Стаття написана за мотивами доповіді, що була подана на виборювання щорічної Жіночої різдвяної премії-2018 від пані професорки Ірини Судоми. Лауреатками стали Наталія Коцабин та Світлана Муравська (стаття за мотивами її доповіді була опублікована у №8/2018 журналу «З турботою про Жінку»). Наразі відкрито прийом доповідей від молодих вчених та лікарів на виборювання купальської премії «Надія» за 2019 рік. Надсилати матеріали Ви можете на пошту Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її. document.getElementById('cloak248730f555bbcfd75ef0a070bccbf14e').innerHTML = ''; var prefix = 'ma' + 'il' + 'to'; var path = 'hr' + 'ef' + '='; var addy248730f555bbcfd75ef0a070bccbf14e = 'o.solovyov' + '@'; addy248730f555bbcfd75ef0a070bccbf14e = addy248730f555bbcfd75ef0a070bccbf14e + 'ivf' + '.' + 'com' + '.' + 'ua'; var addy_text248730f555bbcfd75ef0a070bccbf14e = 'o.solovyov' + '@' + 'ivf' + '.' + 'com' + '.' + 'ua';document.getElementById('cloak248730f555bbcfd75ef0a070bccbf14e').innerHTML += ''+addy_text248730f555bbcfd75ef0a070bccbf14e+''; . Упорядник розділу Олексій Соловйов

Вельмишановні колеги! У №3 (96)/2019 вашій увазі був представлений огляд даних сучасних досліджень щодо пірексії та антипіретичної терапії в акушерстві. В останній (четвертій) частині нашої публікації з питань менеджменту акушерського сепсису пропонуємо ознайомитися з рекомендаціями Королівського коледжу акушерів-гінекологів, Товариства акушерів-гінекологів Австралії і Нової Зеландії, Американського коледжу акушерства та гінекології, Товариства материнської фетальної медицини щодо тактики розродження/контролю джерела інфекції, вибору анестезії, а також подальшої підтримувальної терапії у пацієнток цієї категорії Проблема Рішення щодо можливості і доцільності пролонгування вагітності залежить від ряду факторів, серед яких: важкість стану матері, локалізація джерела інфекції, гестаційний термін та життєздатність плода, наявність хоріоамніоніту [1, 2]. Однак, слід пам’ятати, що спроби розродження пацієнток із тяжкою серцево-судинною недостатністю на тлі сепсису можуть збільшити ризик смерті, як матері, так і плода, якщо джерело інфекції знаходиться позаматково [3]. Рішення відносно розродження таких вагітних мають приймати акушери-гінекологи, однак, думка анестезіологів-реаніматологів щодо стану матері є вкрай важливою. Велике значення має також комунікація та обговорення цієї проблеми з неонатологами, мікробіологами і самою пацієнткою. Таким чином, вирішення питань розродження у будь-якому випадку повинно бути мультисциплінарним.

Вельмишановні колеги! У №1 (94) за січень-лютий 2019 року вашій увазі були представлені нові дефініції та клінічні критерії сепсису та септичного шоку згідно з прийнятим Третім міжнародним консенсусом (Sepsis-3), а також дані сучасних досліджень і рекомендації провідних медичних організацій: Всесвітньої організації охорони здоров’я, Королівського коледжу акушерів та гінекологів Великoї Британії та Товариства акушерів та гінекологів Австралії і Нової Зеландії з питань особливостей оцінки органної недостатності в акушерських пацієнтів, факторів ризику та етіології материнського сепсису. У продовження цієї теми пропонуємо огляд останніх рекомендацій щодо лікування сепсису/септичного шоку та особливостей менеджменту цих загрозливих станів в акушерстві. Проблема Протягом останніх п’яти років три великі рандомізовані контрольовані дослідження ранньої спрямованої терапії (EGDT) сепсису [1–3] продемонстрували покращення виживаності пацієнтів у разі раннього впровадження терапевтичного протоколу, незважаючи на те, що останній не бездоганно відповідав оригінальному протоколу EGDT. Що це має означати для практичного лікаря? По-перше, перегляд концепції на користь того, що сепсис є такою ж самою екстреною медичною ситуацією, як і політравма, гострий інфаркт міокарда або інсульт, коли раннє виявлення та відповідне негайне – у перші години розвитку – лікування покращують виживаність. По-друге, стає зрозумілим, чому окремо від Кампанії «Пережити сепсис» (Surviving Sepsis Campaign – SSC) розробляється та регулярно оновлюється так званий Sepsis bundle (SB) – дослівно «септичний пучок» або «септичний комплект» (далі «комплект допомоги»). Адже «комплект допомоги» – це не стільки скорочена версія основних рекомендацій із лікування сепсису, скільки опис групи заходів, котрі мають бути запроваджені у конкретний термін після діагностики сепсису. Останнє, на думку авторів, формує розуміння пріоритетності реалізації окремих елементів терапії протягом певного часового проміжку. Королівський коледж акушерів і гінекологів (RCOG) рекомендує починати терапію акушерського сепсису відповідно до «Комплектів допомоги» [4], оскільки існують докази того, що виживаність при сепсисі поліпшується у разі дотримання цього керівництва [5]. І хоча жодних модифікацій «Комплектів допомоги» для акушерських пацієнтів не запропоновано, слід пам’ятати, що майже всі докази, котрі використовувалися для розробки керівних принципів лікування сепсису, ґрунтуются на рандомізованих дослідженнях, у яких вагітність була критерієм виключення. Як наслідок, наразі немає широкомасштабних рандомізованих досліджень із терапії сепсису в акушерській популяції, насамперед, у зв’язку з етичними проблемами при проведенні таких випробувань у вагітних і породіль. Тому принципи терапії материнського (акушерського) сепсису в значній мірі екстраполюються із загальній популяції.

Вельмишановні колеги! У №2 (95) за березень 2019 року вашій увазі були представлені рекомендації чотирьох провідних медичних організацій, а саме: Королівського коледжу акушерів-гінекологів, Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії, Кампанії «Пережити сепсис» та Товариства акушерів-гінекологів Австралії і Нової Зеландії з питань особливостей ведення акушерського сепсису. У продовження цієї теми пропонуємо огляд даних сучасних досліджень щодо пірексії та антипіретичної терапії в акушерстві, адже підвищення температури тіла часто є першою зміною, що підвищує настороженість при акушерському сепсисі. Водночас, винятково температура не є надійним показником останньог Проблема У висновках експертів, опублікованих у The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), акцентується увага на обмеженості важливості проявів запалення, в тому числі лихоманки, та підкреслюється недостатня специфічність і чутливість критеріїв загальної відповіді організму на запалення (SIRS) [1]. А якщо врахувати ще й зміни, котрі виникають в організмі вагітної жінки, стають очевидними проблеми в діагностиці у вагітних ознак системного запалення як компонента діагнозу «сепсис». Так, ознаки SIRS можуть бути присутніми на різних стадіях пологів і післяпологового періоду в результаті використання простагландинів для індукції пологів або лікування післяпологової кровотечі тощо. Водночас у літературі існують і свідчення того, що критерії системної запальної відповіді не втратили своєї актуальності для діагностики сепсису [2].

Основними несприятливими наслідками перинатальних інфекцій є: затримка розвитку плода; мимовільне переривання/завмирання вагітності (викидні) у пізньому фетальному періоді; передчасні та ускладнені пологи; гострі та персистуючі інфекції у новонародженого, зокрема їх віддалені клінічні прояви; пізня діагностика захворювань у новонароджених і як наслідок – зростання їх питомої ваги у структурі ранньої дитячої інвалідизації. Частка внутрішньоутробних інфекцій у структурі перинатальної смертності в Україні становить майже 25%, при цьому трансплацентарна інфекція плода вважається однією з найімовірніших причин 80% вроджених вад розвитку, які, в свою чергу, становлять близько 30% всіх смертей дітей до 1 року [27]. Тому в сучасному акушерстві та гінекології приділяється особлива увага діагностиці та лікуванню перинатальних інфекцій під час вагітності та пологів  Клінічні прояви антенатальних  та інтранатальних інфекцій Безсимптомна бактеріурія, згідно з визначенням Європейської асоціації урологів, характеризується наявністю 105 (100 тис.) колоній патогенних мікроорганізмів одного штаму бактерій (у клінічній практиці зазвичай визначають тільки вид) в 1 мл у двох пробах сечі, взятих з проміжком більше 24 годин [1, 25, 26]. У вагітних безсимптомна бактеріурія виявляється при рутинному скринінгу випадково, іноді вона супроводжується лейкоцитурією. Оскільки безсимптомна бактеріурія може переходити в інфекцію нижніх і верхніх сечових шляхів (цистит, пієлонефрит), а основною їх відмінною рисою у вагітних є переважання стертих форм з мінімальною кількістю клінічних проявів і лабораторних маркерів, але значним негативним впливом на перебіг вагітності та розвиток плода (високий ризик передчасних пологів, недоношеність, гіпотрофія новонародженого), на питання своєчасної діагностики та контролю безсимптомної бактеріурії слід звертати особливу увагу [1, 25].

Сепсис залишається значущою проблемою в акушерстві та, незважаючи на значні зусилля з боку медичної громадськості, однією з провідних причин материнської летальності. Зміни дефініцій сепсису та септичного шоку з прийняттям Третього міжнародного консенсусу (Sepsis-3) [1] змусили переглянути визначення та критерії материнського сепсису, що має на меті поліпшити показники його діагностики та своєчасної терапії. Пропонуємо вашій увазі останні зміни у термінології та уявленнях про фактори ризику й етіологію акушерського сепсису, а також особливості оцінки органної недостатності у вагітних.   Інфекція – найпідступніше і найпоширеніше ускладнення, з яким зустрічається акушер. Patrick Duff Gabbe: Obstetrics – Normal and Problem Pregnancies, 4th ed. 2002   Основні факти На теперішній час в структурі причин материнської смертності (МС) у світі інфекційні фактори посідають третє місце та обумовлюють 10,7% (5,9–18,6) материнських втрат [2]. Частота варіює між країнами з високим (4,7%, 2,4–11,1) і низьким рівнем доходу (10,7%, 5,9–18,6) [3]. Згідно з оцінкою ВООЗ 2018 року, сепсис є безпосередньою причиною понад 260 000 випадків МС щорічно (кожна десята смерть у зв’язку з вагітністю та пологами) [2, 4]. Щороку в зв’язку з материнськими інфекціями, зокрема материнським сепсисом, помирає 1 млн. новонароджених [5]. Дослідження, проведене у 2009–2012 рр. у Великобританії, у рамках повної конфіденційності, показало, що майже у 25% жінок, які померли під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді, був сепсис [6]. У США захворюваність сепсисом, пов’язаним з вагітністю, збільшилася з 2001 до 2010 рр. на 236% [7]. Хронічні захворювання печінки, застійна серцева недостатність, низький рівень життя, зловживання наркотиками і відсутність медичного страхування є важливими чинниками зростання частоти сепсису [7]. Септичні ускладнення матері можуть призвести до ускладнень у плода, включаючи внутрішньоутробну інфекцію, передчасне народження і антенатальну загибель. При материнській лихоманці під час пологів ймовірність неонатальної загибелі збільшується приблизно у 10 разів [8]. Огляд

Взаимодействие организма матери и плодного яйца приводит к многочисленным изменениям регуляторных механизмов, необходимых для нормального течения беременности. Прежде всего, гестационная перестройка затрагивает сердечно-сосудистую систему. Изменение режима центральной материнской гемодинамики определяется возрастанием объема циркулирующей крови и снижением общего периферического сопротивления сосудов с формированием дополнительного маточно-плацентарного контура кровообращения [1, 12, 13]. Наличие зоны пониженной сосудистой резистентности в области плацентарной площадки является одним из ключевых условий физиологической гестации. Дисморфоз спиральных сосудов матки приводит к утрате эндотелиальной выстилки и мышечно-соедительнотканных элементов. Это значительно увеличивает их просвет и обеспечивает рефрактерность к действию вазоконстрикторов уже к концу I триместра. Достаточный уровень гемодинамики в плаценте обеспечивает продукцию ангиогенных, дезагрегантных и вазодилататорных веществ [5]. Ишемия плаценты сопровождается синтезом и высвобождением в системный кровоток вазоконстрикторов, запускает каскад провоспалительных и прокоагулянтных реакций. Это приводит к эндотелиальной дисфункции, оксидативному стрессу и системной васкулопатии [7, 8].

Актуальність питання Існує велика потреба у розробці високоточних економічно ефективних технологій, які б сприяли широкому практичному впровадженню неінвазивного пренатального тестування (НІПТ). Методи Ми розробили метод, що базується на прицільному (таргетному) аналізі позаклітинної ДНК для детекції фетальних анеуплоїдій хромосом 13, 18 та 21. Цей метод дозволяє захоплювати та аналізувати певні обрані регіони інтересу в геномі. Аналітичні характеристики методу вивчались у рамках сліпого дослідження на 631 зразках, взятих у жінок з терміном гестації принаймні 10 тижнів, яким також виконували інвазивне тестування. Результати Наше сліпе дослідження показало діагностичну чутливість та специфічність 100% та правильно визначило 52/52 (95% ДІ, 93,2% – 100%) випадків трисомії 21, 16/16 (95% ДІ, 79,4% – 100%) випадків трисомії 18, 5/5 (95% ДІ, 47,8% – 100%) випадків трисомії 13 та 538/538 (95% ДІ, 99,3% – 100%) випадків без патології. Цей тест також правильно визначив стать плода в усіх випадках (95% ДІ, 99,4% – 100%). Один зразок не відповідав заздалегідь визначеним для цього методу критеріям контролю якості, і ще по 19 зразках результати не видавали у зв’язку із низькою фетальною фракцією. Висновки Обсяги впровадження тесту фетальної ДНК як методу універсального скринінгу на трисомії 13, 18 та 21 залежать в основному від його точності та вартості. Аналіз таргетних регіонів геному позаклітинної ДНК у материнській плазмі крові забезпечує точну неінвазивну детекцію фетальних анеуплоїдій та є економічно вигідним методом, а це найважливіші передумови для широкого впровадження НІПТ у практику. Вступ Відкриття вільної фетальної ДНК (вфДНК)  у крові матері [1] ознаменувало собою початок ери неінвазивного пренатального тестування (НІПТ) та призвело до розробки перших неінвазивних тестів. Вільна фетальна ДНК у материнській плазмі крові успішно застосовувалась для визначення статі плода та наявності гемолітичної хвороби у плода [2, 3]. У низці клінічних лабораторій у різних країнах світу ці методи вже стали стандартними. Однак прямий аналіз невеликої кількості вфДНК у присутності великої кількості власної материнської ДНК становить велику проблему для НІПТ. Раніше вважалось, що частка вфДНК у крові матері становить близько 3–6% від загальної кількості позаклітинної  ДНК [4]. Однак, останні дослідження вважають, що фетальна фракція може складати навіть 10–20% [5]. Присутність великої кількості материнської ДНК у крові матері порівняно із невеликою кількістю фетальної ДНК становить велику проблему для кількісного визначення фетальної ДНК і для детекції фетальних анеуплоїдій. За останнє десятиліття застосовували велику кількість різноманітних методів для того, щоб розрізнити вфДНК та материнську ДНК або збагатити вфДНК для її кращої ідентифікації [6]. До таких методів роботи з ДНК відносяться секвенування та епігенетичні методи, які фокусують свою увагу на дослідженні метиляції фетальної ДНК за допомогою обробки ДНК натрію бісульфатом [7], застосування рестрикційної ендонуклеази, чутливої до метиляції, та застосування антитіл, специфічних до 5-метил-цитозинових залишків динуклеотидів CpG у геномі [8–10]. Застосовувались і альтернативні методи вивчення фетально-специфічної мРНК [11] та дослідження фетально-специфічних білків [12]. Застосування технологій секвенування нового покоління (NGS) у сфері НІПТ стало справжньою революцією у цій сфері. У 2008 р. дві незалежні групи вчених продемонстрували, що НІПТ для трисомії 21 (Т21) можна провести, застосувавши масивне паралельне секвенування методом shotgun (метод «дробовика») [13, 14], що відкрило нову еру НІПТ та нові можливості для застосування цих технологій у клінічній практиці. На основі цих результатів біотехнологічні компанії та незалежні групи вчених започаткували клінічні дослідження та розробили нові тести НІПТ [15–21]. Нещодавно були розроблені прицільні (таргетні) методи NGS, які застосовують лише певні специфічні послідовності, що cтановлять інтерес. Описані та представлені методи NGS, що базуються на визначенні поліморфізму одного нуклеотиду із застосуванням мультиплексної таргетної ампліфікації для аналізу цих окремих поліморфізмів; а також кількісний метод NGS, який застосовує ліговані зонди з їх подальшою ампліфікацією та секвенуванням [20, 21]. Таргетні методи мають потенціал збільшити пропускну спроможність та зменшити витрати, тому що для них потрібен значно менший обсяг секвенування, ніж для методів секвенування повного геному. Попри все це, однак, існує велика потреба у розробці ще точніших та економічно доцільних методів НІПТ. Зокрема, надзвичайно корисними видаються методи, які націлені на певні специфічні послідовності, що становлять інтерес, це означає, що секвенування знадобиться лише у певному потрібному обсязі на відміну від секвенування повного геному. Тут ми представляємо високоточний та економічно доцільний метод детекції фетальних трисомій 13, 18, та 21, який долає багато недоліків, притаманних поточним технологіям НІПТ.   Матеріали та методи Забір зразка Були отримані зразки плазми крові вагітних жінок 18 років та старше з терміном гестації принаймні 10 тижнів. Персональні дані не зазначались. Проводили аналіз лише одноплодових вагітностей. Протоколи забору зразків були ухвалені Національними комітетами з біоетики, від усіх учасниць отримана поінформована згода. Клініки, які скеровували пацієнток на дослідження, отримали усю відповідну інформацію щодо критеріїв включення в це дослідження, його переваг та недоліків [22]. Типами анеуплоїдій, включеними в це дослідження, були трисомії 21, 18 та 13, що було підтверджено інвазивним тестуванням.   Підготовка зразків У кожної з учасниць дослідження взяли в середньому по 8 мл периферичної крові в пробірки з EDTA. Було отримано в середньому 4 мл плазми крові за допомогою подвійного центрифугування за протоколом 1600 х g впродовж 10 хв. з подальшим режимом 16 000 х g впродовж 10 хв. Зразки плазми крові отримали унікальний ідентифікатор, їх помістили на зберігання за температури –80°С до моменту їх аналізу. Із 4 мл плазми крові за допомогою тест-системи Qiasymphony DSP Virus/Pathogen Midi Kit (Qiagen) екстрагували вфДНК.   Підготовка бібліотеки секвенування Обробка екстрагованої ДНК проводилася за допомогою стандартних методів підготовки лабораторії з незначними модифікаціями [23]. Також були підготовані бібліотеки контролів з негативними результатами. В цілому, «липкі» кінці 5’ і 3’ були «добудовані» за допомогою Т4 полімерази (NEB), та 5’ фосфати були приєднані за допомогою Т4 полінуклеотидкінази (NEB). Продукти реакції були очищені за допомогою тест-системи MinElute (Qiagen). Після цього адаптери секвенування були ліговані з обома кінцями ДНК за допомогою Т4 ДНК-лігази (NEB), після чого виконували очищення за допомогою тест-системи MinElute (Qiagen). Одноланцюгові розриви прибрали в реакції «добудови» за допомогою Bst-полімерази (NEB) з подальшою інкубацією при 65°С впродовж 25 хв., а потім при 12°С впродовж 20 хв. Ампліфікацію бібліотеки виконано за допомогою полімерази Fusion (Agilent Technologies), усім зразкам присвоєний свій унікальний штрих-код. Продукти секвенування бібліотеки було очищено за допомогою тест-системи очищення MinElute (Qiagen).   Дизайн та підготовка таргетних послідовностей Були розроблені спеціальні таргетні послідовності (TACS) розміром приблизно 250 пн з метою захоплення певних обраних локусів хромосом 21, 18, 13 та Y (див. Табл. 1 у Додатку до онлайнової версії цієї статті за посиланням www.clinchem.org/content/vol62/issue6). Таргетні локуси геному були вибрані на основі контенту (вмісту) GC, відстані від повторюваних елементів та відсутності поруч складної архітектури геному. TACS були підготовані полімеразною ланцюговою реакцією за допомогою MyTaq-полімерази (Bioline) та праймерів, розроблених для ампліфікації таргетних локусів нормальної ДНК. Амплікони верифіковані електрофорезом в агарозному гелі та очищені стандартними системами ПЛР-очищення, такими як Qiaquick (Qiagen) та NucleoSpin 96 (Macherey Nagel). Концентрацію TACS вимірювали спектрофотометром Nanodrop (Thermo Scientific). Був створений еквімолярний пул TACS з тупими кінцями, тупі кінці виконано за допомогою тест-системи Quick Blunting (NEB). Після очищення за допомогою тест-системи MinElute (Qiagen) їх було біотинільовано за допомогою тест-системи Quick Ligation (NEB) та очищено за допомогою тест-системи MinElute (Qiagen). Після цього TACS (1500 нг) імобілізували на магнітних часточках, вкритих стрептавідином (Invitrogen), як зазначалось вище [24].   Гібридизація Ампліфіковані бібліотеки змішали з буфером для гібридизації (Agilent), блокуючим агентом (Agilent), блокуючими олігонуклеотидами [25], Cot-1 ДНК (Invitrogen) та ДНК сперми лосося (Invitrogen). Потім гібридизаційні суміші бібліотеки секвенування денатурували при 95°С впродовж 3 хв. та інкубували при 37°С впродовж 20 хв., перед тим, як додати до біотинільованих TACS. Після цього зразки інкубували 12–48 год. при 66°С та промивали, як зазначено вище [24]. Захоплені послідовності піддавали елюації шляхом нагрівання. Елюйовані послідовності були ампліфіковані за допомогою зовнішніх адаптерних праймерів. Був створений еквімолярний пул збагачених продуктів ампліфікації, секвенування виконували на платформі секвенування MiSeq, NextSeq 500 або Hiseq 2500 (Illumina).   Аналіз даних Вирівнювання до референтного геному людини. Спарені кінцеві фрагменти кожного із зразків обробляли за допомогою програмного забезпечення Cutadapt [26] з метою видалення адаптерних послідовностей та результатів поганої якості. Послідовності, що залишилися, вирівняли до структури референтного геному людини hg19 (USCS Genome Bioinformatics) за допомогою алгоритму вирівнювання Барроуз–Уіллер [27]. Для того, щоб прибрати дублікати зчитуваних фрагментів та перетворити вирівняні фрагменти в бінарний файл (ВАМ), в якому містяться унікальні вирівняні зчитані фрагменти, застосували інструментарій програмного забезпечення Picard [Broad Institute (2015) Picard]. Із цього фінального файлу ВАМ була отримана інформація про глибину зчитування по парам нуклеотидів за допомогою програмного забезпечення SAMtools. Інформація про однонуклеотидні поліморфізми в таргетних послідовностях була отримана за допомогою програмного пакету функцій bcftools та сценарію виконання vcfutils.pl, що додаються до пакету програмного забезпечення SAMtools [27]. Класифікація фетальних анеуплоїдій. Процедура секвенування виявляє розбіжність глибини зчитування в багатьох регіонах інтересу. Це частково залежить від вмісту GC кожного з секвенованих регіонів [28]. Зменшення GC-зсуву було досягнуто шляхом визначення вмісту GC кожного з регіонів і подальшого групування схожих за глибиною зчитування GC-вмісних регіонів для створення погоджених груп за принципом схожості. Погоджені групи досліджуваної хромосоми порівнювали з відповідними погодженими групами референтної хромосоми за допомогою 3 статистичних критеріїв: парного t-критерію, двомірної непараметричної програми самозавантаження (a bivariate nonparametric bootstrap) та стратифікованого критерію перестановок. Для обчислення зваженої суми використовували показники, отримані при застосуванні кожного з методів. Для врахування систематичної похибки від постановки до постановки [29] кожну зважену суму було нормалізовано шляхом віднімання медіани, специфічної для постановки, та ділення на кратну суму емпіричного стандартного відхилення еуплоїдних зразків. Медіану, специфічну для постановки, обчислювали із зважених сум усіх зразків однієї постановки секвенування. Теоретична дисперсія випадкової величини, яку відображає зважена сума усіх 3 методів, була обчислена з набору 100 еуплоїдних зразків. Цей нормалізований показник використали для обчислення ризику трисомії (tririsk) для кожного зразка. Показники, які були вищими певного порогового значення, були віднесені до категорії високого ризику трисомії. Визначення фетальної фракції. Методом байєсівського висновку [30] була розроблена кінцева модель суміші біноміальних розподілень, яку використали для обчислення апостеріорного розподілу фетальної фракції ДНК шляхом підрахунку алелей гетерозиготних локусів у материнській плазмі крові. У цій моделі було використано три можливі інформативні комбінації генотипів матері/плода для кількісного визначення фетальної фракції ДНК, що повністю відповідало даним, що спостерігалися. Апостеріорний розподіл фетальної фракції обчислювали за допомогою алгоритму Метрополіса–Гастінгса [31].  У подальшому була логічно виведена нижня межа 95%-го довірчого інтервалу такого апостеріорного розподілу ймовірностей.  

Результати Всього у цьому сліпому дослідженні було проаналізовано 631 зразок плазми крові жінок, яким були проведені інвазивні маніпуляції, в тому числі 52 вагітних із Т21, 16 – Т18 і 5 – Т13 (Рис. 1). Один зразок не пройшов контроль якості бібліотеки секвенування і був виключений з аналізу. Ще 19 зразків (14 нормальних, 3 Т18, 2 Т13) мали недостатню фракцію вфДНК <4% і були виключені з аналізу. На Рис. 2 показані демографічні характеристики усіх 631 зразків. Медіана віку матері склала 36 років, медіана маси тіла матері – 63 кг, а медіана гестаційного віку – 16 тижнів. Усі 611 зразків, які відповідали усім критеріям контролю якості, отримали певний показник ризику трисомії для Т21, Т18 та Т13 (Рис. 3). Зразки з показником ризику, вищим за порогове значення 1, були віднесені до категорії трисомії. Апостеріорний аналіз валідованого набору даних свідчить, що цей поріг може бути навіть на рівні 0,91 (див. Рис. 1). Детекція Т21 відбулася в 52/52 випадках (95% ДІ, 93,2–100%) (Рис. 3А). Детекція Т18 відбулася в 16/16 випадках (95% ДІ, 79,4–100%) (Рис. 3В) і детекція Т13 відбулася в 5/5 випадках (95% ДІ, 47,8–100%) (Рис. 3С). Ці результати представлені у Табл. 1. З розподілом усіх випадків за фетальною фракцією можна ознайомитися на Рис. 2. Середнє арифметичне усіх фетальних фракцій склало 10,9% із SD 4,1%. Як показано на Рис. 4, зв’язку між фетальною фракцією та ризиком трисомії в нормальних зразках немає (р-значення кореляції Пірсона ˃0,4 для усіх 3 тестів анеуплоїдії), хоча у зразках з трисомією спостерігалась чітка кореляція цих показників. А саме показник кореляції Пірсона, що оцінює зв’язок між ризиком трисомії та фетальною фракцією у зразках із Т21, Т18 та Т13, дав р-значення 0,0014, 0,0002 та 0,0164 відповідно. Дев’ятнадцять зразків з аналізу виключено з причини низької фетальної фракції, ще 1 зразок виключено з технічних причин. Із 611 зразків, які залишилися, 538 – норма, 52 – Т21, 16 – Т18 та 5 – Т13. Нижня та верхня частини кожного «ящичка» становить собою міжквартильний діапазон (IQR) певної характеристики, а смуга посередині – значення медіани. «Вуса» кожного «ящичка» показують діапазон даних,що знаходяться в межах 1,5хIQR. Значення, вищі ніж 1,5хIQR, показані незаповненими кружечками. Випадки Т21 (А), випадки Т18 (В) та випадки Т13 (С). Зразки без патології (норма) позначені незаповненими кружечками, з трисомією – кружечками чорного кольору. Випадки Т21 (А), випадки Т18 (В) та випадки Т13 (С). Зразки без патології (норма) із достатньою фетальною фракцією позначені незаповненими кружечками, а зразки без патології з недостатньою для аналізу (<4%) фетальною фракцією – незаповненими квадратами. Зразки з трисомією з достатньою для аналізу фетальною фракцією показані кружечками чорного кольору, а зразки з трисомією з недостатньою для аналізу фетальною фракцією (<4%) – квадратами чорного кольору. Лінія найкращої відповідності демонструє відсутність зв’язку між показником ризику трисомії та фетальною фракцією для зразків норми та, навпаки, наявність такого зв’язку між показником ризику трисомії та фетальною фракцією для зразків з трисомією.   Обговорення У цьому дослідженні застосовано таргетний метод на основі захоплення таргетних послідовностей, а також інноваційні аналітичні алгоритми для детекції трисомій 21, 18 та 13 у плода. У рамках сліпого валідаційного дослідження, до якого увійшло 631 вагітна жінка з терміном гестації принаймні 10 тижнів, була продемонстрована 100%-ва діагностична чутливість та специфічність і точно визначені 52/52 випадки Т21, 16/16 випадків Т18 та 5/5 випадків Т13 у тих зразках, які відповідали критеріям контролю якості (n=611). Цей тест також правильно визначив стать плоду в усіх випадках. У даному дослідженні ми зосередили увагу на аналізі хромосом 21, 18 та 13 та визначили, що оптимізований набір із приблизно 1500 локусів був достатнім для високоточної детекції фетальних анеуплоїдій. Ми також дослідили альтернативні набори, що містили менше TACS та/або TACS з різним вмістом GC. Ці експерименти дозволили нам дійти висновку, що найважливішим технічним фактором, що впливає на ефективність роботи методу, була кількість TACS на різних хромосомах, схожих за вмістом GC, а це давало можливість більш надійного коригування GC-зсуву. Ми помітили, що цей ефект був більше виражений на хромосомі 18: при застосуванні набору TACS, що не були оптимально співставленими за вмістом GC, 1 зразок Т18 був визначений як норма. Ці результати свідчать, що досліджуваний метод є чутливим до TACS із розбіжностями у вмісті GC, тому це дозволило нам створити оптимальний набір TACS на хромосомах 21, 18 та 13, що забезпечило правильну класифікацію як зразків норми, так і зразків трисомій (Рис.3). Наша методика передбачає застосування надійного аналітичного алгоритму, який мінімізує випадкову та системну варіацію між постановками секвенування та є достатньо чутливим, щоб розрізнити еуплоїдні та анеуплоїдні зразки. Є чітка різниця між показниками ризику для трисомій та дисомій (Рис. 3), що дає можливість застосовувати схему двійкової (бінарної) класифікації. Описаний у цій статті таргетний тест представляє собою інтегрований метод, який передбачає одночасне визначення фетальної фракції та точну детекцію фетальних анеуплоїдій. Цей алгоритм побудований на байєсівському підході до визначення фетальної фракції ДНК. До цієї моделі можна легко добудувати додаткову інформацію. Окрім цього, замість виведення точкової оцінки фетальної фракції ДНК, цей алгоритм обчислює апостеріорний розподіл фетальної фракції ДНК у кожному зразку. У подальшому він використовує нижню межу відповідного 95%-го довірчого інтервалу для того, щоб визначити, чи має той чи інший зразок достатню фетальну фракцію, чи ні. Такий консервативний підхід до визначення фетальної фракції забезпечує врахування найнижчої можливої фетальної фракції для цілей класифікації, таким чином мінімізується ймовірність неправильної класифікації, що може бути пов’язано з низькою часткою фетальної ДНК. Такий інноваційний алгоритм визначення фетальної фракції був також ретельно валідований незалежними спеціалістами із застосуванням локусів хромосоми Y у зразках від осіб чоловічої статі. Алгоритм розрахунку фетальної фракції був також протестований на зразках невагітних жінок. Цей алгоритм точно визначав відсутність фетальної ДНК у цих зразках. У цьому дослідженні визначено 3 зразки з Т21 і 2 з Т18, в яких була низька фетальна фракція. Це ще раз доводить необхідність точної оцінки фетальної фракції при НІПТ для уникнення хибно-негативних результатів [32]. Описаний тут таргетний метод має внутрішньо притаманну йому велику глибину секвенування, що забезпечує високоточне кількісне визначення фетальної фракції та детекції анеуплоїдії. У клінічній практиці визначення низької фетальної фракції має надзвичайно велике значення, це потрібно для того, щоб повторно призначити взяття аналізу крові для повторного аналізу. У поточному дослідженні оцінка зразків з багатьох центрів проводилась у вигляді простого поточного тестування, що можна легко відтворити в умовах реальної клінічної практики. Майбутня робота в основному зосереджуватиметься на зразках вагітних І триместру та з низьким ризиком, тому що НІПТ має тенденцію до переходу зі скринінгу в ІІ триместрі на скринінг в І триместрі та з високого та помірного ризику на низький. Наші дані свідчать про те, що цей метод демонструватиме однакову виняткову точність як для зразків низького, так і високого ризику. Описаний тут таргетний неінвазивний пренатальний тест має декілька переваг у порівнянні з методами повногеномного секвенування. Для повногеномного секвенування потрібна дуже велика кількість зчитувань, крім того, одночасно можна аналізувати лише декілька зразків. Така обмежена продуктивність, властива методу повногеномного секвенування, пов’язана зі значними фінансовими та логістичними проблемами. А для описаного тут таргетного методу, навпаки, потрібні лише певні специфічні регіони геному, що суттєво зменшує кількість необхідних зчитувань. Це призводить до стрімкого підвищення ефективності та значного зменшення загальних витрат. Водночас, збагачення лише певних регіонів геному дає можливість корекції GC-зсуву та забезпечує високий рівень збагачення, що в результаті дає дуже високу точність детекції анеуплоїдій. Таргетна природа методу також забезпечує надзвичайно високу точність, пов’язану з надійним і точним визначенням фетальної фракції та відсутністю варіації числа копій генів або інших складних геномних архітектурних елементів, що можуть призводити до хибнопозитивних або хибнонегативних результатів [33, 34]. Хоча у порівнянні з традиційними методами скринінгу НІПТ має великі переваги, залишається низка невирішених питань. Було помічено, що при фето-плацентарному мозаїцизмі результати НІПТ і каріотипування плода можуть відрізнятися [35]. Хромосомний мозаїцизм у біоптатах хоріону виявляють у 1–2% випадків, при цьому можуть виявлятися різні числові або структурні хромосомні аномалії та фето-плацентарні лінії [36]. Істинний фетальний мозаїцизм (ІФМ) підтверджують лише у 13% випадків, водночас у 87% хромосомні аномалії стосуються лише плаценти (обмежений плацентарний мозаїцизм (ОПМ)) [37]. Відомо, що вфДНК у материнській плазмі крові з’являється у результаті апоптозу клітин зовнішнього прошарку плаценти, тобто клітин цитотрофобластів та синцитіотрофобластів [38]. Випадки з мозаїцизмом, у яких хромосомна будова цитотрофобласту відрізняється від будови цитотрофобласту плоду, є потенційними джерелами хибнопозитивних та хибнонегативних результатів. ОПМ типу I та III з патологічними цитотрофобластами та нормальними амніоцитами можуть давати хибнопозитивні результати, а от ІФМ типу V з нормальними цитотрофобластами та патологічними амніоцитами можуть давати хибнонегативні результати [36]. Найбільше моноцентрове дослідження, у якому вивчався зв’язок хромосомного мозаїцизму з результатами НІПТ, проводило ретроспективну перевірку 52673 зразків біоптату хоріону. Проводили цитогенетичний аналіз цитотрофобластів (прямий) та мезенхіми ворсин хоріону (культура), після чого випадки мозаїцизму, визначені за біопсією хоріону, підтверджували амніоцентезом [36]. За даними цього дослідження, сукупний показник хибнопозитивних результатів по Т21, Т18 та Т13 склав 1 на 3006 випадків, а хибнонегативних результатів – 1 на 107. Оскільки аномалії, пов’язані з Т13 та Т18, зазвичай виявляються на ультразвуковому дослідженні, і такі вагітності закінчуються самовільним абортом в період між 12 тижнями та терміном [39], основна проблема залишається з хибнопозитивними та хибнонегативними результатами Т21. Беручи до уваги частоту Т21 у загальному населенні (40) та частоту ІФМ типу V (36), кількість випадків Т21 з хибнонегативними результатами становить приблизно 1 на 100 000 НІПТ тестів. Окрім того, знаючи, що для того, щоб отримати хибнонегативний результат Т21 [36], потрібно принаймні 70% ОПМ, частота хибнонегативного результату Т21 має бути приблизно 1 на 13 000. Хоча ці значення дуже низькі, однак, розробляючи шляхи впровадження цього методу як елементу стратегії допологової допомоги, важливо розуміти генетичну фізіологію плаценти та обмеження, які це створює для НІПТ. Дуже важливою задачею в сфері пренатального тестування є зменшення кількості непотрібних інвазивних маніпуляцій. Тестування вфДНК може достовірно зменшити кількість втрат, асоційованих з маніпуляціями, при цьому забезпечуючи високі показники детекції. Для лікарів та майбутніх батьків цей метод є потужним інструментом, який є безпечним для вагітних та допоможе їм у прийнятті поінформованих рішень стосовно потреби у проведенні інвазивних маніпуляцій. Цей клінічний аспект тестування вфДНК виявився дуже важливим, про що свідчить його швидка інтеграція в систему допологової допомоги. Масштаби потенційного застосування тестування вфДНК як інструменту універсального скринінгу на Т21, Т18 та Т13 залежать в основному від точності методу, низької кількості незадовільних результатів та вартості. У цьому дослідженні ми представили інформацію про розробку та валідацію інноваційного, економічно доцільного та винятково точного методу НІПТ на анеуплоїдії 21, 18 та 13 хромосом та визначення статі плоду.  

Placental abnormalities differ between small for gestational age fetuses in dichorionic twin and singleton pregnancies Вашій увазі пропонується огляд матеріалу про аномалії плаценти при замалій вазі плода у двоторочковій двійні та в одноплодовій вагітності. Стаття «Placental abnormalities differ between small for gestational age fetuses in dichorionic twin and singleton pregnancies» була опублікована у грудні 2017 року в журналі Placenta (Volume 60, Pages 28–35). Джерело: Placenta, Dec 2017, Volume 60, Pages 28–35  https://goo.gl/Aq4RGd DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2017.10.002 Автори: Mia Kibel, Michael Kahn, Christopher Sherman, John Kingdom, Arthur Zaltz, Jon Barrett, Nir Melamed. Український переклад: Олексій Соловйов. Головне Посліди малих для свого віку вагітности близнюків рідше показують ознаки плацентарної недостатности порівняно до малих для свого віку вагітности плодів з одноплодових вагітностей. Малі для свого віку вагітности близнюки частіше мають крайові чи оболонкові входження пуповин. Ці знахідки підтверджують гіпотезу, що відносне зменшення близнюків може бути доброякіснішим, ніж при одноплодових вагітностях.   Плоди-близнюки повільніше зростають у третьому триместрі порівняно до одноплодових вагітностей. Проте залишається незрозумілим, якою мірою плаценто-залежні чинники відносної затримки росту близнюків є подібними до таких станів при одноплодових вагітностях. Мета дослідження полягала у вирішенні цього питання через порівняння послідів маленьких для свого віку вагітности близнюків з такими при одноплодових вагітностях. Ретроспективне когортне дослідження охопило усіх малих для свого віку вагітности новонароджених без аномалій після одноплодових та близнюкових вагітностей, народжених від 2002 до 2015 рр. у єдиному центрі третього рівня надання медичної допомоги. Малими для свого віку вагітности визначалися такі діти, вага яких при народженні була <10-го перцентилю згідно зі статево-залежними національними референтними таблицями. Плацентарні знахідки порівнювались між малими для свого віку близнюками та дітьми з одноплодових вагітностей, знахідки класифікувалися відповідно до уражень, пов’язаних із порушеннями материнського судинного кровоплину, плодового судинного кровоплину, плацентарних крововиливів та хронічного вілліту. На загал вимогам включення у дослідження відповідали 532 малих для свого віку вагітности близнюки та 954 дитини з одноплодових вагітностей. Близнюки мали більшу середню вагу послідів (371±103 г проти 319±107, p <0,001) та менше плодово-плацентарне відношення (6,0±2,5 проти 6,7±3,2, p <0,001) порівняно з дітьми після одноплодових вагітностей. Порівняно до малих дітей після одноплодових вагітностей, у малих близнюків рідше зустрічалася патологія посліду (aOR 0,37, 95% CI 0,29–0,46), надмірне покручення судин пуповини (aOR 0,45, 95% CI 0,33–0,61), вага посліду <10-го перцентилю (aOR 0,13, 95% CI 0,08–0,20), патологія материнського судинного кровоплину (aOR 0,24, 95%-CI 0,18–0,30) та патологія плодового судинного кровоплину (aOR 0,62, 95%-CI 0,48–0,82). При цьому малі близнюки виказали частішу ймовірність крайового чи оболонкового входження пуповини, ніж малі діти з одноплодових вагітностей (aOR 13,82, 95% CI 10,44–18,30). Подібний важливий зв’язок було помічено у підгрупах малих плодів із вагою при народженні нижче 5го й 3го перцентилю до свого віку вагітности. Ці результати ілюструють: механізми, що передують зменшенню росту плодів при двоторочкових (dichorionic) двійнях, відрізняються від таких, що відбуваються при одноплодових вагітностях, і можуть підтримувати гіпотезу про те, що затримка росту при двоторочкових двійнях може бути доброякіснішою, ніж при одноплодових вагітностях. Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова: Дозвольте це все пояснити «по-простому», ближче до практики: беручи до уваги ці наведені тези та оприлюднені раніше на шпальтах «З турботою про Жінку» (№5 (71) 2017. – Ст. 4-5; №7 (73), 2017. – Ст. 48-50; №7 (82), 2017. – Ст. 51) дані щодо статево-залежних особливостей антенатальної патології у ненароджених дітей, при доношеній вагітності чи в пологах слід значно прискіпливіше доглядати одноплодового хлопчика із затримкою росту, обов’язково здійснюючи інтранатальний моніторинг шляхом КТГ, і швидше завершувати пологи оперативним шляхом у разі поганих інтранатальних показників, ніж при подібних станах у дівчаток або в разі затримки росту плода-близнюка. При інших подібних умовах! Себто БЕЗ гіперкоаґуляційних розладів, тривалої гіпертензії вагітних чи прееклямпсії матері малий близнюк чи мала дівчинка з одноплодової вагітності має більший «запас міцності» для звичайних пологів природним шляхом, ніж малий хлопчик з одноплодової вагітности. ЗА НАЯВНОСТІ гіперкоаґуляційних розладів у пологах більший ризик матимуть малі плоди з крайовим чи оболонковим входженням пуповини (ще більший, як вони до того ж мають єдину артерію пуповини чи надмірно покручену пуповину), незалежно від статі чи плодовости. Причому, ці ризики в останньому будуть пов’язані не стільки з погіршенням стану новонароджених, скільки з асфіксією або й раптовою інтранатальною загибеллю. Відповідно, при останніх згаданих проявах бажано мати не лише сталий інтранатальний моніторинг плода, а й розгорнуту про всяк випадок операційну.