АНАЛІЗ ТАРГЕТНИХ РЕГІОНІВ ГЕНОМУ ПОЗАКЛІТИННОЇ ДНК У МАТЕРИНСЬКІЙ ПЛАЗМІ КРОВІ ДЛЯ НЕІНВАЗИВНОГО ПРЕНАТАЛЬНОГО ТЕСТУВАННЯ НА ТРИСОМІЇ 13,18, 21, ТА ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ СТАТІ ПЛОДА (ЧАСТИНА 1)

Актуальність питання

Існує велика потреба у розробці високоточних економічно ефективних технологій, які б сприяли широкому практичному впровадженню неінвазивного пренатального тестування (НІПТ).

Методи

Ми розробили метод, що базується на прицільному (таргетному) аналізі позаклітинної ДНК для детекції фетальних анеуплоїдій хромосом 13, 18 та 21. Цей метод дозволяє захоплювати та аналізувати певні обрані регіони інтересу в геномі. Аналітичні характеристики методу вивчались у рамках сліпого дослідження на 631 зразках, взятих у жінок з терміном гестації принаймні 10 тижнів, яким також виконували інвазивне тестування.

Результати

Наше сліпе дослідження показало діагностичну чутливість та специфічність 100% та правильно визначило 52/52 (95% ДІ, 93,2% – 100%) випадків трисомії 21, 16/16 (95% ДІ, 79,4% – 100%) випадків трисомії 18, 5/5 (95% ДІ, 47,8% – 100%) випадків трисомії 13 та 538/538 (95% ДІ, 99,3% – 100%) випадків без патології. Цей тест також правильно визначив стать плода в усіх випадках (95% ДІ, 99,4% – 100%). Один зразок не відповідав заздалегідь визначеним для цього методу критеріям контролю якості, і ще по 19 зразках результати не видавали у зв’язку із низькою фетальною фракцією.

Висновки

Обсяги впровадження тесту фетальної ДНК як методу універсального скринінгу на трисомії 13, 18 та 21 залежать в основному від його точності та вартості. Аналіз таргетних регіонів геному позаклітинної ДНК у материнській плазмі крові забезпечує точну неінвазивну детекцію фетальних анеуплоїдій та є економічно вигідним методом, а це найважливіші передумови для широкого впровадження НІПТ у практику.

Вступ

Відкриття вільної фетальної ДНК (вфДНК)  у крові матері [1] ознаменувало собою початок ери неінвазивного пренатального тестування (НІПТ) та призвело до розробки перших неінвазивних тестів. Вільна фетальна ДНК у материнській плазмі крові успішно застосовувалась для визначення статі плода та наявності гемолітичної хвороби у плода [2, 3]. У низці клінічних лабораторій у різних країнах світу ці методи вже стали стандартними. Однак прямий аналіз невеликої кількості вфДНК у присутності великої кількості власної материнської ДНК становить велику проблему для НІПТ.

Раніше вважалось, що частка вфДНК у крові матері становить близько 3–6% від загальної кількості позаклітинної  ДНК [4]. Однак, останні дослідження вважають, що фетальна фракція може складати навіть 10–20% [5]. Присутність великої кількості материнської ДНК у крові матері порівняно із невеликою кількістю фетальної ДНК становить велику проблему для кількісного визначення фетальної ДНК і для детекції фетальних анеуплоїдій.

За останнє десятиліття застосовували велику кількість різноманітних методів для того, щоб розрізнити вфДНК та материнську ДНК або збагатити вфДНК для її кращої ідентифікації [6].

До таких методів роботи з ДНК відносяться секвенування та епігенетичні методи, які фокусують свою увагу на дослідженні метиляції фетальної ДНК за допомогою обробки ДНК натрію бісульфатом [7], застосування рестрикційної ендонуклеази, чутливої до метиляції, та застосування антитіл, специфічних до 5-метил-цитозинових залишків динуклеотидів CpG у геномі [8–10]. Застосовувались і альтернативні методи вивчення фетально-специфічної мРНК [11] та дослідження фетально-специфічних білків [12].

Застосування технологій секвенування нового покоління (NGS) у сфері НІПТ стало справжньою революцією у цій сфері. У 2008 р. дві незалежні групи вчених продемонстрували, що НІПТ для трисомії 21 (Т21) можна провести, застосувавши масивне паралельне секвенування методом shotgun (метод «дробовика») [13, 14], що відкрило нову еру НІПТ та нові можливості для застосування цих технологій у клінічній практиці. На основі цих результатів біотехнологічні компанії та незалежні групи вчених започаткували клінічні дослідження та розробили нові тести НІПТ [15–21].

Нещодавно були розроблені прицільні (таргетні) методи NGS, які застосовують лише певні специфічні послідовності, що cтановлять інтерес. Описані та представлені методи NGS, що базуються на визначенні поліморфізму одного нуклеотиду із застосуванням мультиплексної таргетної ампліфікації для аналізу цих окремих поліморфізмів; а також кількісний метод NGS, який застосовує ліговані зонди з їх подальшою ампліфікацією та секвенуванням [20, 21]. Таргетні методи мають потенціал збільшити пропускну спроможність та зменшити витрати, тому що для них потрібен значно менший обсяг секвенування, ніж для методів секвенування повного геному.

Попри все це, однак, існує велика потреба у розробці ще точніших та економічно доцільних методів НІПТ. Зокрема, надзвичайно корисними видаються методи, які націлені на певні специфічні послідовності, що становлять інтерес, це означає, що секвенування знадобиться лише у певному потрібному обсязі на відміну від секвенування повного геному. Тут ми представляємо високоточний та економічно доцільний метод детекції фетальних трисомій 13, 18, та 21, який долає багато недоліків, притаманних поточним технологіям НІПТ.

Матеріали та методи

Забір зразка

Були отримані зразки плазми крові вагітних жінок 18 років та старше з терміном гестації принаймні 10 тижнів. Персональні дані не зазначались. Проводили аналіз лише одноплодових вагітностей. Протоколи забору зразків були ухвалені Національними комітетами з біоетики, від усіх учасниць отримана поінформована згода. Клініки, які скеровували пацієнток на дослідження, отримали усю відповідну інформацію щодо критеріїв включення в це дослідження, його переваг та недоліків [22]. Типами анеуплоїдій, включеними в це дослідження, були трисомії 21, 18 та 13, що було підтверджено інвазивним тестуванням.

Підготовка зразків

У кожної з учасниць дослідження взяли в середньому по 8 мл периферичної крові в пробірки з EDTA. Було отримано в середньому 4 мл плазми крові за допомогою подвійного центрифугування за протоколом 1600 х g впродовж 10 хв. з подальшим режимом 16 000 х g впродовж 10 хв. Зразки плазми крові отримали унікальний ідентифікатор, їх помістили на зберігання за температури –80°С до моменту їх аналізу. Із 4 мл плазми крові за допомогою тест-системи Qiasymphony DSP Virus/Pathogen Midi Kit (Qiagen) екстрагували вфДНК.

Підготовка бібліотеки секвенування

Обробка екстрагованої ДНК проводилася за допомогою стандартних методів підготовки лабораторії з незначними модифікаціями [23]. Також були підготовані бібліотеки контролів з негативними результатами. В цілому, «липкі» кінці 5’ і 3’ були «добудовані» за допомогою Т4 полімерази (NEB), та 5’ фосфати були приєднані за допомогою Т4 полінуклеотидкінази (NEB). Продукти реакції були очищені за допомогою тест-системи MinElute (Qiagen). Після цього адаптери секвенування були ліговані з обома кінцями ДНК за допомогою Т4 ДНК-лігази (NEB), після чого виконували очищення за допомогою тест-системи MinElute (Qiagen). Одноланцюгові розриви прибрали в реакції «добудови» за допомогою Bst-полімерази (NEB) з подальшою інкубацією при 65°С впродовж 25 хв., а потім при 12°С впродовж 20 хв. Ампліфікацію бібліотеки виконано за допомогою полімерази Fusion (Agilent Technologies), усім зразкам присвоєний свій унікальний штрих-код. Продукти секвенування бібліотеки було очищено за допомогою тест-системи очищення MinElute (Qiagen).

Дизайн та підготовка таргетних послідовностей

Були розроблені спеціальні таргетні послідовності (TACS) розміром приблизно 250 пн з метою захоплення певних обраних локусів хромосом 21, 18, 13 та Y (див. Табл. 1 у Додатку до онлайнової версії цієї статті за посиланням www.clinchem.org/content/vol62/issue6). Таргетні локуси геному були вибрані на основі контенту (вмісту) GC, відстані від повторюваних елементів та відсутності поруч складної архітектури геному. TACS були підготовані полімеразною ланцюговою реакцією за допомогою MyTaq-полімерази (Bioline) та праймерів, розроблених для ампліфікації таргетних локусів нормальної ДНК. Амплікони верифіковані електрофорезом в агарозному гелі та очищені стандартними системами ПЛР-очищення, такими як Qiaquick (Qiagen) та NucleoSpin 96 (Macherey Nagel). Концентрацію TACS вимірювали спектрофотометром Nanodrop (Thermo Scientific).

Був створений еквімолярний пул TACS з тупими кінцями, тупі кінці виконано за допомогою тест-системи Quick Blunting (NEB). Після очищення за допомогою тест-системи MinElute (Qiagen) їх було біотинільовано за допомогою тест-системи Quick Ligation (NEB) та очищено за допомогою тест-системи MinElute (Qiagen). Після цього TACS (1500 нг) імобілізували на магнітних часточках, вкритих стрептавідином (Invitrogen), як зазначалось вище [24].

Гібридизація

Ампліфіковані бібліотеки змішали з буфером для гібридизації (Agilent), блокуючим агентом (Agilent), блокуючими олігонуклеотидами [25], Cot-1 ДНК (Invitrogen) та ДНК сперми лосося (Invitrogen). Потім гібридизаційні суміші бібліотеки секвенування денатурували при 95°С впродовж 3 хв. та інкубували при 37°С впродовж 20 хв., перед тим, як додати до біотинільованих TACS. Після цього зразки інкубували 12–48 год. при 66°С та промивали, як зазначено вище [24]. Захоплені послідовності піддавали елюації шляхом нагрівання. Елюйовані послідовності були ампліфіковані за допомогою зовнішніх адаптерних праймерів. Був створений еквімолярний пул збагачених продуктів ампліфікації, секвенування виконували на платформі секвенування MiSeq, NextSeq 500 або Hiseq 2500 (Illumina).

Аналіз даних

Вирівнювання до референтного геному людини. Спарені кінцеві фрагменти кожного із зразків обробляли за допомогою програмного забезпечення Cutadapt [26] з метою видалення адаптерних послідовностей та результатів поганої якості. Послідовності, що залишилися, вирівняли до структури референтного геному людини hg19 (USCS Genome Bioinformatics) за допомогою алгоритму вирівнювання Барроуз–Уіллер [27]. Для того, щоб прибрати дублікати зчитуваних фрагментів та перетворити вирівняні фрагменти в бінарний файл (ВАМ), в якому містяться унікальні вирівняні зчитані фрагменти, застосували інструментарій програмного забезпечення Picard [Broad Institute (2015) Picard]. Із цього фінального файлу ВАМ була отримана інформація про глибину зчитування по парам нуклеотидів за допомогою програмного забезпечення SAMtools. Інформація про однонуклеотидні поліморфізми в таргетних послідовностях була отримана за допомогою програмного пакету функцій bcftools та сценарію виконання vcfutils.pl, що додаються до пакету програмного забезпечення SAMtools [27].

Класифікація фетальних анеуплоїдій. Процедура секвенування виявляє розбіжність глибини зчитування в багатьох регіонах інтересу. Це частково залежить від вмісту GC кожного з секвенованих регіонів [28]. Зменшення GC-зсуву було досягнуто шляхом визначення вмісту GC кожного з регіонів і подальшого групування схожих за глибиною зчитування GC-вмісних регіонів для створення погоджених груп за принципом схожості. Погоджені групи досліджуваної хромосоми порівнювали з відповідними погодженими групами референтної хромосоми за допомогою 3 статистичних критеріїв: парного t-критерію, двомірної непараметричної програми самозавантаження (a bivariate nonparametric bootstrap) та стратифікованого критерію перестановок. Для обчислення зваженої суми використовували показники, отримані при застосуванні кожного з методів. Для врахування систематичної похибки від постановки до постановки [29] кожну зважену суму було нормалізовано шляхом віднімання медіани, специфічної для постановки, та ділення на кратну суму емпіричного стандартного відхилення еуплоїдних зразків. Медіану, специфічну для постановки, обчислювали із зважених сум усіх зразків однієї постановки секвенування. Теоретична дисперсія випадкової величини, яку відображає зважена сума усіх 3 методів, була обчислена з набору 100 еуплоїдних зразків. Цей нормалізований показник використали для обчислення ризику трисомії (tririsk) для кожного зразка. Показники, які були вищими певного порогового значення, були віднесені до категорії високого ризику трисомії.

Визначення фетальної фракції. Методом байєсівського висновку [30] була розроблена кінцева модель суміші біноміальних розподілень, яку використали для обчислення апостеріорного розподілу фетальної фракції ДНК шляхом підрахунку алелей гетерозиготних локусів у материнській плазмі крові. У цій моделі було використано три можливі інформативні комбінації генотипів матері/плода для кількісного визначення фетальної фракції ДНК, що повністю відповідало даним, що спостерігалися. Апостеріорний розподіл фетальної фракції обчислювали за допомогою алгоритму Метрополіса–Гастінгса [31].  У подальшому була логічно виведена нижня межа 95%-го довірчого інтервалу такого апостеріорного розподілу ймовірностей.

ХОРИОАНГИОМА. Обзор литературы и клиническое наблюдение

Хориоангиома – доброкачественная сосудистая опухоль плаценты. Встречается приблизительно у 1,0% беременных [1, 5,  8, 12]. Большинство хориоангиом имеют незначительные размеры и лишены влияния на плод. Хориоангиомы больших размеров – редкие находки. Они приводят к различным акушерским и перинатальным осложнениям: преэклампсии, преждевременным родам, послеродовым кровотечениям, задержке роста плода, многоводию, фето-материнской трансфузии, анемии и тромбоцитопении, а также кардиомегалии и сердечной недостаточности у плода, респираторному дистресс-синдрому [1, 3, 4, 6, 11, 12, 14, 15]. Эти опухоли можно легко визуализировать с помощью УЗИ. Доплерометрия необходима для проведения дифференциальной диагностики и своевременного выявления анемии у плода [5]

За все время было описано несколько сотен случаев хориоангиомы. По данным Fox, первооткрывателем этой опухоли был Clarke в 1798 году [6]. Впервые взаимосвязь с многоводием на основании анализа 250 наблюдений установили DeCosta et al. [5]. Среди известных исследователей в этой области большую роль сыграли Siddal, Marchetti, Wallenburg и Fox [6, 14]. По данным Bashiri et al., хориоангиома приводит к увеличению риска преждевременных родов [5, 6]. Soma et al. установили, что частота хориоангиомы в Японии составляет 0,2%, а у жительниц высокогорных районов Непала — 2,5–7,6% [3]. Похожие данные по поводу возрастания уровня этой патологии в условиях высокогорья получили Reshetnikova et al. [7]. Поэтому существует мнение, что в патогенезе хориоангиомы ведущую роль играет гипоксия, которая стимулирует избыточную пролиферацию капилляров ворсин [9, 10]. Ogino и Redline предположили, что хориоангиомы происходят именно из стволовых, а не из терминальных ворсин [5]. Установлена взаимосвязь с уровнем сосудистых факторов роста, а также гемической гипоксией [7]. По данным Guschmann et al., хориоангиома в 72,0% случаев ассоциирована с женским полом плода [8]. Типичные хориоангиомы расположены на плодовой части плаценты. Тромбозы сосудов и инфаркты опухоли могут приводить к дегенеративным изменениям, кальцификации и отложению гемосидерина [13, 16]. Hsieh и Soong впервые описали взаимосвязь хориоангиомы и неиммунной водянки плода. Это послужило поводом для внедрения лазерной фотокоагуляции сосудов опухоли для лечения сердечной недостаточности и водянки плода [8, 10]. Визуально опухоль чаще напоминает фиброму, но иногда отмечается микседематозное перерождение из ткани Вартонова студня [5]. Наличие синхронной пролиферации трофобласта и сосудов наводит на мысль о возможной взаимосвязи. Это отражает утрату контроля над ростом указанных двух важных элементов ткани плаценты. Хориоангиому можно рассматривать как функциональную артериовенозную фистулу [7]. Наличие такой фистулы приводит к увеличению сердечного выброса, кардиомегалии и полицитемии [3]. Возникновение анемии можно объяснить значительным увеличением объема сосудистого русла плаценты, что приводит к секвестрации эритроцитов. Как возможный механизм следует рассматривать фето-материнскую трансфузию [4].

В 1978 году Clarke впервые описал ультразвуковые характеристики хориоангиомы [8, 14]. По данным эхографии можно определить отличную по эхогенности от остальной ткани плаценты пролабирующую в амниотическую полость опухоль в области отхождения пуповины. Использование доплерометрии позволяет дифференцировать с тератомой, ретроплацентарной гематомой и лейомиомой. Кровоток в артериальных сосудах хориоангиомы практически не отличается от артерии пуповины [16].

Фетальная хирургия дает возможность оперативного лечения хориоангиомы, что предотвращает развитие осложнений. Среди известных методов: переливание крови плоду, фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов, кровоснабжающих опухоль, склерозирование сосудов с помощью алкоголя и эндоскопическая деваскуляризация [2, 8, 10]. Для лечения многоводия используют индометацин или амниоцентез [5, 7]. Также проводят традиционную профилактику респираторного дистресса плода до 34 недель беременности. Необходимо отметить, что ввиду отсутствия общепризнанной тактики и доступной в рутинной практике оперативной фетоскопии, своевременная диагностика страдания плода и обоснованное досрочное родоразрешение являются основой профилактики перинатальных потерь.

Клиническое наблюдение

Пациентка 29 лет находилась в отделении экстрагенитальной патологии с диагнозом: беременность II, 30 недель. Роды I, угрожающие преждевременные. Тазовое предлежание. Многоводие. Хориоангиома плаценты. Состояние после перенесенного остеомиелита правого плечевого сустава. Укорочение правой верхней конечности. Приводящая контрактура правого плеча с ограничением функции. Гипотиреоз средней степени тяжести. Стадия медикаментозной компенсации. Обследована в общеклиническом объеме. По данным ультразвуковой цервикометрии отмечалось укорочение длины шейки матки до 14 мм. При проведении доплерометрии показатели кровотока сосудов плодово-плацентарного в пределах нормы. Отмечено наличие компенсированных нарушений материнско-плодового кровотока за счет повышения резистентности в обеих маточных артериях. Амниотический индекс составил 318, что свидетельствовало о многоводии. У дна матки, больше слева, в области краевого синуса плаценты визуализируется солидное образование неоднородной структуры, размерами 77х66х83 мм с четкими контурами, интимно связанное со стенками матки. В режиме ЦДК васкуляризация преимущественно определяется в области хориальной пластинки (рис. 1).

 Получала токолитическую терапию, профилактику респираторного дистресса плода бетаметазоном. На фоне проводимого лечения произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Родоразрешена в экстренном порядке путем лапаротомии, кесарева сечения. Извлечена живая недоношенная девочка массой 1500 г, длиной тела 42 см в состоянии по Апгар 4/5 баллов. Плацента была интимно прикреплена к стенке матки. После отделения послед вместе с хориоангиомой отправлен на патологоанатомическое исследование (рис. 2). Течение послеродового периода без особенностей. Обращало на себя внимание наличие анемии у новорожденной – 50 г/л. Ребенок длительное время находился на искусственной вентиляции легких. В настоящее время продолжает лечение в неонатальном стационаре.

Представленный случай свидетельствует о необходимости своевременной диагностики хориоангиомы плаценты.

В нашем наблюдении были отмечены следующие характерные для хориоангиомы осложнения: преждевременные роды, многоводие, респираторный дистресс и анемия плода. Кардиомегалия, сердечная недостаточность и водянка не были обнаружены у новорожденной. Также нетипичным было соединение опухоли с тканью плаценты в области краевого синуса. Наше наблюдение демонстрирует, что опухоли плаценты могут быть причиной патологического течения беременности и развития угрожаемых состояний плода.

Перинатология – динамично развивающаяся отрасль медицины, основанная на междисциплинарных подходах. Взаимодействие специалистов в области ультразвуковой диагностики, медицины плода, акушеров, неонатологов и детских кардиологов является основой для обеспечения благоприятных перинатальных исходов.

КАК СООБЩИТЬ БЕРЕМЕННОЙ О ПРОБЛЕМАХ С ПЛОДОМ?

В Республике Беларусь высокий уровень пренатальной диагностики обусловлен во многом и тем, что скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ) беременные проходят трижды и ультразвуковое исследование стало рутинным.

В наш век интернета мы априори считаем, что женщина уже все знает о том, что и как будет происходить во время исследования. Но так это или не так?

Пациентки, безусловно, знают о том, что ультразвуковое исследование нужно, но, оказывается, не всегда адекватно представляют себе цели и характер исследования, и особенно его возможности. Некоторые приходят на УЗИ для того, чтобы узнать пол ребенка. Некоторые приходят с партнером или со всей семьей, чтобы почувствовать их близость и заботу; при этом зачастую члены семьи ожидают увидеть на экране нечто подобное мультипликационному фильму. Некоторые мечтают увидеть изображение личика плода, полученное в 3D- или 40-режимах. Многие думают, что УЗИ может определить любую аномалию плода на любом сроке. Далеко не все знают, что возможна детекция около 90% случаев спинномозговой грыжи и около 90% – синдрома Дауна; и что если результаты УЗИ нормальные, это не всегда значит, что у плода нет проблем.

Королевское общество акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG) считает, что объект ультразвукового исследования, его цели и сущность должны быть представлены максимально ясно пациенткам и их партнерам наряду с частотой выявления определенных, наиболее частых, пороков развития [1, 2]. Знания такого рода важны и нужны беременным. Врач должен чувствовать, что пациентка имеет достаточно информации о проведении скрининга.

Большинство исследований показывают положительный эффект получения знаний и удовлетворения получением информации при проведении скринингового УЗИ [3, 4].

Одним из вариантов решения проблемы могло бы стать представление брошюры с информацией о сути исследования, которую можно предлагать пациентам при записи на скрининговое УЗИ. Полезными были бы и видеоролики, рассказывающие о целях и возможностях УЗИ, которые беременные могли бы увидеть в женских консультациях.

Есть и другие, не менее важные, аспекты ультразвукового исследования, которым до сих пор в литературе уделялось немного внимания, – психологический и эмоциональный. В. И. Брутман и М. С. Родионова (2005) считают, что при беременности женщина одновременно ощущает радость, оптимизм, надежду и настороженное ожидание, страх, печаль. Беременная женщина – человек с обостренным мировосприятием, с повышенной ранимостью и огромной ответственностью за своего ребенка, при этом весьма эмоционально лабильная. Это самая эмоционально уязвимая группа женщин.

Проведение пренатального скрининга потенциально вызывает стресс и беспокойство беременных. Практически каждая будущая мама испытывает волнение, приходя на УЗИ плода – как там ее малыш, все ли в порядке? Но, несмотря на различные, не всегда позитивные мысли, у каждой будущей мамы есть в душе уверенность, что с ее беременностью все хорошо. По данным опроса женщин перед скрининговыми процедурами, основное беспокойство женщин вызывала возможность диагностирования мальформаций и возможность пропуска их при исследовании. Понимание причин беспокойства важно для организации пренатального скрининга и консультирования [5].

Безусловно, еще более острыми эмоции становятся у родителей, если у ребенка диагностируется какая-то патология. И очень важным становится то, как доктор сообщает такую информацию. Об этом очень мало сообщений в литературе, лишь недавно российский специалист пренатальной диагностики Е. С. Некрасова подняла эту важную тему.

Что такое плохая новость? Это любая информация, которая неблагоприятно и серьезно влияет на видение будущего человека [6]. По сути, выявление у плода любого состояния, которое отличается от счастливых представлений семьи о рождении здорового ребенка, является для беременной женщины плохой новостью. Для пациентки и членов ее семьи огромной трагедией является внутриутробная гибель плода на любом сроке беременности, включая замершую беременность раннего срока и анэмбрионию; обнаружение врожденного порока развития (ВПР) плода с неблагоприятным прогнозом, хромосомного заболевания, внутриутробной задержки роста плода, требующей досрочного родоразрешения и рождения ребенка с экстремально малой массой [7].

Новость о патологии плода вызывает эффект разорвавшейся бомбы у беременной, поскольку изменяет ее видение будущего – своего ребенка, всей своей семьи, особенно в случае серьезной патологии.

Разговор врача с пациенткой в этой ситуации важен и сложен и имеет много психологических аспектов. Для того чтобы понять их, необходимо рассмотреть ее как со стороны пациента, так и со стороны доктора.

Доктор – человек со всеми присущими ему эмоциями. И это объясняет варианты реакции врача, которые, безусловно, будут ограничиваться рамками медицинской этики. Когда доктор диагностирует проблему, он может быть: очень доволен собой (особенно молодой неопытный доктор, испытывает удовлетворение от того, что установил сложный диагноз); растерян (если не совсем уверен в диагнозе – скорее, молодой доктор); отвлечен (при большом скоплении пациентов, наличии людей в кабинете – коллег, студентов, слушателей курсов последипломного образования, и даже при наличии личных проблем); склонен уменьшить значимость проблемы, если пациентка ему лично знакома из-за жалости и нежелания быть вестником плохих новостей; сосредоточен (на решении диагностической проблемы, т. к. это очень непростой процесс) и выглядеть очень отстраненным для пациентки; испытывать определенное превосходство над пациентом (ведь только он знает, что происходит); испытывать затруднения в том, как именно сообщить пациентке о проблеме; не всегда может знать и, соответственно, обоснованно объяснить прогноз и возможные методы лечения.

Важнее всего, пожалуй, то, как доктор разговариваете пациенткой о проблеме. Сообщить об аномалии плода можно по-разному: с чувством собственного превосходства (ведь какой багаж знаний!); с чувством досады (требуется много времени на беседу); с чувством сожаления, сочувствием; отстраненно, холодно, нейтрально; с раздражением по поводу необходимости объясняться, отвечать на повторяющиеся вопросы, особенно при недостатке информации у самого врача. Бывают ситуации, когда врач стыдится посоветоваться с коллегой и с раздражением воспринимает информацию о дополнительных исследованиях у другого врача.

К огромному сожалению, многих врачей не учат методикам, как лучше всего, с сочувствием, сообщить пациенту плохие новости.

Исторически медицинское образование уделяло больше внимания техническому профессионализму, чем коммуникационным навыкам.

До 48,1% опрошенных врачей никогда не обучались диалогу и техникам донесения плохой информации. На самом деле, это сложная коммуникационная задача. Кроме вербального компонента, она требует других умений, включающих способность ответить на эмоциональные реакции пациента, вовлечь пациента в принятие решения, взаимодействовать со стрессом в связи с ожиданиями пациента от лечения и решить дилемму, как дать надежду, когда ситуация плоха. Эти сложности взаимодействия могут иногда создать серьезные проблемы, такие как непонимание пациентом прогноза или целей лечения [б].

Что значит такой разговор для врача?

Неправильным было бы думать, что такой разговор тяжел только для пациентки. Tesser A. et al. (1975) проводили психологические эксперименты, которые показали, что податель плохих новостей часто сам испытывает сильные эмоции, такие как тревога, груз ответственности за новости и боязнь негативной оценки. Дополнительными стрессовыми моментами сообщения плохих новостей 55% опрошенных врачей назвали «как быть честным с пациентом и не убить надежду», 25% – «как справиться с эмоциями пациента». Только для 10% проблемой было найти нужное количество времени [6]. Дискомфорт врача обусловлен и неуверенностью в ожиданиях пациента, боязнью разрушить надежду у пациента, чувством, что врач не готов управлять эмоциональными реакциями пациента. Это может приводить к тому, что врач становится эмоционально отстраненным от пациентов [6, 8]. Таким образом, разговор о проблемах с плодом – довольно болезненный опыт и для врача.

Другая сторона – впечатления пациентки. Женщина при сообщении неприятной информации может считать, что доктор зол на нее; что доктору безразлично; доктор вынуждает ее принять какое-то решение; что врач хочет поскорее избавиться от нее; что он не владеет всей необходимой информацией или чего-то недоговаривает; или что у доктора нет времени все ей объяснять. Почему это так важно? Нам надо помнить: способ общения доктора с пациенткой оказывает невероятный эффект на опыт пациентки!

Следующий вопрос – когда сообщить беременной, что у плода аномалии развития? Если озвучить проблему сразу, как только она обнаружена, есть риск: неправильно изложить суть проблемы; не до конца разобраться с этой проблемой; вызвать бурную реакцию пациентки и затруднить дальнейший осмотр; сконцентрироваться на одной проблеме и не заметить других (особенно возможных при наличии хромосомных аномалий, синдромов, множественных ВПР); создать ощущение поспешности и неуверенности в правильности диагноза у пациентки.

Поэтому необходимо осмотреть все органы плода и только после этого приступать к осмотру того органа, в котором заподозрен порок развития. Желательно сохранить ультразвуковые изображения и клипы, подтверждающие наличие данного порока. При проведении исследования врач должен стараться сохранить нейтральное выражение лица.

Многие пациентки во время исследования спрашивают, все ли в порядке – в таких случаях лучше сказать, что еще требуется время, чтобы все как следует рассмотреть и разобраться.

При наличии сомнений в диагнозе не следует стесняться обратиться к мнению коллег. Это не будет говорить о недостатке знаний и не уронит авторитет врача в глазах пациентки. Напротив, пациентка воспринимает это как серьезное и вдумчивое отношение к ее проблеме и понимает, что врач готов потратить время и усилия для установления верного диагноза. Помимо этого, она получит дополнительную уверенность в правоте врача, если услышит мнение другого специалиста, которое будет подтверждать первоначальный диагноз [7].

Перед тем, как сообщить плохую новость

Не следует спешить сообщать плохие новости немедленно, надо подумать, что вы собираетесь сказать пациентке. Мысленная репетиция – полезный способ подготовки к стрессовой задаче. При этом можно продумать, как реагировать на эмоциональные реакции пациента или его трудные вопросы. Необходимо понимать, что пациенты хотят услышать – а пациенты хотят правды.

Разговор нужно начинать, только когда исследование закончено, пациентка одета и может расположиться на диване или стуле.

Можно начать подготовительной фразой: «Я боюсь, у меня есть непростые новости». Это поможет подготовить пациента к следующей стадии разговора, уменьшить шок и облегчить процесс информирования.

Есть ли стратегия, помогающая сообщить плохую новость? Такими исследователями, как Fine R.L. (1991), Rabow M.W. и McPhee SJ. (1999), были разработаны варианты стратегий сообщения плохих новостей пациентам. Возможно, в пренатальной области будет применим протокол Baile W.F. et al. (2000), названный SPIKES [6]. По сути, это 6-шаговая технология, где сложные клинические задачи можно рассматривать как серию шагов. И так же, как протоколы обследования или лечения пациентов, следует выполнять каждый шаг последовательно.

Однако перед началом беседы необходимо четко представлять себе ее задачи:

1)  собрать информацию от пациента, что позволяет врачу определить знания и ожидания пациента и его готовность услышать плохие новости;

2)  обеспечить доходчивой информацией в соответствии с нуждами и желаниями пациента;

3)  поддержать пациента, используя свои умения снижать эмоциональное воздействие и состояние изолированности, которое ощущает реципиент плохих новостей;

4) разработать стратегию в форме плана лечения с участием и взаимодействием пациента [б].

В ситуации, связанной с проблемами с плодом, наши шаги могут выглядеть таким образом:

1. Подготовка беседы

Необходимо создать ощущение конфиденциальности, уединенности. Идеально вести беседу в специальной комнате в тихой, спокойной обстановке. Наготове должны быть салфетки, чтобы предложить их, если пациентка плачет.

Согласно статьям 41 и 46 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», пациент имеет право на выбор лиц, которым может быть сообщена информация о состоянии его здоровья. Поэтому, если пациентка желает, можно пригласить на беседу членов ее семьи.

Хорошо установить контакт с пациенткой, например, дотронуться до ее руки. Надо найти возможность не отвлекаться на телефонные звонки и другие разговоры, а также проинформировать пациентку о любых временных ограничениях или возможности того, что вас могут прервать.

2. Оценка восприимчивости пациентки

Следует руководствоваться аксиомой «перед тем как сказать, спроси». Два вопроса можно задать перед тем, как сообщить плохие новости – как много пациентка знает и как много хочет знать. Например: «Что Вам уже говорили о Вашей медицинской ситуации?» Это может помочь избежать недопонимания при сценарии, когда пациент консультирован несколькими врачами.

Однако пациентка может сознательно не рассказывать вам о тех исследованиях, которые она уже прошла, в надежде, что вы скажете ей что-то, отличное от предыдущей информации, более обнадеживающее.

3. Пожелания пациентки

Если пациентка не хочет знать детали, предложите ответить на любой вопрос, который может возникнуть в будущем.

4. Сообщение пациентке информации о состоянии плода

При этом надо использовать нетехнические слова, пытаться говорить на уровне понимания и словаря пациента. Выражения «порок развития», «аномалия развития» и уж тем более «уродство плода» будут некорректными, они могут быть заменены на выражение «особенность развития». Какие слова использовать – эмбрион, плод, ребенок? Надо понимать, что беременная уже считает будущего человечка ребенком, уже представляет, как он родится, будет расти, ходить и даже разговаривать. Поэтому уместнее будет говорить о развивающемся плоде как о ребенке, малыше и соответственно называть его. Даже в случае замершей беременности на ранних сроках, когда еще не видно эмбриона, следует говорить «ребенок прекратил свое развитие на очень ранней стадии, поэтому мы еще не можем увидеть его при ультразвуковом исследовании, он слишком маленький». Пациентке необходимо, чтобы окружающие ее медицинские специалисты признавали существование ребенка и разделяли ее отношение к беременности [6, 7].

Необходимо доступно объяснить механизм формирования порока развития и дальнейший ход развития событий. Для объяснений можно использовать как полученные ультразвуковые изображения, так и нарисованные вручную схематические изображения нормального органа и имеющихся изменений. Пациент заслуживает того, чтобы понимать, о чем конкретно идет речь и что происходит!

Некрасова Е. С. (2017) рекомендует обсудить все нижеизложенные вопросы:

1)  Когда и как это произошло?

2)  Почему это произошло?

3)  Можно ли это исправить после рождения ребенка?

4)  Сделала ли я что-то неправильно на ранних сроках беременности, что способствовало развитию этого порока (состояния)?

5)  Что можно сделать сейчас, чтобы исправить состояние ребенка или как-то ему помочь?

6) Может быть, все исправится само по мере продолжения беременности и орган (система органов) «вырастет» в нормальное состояние?

7) Будет ли это повторяться при каждой беременности?

8) Возможна ли ошибка в диагнозе? Может быть, сейчас срок беременности еще маленький и исследуемый орган «плохо видно»?

9)  Что делать дальше, куда и к кому обращаться за дальнейшей медицинской помощью?

Кроме того, каково бы ни было наше личное мнение относительно диагностированного состояния, надо уважать решение пациентки и не склонять ее принять более близкое нам решение относительно продолжения беременности. Всегда надо давать понять беременной, что при любом развитии событий ей и ее ребенку будет оказана максимальная медицинская помощь [6, 7].

5. Эмпатическая реакция на эмоции пациентки

В момент сообщения плохих новостей пациентка испытывает шок.

Эмоциональные реакции могут варьировать от молчания до неверия, плача, отрицания, злости. Один из самых сложных моментов – эмпатический ответ эмоциям пациента. Врач должен предложить поддержку и солидарность пациенту, выражая эмпатию, то есть осознанное сопереживание текущему эмоциональному состоянию другого человека.

Для пациентки трагичной является любая информация о проблемах с плодом, будь это ВПР или внутриутробная гибель плода (причем даже на раннем сроке). Поэтому обязательно нужно выразить ей свое сопереживание, используя, например, фразы: «Мне очень жаль, но у меня для вас плохие новости. У вашего ребенка отсутствует сердечная деятельность. Он прекратил свое развитие». Отмечая любую эмоцию на лице пациента, врач может называть их. Если пациент молчит, нужно задавать вопросы, чтобы понять, что он чувствует и думает. Необходимо дать пациенту знать, что Вы связываете эмоции с их причиной и эти эмоции правильные, а не нечто постыдное в данной ситуации: «Я знаю, что это не то, что Вы хотели услышать. Мне хотелось бы, чтобы новости были лучше» или «Я думаю, у каждого могли бы быть такие реакции».

Приемлемо употреблять слово «я», однако очень рекомендуется не говорить: «Я точно знаю, что Вы чувствуете», если у доктора не было такого собственного опыта. Совершенно неприемлемо говорить: «Ты молодая – еще родишь», «У тебя же еще двое детей» [6, 7]. Для беременной ценен именно этот ребенок!

6. Разработка плана действий

Пациенты, у которых есть четкий план на будущее, менее подвержены тревоге и беспокойству.

В конце беседы следует снова спросить, есть ли у пациентки какие-либо вопросы. Если пациентка продолжает молчать, вы можете спросить: «Я вижу, что Вы молчите – о чем Вы думаете?» Кто из нас задавал такой вопрос?

Исследования, которые оценивали тревогу родителей, сообщают об их желании получить консультацию по всем аспектам аномалии ребенка так скоро, как только возможно, в печатном, визуальном виде, а также в виде интернет-ресурсов и контактов групп поддержки. Ранняя и честная информация оказалась крайне важна для поддержки процесса принятия решения пролонгировать беременность или прерывать ее. Супружеские пары отмечали, что сложно четко понять информацию в момент эмоционального хаоса, который вызван сообщением об аномалиях плода, однако понимание сущности аномалии приносило им некоторое успокоение; они очень ценили уважительную информацию относительно прерывания беременности [9, 10]. Время принятия решения о пролонгировании или прерывании беременности ограничено, и процесс принятия его осложняется этическими соображениями, психологическим стрессом, религиозными аспектами.

Кроме того, родители отмечали, насколько ценен персональный контакт с медиком, который дает честную и заслуживающую доверия информацию – это повышает уровень понимания ее и удовлетворения полученной информацией. Родители указывали, что очень легко забыть, что было сказано во время предыдущей консультации, и понимали оне предоставленную информацию по-разному, поэтому позже возникало много вопросов. Повторению информации они придавали огромное значение [10].

Родители думают о будущем: о жизни и смерти, беспокоятся о будущем лечении ребенка, раздумывают о влиянии семьи, а также о качестве жизни ребенка. Важна для них и информация о родах, потенциальных симптомах в будущем, риске хирургического вмешательства, это помогает им чувствовать себя более готовыми к ситуации. Родители хотели общаться с людьми, попавшими в аналогичные обстоятельства, это помогало им справиться с эмоциональной ситуацией. Для них важно было услышать о благоприятных исходах, но и о неблагоприятных тоже. Поэтому стоит давать информацию полностью, со всеми рисками. Безусловно, родители будут искать информацию в Интернете. Однако несведущему человеку сложно найти значимую информации по медицинским вопросам самому. Кроме того, легко сфокусироваться на неблагоприятных исходах. Поэтому интернет-ресурсы не заменят разговор с доктором. В то же время, родители считают, что было бы неплохо, если бы врач рекомендовал брошюры, сайты по теме. Они считают, что был бы полезен сайт, организованный профессионалами, это бы дало возможность дома прочитать всю информацию, которую им дали при консультировании [10].

Родители, которые поняли, что кто-то может лечить их ребенка, чувствуют себя более уверенно. Поэтому медики в случае диагностики ВПР плода должны дать родителям детальное описание медицинского состояния с указанием возможной этиологии заболевания; описать клиническое ведение и возможности лечения; прогноз, включая исследование реальных случаев; дать конкретные практические советы в виде рекомендации изменения места и способа родоразрешения, если необходимо; при необходимости направить на дальнейшие исследования; обсудить вопрос о прерывании беременности, если необходимо; обязательно предложить пути психологической помощи [11]. Эмоциональная и психологическая поддержка со стороны медицинских работников улучшает состояние родителей при последующей беременности [12–15].

Как врачу научиться правильно вести сложный разговор с пациентом? Необходимы тренинги, где врач может побывать в роли пациента и научиться выражать эмпатию, где можно смоделировать различные вопросы пациентов и найти на них ответы, попытаться отвечать на эмоции пациента, не теряя контроля над ситуацией [8, 16, 17]. Понимание процесса, потребностей и эмоций пациента и использование пошаговой процедуры построения помогут ведению трудной беседы. Это будет полезно для пациента и повысит уровень уверенности врача при выполнении этой задачи [6, 18].

ЕКТОПІЧНА ВАГІТНІСТЬ: ВИЧІКУВАЛЬНА ТАКТИКА

Термін «Ектопічна вагітність» (ЕВ) (або «позаматкова вагітність») походить від грецького слова ektopos – «зміщений» і відноситься до імплантації бластоцисти поза ендометрієм порожнини матки [1]. Частота виникнення ЕВ коливається від 11 до 20 на 1000 живонароджених у розвинених країнах [2]. Близько 95% ектопічних вагітностей відбувається у фаллопієвих трубах, здебільшого в ампулярній ділянці (70%) [3]. Інші найбільш поширені ділянки імплантації – яєчники (3,2%) і абдомінальна (1,3%) порожнина [4].

На сьогодні позаматкову вагітність часто діагностують до того, як стан хворого погіршиться так, що хірургічне втручання буде неминучим; це частково пояснюється збільшенням знань щодо факторів ризику як у клініцистів, так і у пацієнтів. Надійні діагностичні алгоритми, що об’єднують трансвагінальне ультразвукове дослідження, вимірювання хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ ) та/або рівня прогестерону в сироватці крові, дозволяють зробити точну неінвазійну діагностику. Отже, стало можливим раннє лікування, яке потенційно може запобігти серйозним ускладненням [5]. Проте значна кількість ЕВ може спонтанно перериватися, а лікування не завжди необхідне [6].

Тактика лікування ЕВ залежить від численних факторів, включаючи клінічну картину, гемодинамічну стабільність, результати ультразвукового сканування та серійні вимірювання ХГЛ.

Історично, хірургічне лікування пропонувалося як лікування вибору. На теперішній час цей варіант залишається для гемодинамічно нестабільних жінок, для жінок з гемоперитонеумом або сильним болем, або для пацієнток з великою ектопічною вагітністю (³35 мм), наявністю серцебиття плода або високим рівнем ХГЛ у сироватці (³5000 ОД/л). Пацієнткам без вищезгаданих симптомів може бути запропоноване медичне лікування метотрексатом. Третім варіантом є вичікувальна тактика – тактика лікування, яка також називається «очікування і спостереження», коли не проводиться жодне медичне або хірургічне лікування [7]. У даному огляді описані останні дані щодо ефективності вичікувальної тактики при ЕВ та основні положення міжнародних настанов.

Вичікувальна тактика

Вичікувальна тактика є розумним варіантом для правильно відібраних пацієнток [8]. Вони повинні бути готові до постійного спостереження, мати мінімальний рівень болю і низький рівень ХГЛ у сироватці.

Якщо жінці пропонується вичікувальна тактика, вона повинна бути правильно інформована, розуміти та приймати ризики, повинна бути згодна знаходитися під ретельним спостереженням у стаціонарі.

Потенційними ускладненнями вичікувальної тактики є розрив труби, геморагічний шок та смерть.

Успішне лікування позаматкової вагітності визначається як досягнення рівня b-ХГЛ нижче 10 мОД/мл без ускладнень і без переходу до лікування метотрексатом або хірургічного лікування [9]. Показники успішності, які описані у літературі коливаються від 57 до 100% і дуже залежать від вибору пацієнток [10].

Частота успішного лікування обернено пропорційна рівню ХГЛ при діагностиці позаматкової вагітності.

Проспективне обсерваційне дослідження у жінок з ЕВ виявило, що у більше ніж 30% пацієнток може бути з успіхом обрана вичікувальна тактика: У 146 з 333 жінок було обрана вичікувальна тактика з коефіцієнтом успішності 71,2% (107/146). Критерії відбору: клінічна стабільність без болю в животі, відсутність ознак гемоперитонеуму при ультразвуковому дослідженні, середній діаметр менше ніж 30 мм, відсутні ознаки серцевої діяльності, ХГЛ менше 1500 ОД/л і згода жінки. Всі жінки спостерігалися до тих пір, поки рівень ХГЛ не зменшився менше 20 ОД/л. Протокол був індивідуалізований у кожному випадку, так що інтервал повторних тестів b-ХГЛ змінювався від 2 до 7 днів. У разі відмови від вичікувальної тактики, виникнення значного болю, або якщо рівень сироваткового b-ХГЛ стійко збільшувався під час спостереження, обиралась інша тактика лікування [11].

Рівень ХГЛ в сироватці крові, який зменшується, також є хорошим предиктором успіху. В одному дослідженні [12] було запропоновано, що коефіцієнт b-ХГЛ (сироватковий b-ХГЛ через 48 годин/b-ХГЛ початковий) може бути використаний для прогнозування ймовірного успіху вичікувальної або лікувальної тактики. Було встановлено, що якщо коефіцієнт b-ХГЛ менше 0,8, вичікувальна тактика ймовірно буде успішною. Загальний коефіцієнт успішності в цьому дослідженні становив 72%.

Одне з питань, яке часто ставиться, полягає в тому, чи є перевага у використанні метотрексату перед вичікувальною тактикою. Для оцінки коефіцієнту успішності лікування було проведено багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження [13] яке порівнювало використання метотрексату з вичікувальною тактикою у жінок з ЕВ або вагітністю невизначеної локалізації з низьким або платоподібним рівнем b-ХГЛ (менше 1500 МО/л і менше 2000 ОД/л для ЕВ вагітності та вагітності з невизначеною локалізацією відповідно). Вони виявили, що не було різниці у показниках успішності між однією дозою метотрексату та вичікувальною тактикою 31/41 (76%) та 19/32 (59%) відповідно. Проте, більшість випадків були вагітності з невизначеною локалізацією, з лише 15 (15/73; 21%) візуалізованими ЕВ.

Огляд літератури із загальною кількістю 700 жінок повідомив про середній показник успішності 69% [8], проте існували значні відмінності у розмірі дослідження та критеріях включення [9].

Рекомендації RCOG щодо вичікувальної тактики при ЕВ (2016 рік) [10]

Вичікувальна тактика є можливою для клінічно стабільних жінок з діагностованою за допомогою ультразвукова позаматковою вагітністю та рівнем ХГЛ менше ніж 1500 ОД/ л (рівень доказовості В).

При інтерстиціальній вагітності, вичікувальна тактика підходить тільки для жінок з низьким або рівнем ХГЛ що значно знижується, у яких додавання метотрексату не поліпшить результат (рівень доказовості D).

Вичікувальна тактика є варіантом лікування при гетеротопічній вагітності і ультразвукових ознаках завмерлої ектопічної вагітності (рівень доказовості D).

Жінок з попередньою історією субфертильності слід попередити, що вичікувальна тактика та медичне лікування позаматкової вагітності пов'язані з поліпшенням репродуктивних результатів порівняно з радикальною операцією (рівень доказовості C).

Рекомендації ACOG щодо вичікувальної тактики при ЕВ (2018 рік) [14].

Пацієнтки для вичікувальної тактики при позаматковій вагітності повинні бути безсимптомними; повинні мати об'єктивні докази регресії вагітності (як правило, плато або зниження рівня ХГЛ); і повинні бути консультованими і готовими прийняти потенційні ризики, які включають розрив труби, крововилив і екстрену операцію. При початковому рівні ХГЛ менше 200 мОД/мл у 88% пацієнток ЕВ успішно самостійно регресує. Причини припинення вичікувальної тактики включають появу або значне підсилення болю, недостатнє зниження рівня ХГЛ або розрив труби з гемоперитонеумом.

Рекомендації NICE щодо вичікувальної тактики при ЕВ (2019 рік) [15]

Вичікувальна тактика повинна бути запропонована, якщо жінка відповідає усім критеріям:

• Клінічно стабільні жінки, які не мають больового синдрому.
• Трубна ектопічна вагітності, менша ніж 35 мм, без видимого серцебиття при трансвагінальному ультразвуковому скануванні.
• Рівень ХГЛ у сироватці 1000 ОД/л або менше.
• Жінкам, які мають можливість спостерігатися у лікувальному закладі.

Слід розглянути можливість вичікувальної тактики, якщо жінка відповідає усім критеріям:

• Клінічно стабільні жінки, які не мають больового синдрому.
• Трубна ектопічна вагітність, менша ніж 35 мм, без видимого серцебиття при трансвагінальному ультразвуковому скануванні.
• Рівень ХГЛ у сироватці від 1000 до 1500 ОД/л.
• Жінкам, які мають можливість спостерігатися у лікувальному закладі.

У жінок з трубною ЕВ слід контролювати рівень ХГЛ на 2, 4 та 7 дні після початкового тесту та:

• Якщо рівень ХГЛ знизиться на 15% або більше від попереднього значення на 2, 4 і 7 дні – слід повторювати визначення ХГЛ щотижня, доки не отримаєте негативний результат (менше 20 ОД/ л), або
• Якщо рівень ХГЧ не знизиться на 15%, залишиться незмінним або збільшиться в порівнянні з попереднім значенням, слід перевірити клінічний стан жінки і звернутися за порадою до керівника, щоб разом вирішити питання про подальшу тактику лікування.

Слід повідомити жінку, що виходячи з обмежених доказів при вичікувальній тактиці та при медичному лікуванні, немає різниці в:

• Кількості ЕВ, що самі перериваються.
• Ризику розриву труби.
• Необхідності додаткового лікування, але вони можуть потребувати термінового лікування, якщо стан погіршиться.
• Стані здоров'я, рівні депресій або показників тривожності.

Слід повідомити жінкам, що самостійна регресія при ЕВ і вплив на майбутню фертильність ймовірно однакові при вичікувальній тактиці та медичному лікуванні.

Висновки

Позаматкова вагітність – потенційно небезпечний для життя стан, що зазвичай вимагає хірургічного або медикаментозного лікування, щоб зменшити ризик розриву маткової труби та катастрофічного крововиливу. На сьогодні оперативне лікування залишається «золотим стандартом», однак прогрес у ранній діагностиці ЕВ сприяв впровадженню нових способів лікування. У багатьох випадках при ранній діагностиці ЕВ може бути запропоноване медикаментозне лікування метотрексатом. У невеликій кількості випадків, коли ризик розриву труби мінімальний, може бути обрана вичікувальна тактика. На сьогодні наявні дані низької та помірної якості щодо ефективності вичікувальної тактики. Виходячи з цих даних, основні переваги вичікувальної тактики включають однакову швидкість регресії ЕВ порівняно з лікуванням метотрексатом, уникаючи при цьому побічних ефектів, таких як нудота, анемія, блювота або діарея, легкі порушення функції печінки та нирок і необхідність контрацепції протягом 3 місяців. Основним недоліком вичікувальної тактики є те, що пацієнтки можуть потребувати термінового оперативного лікування, якщо їхній клінічний стан погіршиться, хоча це може стосуватися і жінок, які отримували лікування метотрексатом [15]. Враховуючи наявні обмежені дані, можна рекомендувати вичікувальну тактику правильно відібраній групі пацієнток при ретельному спостереженні за їх станом. Необхідне проведення подальших досліджень щодо ефективності вичікувальної тактики.

“WORLD CONGRESS IN FETAL MEDICINE” ОЧИМА УЧАСНИКІВ

25–29 червня відбувся щорічний 18-й всесвітній конгрес із фетальної медицини “World Congress in Fetal Medicine”, організований The Fetal Medicine Foundation. У цьому році він проходив в сонячній Іспанії, у місті Аліканте. Численна українська делегація була представлена фахівцями з різних міст України. Після кожної доповіді учасники нашої делегації писали нотатки у Facebook, де ділилися цікавими фактами і своїми враженнями. Ми зібрали для вас добірку найцікавіших постів. Давайте знову зануримося в цю прекрасну атмосферу, де панувала її величність Медицина Плода!

Виктория Буйнова (г. Киев)

Первый день 18^th World Congress in Fetal Medicine

Каждый, кто приезжает на подобные мероприятия, воспринимает информацию через свою призму – понимание материала, знание английского, знакомство с коллегами из разных стран.

Одно все знают точно: конгресс FMF – это всегда новая информация, которую, возможно, еще даже не опубликовали. И еще несколько лет она будет новой, инновационной, контраверсийной и уж точно – профессиональной!

Мои ощущения от первого дня:

1. Много философских, этических и психологических обсуждений. Например, что категорически нельзя говорить при гибели одного плода из двойни, а какие слова нужно подбирать...
2. Сессия «Ахиллово сухожилие в фетальной хирургии». Замечательные результаты, тысячи случаев, великолепные техники и материалы. Но не только об этом говорили на сессии «про пятку». А обсуждали осложнения – с какой частотой при той или иной технике они встречаются, как их избежать, стоит ли рисковать, когда это 4–5 степень по классификации Clavien-Dindo. Фетоскопия предпочтительнее открытой хирургии. Например, отдаленные последствия открытой хирургии – в 10 раз чаще преждевременные роды при следующей беременности, чем при фетоскопической хирургии. Лейтмотив – знание этих показателей и информирование пациентов на предоперационной консультации. Консилиум и принятие решения совместно с пациентом.
3. «Старый добрый забытый» гастрошизис. Казалось бы, диагностика проста – рожаем и вперед к хирургам. Но фетальные хирурги не хотят ждать. Экспериментальные модели – силикон, кролик, ягненок. Denis Lapa представила бразильский протокол EXIT при гастрошизисе, а также видео фетоскопической фетальной хирургии при гастрошизисе. Так что хирургическая фетоскопия набирает обороты. И еще – стволовые клетки рулят! Именно их интраамниотическое введение значительно уменьшает агрессивное воздействие амниотической жидкости на кишечник, помогая позже родоразрешить с минимальными осложнениями. Когда родоразрешать – отдельный слайд.
4. 3D эмбриологический атлас, 35 000 слайсов каждого исследуемого эмбриона. Огромная работа, которая сейчас находится на 8-недельном эмбрионе. Впереди еще большой путь до 24 недель. Работа впечатлила. Нидерланды, Bernadette de Bakker, в джинсах и рубашке, просто рассказала о сложнейшей диджитализации (процесс цифровой трансформации) эмбрионов.
5. Двойни – впечатлила лекция о «сиамских» близнецах и 92% успешных операций по их разделению. А также эмоциональный консенсус по ведению беременной при гибели одного плода из двойни от Elena Carreras (Испания).
6. «День мертвой утки» 5 июля. Kees Moeliker – голландский биолог и директор Музея естественной истории Роттердама. Он также является руководителем Европейского бюро летописи невероятных исследований. Когда-то он сделал открытие, которое изменило его жизнь, он стал Шнобелевским лауреатом. Мертвая утка – это аллегория замечать все необычное и непонятное, как этот орнитолог, который «открыл» гомосексуальную некрофилию среди диких уток.
7. Знаменитые вечеринки FMF. Рассказать невозможно – там надо побывать!

Елена Сусидко (г. Днепр)

18^th World Congress in Fetal Medicine. День второй

Первая сессия была посвящена врожденным диафрагмальным грыжам.Дискуссию вели Jan Deprest (Belgium), Alexandra Benachi (France).

Темы докладов:

• Имеет ли значение гестационный возраст при родах?
• Исследование «Умная окклюзия трахеи».
• МРТ-оценка объема легких.

Интересные моменты:

• Эпатажный профессор Yves Ville (Франция) отметил, что уже в течение 13 лет достаточно доказательств эффективности и относительной безопасности операции эндоскопической окклюзии трахеи (FETO) при диафрагмальных грыжах.
• Неэтично принуждать женщину к рандомизации, принудительные «FETO Centres».
• Непревзойденный, любимый мною, Jan Deprest (Бельгия) рассказал об истории развития фетальной хирургии с 1994 по 2018 гг.
• Осложнения плода при FETO. Были случаи смерти, непосредственно связанные с трудностями при удалении баллона.

Сессия «Spina bifida (SB)»

Основные темы, которые рассматривались: эволюция вентрикуломегалии; другие аномалии головного мозга; генетические аномалии; методика послеродового восстановления.

Коротко, о чем шла речь:

• Пренатальное лечение spina bifida aperta показало, что наблюдается увеличение структурных и функциональных аномалий ЦНС у пациентов во взрослом возрасте, предполагая прогрессирующее развитие. Какие факторы могут вызывать эти аномалии ЦНС? Подтвердить частоту возникновения серьезных аномалий ЦНС у плода с SB и оценить.
• Профессор Rabih Chaoui (Германия), рассказывая о SB в І трим., ссылался на Фреда Ушакова, показывая всем известный «симптом удара» и т. д.
• Впечатлил доклад доктора William Whitehead (США), в котором он представил кейс (видео операции ушивание SB), а также представил в процентном отношении те отдаленные осложнения, которые встречаются после таких операций.
• Понравился доклад доктора Rogelio Cruz Martinez (Мексика). Наблюдение состояния плода (доплер плода) во время восьми этапов операции на плоде.

Сессия «Новые подходы к терапии плода»

Что запомнилось:

• Доктор из Мексики представил потрясающее видео (ход операции) при опухолях шеи у плодов: трахеоскопия и интубация плода.
• Лечение резус-конфликта с помощью нового препарата М281.
• Thulium laser в медицине плода.

Сессия «Преждевременные роды: выживание и отдаленные результаты»

Дискуссию вели Roberto Romero (США), Gerry Visser (Нидерланды).

О чем шла речь:

• Потребность в стероидах в 34—37 недель (пересмотр европейского консенсусного руководства по лечению респираторного дистресс-синдрома плода – обновление 2019 г.).
• Не определено, преобладают ли положительные эффекты над долгосрочными побочными эффектами.
• Прогнозирование преждевременных родов при интраамниотической инфекции.
• Лечение внутриамниотической инфекции.

Виктория Буйнова (г. Киев)

18th World Congress in Fetal Medicine. День третий.

Urogenital defects: postnatal management. Marie-Klaire Farrugia (UK)

Детский хирург-уролог представила очень интересный доклад.

Все мы были молодыми врачами, когда уже научился находить ПОРОК, но не знаешь, ЧТО дальше делать, что говорить, что рекомендовать.

• Говорить на одном языке с «теми, кто с нами и после нас».
• Критерии гидронефроза до 28 нед. – более 7 мм в передне-заднем измерении и более 10 мм после 28 нед.
• Пренатальные и постнатальные прогнозы – абсолютно разные подходы.
• Постнатально ПЗ размер 10–14,9 мм – низкий риск вмешательств; 15 и более мм без истончения паренхимы и без изменений мочевого пузыря – средний риск; более 15 мм с изменениями в паренхиме и пузыре – высокий риск.
• Унилатеральное расширение до 15 мм в большинстве случаев самостоятельно регрессирует, необходима только динамика УЗИ.
• Большинство урологических аномалий не требуют раннего родоразрешения или срочного послеродового лечения. Двусторонний гидронефроз у плода мужского пола: исключить задние уретральные клапаны
• Стандартизация степеней тяжести – переднезадний размер лоханки, расширение чашечек, истончение паренхимы, аномалии мочеточника и мочевого пузыря.

Давид Абовян (г. Ереван)

Информации слишком много плюс ежедневно приходиться сидеть по 12 часов. Не успеваю переварить. Даже с друзьями из Украины не успеваю пообщаться.

Остановлюсь на некоторых интересных моментах:

Много говорилось о цервикометрии как предикторе преждевременных родов. Cut off длины тот же (по ISUOG), начали также акцентировать на мягкости шейки (много было эластографии).

Автор из Италии Nicola Volpe предложил CSS (cervical sliding sign) – когда трансвагинальным датчиком «нежно скользят» по передней губе шейки.

И при «синглетонах», и даже при короткой шейке многократное измерение шейки не улучшает предикцию преждевременных родов, однако при двойнях однократное измерение во втором триместре не может быть предложено как скрининг, тогда как серийные измерения дают результаты более или менее хорошие. Омега-3 никак не предупреждают преждевременные роды, так же, как фолиевая кислота не предупреждает преэклампсию.

Очень много говорилось:

• о преэклампсии, о скрининге во всех триместрах, о дозах аспирина. О том, что наш любимый enoxaparin не предупреждает преэклампсию и ОВРП в группе высокого риска (мертвый плод и отслойка в анамнезе). Особого контроля требует соотношение sFLT1/PLGF: если оно выше 655, то пациентку нужно «укладывать» и ожидать, что скоро пойдет отслойка.
• о токсоплазмозе, что вместо спирамицина стоит использовать пириметамин.
• о кесаревом сечении: что после кесарева в 40 недель вероятность мертворождения повышается при последующей беременности.

Wolfgang Arzt из Австрии показал внутриутробные интервенции при летальных пороках сердца, которые спасают жизни младенцам (very good news!).

Katia Bilardo, Chaoui и др. представили супер кейсы фетального ультразвука и коментарии Tessa Homfray с генетическими комментариями.

Сегодня говорилось:

• об искусственном интеллекте, David Lloyd из Британии – «проект iFIND»
• о сочетании УЗИ, МРТ, компьютерных технологий и работе на одном аппарате для уменьшения наших с Вами «пропусков». Однако, как сказал Chaoui, мы еще не скоро станем безработными.

Елена Сусидко (г. Днепр)

Пятый день конгресса FMF

Выжили немногие… Для меня лучшая лекция за сегодняшний день – «Нейросонография». Множество интересных кейсов по нейросонографии от знаменитого на весь мир японского профессора Ritsuko Pooh. В Токио у нее большая клиника, в которой 10 аппаратов Voluson E10! Кейсы спикер представила с аутопсиями, микроэрреями и детальным разбором!

Наталія Товстолиткіна (м. Київ)

Доброго всім здоров’я!

Тільки зараз можна проаналізувати деякі дані з конгресу FMF. Бо перевантаження інформацією, як і два дні карнавалу з прекрасними іспанськими мелодіями рівно до 4 годин ранку, не давали змоги зупинитися, щоб перевести дух і переварити почуте. Тому декілька заміток-вражень.

Доповідь про синдром анемії–поліцитемії (TAPS). Наголос був на тому, що він не має специфічних ознак – тільки по комплексу (середня мозкова артерія – пікова систолічна швидкість – дискордантність) – можна запідозрити цей стан.

Лікування – від вичікувальної тактики до лазерної терапії, внутрішньоутробньої трансфузії з частковою замінною трансфузією.

Прогноз при лікуванні трохи кращий, ніж без лікування, тому «думка експертів» – мабуть, такий різнобій в лікуванні тільки тих хвороб, які лікуються погано або не лікуються взагалі.

Мій особистий висновок: добра новина одна – ця патологія зустрічається рідко.

Цікавою особисто для мене була доповідь про можливість лікування тяжкої гемолітичної хвороби внутрішньовенним імуноглобуліном із зашифрованою назвою – М281.

У 2018 році було опубліковано дослідження: задіяно 12 центрів – у дослідженні брали участь 52 жінки, 24 із них отримували імуноглобулін і 28 – ні. Висновки були обнадійливими, показали достовірно кращі результати лікування при введенні М281 у вагітних із 13 тижнів вагітності (менше набряків плода, менше замінних переливань).

На конгресі була доповідь про продовження досліджень цього препарату в тих же 12 центрах – 15 пацієнток та їхніх дітей.

Із залу пролунало логічне запитання – а чи не блокуватиме цей іммуноглобулін інші материнські антитіла, а не тільки антирезусні? Відповідь була дуже цікавою, лише я не зрозуміла, чи вже так роблять, чи це для майбутнього – введення після пологів материнських імуноглобулінів G новонародженому внутрішньовенно.

Мария Филоненко
(EXTEMPORE Publishing)

Насыщенные дни у нас тут, в Аликанте! Постараемся тезисно рассказать, кого слушали и что обсуждали на Конгрессе. С д. мед. н. Николаем Петровичем Веропотвеляном мы выделили некоторые запомнившиеся моменты.

Были освещены разнообразные темы – от внутриутробной коррекции гастрошизиса до некрофилии уток.

Фетоскопия в сравнении с открытой хирургией имеет больше преимуществ и довольно радужные перспективы при условии снижения риска подтекания околоплодных вод и преждевременных родов.
Этому были посвящены доклады Edoardo Mazza (Швейцария) по гидратации амниотической мембраны и устранению дефектов после фетоскопии, Elisenda Eixarch (Испания) и др.

Denis Lapa (Pedreirа) поделилась своим успешным опытом внутренней коррекции гастрошизиса у плода (отработав технику на животных и на созданном группой симуляторе).
Отдельного внимания заслуживает доклад E. Eixarch о платформе, позволяющей планировать и проводить лазерную коагуляцию анастомозов при ФФТС на основе предварительно созданной трехмерной модели плаценты в матке с помощью МРТ.

Заинтересовал аудиторию доклад Bernadette de Bakker (Нидерланды) о 3D современном атласе эмбриологии плода (до 10 недель беременности) на основе анализа более 15 тысяч образцов.

Как всегда, много говорили о двойнях, сложностях их диагностики и лечении, прогнозе и исходах для обоих/одного плодов/плода.

Новые данные по изучению экзома в природе возникновения дефектов плода представил Mark Kilby (Великобритания).

И встряхнул аудиторию неоднозначный доклад о Шнобелевской премии за гомосексуальную некрофилию среди птиц от нидерландского спикера Kees Moeliker.

О внутриутробной детерминации последующих болезней во взрослом возрасте с учётом осложнения течения беременности и эпигенетических эффектов говорила Kirsten Poor (Великобритания). Продолжаем получать знания!

Елена Сусидко (г. Днепр)

Это была замечательная поездка! Пять дней пролетели на одном дыхание!

Очень правильно выбрано место: Аликанте – небольшой курортный живописный городок.

Очень насыщенная программа.

Крутые вечеринки, на которых завязываются дружеские отношения между всеми участниками конгресса, а также решаются стратегически важные моменты... например, приглашение к нам в Украину на Профи-Лаб.

Подведя итог (лично мое мнение!): Kypros Nicolaides – гениальный врач и крутой бизнесмен! Создал такую громадную машину, как FMF, и искусно ею управляет вот уже много лет! И видно, что ему это приносит огромное удовольствие – и он этим хочет поделиться со всем миром!  Но наши Профи-Лабы ничуть не хуже! А во многом гораздо круче! Чем, спросите вы? А вот приезжайте и узнаете!

НАДМІРНА МАСА ТІЛА ТА РЕПРОДУКТИВНА ФУНКЦІЯ: Від патофізіології до клінічної практики (Частина II)

Плодове програмування

Зв’язок між надмірною вагою та розладами репродуктивної функції чітко задокументували, і проблеми тут починаються у дуже ранньому віці. Вагомі докази свідчать, що проблема надмірної ваги починається із тих ускладнень, які трапилися протягом вагітності у матері. Численні праці стверджують, що діти із малою масою тіла для гестаційного віку при народженні мають схильність до надмірного відкладання жирової тканини (Feng 2018, Jornayvaz 2018). Це проявляється навіть у дворічному віці.

У віці 6 років у таких дітей чітко простежується надмір абдомінальної жирової тканини (навіть при нормальному індексі маси тіла), а вже у 8-річному віці у дівчаток виявляли типові відхилення гормонального профілю із високим ДГЕАС та низьким глобуліном, що зв’язує статеві гормони. Для них характерні раннє пубархе (у віці до 8 років), гіперінсулінемія та гіперандрогенізм у пізньому підлітковому віці (Ibanez 2008, 2009).