МОЖЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ МЕНІНГОМІЄЛОЦЕЛЕ У ПЛОДА В РАМКАХ ПЕРШОГО УЗ-СКРИНІНГУ

Діагностиці спинномозкової кили у плода присвячено багато досліджень з моменту, як з’явилась пренатальна діагностика. Ця вада розвитку, незважаючи на численні дослідження щодо діагностики, лікування та профілактики, досі не сходить з п’єдесталу актуальних. Сучасний ракурс інтересів щодо вивчення цієї проблеми розвернутий у бік ранньої діагностики. Завдяки достатньо широкому впровадженню потужних ультразвукових машин, що обладнані функціями аналізу об’ємних зображень, з’явились умови для покращення діагностики цієї достатньо інвалідизуючої вади розвитку в рамках першого ульразвукового скринінгу. Саме цьому присвячена ця публікація

Вади формування нервової трубки у плода є найчастішими. За своєю тяжкістю та частотою, за даними ВООЗ [6], вони займають провідне місце поряд із вадами серця та хромосомною патологією та лідирують за рівнем причин захворюваності та смертності новонароджених [6]. Частота вад нервової трубки різна – від 1:500 до 1:2000 живих новонароджених у різних регіонах світу і етнічних групах населення, у середньому 1:1000 [6, 5]. У табл. 1 наведена клінічна класифікація вад формування нервової трубки у плода для кращого розуміння структури патології.

ЯКЕ ЛІКУВАННЯ ОПТИМАЛЬНЕ ПРИ ЕНДОМЕТРІОЗІ?

Ендометріоз трапляється майже у кожної десятої жінки репродуктивного віку і за своєю поширеністю порівняльний із цукровим діабетом (Rafique 2017). Це захворювання, відоме ще з 19 століття, дотепер залишається загадкою для науковців і клініцистів. Численні гіпотези його виникнення та патогенетичні механізми лише підтверджують невідомість цієї патології та безпорадність перед нею. Недавні публікації з розчаруванням констатують факт, що відчутного прогресу за останні роки у лікуванні ендометріозу не відбулося, незважаючи на численні дослідження і багатообіцяючі дані експериментальних досліджень (Rogers 2017).

Однак у повсякденній лікарській практиці постійно доводиться приймати конкретні рішення щодо лікування жінок із ендометріозом. У таких рішеннях клініцисти спираються найчастіше на власний досвід та переконання, досвід своєї установи та уподобання пацієнток, а не на офіційні настанови (Vercellini 2018). Зрештою, формулювання таких настанов досить складне. Труднощі зумовлені насамперед невеликою кількістю досліджень високої якості, на які можна спиратися у формулюванні рекомендацій (ESHRE 2014).

Через це експерти авторитетних світових товариств та фахових товариств окремих країн роблять неодноразові спроби врегулювати настанови щодо обстеження та лікування при ендометріозі. Зовсім недавно з’явилися рекомендації Італійського клубу з лікування ендометріозу (Endometriosis Treatment Italian Club (ETIC)), де автори ретельно проаналізували доступні дослідження цієї проблеми та сформулювали висновки для клініцистів (табл. 1). Основні моменти цієї публікації подаємо далі.

A LA VISTA DE ALICANTE*Обзор 18-го Всемирного конгресса медицины плода (25–29 июня 2019 г.).

Часть І

Как птицы стаями ежегодно летят на юг, так и на FMF-конгрессы каждый год в последнюю неделю июня слетаются многочисленные участники со всего мира. В этом 2019 г. «гнездовье» было на Испанском побережье Коста Бланка, в живописном курортном городе Аликанте, что в Валенсии, где под крышей большой спортивной арены  собралось свыше  2400 участников более чем из 100 стран, в т. ч. два десятка специалистов из Украины

Этому событию предшествовала традиционная ежегодная недельная фиеста – всемирно известный фестиваль Hogueres De Sant Joan («Костры св. Иоанна Крестителя»), поистине народный праздник в дни летнего солнцестояния, собирающий десятки тысяч участников, до миллиона гостей и туристов со всей Испании и других стран мира. Поэтому прибывший в кульминацию праздника накануне конгресса интернациональный десант различных специалистов фетальной медицины сразу же окунулся в незабываемую атмосферу ярких колоритных карнавальных шествий, парадных маршей, разнообразной оркестровой музыки и зажигательных фольклорных танцев, демонстрации огромных красочных кукол и громадных гротескных фигур популярных героев сказок, кино, политики и шоу-бизнеса, сжигаемых в последний день торжества, а также многоцветных салютов, сверкающих фейерверков и бесконечных шумных петард, гремевших днем и ночью – от заката до рассвета (в этот раз удачно совпало – так грандиозно и празднично еще нигде не встречали участников FMF).

Слегка очумелые после ночной канонады петард и салютов утром первого дня участники конгресса разместились на баскетбольной площадке спорткомплекса, плотно заставленной пластиковыми стульями. В ожидании новейшей информации тысяча фотокамер, планшетов и мобилок застыла на изготовке.

Все началось как всегда просто, буднично, без лишней помпезности, будто продолжение незавершенной вчерашней сессии, а не спустя год после предыдущего конгресса в Афинах. Единственным отличием этого дня было приветствие от мерии Аликанте, сделанное по ходу презентаций.

Первая сессия – «Ахиллово сухожилие фетальной хирургии плода» в основном была сфокусирована на исследовании амниотической мембраны и способах снижения риска осложнений после фетоскопических операций. Несомненно, фетоскопическая хирургия менее травматична для матери и более предпочтительна, чем открытая хирургия, трехкратно превышающая фетоскопию по числу всех осложнений. Например, одно из отдаленных последствий открытой хирургии на плоде – в 10 раз более частое наступление при следующей беременности преждевременных родов, и в 6,9 раз – разрыва матки. Однако, как сообщила Adalina Sacco (Великобритания), после фетоскопии при текущей беременности преждевременные роды наступают значительно раньше, чем после открытой хирургии, особенно при локализации плаценты по передней стенке, что повышает их риск в 15 раз.

Как показал в своей презентации Edoardo Mazza (Швейцария), на снижение прочности амниотической мембраны, помимо диаметра троакара, существенно влияет дегидратация мембраны, в т. ч. в результате широкого применения углекислого газа. Размер прокола до 1,0 мм (перфорации иглы, швы) не оказывает существенного влияния на мембрану; диаметр канюли/троакара до 3 мм ассоциируется с низким риском осложнений, а более 5 мм является критичным, при этом безопасное расстояние при ушивании должно быть не менее 3 мм. Обеспечение регидратации амниона по ходу операции будет способствовать сохранению эластичности мембраны.

Elisenda Eixarch (Испания) представила результаты экспериментального исследования (по устранению фетоскопических дефектов в стенке матки), согласного которому заплатка из гидроксипролина метилцеллюлозы имеет хорошие адгезивные характеристики, не токсична, обеспечивает герметичность, не дает подтеканий ликвора при сохранении физиологического внутриматочного давления.

Отдельная сессия была посвящена гастрошизису. В докладе Paolo De Coppi (Великобритания) на основе анализа клинического материала более 2000 пациентов с гастрошизисом было показано, какие пренатальные ультразвуковые находки ассоциируются с неблагоприятным исходом. Интраабдоминальная дилятация кишечника более 14 мм, утолщение стенки >3 мм, многоводие могут свидетельствовать об атрезии кишечника и значительном повышении риска некротизирующего энтероколита, а дилятация желудка в 5 раз повышает вероятность смерти ребенка в неонатальном периоде.

Что касается консервативного внутриутробного лечения, – заменные амниоинфузии не дают клинического эффекта, назначение стероидов не снижает заболеваемости и длительности пребывания в стационаре, и только интраамниальное введение концентрата мезенхимальных стволовых клеток значительно уменьшает агрессивное воздействие амниотической жидкости на кишечник плода, минимизируя осложнения при своевременном родоразрешении в сроке 35–36 недель (роды ранее 34 недели и позже 37 недель имеют худшие исходы).

Luс Joyeux (Бельгия) представил результаты эффективности тренинга по применению фетоскопии с 2 портами (по сравнению с открытой хирургией и трехпортовой фетоскопией) для редукции кишечника и ушиванию анатомического дефекта гастрошизиса на силиконовой модели, кролике и ягненке, показав особенности визуальной и тактильной реалистичности и целесообразности их использования в программах обучения фетальных хирургов.

Denis Lapa (Бразилия), более известная нам как Pedreira, представила бразильский протокол EXIT при гастрошизисе, а также видео с примером успешного случая фетоскопического закрытия дефекта у плода, предварительно отработанного ее командой на сделанном из куклы самодельном муляже.

Первый день отличался наибольшим разнообразием по тематике презентаций. Mark Kilby (Великобритания) представил интересный доклад по экзомному секвенированию 610 плодов с пренатально обнаруженными анатомическими структурными дефектами. У 49 (8%) плодов были обнаружены генные аномалии (две трети из которых вследствие мутаций de novo, а прочие были унаследованы от родителей). В случае множественных аномалий генные дефекты отмечены в 15%, а при изолированных аномалиях чаще всего при скелетных дефектах (15,4%), пороках сердца (11,1%), ЦНС (10,0%) и водянке (6,1%), тогда как при изолированной дилятации воротникового пространства (>4,0 мм) – всего лишь в 1,1% случаев. Еще у 22 (3,6%) плодов были обнаружены варианты мутаций с неопределенной клинической значимостью. По данным других исследований, опубликованных в 2019 г. (представленных в этом же докладе), такая группа составила 20%, что в свою очередь, несмотря на успехи экзомного секвенирования, по мнению докладчика является морально-этической дилеммой.

Еще один доклад из области последних достижений биоинформатики и молекулярной генетики сделал Peter Claes (Бельгия) – с помощью компьютерных технологий на основе ДНК-анализа олигонуклеотидного полиморфизма был изучен комбинаторный эффект вклада вариативных генетических факторов в формирование краниофациальной архитектуры – фенотипических особенностей и гендерных различий анатомического строения лица.

David Germanaud (Франция) доложил о спектре нарушений при алкогольном синдроме плода, где также рассматривались фенотипические особенности лица (длинный фильтр, тонкие губы), типичные для этой врожденной патологии, проявляющие в сочетании с задержкой роста, умеренной микроцефалией и различными психо-неврологическими нарушениями.

Было отмечено, что регулярного ежедневного употребления слабоалкогольных коктейлей с 4 нед. беременности уже достаточно для формирования характерного спектра нарушений. Как показывает официальная статистика, частота фетального алкогольного синдрома среди новорожденных в США в 2 раза, выше чем с. Дауна, в 7 раз больше, чем spina-bifida, а отдельные несиндромальные нарушения из этого спектра встречаются еще на порядок чаще. Как заявил спикер, эта проблема является актуальной для многих стран и требует системных мер профилактики со стороны государства, общественных организаций и семьи.

Всеобщий восторг вызвала зрелищная презентация Bernadette de Bakker (Нидерланды), продемонстрировавшей интерактивный 3D-атлас по эмбриологии человека, созданный на основе диджитализации и реконструкции 15 тысяч гистологических слайсов, каждого из 34 исследуемых эмбрионов до 8 нед. гестации. Работе экспертов помогали сотни студентов-волонтеров, которых ожидает новый, еще более масштабный проект – атлас эмбриологии до 24 недель развития.

Внутриутробной детерминации последующих болезней во взрослом возрасте с учетом осложнения течения беременности и эпигенетических эффектов внешнего окружения был посвящен доклад Kirsten Poore (Великобритания).

Наибольшая сессия этого дня была посвящена проблемам многоплодной беременности и включала серию из 24 докладов и 6 панельных дискуссий.

В сообщениях об эмбриоредукции Shlomo Lipitz (Израиль) показал, что редукция тройни до одного плода ассоциируется с более низким риском невынашивания, чем при редукции до двойни, без увеличения риска осложнений, связанных с самой процедурой. При этом более предпочтительно выполнение этой процедуры в конце 1 триместра, чем во 2-м. Особенно, как отметила Vivian Dimitriadi (UK), с помощью радиочастотной абляции.

А Veronica Accurti (Италия) доложила, что при высоком риске преэклампсии у беременных с дихориальной двойней при селективной редукции плода до и после 15 нед. в 9 раз реже наблюдалась преэклампсия, чем в группе сравнения.

Alicia Martinez-Varea (Испания), изучив перинатальные исходы спонтанных монохориальных двоен и после ЭКО, отметила большую встречаемость и раннее начало фето-фетального трансфузионного синдрома при естественном зачатии, однако при этом реже развивался гестационный диабет и гипертензия беременной.

Mark Kilby (Великобритания) представил доклад о перинатальных исходах в случае гибели одного из плодов, встречающейся в 7,5% монохориальной и 3% дихориальной двойни. Наиболее типичные осложнения: гибель второго плода в 15% МХ и 3% ДХ двоен, аномальная УЗ/МРТ картина мозга (кровоизлияние, ишемия, инфаркт) у выжившего близнеца в 34% при МХ и 16% при ДХ двойне и 13-кратное различие в задержке психомоторного развития 26% и 2% соответственно. При этом риск преждевременных родов достоверно не отличался – 68% МХ и 54%ДХ беременностей. Продолжением этой темы был доклад Elena Carreras (Испания), посвященный эмоциональным последствиям гибели одного из близнецов в т. ч. и после лазерной коагуляции аномальных анастомозов при ФФТС, в котором с этикодеонтологических позиций рассматривались нежелательные и рекомендованные варианты вербального общения врача и беременной, согласно которым предлагалось ни в коем случае не игнорировать присутствие умершего ребенка.

Среди докладов, посвященных диагностике, менеджменту и лечению различных осложнений беременности при монохориальной двойне, наиболее перспективным представляется сообщение Elisenda Eixarch (Испания) по разработке и использованию специальной навигационной платформы для планирования и контролируемого выполнения хирургической лазерной коагуляции аномальных плацентарных анастомозов при ФФТС на основе автоматической интеграции данных 3D реконструкции и сегментации плаценты, полученных при УЗИ и МРТ.

А презентация Paolo De Coppi (Великобритания) на конкретных собственных примерах наглядно продемонстрировала возможности и ограничения хирургической коррекции различных типов сросшихся близнецов, при этом успешность планового оперативного разделения достигла 96%, а ургентного – всего 34%. Одним из достижений в хирургии прежде неоперабельных случаев была успешная пересадка трахеи (одному из разделенных сиамских близнецов), выращенная из стволовых клеток с помощью биоинженерии.

Поистине проблемные научные доклады этого дня были разбавлены курьезной презентацией Kees Moeliker’a (Нидерланды) – эпатажного голландского орнитолога и директора музея естественной истории в Роттердаме, встряхнувшего и изрядно повеселившего зал. В своей презентации «Как мертвая утка изменила мою жизнь» он поведал, как несколько десятилетий назад 5 июня он сделал «открытие», засняв на камеру эпизод гомосексуальной некрофилии среди диких уток, за что был удостоен звания шнобелевского лауреата и премии в 10 триллионов зимбабвийских долларов. Будучи по совместительству главой Европейского бюро невероятных исследований, он представил изыскания и других подобных лауреатов: «о влиянии ношения хлопковых, шерстяных и полиэстровых трусов на сексуальное поведение крыс»; «изучение выражения лица человеческого плода в ответ на музыку, звучавшую из влагалища матери»; а также запатентованное в США изобретение «по использованию разрезанного женского бюстгальтера в качестве респираторов в экстремальных ситуациях». По сути «мертвая утка» – аллегория, глубинный философский смысл которой – способность замечать все необычное и непонятное…

Второй день конгресса начался с сессии по врожденной диафрагмальной грыже.

David Basurto (Мексика/Бельгия) сообщил, что размер подвергшегося компрессии легкого и герниация печени являются предикторами персистирующей легочной гипертензии, ассоциирующей с высокой неонатальной смертностью.

В докладе Jimmy Espinoza (США) было показано, что выполнение FETO (фетоскопической окклюзии трахеи) при изолированной диафрагмальной грыже коррелирует со снижением потребности проведения ЭКМО и персистирующей легочной гипертензии, что способствует повышению выживаемости прооперированных новорожденных. Учитывая, что извлечение баллона из трахеи перед родоразрешением в трети случаев проводится в ургентном режиме, бывает технически затруднено и нередко сопровождается осложнениями, весьма актуальной была презентация David Basurto по экспериментальному использованию нового «СМАРТ»-баллона для FETO у ягнят с моделированной диафрагмальной грыжей. Как показали результаты эксперимента, выполненный из неодимового магнита «smart»-баллон гораздо проще извлекался, а по контролируемым показателям (отношение веса легкого к массе тела плода, окружности трахеи и гистологии ее стенки) не уступал стандартному баллону.

На фоне этих выступлений неожиданными оказались результаты и выводы доклада Vivien Dutemeyer (Бельгия), согласно которым выживаемость детей с тяжелой левосторонней диафрагмальной грыжей оказалась значительно выше при выжидательной тактике ведения (г. Мангейм, Германия) по сравнению с детьми, которым в Париже и Брюсселе внутриутробно была проведена FETO.

Центральным событием этой сессии были дебаты между профессорами Yves Ville (Франция) и Jan Deprest (Бельгия) о целесообразности дальнейшего проведения рандомизированных контролируемых исследований по применению FETO при выраженной гипоплазии легких у плодов с изолированной диафрагмальной грыжей. J. Deprest детально осветил историю развития фетальной хирургии диафрагмальной грыжи. Анализируя исходы FETO по данным разных центров, он отдельно остановился на осложнениях этой процедуры, отметив, что 10% смертей были непосредственно обусловлены трудностями при удалении баллона. Наибольший накал в обсуждении вызвали не столько достижения или ограничения FETO, представленные докладчиками по материалам многочисленных участников десятилетнего трайала, сколько адекватность его проведения с точки зрения этических аспектов – автономности беременной и равнодоступности в выборе принятия решения. По мнению Y. Ville, неэтично принуждать беременную к участию в таких рандомизированных исследованиях.

Хотя месседжи J. Deprestа воспринимались более оптимистично, он завершил свою презентацию цитатой Цицерона «Что более неразумно, чем ошибочно принимать неопределенность за достоверность, а ложь за правду?». Ну, а Yves Ville, подводя итоги трайала, и вовсе продемонстрировал известную батальную картину художника Василия Верещагина «Шипка-Шейново. Скобелев под Шипкой» (посвященную кровопролитному сражению Русско-Турецкой войны 1877–78 годов), сравнивая ее с Пирровой победой. Он завершил свое выступление изречением: «Конец не оправдывает средства, особенно когда конец может оказаться бесполезным». После чего дебаты перешли в плоскость интерактивного голосования участников конгресса о целесообразности продолжения этого исследования, итоги которого будут обнародованы FMF.

Следующая сессия, посвященная открытой расщелине спинного мозга, состояла из двух частей: в первой рассматривались диагностика, прогноз и ассоциация с другими врожденными пороками и генетическими аномалиями, а во второй – фетальная хирургия.

Rabih Chaoui (Германия) сделал как всегда блестящий доклад по ранней ультразвуковой диагностике Spina-bifida в І триместре беременности, перечислив 12 известных краниальных эхо-признаков дефекта, описанных за минувшие 10 лет, включая одни из последних: «краш»-симптом и отношение средней длины хороидов к лобно-затылочному размеру или их площади к площади головки плода.

Elena Carreras (Испания) представила дифференциальные УЗ-отличия Spina-bifida и ограниченного дорсального миелосхизиса, а Francesca Russo (Бельгия) акцентировала внимание на прогнозе постнатального развития, основываясь на УЗ-оценке уровня дефекта, наличия деформации стоп и скорости наполнения мочевого пузыря плода.

Selima Ben Miled (Франция) представила связь генетических факторов с формированием Spina-bifida.

Большинство спорадических дефектов закрытия невральной трубки возникают вследствие комбинации генетических и средовых факторов. В 10% случаев расщелины спинного мозга объясняются хромосомными аномалиями и генными мутациями. Особое место занимают Х-сцепленные с полом транскрипционные факторы гена SOX3, принадлежащие к подсемейству SOXb1, связанных с процессом нейрогенеза. У мужчин мутации дупликации SOX3 ассоциируют с Х-сцепленным гипопитуитаризмом – дефицитом гормона роста и когнитивными нарушениями.

По данным консорциума фетальной хирургии менингомиелоцеле, представленных в докладах Julie Moldenhauer (США) и Magdalena Sanz (США), открытая хирургия выполняется в 5 разных центрах и насчитывает свыше 450 законченных случаев; регистр фетоскопической хирургии включает 245 случаев, выполняемых в 18 центрах (от 1 до 100 случаев) в десяти странах мира.

Luc Joyeux (Бельгия) еще в одном своем докладе о кривых обучения хирургическому внутриутробному закрытию Spina-bifida плода сообщил, что необходимые оперативные навыки приобретаются после личного выполнения минимум 35 операций при открытом доступе и 57 эндоскопических малоинвазивных вмешательств.

Главным событием этой сессии были дебаты по выбору наиболее оптимального метода внутриутробной хирургической коррекции – миеломенингоцеле плода.

Были представлены презентации: Julie Moldenhaner (США) – по открытой хирургии Spina-bifida методом гистеротомии, Fabio Peralta (Бразилия) по мини-гистеротомии, Denise Lapa (Бразилия) по чрезкожной фетоскопии, Michael Belfort (США) по гибридной процедуре: лапаратомии + фетоскопической операции закрытия спинномозгового дефекта.

Каждый докладчик продемонстрировал видео основных моментов операции и результаты из регистра прооперированных случаев. Средний срок родоразрешения оказался наибольшим при гибридном подходе – 38,4 нед., в то время как при гистеротомии и минигистеротомии он составил 35,5–35,1 нед. , а при чрезкожной фетоскопии – 32,8 нед. Показатель преждевременных родов до 34 нед. в этих группах составил 16,1%; 15,7%; 15,2%; и 57% – соответственно.

Таким образом, при относительно меньшей травматизации матери и лучших показателях пролонгации беременности после операции до сроков доношенности, в настоящее время наиболее оптимальным методом внутриутробной коррекции менингомиелоцеле является комбинация лапаротомии с фетоскопией.

Молодой Thomas Deprest (Бельгия) представил результаты внутриутробного закрытия spina-bifida: уже через 7 дней после операции в 78% случаев отмечалась нормализация эхокартины задней черепно-мозговой ямки, а в 74% случаев исчезновение вентрикулодилятации.

После этой презентации Kypros Nicolaides шутливо заявил, что со следующего года одновременно с традиционным ежегодным конгрессом FMF параллельно будет проходить отдельный конгресс для детей участников основного конгресса.

Учитывая ограничения фетальной хирургии, по-прежнему остается востребованной постнатальное закрытие дефектов невральной трубки, об особенностях и результатах которой доложил William Whitehead (США).

Небольшая сессия о новых подходах в фетальной терапии включала всего три доклада. Rogelio Cruz-Martinez (Мексика) представил свой успешный опыт фетальной трахеоскопии и эндоскопической интубации, предшествующей выполнению процедуры EXIT у плодов с огромными опухолями шеи.

Несомненный интерес и воодушевление зала вызвал доклад Dick Oepkes (Нидерланды) о возможности успешного внутриутробного лечения тяжелой гемолитической болезни плода с помощью внутривенного введения препарата М281, блокирующего трансплацентарный перенос к плоду материнских иммуноглобулинов G.

Результаты первого исследования безопасности и эффективности его применения у 15 резус-отрицательных беременных с тяжелым акушерским анамнезом были обнадеживающими – без применения внутриутробных гемотрансфузий перинатальные исходы оказались лучше, чем в контрольной группе. Дальнейшие исследования этого препарата продолжаются в 8 центрах США, 6 – в Европе и 2 – в Австралии.

Michael Belfort (США) доложил о перспективах применения нового тулиум-лазера в фетальной медицине. Обладая большей длиной волны (2013 пм), чем диодный и неодимовый иттриево-алюминиевый лазер, он имеет меньшую пенетрантность (2 мм), высокий коэффициент вапоризации тканей при минимальной коагуляции и не абсорбируется гемоглобином и меланином, что позволяет успешно применять его в фетальной кардиохирургии, в частности – лазерной атриосептостомии для лечения гипоплазии левых отделов сердца с интактной межпредсердной перегородкой.

Программу второго дня завершила сессия по преждевременным родам, затянувшаяся из-за чрезмерно длинных, не укладывающихся в регламент перегруженных презентаций Roberto Romero (США). Его доклад по диагностике и лечению интраамниальной инфекции ранее был неоднократно представлен на предыдущих FMF-конгрессах текущего десятилетия.

Другая его презентация «Новые идеи о преждевременных родах» базировалась на исследованиях микробиома вагины, амниотической жидкости и плаценты, опубликованных различными авторами за последние пару лет, из которых следовало, что у женщин, родивших преждевременно и в срок, имелись разные вагинальные микробиоты, различия между которыми можно обнаружить до 24 нед. гестации с чувствительностью и специфичностью около 70%.

Участникам отечественных профилабов также был знаком доклад Gerard Visser (Нидерланды) по антенатальному применению кортикостероидов в 34–37 нед.

Представлял интерес его второй доклад об эффективности УЗ-скрининга длины шейки матки в зависимости от особенностей популяции. Так, длина шейки матки <3,0 см отмечена у 0,8% беременных в Нидерландах, а менее <2,5 см у 0,5% женщин Швеции и 0,3% беременных в Финляндии, из чего следует вывод: чтобы предотвратить 1 преждевременные роды до 35 нед., необходимо просканировать 3000 пациенток. Согласно данным другого исследования, для предотвращения преждевременных родов до 37 нед. необходимо провести УЗИ длины шейки матки у 3000 первородящих и 7500 повторно рожавших женщин.

В следующей презентации были представлены результаты однократного и серийного измерения длины шейки матки в прогнозировании преждевременных родов при двойне. Cesar Meller (Аргентина) сообщила, что при одноплодных беременностях, даже при короткой шейке, многократное измерение её длины не улучшает предикцию преждевременных родов, в то время как при двойнях серийные измерения во ІІ триместре дают более надежные результаты.

 Некоторое недоумение вызвала стратегия снижения частоты преждевременных родов, предложенная FMF в докладе Meekai To (Великобритания). Целью её было снижение общенационального показателя преждевременных родов с 8% до 6%. В то время, как в группе высокого риска, скринируемой с 11–13 нед. гестации, серкляж (в сочетании с прогестероном) рекомендуется выполнять при длине шейки матки менее 25 мм, а в группе низкого риска с рутинным УЗ-скринингом длины шейки, начиная с 20–24 нед., согласно новому алгоритму, предлагается выполнять серкляж только при укорочении шейки менее 5,0 мм! До того времени, пока шейка еще не укоротилась до 5,0 мм, назначается прогестерон (пессарий вообще не упоминается!). А при длине шейки матки более 25 мм повторная цервикометрия вообще не проводится. В результате такая стратегия позволила снизить долю преждевременных родов <34 нед. до 1,7%, а в сроке <37 нед. – до 5,3%.

Что касается оценки консистенции шейки матки с помощью эластографии для прогнозирования преждевременных родов, Liona Poon (Китай) рекомендовала использовать сдвиговую волну. Согласно полученным результатам, с увеличением срока гестации наблюдается размягчение шейки. При многоплодии, повышении возраста матери и индекса массы тела наблюдается более мягкая шейка матки, тогда как
у некурящих, рожавших женщин
без предшествующего анамнеза преждевременных родов – более жесткая.

Nicola Volpe (Италия) предложил новый ультразвуковой признак cervical sliding sign (CSS), оцениваемый при скольжении вагинальным датчиком по передней губе шейки матки, для прогнозирования преждевременных родов. Как изолированный независимый предиктор, CSS срабатывает за 7 дней до родов, а при сочетании с утеротоническими сокращениями – за 14 дней, ну а при укорочении шейки матки до 10–20 мм риск наступления преждевременных родов возрастает еще больше.

Третий день конгресса начался с сессии по внутриутробным инфекциям.

Yves Ville традиционно сделал доклад по цитомегаловирусной инфекции, представив новые концепции её перинатального менеджмента. Им был описан характерный портрет первично инфицированной ЦМВ беременной женщины, отмечено значение короткого интергенетического интервала и сделан вывод о том, что серонегативные женщины при родах имеют самый высокий риск инфицирования в І триместре и рождения ребенка, у которого будут развиваться осложнения, если очередное зачатие наступает в период от 1 до 2 лет. Он также отметил, что для обнаружения серьезных осложнений этой инфекции не достаточно только УЗИ, для чего необходимо проводить МРТ. Обнаружение Т2 усиление сигнала белого вещества мозга в височных долях коррелировало с гистологической картиной, характерной для деструктивных морфологических изменений вследствие проникновения ЦМВ инфекции.

Эту тему продолжила Vаlentine Faure Bardon (Франция), отметив, что в случае инфицирования беременной ЦМВ, протокол обследования обязательно должен включать МРТ, аргументируя тем, что дополнительные патологические находки в морфологии ЦНС были обнаружены у 26% плодов с нормальным результатом УЗИ, а 36% плодов с такими осложнениями как нарушения слуха и зрения, имели нормальное заключение УЗИ в III триместре, но были заподозрены только после МРТ.

Asma Khalil (Великобритания) в своем докладе «Вопросы менеджмента» отметила, что пренатальное назначение валацикловира при ЦМВ значительно увеличивает долю безсимптомных новорожденных от 43% без лечения до 82% при его проведении.

Что касается токсоплазмоза, то при подтвержденной материнской сероконверсии и отрицательном ПЦР тесте при выполнении амниоцентеза, до конца беременности следует продолжать лечение спирамицином, а в случае обнаружения токсоплазм в амниотической жидкости более эффективным будет сочетанное применение пиреметамина, сульфадиазина и фолиевой кислоты вплоть до наступления родов.

 Laura Garcia Otero (Испания) доложила, что применение антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных приводит к гипертрофии миокарда и ремоделированию сердца у неинфицированных плодов, а препарат Зидовудин обладает митохондриальной токсичностью.

В блок специальной тематики были включены разноплановые презентации. Один из основоположников закрытой фетальной малоинвазивной кардиохирургии Wolfgang Arzt (Австрия) представил собственный 18-летний опыт проведения 163 внутриутробных операций баллонной вальвулопластики при критическом стенозе аорты и легочной аорты, успешность которых составила 86,3% и 91,3% при общей летальности 6,9%. Воссоздание бивентрикулярного кровотока вместо унивентрикулярного нормализует анатомо-морфологическое соотношение обоих желудочков и предотвращает формирование высоколетальных гипопластических синдромов левого и правого желудочков сердца.

Rachel Sagar (Великобритания) представил системный обзор по безопасности и эффективности применения внутриутробной терапии стволовыми клетками 40 плодов с альфа-и бета-талассемией, выживаемость которых достигла 82,5%, а осложнения и летальность, непосредственно связанные с этой процедурой, составили соответственно 7,4% и 5,6%.

На фоне этих передовых технологий, доклад детского уролога Mariе-Klaire Farrugia (Великобритания) «Мультидисциплинарный консенсус по классификации пренатальной и постнатальной дилятации мочевыводящей системы плода» выглядел более приземленным, однако оказался не менее интересным и полезным для практикующих врачей. Спикер продемонстрировала, как в зависимости от уровня и степени дилятации оценивается прогноз и предлагается четкий пре- и постнатальный менеджмент для каждой патологии. Например, при дилятации лоханок почки 10–14,9 мм риск необходимости хирургического лечения низкий, при дилятации 15 мм и более, но с сохранной паренхимой – средний, а при истончении паренхимы – высокий.

Что касается задержки роста плода (ЗРП), интересным представлялось сообщение Fatima Crispi (Испания) по идентификации клинически гетерогенных фенотипов ретардации биопараметров плода (ранней и поздней задержки плода, малого для гестационного возраста) на основе метаболомики, используя сетевой кластерный подход.

В своем очередном докладе эта же спикер продемонстрировала прямую ассоциацию доплерометрических изменений в маточной и среднемозговой артериях с биомаркерами гипоксии плода и сердечной дисфункции, подчеркивая их роль в прогнозировании ЗРП. В ответ на гипоксию или гиперволемию плод реагирует повышением продукции натритуретических пептидов и стимуляцией эритропоэза – дополнительной выработкой эритропоэтина.

Менеджмент ранней и поздней ЗРП, представленный в презентациях Christoph Leеs (Великобритания) и Francesс Figueras (Испания), базировался на результатах мультицентрового рандомизированного исследования TRUFFLE (сравнительное контролируемое изучение прогностической значимости доплерометрии в венозном протоке и компьютерной КТГ у плодов с ЗРП и последующим двухлетним катамнезом неврологического развития) и собственных изысканий авторов в этой области. Что касается сроков родоразрешения, был представлен краткий обзор национальных гайдлайнов Великобритании, США, Канады, Бельгии и Франции по ведению беременности с подозрением на ЗРП.

Презентация Kypros Nicolaides была завершающей в этой сессии и была посвящена детекции ЗРП из группы малых для гестационного срока плодов, на основе комплексной оценки материнских, ультразвуковых биометрических (ожидаемая масса плода <10‰), допплерометрических (РІ в маточной, пупочной и среднемозговой артерии) и биохимических (PLGF, sFLT-1) факторов, показатель которой превысил 90%.

Продовження

у наступному номері.

Чи можна все життя бути трошки ембріоном?

До вашої уваги – ще один матеріал від авторів науково-популярного порталу «Моя наука» у нашій новій рубриці «Дивовижний світ науки». Портал створений для того, щоб з'являлося більше зрозумілих та якісних текстів українською мовою про наукові досягнення та відкриття, про українських дослідників. Тому й автори цієї рубрики – українські науковці у галузі біології та медицини.

У нашій рубриці ми регулярно звертаємося до центрального питання біології розвитку – дива перетворення в утробі матері заплідненої яйцеклітини на мільйони клітин: спочатку однакових, а потім різноманітних. Тотіпотентність перших двох-чотирьох клітин швидко зникає, замінюється плюрипотентністю. Цікаво, що у ссавців тотіпотентність зберігається переважно для перших двох бластомерів, у низки видів (вочевидь, і в людини) – для чотирьох, і тільки у броненосців можлива для восьми перших клітин. Тотіпотентна клітина здатна дати початок цілому організму, інші стовбурові та звичайні соматичні клітини на це не здатні

Плюрипотентність – це теж непогано. Плюрипотентна клітина здатна перетворитися на багато-багато різних типів клітин. Але на певному етапі ембріогенезу плюрипотентність теж закінчується. У дорослому організмі залишаються лише мультипотентні клітини – прогенітори. Деякі з них здатні диференціюватися лише у декілька типів клітин, як наприклад, прогеніторні клітини підшлункової залози, але інші можуть давати цілу купу різноманітних нащадків, що характерно для клітин строми кісткового мозку. Кожна з таких клітин має гілки нащадків, на кінцях яких знаходяться уніпотентні клітини – клітини-попередники, «-бласти». Еритробласти, лімфобласти, остеобласти можуть диференціюватися тільки у свій тип клітин – відповідно еритроцити, лімфоцити, остеоцити.

Отже, кожний тип клітин має свої особливості, функції, набір білків. Якщо вже розбиратись зовсім до кінця, то й кожна клітина нашого організму унікальна, зі своєю унікальною долею, набором соматичних мутацій, поверхневих антигенів, рівнем експресії генів тощо. Недарма останні успіхи в удосконаленні технологій секвенування геному людини призвели до появи цілої нової галузі клітинної біології – дослідження окремих клітин (ми писали про це більш детально в статті про Клітинний атлас у ЗТЖ №1/2019).

Але повернімось на рівень вище, до відмінностей між типами клітин у різних тканинах. Всі клітини організму беруть початок від яйціклітини, що має певний набір генів, а вже всього за півроку ми маємо десятки типів клітин, що засновані на майже такому самому генетичному коді. Як це відбувається?

Розмірковуючи на цю тему у догеномну епоху (тобто тоді, коли вчені не вміли швидко прочитувати послідовності нуклеотидів у десятках, а то й тисячах генів та інших послідовностей ДНК) британський біолог Конрад Воддінгтон прийшов до висновку, що по мірі розвитку кожна з клітин рухається у часі за певною траєкторією, як кулька з гори по жолобу. Цю траєкторію Воддінгтон назвав «креодом», а умовний простір, в якому відбувається розвиток клітини – «епігенетичним ландшафтом».

«Епігенетичний» у перекладі – «над генетичним». Тобто це всі впливи на клітину, які здійснюються, не змінюючи її генетичну інформацію, проте призводять до зміни її функції – диференціації. Воддінгтон став таким чином творцем нової науки – епігенетики.

Сьогодні, через півстоліття після праць британця, ми знаємо, що являють собою ці епігенетичні обмеження, які рухають клітину по її креоду. Це хімічні мітки на ДНК клітини, а також на гістонах – білках, на які намотана довга подвійна спіраль ДНК. Ми трохи писали про це в статті про клонування приматів у нашій рубриці в одному з попередніх номерів (див. ЗТЖ №6/2018), але незайвим буде пояснити це у контексті диференціації клітин.

На цитозинових нуклеотидах ДНК спеціальний фермент виставляє мітку – невеличку метильну групу, CH3. Однієї цієї зміни виявляється достатньо, щоб система зчитування генів, клітинна машина транскрипції працювала з меншим ентузіазмом. А якщо декілька цитозинів на початку гену отримують метильну модифікацію, то ген може припинити роботу взагалі, замовкнути. Зупиняється синтез матричної РНК з нього, не утворюється кодований ним білок.

Інформацію про цю втрату активності гену сигнальні білки передають до гістонів. Гістони зібрані в своєрідні діжечки, з яких назовні звисають білкові хвости. ДНК – це дезоксирибонуклеїнова кислота, а кислоти заряджені негативно. Тому гістонові білки мають позитивний сумарний заряд: щоб ДНК притягувалася до їхніх конгломератів. А ось хімічні модифікації хвостів можуть змінювати цей заряд. Якщо до білків додається негативно заряджена група, то гістони стають більш нейтральними, не так сильно тримають ДНК, дозволяють їй розкрутитися. Тоді як позитивно заряджені або нейтральні групи сприяють більш тісній взаємодії між гістонами та генами. Звісно, що в більш тісну, більш скручену структуру ДНК важче пролізти ферментам, які забезпечують роботу генів – і гени «замовкають».

Тепер повернімося до долі окремої клітини під час ембріогенезу. Зараз у загальних рисах зрозуміло, що зміни в її функціонуванні пов’язані з епігенетичними процесами. Коли запліднена яйцеклітина дробиться на бластомери, її ДНК ще майже неактивна, всі потрібні для першого десятку поділів білки утворюються з мРНК, яку запасено ще з часів гаметогенезу в яєчниках жінки.

А от далі вже вмикається ядерний геном. І тут одразу діють епігенетичні фактори, тобто певні зовнішні сигнали, які впливають на зміну епігенетичних міток на ДНК та гістонів. Насправді, такими факторами може бути чи не все, що завгодно: температура, тиск, поверхня сусідньої клітини, сигнальні молекули, світло, рух іонів – навіть те, що ми бачимо й чуємо. Так, наші відчуття й пам’ять також є епігенетичними факторами, які змінюють хімічні модифікації на молекулах у клітинному ядрі. Звісно, в зародка на стадії кількох сотень клітин немає спогадів, а епігенетичні зміни в цих клітинах викликають здебільшого сигнальні молекули, які виділяються сусідніми клітинами.

По мірі зміни клітинного оточення змінюється епігенетичний статус клітини. Поступово стають усе менш активними – з метильованими цитозинами та туго закрученою на гістонах ДНК – гени, які відповідають за неконтрольований поділ клітини та потенціал перетворюватися на інші типи клітин. Натомість «вмикаються» ті гени, що є характерними для клітин певної тканини: наприклад, нервової чи епітеліальної. Така клітина стає лише мультипотентною.

Далі епігенетичні обмеження стають ще більш жорсткими, й клітина перетворюється на бласт-попередник, що дає початок лише одному типу клітин. Подальший розвиток попередника остаточно блокує йому можливості розвиватися в інші напрямки, проте епігенетичні мітки знімаються з генів, що відповідають за необхідні для цієї клітини функції. Клітина остаточно диференціюється для своєї фізіологічної задачі.

Уже перші ознаки розуміння цього складного процесу (а до повного розуміння навіть сьогодні дуже далеко!) народили й доволі очевидну ідею: а що, як кульку погнати по креоду назад, зняти епігенетичні обмеження, запустити клітину в протилежний бік розвитку, до дедиференціації? Іншими словами, зі звичайних соматичних спеціалізованих клітин отримати стовбурові клітини, якими б можна було б «залатати дірки» у дорослої людини, вилікувати невиліковні хвороби. Адже досі людство могло використовувати тільки ембріональні стовбурові клітини з зародків, що зі зрозумілих причин порушує прийняті етичні норми.

До вирішення проблеми найближче підійшов японський біолог Сінья Яманака. У 2000-х роках він виявив білки, що активні саме в ембріональних стовбурових клітинах. Це були транскрипційні фактори – якраз ті молекули, що можуть змінювати епігенетичний статус багатьох генів: запускати роботу одних і примушувати замовкнути інші. Яманака спробував штучно вводити гени цих транскрипційних факторів у звичайні клітини за допомогою вірусних векторів.

Сталося передбачуване теорією, але при цьому все одно фантастичне на практиці: клітини почали перетворюватися на стовбурові!

Експериментуючи далі з різними генами, Яманака зміг підібрати найменшу комбінацію транскрипційних факторів, потрібних для ключового перетворення. Їх чотири, та вони стали відомими й увійшли до підручників як «фактори Яманака»: OCT4, c-MYC, SOX2, KLF4 [1].

Отримані клітини стали називати індукованими плюрипотентними стовбуровими клітинами (ІПСК). Сінья Яманака 2012 року отримав Нобелівську премію з фізіології або медицини.

Надалі були спроби ще спростити цю схему. Одна з них закінчилася трагічно. Японська дослідниця Харукі Обоката 2014 року опублікувала у найпрестижнішому науковому журналі «Nature» статтю, у якій заявила про новий спосіб перетворення клітин шкіри на ІПСК. Нібито певні стресові фактори, як-то бактеріальні токсини чи короткотривалий вплив кислоти, без всіляких ін’єкцій додаткових генів здатні перетворити клітини на стовбурові.

Публікація викликала фурор, і десятки лабораторій по всьому світі взялися спробувати нову методику, що обіцяла дешевий і швидкий результат. На жаль, це нікому не вдалося, і з’явилися підозри. За півроку було проведене розслідування, яке виявило фальсифікації у роботі дослідниці. Обоката була позбавлена роботи та вченого ступеня, а її керівник, не витримавши ганьби, наклав на себе руки [2]. Ціна інтелектуальної нечесності в науці висока, тому покарання за неї теж має бути невідкладним.

Втім отримати плюрипотенті клітини – це пів справи. Тепер потрібно диференціювати їх у тому напрямку, який потрібен лікарю чи досліднику. В ембріогенезі це відбувається легко, ніби саме собою: клітина знаходиться в оточенні інших «потрібних» клітин, які виділяють необхідні для її диференціації епігенетичні фактори. У пробірці чи у дорослому організмі таких умов немає. Тому тепер розвиток ІПСК потрібно запустити у звичному напрямку диференціації. А тут уже сотні варіантів транскрипційних факторів та інших регуляторних молекул, які призведуть до перетворення їх на клітини серця, печінки чи інших органів.

Більше того, щоб використовувати такі отримані з ІПСК спеціалізовані клітини, потрібно дуже добре пересвідчитися, чи вони відповідають нормальним клітинам, що розвинулися у звичайний спосіб. Цьому напрямку присвячені численні дослідження вже у наші дні.

А поки нема впевненості, що похідні від ІПСК кардіоміоцити чи гепатоцити можна пересадити хворому на інфаркт чи цироз, такі клітини все одно вже поставлені на службу медичної науки. Їх вирощують в лабораторіях, щоб дізнатися, як працюють клітини тих пацієнтів, які страждають на невиліковні захворювання. Можна взяти біопсію легені чи кишечника, але зазвичай важко (й небезпечно для пацієнта) відділити шматок тканини від серця чи мозочка. Тому вирощені з фібробластів шкіри нейрони та кардіоміоцити можна виростити в культурі клітин, дослідити їхні вади в пацієнтів зі спадковими порушеннями роботи цих клітин, підібрати препарати, що дозволяють зменшити наслідки цих порушень.

Більше того, можна зібрати такі штучно індуковані нейрони та культивувати спеціальним методом – і отримати структуру, яка нагадує маленьку кору головного мозку, органоїд. Це відкриває можливості для вивчення тих деталей роботи нейронних мереж, які в людини відрізняються від модельних тварин (мишей, собак, макак) і які були недоступні науковому пізнанню ще декілька років тому.

І все-таки шлях дедиференціації соматичних клітин до ІПСК, а потім їхньої диференціації довгий і витратний. Науковці весь час шукають способи знайти простіший варіант. У 2011 році група дослідників з Каліфорнії виявила спосіб перетворення фібробластів шкіри на нейрони без стадії індукованих стовбурових клітин. Якщо додати до стандартних факторів нейрогенезу 2 мікроРНК – короткі регуляторні молекули РНК, які оркеструють роботою одразу десятків генів – то на виході з’являються клітини, на вигляд дуже схожі на нейрони, з характерними для нервових клітин фізіологічними відповідями. Звісно, самі нейрони дуже різні, тому це знов-таки ще не готові для пересадження пацієнту клітини, але перспективний початок шляху в цьому напрямі. Приємно, що серед основних авторів цього дослідження – наш співвітчизник, Олександр Щегловітов, нині професор-асистент в Університеті штату Юта [3].

А чи можна ще простіше? Можна, – переконує вже багато років професор Майкл Левін з Університету Тафта в Бостоні. Оці всі ваші гени, епігенетичні мітки, транскрипційні фактори, мікроРНК, окремі клітини – це все дуже добре. Але є способи впливати на всі ці ланки організму одночасно. Нам допоможе біоелектрика, запевняє Левін. Дійсно, електромагнітні поля генеруються окремими молекулами (пам’ятаєте про електричний заряд ДНК та білків?), мембраною ядра, кожною клітиною, їхніми ансамблями, цілими органами (електроенцефалограму та електрокардіограму робили більшості наших читачів). Електричне поле є потужним епігенетичним фактором: саме зміни зарядів на різних боках клітинної мембрани призводять до епігенетичних модифікацій у ядрі нейронів, які ми сьогодні пов’язуємо з пам’яттю. Якось електрика діє й на інші частини організму, хоча тема не настільки гарно вивчена, щоб одразу бігти й купувати сумнівні електростимулятори, які шарлатани від електротерапії вже сконструювали у великих кількостях.

Проте попри скепсис та надлишок псевдонаукових концепцій навколо цієї теми, реальні експериментальні результати лабораторії Левіна та його колег приголомшують і надихають. Зокрема, дослід з відрізаною кінцівкою дорослої шпоркової жаби. У жаб регенерація дуже добре розвинена на стадії пуголовків, але значно слабша у дорослих особин: пошкоджена лапа загоюється, але нова не відростає. Дослідники вигадали дуже простий експеримент. Вони звернули увагу, що мембранний електричний потенціал стовбурових клітин більш позитивний, аніж у звичайних соматичних. А що як примусити позитивні іони натрію заходити в клітину, чи це не примусить її  дедиференціюватися? Обробивши лапу жаби іонофором – спеціальною молекулою, що здатна проносити іони через непроникну для них ліпідну (жирну, гідрофобну) мембрану – разом з натрієм, вони вже за декілька днів побачили наявність у тканині характерних для стовбурових клітин білків. А за декілька тижнів у жаби почали формуватися схожі на пальці відростки!

Земноводні все ж влаштовані на генетичному й епігенетичному рівні інакше, аніж ссавці (див. той же ЗТЖ №6/2018), тому поки подібним способом лікувати людину не вийде. Проте цей дослід доводить, що необов’язково йти через генетичну модифікацію чи трансформацію, можливо знайти й комбінації негенетичних факторів, що дозволять розширити можливості регенерації та оновлення нашого організму в дорослому віці. Різні способи, різні підходи ведуть нас до однієї важливої мети – поліпшення якості життя та подовження його активної частині. Досягти її може тільки сучасна наука, яку й потрібно підтримувати всіма силами суспільства.

ЯК НАУКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ МІКРОБІОМУ ЛЮДИНИ ВПЛИВАТИМУТЬ НА РОЗВИТОК МЕДИЦИНИ? ЩО ВІДБУВАЄТЬСЯ ВЖЕ ЗАРАЗ? (ЧАСТИНА ІІ)

До вашої уваги продовження бесіди з директором Науково-дослідницького і навчального Центру молекулярної мікробіології та імунології слизових оболонок (надалі – Центру), доктором біологічних наук, завідувачкою кафедри клініко-лабораторної діагностики і фармакології Ужгородського національного університету Надією Бойко

ДОСЬЄ

д. біол. н., проф., завідувачка кафедри клінічної лабораторної діагностики та фармакології Ужгородського національного університету, директор Науково-дослідницького та навчального Центру молекулярної мікробіології та імунології слизових оболонок. Провідний науковий співробітник у Касовія Лайф Саєнс і співзасновник компанії Едієнс.

Наукові інтереси: індивідуальне харчування, фармабіотики, мікробіом людини, інфекційні та неінфекційні захворювання; безпека харчових продуктів, П4 медицина.

Додаткова експертиза: передача знань, співзасновник і координатор технологічних платформ «Агро-продовольча» та «Здоров’я і Добробут».

Проекти ЄС: BaSeFood, JSO-ERA, ODiN (FP7), CAPINFOOD (CEE), FoodWARD (Erasmus+), BacFoodNet (COST), SKIN (Horizon 2020).

Член товариств: SMI, SOMED, ASA, SMU.

Редактор: SOMED, Мікробіологічний журнал.

Посилання:

linkedin.com/in/nadiya-boyko-principal-investigator-09533326;

uzhnu.edu.ua/en/cat/deps-ndi_molecular; cassovialifesciences.eu/uk;

ediens.info; researchgate.net/profile/Nadiya_Boyko3; twitter.com/BoykoNadiya

Наші наукові дослідження

Н. Б.: І останній наш напрямок (або перший?!) – це наукові дослідження, потрібні для забезпечення ідейного й теоретичного підґрунтя нашої практичної діяльності.

Ми виконуємо кілька наукових проєктів. Один із них стосується здорового харчування, а точніше – сучасних інструментів для його забезпечення. У розвинених країнах у якості основного такого інструменту використовують національні композиційні бази даних їжі. Що стосується України, то ми не маємо нічого подібного. Тому відсутня задовільна аналітична оцінка харчової продукції, що виробляється, практично не ведеться адекватне оцінювання її безпечності (на вміст антибіотиків, пестицидів тощо), а якість їжі залишає бажати кращого. Ми започаткували і формуємо таку базу даних для України. Поки що ми орієнтуємося на регіон, але плануємо поширити цю базу даних на інші області (залучаючи співробітництво) і надати до неї широкий доступ. Паралельно ми виконуємо дотичний проект про кращі практики коротких харчових ланцюгів (SKIN), що фінансується Європейським Союзом у рамках програми Горизонт 2020.

З огляду на складність і комплексність наукових завдань нам потрібна налагоджена наукова співпраця. Наразі створюється новий міжнародний альянс, до якого входитимуть, окрім нас, спільна українсько-болгарська компанія BioME, а також Словацькі колеги та, ймовірно, партнери з Німеччини. Ми разом вивчатимемо етнічну їжу та модифікуватимемо її, фактично створюючи функціональні продукти нового покоління. Ця заздалегідь збалансована національна їжа матиме виключно природне походження і аналітично доведену якість. Її можна буде композиційно варіювати для задоволення індивідуальних потреб. Такі перспективні продукти недалекого майбутнього дозволять замінити практично всі відомі на сьогодні численні дієти (у тому числі кетодієти, дієти з персоніфікованим підбором продуктів за їх глікемічним впливом тощо) одним гармонійним підходом. Він не обмежуватиме харчові вподобання людини. Натомість забезпечуватиме можливість науковоємкого формування та компонування персоніфікованих продуктів здорового харчування з урахуванням індивідуальних харчових вподобань. Ці продукти найкраще відповідатимуть відомій ще з часів Гіпократа істині, що їжа – це ліки.

– Як це можливо виконати у наш час, коли відбувається така міграція населення? Якщо людина змінює місце проживання, клімат, часовий пояс, це удар по мікробіому?

Н. Б.:Так, далекі подорожі, міграція – будь-які суттєві зміни середовища проживання – завдають удар по мікробіому, тобто серйозно впливають на організм. Як же при цьому не нашкодити своєму здоров’ю? Вихід полягає у підтримці наявного стану мікробіому, наприклад, через дотримання звичного режиму харчування. Це хоча й непросто, але можливо зробити, використовуючи вищезгадані національні композиційні бази даних їжі (food composition database).

Відзначимо, що ними займається FAO (Продовольча та Сільськогосподарська Організація ООН), а також Європейська мережева структура EuroFIR, партнерами якої ми є тривалий час. Сьогодні цей напрямок стрімко розвивається. Ці бази даних дозволяють у випадку зміни середовища проживання уникнути порушення дієт будь-якої складності, у тому числі персоніфікованих. Але навіть якщо просто узгодити при переїзді своє звичне харчування з композиційною базою даних нового місця проживання, то це вже буде великою запорукою збереження вихідного стану мікробіому і, відповідно, здоров’я.

З’ясовуючи наше питання про міграцію, подорожі і мікробіом, важливо розуміти, що кожна людина має власне ядро мікробіому, одержане від пращурів з їх етнічними звичками і численними особливостями середовища проживання. Дане ядро унікальне і його потрібно оберігати від всяких випадковостей. Для цього ми пропонуємо створити банк власних коменсальних мікроорганізмів – тих, які людина отримує при народженні. Не дивлячись на змінність мікробіому, деякі його представники є стабільними, тож варто мати шанс відновлювати їх, наприклад, після тривалої антибіотикотерапії.

Популярна на сьогодні трансплантація фекальної мікробіоти від донора – це чудово, але у більшості випадків значно кращим вибором буде застосування власних клітин із банку коменсальних мікроорганізмів. Зауважу, що для визначення мікробіотного спектру і співвідношення складових мікробіому немає необхідності їхати до нас у Центр на діагностику. Достатньо надіслати нам біологічний матеріал на аналіз. А вже маючи результати аналізу, можна, подорожуючи чи змінюючи місце проживання, адаптувати вживання різних локальних продуктів харчування з огляду на ці дані.

За результатами аналізу в Центрі можна також отримати вичерпні відомості про продукти, що підтримують чи конфліктують з персональним мікробіомом, та про те, які з цих активних продуктів краще не вживати, а котрі, навпаки, потрібно їсти (та у якій кількості), аби мікробіом залишався у нормі. Нарешті, дуже коротко зазначу психологічний аспект обговорюваної проблеми: міграція – це завжди стрес, який також може виступити потужним чинником порушень мікробіому.

– У чому, на ваш погляд, «слабкі місця» ПЛР-діагностики та переваги визначення чи секвенування мікробіому?

Н. Б.: Ми вже торкалися питання різниці класичного підходу – ПЛР-оцінки в реальному часі і секвенування мікробіому. Основна відмінність між ними полягає не лише у підібраних тих чи інших праймерах, чи навіть у їх кількості, а у відсутності даних про зміни індивідуального мікробіому в динаміці. Тому в ідеалі і до звичайної типової ПЛР-діагностики потрібно додавати математичні моделі, здатні враховувати динаміку змін основних ідентифікованих представників мікробіому.

Крім того, є ще низка інших нюансів. Наприклад, кількість ізольованої ДНК опосередковано визначає результати ПЛР-аналізу. І тут завжди є місце для помилки визначення дольової частки того чи іншого представника мікробіому. До того ж, визначаються лише найбільш типові представники того чи іншого нішевого мікробіому.

Однак саме різноманітність і співвідношення мікроорганізмів є діагностично важливими.

Ситуація ускладнюється ще й тим, що навіть точне кількісне визначення усіх наявних представників мікробіому не дає всієї потрібної діагностичної інформації.

Адже згідно із сучасними уявленнями, функції, що виконують мікроорганізми у мікробіомі, суттєво визначаються продуктами їх метаболізму. На жаль, ПЛР-діагностика не дозволяє виявляти ці продукти.

Нові підходи у діагностиці мікробіому полягають у визначенні у наданому біоматеріалі конкретного співвідношення усіх його наявних представників, що не обмежене кількістю наперед заданих праймерів, зібраних у тій чи іншій ПЛР-системі.  Нові підходи дозволяють визначити і застосувати як унікальні праймери – типові для даного індивідууму, так і мають на меті визначати основні діагностично значимі продукти метаболізму мікроорганізмів.

Таким чином, базуючись на комплексному підході виявлення усіх мікроорганізмів, їх унікальному для конкретної персони співвідношенні, і наборі специфічних продуктів метаболізму, продукованих ними, ми можемо сказати, які мікроорганізми у даному випадку є корисними, у якому співвідношенні, а які з них зумовлюють те чи інше порушення в організмі людини. Саме на індивідуальному рівні, оскільки власне самі поняття норми та патології є суворо індивідуальними. Не можна, наприклад, визначати норму, орієнтуючись лише на присутність або відсутність лактобактерій у мікробіомі.

Для оцінки стану ендометрію, досить інформативною є оцінка мікробіоти вагінальних змивів або виділень, адже зрозуміло, що саме вона формує «здоров’я» ендометрію. Інше джерело надходження мікроорганізмів у статеві шляхи – мікробіота кишечника, шкіри. Знову ж таки, як і у випадку вагінального мікробіому, мікробіота ендометрію навіть в нормі (як у дівчат-підлітків, наприклад) не обов’язково буде представлена лактобактеріями. Є різні типи здорового ендометрію і різні відхилення від норми,  які теж можна класифікувати за групами, що відповідають за ту чи іншу нозологію.

На сьогодні розроблено новий тест – EMMA (Endomentrial Microbiome Metagenomic Analyses), котрий розробниками називається повним, і який має визначати стан ендометрію шляхом знаходження співвідношення лактобактерій до ряду інших представників мікробіоти (представлених родиною Enterobacteriaceae та родами Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Mycoplasma і Ureaplasma). Все ж таки цей тест не враховує усього різноманіття мікроорганізмів і продуктів їхнього метаболізму, що вкрай необхідно для успішного індивідувального попередження чи лікування неплідності. Також ми часто при неплідності ігноруємо можливий зв’язок цього стану з негативним емоційним фоном (невпевненістю, страхами тощо) і незбалансованим харчуванням.

Здоров’я локального мікробіому визначається індивідуальними характеристиками і функціями, які виконує те чи інше співвідношення мікроорганізмів. Тим і відрізняється наш підхід, що він базується не тільки і не стільки на теоретичних напрацюваннях, скільки на аналізі локальної імунної відповіді, пов’язаної із діагностикою мікробіому, яка може бути виконана і за аналізом тканин чи рідин/виділень. Визначається співвідношення основних представників мікробіоти ендометрю з врахуванням їх функцій, далі відбувається стратифікація пацієнтів у відповідності до їх індивідуальних показників. Таким чином відбувається доказова персоніфікована валідація цих даних. Наразі для визначення діагностичних співвідношень ми використовуємо власні клінічні дані, а також інші надійні дані, доступ до яких маємо. Саме коли індивідуально «зчитується» мікробіом ендометрію і/чи вагінальний мікробіом, оцінка співвідношень показників прив’язана до локальних маркерів запалення – імунних, у першу чергу – гуморальних і клітинних. А вже ґрунтуючись на цих даних, можна робити прогноз, підбирати препарат і обирати напрям корекції виявленого стану (нозології) для отримання бажаного результату.

– Як може змінитися найближчим часом діагностична панель для визначення мікробного балансу людини?

Н. Б.:Зміни можливі і вони назріли. Але питання у тому, чи готова клінічна медицина на це орієнтуватися. Скажімо, оцінка мікробіому вже пропонується кількома компаніями для того чи іншого спрямування, зокрема для визначення індивідуальної відповіді на продукти харчування.

Щодо подальшого розвитку подій у нас та у світі. Наразі набралася достатня кількість даних, які дозволять у недалекому майбутньому перейти до якісних змін, здійснити суттєвий крок уперед. На мій погляд, то це справа одного-двох років. Зараз є доступ до великої кількості джерел інформації і будь-який лікар сьогодні може користуватися якщо не всією системою знань, то бодай потрібними йому елементами нового підходу.

Скажімо, при призначенні антибактеріальних препаратів можна скористатися можливістю індивідуального підбору таких засобів. Так само і при призначенні пре- і пробіотиків, біопрепаратів тощо – переваги персоніфікованого підходу очевидні, а можливість його застосування реальна.

Отже, до змін готові як медична спільнота (принаймні більшість), так і споживачі медичних послуг – пацієнти і пересічні громадяни, що переймаються станом свого здоров’я.

Є багато компаній, що володіють надсучасним обладнанням і здійснюють за його допомогою надскладну діагностику. Але результати останньої часто не відображають об’єктивний стан мікробіому, коли для здійснення аналізу доводиться застосовувати референтні значення (кордони норми) того чи іншого показника. Справа у тому, що використання референтних значень значною мірою суперечить послідовному впровадженню ідеї персоніфікації з її вимогами врахування найрізноманітніших впливів та індивідуальних факторів. Натомість доводиться застосовувати значно складніше поняття індивідуальної норми, формування якої потребує застосування відповідних даних і ІТ-інструментів.

Сьогодні і у нашій країні (у Києві та Одесі) є спеціалісти, які прекрасно розуміються на інтерпретації геному. Ми започатковуємо сервіс з визначення мікробіому, його валідації, визначення діагностичного співвідношення і створення рекомендацій для корекції відповідно до багатьох факторів: пацієнта, нозології, ніші локалізації мікробіому. Це реальний практичний доступний сервіс, який можна вже застосовувати. Більше того, він не вимагає персональних відвідувань саме до нашого Центру, адже є пакет з інструкцією для лікаря чи користувача стосовно відбору матеріалу на аналіз. Важливо додати, що цей аналіз передбачає одержання наших рекомендацій з урахуванням індивідуального профілю пацієнта.

– Хто складає цей профіль?

Н. Б.:Користувач сервісу може зробити це самостійно, чи за допомогою лікаря, або нашого консультанта. Важливо лише, щоб інформація була достовірною і вичерпною, тож консультація лікаря чи консультанта тут не завадить.

– Тобто пацієнт від самого початку залучений у процес?

Н. Б.:Так, тому акцент робиться саме на користувачеві послуг. Цей сервіс загальнодоступний. Він не виключає можливості професійних рекомендацій, однак система, коли лікар рекомендує щось пацієнтові за певну винагороду, не передбачається у нашому сервісі. Бонусом для лікаря тут є сам інноваційний інструмент, здатний позитивно вплинути на результат лікування або забезпечити достовірний ефект профілактичної роботи. Іншими словами, це інструмент для лікаря, пацієнта чи просто користувача. При цьому, зауважу, ніхто не заперечує ані ерудицію лікаря, ані протоколи лікування, однак при сучасній системі, коли лікар має певну обмежену кількість часу на кожного пацієнта, чому б не скористатися готовим алгоритмом діагностики, який передбачає комплексний аналіз (а не окремо геном, мікробіом, біохімію тощо), який відповідає профілю пацієнта. Це, до речі, сприятиме і зменшенню вартості діагностики, адже не потрібно здавати силу-силенну панелей, якщо є профіль, який чітко вказує на те, які показники необхідні у цьому конкретному випадку для даного індивідууму. До того ж, якщо будуть призначені якісь препарати, то це будуть препарати вибору, які обґрунтовані критеріями, що відповідають профілю пацієнта, враховують і можливий сайд-ефект тощо.

Отже, наразі потрібно було б провести освітню кампанію для населення. Адже, як ви правильно зауважили, новий підхід передбачає повну задіяність і співпрацю з пацієнтом чи користувачем послуг.

Сподіваюся, що нова діагностика не буде високовартісною. Ми, принаймні, намагаємося зробити її доступною. Адже відомо, що у деяких країнах світу, у США, наприклад, вже використовують мікрочіпи, які роблять аналіз за краплею крові чи слини. Їх недоліком часто є висока вартість. Ми ж хочемо запропонувати максимально дешеву і доступну систему. Для цього зараз ми працюємо над тим, щоб користувачі мали доступ до алгоритму через  iCloud-сервіс.

Тож, знаходячись у будь-якому куточку світу, ви можете зайти, ввести свої дані, отримати пакет і виконати аналіз. Якщо це експрес-тести, результат буде готовий за 2 години, якщо це певні імунні маркери – за 4 години. Визначення за маркерами – до 1 дня, повного мікробіому – від 3 до 6 тижнів з біоінформатичною інтерпретацією. Отже, це ще не чіпи, але вже касети.

Таким чином, ми поступово відходимо від приблизних, незрозумілих, не інтерпретованих аналізів. А лікарі отримають адекватний інструмент, який значно підвищить точність діагностики, а відтак і якість та ефективність лікування. У нас готові вже всі пакети, є приладдя і спеціалісти, можливим є застосування індивідуальних ДНК-праймерів і є ІТ-інструмент.

Нещодавно ми підписали контракт з компанією SELUR pharma з Болгарії. Ця компанія відкрита для впровадження інновацій, тому ми сподіваємося, що починаючи з вересня, ми вже зможемо запропонувати споживачам свої перші персоніфіковані фармабіотики.

Почнемо з тих, на які вже маємо доказову базу та бренди (зокрема ProPhyLactOr). Зараз затримка лише за інформаційною складовою. Ми маємо представити цю продукцію, пояснити людям, як вона працює.

Крім того, Центр скоро має перейти у нове приміщення, планується його облаштування за усіма вимогами ISO-сертифікації. На першому поверсі буде розміщено комплекс для навчання студентів з можливістю трансляції усіх робіт, що виконуються в Центрі, та проведення тренінгів.

Загалом, зовсім у недалекому майбутньому на нас чекає бурхливий розвиток у напрямках вивчення геному, мікробіому людини. Дуже сподіваюся, що паралельно відбуватиметься і процес витіснення всього недоказового, невалідованого, неправильно інтерпретованого і непотрібного з медичної практики і нашого повсякденного життя.

Бесіду вела
Людмила Чуприна.

Спайкоутворення та його діагностика при трубно-перитонеальній неплідності

Розвиток спайкового процесу при виконанні реконструктивно-пластичних операцій у лікуванні трубно-перитонеальної неплідності залишається однією з головних причин їх низької ефективності, яка становить 10–15% [3, 6, 8]. Частота утворення спайок після оперативного втручання не має істотної тенденції до зниження і становить у середньому 20–25% [7, 9]. За даними літератури, при проведенні контрольної лапароскопії післяопераційні спайки виявляються у 25–55% спостережень, а частота їх утворення залежить від характеру оперативного втручання, операційного доступу, наявності раніше перенесених оперативних втручань, методу профілактики повторного утворення спайок [3, 8]

Етіологічні причини спайкоутворення різноманітні. У зв’язку з цим доцільно говорити про поліетіологічність утворення спайок. Правильна і адекватна діагностика, лікування та профілактика спайкового процесу в малому тазі неможливі без знання патогенетично обумовлених місцевих змін і закономірностей перебігу патологічних процесів [6, 10].

У рамках класичних уявлень пусковим моментом утворення спайок очеревини є пошкодження її інфекційним, механічним, термічним, хімічним та іншими факторами [3].

Загальновідомо, що одним з важливих чинників утворення спайок є інфекція, яка проникає в черевну порожнину різними шляхами: під час операції, в разі її пошкодження, статевим, гематогенним або лімфогенним шляхом. Як правило, збудниками запальних захворювань органів малого тазу, крім інфекцій, що передаються статевим шляхом, є стафілококи в асоціації з іншими мікробами і грибковою флорою. Деякі автори відзначають дедалі більше значення анаеробної інфекції, актиноміцетів, мікрококків, мікоплазм, пневмококів і умовно-патогенної мікрофлори.

Сьогодні майже в усіх країнах світу спостерігається тенденція до збільшення кількості вірусних захворювань жіночих статевих органів, також в етіології трубно-перитонеальної неплідності значна роль відводиться хламідійній інфекції [5, 11].

Висхідна генітальна інфекція — основна причина інфертильності, а також ектопічної вагітності та невиношування вагітності внаслідок запальних захворювань додатків матки й можливості їх рецидиву. Як правило, інфертильність даної групи пацієнток обумовлена формуванням саме трубно-перитонеальних спайок. При цьому само по собі оперативне лікування також є чинником, який індукує спайковий процес, тому для ведення таких хворих необхідна розробка особливих його підходів [8, 10].

Загальновідомо, що в залежності від виду збудника результат запального процесу супроводжується більшою чи меншою частотою і поширеністю спайкового процесу. Численними дослідженнями також доведено, що макрохірургічні оперативні втручання викликають виражений спайковий процес частіше, ніж мікрохірургічні втручання [3, 7, 8].

За даними експертів Об’єднаної організації націй, група запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОМТ) відноситься до п’яти топ-категорій захворювань, які найчастіше змушують звертатися за медичною допомогою. У країнах Європи розповсюдженість запальних захворювань складає 10–20 випадків на 1 тис. жінок репродуктивного віку, а також реєструється висока частота ускладнень і хронізації інфекційно-запальних захворювань статевих органів [5, 6].

Щороку в Україні частота ЗЗОМТ становить близько 1% жінок віком від 15 до 39 років і 2% — у жінок віком 15–24 років, а за даними З. М. Дубосарської, пацієнтки з ЗЗОМТ складають 60–65% амбулаторних і до 30% стаціонарних гінекологічних хворих [2].

Характер запального процесу залежить, насамперед, від вірулентності мікроорганізмів і від стану імунної системи макроорганізму. При сприятливому плині процесу запальний ексудат має серозний характер. При тяжкому плині захворювання, зниженні запальних і місцевих факторів імунітету макроорганізму і високій вірулентності мікроорганізмів процес носить гнійний характер [2, 5].

Запальне ураження маткових труб проявляється не тільки у вигляді оклюзії. Менш глибокі порушення можуть і не супроводжуватися закриттям просвіту труб, однак при цьому в них відмічаються розлади узгоджених механізмів ціліарної, секреторної та м’язової діяльності, у результаті чого порушується просування сперматозоїда, захват яйцеклітини та її транспорт після запліднення в матку [3, 7]. С. М. Белобородов (2001 р.) вважає, що при деяких формах трубної неплідності може зберігатися прохідність маткової труби для контрастної речовини при метросальпінгографії (МСГ) або при хромосальпінгоскопії під час лапароскопії, але в дійсності на тлі запального процесу, рубцевих змін може існувати дефект епітелію, порушення ціліарного транспорту і не анатомічна, а функціональна непрохідність, коли затримка просування яйцеклітини по матковій трубі буде приводити до переривання вагітності ще до імплантації [6].

Порівняльний аналіз морфологічної структури показав, що у разі запальних захворювань додатків матки збільшується питома вага сполучної і зменшується обсяг м’язової тканини, а також кількість інтрамуральних судин і функціонально активних елементів мікроциркулярного русла у стінці маткової труби [2].

Незалежно від збудника, при первинному гострому інфікуванні маткових труб пошкоджується, головним чином, слизова оболонка. Зрощення, які виникають після первинного ураження маткових труб, зазвичай мають вид тонких достатньо пухких мембран, тим не менше, вже на цьому етапі порушуються механізми захвату та транспорту яйцеклітини. Після рецидивів хронічного сальпінгоофориту виникають значно більш щільні спайки, які деформують трубу та грубо порушують її функції. Паралельно відмічається підвищення активності фібробластів на серозній оболонці труби та часто розвивається перитубарний спайковий процес. Частіше всього прохідність маткових труб у результаті інфекційного процесу порушується в ампулярних, рідше – в  інтерстиціальних та дуже рідко — в істмічному відділах. Даний феномен пов’язаний з особливостями кровопостачання ампулярних відділів маткових труб по типу венозних лакун та артеріовенозних анастомозів, а також з домінуванням війчастого епітелію, що є чутливим до ушкоджуючих факторів, особливо інфекційної природи. Ці анатомо-фізіологічні особливості і зумовлюють переважне ураження ампулярних відділів маткових труб незалежно від виду інфекції та шляхів її потрапляння у трубу [2, 5, 6].

Ініціація процесу утворення спайок може відбуватися за рахунок травми очеревини, причиною якої можуть бути: механічне або термічне пошкодження, реакція на чужорідні тіла, хімічний вплив, ішемія та ін. [2].

Спайкова хвороба органів малого тазу – універсальний захисно-пристосувальний механізм, спрямований на відмежування патологічного процесу в черевній порожнині, реваскуляризацію і регенерацію пошкоджених тканин. Травма очеревини в результаті хірургічного втручання є найбільш частою причиною формування спайкової хвороби черевної порожнини.

За даними різних авторів, частота спайок після абдомінальних операцій складає від 55 до 97% [10, 11]. Оперативні втручання на органах малого тазу займають значне місце у структурі операцій, які виконують у черевній порожнині.

За даними експериментальних і клінічних спостережень, спайковий процес у малому тазі, після перенесених раніше операцій, розвивається у 60–100% випадків [3]. Ургентні оперативні втручання, пов’язані із внутрішньочеревною кровотечею (порушена позаматкова вагітність, апоплексія, розриви кіст яєчників) вимагають адекватної санації черевної порожнини із часто виникаючою необхідністю дренування малого тазу. Ці обставини призводять до збільшення тривалості операції, використанню допоміжних засобів (марлеві тампони, відсмоктувач), ревізії верхніх відділів черевної порожнини з метою досягнення максимального видалення крові. Усе це зумовлює збільшення площі ушкодження очеревини, у результаті чого виражений спайковий процес виникає не тільки в малому тазі, а й у віддалених від зони операції ділянках черевної порожнини [7].

Впровадження лапароскопічної хірургії давало надію на те, що утворення спайок після застосування цього найменш травматичного виду оперативного втручання може бути зведене до мінімуму. За даними Operative Laparoscopy Study Grouр, утворення нових спайок після оперативної лапароскопії відбувається тільки в 12% випадків у порівнянні з 50–93% після лапаротомних операцій [8, 9]. Однак за останніми повідомленнями, навіть застосування мініінвазивних лапароскопічних технологій, хоч і зменшують частоту спайкоутворення, не дозволяє повністю уникнути формування спайок, ймовірність утворення яких збільшується з розширенням обсягу адгезіолізісу при оперативній лапароскопії [3, 10].

Роз’єднання перитонеальних спайок приводить до повторного їх утворення як у місцях попереднього адгезіолізісу, так і у місцях, де вони до цього були відсутні (спайки de novo), навіть після лапароскопічного втручання [10].

У процесі спайкоутворення спостерігається порушення рівноваги між фібринолітичною і згортаючою системами на різних рівнях, у рані випадає фібрин, осідають фібробласти, формуються колагенові волокна, проростають судини і формується сполучна тканина.

Однак за наявності деяких факторів відбувається надмірне випадання фібрину, утворення фібринозних зрощень між органами черевної порожнини. Через відсутність процесів лізису при цьому утворюються фіброзні спайки [2, 6].

У цілому, в процесі загоєння чітко проявляється єдність запалення, регенерації та фіброзу, які по суті є нерозривними компонентами цілісної тканинної реакції на пошкодження.

По-перше, це утворення колагену (сполучної тканини) фібробластами. При загоєнні фібробласти активуються макрофагами. Фібробласти проліферують і мігрують до місця пошкодження, зв’язуючись з фібрилярними структурами через фібронектин.

Одночасно вони інтенсивно синтезують речовини позаклітинного матриксу, в тому числі колаген, який забезпечує ліквідацію тканинного дефекту.

Таким чином, загоєння ран у черевній порожнині — це процес репарації пошкодженої тканини з відновленням її цілісності і міцності, в якому чітко простежується стадійність [6]. На певній стадії спайкового процесу в черевній порожнині включаються механізми пригнічення надмірного розростання сполучної тканини, що працюють за принципом саморегуляції. Проявляється це  зниженням синтезу колагену шляхом зміни співвідношення в клітинній системі фібробластів, їх руйнуванням і частковою резорбцією волокон фібробластами [8, 9], що перешкоджає формуванню грубих спайок.

Таким чином, у спайковому процесі, на кожному етапі його розвитку спрацьовує принцип саморегуляції, в результаті початку дії послідовних механізмів загоєння досягається кінцева мета — формування грануляційної тканини і відновлення гомеостазу [11].

Таким чином, систематичний аналіз сучасних даних показав, що відповідна реакція очеревини на різні подразники становить основу патологічного процесу і призводить до утворення спайок. Спайки малого тазу — це диференційована динамічна клітинна васкуляризована структура. Природа очеревини і її адаптаційні можливості узгоджуються з її роллю тканини, здатної захищати внутрішні органи. У той же час, розвиток активного запального процесу за участю клітин і прозапальних медіаторів може переходити в стадію тканинного ремоделювання, формування позатканинного колагену, тобто початкових ознак спайок. Наявність запальної реакції на очеревині супроводжується глибокими проліферативними змінами, закріплення яких підсилює глибину уражень, розвиток патології, хронізації та порушення життєво важливих органів. Виникнення порочного кола і каскаду взаємно підтримуючих змін у підсумку приводить до спайкової хвороби та інвалідизації хворих.

Проблема діагностики спайкоутворення виникає, коли мова йде про відновлення репродуктивної функції жінки. При цьому для корекції використовують або оперативний метод лікування, або допоміжні репродуктивні технології.

Враховуючи результати наукових досліджень кафедри, які збігаються і з літературними даними, можна стверджувати, що чим більше виражений спайковий процес, тим менша ефективність оперативного лікування, тому діагностика розповсюдження спайкового процесу, на нашу думку, дозволяє розробити оптимальну програму відновлення репродуктивної функції жінок і виключити малоефективне оперативне втручання та ризики, обумовлені самою операцією і рекомендувати відразу використання допоміжних репродуктивних технологій.

За останні десятиріччя спостерігається інтенсивний темп розвитку малоінвазивних технологій у клінічній медицині. Ультразвукова діагностика органів малого тазу є найдоступнішим неінвазивним і безпечним методом дослідження органів малого тазу, який виконується незалежно від стану здоров’я пацієнтки. Згідно з протоколом МОЗ України №417 від 15.07.2011 року, УЗД є обов’язковим дооопераційним методом діагностики трубно-перитонеальної неплідності.

При аналізі даних УЗ-діагностики проводиться реєстрація наступних параметрів, з метою діагностики спайкового процесу у черевній порожнині:

• локальне потовщення парієтальної очеревини з посиленням ехосигналу, а також гіперехогенні точкові включення («потовщення»);
• відсутність руху яєчників при збільшенні тиску датчиком, розташування яєчника поряд або позаду матки, яке не змінюється під час пальпації («фіксація»);
• латеральне відхилення матки, яке не змінюється під час пальпації («відхилення»);
• наявність утворень із рідиною у малому тазі («рідинні утворення»), не пов’язаних із яєчником (гідросальпінкс, серозоцеле, параоваріальні кісти);
• наявність тонких лінійних гіперехогенних утворень, що тягнуться від матки або додатків до стінки малого тазу («лінійні утворення»).

Застосування відносних критеріїв ультразвукової діагностики дозволяє діагностувати помірні та тяжкі форми спайкового процесу в малому тазі (чутливість – 75,8%, специфічність – 88,4%). Специфічність наявності рідинних утворень в малому тазі та не пов’язаних з яєчником, як ознака спайкового процесу ІІІ–ІV ступеня розповсюдження, складає близько 96,2%. Саме тому виявлення рідинних утворень (гідросальпінкс, серозоцеле) можна розцінювати як «абсолютні» критерії наявності спайкового процесу малого тазу.

Для визначення стану гемодинаміки органів малого тазу у жінок також при комплексному обстеженні використовують кольоровий та спектральний доплерівські режими. Ознаками перенесених хронічних захворювань додатків матки можуть бути наступними: розширення вен міометрію >3 мм та параметрію >5 мм. При кольоровій доплерографії визначається високий показник периферичної резистентності маткових артерій: ІР 0,72±0,06 [6].

При інтенсивному впровадженні нових діагностичних методів обстеження жінок з неплідністю, метросальпінгографія (МСГ) залишається традиційно одним з обов’язкових методів дослідження для виявлення прохідності маткових труб, завдяки її надійності, доступності та економічній ефективності. Незважаючи на інвазивність методу, цінність перевищує у багато разів можливі ускладнення. Детальний огляд розподілу водорозчинної контрастної речовини у порожнині матки, матковій трубі та за її межами дає можливість передопераційної оцінки спайкового процесу у малому тазу, тим самим заздалегідь прогнозувати обсяг оперативного втручання і необхідність застосування додаткових методів обстеження [7, 8, 9]. За допомогою МСГ можна запідозрити відсутність дистальних трубних складок, наявність і ступінь трубної оклюзії, розміри гідросальпінксу. Одержані в останні часи результати рандомізованих досліджень [7, 8] вказують на досить високу частоту як хибнонегативних, так і хибнопозитивних результатів, що суттєво знижує цінність МСГ. Незважаючи на можливі технічні артефакти, МСГ продовжує використовуватися як скринінговий тест у діагностиці трубно-перитонеальної неплідності.

Для діагностики прохідності маткових труб та наявності спайкового процесу також використовується гістероконтрастна або сольова інфузійна сонографія (HyCoSy) з використанням фізіологічного розчину хлориду натрію з бульбашками повітря або контрастних речовин. Перевагами даного методу є те, що може виконуватися в амбулаторних умовах за допомогою ультразвукового апарату і легше переноситься, ніж МСГ, а також немає потреби в рентгенівському апараті. Слід зазначити, що точність інтерпретації при цьому методі певною мірою залежить від професійної оцінки спеціалістом. МСГ та гістеросонографія, як повідомляють більшість авторів [4, 7], мають низьку інформативність у виявленні перитубарних спайок.

З розвитком магнітно-резонансної томографії сучасним аналогом метросальпінгографії стала мультиспиральна комп’ютерна гістеросальпінгографія [7]. Перевагою даного методу є можливість обробки сканованих даних з моделюванням об’ємного зображення порожнини матки і маткових труб. Застосування методу для діагностики спайкового процесу при трубно-перитонеальній неплідності дозволяє з максимальною вірогідністю визначити локалізацію патологічного процесу. Але на сьогодні відсутність сучасного обладнання у більшості клінічних закладів не дозволяє широко використовувати цю методику в практиці охорони здоров’я.

На сьогодні одним із найбільш ефективних методів в діагностиці спайкового процесу при трубно-перитонеальній неплідності є лапароскопія. Діагностична інформативність лапароскопії у виявленні причини жіночої неплідності надзвичайно висока та досягає 97,3% [1, 3, 7]. Лапароскопія дозволяє безпосередньо візуалізувати органи малого тазу, оцінити прохідність маткових труб та ступінь поширення спайкового процесу, вибір методу лікування, проведення оперативних маніпуляцій, підготовку для подальшого проведення допоміжних репродуктивних технологій без значної травми тканин та тривалої госпіталізації для відновлення лікування пацієнток з трубно-перитонеальною неплідністю.

Підсумовуючи даний матеріал, можна стверджувати, що єдиного оптимального методу діагностики спайкового процесу немає, тому в клінічній практиці частіше використовують декілька методів. Перевагу надають методикам, ефективність яких перевищує негативний ризик для пацієнтки.