ГЕСТАЦІЙНИЙ ДІАБЕТ

Складні проблеми і невирішені питання (частина 2)

Початок матеріалу – у №7-8/2015

Розділ 2. Лікування

Гіперглікемія у пацієнток з ГД звичайно минає спонтанно після пологів, за винятком тих випадків, коли це ускладнення є вперше виявленим під час вагітності діабетом, який існував раніше. І все ж таки, нестабільність рівнів глюкози у крові матері потребує ретельної корекції, оскільки асоціюється з низкою ускладнень як для матері, так і для дитини. З іншого боку, правильна тактика при ГД дає змогу знизити ризик ускладнень цього стану, оперативних пологів та пологової травми.

АКУШЕРСКАЯ ТРАВМА ПРОМЕЖНОСТИ

Антенатальная профилактика

Травма промежности сопровождает 85–90% вагинальных родов, а ушивание разрывов/разрезов промежности является наиболее частой акушерской операцией.

При всей своей обыденности и обычности акушерская травма промежности (АТП) и ее восстановление не являются решёнными и хорошо изученными вопросами. До сих пор исследователи и практики спорят по поводу технологий профилактики разрывов, направления разрезов, методик восстановления структур тазового дна и последующей реабилитации, влияния АТП на качество жизни женщины и частоту пролапса гениталий. В данной публикации представлены существующие доказательства, касающиеся профилактики АТП в антенатальном периоде

Терминология

Перед тем как рассмотреть указанные вопросы, следует дать определения понятий и терминов, используемых в данной публикации. Дело в том, что отечественная и зарубежная литература создают терминологическую путаницу, то разделяя, то отождествляя понятия «промежность», «тазовое дно», «диафрагма таза».

ЗЕРКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Обзор литературы и еще один случай пренатальной диагностики в Украине

Введение

Mirror syndrome или зеркальный синдром (ЗС) – редкое состояние, характеризующееся выраженной водянкой плода как иммунной, так и неиммунной этиологии, сопровождающееся также полисерозитом (водянкой) матери. Частота встречаемости ЗС не установлена.

John William Ballantyne [1–3] в 1892 г. впервые описал ассоциацию материнской водянки при беременности с отеками плода и плаценты из-за Rh-изоиммунизации [4] .

 На сегодня более 90 состояний ассоциируется с неимунной водянкой плода, которую впервые описал E. Potter в 1943 г.

Название «Зеркальный синдром» впервые предложено в 1956 году D. T. O’Driscoll, который представил случай водянки плода, связанный с изоиммунизацией по резус-фактору.

В настоящее время при помощи поисковой системы PubMed в мировой литературе найдено 80 опубликованных статей на тему ЗС, с 1960 по 2015 год (перечень стран мира, в которых опубликованы случаи ЗС, выглядит следующим образом: США – 23, Великобритания – 8, Франция – 8, Китай – 7, Япония – 6, Италия – 5, Израиль – 3, Германия – 3, Испания – 3, Ирландия – 2, Нидерланды – 2, Бразилия – 2, Турция – 1, Греция – 1, Австралия – 1, Норвегия – 1, Новая Зеландия – 1, Польша – 1, Украина – 1), в том числе казуистический случай ЗС с синдромом Дауна [5]. (рис.1).

XXI FIGO WORLD CONGRESS OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

2–9 октября 2015 г. в г. Ванкувер, Канада, проходил XXI конгресс международной федерации акушеров и гинекологов. В работе Конгресса приняли участие 6200 делегатов из 145 стран, 75% из них – акушеры-гинекологи. Было проведено 354 научных секции

Программа включала секции по:

• акушерству;
• здоровью матери и новорожденного;
• контролю фертильности;
• репродуктивным опциям в случае бесплодия;
• оперативной и неоперативной гинекологии;
• гинекологической онкологии;
• проблемам тазового дна.

МІТОХОНДРІАЛЬНІ ХВОРОБИ

Сучасні можливості профілактики

Від автора

Мітохондріальні хвороби – група гетерогенних захворювань, які виникають у результаті мутацій у ядерній та мітохондріальній ДНК, що призводять до дефектів дихального ланцюга та зниження біоенергетичного потенціалу клітин організму людини. Оскільки мітохондріальні хвороби характеризуються тяжким клінічним перебігом та відсутністю ефективної терапії, актуальною залишається їх профілактика.

На жаль, пренатальна та передімплантаційна діагностика лише знижують, але не виключають ризику передачі даної групи хвороб нащадкам. Генетична модифікація ооцитів та зигот або так звана «донація мітохондрій» у програмах екстракорпорального запліднення є новою та перспективною технологією для профілактики передачі мітохондріальних хвороб, що виникають у результаті мутацій у мітохондріальній ДНК.

ДИДРОГЕСТЕРОН (ДУФАСТОН®) – СОЗДАН ДЛЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Современные стандарты диагностики и лечения гинекологической патологии требуют не только улучшения материально-технической базы и совершенствования протоколов диагностики и лечения. Гинекология XXI века – четкие, эффективные и налаженные алгоритмы взаимодействия различных специалистов. Пример работы данной модели продемонстрировал Профи-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: акушерство, пологи, післяпологовий період», проведенный 30.10.2015 года. Профи-Лаб помог специалистам различного профиля обсудить широкий круг актуальных вопросов, найти точки соприкосновения в изучении патологии беременности, родов и послеродового периода, ознакомиться с передовым опытом и определить приоритеты дальнейшего развития смежных медицинских служб с внедрением инновационных технологий в практику диагностики, лечения и профилактики патологии, связанной с беременностью и родами.

Одним из знаковых мероприятий Профи-Лаба стала дискуссионная микс-презентация, в которой приняли участие два спикера – Анна Владимировна Зайченко, д. мед. н., проф., зав. кафедрой клинической фармакологии ИПКСФ, Национального фармацевтического университета (г. Харьков), член Европейской ассоциации клинической фармакологии и фармакотерапии, международного союза фундаментальной и клинической фармакологии, международной ассоциации гинекологической эндокринологии; а также Дмитрий Геннадиевич Коньков, д. мед. н., доц. кафедры акушерства и гинекологии №1 ВНМУ им. Н. И. Пирогова, национальный эксперт украино-швейцарской программы «Здоровье матери и ребенка», клинический руководитель симуляционной лаборатории «МедВинСим». Тема дискуссии «Фармакологические предпосылки и ожидаемая клиническая реализация полезных эффектов гестагенов в современной клинической практике», без сомнений, является животрепещущей в практике любого врача акушера-гинеколога. Представим ключевые идеи презентации.

От истории к современности

«Каждый больной по различию сложения своего требует особого лечения. болезнь одна и та же. Лечить надо не болезнь, а больного», – эти слова выдающегося российского врача М. Я. Мудрова как нельзя точно характеризуют медицину ХІХ века. Эмпирическая медицина – наука, основанная на познании отдельным доктором закономерностей функционирования человеческого организма, особенностей протекания патологических процессов и возможностей влияния на них силами медицинской науки того времени.

ХХ век подарил человечеству доказательную медицину. Превыше всего стало цениться «…добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту» (Sackett D., 1997). Но жизнь не стоит на месте, и в уникальных поначалу подходах обнаруживаются несовершенства… На пороге нового тысячелетия наступило время новой медицины, которую по емкому определению Leroy E. Hood (2008) стали называть медициной 4-х «П». Персонализированная, предсказательная, профилактическая, партнерская наука – вот стандарт оказания медицинской помощи сегодня, во всех развитых странах мира.

Nota Bene

Медицина 4 «П» и ее преломление в практике акушера-гинеколога

• Персонализированная – индивидуальный подход к диагностике и  лечению.
• Предсказательная – пренатальная диагностика, в т. ч. генодиагностика.
• Профилактическая – преконцепция, раннее начало лечебных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений (плацентарной дисфункции, гестоза и др.).
• Партнерская – активное вовлечение беременной женщины в лечебный процесс, информирование на всех этапах, достижение комплаенса.

Домыслы и факты

Причины самопроизвольного прерывания беременности… Ни одна другая тема в акушерстве и гинекологии не «обросла» огромным числом мифов, предубеждений, суеверий. Бытует мнение, что выкидыш могут вызывать авиаперелеты, спортивные упражнений, сексуальная активность… С чем только не связывают болезненную как для самой женщины, так и для врача ситуацию «прерванного полета»! Однако наука четко определяет перечень этиологических причин, приводящих к невынашиванию беременности. Это генетические нарушения, которые наследуются от родителей или возникают de novo; эндокринные и иммунные нарушения, инфекция, тромбофилические состояния, аномалии половых органов. Не следует сбрасывать со счетов и доказанно значимые социально-биологические факторы возникновения выкидыша: низкое социально-экономическое положение (низкий доход и низкий уровень образования, недостаточное питание); работа, связанная с физическим напряжением; психо-социальные стрессы. Прогностически неблагоприятен ряд факторов акушерско-гинекологического анамнеза: возраст матери младше 16 и старше 30 лет; выкидыши в прошлом; в целом отягощенный акушерский анамнез.

Вероятность выкидыша достоверно повышается при наличии экстрагенитальной патологии, такой как сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек (пиелонефрит), привычные интоксикации (прием алкоголя, курение, чрезмерное употребление кофе), наркомания, низкий индекс массы тела. Осложнения (внутриматочная инфекция, внутриутробное инфицирование плода), наряду с особенными случаями (многоплодная беременность) также приводят в повышению риска неблагоприятного исхода – того, что данная беременность не закончится родами в срок…

I триместр – истоки всех проблем беременности

Согласно современным представлениям и подходам, терапия угрожающего прерывания беременности, проводимая неадекватно поздно, после появления клинических симптомов, является малоэффективной. Это вынуждает исследователей смещать фокус внимания в сторону изучения закономерностей развития беременности в ранних сроках, когда, образно говоря, закладывается ее «фундамент». Сегодня не поддается сомнению, что в основе многих патологических акушерских состояний, тяжело поддающихся лечению, среди которых и выкидыш, лежат именно нарушения, которые препятствуют развитию беременности в ранних ее сроках – «плацентарный фактор». К ним относятся  нарушения трансформации спиральных сосудов в маточно-плацентарные вследствие эндотелиопатий, тромбофилии (аутоиммунная – АФС и наследственные), иммунологические нарушения (ауто- и аллоиммунные), гормональные проблемы, инфекционно-воспалительные заболевания, а также и анатомические проблемы. Само собой разумеется, что вероятность самопроизвольного прерывания беременности значительно выше в случае нарушения процессов формирования плодного яйца.

Особенно важно то, что нарушения оптимальной плацентации в ранних сроках могут приводить к целому ряду поздних осложнений беременности (прееклампсия, преждевременные роды, задержка развития плода, перинатальные потери).

Дерево гестагенов: на чем основан выбор?

Главный «дирижер» беременности – гормон прогестерон – осуществляет свое действие путем связывания с рецепторами прогестерона, андрогенов, глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Эндогенный прогестерон синтезируется из холестерина в желтом теле, надпочечниках и плаценте.

Широко используемый сегодня экзогенный прогестерон – лекарственные препараты прогестерона – синтезируется из прогестероно-подобных стероидов растительного происхождения. В акушерстве разрешены к применению три вида экзогенного прогестерона: 17-ОПК, микронизированный прогестерон и дидрогестерон.

Для оценки и сравнения эффективности этих трех форм главного гормона беременности было проведено множество исследований. Так, в одном из них проводилась оценка кровоснабжения эндометрия при терапии дидрогестероном и микронизированным прогестероном у пациенток с привычным выкидышем. Было показано, что инъекционный прогестерон при использовании высоких доз образует гормонально активные метаболиты; увеличивает запасы жира, стимулируя протеинлипазу; повышает утилизацию глюкозы; повышает базальные и стимулированные уровни инсулина; способствует накоплению в печени гликогена; способствует повышению АД, увеличивает риск венозных тромбоэмболий. Поскольку препараты прогестерона выводятся из организма в виде конъюгированного прегнандиола (с мочой – 60%, с желчью – 10%), при лечении невозможно контролировать уровни эндогенного прогестерона, следовательно, возникает риск холестатической  желтухи.

К слову о гепатотоксичности гестагенов: риск развития холестаза беременных на фоне орального микронизированного прогестерона – доказанный факт.

Nota Bene

Выбор гестагена для решения конкретной клинической задачи должен определяться cоотношением эффективность/безопасность.

Залог эффективности гестагена – его селективность, т. е. гарантия не только действенности, но и безопасности для пациентки. В течение нескольких десятилетий перед фармакологами стояла задача – повысить биодоступность гестагенов. Так был разработан дидрогестерон. Это высокоселективный прогестин, который, благодаря своей ретро-структуре, связывается исключительно с рецепторами прогестерона, причем сила этого связывания – в 1,5 раза выше, чем у препаратов экзогенного прогестерона.

Благодаря уникальному строению молекулы дидрогестерон обеспечивает терапевтическую эффективность в дозе в 10–20 раз ниже, чем у микронизированного прогестерона.

Историю применения дидрогестерона важно оценить даже не по меркам временных периодов, а в числе беременностей. Эта история составляет более чем 20 млн. беременностей! Было достаточно времени проверить безопасность препарата.

Кроме того, систематический сбор данных о врожденных дефектах после материнского использования дидрогестерона во время беременности за период с 1977 по 2005 гг. не зафиксировал сообщений о неблагоприятных эффектах применения препарата, а также не выявил доказательств повышенного риска возникновения пороков развития плода.

Если говорить о выборе эффективного гестагена, то следует опираться только на факты, основанные на принципах доказательной медицины (Evidence-Based Medicine). Именно дидрогестерон, в отличие от вагинального микронизированного прогестерона, доказанно снижает риск невынашивания при применении с ранних сроков гестации:

Типичные ошибки

При спонтанном и привычным невынашивании остро стоит вопрос полипрагмазии. Многие врачи склонны назначать два препарата прогестерона: перорально и интравагинально (а в стационаре при кровянистых выделениях нередко назначается и третий, внутримышечно). Такой подход необоснован, и в конечном счете эта своеобразная «тактика» обеспечивает только десенситизацию рецепторов к прогестинам, что очевидно уменьшает вероятность пролонгирования беременности. Так, например, согласно мнению одного из корифеев акушерства, Виктора Радзинского, дидрогестерон – единственный препарат иммунологического действия, что подтверждается в официальных исследованиях, и применяемый не для пополнения мифического «дефицита» прогестерона, а для блокады интерлейкинового каскада. Дидрогестерон – это препарат, созданный по правилам природы, работающий по ее законам и обеспечивающий природную пролонгацию вынашивания беременности.

Стоит отметить, что организация междисциплинарного формата требует определенных усилий и затрат, это творческий процесс. Однако по результатам удовлетворенности врачебной аудитории и тех откликов, которые получают организаторы, четко видно, насколько востребован этот – комплексный и синергичный – формат научных дискуссий. Взгляд с нескольких сторон позволяет получить максимально обоснованные ответы на самые злободневные вопросы и расставить все точки над «i». В том числе, в теме применения дидрогестерона (Дуфастон^®) при угрозе невынашивания беременности.