впливу типів ВПЛ 16 або 18.

У рамках розширеної фази II спостерігалося 776 жінок у віці 15–25 років протягом 6,4 років після отримання першої дози вакцини. Двовалентна вакцина забезпечила 100% ефективність (95% ДІ, 51–100%) проти ВПЛ 16 і 18 у запобіганні CINІІ-ІІІ серед жінок, що отримали, принаймні, одну дозу вакцини і не зазнавали до вакцинації впливу цих типів ВПЛ (Harper D. M. et al., 2008). Висока ефективність вакцини щодо CIN ІІ–ІІІ, що викликаються ВПЛ 16 і 18, була також відзначена серед жінок у віці 15–25 років, які не зазнавали впливу 14-ти онкогенних типів (включаючи ВПЛ 16 і 18) до початку дослідження. У цьому аналізі (типоспецифічні етіологічні ураження CINІІ-ІІІ, що включають багато типів ВПЛ, були класифіковані відповідно до типу хронічної інфекції до діагнозу. Тільки ті виявлені ураження, які виникли в результаті хронічного впливу ВПЛ 16 і 18, враховувалися як випадки захворювання) 100% ефективність відносно CINІІ-ІІІ (95% ДІ, 67–100%) була виявлена через 15 місяців після введення першої дози у фазі III випробування; 100% ефективність (95% ДІ, 33–100%) була також встановлена серед меншої підгрупи, спостереження за якою тривало протягом 5,5 років після введення першої дози вакцини у фазі II випробування (Harper D. M., 2008).

Деякі автори вважають, що вакцинація дівчат двовалентною вакциною і хлопчиків чотиривалентною вакциною допоможе покращити запобігання раку шийки матки, оскільки двовалентна вакцина має більший перехресний захист, але може підвищити частоту генітальних кондилом, якщо охоплення вакцинацією хлопчиків буде недостатнім (Drolet M. et al., 2013).

 Продовження у наступному номері

Генетические риски и выявление семейной формы РМЖ (гены BRCA1 и BRCA2)

Рак молочной железы — во всем мире часто встречающееся заболевание. Одна из девяти женщин в течение репродуктивного периода жизни заболевает раком молочной железы (РМЖ). Поэтому вовсе не редки случаи, когда в одной семье наблюдаются одновременно две пациентки с этим диагнозом. Ежегодно в мире выявляется порядка 180 тысяч больных РМЖ, из них в Украине — 16–16,5 тысяч в год. В то же время погибает на разных стадиях заболевания до 8 тысяч украинок. При этом болезнь поражает женщин наиболее трудоспособного возраста — от 30 до 54 лет. По официальной статистике, в Украине на РМЖ приходится 20% общего количества больных с онкологической патологией.

 Эпидемиологами подсчитано, что среди женщин, родственники которых болели раком молочной железы, риск заболеть увеличивается в 2–3 раза по сравнению с женщинами, не имеющими такой наследственности. Риск увеличивается в 8 раз при наличии РМЖ у родной сестры. Различают «семейный» и «наследственный» рак молочной железы. Семейный рак представляет собой скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи, которое чаще бывает случайным благодаря влиянию общих внешних канцерогенных факторов, упомянутых выше, и проживанию в одинаковых условиях среды. В то же время, около 10% случаев РМЖ имеют истинно наследственную природу, что подтверждается тщательным изучением родословной.

В настоящее время во многих лабораториях мира идет поиск и изучение генетических биомаркеров, указывающих на большую предрасположенность к раку молочной железы определенных семей. Благодаря прогрессу молекулярной генетики был открыт ряд генов, вызывающих предрасположенность к раку молочной железы: BRCA1 и BRCA2 гены (от BReast CAncer — рак груди).

Рак молочной железы — гетерогенное по этиологии заболевание. Наряду со спорадическими случаями, которые преобладают в общей структуре, от 5 до 18% случаев РМЖ представляются генетически детерминированными. По данным молекулярно-биологических исследований, высокопенетрантные герминальные мутации таких генов, как p53, BRCA1 и BRCA2, CHEK2, ATM, PTEN, MSH и др., связаны с высоким риском развития РМЖ.

Поскольку 5–18% случаев рака молочной железы и рака яичников (РЯ) являются наследственными, их развитие связано с высокопенетрантными герминальными мутациями в генах, предрасполагающих к развитию рака (семейства генов BRCA1 и BRCA2).

По данным Breast Cancer Linkage Consortium (BCLC, 2003), мутации в обеих группах генов увеличивают риск развития рака молочной железы у женщин к 80 годам на 85–90%. При этом риск заболеть раком яичников составляет около 40%. Мужчины, несущие в своем геноме мутантные формы генов BRCA1 или BRCA2, также могут иметь повышенный риск развития РМЖ или простаты.

Было показано, что BRCA1-ассоциированный рак молочной железы, в отличие от спорадического, характеризуется более высокой степенью злокачественности, высокой частотой развития эстроген- и прогестеронотрицательных опухолей, частотой развития медуллярного рака, выраженной лимфоидной инфильтрацией, выраженным лечебным патоморфозом, вплоть до полной регрессии. У пациенток с BRCA2-ассоциированным раком молочной железы отмечаются в основном тубуло-дольковый морфологический тип опухоли, преобладание II–III степени злокачественности, выраженный лимфоцитарный инфильтрат вокруг опухоли, выраженный лечебный патоморфоз.

Интенсивные исследования в экспериментальной онкологии и молекулярной биологии в последние десятилетия значительно расширили познания о генетических факторах, предрасполагающих к развитию злокачественных новообразований.

С развитием генетической эпидемиологии, совершенствованием генетико-математического аппарата, цитогенетической техники и молекулярной биологии существенно расширились представления о генетических механизмах канцерогенеза и закономерностях наследования неоплазий у человека.

К генетически детерминированным формам относятся случаи, при которых в семье выявляются две и более родственницы I–II степени родства, пораженные РМЖ; ранний возраст заболевания (моложе 40–45 лет); первично-множественные заболевания у пациентки или ее родственников; двусторонний РМЖ; специфические опухолевые ассоциации (генетически детерминированные формы, сочетающие РМЖ со злокачественными новообразованиями других органов).

Ген BRCA1 был идентифицирован с помощью позиционного клонирования на длинном плече 17-й хромосомы (17q12–21). Он кодирует белок, состоящий из 1863 аминокислот. Ген BRCA2, картированный на 13-й хромосоме (13q12–13) в 1995 году, кодирует белок, который почти в 2 раза длиннее, чем белок, кодируемый геном BRCA1. BRCA1/2 — гены-супрессоры клеточной пролиферации, инактивация обоих аллелей которых приводит к неконтролируемому делению и, в итоге, возникновению злокачественной опухоли.

Генетическая нестабильность вследствие инактивации гена BRCA1 может приводить к двум результатам: гибели клетки или ее злокачественной трансформации. Дефицит BRCA1, возникающий из-за мутаций, увеличивает скорость мутаций всех генов, включая также р53. Мутации, которые приводят к  потере функции р53, будут позволять мутантным клеткам, содержащим поврежденную ДНК, выживать и размножаться, приводя к образованию опухоли.

Мутации генов BRCA1 встречаются в 1,5–2 раза чаще, чем BRCA2. Вероятность мутаций BRCA выше, если РМЖ выявляется в молодом возрасте, имеется двухстороннее поражение молочных желез или рак яичников был диагностирован у самой пациентки или ее ближайших родственников. Пациенты с синдромом Ашкенази и мужчины с диагнозом РМЖ, а также их родственники имеют высокую вероятность являться носителями дефектного гена BRCA1. Считается, что примерно 1 из 833 женщин и менее чем 5% больных РМЖ имеют мутацию гена BRCA1. 

Основные мутации BRCA1/2

Описано около 15 мутаций в генах BRCA1/2, которые обуславливают возникновение РМЖ или РЯ. 

BRCA1

Мутация 5382insC в гене BRCA1

Мутация является вставкой одного нуклеотида — цитозина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания, которая приводит к образованию стоп-кодона 1829, вызывая дефект (укорачивание) белка. Мутация 5382insC в гене BRCA1 составляет 80% спектра мутаций в гене BRCA1 и 60% от общего спектра мутаций в генах BRCA1/2.

 Мутация 185delAG в гене BRCA1

Мутация является делецией двух нуклеотидов — аденина и гуанина во втором экзоне гена BRCA1. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания, которая приводит к образованию стоп-кодона 39, вызывая дефект (укорачивание) белка.

 Мутация 4154delA в гене BRCA1

Мутация является делецией одного нуклеотида — аденина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

 Мутация 2080delA в гене BRCA1

Мутация является делецией одного нуклеотида — аденина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

 Мутация C61G в гене BRCA1

Мутация является заменой одного нуклеотида — цитозина на гуанин. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является миссенс-мутацией.

 Мутация 3819del5 в гене BRCA1

Мутация является делецией пяти нуклеотидов. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

 Мутация 3747insA в гене BRCA1

Мутация является вставкой одного нуклеотида — аденина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

 Мутация 3411delCT в гене BRCA1

Мутация является делецией двух нуклеотидов — цитозина и тимина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

 BRCA2

Мутация 6174delT в гене BRCA2

Мутация является делецией одного нуклеотида — тимина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

 Мутация 886delGT в гене BRCA2

Мутация является делецией двух нуклеотидов — гуанина и тимина. В соответствии с номенклатурой, этот вариант является мутацией сдвига рамки считывания.

Суммарно вышеперечисленные мутации составляют более 90% генетических отклонений в генах BRCA1/2, предопределяющих вероятное развитие процессов злокачественной трансформации. Таким образом, учитывая данные семейной истории, возможно с большой долей вероятности выявить пациентов с высоким генетически детерминированным риском развития заболевания. Такие пациенты должны быть занесены в группу риска и подвергнуты более тщательному и частому обследованию у соответствующего врача. Данные семейной истории и молекулярно-генетических исследований должны учитываться при обследованиях родственников пациента.

Положительные результаты теста означают, что пациент имеет нежелательную мутацию гена BRCA1 или BRCA2 и, следовательно, имеет повышенный риск развития некоторых видов опухолей (РМЖ и РЯ). Однако, положительный тест свидетельствует только о генетически детерминированном риске развития опухоли. Он не говорит о том, что у пациента имеется или обязательно разовьется рак молочной железы или рак яичников. Не у всех женщин, которые имеют такую наследуемую мутацию генов BRCA1 или BRCA2, возникнет это заболевание.

Положительные результаты теста могут иметь значение и для членов семьи пациента, в том числе и будущего поколения. В отличие от других медицинских тестов, генетические тесты могут давать информацию не только о человеке, который прошел этот тест, но также и информацию о его родственниках. Как мужчина, так и женщина, которые имеют описанные мутации, независимо от того, разовьется у них когда-либо опухоль или нет, могут передавать имеющуюся мутацию их сыновьям и дочерям. Однако вероятность такого наследования не 100% и не все дети обязательно будут иметь такую наследственную мутацию.

Как интерпретировать отрицательный результат теста на мутацию BRCA1 или BRCA2, зависит от того, имеется ли такая мутация еще у кого-либо из родственников пациента. Если кто-то в семье имеет такую мутацию, то такое тестирование остальных родственников может дать достаточную информацию о риске развития рака молочной железы. Если пациент и его родственники не имеют каких-либо мутаций гена BRCA1 или BRCA2, то можно с достаточной уверенностью говорить об отсутствии у них и у пациента генетически детерминированного риска развития рака молочной железы. Результаты такого теста называются истинно отрицательными (true negative). Однако истинно отрицательный результат тестирования не означает, что у пациента никогда не разовьется рак молочной железы. Это означает, что риск развития у него рака молочной железы такой же, как в среднем среди популяции.

В случае если кто-либо из родственников пациента имеет или имел рак молочной железы, но при этом не тестировался на носительство мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, отрицательные результаты теста являются неинформативными. При этом невозможно сказать, имеет ли пациент такую мутацию, которая встречается реже и не определяется используемыми методами, это так называемый ложноотрицательный результат (false negative) или действительно истинно отрицательные результаты тестирования.

Кроме того, возможно, что пациент или его родственники имеют мутацию в других генах, которые также могут повышать риск развития рака молочной железы, и которые не определяются используемым тестом выявления мутаций генов семейств BRCA1 и BRCA2. 

В случае обнаружения генных полиморфизмов семейств BRCA1 и BRCA2, необходима особая тактика наблюдения пациентов. Женщины с такими мутациями требуют более частого и тщательного обследования у специалиста и дополнительных методов обследования — маммографии, магнитно-резонансной томографии и других.

Для своевременной диагностики возможного развития рака яичников желательно регулярно проводить трансвагинальное ультразвуковое исследование и анализ крови на содержание опухолевых маркеров СА-125 и НЕ-4.

Рекомендации по профилактике РМЖ у носителей BRCA-мутаций, разработанные в Национальном институте рака (США):

• Самообследование молочных желез — с 18–20 лет (ежемесячно).
• Клиническое обследование — молочных желез и яичников с 25–35 лет (1–2 раза в год).
• Маммография — с 25–35 лет (ежегодно).
• УЗИ — с 25–35 лет (1–2 раза в год).
• ЯМР-томография — с 25–35 лет (ежегодно).
• Мониторинг СА125, НЕ4, ROMA — с 25–35 лет по показаниям.
• Профилактическая мастэктомия (с реконструкцией) — по показаниям
• Профилактическая овариэктомия (в постменопаузе) — по показаниям.

Обнаружение мутации позволяет предпринять целый ряд профилактических мероприятий, направленных на предотвращение заболевания. Из них главным является постоянное диспансерное наблюдение врача-онколога. Это наблюдение позволит диагностировать опухоль на ранних стадиях ее развития, когда сам пациент в силу бессимптомного течения заболевания не знает о его начале. Раннее выявление и удаление опухоли предотвращает образование метастазов, делает операцию менее травматичной для больного, позволяет начать эффективное лечение самыми современными препаратами. По данным статистики, почти 90% пациентов со своевременно выявленными опухолями молочной железы избегают тяжелых последствий и ведут полноценную жизнь.

В случае обнаружения мутаций рекомендуется дополнительно обследовать родственников пациента с целью выявления носителей мутаций и предотвращения у них развития заболевания.

Выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 у мужчин также свидетельствует о предрасположенности к некоторым злокачественным новообразованиям, поэтому мужчины с мутациями в этих генах также нуждаются в консультации и наблюдении у врача-онколога.

Семейная форма рака молочной железы (гены BRCA1, BRCA2) может быть выявлена с помощью молекулярно-генетического анализа «ПЦР. Онкогенетика. BRCA».

 Показания к назначению анализа

• Наличие у родственниц I и II степени родства рака яичников, молочной железы, рака молочной железы и яичников.
• Наличие у пациентки рака молочной железы или яичников.
• Пациентам с впервые выявленными раком молочной железы и раком яичников в возрасте до 35 лет.
• Родственникам пациентов с выявленными раком молочной железы или раком яичников и установленными мутациями в генах BRCA1 и BRCA2.

Поскольку рак молочной железы является мультифакториальным заболеванием, для профилактики и раннего выявления наряду с генетически детерминированным риском необходимо учитывать дополнительные факторы риска:

• курение;
• частое употребление алкоголя;
• позднее наступление менопаузы;
• бесплодие, поздние роды;
• пролиферативные заболевания молочной железы;
• ионизирующее облучение;
• наличие первичного рака яичников, эндометрия или толстого кишечника;
• дефекты генов фолатного цикла (выявление мутации MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктазы).

 Объективное информированное отношение к диагностике РМЖ путем формирования группы риска, куда будут включены пациентки с выявленными генетическими полиморфизмами семейств BRCA1 и BRCA2, поможет качественному скринингу и своевременному раннему выявлению рака молочной железы, а также рака яичников.

 Обзорная статья подготовлена медицинским отделом лаборатории «Синэво». 

Тайная жизнь эрозии шейки матки

 Шейка матки, несмотря на свою эндогенную локализацию, довольно травматична. Выполняя транзитную роль между влагалищем и маткой, она, в первую очередь, страдает от неблагоприятного воздействия различных факторов: травматических повреждений после родов, оперативных вмешательств, воспалительных процессов или гормональных сдвигов. Поэтому риск заполучить «подарок» в виде повреждения выстилающих шейку матки эпителиальных клеток – эрозию – весьма высок. 

 Буквально, слово «эрозия» – «язва», – дефект эпителиальных покровов. Образование этого дефекта может быть следствием воспалительных заболеваний шейки матки (чаще вирусного происхождения: ВПЧ, вирус герпеса), неумелого спринцевания, травмы барьерными и химическими контрацептивами, при абортах и других влагалищных оперативных вмешательствах, при сбоях в работе иммунной или гормональной систем. Изъязвление образуется и при раковом процессе.

«Истинная» эрозия существует недолго, значительно чаще (у 10–15% женщин репродуктивного возраста) на шейке матки образуется псевдоэрозия и эктопия. Для эктопии характерно разрастание секреторного эпителия за пределы шеечного канала на наружную поверхность шейки матки. Сама по себе эктопия – доброкачественное или, как говорят, фоновое состояние.

Эрозия и псевдоэрозия весьма распространены и чрезвычайно коварны, потому что только в редких случаях дают о себе знать выделениями и болью внизу живота. Гораздо чаще, пока заболевание не перешло в запущенную, предраковую форму и не появилось кровотечение, оно никак не беспокоит женщину.

Однако длительное существование эрозии таит в себе скрытую угрозу осложнений.

Во-первых, эктопия шейки матки становится «входными воротами» для хламидий, гонококков, вируса простого герпеса, папилломавирусной инфекции, активации роста условно патогенной флоры влагалища (гарднереллез, микоплазмоз, уреаплазмоз), поскольку секреторный эпителий не обладает защитной функцией. Во-вторых, эрозия в кислой среде влагалища долго существовать не может, и потому постепенно начинается процесс «самозаживления», то есть замещения секреторного эпителия прежним – многослойным плоским. Однако этот сложный многоступенчатый процесс не всегда идет доброкачественным путем. Особенно, если применять применять деструктивные методы лечения, то возможны осложнения после деструктивного воздействия на шейку матки – гиперпластические процессы, к которым можно отнести железистую и железисто-кистозную гиперплазию, образование гранулем и гранулезной ткани, формирование рубцовой ткани.

Кроме того «заживающая» эктопия – излюбленное место вируса папилломы человека, который вызывает различные заболевания шейки матки – от простых плоских кондилом до предраковых состояний (эпителиальных дисплазий) и рака шейки матки. Поэтому отношение врачей к эрозии (эктопии) шейки матки всегда настороженное. Только у молодых, нерожавших женщин с неосложненной эктопией врач может выжидать, постоянно наблюдая за процессом «самозаживления».

Лечение эрозии шейки матки должно проводиться обязательно, но это трудоемкий процесс, который зависит, прежде всего, от причины ее возникновения.

Метод лечения эрозии подбирается строго индивидуально и подразумевает несколько этапов. Он зависит от величины и структуры поражения, тяжести течения болезни, наличия сопутствующей патологии и т. д. Вначале устраняются причины, вызвавшие данное заболевание (противовоспалительная терапия, ликвидация инфекций, передаваемых половым путем, нормализация гормонального статуса и местного иммунитета во влагалище). Если основные возбудители заболевания остались активными в организме и влагалищный иммунитет не восстановлен, эрозия будет появляться снова и снова.

Только в том случае, если консервативные методы лечения не дали положительного результата, применяется радикальное удаление поврежденных тканей различными методами – радиоволновая терапия, аргоноплазменная коагуляция, криодеструкция.

С целью активации регенеративных процессов после консервативных или деструктивных методов лечения, в том числе и в качестве профилактики возможных после деструкции осложнений, рекомендуется применение антисептических и ранозаживляющих мазей или свечей, курсом не менее 10 дней.

Относительно недавно зарегистрированы в нашей стране новые противовоспалительные и ранозаживляющие вагинальные свечи на натуральной основе – Revitaxa (Help S. A., Греция). Revitaxa является уникальной комбинацией фитоэкстрактов и гиалуроновой кислоты, характеризуется выраженными регенеративными, антисептическими, противовоспалительными, увлажняющими свойствами и используется для быстрого восстановления слизистой оболочки влагалища. Глицериновые свечи Revitaxa содержат экстракт календулы – 60 мг, экстракт алоэ – 60 мг, экстракт масла чайного дерева – 2 мг, экстракт центеллы азиатской – 20 мг и гиалуроновую кислоту (в форме натрия гиалуроната) – 5 мг.

Гиалуроновая кислота, как природный полисахарид, покрывает слизистую оболочку влагалища, создает защитный барьер, способствует заживлению, снимает воспалительную реакцию (уменьшает покраснение и раздражение), укрепляет стенки влагалища после диатермокоагуляции, лазерной терапии и криодеструкции шейки матки или влагалища, оказывает увлажняющее действие при сухости влагалища.

Экстракт календулы обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект, ускоряет процессы восстановления, оказывает противогрибковое, антибиотические, защитное и иммуномодулирующее действие.

Экстракт алоэ усиливает местный иммунитет, восстанавливает тканевый обмен веществ, благодаря чему оказывает ранозаживляющее, противомикробное и противовоспалительное действие, устраняет раздражение, стимулирует восстановление слизистой оболочки влагалища. Алоэ содержит витамин С, который подавляет рост патогенных бактерий, обеспечивает снижение рН влагалища, способствует восстановлению оптимальных показателей рН и поддержанию нормального состава микрофлоры влагалища.

Экстракт масла чайного дерева оказывает мощное противовоспалительное, противогрибковое, бактерицидное действие. Биологически активные вещества чайного дерева увлажняют слизистую влагалища.

Экстракт центеллы азиатской обнаруживает антиоксидантное, регенеративное и антисептическое действие, способствует восстановлению эпителия и укреплению стенок влагалища.

Вагинальные свечи Revitaxa предназначены для применения при длительном использовании кортикостероидов, антибиотиков, при физиологической склонности к воспалительным реакциям в случаях травматизации слизистой оболочки влагалища, для восстановления слизистой оболочки при воспалительных состояниях влагалища (бактериальный вагиноз, неспецифический кольпит), при атрофических и дистрофических кольпитах, при эрозии шейки матки, после родов, после использования агрессивных методов лечения (диатермокоагуляции, лазерной терапии и криотерапии шейки матки или влагалища, аборта, введения посторонних предметов), после влагалищных операций.

Вагинальные свечи Revitaxa – это действительно находка для реабилитационного этапа в лечении эрозии шейки матки. С одной стороны, препарат оказывает противовоспалительное и ранозаживляющее действие, с другой – способствует восстановлению местной иммунной защиты и создает надежный защитный барьер от вирусно-инфекционных агентов, тем самым предотвращая рецидив.