Цервикальный пессарий у беременных женщин с короткой шейкой матки

Обзор литературы

 Введение

Спонтанные преждевременные роды, которые возникают примерно в 5–13% беременностей, являются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности [1–4]. Тем не менее, за последние 10 лет частота их возникновения существенно не изменилась. За последнее десятилетие, благодаря широкому внедрению в практику антенатальной профилактики РДС кортикостероидами, улучшению качества неонатальной помощи (в т. ч. сурфактант и современная дыхательная аппаратура), увеличился процент выживаемости глубоко недоношенных детей. Однако глобального улучшения показателя перинатальной смертности не произошло.

На сегодняшний день в мире приоритетным направлением считают прогнозирование и профилактику преждевременных родов, полагая, что лучше предотвратить рождение недоношенного ребенка, чем бороться с последствиями. Особые надежды возлагают сегодня на выявление факторов риска спонтанных преждевременных родов и разработку эффективных мер профилактики.

Одним из достоверных и объективных факторов риска преждевременных родов является несостоятельность шейки матки. Этот фактор риска можно заподозрить ретроспективно, на основании данных анамнеза, но также можно выявить во время беременности и наблюдать в динамике с помощью трансвагинальной соноцервикометрии. Доказано, что измерение длины шейки матки во время УЗИ на 20–23 неделе беременности может увеличить процент выявления беременных с повышенным риском преждевременных родов [6–8]. Это в равной степени касается как одноплодных, так и многоплодных беременностей. Известно, что бессимптомные женщины с короткой шейкой матки (≤25 мм) имеют повышенный риск спонтанных преждевременных родов.

Разумеется, выявление короткой шейки, раскрытого внутреннего зева, пролабирующих оболочек, потеряло бы всякий смысл при отсутствии реальных возможностей терапевтического вмешательства. Таковых возможностей на сегодняшний день немного, а основными конкурентами являются шов на шейку матки и цервикальный пессарий.

 Цервикальный пессарий (цервикальное маточное кольцо) – это устройство, которое использовалось в Европе в течение последних 50 лет [9]. Большинство опубликованных исследований являются ретроспективными или исследованиями случай-контроль, их результаты показали, что пессарий может использоваться в качестве эффективного средства профилактики преждевременных родов у пациенток группы риска [10]. Следует сказать, что во всех упоминаемых в данном обзоре исследованиях изучали эффект силиконового пессария (рис. 1, 2), а не того жесткого устройства, которое доступно сегодня в Украине. Силиконовые пессарии были разработаны профессором Биргит Арабин (http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html) и сегодня широко применяются в Европе и некоторыми нашими коллегами в Украине, поскольку пессарий можно легко приобрести на сайте проф. Арабин.

В 2012 году были опубликованы результаты рандомизированного исследования Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP), в котором оценивали влияние цервикального пессария (рис. 1) на возникновение спонтанных преждевременных родов у бессимптомных женщин [25].

Перспективное открытое рандомизированное клиническое исследование было проведено в пяти больницах Испании. Беременным женщинам (в возрасте 18–43 лет) с одноплодной беременностью, проходившим рутинное УЗИ второго триместра на 18–22 неделе беременности, предлагали трансвагинальное УЗ-измерение длины шейки матки в качестве предиктора спонтанных преждевременных родов [11].

Длина шейки матки измерялась согласно критериям Фонда медицины плода (http://www.fmfua.com/) [12].

Женщинам с длиной шейки матки 25 мм и менее предлагалось принять участие в исследовании PECEP (цервикальное кольцо для профилактики преждевременных родов). К критериям исключения относились серьезные аномалии развития плода, болезненные регулярные сокращения матки, сильное влагалищное кровотечение, разрыв оболочек, placenta praevia, конизация шейки матки в анамнезе или цервикальный серкляж in situ.

После получения от женщин письменного информированного согласия, они были произвольно распределены в группу с использованием цервикального пессария или в группу выжидательной тактики ведения, в соотношении 1:1. 

У всех пациенток были взяты цервикальные и влагалищные мазки на бактериологический анализ. Если наличествовали визуальные признаки инфекции, то проводилось соответствующее лечение, и установка пессария откладывалась на одну неделю. Проводилось обследование на предмет расширения шейки матки или видимых оболочек. Если после установки устройства обнаруживались признаки бактериальной инфекции, пессарий не удалялся, но проводилась соответствующая антибиотикотерапия. Пациенткам основной группы устанавливали устройство и подробно инструктировали о последующем обращении с ним. Особое внимание обращалось на необходимость немедленного сообщения о любых неблагоприятных симптомах.

В исследовании использовали цервикальные маточные кольца, сертифицированные на соответствие европейским нормам (CE0482, MED/CERT ISO 9003/EN 46003; доктор Арабин, нижний больший диаметр 70 мм, высота 30 мм, и верхний меньший диаметр 32 мм).

Обе группы беременных ежемесячно вплоть до родов осматривались клинической командой испытания в каждом центре. Проводилось абдоминальное УЗИ для оценки биометрических показателей и состояния плода, в группе пессария выполнялся клинический анкетный опрос для подтверждения правильного размещения устройства, выполнялся вагинальный мазок для исследования на предмет бактериологической инфекции, и трансвагинальное УЗИ для измерения длины шейки матки (рис. 3). 

Маточное кольцо удалялось на 37-й неделе беременности. Показаниями для удаления маточного кольца раньше этого срока были сильное влагалищное кровотечение, высокий риск преждевременных родов с постоянными сокращениями матки, несмотря на токолиз, или серьезный дискомфорт, испытываемый пациенткой.

 Результаты исследования PECEP

Исследование проводилось с июня 2007 г. по июнь 2010 г. В течение периода исследования 18235 женщинам с одноплодной беременностью было предложено трансвагинальное УЗ-измерение длины шейки матки при сканировании во втором триместре; 11875 из них предоставили письменное информированное согласие. 385 (53%) женщин с короткой шейкой матки согласились принять участие в исследовании. Их произвольно распределили в группу с установкой маточного кольца и в группу выжидательной тактики ведения.

Не было отмечено расширения шейки матки или пролабирования оболочек, хотя четыре (2%) из 190 пациентов в группе установки пессария имели очень короткую шейку (≤5 мм) (минимальная длина шейки матки 4 мм) по сравнению с шестью женщинами (3%) из 190 в группе выжидательной тактики ведения (минимальная длина шейки матки 3 мм).

Уровень первичного исхода – спонтанных родов раньше 34 недели беременности – был значительно выше в группе выжидательной тактики ведения (12 (6%) против 51 (27%), ОШ 0,18 (0,08–0,37), р<0,0001. У четырех женщин (по две в каждой группе), были преждевременные роды по медицинским показаниям.

Общий процент не родивших спонтанно до 34 недели пациенток был значительно выше в группе пессария по сравнению с группой выжидательной тактики ведения (рис. 4). 

Риск спонтанных преждевременных родов до 34 недели беременности в связи с материнским возрастом, индексом массы тела, этническим происхождением, акушерским анамнезом, или длиной шейки матки во время рандомизации достоверно не отличался (отношение шансов, скорректированное по материнскому возрасту, индексу массы тела, этническому происхождению, акушерскому анамнезу, и длине шейки матки во время рандомизации: 25,8, 95% ДИ 7,7–87,1).

Не было отмечено разницы между группами во время рандомизации по частоте бактериального вагиноза (группа с установкой пессария 45 [24%] из 190 по сравнению с группой выжидательной тактики ведения 47 [25%] из 190).

Потребность в токолизе была выше в группе выжидательной тактики ведения 64 (34%) против 101 (53%), ОШ 0,23 (0,16–0,35), р<0,0001). Наиболее часто применяемым токолитиком был атосибан, применяемый на протяжении 48 часов; в группе выжидательной тактики ведения большему количеству пациенток потребовался также более, чем один цикл токолиза. Потребность в кортикостероидах для профилактики РДС (две дозы бетаметазона 12 мг в день, внутримышечно, в течение 2 дней), была выше в группе выжидательной тактики ведения (80 (42%) против 121 (64%), ОШ 0,41 (0,26–0,64), р<0,0001). Не отмечено различия в частоте хориоамнионита (5 (3%) против 6 (3%), ОШ 0,82 (0,20–3,32), р=0,7596).

Существенные различия между группами были отмечены по вторичным исходам. В группе с установкой пессария наблюдались достоверно более низкая частота рождения детей с массой тела <2500 г (17 (9%) против 56 (29%) ОШ 0,23 (0,12–0,43) р<0,0001), респираторного дистресс-синдрома (5 (3%) против 23 (12%) ОШ 0,20 (0,06–0,55), р=0,0003, сепсиса (3 (2%) против 12 (6%) ОШ 0,24 (0,04–0,90), р=0,0317), и комбинированных неблагоприятных исходов (5 (3%) против 30 (16%) ОШ 0,14 (0,04–0,39), р<0,0001. Не было отмечено различие в показателях смертности новорожденных.

Кроме того, не наблюдалось различие в уровне ятрогенных родов (их количество, за исключением спонтанных родов, в каждой группе составляло два). Уровень преждевременного разрыва околоплодных оболочек при преждевременных родах был выше в группе выжидательной тактики ведения (3 (2%) против 17 (9%), ОШ 0,16 (0,03–0,58), р=0,0013.

Для группы с установкой пессария не сообщалось о серьезных неблагоприятных исходах. Тем не менее, у всех женщин в основной группе отмечались выделения из влагалища после размещения пессария, и для некоторых из этих женщин потребовалась переустановка устройства без его удаления, а одна пациентка нуждалась в удалении и замене пессария. Согласно результатам опроса материнской удовлетворенности [16], боль во время установки маточного кольца оценивалась в среднем на уровне 4 (по шкале от 0 до 10), а боль во время удаления – на уровне 7 (шкала 0–10); и 181 (95%) из 190 пациенток рекомендовали бы это вмешательство другим женщинам.

Также были получены данные по исходу беременности от 11518 (97%) из 11875 женщин, у которых была первоначально измерена длина шейки матки; 227 (2%) из 11 518 женщин имели спонтанные преждевременные роды до 34 недели. 152 (21%; 12 в группе установки пессария, 51 в  группе выжидательной тактики ведения и 89 отказались участвовать) из 726 женщин с длиной шейки матки 25 мм или меньше и 75 (<1%) из 10792 с длиной шейки матки больше 25 мм, имели преждевременные роды.

Обсуждение

Уровень спонтанных родов до 34 недели беременности был ниже в группе установки пессария. Пока что исследование M. Goya является первым многоцентровым рандомизированным исследованием использования цервикального пессария для профилактики преждевременных родов [25].

Тем не менее, потенциальные преимущества этого устройства были успешно протестированы в прошлом – Арабин и коллеги [16] сообщали о нулевом уровне преждевременных родов до 34 недели, когда они установили пессарий женщинам с короткой длиной шейки матки на 22 неделе, по сравнению с почти 50% преждевременных родов в соответствующей контрольной группе.

Несмотря на то ограничение, что это исследование доктора Арабин не было рандомизированным, результаты были достаточно многообещающими, чтобы проводить дальнейшее исследование.

Sieroszewski с коллегами [17] описали серию случаев из 54 беременных женщин. Установка цервикального пессария у женщин с длиной шейки матки между 15 мм и 30 мм дала в результате уровень преждевременных родов до 29 недели 1,9%, а срочных родов 83,3%. Результаты исследования Goya усиливаются вовлечением почти 15 000 беременных женщин. Этим пациенткам предложили пройти исследование длины шейки матки, что позволило нам обнаружить у приблизительно 6% этой популяции женщин повышенный риск преждевременных родов. Женщины, которые согласились участвовать, были произвольно централизованно распределены в больницу Валь д'Эброн, и последующее наблюдение и методы установки пессария тщательно контролировались. Использование этой модели придало результатам исследования дополнительную поддержку, потому что, несмотря на значительно большее количество пациенток, наблюдался низкий уровень родов до 34 недели беременности (6%) в группе с установкой пессария по сравнению с группой выжидательной тактики ведения (27%).

Группы были хорошо сбалансированы на исходном уровне, что дает возможность считать цервикальный пессарий потенциально ценным для женщин с высоким риском преждевременных родов. Кроме того, цервикальный пессарий может быть полезным для беременных женщин с короткой шейкой матки независимо от акушерского анамнеза и может уменьшать риск преждевременных родов у впервые рожающих женщин.

Уровень увеличения срока беременности на момент родов у впервые рожающих женщин соответствовал результатам предварительного сообщения Арабин и коллег [16].

Goya с коллегами избрали в качестве граничного значения 25 мм, на основании пятого центиля для испанской популяции [19] и его доказанной связи со значительно повышенным риском преждевременных родов [20]. Ранее уровень преждевременных родов для этой группы составлял примерно 30% [21]. Результаты недавнего мета-анализа подтверждают, что 25 мм является наилучшим граничным значением для прогноза преждевременных родов до 35 недели [22].

Измерение длины шейки матки при помощи УЗИ, в качестве скринингового теста, широко используется в связи с его достаточно низкой стоимостью, коротким курсом обучения, и хорошей переносимостью пациентками [23]. Ранее Goya с коллегами описали новую технику измерения длины шейки матки у беременных женщин с установленным пессарием [13]. Кроме того, размещение цервикального пессария является доступной, атравматичной процедурой, легкой как в установке, так и, в случае необходимости, удалении [16].

Кроме того, исследование Goya показало, что в группе лечения тяжелые неблагоприятные симптомы встречались редко. Тем не менее, у пациенток наблюдалось небольшое увеличение количества выделений из влагалища белого цвета, без запаха. Кроме того, 15% пациенток через несколько недель ощущали пессарий внутри влагалища без каких-либо других симптомов.

Механизм действия цервикальных пессариев еще до конца не разъяснен. Теоретически, эффект основывается на их механической способности сгибать шейку матки назад, не только немного удлиняя ее, но также изменяя угол между шейкой и маткой, что не только укрепляет цервикальный канал, но и уменьшает контакт оболочек с влагалищем, так или иначе сохраняя их целостность. Точный механизм благоприятного эффекта цервикального пессария не известен, возможно, он поддерживает иммунологический барьер между хориоамниотическим внеяйцевым пространством и влагалищной микрофлорой, как это постулировалось когда-то для шва на шейку матки. Для разъяснения механизма действия этого устройства необходимы дальнейшие исследования.

Хотя результаты, полученные Goya с коллегами, показали значительное снижение уровня неонатальной заболеваемости, дизайн исследования не предполагал оценки уровня неонатальной заболеваемости или смертности в качестве основного результата. Чтобы подтвердить эти результаты, необходимы дальнейшие исследования. Goya с коллегами запланировали долгосрочное наблюдение младенцев до возраста 2 лет, чтобы обнаружить и сравнить особенности развития в этих двух группах.

Поиск безопасного, недорогого способа (38 евро за маточное кольцо) снижения уровня преждевременных родов в мире и связанных с ними осложнений является достойной целью. Результаты существующих, пока еще не многочисленных, научных работ, открывают дорогу дальнейшим исследованиям.

Простота использования пессария, в сравнении со швом на шейку матки, делает это устройство весьма перспективным для широкого использования во всем мире. Дальнейшие исследования с намного большей выборкой и возможным вовлечением большого количества центров в нескольких странах не только необходимы, но и уже строго обоснованы [24].

При этом, необходимо помнить, что использование цервикальных пессариев требует как минимум компетентности в УЗ-оценке шейки матки, и тщательного инструктирования пациенток с установленным пессарием.

Список литературы находится в редакции.