Під час Профі-Лабу «СХІДНОЄВРОПЕЙСЬКІ ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: материнсько-плодова медицина» відбулось інтерв’ю із Asma Khalil – професоркою акушерства та материнсько-плодової медицини у St George’s University Hospital (Лондонський університет). Говорили про затримку росту плода, цінність цереброплацентарного співвідношення і наші можливості   Віктор Ошовський: Не могли б Ви прокоментувати питання ролі вимірювання цереброплацентарного відношення при ранній ЗВУР? Коли, на вашу думку, потрібно починати вимірювати це співвідношення? Asma Khalil: Думаю, будь-які маленькі плоди мають бути оцінені за допомогою доплерографії і цереброплацентарного відношення. Відношення потрібно вимірювати навіть при нормальному доплері. У випадку ранньої ЗВУР або аномального доплеру необхідно вивчати венозну протоку. Ми це робимо у своїй практиці у Великій Британії і, упевнена, що подібна практика існує й в інших центрах. Отже, будь-яка замала для свого терміну дитина потребує оцінювання доплером. Необхідно дивитися пуповинну і середньомозкову артерії, венозну протоку (навіть за нормального доплеру).

  Сегодня мы поговорим не только об анатомии малого таза, но и о некоторых функциональных изменениях, которые происходят в органах малого таза.   Существует три метода оценки малого таза: трансвагинальный– таз всегда должен оцениваться трансвагинально с помощью высокочастотного трансвагинального датчика. Самое большое отличие ультразвукового исследования (далее по тексту УЗИ) от МРТ, состоит в том, что УЗИ – динамическое исследование, которое позволяет определять подвижность тканей по отношению друг к другу. Если имеются противопоказания для использования трансвагинального исследования, в частности, у девственниц, женщин, страдающих вагинизмом, при вторичных стенозах влагалища после лучевой терапии, при опухолях шейки матки (для снижения риска кровотечения с поверхности опухоли), применяется трансректальный метод исследования, при котором снижается кровопотеря.

Поширеність надмірної ваги серед жінок репродуктивного віку у розвинених країнах все більше зростає за останні десятиліття. Якщо на початку 1990-х років надмірну вагу у США мали близько 10% вагітних жінок, то у 2000-х роках їх частка зросла до 19% [3, 4]. У настановах Американського товариства акушерів-гінекологів про надмірну вагу говорять як про найпоширенішу проблему у жінок репродуктивного віку. У країнах Східної Європи ситуація трохи ліпша, зокрема, у Польщі частку вагітних жінок із надмірною вагою оцінюють стабільно як 10%, починаючи з 1990-х років (PTGP, 2012).

Вступление Простите за банальность, но «диагностика – основа медицины».   Эффективное лечение не может быть начато до тех пор, пока не установлен точный диагноз, а диагностические рассуждения врача фактически являются тем критическим аспектом, который и обусловливает клиническую эффективность всего процесса оказания помощи.   С точки зрения обывателей врач работает в «идеальных» условиях, когда информация, используемая в диагностических рассуждениях, объективна и достоверна, мышление логично, а каждый вывод обязательно подтвержден качественными инструментальными и лабораторными исследованиями. Кроме того, в этих «идеальных» условиях врач всегда бодр (он же никогда не устает!), внимателен, участлив и сострадателен, никогда не раздражается, всегда рад приходу пациента, его не беспокоят мысли о хлебе насущном, он сам и его близкие никогда не болеют, а клятву Гиппократа он шепотом повторяет в перерывах между пациентами.   Разумеется, идеальных условий не существует. Ни в одной стране мира, ни в одной системе здравоохранения.

Яким повинен бути оптимальний приріст ваги під час вагітності?  Пропонуємо ознайомитися з думкою міжнародної групи експертів (Goldstein et al. 2017), яка базується на ретельному аналізі даних про перебіг понад мільйона вагітностей. Висновки цього дослідження опублікував часопис Американської медичної асоціації у червні цього року Якими є сучасні настанови? У 2009 році американський Інститут медицини (Institute of Medicine, IОM, тепер Національна Академія медицини, National Academy of Medicine) опублікував настанови щодо норм оптимального приросту маси тіла вагітної жінки. Відповідно до цих настанов, жінки з недостатньою масою тіла, чи індексом маси тіла (ІМТ) менше 18,5 кг/м2, повинні набрати за вагітність 12,5–18 кг, натомість жінки з надмірною масою тіла (ІМТ 25–29,9 кг/м2) — 7–11 кг і жінки з суттєвим надлишком маси тіла (ІМТ 30 кг/м2 і більше) – лише 5–9 кг. Приріст маси тіла у вагітних жінок з нормальним ІМТ (18,5–24,9 кг/м2) повинен становити 11,5–16 кг. Неоптимальна маса тіла матері та ризик ускладнень Із минулих досліджень відомо, що неоптимальна маса тіла матері до вагітності асоціюється з ускладненим її перебігом і несприятливим вислідом, а також серйозними віддаленими наслідками для здоров’я матері і дитини на багато років. Такими негативними ефектами є  недостатня або надмірна вага дитини при народженні, гестаційний діабет, прееклампсія, неадекватне зменшення маси тіла жінки після пологів, надмірна вага у потомства (Nohr 2008, Hedderson 2010, Viswanathan 2008). Вплив неадекватної ваги матері може мати фатальне значення для дитини. Зокрема, в огляді Aune et al. (2014) йдеться про те, що надлишок маси тіла у матері на початку вагітності спричинює зростання ризику внутрішньоутробної загибелі плода, смерті дитини в пологах, неонатальному періоді та у віці немовляти. Абсолютний ризик внутрішньоутробної смерті плода для жінок із нормальним ІМТ (стандартна точка для порівняння) становив 70 на 10 тисяч вагітностей, тоді як для жінок із помірним і суттєвим надлишком маси тіла ці величини становили 82 і 102 випадки на 10 тисяч вагітностей. Для інтранатальної смерті дитини ці величини становили 66, 73 і 86 випадків на 10 тисяч вагітностей, а для смерті в у віці немовляти — 33, 37 і 43 випадки на 10 тисяч відповідно. Загалом, зі збільшенням ІМТ матері на 5 одиниць ризик названих ускладнень зростає приблизно на 20%. Найнебезпечнішим для дитини був клінічно значущий надлишок маси тіла у матері (ІМТ 40 кг/м2 і вище), при цьому ризик названих ускладнень зростав у 2–4 рази порівняно з жінками з ІМТ 20 кг/м2. Подібні дані отримала група авторів із бостонського університету (Declercq et al, 2016). Згідно цієї публікації, ризик смерті дитини в перший рік життя (як в період новонародженості, так і пізніше) зростав водночас зі збільшенням ІМТ матері до вагітності. Порівняно з дітьми матерів з нормальною вагою, ризик смерті немовлят, народжених матерями з ІМТ 30–35 кг/м2, збільшувався на 32%, а при ІМТ матері понад 40 кг/м2 – на 73%. Така залежність не була зумовлена захворюваністю матері та іншими чинниками, які могли вплинути на результат. Водночас у цьому  дослідженні засвідчили зростання ризику смерті дитини при недостатньому та надмірному збільшенні маси тіла матері під час вагітності. Зрештою, велике враження справляють дані щодо віддаленого впливу ІМТ матері та приросту її маси тіла під час вагітності на здоров’я потомства. У низці досліджень засвідчили позитивний зв’язок ІМТ на початку вагітності зі смертністю від серцево-судинних захворювань у молодому дорослому віці (Reynolds 2013, Lee 2015, Hrolfsdottir  2015, Bhattacharya 2016), онкологічних (Simmen 2012) і навіть психіатричних захворювань. Зокрема, відомо про зв’язок надмірного приросту маси тіла під час вагітності та неафективного психозу (Мackay 2017), а також аутизму (Gardner 2017). І все ж таки даних щодо пливу приросту маси тіла під час вагітності донедавна було небагато. Щоб вивчити цю проблему, нещодавно міжнародна група дослідників на чолі з Rebecca F. Goldstein проаналізувала дані про понад мільйон вагітностей із досліджень, де вказували приріст маси тіла матері, ускладнення та результат цих вагітностей. Ключові моменти дослідження Питання, на яке слід відповісти: Чи є зв’язок між приростом ваги жінки під час вагітності та ризиком ускладнень у матері та дитини? Отримані дані У цьому огляді та мета-аналізі, які охоплювали 1 309 136 вагітностей, виявили нижчий від рекомендованого приріст маси тіла у 23% жінок, і вищий від рекомендованого приріст маси тіла у 47% жінок. Нижчий від рекомендованого приріст маси тіла під час вагітності зумовлював у півтора раза вищий ризик надто малої для гестаційного віку маси тіла дитини при народженні та майже удвічі вищий ризик передчасних пологів. Вищий від рекомендованого приріст маси тіла під час вагітності супроводжувався удвічі вищим ризиком великої для гестаційного віку маси тіла дитини та макросомії, а також майже у півтора рази вищою часткою кесарських розтинів. Що це означає? Неоптимальний приріст ваги під час вагітності супроводжується вищим ризиком несприятливих наслідків для матері та дитини. Пошуки даних Щоб визначити, якою мірою неоптимальний приріст маси тіла (як менший, так і більший від рекомендованого) впливає на ризик ускладнень вагітності, колектив із 18 науковців (Goldstein et al. 2017) вивчав опубліковані у 1999–2017 роках літературні джерела, які виявляли шляхом пошуку у базах EMBASE, MEDLINE, MEDLINE In-Process та Evidence-Based Medicine Reviews. При пошуку враховували ті джерела, де як ключові слова автори зазначали «ІМТ жінки до вагітності» та «приріст маси тіла за вагітність». Для мета-аналізу відібрали 23 дослідження, які охоплювали дані про понад 1 мільйон 300 тисяч жінок. Основними кінцевими точками цих досліджень були народженя дитини з надто малою масою тіла для гестаційого віку, передчасні пологи та народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла. Додатковими точками були макросомія, потреба кесарського розтину та гестаційний діабет. Результати Автори виявили, що в дослідженій когорті жінок приріст маси тіла був нижчий від оптимального у 23%, а вищий від оптимального у 47% вагітних. Надто малий приріст маси тіла під час вагітності асоціювався з такими станами: вищим ризиком народження дитини з надто малою для гестаційного віку вагою (співвідношення шансів (СШ) 1,53, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,44–1,64; абсолютна різниця ризиків (АРР, absolute risk difference, – ARD) 5%, 95% ДI: 4-6%); вищим ризиком передчасних пологів (СШ 1,70; 95% ДI: 1,32–2,20; АРР: 5%; 95% ДI: 3–8%) нижчим ризиком народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла (СШ 0,59, 95% ДІ 0,55-0,64, АРР -2%, 95% ДІ -2 – -10); нижчим ризиком народження дитини з макросомією (СШ 0,6, 95% ДІ 0,52–0,68, АРР -2%, 95% ДІ -3 – -1). Натомість, надто великий приріст маси тіла вагітної жінки асоціювався з такими станами: нижчим ризиком народження дитини з надто малою для гестаційного віку вагою (співвідношення шансів (СШ) 0,66, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,63–0,69; АРР -3%, 95% ДI: -4 – -2%); нижчим ризиком передчасних пологів (СШ 0,77; 95% ДI: 0,69–0,86; АРР: -2%; 95% ДI: -2– -1%) вищим ризиком народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла (СШ 1,85, 95% ДІ 1,76–1,95, АРР 4%, 95% ДІ 2–5%); вищим ризиком народження дитини з макросомією (СШ 1,95, 95% ДІ 1,79–2,11, АРР 6%, 95% ДІ 4–9%); частішою потребою виконання кесарського розтину (СШ 1,30, 96% ДІ 1,25–1,35 АРР 4%, 95% ДІ 3–6%). Обговорення У цьому аналізі, який охоплював 1 309 136 вагітностей, виявили, що приріст маси тіла за вагітність, який був нижчий або вищий від рекомендованого настановами ІОМ, супроводжувався зростанням ризику ускладнень для матері або дитини. Варто зауважити, що у цій когорті лише трохи більше половини жінок (55%) мали нормальний ІМТ. Жінки із надлишком маси тіла становили 38%, і при цьому у кожної п’ятої вагітної з когорти надлишок маси тіла був суттєвий. Лише у 7% жінок був дефіцит маси тіла. Майже у половини жінок (47%) приріст маси тіла за вагітність був надмірним, а у 23% недостатнім. Приріст маси тіла нижче рекомендованого супроводжувався збільшенням ризику малої маси тіла дитини для гестаційного віку та передчасних пологів на 5%. Більш виражений був цей феномен у жінок, які на початку вагітності мали  надто низький ІМТ. Натомість, приріст ваги понад рекомендовану величину супроводжувався зниженням ризику малої для гестаційного віку ваги на 3% та ризику передчасних пологів на 2%. Водночас ризику великої для гестаційного віку ваги дитини зростав на 4%, макросомії – на 6%, а потреби кесарського розтину – на 4%. Слід зауважити, що якщо жінка з надмірною вагою на початку вагітності втрачала вагу, а потім її маса тіла збільшувалася менше, ніж відповідно до настанов ІОМ, ризик малої для гестаційного віку ваги дитини зростав на 3% (порівняно з 7% для жінок, які на момент зачаття мали недостатню вагу і недобирали її під час вагітності). Отже, планування скинути вагу під час вагітності, на що сподіваються деякі пацієнтки, дуже некорисне з точки зору інтересів дитини. Які це має наслідки в масштабах країни? Автори ілюструють це на прикладі передчасних пологів. Оскільки ризик передчасних пологів зростав при недостатньому прирості ваги матері на 5%, а таких жінок у когорті було 23%, то це спричинило до близько 15 тисяч передчасних пологів. Зрозуміло, що подібні дані можна отримати і для інших ускладнень, ризик яких визначали у дослідженні. Цікаво, що зв’язок між надмірним приростом ваги у жінок із ІМТ на момент зачаття нижче від норми та вагою дитини був менш вираженим, ніж при надмірному прирості ваги у жінок з нормальною або надмірною масою тіла на початку вагітності. Це відповідає висновку ІОМ 2009 року, де автори відмітили, що «чим нижча маса тіла жінки до вагітності, тим сильніший зв’язок між збільшенням ваги під час вагітності та вагою дитини при народженні». Причина цього може бути в особливостях зміни гормонального і метаболічного середовища під час вагітності, зокрема, появі інсулінорезистентності, зумовленої функцією плаценти (Nicholas, 2013). Очевидно, такі зміни у жінок із низькою масою тіла більш виражені. Треба зауважити, що ризик кесарського розтину у жінок з надмірним приростом ваги під час вагітності завжди зростав, незалежно від початкового ІМТ. З іншого боку, зниження маси тіла у жінок з надто високим ІМТ супроводжувалося зниженням ризику надто великої ваги дитини на 5%, а кесарського розтину – на 4%. При недостатньому прирості маси тіла у жінок з надмірною вагою ризик макросомії зменшувався на 2%. Особливо це було помітно у групі жінок із суттєвим надлишком маси тіла. Натомість, поєднання надлишку ваги і надмірного її приросту під час вагітності найсуттєвіше підвищувало ризик макросомії. Особливо це було помітне у жінок з помірним надлишком маси тіла на момент зачаття, що пояснюється найбільшим абсолютним її приростом під час вагітності. Зв’язок між гестаційним діабетом і особивостями приросту маси тіла у цьому дослідженні дослідити не вдалося, що автори пояснюють гетерогенністю діагностики та потенційним впливом заходів, спрямованих на корекцію гестаційного діабету, на приріст ваги матері. Як відомо, давніші дослідження не засвідчили переконливого впливу зміни стилю життя і приросту ваги під час вагітності на появу гестаційного діабету, навіть у популяції високого ризику (Harrison 2013). І все ж таки, зміна стилю життя і фізична активність дають змогу звести приріст маси тіла під час вагітності до оптимального (Thangaratinam 2012). Можливості таких інтервенцій та їхній потенційний ефект поки що є предметом вивчення. Як відомо, ВООЗ вважає за найважливіше максимальне наближення маси тіла жінки до ідеальної ще до початку вагітності. Виявлення жінок з неоптимальною масою тіла ще до зачаття і впровадження відповідних стратегій щодо стилю життя до і під час вагітності є елементом рутинної медичної опіки. Зрештою, найважливішим моментом цього дослідження є поділ впливу ваги до вагітності та її приросту під час вагітності, чого раніше не вивчали у жодному аналізі такого масштабу. Також автори проаналізували можливість впливу різних станів у матері і дитини на приріст ваги і масу тіла дитини при народженні. Аналіз чотирьої велких баз даних (понад мільйон вагітностей), їх уніфікація і співпраця з авторами цих досліджень дали змогу досягнути якнайбільшої об'єктивності результатів. Висновки Автори підкреслюють, що у їхньому дослідженні аж у 70% вагітних приріст маси тіла не відповідав рекомендаціям ІОМ. Масштаби цього явища, а також підтвердження шкідливого впливу неоптимального приросту маси тіла на розвиток дитини та перебіг вагітності й пологів вказує на необхідність запровадження індивідуальної програми харчування для жінок (тих, що лише планують вагітність і тих, що вже вагітні), метою якого була б нормалізація маси тіла до вагітності і відповідний її приріст під час вагітності. Це завдання повинні виконати як акушери-гінекологи, так і сімейні лікарі, акушерки, медсестри, дієтологи, члени родини та суспільство в цілому. Коментар Ускладнення вагітності та несприятливий вислід для новонародженого асоціюються у нашій уяві з низьким рівнем життя та недостатнім розвитком медичної допомоги. Однак представлені тут дані змушують замислитися про інший бік проблеми – негативний вплив на здоров’я матері та потомства матеріального достатку та стилю життя, притаманного для більш розвинених країн світу. Значення харчування та підтримки оптимальної ваги для здоров'я жінки та її потомства звичайно недооцінюють. У повсякденній практиці зустрічаємо пацієнток із надмірною вагою та зумовленими цим гінекологічними проблемами, які найчастіше полягають у розладах циклу та зниженій плідності, тобто станом, який звичайно описують як синдром полікістозних ячників. Довести до свідомості пацієнтки, що її стан спричинений не «зривом гормонального фону», а елементарним переїданням і малорухомим способом життя, буває дуже складно. З іншого боку, трапляється й протилежна крайність – жінка, яка неадекватно обмежує харчування і водночас по кілька годин щодня займається в спортзалі. Нерідко така пацієнтка ще й  дотримується екстремальних практик харчування, наприклад, повністю виключає продукти, що містять вуглеводи, або ж вибірково споживає лише деякі продукти із високим вмістом білка. Парадоксально, що у цьому другому випадку гінекологічна симптоматика буде дуже близька до спричиненої надміром маси тіла – порушення циклу і зниження пліності. Вагітність у таких пацієнток настає на фоні неадекватної маси тіла і що ще важливіше, неадекватних переконань стосовно оптимального харчування в цей період життя, а це призводить до неадекватного приросту маси тіла під час вагітності, про який йдеться в представленій публікації. Сучасний рівень розвитку медицини дає змогу вжити заходів для запобігання розвитку багатьох ускладнень вагітності. Звичайно, такі заходи базуються на досить складних технологіях, і водночас при цьому недостатню увагу приділяють зовсім простим і недорогим інтервенціям, які також можуть бути дуже ефективні. Мабуть це тому, що сучасній людині, яка прагне комфорту і ні на що не має часу, легше прийняти ліки, ніж спонукати себе до зусиль для зміни стилю життя і харчування. Як приклад, можна навести запобігання тим ускладненням вагітності, ризик яких визначають при просівному дослідженні першого триместру, зокрема, затримці внутрішньоутробного розвитку дитини та внутрішньоутробної загибелі плода. Безперечно, призначення невеликих доз аспірину тут має величезне значення. Однак чи буде така інтервенція достатньо ефективною, якщо жінка, наприклад, обмежує себе у харчуванні і недостатньо набирає вагу, або ж приріст маси тіла за вагітність занадто великий? Експерти вважають, що надмірна маса тіла, а також її неоптимальний приріст під час вагітності, є найвагомішими чинниками ризику загибелі дитини під час вагітності і в пологах у розвинених країнах. Водночас ці чинники впливають на віддалене соматичне і психічне здоров’я потомства. Ці дані зобов'язують до якомога грунтовнішого використання можливостей «плодового програмування» у цьому аспекті, і першим заходом мало би бути ґрунтовне інформування жінок та їхніх родин про важливість адекватного харчування та стилю життя для здоров’я потомства. Перелік літератури знаходиться у редакції.

Жизнь – это единство связей, сплетение силовых линий и несправедливость. Антуан де Сент-Экзюпери В последней статье мы говорили о фетальном микрохимеризме – переходе стволовых клеток плода в организм матери через плацентарный барьер. Однако это путь с двусторонним движением. Клетки беременной женщины тоже способны переходить в развивающийся организм плода. Это явление получило название «материнский микрохимеризм». Принципиальное отличие фетального и материнского микрохимеризма заключается в том, что мать получает стволовые/прогениторные клетки своего ребенка, у которого иммунная система только начинает формироваться, тогда как плод в основном получает зрелые клетки периферической крови матери, включая макрофаги, В-клетки, NK-клетки и T-киллеры [Loubiеre L.S. et al. Lab. Invest. 2006, 86: 1185–1192]. При этом Т-лимфоциты матери сохраняют активность: у 15% новорожденных, матери которых имели антитуберкулиновый иммунитет, в крови найдены лимфоциты, реактивные к туберкулину. В то же время, ни у одного из детей, родившихся у не иммунных матерей, таких клеток не было [Keller M.A. et al. Pediatr. Res. 1987, 22 (3): 277–281]. Казалось бы, что это лишь подтверждает известный факт, что в первые месяцы жизни иммунная система матери защищает своего ребенка, а значит, материнский микрохимеризм имеет положительное значение. Однако оказалось, что материнские клетки могут иметь отношение к развитию аутоиммунных заболеваний, при которых иммунная система разрушает ткани собственного организма. Но тогда получается, что аутоиммунные болезни новорожденных вовсе даже и не аутоиммунные, а представляют собой частный случай реакции «трансплантат против хозяина»! Например, при ювенильном дерматомиозите материнские иммунные клетки, выделенные из крови больных, реагируют на другие клетки этих же пациентов. В миокарде мальчиков с синдромом волчанки, умерших от острой сердечной недостаточности, обнаружены женские клетки, которые ребенок мог получить только от матери. У плодов, погибших по другим причинам, такие клетки отсутствовали или встречались крайне редко. Предполагается, что подобные клетки исходно являлись стволовыми или прямыми их производными: они дифференцировались в организме плода и интегрировались в сердечную ткань. Но затем, после экспрессии, на их поверхности молекул главного комплекса гистосовместимости началась атака иммунной системы ребенка на чужеродные HLA-молекулы. Не связан ли материнский химеризм с развитием ювенильного диабета? Вполне возможно, ведь клетки матери обнаружены во многих органах ребенка, в том числе и в поджелудочной железе…  Обратите внимание на локализацию материнских клеток в организме ребенка (см. Рис. 1) и сравните ее с вот этим списком заболеваний, при которых обнаружен материнский микрохимеризм (замечу, что список не полный): атрезия желчного протока (смертельно опасная для плода патология); ювенильный дерматомиозит (неадекватная иммунная реакция в отношении кожи и мышц); неонатальная волчанка (иммунологическая атака на различные ткани плода); склеродермия (иммунологическая реакция, которая сопровождается истончением кожных покровов и повреждением других органов); диабет 1-го типа (инсулинозависимый) (разрушительное действие иммунной системы на поджелудочную железу); розовый лишай (дерматоз, проявляющийся стойким отрубевидным шелушением кожи). Диагностировать материнский микрохимеризм можно по анализу крови, но следует помнить, что уровень микрохимеризма в тканях значительно выше, чем в крови. Анализ ДНК показывает, что на 1 миллион клеток крови одна – чужеродная. В то же время, исследование разных тканей женщины, умершей от склеродермии, показало, что в лимфатическом узле на каждый миллион ее собственных клеток приходится 190 материнских и 105 фетальных, а в легких эти числа составили 760 и 3750 соответственно [Дж. Ли Нельсон, «В Мире Науки» 2008, No 5, C.55-61, Developmental Biology]. У погибших от системной склеродермии анализ уровня материнских микрохимер в костном мозге и в различных тканях показал, что даже если микрохимеризм отсутствует в периферической крови, высокий уровень химерных клеток присутствует в ткани легких, сердца, селезенки и поджелудочной железы. У умерших детей с неонатальным люпус-синдромом материнский микрохимеризм был выявлен в препаратах сердечной ткани. Причем 86% этих клеток экспрессировали саркомерный альфа-актин (специфический маркер кардиомиоцитов). Это свидетельствует о том, что материнские химерные клетки были уже дифференцированными кардиомиоцитами, на которые и могла быть направлена атака иммунной системы хозяина. У детей с ювенильным дерматомиозитом материнские химерные клетки определяются в биоптатах мышц значительно чаще, чем у их здоровых братьев или сестер. Это справедливо и для сахарного диабета 1-го типа. Таким образом, можно полагать, что прижившиеся в органах ребенка клетки матери способны инициировать иммунную атаку по типу «хозяин против трансплантата». С другой стороны, наблюдения за детьми с тяжелым комбинированным иммунодефицитом показали, что такие детки приобретают большее число материнских стволовых гемопоэтических клеток, что в 60% случаев приводит к возникновению реакции «трансплантат против хозяина». У пятимесячного мальчика, страдающего тяжелым комбинированным иммунодефицитом и хронической реакцией «трансплантат против хозяина» (с поражением кожи и печени) в крови присутствовали материнские Т-клетки (хелперы и киллеры) – более 50%! [Knobloch C., Goldmann S.F., Friedrich W. J. Immunol. 1991, 146(12): 4157–4164]. В заключение приведу данные статьи Н. А. Трескиной с соавт., в которой изучен материнский HLA-микрохимеризм у новорожденных детей. Материнский микрохимеризм по HLA-антигенам был обнаружен при задержке внутриутробного развития (5% новорожденных), гемолитической болезни новорожденных (4,8%) и редких болезнях – у 50% детей. В группу редких болезней, где был выявлен самый высокий уровень материнского микрохимеризма, вошли 4 женщины: с раковой опухолью, с аутоиммунной тромбоцитопенией, с туберозным склерозом, и с тяжелой брадикардией. Всего в группе родилось 4  детей — 3 мальчика и 1 девочка. У всех детей отмечено осложненное течение раннего неонатального периода. Они были переведены в отделение патологии новорожденных. У ребенка мамы с аутоиммунной тромбоцитопенией также диагностирована тромбоцитопения; у новорожденного от женщины с туберозным склерозом – выявлены признаки туберозного склероза. В случае выраженной брадиаритмии у мамы, у ребенка также отмечалась брадикардия с ЧСС до 60 уд./мин.; ребенок погиб при попытке имплантации кардиостимулятора. Ребенок мамы со злокачественным образованием выписан из отделения патологии новорожденных на 20-е сутки жизни (Трескина Н.А. и соавт. Педиатр, 2016, 7(3): 98-103). Вот так, есть о чем задуматься…  

  З мутацією у гені F2-протромбін асоціювались невдачі ЕКЗ (r=0,296, р=0,010), випадки втрати вагітності після 12 тиж. в анамнезі (r=0,234, р=0,038), підвищення рівня ГЦ у ІІ триместрі вагітності (r=0,178; р=0,023). З мутацією у гені F5-Лейден асоціювалися невдачі ЕКЗ (r=0,287; р=0,013) – 4 з  10 випадків (40,0%) проти 7 з 64 (10,9%) випадків у жінок, серед яких не було імплантаційних втрат вагітності, а також порушення рівня плацентації (r=0,157; р=0,038). Був виявлений статистично значущий взаємозв’язок між наявністю надмірної маси тіла в жінок і мутацією чинника згортання крові F7 (r=0,155; р=0,040). Зміни у гені F7 чинять протективний ефект щодо ризику розвитку тромбоемболії. Заміна гуаніну (G) на аденін (А) у позиції 10976 (генетичний маркер G10976A) призводить до зміни біохімічних властивостей чинника VII, у якому відбувається заміна амінокислоти аргінін на глутамін. Зниження активності F7 у результаті заміни сприяє зменшенню тромбоутворення. Для клінічної практики важливо було дослідити сполучення виявлених патологічних та гетерозиготних форм F5 і F7 у жінок тематичних груп, що пояснювало би факт виживання у позаутробному житті гомозигот за алелем 2 гена F5-Лейден. У 10 випадках спостерігалося сполучення мутацій F5-Лейден: 1691 G>А та F7: 10976 G>A, а у 7 випадках сполучення F5-Лейден: 1691 G>G та F7: 10976 G>A. Тобто усі випадки патологічної гомозиготи за алелем F5-Лейден сполучались із гетерозиготним поліморфізмом гена F7. Саме цей факт свідчив про можливості зниження ризиків підвищеного тромбоемболізму у таких жінок. Регуляція гена РАI1 здійснюється трансформівним чинником b, інтерлейкіном1, TNFa, тромбіном та ін. Слід зазначити, що у промоторі гена РАI1 розташований глюкозочутливий ЦАГА-бокс. Проте однієї гіперглікемії для ефективної активації гена РАI1 недостатньо. Було встановлено, що гіперінсулінемія у поєднанні з гіперглікемією і гіпертригліцеридемією призводять до значного підвищення експресії цього гена і відповідно до підвищення концентрації РАI1 у крові [2, 3, 11, 17]. Тобто поєднання цих чинників спостерігається при метаболічних порушеннях внаслідок ожиріння, а саме: значне відкладання жирової тканини зумовлює високою мірою інгібіцію фібринолітичної активності. Про це свідчить вірогідна асоціація носійства поліморфізму цього гена з підвищенням рівня фібриногену (r=0,158; р=0,037), який є додатковим маркером метаболічних порушень при ожирінні. Аналіз поліморфізму гена F13A1: 9 G>T у жінок по групах не виявив статистично значущої кореляції з ІМТ (r=0,134; р=0,077). Водночас встановлена вірогідна кореляція носійства поліморфізму цього гена зі зниженням рівня протеїну, асоційованого з вагітністю у І триместрі (РРАРА, МоМ) – r=0,153 (р=0,043), виявленням вовчакового антикоагулянта (ВА) – r=0,228 (р=0,002), зниженням агрегації тромбоцитів – r=0,194 (р=0,010) і ступеня ретракції – r=0,162 (р=0,032), результатами патогістологічного дослідження плаценти (ПГД) – r=0,214 (р=0,005), які свідчили про хронічну недостатність фетоплацентарного комплексу у стадії компенсації. Цей поліморфізм зумовлював підвищену кровоточивість у цих жінок. Їм були притаманні носові та ясневі кровотечі, а також у разі виникнення відшарування оболонок утворювалась більш об’ємна гематома, ніж за відсутності поліморфізму у цьому гені. Наявність поліморфізму гена ITGA2-2 інтегрин: 807 C>T свідчить про генетичну схильність до раннього тромбоемболізму. Виявлення подібних мутацій у жінок обох тематичних груп не було статистично достовірним, однак патологічна гомозигота спостерігалася вдвічі частіше у жінок із нормальною масою тіла: 11 (20,0%) випадків проти 13 (10,8%) у жінок з надмірною масою тіла (р=0,102 за критерієм c2). Виявлені поліморфізми корелювали із підвищенням активованого част ково тромбопластинового часу – АЧТЧ (r=0,158; р=0,037), тромбінового часу (r=0,156; р=0,039) й агрегації тромбоцитів (r=0,166; р=0,028), що пояснювалося присутністю на поверхні тромбоцитів рецепторів, які є комплексом білків інтегринів. Зміни властивостей рецепторів призводять до збільшення швидкості адгезії тромбоцитів. Саме тому при визначенні подібного поліморфізму у жінок спостерігалося зниження кількості тромбоцитів у венозній крові, що свідчило про активацію судинно-тромбоцитарної ланки згортальної системи. Результати дослідження поліморфізму генів, що кодують фолатний цикл, наведені у табл. 3. За результатами кореляційного аналізу встановлені статистично значущі взаємозв’язки мутації генів, що кодують обмін фолатів, із такими факторами: поліморфізм гена МТR:2756 В12-залежної метіонінсинтази асоціювався зі спадковою схильністю до надмірної маси тіла (r=0,188; р=0,013); мутації гена МТНFR:677 прямо корелювали зі збільшенням ступеня агрегації (r=0,150; р=0,048) і ретракції тромбоцитів (r=0,163; р=0,030); генетичні мутації з боку МТRR:66 асоціювались із загрозою переривання вагітності до 12 тиж. (r=0,154; р=0,042), аномальним передлежанням плаценти (r=0,148; р=0,050), підвищенням рівня фібриногену (r=0,151; р=0,046). На сьогодні дані про частоту ГГЦ у вагітних із загрозою невиношування та у жінок з обтяженим акушерським анамнезом, концентрації ГЦ під час фізіологічної вагітності, дозування застосування препаратів групи В мають неоднозначну відповідь. Із метою визначення закономірностей у частоті та вираженості ГГЦ у пацієнток із загрозою переривання вагітності, а також оцінювання патогенетично обґрунтованих способів медикаментозної корекції цього стану ми проводили визначення рівнів ГЦ за триместрами вагітності, тому що фізіологічною особливістю під час вагітності є його зниження у міру прогресування терміну гестації. Кількість спостережень за триместрами в групі була різною у зв’язку з втратами вагітності та недоношуванням вагітності під час спостереження. Під час вивчення рівнів ГЦ за триместрами вагітності (табл. 4) статистично значущих взаємозалежностей з ІМТ не виявлено (p>0,05). Привертав увагу той факт, що для І та ІІ триместрів вагітності був характерний підвищений рівень ГЦ порівняно з нормами, що регламентуються. Невідповідність біохімічного маркера нормативним показникам клінічно відображалася на перебігу вагітності. Ці показники у І і ІІ триместрах були вищими у жінок із наявністю випадків втрати вагітності в анамнезі: 7,16±0,19 (95% ДІ: 6,77–7,54) проти 6,45±0,25 (95% ДІ: 5,94–6,95) у І триместрі (р=0,027 за t-критерієм) та 5,69±0,14 (95% ДІ: 5,42–5,95) проти 5,15±0,21 (95% ДІ: 4,82–5,48) у ІІ триместрі (р=0,050). Відповідні коефіцієнти кореляції становили: r=0,160, р=0,036 і r=0,184; р=0,018. Підвищений рівень ГЦ у І та ІІ триместрах прямо корелював з ускладненим перебігом першої половини вагітності (r=0,211, p=0,006 і r=0,215, p=0,005 відповідно за триместрами) та загрозою її переривання у другу половину (r=0,183, p=0,022 і r=0,145, p=0,069 відповідно). Встановлений зворотний кореляційний зв’язок між рівнями ГЦ у І та ІІ триместрах вагітності у жінок обох тематичних груп із рівнем вільного естріолу у терміні гестації 16–18 тиж.: r=0,255, p=0,002 та r=0,193, p=0,018 відповідно. Це доводило важливість впливу ГЦ на формування повноцінного фетоплацентарного комплексу, а отримані кореляційні залежності – про формування його недостатності. Виражене зниження вільного естріолу, постійно низька величина або недостатнє підвищення рівня естріолу, які спостерігалися при підвищенні рівня ГЦ в обстежених жінок, свідчили про порушення з боку фетоплацентарної системи. Усе це призводило до формування ризиків виникнення патологічних станів, які пов’язані з порушенням матковоплацентарного і фетоплацентарного кровотоку, а також утрудняють обмін попередників синтезу естрогену між плацентою та плодом, порушують ферментативну активність плаценти, негатив ним чином впливають на процеси життєдіяльності плода. Під час аналізу результатів гемостазіограми, яку досліджували під час взяття на облік (табл. 5), достовірна кореляція з ІМТ була встановлена тільки для показника АЧТЧ (r=0,193; р=0,010). Взаємозв’язок показників гемостазіограми з мутацією генів тромбофілії та фолатного циклу відзначали у парах: АЧТЧ – ген F5-Лейден (r=0,153; р=0,043), АЧТЧ – ген МТНFR:1298 (r=0,151; р=0,046), агрегація тромбоцитів – F2 протромбін (r=0,149; р=0,049), агрегація тромбоцитів – ген F13A1 (r=0,194; р=0,010), показник NR – ген F13A1 (r=0,228; р=0,002), ступінь ретракції – ген F13A1 (r=0,162; р=0,032), ступінь ретракції – ген МТНFR:677 (r=0,163; р=0,030). Коливання рівня D-димеру та фібриногену як одних з основних характеристик тромбінемії, які досліджували під час взяття на облік та у ІІІ триместрі вагітності, наведені у табл. 6. Показники фібриногену і D-димеру під час взяття на облік не залежали від лікування, оскільки тематичні жінки до моменту забору крові не отримували антикоагулянтну й антиагрегантну терапію. Достовірного зв’язку цих показників з ІМТ у початковий період не спостерігалося. В останні терміни гестації середній рівень фібриногену в жінок із надмірною масою тіла на 22,9% перевищував такий показник у ІІ клінічній групі (р<0,001), а коефіцієнт кореляції показ ника з ІМТ становив r=0,270 (р<0,001). Високі рівні D-димеру в крові вагітної асоціювалися з неповним передлежанням плаценти (r=0,167; р=0,027) й ускладненнями гестації (r=0,185; р=0,032), а в пологах – із затримкою частин посліду (r=0,215; р=0,011). Підвищений рівень фібриногену корелював з ускладненим перебігом другої половини вагітності (r=0,153; р=0,043) та пологів (r=0,323; р<0,001). Зокрема, зростав ризик переривання вагітності (r=0,18; р=0,022), прееклампсії (r=0,179; р=0,036), затримки частин посліду (r=0,283; р<0,001). За результатами кореляційного аналізу встановлено прямі зв’язки підвищеної концентрації сироваткового фібриногену з мутацією таких генів тромбофілії і фолатного циклу, як: ген F5-Лейден (r=0,199; р=0,011), гени Серпін 1 (r=0,178; р=0,022) та МТRR:66 (r=0,151; р=0,046). Високі рівні D-димеру у вагітних асоціювались зі зниженням АЧТЧ (r=0,154; р=0,049), підвищенням РФМК (r=0,155; р=0,047). Отже, наведені вище факти обґрунтували актуальність проведених досліджень: визначення генетичних причин обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу на генах кандидатах, що мають відношення до тромбофілії та метаболізму фолієвої кислоти, а також функціонування ренін-ангіотензинової системи. Висновки Виявлено носійство генів тромбофілії у жінок із невиношуванням вагітності у 100% випадків незалежно від маси тіла. Однак встановлено, що у жінок з надмірною масою тіла у 6 разів частіше виявляли поліморфізм гена F2:20210 G>A та у 3–5 разів частіше – у гені F5-Лейден: 1691 G>A за гетеро та гомозиготним поліморфізмом відповідно, що свідчило про взаємозв’язок між наявністю надмірної маси тіла у жінок і мутацією чинника згортання крові F5-Лейден. Ці жінки належать до групи вкрай високого ризику щодо виникнення тромбогеморагічних ускладнень під час вагітності. Аналіз генів фолатного циклу виявив високий відсоток спостереження поліморфізму МТНFR:677 С>Т у 64,2% випадків у жінок із надмірною масою тіла та ожирінням та у 61,8% – у жінок із нормальною масою тіла. Однак частота визначення поліморфізму з боку МТНFR:1298 А>С була нижчою у вагітних із надмірною масою тіла – 54,2% випадків проти 40,0% у пацієнток без ожиріння. Статистично значущі відмінності спостерігалися у поліморфізмі гена МТR:2756 А>G: гетерозиготна мутація була характерніша для жінок із нормальною масою тіла – 43,6% проти 25,8% у жінок з ожирінням. Дослідження на материнську тромбофілію необхідно проводити на прегравідарному етапі з метою проведення своєчасного патогенетично обґрунтованого лікування з акцентом на лікуванні у фертильному циклі, що дасть змогу покращити перинатальні наслідки у цих жінок.   Перелік літератури знаходиться у редакції.

Вступ Негативний вплив надмірної маси тіла на здоров’я людини відомий від Гіппократа, якому належить афоризм: «Раптова смерть властивіша товстим, ніж худим». Проте сучасні уявлення про нормальну масу тіла почали формуватися тільки з 30-х років XX ст. До цього часу так звані хвороби цивілізації не були істотною проблемою для медицини, що важко боролася з інфекційними захворюваннями. За середньої тривалості життя менше 40 років вплив надмірної маси тіла на здоров’я людини не міг стати об’єктом дослідження. Нині ожиріння належить до найбільш глобальних захворювань [9]. Наявність ожиріння під час вагітності асоційована з розвитком серйозних ускладнень для матері та плода. Ускладнення, пов’язані з ожирінням, найбільш характерні для жінок з абдомінальним типом ожиріння (вісцеральним), яке у більшості випадків поєднується з комплексом гормональних і метаболічних порушень і є найбільш несприятливим у клінічних і прогностичних аспектах [6, 11, 12, 17]. Сьогодні особлива увага приділяється вивченню тромбофілічних ускладнень при ожирінні [10–12, 17]. Парадоксально, але при тому, що більшість відкриттів у гемостазіології пов’язані з акушерством, тривалий час в акушерстві вони ігнорувалися та впроваджувалися з великим запізненням порівняно з іншими клінічними дисциплінами. За ожиріння та наявності метаболічних порушень діагностують гіперкоагуляцію, знижується фібринолітична активність крові, що пов’язано з підвищенням тромбогенного потенціалу. Безсумнівною є роль тромбофілії не тільки у структурі тромбозів та тромбоемболічних ускладнень, але й у патогенезі низки захворювань та патологічних станів, до яких належать і акушерські ускладнення: звичне невиношування вагітності, пізній гестоз, синдром ЗРП, HELLP-синдром та інші [1–4, 12, 13, 15, 17]. Гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ) у списку тромбофілій стоїть дещо окремо [2, 5, 7, 8, 15, 16]. На відміну від інших форм генетичної тромбофілії при ГГЦ, немає початкових порушень у системі гемостазу, вони розвиваються опосередковано, при порушенні в роботі ферментних систем, накопиченні гомоцистеїну (ГЦ) у плазмі крові, розвитку оксидантного стресу. ГГЦ при цьому стає незалежним чинником ризику розвитку тромботичних і акушерських ускладнень (незалежно від віку, дієти, наявності інших генетичних мутацій, які призводять до тромбозів), що пов’язано з розвитком артеріальних і венозних тромбозів [5, 7, 8, 15, 16]. Жоден з існуючих лікувальних протоколів не враховує ролі поєднання найбільш поширених тромбогенних форм тромбофілії, що призводить до гестаційних ускладнень і перинатальних втрат. Тобто жінок із надмірною масою тіла не відокремлюють із когорти вагітних, а наявну в їхньому організмі низку патогенетичних змін не беруть до уваги під час ведення вагітності. Мета дослідження Аналіз структури виявлених генних поліморфізмів та їхнього впливу на перебіг гестаційного процесу і систему гемостазу у вагітних залежно від фенотипу; оцінювання впливу міжгенної взаємодії генів–кандидатів тромбофілії та порушення обміну фолатів на виникнення акушерських ускладнень та перинатальних втрат у вагітних залежно від їхнього фенотипу. Матеріали та методи Для досягнення поставленої мети на базі відділення медицини плода й патології ранніх термінів вагітності комунального закладу «Дніпропетровський обласний перинатальний центр із стаціонаром «ДОР» (КЗ «ДОПЦС «ДОР») м. Дніпро проводили відбір жінок із загрозою невиношування вагітності та різною масою тіла, гестаційний термін у яких не перевищував 12 тиж. Було відібрано 175 жінок із загрозою невиношування вагітності віком від 20 до 41 років, які були залучені у дослідження та надалі розподілені по групах: І клінічна група (основна) – 120 (68,6%) жінок із загрозою невиношування вагітності на тлі надмірної маси тіла, ІІ клінічна група (порівняння) – 55 (31,4%) жінок із нормальною масою тіла (ІМТ 20–24,9 кг/м2) та із загрозливими для виношування вагітності симптомами, у яких було проведено поглиблене вивчення стану здоров’я. Надмірну масу тіла діагностували у 50 (41,6%) жінок І клінічної групи, ожиріння І ступеня – у 59 (49,2%), ІІ–ІІІ ступеня – в 11 (9,2%) вагітних, середній ІМТ – 30,6±0,3 (95% ДІ: 30,1–31,2) кг/м2. У жінок ІІ клінічної групи ІМТ у середньому становив 21,3±0,2 (95% ДІ: 20,8–21,8) кг/м2 (р<0,001 між групами за t-критерієм). Середній вік вагітних у І групі становив 30,9±0,4 (95% ДІ: 30,0–31,8) року, у ІІ групі – 30,3±0,6 (95% ДІ: 29,1–31,5) року (р=0,460 між групами за t-критерієм). Середній гестаційний вік на момент узяття на облік дорівнював 9,39±0,59 (95% ДІ: 8,22–10,56) тиж. і 8,42±0,69 (95% ДІ: 7,03–9,81) тиж. відповідно по групах (р=0,327 за t-критерієм). Отже, за цими показниками виділені клінічні групи були статистично зіставними (p>0,05). Окрім загальноклінічних методів дослідження, які рекомендовані Наказами МОЗ №417 та №624, у розширеному обсязі за індивідуальною згодою жінки було проведено дослідження 8 генетичних варіантів поліморфізму генів тромбофілії та поліморфізму 4 генів, що відповідають за обмін фолатів, методом ПЛР у режимі реального часу на базі мережі лабораторій «Synevo» (сертифікована згідно з вимогами міжнародних стандартів ISO 9001:2001 та ISO 9001:2000; ліцензія МОЗ України АГ №599651 від 26.12.2011 р.; свідоцтво про атестацію № ПТ021/12 від 06.04.2012 р.). Для зручності розрахунків кожен геном (гомозигота за алелем 1 – нормальна гомозигота), гетерозигота і гомозигота за алелем 2 – патологічна гомозигота) кодували цифрами 0, 1, 2 відповідно. Статистичне оброблення матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики [18], реалізованих у пакетах програм STATISTICA v.6.1 (Statsoft Inc., США; ліцензійний № AJAR909E415822FA) та MedCalс (MedCalc Software, Belgium) v.9.6.4.0. Перевірку відповідності розподілу кількісних даних нормальному закону проводили за критеріями Колмогорова–Смірнова з поправкою Лілієфорса. Основні статистичні характеристики представлені у вигляді: кількості спостережень (n), середньої арифметичної величини (М), стандартної помилки середньої (±m), 95% довірчого інтервалу для середньої величини (95% ДІ), коефіцієнта варіації (С), відносних величин (%). Порівняння статистичних характеристик у різних групах і в динаміці спостереження проводили із використанням параметричних критеріїв: перевірка рівності дисперсій – за критерієм Фішера (F); оцінювання вірогідності відмінностей середніх – за критеріями Стьюдента для незв’язаних (t) вибірок; вірогідність відмінностей відносних показників – за критерієм Хі-квадрат Пірсона (c2). Для оцінювання взаємозв’язку між ознаками виконували кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнтів рангової кореляції Спірмена (rs). Критичне значення рівня значущості (р) приймали за £0,05. Результати дослідження та їх обговорення Нами не було виявлено достовірних відмінностей між групами як за паритетом вагітності: 2,5 [1,0; 4,0] вагітностей в основній групі проти 2,0 [1,0; 3,0] вагітностей у групі порівняння (р=0,232 за U-критерієм), так і за паритетом майбутніх пологів – 1,0 [1,0; 2,0] проти 1,0 [1,0; 1,0] відповідно (р=0,086 за U-критерієм). Водночас у жінок із надмірною масою тіла ці показники мали більш значні коливання: коефіцієнти варіації (С) дорівнювали 72,5% і 46,8% відповідно, а при нормальному ІМТ варіація становила 55,9% і 40,6% (р<0,001 і р=0,037 відповідно за критерієм F). Вагітні обох тематичних груп під час госпіталізації до стаціонару скаржилися на ниючий біль унизу живота – 108 (90,0%) жінок основної групи та 53 (96,4%) групи порівняння (р=0,462 за критерієм c2); кров’янисті виділення зі статевих шляхів – 39 (32,5%) та 24 (43,6%) жінок відповідно (р=0,154 за критерієм c2); сполучення обох клінічних симптомів спостерігалося у 27 (22,5%) та 22 (40,0%) пацієнток обох клінічних груп відповідно (р=0,017 за критерієм c2). Вагітність настала самостійно за термін у середньому від 1 до 4 самостійних фертильних циклів без контрацепції у 97 (80,8%) жінок І групи та 48 (87,3%) – ІІ групи (р=0,294 за критерієм c2). У 23 (19,2%) жінок основної і в 7 (12,7%) пацієнток групи порівняння вагітність настала за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Проте лише в одному випадку у І клінічній групі і в двох – у ІІ групі використання ДРТ пояснювалося відсутністю прохідності маткових труб внаслідок перенесених запальних захворювань органів малого таза та наявністю спайкової хвороби як результату поширеного зовнішнього ендометріозу. В інших випадках трубний чинник неплідності, як і чоловічий, були виключені. Невдачі екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) в анамнезі (напередодні вагітності, яку ми спостерігали) констатували у 7 (5,8%) та 3 (5,5%) жінок обох клінічних груп відповідно (р=0,920 за критерієм c2). Привертав увагу той факт, що у 111 (63,4%) жінок в анамнезі відзначалися випадки переривання вагітності (табл. 1). У тому числі завмерлі вагітності до 12 тиж мали 69 (57,5%) жінок основної групи і 35 (63,6%) пацієнток із групи порівняння (р=0,443 за критерієм c2); втрати вагітності після 12 тиж. – 12 (10,0%) і 3 (5,5%) вагітні відповідно (р=0,319 за критерієм c2). В однієї жінки ІІ клінічної групи констатовано в анамнезі народження дитини із недіагностованим напередодні пологів синдромом Дауна. Результати дослідження поліморфізму генів тромбофілії наведені у табл. 2. Продовження у наступному номері. Перелік літератури знаходиться у редакції.

Врахування гінекологом особливостей психології вагітних та породіль необхідне для коректної оцінки стану жінки та ефективного ведення вагітності. Представлена стаття – перша із циклу статей із психології Вагітність і пологи – нормальні події у житті жінки. В той же час, це великий фізіологічний стрес, джерело переважно позитивних емоцій, але воно поєднане з серйозною перебудовою організму жінки та з можливими негативними подіями: токсикозом, загрозою переривання вагітності, іншими її ускладненнями [1]. В умовах негативного демографічного балансу, патологічний перебіг вагітності та ускладнені пологи, як і раніше, залишаються актуальними в Україні [9]. Функціональний і фазовий характер репродуктивної системи жінки з навколишньою її емоційною атмосферою зумовлює ситуаційний фізіологічний стрес, біологічні, емоційні та функціональні модифікації якого можуть трансформувати нормальну ситуацію в патологічний стрес, створюючи умови психосоматичного ризику [10, 15]. Дослідження науковців протягом десятиліть дозволили істотно переосмислити класичну уяву про системну організацію процесів жіночої репродукції та значною мірою її доповнити. Отримані дані свідчать не тільки про тимчасову, але і про просторову узгодженість предгестаційних та гестаційних процесів, кожен з яких детермінований генетично і може бути реалізований тільки в континуумі індивідуального латерального фенотипу. Координатором цих процесів стає нервова система, найважливішим принципом поточної функціональної організації якої є домінанта [24]. А. А. Ухтомський (1978) вперше виявив ефект корроборації (перемикання), якому він дав назву «домінанта» (від латинського dominans – панувати), котра є головним системоутворювальним фактором антропосоціогенезу [11, 20, 24]. Основними властивостями домінанти є підвищена збудженість, стійкість збудження, інертність збудження та здатність поєднувати збудження (Батуєв О. С., 2010). Паралельно вченню про домінанту прогресувала розквітом рефлекторна теорія І. П. Павлова. Ці два основні фізіологічні наукові напрямки якнайкраще доповнювали один одного. Уява про домінанту як про локальне вогнище збудження у мозку істотно змінилося. А. А. Ухтомський згодом став розглядати її як констеляцію збуджених мозкових структур та включив до домінанти (домінантної системи) не тільки субкортикальний, але й вегетативний та гуморальний компоненти. Серед усіх теоретичних та експериментальних досліджень особливе місце належить домінанті, яка пов’язана з репродукцією, що в науковий обіг увійшла терміном «статева домінанта». Принцип її існування полягає в тому, що домінанта припиняє своє існування після реалізації біологічної потреби або після того, як у силу тих чи інших причин припиняється підтримуючий її вплив аферентних нервових або гуморальних сигналів. Домінанта зникає у тих випадках, коли вона витісняється новою домінантою [20, 24]. І. А. Аршавським було запропоновано поняття материнської домінанти. Це послідовно виникаючі внаслідок репродуктивної функції і змінюючі один одного домінантні стани в організмі жінки, детерміновані біологічними (перш за все гормональними) змінами, психологічними та соціальними факторами [6]. У жіночому організмі відбувається послідовна зміна чотирьох домінантних установок: перша  пов’язана з так званою статевою домінантою, котра забезпечує пошук, зближення з протилежною статтю та оптимальні умови для запліднення; друга необхідна для нормального перебігу вагітності (домінанта вагітності); третя забезпечує підготовку до пологів і пологового процесу (домінанта пологів); четверта – лактаційна. Згодом послідовниками була сформульована концепція гестаційної асиметрії, згідно з якою однією з найважливіших умов нормального розвитку вагітності є просторова співспрямованість функціональної асиметрії, а точніше – гестаційної домінанти головного мозку та морфофункціональної асиметрії матково-плацентарного комплексу. Це забезпечує повноцінну центро-периферичну інтеграцію та оптимальний розвиток системи «мати – плацента – плід», зокрема, за рахунок підвищення її неспецифічної резистентності. Саме превалювання активації центральних і скроневих областей півкуль головного мозку, контралатеральне розташування плаценти може розглядатися як ще одна ознака гестаційної домінанти, яка сприяє нормальному перебігу вагітності. У свою чергу, відсутність або інверсія активації міжпівкульної асиметрії є прогностичною та ранньою діагностичною ознакою загрози переривання вагітності [20, 24]. Гестаційна домінанта викликає не тільки фізіологічну перебудову в організмі матері, але і впливає на її емоційний стан. У результаті вагітні стають більш вразливими, чутливими до стресових впливів, у них легше розвиваються невротичні реакції. Особливу проблему становить ситуації, коли сама вагітність стає психотравмуючим фактором (Кумінська Е. А., 2013). Гестаційна домінанта включає фізіологічний та психологічний компоненти, які відповідно визначаються біологічними або психічними змінами. Вона забезпечує спрямованість усіх реакцій організму на створення оптимальних умов для розвитку ембріона, а потім плода. Стиль переживання вагітності за Г. Г. Філіпповою є однією з важливих характеристик психологічного компоненту гестаційної домінанти (ПКГД) та багато в чому відповідає виділеному J. Raphael-Leff типу ставлення жінки до вагітності [6]. Стиль переживання вагітності (СПВ) супроводжує акушерську патологію. За сприятливої динаміки акушерської ситуації СПВ наближається до адекватного (Пєчнікова О. Ю., 2010). Основною причиною ускладнень вагітності розглядають саме порушення послідовної зміни домінанти зачаття на домінанту вагітності, внаслідок чого ПКГД формується слідом за фізіологічним [12]. Материнська сфера протягом вагітності зазнає суттєвих змін, які відбиваються у переживанні жінкою симптоматики вагітності, у її активності та психічному стані. Все це визначає індивідуальний стиль переживання вагітності. До нього входять фізичне та емоційне переживання моменту ідентифікації вагітності, переживання симптоматики вагітності, динаміка переживання симптоматики та переважний фон настрою по триместрах вагітності, переживання першого ворушіння плода та ворушіння впродовж усієї другої половини вагітності, активність жінки у третьому триместрі вагітності [18, 23]. У ракурсі соціально-психологічного підходу найбільш важливу роль у процесі переживання вагітності відіграють такі чинники як суб’єктивна оцінка рівня соціального благополуччя (наявність/відсутність досвіду перинатальних втрат, рівень і характер освіти вагітної жінки, тощо); тип переживання вагітності по відношенню жінки до себе вагітної, до системи «мати-дитина», що формується, відносин до вагітної жінки її оточення; рівень стресостійкості вагітної жінки; механізми психологічних захистів; схильність до прийняття/відкидання традиційних і повсякденних уявлень про правила виношування дитини та її перинатального виховання [16]. СПВ за Г. Г. Філіпповою [18, 23] та ПКГД за І. В. Добряковим [6], незважаючи на різницю у підході щодо їх оцінки, являються ідентичними, що дозволяє ввести диференційний підхід до вагітних жінок [13]. Варіантами ПКГД є оптимальний, гіпогестогнозичний, ейфорійний, тривожний та депресивний типи. Оптимальний варіант ПКГТ є найбільш сприятливим для становлення фізіологічного компонента домінанти вагітності та домінанти пологів, благополучного перебігу післяпологового періоду, розвитку немовляти. Типи ПКГД можуть змінюватися протягом вагітності у залежності від терміну гестації, соматичного стану жінки, ситуації у сім’ї, відносин, що складаються з лікарем, тощо (Добряков І. В., 2011). Однак саме оптимальний тип ПКГД сприяє виношуванню здорового плода, згодом народженню здорової дитини. Відчуття благополуччя у шлюбі формує емоційну стійкість жінок незалежно від досвіду материнства. Крім того, оптимальний тип налаштовує жінку на прийняття дитини незалежно від її стану здоров’я, що важливо для формування діади «мати-дитина» та позитивного психологічного клімату в сім’ї [23]. Сучасні дослідження мають розбіжності щодо переважання того чи іншого несприятливих типів ПКГД, що, звісно, залежить від контингенту вагітних, які брали участь у дослідженні, наявності ускладнень вагітності, способу розродження тощо. В одних дослідженнях домінуючими є тільки тривожний (Левченко А. В., 2013), або тривожний та депресивний типи (Хазова С. А., Золотова И. О., 2009; Лукашевич Н. М., Ольховський В. О., 2011;  Блох М. Е. та співавт., 2012; Ваврищук Д. В., 2015; Кушнір Е. А., 2015), в інших ейфорійний та тривожний (Дементій Л. І., Василевська Ю. Г., 2013; Куташов В. А., Нємих Л. С., 2014). Втім, усі вони свідчать про значний відсоток несприятливого типу ПКГД та його зв’язок з ускладненим перебігом гестації. Оцінку ПКГД використовують і з метою прогнозування ускладнень, зокрема, наявність тривожного та гіпогестогнозичного типу ПКГД у вагітних може вказувати на ризик розвитку гестозу [11]. Під час вагітності особистість жінки змінюється на фізіологічному, когнітивному, емоційному, поведінковому, екзистенціально-стенціальному рівнях (Купченко В. Е., 2007). Материнство як процес, що поєднує періоди вагітності, народження та виховання дитини, у різних народів вважався священним обов’язком, а іноді й головним призначенням жінки [25]. Материнство може бути розглянуто в різних теоретичних контекстах: по-перше, як інтегральний прояв репродуктивної функції; по-друге, як особлива якість міжособистісних стосунків, які характеризуються безумовністю прийняття і поваги дитини; по-третє, як особливе особистісне утворення, яке може бути концептуалізоване в категоріях «соціальних ролей», ідентичності тощо, тобто як виключно особистісна структура [5, 25]. Ставлення жінок до материнства змінилося під впливом соціально-психологічної ситуації, яка неодмінно позначається на материнській ролі та її функціонуванні. Подовження відпустки по догляду за дитиною, активна пропаганда та підтримка грудного вигодовування до двох років. Годування за вимогою замість чіткого погодинного є результатом позитивних змін, що суттєво вплинуло на характер материнської поведінки, проте цінність поведінки матері у перші роки розвитку дитини досі усвідомлюють не всі [2, 8]. Батьківське ставлення до майбутньої дитини ґрунтується на батьківських уявленнях та установках. У сучасному суспільстві, жінки незалежно від наявності-відсутності або очікування дитини практично однаково розподіляють мотиви її народження. На перший план виходять мотиви, пов’язані безпосередньо з самою дитиною, що робить її самоціллю, а не засобом досягнення інших цілей [19]. Але не тільки бажання народити дитину та стати матір’ю є мотивами збереження вагітності. Це може бути вагітність заради коханого чоловіка, або збереження відносин як відповідність соціальним очікуванням, як протест, як відмова від минулого, або теперішнього, вагітність заради власного здоров’я. Такі мотивації, як правило, не існують у психіці жінки у чистому вигляді, а взаємодоповнюють один одного на тлі однієї домінуючої [13]. Однією з найважливіших фаз становлення материнської сфери є період вагітності, яка розглядається як особливий, важливий етап у житті жінки та її сім’ї. Вагітність, відбиваючись у структурі материнської сфери самосвідомості жінки, утворює різні варіанти психологічних феноменів – різні за змістом типи ставлення до вагітності. Особливості окремого випадку відношення до вагітності залежать від індивідуального психологічного реагування на вагітність, специфіки суб’єкт-об’єктних відносин у діаді «мати-дитина» (Нечаєва М. А. та співавт., 2005; 2010). Вагітність готує жінку до подальшого виконання материнських функцій в постнатальному періоді, тобто це етап психологічної підготовки до материнства [22]. Вагітність впливає не тільки на фізіологічні зміни у житті жінки. Важливою її складовою є психологічні зміни: етап становлення материнства, початок взаємодії між матір’ю та плодом, коли виникає образ майбутньої дитини, який сприймається жінкою як реальна дитина, з якою вона веде внутрішній діалог [4]. Існує декілька шляхів такої взаємодії – гуморальний, поведінковий та психологічний. При цьому найбільш яскравім вважають поведінковий, коли дитина чуйно відчуває поведінку матері. Втім, найменш дослідженим вважається психологічний (телепатичний), хоча встановлено, що плід реагує на думки матері, та навіть зачаття справляє вплив на становлення психічних функцій і розвиток майбутньої дитини (Мурашко О. А., 2004). Переживання вагітної жінки значною мірою визначаються особливостями моделі материнства, засвоєної від своєї матері, характером адаптації до шлюбу, міфами, уявленнями й очікуваннями, пов’язаними з майбутньою дитиною (Нечаєва М. А.,  Беребин М. О., 2010). Материнство не забезпечується повністю вродженими механізмами, воно містить у собі біологічне прагнення до материнства, яке перетворене інтеріоризованими соціальними нормами [17]. У сучасних дослідженнях материнство як психосоціальний феномен вивчається у двох основних напрямках: як забезпечення розвитку дитини і як частина особистісної сфери жінки (Овчарова Р. В., 2003). Відбувається не тільки переоцінка цінностей, особистісна перебудова, але й змінюється образ тіла, ритм та стиль життя, який вчить боротись із власним егоїзмом заради здоров’я та благополуччя майбутньої дитини [3]. Тому, вагітність розглядають як критичний етап у розвитку особистості жінки [7, 16, 21]. У контексті вивчення розвитку материнства має значення готовність до нього, яка формується під впливом нероздільних біологічних та соціальних факторів і, з одного боку, має інстинктивну основу, а з іншого – виступає як специфічне особистісне утворення (Мєщерякова С. Ю, 2000; Овчарова Р.  В., 2003; Перун М., 2009). Однак, далеко не завжди факт вагітності є реальним доказом психологічної готовності жінки до материнства. Жінки нерідко відчувають багато сумнівів, тривогу, невпевненість з приводу свого материнства, що накладає відбиток на готовність до пологів [23]. Тому, на основі аналізу етапів розвитку материнства визначені сенситивні періоди та головні показники, за якими можна визначити готовність чи неготовність жінки до материнства. Такими є особливості комунікативного досвіду жінки у її ранньому дитинстві, переживання жінкою ставлення до ще ненародженої дитини на етапі вагітності та установки жінки на стратегію виховання дитини утворення (Мєщерякова С. Ю, 2000; Овчарова Р. В., 2003; Перун М., 2009). Крім того, виділяють такі показники готовності до материнства, як бажання стати матір’ю, цінність дитини у житті, спрямованість на повноцінну родину [22]. На підставі досліджень материнства можна виділити шість етапів розвитку материнської потребнісно-мотиваційної сфери в онтогенезі: етап взаємодії з власною матір’ю, ігровий етап няньчення, етап диференціації мотиваційних основ материнської та статевої сфер, взаємодія з власною дитиною і останній етап, на котрому у матері утворюється прихильність та любов до дитини як особистості [18, 23]. Усі ці етапи мають різні вікові межі, різну роль у виникненні та розвитку усіх блоків материнської потребнісно-мотиваційної сфери. Особливості материнської сфери є відносно стійкими для кожної жінки. Зміст та інтенсивність переживань ідентифікації вагітності безпосередньо відображають значення цієї вагітності для матері та особливості її материнської сфери. Важливим є той факт, що переживання ідентифікації вагітності не впливає на подальший розвиток материнства, а тільки відбиває «стартовий» зміст потребнісно-емоційного та ціннісно-смислового блоків материнської сфери [23]. Так, тривожне переживання, що характеризується сильною тривогою, яка зберігається до підтвердження факту вагітності та після нього, часто навіть посилювалась згодом. Однак, якщо вагітність небажана, то тривога супроводжується іншими переживаннями (образа, страх, тощо). Може бути початок і з першої негативної емоції (страх, тривога, жах, розгубленість, розчарування тощо). Вона досить явно виражена та триває до уточнення факту вагітності, а після цього відбувається зміна емоційного стану на позитивний. Може бути варіант і слабко виражених негативних емоцій, які зазвичай не превалюють, а чергуються з більш вираженими позитивними. Основний стан можна описати як задоволення – після уточнення наявності вагітності виникає стан «прийняття факту» і зосередження на завданнях, пов’язаних з нею. При ейфорійному стані всі переживання дуже сильно виражені і абсолютно відсутні будь-які ознаки тривоги, занепокоєності, жалю тощо. У такому випадку будь-яке порушення «ідеального перебігу вагітності» (як щодо фізіології, так і зовнішніх умов) веде до появи страху, різкої зміни загального емоційного стану. Такі жінки зазвичай не готові і до проблем післяпологового періоду. Амбівалентне відношення характеризується періодичною зміною полярних емоцій, затягуванням рішення про збереження вагітності. При усвідомленні небажаної вагітності та неможливості її переривання можлива поява депресивних або афективних епізодів. Якщо амбівалентне ставлення слабо виражене та має місце невиправдане затягування рішення про збереження вагітності, наслідки можуть бути самими різними, від благополучного до відмови від дитини, і залежать від конкретної ситуації. Ще, як варіант, може бути неправдоподібно тривала ідентифікація вагітності. Ознаки вагітності інтерпретуються як отруєння, порушення менструального циклу, грип тощо. Такий стан найчастіше виявляється у жінок, які згодом відмовляються від дитини. Збереження вагітності як бажаної – дуже рідкісні випадки, їх можна оцінити як «нетипові». Афективно-негативне переживання ідентифікації вагітності стійко зберігається незалежно від рішення про її збереження. У різних випадках у залежності від обставин та особистісних особливостей жінки перші негативні емоції можуть переходити або в ігнорування факту вагітності, або в депресивний стан [14, 18, 23]. Перший триместр вагітності може бути названий триместром зародження діади та формуванням органів пренейта. Вагітність, життєздатність виникаючої діади вимагають перебудови обмінних процесів, що відбуваються в організмі жінки, їх відповідності обмінним процесам пренейта, рішення задач забезпечення його трофіки та виділення. У цей період збудливість кори великих півкуль головного мозку вагітної дещо знижується, а збудливість спинного мозку та підкіркових центрів навпаки – підвищується [6]. У подальшому період, який охоплює другу половину першого триместру і початок другого, фізіологічно характеризується появою симптоматики вагітності, неприємними фізичними відчуттями, змінами в емоційному стані. Вважається, що у першому триместрі тривожність найбільш виражена та з’являється дратівливість, різка зміна настрою, знижується загальна активність. За характером переживань симптоматики емоційного стану, який жінки оцінюють тільки з точки зору самопочуття, виділяють: оптимальний варіант (емоційний стан характеризується періодичними, нетривалими зниженнями загального фізичного та емоційного тонусу, підвищеною дратівливістю, які інтерпретуються як втома та стан соматичного нездужання); посилене переживання емоційних і соматичних станів (емоційний стан характеризується невдоволенням по відношенню до оточуючих та вимогливістю, а їхнє ставлення оцінюється, як недостатньо уважне та невідповідне до всієї важкості стану вагітної); тривожне переживання стану вагітності з прогнозуванням неблагополучного результату вагітності для себе або дитини (будь-яка зміна у стані оцінюється як загрозлива, жінка постійно прислухається до себе, своїх відчуттів, а тривожний фон настрою практично постійний, періоди нормального настрою короткочасні та ситуативні); депресивний стан періодично послаблює або загострюється, практично без «проблисків» (загальні переживання вагітності як приреченості, при цьому нерідко на словах ставлення до вагітності та майбутньої дитини як надцінності); різні форми відкидання вагітності при прийнятті рішення про її збереження, з майже повною відсутністю всієї симптоматики, як емоційної, так і фізичної, аж до «навпаки», або афективно-негативне переживання усіх симптомів, які заважають, недоречні, непотрібні; особливим випадком є стійке негативне ставлення з повторними спробами переривання вагітності [18, 23]. Другий триместр може бути названий триместром випробувань сформованих органів і систем пренейта. У вагітних жінок у цьому терміні збудливість кори великих півкуль головного мозку і підкіркових центрів має приблизно однаковий рівень. При нормальному перебігу вагітності емоційний фон жінки стабілізується. Відбувається прийняття нового життя у собі – перебудова самосвідомості жінки з поступовим включенням до нього образу дитини. Найчастіше це настає після першого ворушіння плода [6]. Період, коли у вагітної з’являється відчуття ворушіння дитини, вважають найбільш сприятливим щодо фізичного та емоційного самопочуття матері [18, 23]. Це період зміни системи цінностей та відносин, а також утворення нових смислів у майбутньої матері (Рибалка А. Н., 2011). Стабілізується гормональний фон, зникають симптоми нездужання. Поява рухів плода дозволяє конкретизувати образ дитини і дає багату уяву для інтерпретації його суб’єктивного стану. Емоційне ставлення до ворушіння та його фізичне переживання дуже точно відображають зміст потребнісно-емоційного та ціннісно-смислового блоків материнської сфери, а також динаміку цього змісту в період вагітності. Крім загального ставлення до вагітності і дитини, відчуття його ворушіння дозволяє матері конкретизувати її «стартовий» стиль емоційного супроводу [18, 23]. Однак, відчуття рухів часто викликає у жінки амбівалентні емоції. З одного боку, це радість, яка пов’язана з отриманням постійного підтвердження того, що всередині неї жива її власна дитина. З іншого боку, особливо часто зустрічаються соматичні захворювання, може зростати тривога, з’явитися перинатальна дисморфофобія, регресивні фантазії, в яких пренейт представляється деструктивним і небезпечним створінням всередині її тіла. Третій триместр вагітності може бути названий триместром зростання та накопичення сил для народження та позаутробного виживання. Збудливість кори великих півкуль головного мозку у жінки на початку третього триместру підвищується і залишається високою до 38–39-го тижня, після чого знижується [6]. Цей триместр вагітності, як з медичної, так і з психологічної точки зору, вважається досить складним. У жінки деякою мірою погіршується самопочуття, вона швидше втомлюється, ускладнюється рухова активність, часто погіршується сон [18, 23]. Симптом нетерпіння, як прагнення найшвидшого закінчення вагітності, відбувається на тлі прояву коливань емоцій від радісних переживань, пов’язаних з майбутнім материнством, до тривожно-депресивних сумнівів в успішному результаті пологів. На цьому тлі може виникнути або загостритися симптом страху пологів. Жінка починає мріяти про те, щоб уникнути пологів, незважаючи на те, що з іншого боку, мріє про благополучне завершення вагітності [6]. Поряд з цим, відчутно знижується інтерес до всього, що не пов’язано з дитиною. Підвищується активність, пов’язана з підготовкою до пологів і післяпологового періоду. При несприятливій динаміці материнської сфери під час вагітності на пізньому терміні, зростає тривожність, загострюються фізіологічні порушення, жінка практично перестає орієнтуватися у своєму стані, повністю покладаючись на думку лікарів. У таких випадках найчастіше виникають ускладнення під час пологів та у післяпологовому періоді, а також ймовірні передчасні пологи [18, 23]. На основі власного досвіду, у жінок може сформуватися як сприятливий сценарій для побудови материнської ідентичності, так і несприятливий, в наслідок чого материнська ідентичність або формується, або існує лише на формальному рівні, а жінка не здатна виконати роль матері попри факт народження дитини. Мають значення стосунки вагітної з її матір’ю як у минулому, так і теперішня взаємодія. У разі наявності несприятливих соціально-психологічних чинників материнська ідентичність може не сформуватися взагалі [2]. Психологія вагітності та материнства набуває особливої актуальності у сучасній науковій психології через її суб’єктивну важливість серед етапів у житті кожної жінки. Останніми роками у науковій літературі підкреслюється істотна роль психологічних чинників, які супроводжують період вагітності. Адже під час вагітності відбуваються не тільки фізіологічні, а й суттєві психологічні зміни у житті жінки, які залежать від багатьох факторів впливу, в т. ч. і від терміну гестації. Особливого значення набуває і готовність жінки до материнства. Саме материнська сфера протягом вагітності зазнає суттєвих змін, які відбиваються у переживанні жінкою симптоматики вагітності, у її активності та психічному стані. Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

Не можна очікувати змін у системі охорони здоров’я, не змінюючи підходи до підготовки кадрів. Саме з медичної освіти мала би розпочинатися реформа. Але стартувала вона з питань фінансування, тож маємо надолужувати. Але схоже, що ми взяли непоганий темп, і від дискусії перейшли до дій: встановлено поріг для вступу до медичних закладів освіти; впроваджено ЄДКІ; формується система безперервного професійного розвитку, яка передбачає, що лікар може вільно обирати місце, зміст і форму підвищення свого професійного рівня. Отже, оновлення системи підготовки професійних кадрів для охорони здоров’я в Україні більше не є предметом дискусії. А от щодо того, як саме здійснити Update, важлива кожна думка. Тож запропоноване інтерв’ю – запрошення до подальшого діалогу з цієї теми. Наша співрозмовниця – Тетяна Степурко, очільниця офісу впровадження Україно-Швейцарського проекту «Розвиток медичної освіти в Україні», PhD, доцент, викладач Школи охорони здоров’я Києво-Могилянської академії Про проект Швейцарський інститут тропічної медицини та громадського здоров’я (SwissTPH) за фінансування Швейцарської агенції з розвитку та співробітництва (Swiss Agency for Development and Cooperation – SDC) у 2018 році розпочали проект «Розвиток медичної освіти в Україні» (Medical education development in Ukraine – MED). Основними партнерами проекту є: Інститут медсестринських наук (м. Базель, Швейцарія), Маастрихтський університет (Нідерланди) та Школа охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія». Групою експертів обрано три пілотні медичні університети та три заклади вищої освіти для медичних сестер. У групі «Медичні університети» (за алфавітом): Буковинський державний медичний університет; Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського; Харківський національний медичний університет. У групі «Освіта медичних сестер» (за алфавітом): Вищий навчальний комунальний заклад Львівської обласної ради «Львівський інститут медсестринства та  абораторної медицини ім. Андрея Крупинського»; Комунальний вищий навчальний заклад «Житомирський медичний інститут» Житомирської обласної ради; Комунальний заклад вищої освіти «Рівненська медична академія» Рівненської медичної ради. Співпраця з пілотними університетами проекту – це, в першу чергу, інституційний розвиток закладів освіти, який передбачає не лише удосконалення викладацьких та клінічних навичок окремих фахівців, але й покращення якості освіти у відібраному закладі. В обраних пілотних закладах Проект фокусуватиметься на таких завданнях: відкриття та оснащення симуляційних центрів у пілотних закладах для опанування базових клінічних навичок у сімейній медицині; зростання привабливості закладу освіти для студентів за рахунок впровадження інноваційних технологій, у тому числі системи е-навчання; зростання престижу закладу освіти для викладачів завдяки збільшенню можливостей професійного розвитку через організацію тренінгів щодо студентоорієнтованого навчання та створення можливостей для міжнародної співпраці; посилення академічної доброчесності в закладі освіти; розвиток найкращих практик у навчанні та клінічній практиці завдяки міжнародній співпраці; розбудова дослідницьких спроможностей у закладі освіти; підвищення інституційної спроможності до ведення проектної діяльності. – Якщо говорити про українську медицину, варто сказати, що її оновлення неможливе без змін у навчанні медиків. Цей процес вже розпочався? Наскільки він успішний і скільки потрібно часу для завершення? Тетяна Степурко: Процес, безумовно, розпочався 2014 року, коли була розроблена, а потім, у 2015 році, затверджена Стратегія реформування системи охорони здоров’я України. Тоді була створена стратегічна дорадча група, у якій взяли участь мої колеги. Реформа почалася більше з фінансування, зокрема, первинної допомоги. Натомість, система охорони здоров’я складається не лише з фінансування, в ній також важливі й людські ресурси, медикаменти, інформаційні технології тощо. Наразі ж ми бачимо наступне: така складова системи охорони здоров’я як медична інформація, e-Health певною мірою покриває медичну інформацію, є зміни у політиках щодо лікарських засобів (реімбурсація ліків, тощо). Але людським ресурсам, що пов’язано з якістю медичної допомоги, приділяється небагато уваги. По суті, можна говорити про те, що якість медичної допомоги містить такі складові, як стандарти/протоколи лікування, але також і безперервний професійний (та особистісний) розвиток лікарів. У більшості розвинених країн цими питаннями опікуються професійні асоціації. Але вигляд професійних асоціацій в Україні не відповідає типовій асоціації європейського зразка, адже цілі й етичні принципи, які ставлять перед собою українські асоціації, є дещо іншими. Отже, коли ми говоримо про стандарти лікування, ми швидше звертаємо увагу на МОЗ, яке сприяє формуванню стандартів. Але варто також не забувати про медичні заклади та медичних працівників, їхній розвиток, які в першу чергу формують «обгортку допомоги», формують унікальний досвід пацієнта, що має результатом задоволеність чи незадоволеність споживача медичною допомогою (один з індикаторів якості допомоги).  Власне те, що ми бачимо сьогодні у цій царині, не відповідає сучасним потребам. А система медичної освіти може мати значний вплив – у медичних університетах формуються знання, навички лікарів, що потім відображається на якості медичної допомоги. Так, в Україні існує чимало університетів, які володіють цікавими практиками навчання, зокрема міжнародними, однак про систему якості медичної освіти не йдеться, що, своєю чергою, не дає можливості випускникам цих медичних навчальних закладів потім працювати в інших країнах, бо їхні дипломи там не визнаються. Це один із небагатьох індикаторів, які свідчать про проблеми в українській медичній освіті. Отже, зміни потрібні. Не візьмусь сказати, скільки часу може зайняти ґрунтовна реформа освіти у цій галузі, оскільки оновити потрібно багато чого і на всіх рівнях. Адже проголошено, що Україна взяла курс на систему міжнародних стандартів, які регламентують підготовку лікарів за триетапною моделлю: додипломна освіта, післядипломна освіта та безперервний професійний розвиток. Варто зазначити, що теоретичні знання випускників та студентів – досить непогані, а от отримання клінічних навичок як лікарями, так і медичними сестрами становить певну проблему. Тому це стало головним акцентом Проекту.  – Які існують підходи у світі для того, аби дати ці клінічні навички майбутньому лікарю/медичній сестрі? Т. С.: Симуляційні центри – поза конкуренцією. А загалом в освіті є такий трикутник, який використовують як основоположний принцип в розробці навчальних програм: цілі навчання, методи викладання і оцінювання. Наприклад, якщо наразі поставлена ціль навчити лікаря медичному спілкуванню, але методом навчання є лекції, а оцінюванням є письмовий іспит, то навичка комунікації ніколи не буде розвинена, адже методи викладання й оцінювання не відповідають цілі. Те саме і з клінічними навичками. Тому іспит ОСКІ (об’єктивний структурований клінічний іспит), який прагне запровадити нині МОЗ, стосується кінцевого пункту оцінювання. Таким чином, оцінювання впливатиме на методи навчання, і саме це дозволить досягти поставленої мети навчання. Крім симуляційних центрів і використання манекенів, наразі інших можливостей для здобуття і відпрацювання клінічних навичок поки що немає. Для відпрацювання навички комунікації, збору анамнезу тощо, можуть використовуватися такі методи, як рольові ігри, кейс-стаді – досить популярний метод конкретних ситуацій, ситуаційний аналіз, який відносять до проблемно-орієнтованого навчання, що було започатковано в Маастрихтському університеті у 1976 році. Він передбачає такий алгоритм, за яким не навчають спершу теорії, а потім, крок за кроком, як і що робити. Натомість студентові описується певна проблема, для розв’язання якої необхідні відповідні навички. Студент має визначити, яких навичок йому не вистачає, і зосередитися на їх здобутті. Тобто все відбувається ніби у зворотньому порядку.   – Цей проект розрахований на студентів, а післядипломною освітою лікарів він не займається? Яка ваша цільова аудиторія? Т. С. Проект охоплює усі ланки медичної освіти, зокрема БПР (безперервний професійний розвиток), але головний фокус – на первинну ланку системи охорони здоров’я – сімейну медицину. Отже, наша цільова аудиторія – сімейні лікарі, медичні сестри, які працюють на первинній ланці, а також управлінці.  – На який період розрахований Проект? Т. С. На чотири роки, які сприймаються як перша фаза з можливістю продовження ще на чотири роки або й більше. Фактично ми розраховуємо на реалізацію за 10 років. Це абсолютно обґрунтовано, адже зміни в освіті швидко не відбуваються.  – Отже, завдання Проекту – фокусно показати покращення ситуації від початку взаємодії? Якщо такі зміни буде продемонстровано, далі країна може взяти цю методологію і поширювати цей досвід своїм коштом або ж шукати донорів, які мають це робити всередині країни? Т.  С. Так, у напрямі сімейної медицини ми створюватимемо певні методичні матеріали, які можуть бути застосовані потім і за іншими напрямами.  – Як ви співпрацюєте з університетами? Т. С. Найперша ціль – освітній простір. Йдеться про ставлення викладачів, загальну атмосферу в університеті, адже якщо вона не надто комфортна для студентів, то як би добре не викладали в ньому і які б класні книжки не рекомендували, процес засвоєння знань буде недостатньо ефективним. Але наші основні активності – розвиток викладачів (студент-орієнтовані підходи, англійська мова, дослідницька діяльність), а також перегляд навчальних програм, де симуляційні методи мають використовуватися у навчальному процесі для відпрацювання навичок, а електронні системи навчання сприяти доступним матеріалам для студентів.  – Наскільки відомо, до Проекту долучилося шість навчальних закладів. Якими були критерії відбору? Т. С. Коли ми робили презентацію щодо конкурсу, відверто і наполегливо в ній зазначали: «Якщо ви не хочете змін, – не подавайтеся на конкурс, не варто витрачати свій час». У результаті ми отримали заявки від 22 медичних освітніх закладів (набиралися дві групи: «Медичні університети» та «Освіта медичних сестер»). Отже, основним критерієм було прагнення і відкритість до змін. Важливо також, аби заклад займався навчанням сімейних лікарів/медичних сестер. Ми відвідали понад 10 навчальних закладів. Особисте спілкування дуже важливе, адже заявка створює одне враження, а безпосередній діалог із викладачами кафедр, адміністрацією навчальних закладів, яка, по суті, є «вхідними дверями» до змін (або навпаки) – інше. Таке знайомство показало, що у багатьох медичних університетах є багато цікавого. Наприклад, один із них є активним у програмах мобільності, інший має онлайн-платформу для дистанційного навчання тощо. Так ми відібрали ті університети, які мають найбільш цікавий досвід. Деякі навчальні заклади подавали заявку на конкурс, але під час нашого приїзду говорили, що вони мають кошти для придбання симуляційного центру і хоч участь у Проекті для них була б цікавою, вони мають своє (зовсім негнучке та традиційне) бачення розвитку університету й ресурси на реалізацію цього бачення. Звісно, що ми почули різні думки щодо ставлення до реформи системи охорони здоров’я в цілому, адже у тому форматі, в якому відбувається реформа, вона може нести чимало загроз для медичних університетів, зокрема, тих, де кількість викладачів є важливішою за якість освіти.  – Які преференції отримує навчальний заклад, що реформується? Т. С. На мою думку, зацікавленість полягає у можливості отримувати значно більші рейтинги (як українські, так і міжнародні), відповідно, отримати визнання, а визнання – це проекти і дослідження. – І студенти з багатших країн, чи не так? Т. С. Думаю, що у цивілізованому світі кожен університет прагне бути піонером в якихось галузях, а кількість студентів тут не є принциповою. Звісно, якщо з роками кількість студентів зростає – це добре, однак це не має бути головною метою закладу. Після прийняття ЗУ «Про вищу освіту» 2014 року ми говоримо про університет як про автономізований заклад, який не лише навчає, а й проводить наукову роботу, зокрема і дослідження. Останні є досить сильною мотивацією і привабливою стороною європейських і американських університетів. Адже через дослідницьку діяльність викладачі формують свої компетенції, дізнаються щось нове, стають більш цікавими для студентів, і, водночас, приносять університетові значно більше грошей, аніж студенти, які оплачують своє навчання. А от зростання кількості студентів для більшості європейських навчальних закладів – проблема через те, що обмежена інфраструктура, викладацький склад, який не може зростати пропорційно кількості студентів тощо. Кількість студентів не є найцікавішою для університету. Цікаво, насправді, рухатися у напрямі підвищення якості досліджень, створення ефективних методів лікування і ефективної передачі знань від викладача студенту. Тому на часі саме такий розвиток – міжнародне визнання закладів, дипломів, які вони видають. Аби бути впізнаваними міжнародною медичною спільнотою. До слова, нещодавно було  оприлюднено інформацію про те, що з 2022 року медичні заклади і системи більшості цивілізованих країн не прийматимуть на роботу спеціалістів із дипломами, які були видані освітніми закладами, що не входять у перелік університетів, акредитованих WFME (wfme.org/accreditation/recognition-programme). Це величезний ризик для українських університетів, тож розвиток є життєвою необхідністю для них.  – А яким чином Проект сприяє привабливості наших університетів у сфері дослідницької діяльності? Т. С. Дослідження – велика і цікава тема, до того ж, головна сфера моїх наукових інтересів. Ми додали у Проект тренінги з проведення досліджень, відбуватиметься навчання щодо того, як вони мають проводитись, аби бути опублікованими у міжнародних наукових журналах. Ми маємо невеличкі гранти (від 5 до 10 тис. швейцарських франків) на проведення досліджень. Відтак будемо оголошувати відповідний конкурс. Звісно, головною темою досліджень буде сімейна медицина у різних ракурсах (клінічна частина, управління тощо). Тож науковці і викладачі зможуть написати свою заявку і отримати грант, аби реалізувати це дослідження. Все це, безперечно, розвине дослідницький потенціал наших університетських колег. Можу обіцяти, що це не буде зведено виключно до теорії.  – У Проекті нині 6 університетів, це означає, що вони можуть розраховувати на грантову підтримку? Можна дізнатися, про які суми йдеться? Т. С. Всього на проведення досліджень виділено 60 тисяч швейцарських франків, це приблизно по 10 тисяч на кожен університет. Але це станеться не раніше, ніж за 2 роки від початку Проекту, адже нині є більш пріоритетні завдання, серед яких, наприклад, допомога профільному міністерству у провадженні реформи інтернатури та БПР.   – На Ваш погляд, зараз в Україні вибудовується адекватна грантова система? Ми рухаємося у правильному напрямі? Т. С. Можу сказати, що я завжди отримувала закордонне фінансування на свої дослідження, тож буду дуже щасливою, якщо наші дослідники матимуть шанси на вітчизняне фінансування, зі сплачених нами податків.  – Хочемо ще трохи поговорити про приватну медицину. Зокрема, наскільки приватні медичні центри зацікавлені бути клінічними базами для студентів? Наскільки це реально і наскільки готова Україна до такої державно-приватної співпраці? Т. С. З досвіду спілкування з Асоціацією приватних медичних закладів України, скажу, що там наголошують на тих самих проблемах, які турбують медичні заклади будь-якої форми власності, а саме: незадовільний рівень підготовки лікарів і  медсестер. Відтак вони змушені інвестувати чималі ресурси у навчання, не маючи жодних гарантій, що навчені ними спеціалісти залишаться працювати саме у цьому медичному закладі.    Ми, до речі, плануємо декілька спільних заходів із Асоціацією, які хочемо присвятити, наприклад, темі престижності професії медичної сестри, адже наразі вона не надто приваблива з різних причин. І справа не тільки у грошах,  реформа первинки показала, що заробітна плата медичної сестри може бути суттєво збільшена, а якщо розширити коло компетенцій цих спеціалістів, дати їм необхідний об’єм знань і навичок, вони можуть набути вищого статусу (не меншого, аніж лікарі!), що має позитивно вплинути на престиж професії.   – Ми знаємо, що Проект має ще один важливий акцент – на освіту медичних сестер. Це чи не вперше фокус на середньому медичному персоналі. Т. С. Було декілька проектів, у які залучали медичних сестер (в основному, для симуляційного навчання). У нашому ж це окремий напрямок, адже ми усвідомлюємо, що медичні сестри є важливим людським ресурсом у процесі надання первинної медичної допомоги. Ці спеціалісти, на відміну від лікарів, не потребують такого тривалого навчання, але можуть надавати медичну допомогу у низці випадків – наприклад, при веденні пацієнтів із діабетом, проведенні діагностичних процедур, таких як вимірювання артеріального тиску тощо. Подібні процедури медична сестра може виконувати без участі лікаря, але вона потребує якісного навчання. Нині ж роль медичної сестри обмежена і у більшості закладів, з якими ми обговорювали ці питання, говорять про те, що хотіли би делегувати медичним сестрам більший спектр роботи. У нашому проекті є декілька напрямів, один із яких – розпочати обговорення у першій фазі щодо нової ролі медичної сестри, розширення її знань і компетенцій, а другий напрям – розвиток клінічних навичок середнього медичного персоналу. Окрім роботи з медичними університетами, ми тісно співпрацюємо з МОЗ України щодо інтернатури, розробки нормативних документів стосовно реформи БПР. Невдовзі маємо спільно ухвалити рішення щодо того, хто саме реалізовуватиме цю реформу. Бо за кордоном цим займаються професійні асоціації, натомість в Україні, швидше за все, буде створено агенцію з акредитації. Принаймні це один із можливих варіантів, який розглядає сьогодні Міністерство. Ми зі свого боку надаватимемо консультативну підтримку від швейцарських колег щодо функціонування такої агенції.  – З кого складається команда Проекту тут в Україні? Т. С. Це всього сім-вісім людей – адміністрація (фінансовий та адміністративний директори), фахівці напрямів та координатори. Усі вони мають, окрім високого професійного рівня, ще й досвід участі у міжнародних проектах. У нашій команді є також фахівці з управлінською освітою, адже ми плануємо МВА з управління в охороні здоров’я, отже їхнє завдання – розпочати створювати відповідну концепцію, а потім допомагати її реалізовувати в одному з партнерських університетів. З нами співпрацює також Інна Совсун, радник міністра охорони здоров’я України. Вона опікуватиметься питаннями політики медичної освіти у рамках Проекту. Ці фахівці працюють над реалізацією Проекту тут, в Україні. Решта експертів – зі Швейцарського інституту тропічної медицини та громадського здоров’я (SwissTPH), а також Маастрихтського університету.  – Тобто швейцарська частина Проекту надає експертну підтримку? Т. С. А також здійснює загальне управління. Ми ж тут, в Україні, приймаємо рішення на дещо іншому рівні. Наприклад, коли ми проводитимемо тренінги. Більшість із них будуть проводитися або швейцарцями, або такими видатними колегами, як професор Девід Гордон,  президент Світової федерації медичної освіти, та професорка Джанет Грант, визнаний в усьому світі експерт з медичної освіти, спеціальна радниця WFME (World Federation for Medical Education), директорка Центру медичної освіти, Фонду сприяння академічній мобільності в медичній освіті та дослідженню дистанційного навчання.  – Отже, який дискурс щодо медичної освіти ви бачите зараз, і куди ми маємо його розгорнути? Адже і ми, і ви є інструментами розкриття, розширення цієї проблематики. Т. С. Не вважаючи себе досконалим експертом з медичної освіти, можу лише поділитися враженнями щодо цієї теми від спілкування з МОЗ України та міжнародними експертами, які наголошують на тому, що всі елементи медичної освіти (додипломна, інтернатура і БПР), мають бути реформовані. Але той факт, що Україна обрала розпочати цей процес з БПР, – правильний шлях, адже це може бути зроблено відносно швидко і найменш болісно для медичних навчальних закладів. Принаймні ми бачимо велику когорту лікарів, які потребують нової моделі навчання. Якщо ми реформуємо цю професійну компоненту, то якість медичної допомоги має досить великі шанси на більш стрімке зростання, аніж інвестувати всі зусилля у підготовку лікарів на рівні інтернатури та додипломному рівні, які теж потребують реформування. Загалом те, що відбувається у царині БПР, мало би відбутися вже давно, зокрема йдеться про те, що не лише визначені інституції можуть давати категорії і навчати лікарів, натомість лікарі можуть самі визначати для себе місце і форму навчання, згідно з власними преференціями, і отримувати за це бали. Потенційно категорії буде замінено на ліцензування, але поки що цього не сталося, категорії залишаються. Тож якщо цього року ПАЦи ще актуальні, то з наступного лікарі отримають більше свободи, адже буде достатньо одного курсу тематичного вдосконалення для отримання річної акредитації.  – У наказі насправді про тематичне удосконалення (ТУ) спочатку не йшлося, цю дефініцію внесли в процесі громадського обговорення. І внесли її навчальні заклади, які займаються післядипломною освітою лікарів. Тож чи не здається вам, що це спроба підмінити поняття? Т. С. Насправді, це перехідний період, адже до кінця 2019 року агенція з акредитації не буде сформована, тому аби не створювати хаосу і дати можливість лікарям отримувати сертифікати, ТУ потрібні, тим більше, що вони не є обов’язковими.  – Чи зробить така свобода вибору форми і місця навчання українського лікаря більш конкурентоспроможним на європейському, приміром, ринку? Т. С. Сама по собі, думаю, не зробить, адже існує чимало інших факторів, починаючи зі знання англійської мови, розвитку професійних навичок тощо. Але принаймні те, що відбувається наразі в реформі БПР, надасть можливість тим лікарям, які втомилися отримувати просто папірці і не отримувати знання, або ходити за знаннями в одне місце, а за папірцем – в інше, поєднати це де-юре і де-факто. У нас був такий досвід з головними лікарями, які отримали чимало корисних знань в рамках Літньої школи, натомість багато хто з них не міг використати цей сертифікат для отримання категорії або отримання сертифікату з організації охорони здоров’я. Доводилося переконувати місцеві департаменти охорони здоров’я. Комусь це вдалося, комусь – ні. Тож якщо з наступного року БПР буде більш вільний, це означатиме, що такі Літні/Зимові школи, які ми проводимо, стануть упізнаваними системою, адже надавачі освітніх послуг будуть акредитовуватися.  – Повернімося до медсестринства. Вперше медичний проект звернув таку пильну увагу на підготовку цих спеціалістів. Вони активніші в порівнянні з лікарями чи навпаки? Т. С. По-перше, аналіз ситуації показав, що медсестри і лікарі в Україні – дві різні касти. Вони практично не спілкуються між собою, що створює великі проблеми для надання медичної допомоги. Тож у рамках Проекту ми плануємо  налагоджувати діалог між медсестрами та лікарями на рівні освіти. Йдеться про спільні конференції, тренінги тощо (включаючи Осінню школу з медичної освіти 7–9 жовтня 2019 року в Чернівцях). Адже лікар і медична сестра – це команда, яка має надавати медичну допомогу спільно. Вони мають однакову мету – вилікувати пацієнта, або підтримати його здоров’я. Перше, що планується, – створити платформу (це можуть бути конференції, командні тренінги тощо), на якій ці спеціалісти будуть активно спілкуватися між собою і отримувати певні кейси. Для їх виконання доведеться налагоджувати комунікацію. По-друге, ми плануємо співпрацювати на рівні безперервного професійного розвитку за допомогою таких інструментів, як, наприклад,  peere-grups (колективні групи). Це «горизонтальне» навчання лікарів та медсестер, де відсутній тренер, натомість є формат «спілкування» – обговорення щоденних клінічних випадків, обміну практичним (не лише клінічним) досвідом. Це горизонтальний тренінг для лікарів і медсестер однакового рівня, під час якого вони спілкуються між собою про свої щоденні випадки на роботі, діляться досвідом і знаннями. Це важливо, адже змістом професії є не лише клінічні випадки, існує чимало організаційних і комунікаційних моментів, які складають процес надання медичної допомоги. – Ці групи працюватимуть саме для студентів? Т. С. Це радше одна з активностей БПР, peere-grups складатимуться саме з лікарів та медсестер, адже ми плануємо у подальшому впровадити їх в акредитаційну освітню практику.  – Серед інших цілей Проекту, які були задекларовані раніше, – створення електронної освіти. Що саме мається на увазі? Зрозуміло, що попит на таку форму буде, але наскільки вона може бути ефективною саме для України? Т. С. У багатьох закладах освіти, в яких ми побували, вже запроваджено ті чи інші види e-learning (електронного навчання). Насправді йдеться не стільки про дистанційне навчання, а про можливості використання сучасних технологій для навчання. Є освітні платформи, де можна безкоштовно заходити і вантажити презентації. Там є лекції, завдання, тести, які можна пройти, є можливість потренуватися, почитати літературу до кожного семінару, і таким чином значно спростити підготовку до занять. Ми бачили такі системи у Тернопільському університеті, а також у медсестринських академіях, але, звичайно, кожна система має свої особливості і потребує розширення та доопрацювання. Наприклад, одна з систем медсестринської академії не була захищена від вірусів і викладачі мали все поновлювати через те, що попередня система була знищена. Отже, коли ми будемо оцінювати наявні ресурси в медуніверситетах, такі моменти (антивірусний захист, розклад занять в електронній формі, інші сервіси) також будуть враховуватися, бо все це має безпосереднє відношення до ефективності навчання як такого та сприятливого освітнього простору зокрема. У Івано-Франківському медуніверсистеті ми побачили програму «Віртуальний пацієнт», яка дозволяє студентам відпрацьовувати певні навички і поглиблювати свої знання.  – Системи розробляються окремо для кожного навчального закладу, чи, можливо, є якась узагальнена форма для студентів-медиків? Т. С. Узагальнену систему створити неможливо, адже вона прив’язана до традицій, способу викладання та матеріалів, розроблених викладачами конкретного університету. По суті, йдеться про інтелектуальну власність навчального закладу. Але, мабуть, будуть і частково відкриті платформи. Наприклад, у контексті БПР, якщо деякі кафедри післядипломної освіти зможуть надавати гарні освітні продукти, відтак зможуть, розробляючи відповідні курси, забезпечувати дистанційне навчання для лікарів. Ми плануємо розробити декілька онлайн-курсів для управлінців-практиків і лікарів через платформу одного з медуніверситетів.  – Коли, на Вашу думку, українські студенти стануть гідними конкурентами європейським колегам? Т. С. Залежить від того, що буде відбуватися у наступні роки. Наприклад, яким буде склад міністерства охорони здоров’я, хто буде його очолювати і який вектор розвитку буде актуальним в країні: продовжаться реформи чи ми відкотимося назад. Але, якщо збережемо темп реформування, який є сьогодні, то, думаю, це відбудеться досить швидко. Для цього також потрібно закінчити всі заплановані перетворення, необхідно, аби зарплати лікарів були привабливими, щоби випускники залишалися працювати в Україні.  – Як Ви думаєте, реформа первинної ланки вже пройшла «точку неповернення»? Т. С. Думаю, що так. Досить складно і прикро було би відмовитися від результату, якого вже досягли.   Розмову вели Людмила Чуприна та Тетяна Тихомирова